1、医院护理部规范工作核心管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录护理查对制度（核心制度）5一、医嘱查对制度55、护士长参与每周总查对医嘱一次。5二、服药、注射、处置查对制度6三、手术查对制度（含有创操作）65、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在78、用药与输血应按要求进行查对。8分级护理制度（核心制度）8一、特级护理87、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。9二、一级护理95、提供护理相关的健康指导。10三、二级护理10四、三级护理11一、护理部及科室有护理不良事件的防范及应急处理预案2、。13三、护理不良事件报告、处理流程14四、护理不良事件的管理15附：护理不良事件报告范围（新订）15一、压疮评估16二、评分办法17三、难免压疮的界定17四、压疮上报与督导17五、压疮护理质量管理办法172、院内难免压疮的管理：183、院内皮肤压疮的管理：184、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。19一、做好患者坠床与跌倒的预防193、将评估情况与预防措施进行详细记录。20二、患者坠床与跌倒的报告201、在第一时间如实做好记录，通知病区护士长。20三、伤情认定及处理208、有下列情况之一者解聘：23一、给药护士必须取得护士执业证书并注册。23十、给药时，患者如提出疑问，应及时3、查对无误后方可执行。24一、病房护理管理由护士长负责，各级护理人员积极协助。24十、患者出院后，及时做好床单位的终末处理。25三、住院患者的治疗膳食由医师根据病情决定。26六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。27八、患者专用的药物应注明床号、姓名，停药后及时退药。28二、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。28七、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。28一、冰箱应放置于干燥的位置，避免阳光直射。29五、患者自带药品一律不保管。29七、护士长按计划每周检查一次。应用保护性约束管理制度29五、尊重患者并保护患者隐私。防范导管滑脱管理制度30六、如果患者发生管路滑脱，应按如4、下内容进行：313、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。31七、发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节31各项护理操作前告知制度31一、执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。31五、无论何种原因导致操作失败时应及时道歉，争取患者理解和原谅。抢救车管理制度324、每班要交接抢救车是否处于封存状态，在未使用的情况下，332、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。36二、护患沟通方式：361、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。36三、护患沟通技巧：371、愤怒的患者：382、病情严重的患者：383、要求太高的患者：3945、悲哀的患者：39一、护理人员职业防护制度393、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：40二、医疗锐器伤的防护措施412、正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤：41三、发生医疗锐器伤的应急处理41四、艾滋病（AIDS）防护管理431、加强护理人员有关预防知识的学习，掌握有效防护措施。433、脱手套后必须立即洗手，严格按照六步洗手法洗手。436、建议使用真空采血。禁止对使用后的一次性针头复帽。4311、在运送阳性标本途中应携带消毒剂，以备意外。4413、请感染科专家对伤口进行评估、处理及预防用药。44五、化疗防护工作规范441、配置化疗药须穿隔离衣，戴双层手套、口罩。452、安瓿中如有剩余药液，6、不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。461、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。471.体温的记录482.脉搏的记录494.大便的记录501.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录504.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。516.详细记录出入量519.签名栏内护士签全名。524.书写要求53一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。54三、定期检查：55一、制度562为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。565加强管理，凡违反规定泄露患者隐私的，按违反行风建设处理。57二、措施57六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责7、，对病59十一、手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。62十四、手术取下的标本，应标记清楚、妥善保存、及时送检。62十七、制订突发事件应急预案，并组织培训和演练。附：手术室人员管理制度62四、每台手术结束后，污染手术衣应立即脱下，放入污衣袋，送63 护理查对制度（核心制度）在临床诊疗护理过程中，必须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用床号、姓名两种方法确认患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、住院号（门诊号）等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员8、陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对制度1、医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。2、处理医嘱与查对医嘱者须签全名。3、临时医嘱记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。5、护士长参与每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、9、时间、用法、有效期及过敏史）。2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物（须在振动后观察）、有效期与批号等。不符合要求与标签不清不得使用。3、摆药后必须经第二人查对后方可执行。4、易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、腕带等予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。