1、医院医务人员手卫生规范及消毒管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，由国家卫生部制定颁布，是国家卫生行业标准，根据中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理办法制定，规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，自2009年12月1日起施行。1 范围本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。本标准适用于各级各类医疗机构。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本2、标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB 5749生活饮用水卫生标准3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。31手卫生hand hygiene为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。32 洗手 handwashing医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。33 卫生手消毒 antiseptic handrubbing医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手3、部暂居菌的过程。34 外科手消毒 surgical hand antisepsis外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。35 常居菌 resident skin flora能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。36 暂居菌 transient skin r flora寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感4、染密切相关。37 手消毒剂 hand antiseptic agent用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。371 速干手消毒剂 alcohol-hand rub含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。372 免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。38 手卫生设施 hand hygiene facilities用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。4手卫生的管理与基本要求41 医疗机构应制定并落5、实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。42 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。WS/T313-200943 医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。44 手消毒效果应达到如下相应要求：a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/25 手卫生设施51 洗手与卫生手消毒设施511 设置流动水洗手设施。512 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口6、腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。513 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。514 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。515 应配备合格的速干手消毒剂。516 手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。517 卫生手消毒剂应符合下列要求：a）应符合国家有关规定。b）宜使用一次性包装。c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。52 外科手消毒设施521 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，7、水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。522 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。523 应配备清洁剂，并符合513的要求。524 应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。525 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。526 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。527 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。528、8 应配备计时装置、洗手流程及说明图。6 洗手与卫生手消毒61 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。62 在下列情况下，医务人员应根据61的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。63 医9、务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。64 医务人员洗手方法，见附录A65 消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。7 外科手消毒71 外科手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。72 洗手方法与要求721 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。710、22 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。723 流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。724 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。73 外科手消毒方法731 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。732 免冲洗手消毒方法 取适11、量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。74 注意事项741 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。742 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。743 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。744 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。745 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。8 手卫生效果的监测81监测要求医疗机构应每季度对手术室、产12、房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。82 监测方法按照附录B进行。83 手卫生合格的判断标准细菌菌落总数符合44的要求。附录A（规范性附录）医务人员洗手方法A1 在流动水下，使双手充分淋湿。A2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：A31掌手相对，手指并拢，相互13、揉搓，见图A1。A32 手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，见图A2。A33 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A3。A34 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A4。A35 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A5。A36 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A6。A4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。附录B（规范性附录）手卫生效果的监测方法B1 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。B2 采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂14、擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。B3 检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml等检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的4548的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培养48h，计数菌落数。细菌菌落数总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数稀释倍数/采样面积（cm2） （式B1）二、手卫生管理制度手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安15、全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范。 二、对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手和手消毒效果。 三、全院配备合格的手卫生设备和设施，（如流动水，洗手液）。四、重点部门：手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室安装非手触式水龙头开关。 五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。 六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 七、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 八、医务人员手16、被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 九、本制度适用于全院各临床医技科室。不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：一、类和类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应5cfu/cm。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。 二、类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应10cfu/cm。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。 三、类区域医务人员的手卫生要求菌落17、总数应15cfu/cm。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。 四、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。 附一、洗手指征1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、进入或离开病房前；二、医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿； 2、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双18、手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（七部洗手法）（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。 3、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。【注意事项】 1洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。 2手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。 3手无可19、见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法 1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓； 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。【注意事项20、】 1手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。五、手卫生设施和用品的配备 1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。 2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。