5、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。6、发药、注射10、时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、手术查对制度（含有创操作）1、接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标识、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。2、手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。3、查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标识内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。4、凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器11、械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。5、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，以便取出时核对。6、手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。7、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交家属保管。8、用药与输血应按要求进行查对。分级护理制度（核心制度）分级护理是指患者12、在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。一、特级护理（一）分级依据具备下列情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根13、据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、一级护理（一）分级依据具备下列情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理14、和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）分级依据具备下列情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）分级依据具备下列情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于xx期的患者。（二）护理要点1、每3小时巡视患者，观察15、患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。护理抢救工作制度（核心制度）一、抢救药品、器材、设备要齐全完备，标识明显，做到定人管理、定点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后随时补充，抢救物品一般不外借。二、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，以保证应急使用。三、抢救病人时，医师来到之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。四、危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动，有监护室的病区酌情移至监护室。五、及时详细记录病情变化、抢救16、经过、各种用药等。六、必要时及时与病人家属及单位联系。七、抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须及时做好护理记录的补记。安全用药制度（核心制度）一、护士严格按医嘱给药，不得擅自更改，有疑问者，了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、执行医嘱前要询问患者有无用药过敏史（饮酒情况）、家族药物过敏史；多种药物联合应用时，注意药物配伍禁忌。给药时严格遵守查对制度、患者识别制度和无菌操作原则。三、按医嘱规定的时间给药，准确掌握给药剂量、浓度和方法，注射给药严格执行现用现配原则，口服给药做到看服到口，及时收回空杯。四、应用输液泵、微量泵或特殊用药，如甘露醇、高浓度电解质、心血管用药、化疗药物等，护17、士应加强巡视，发现问题及时报告和处理。五、做好用药知识的健康宣教，告知患者及家属药物使用的必要性，可能发生的不良后果，如有不适及时告知医护人员。六、用药后注意观察药效和不良反应，当出现不良反应时及时通知值班医生，对症处理，妥善保存所用药物，填写药品不良反应报告表，做好记录。护理不良事件报告制度与管理办法（核心制度）护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、跌倒、坠床、管路滑脱等非正常的护理意外事件均属于护理不良事件。一、护理部及科室有护理不良事件的防范及应急处理预案。二、护理部及科室18、建立护理不良事件登记，发生不良事件后要及时上报并做好登记。三、护理不良事件报告、处理流程（一）现场处理：发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）及护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。发生护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。（二）报告：发生护理不良事件后，当事人24小时内填报护理不良事件上报表，护士长确认后上报护理部；重大事件立即逐级上报，并于6小时内填写事件经过。（三）护士长：应及时了解情况，评估护理不良事件严重程度，必要时及19、时上报并采取措施，将损害降至最低。事后组织全体护士进行讨论、分析，提出处理意见和整改措施，护士长追踪措施落实情况。（四）护理部主任：护理部接到重大事件报告后，组织协调处理，于应急处理结束后立即进行调查、核实。对科室上报的护理不良事件报告表仔细阅读，评价科室的讨论分析、处理意见和整改措施，督导整改措施的落实情况。护理部每月总结反馈，定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，必要时进行系统改进、修订相关制度、流程等，防范类似事件再次发生。四、护理不良事件的管理加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓20、励护理人员主动上报不良事件，护理部制订奖罚措施，根据不良事件发生原因、情节、护理责任大小及不良后果严重程度，决定奖罚。（一）发生不良事件的科室或责任人，如不按规定报告、有意隐瞒，或不采取积极有效措施减轻护理不良事件的后果，根据给病人造成后果的严重程度，对责任人处以扣罚奖金或待岗等处罚，并扣罚护士长当月绩效。严重者按照医院有关规定处理。（二）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。（三）对护理不良事件提出建设性意见的科室或个人给予表扬或适当奖励。附：护理不良事件报告范围（新订）院内压疮、给药错误、导管脱出/拔出、跌倒、坠床、运送途中发生病情变化、误吸21、/窒息、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、输液反应、暴力行为、咬破体温表、外伤/割伤、烫伤/烧伤（火（电）、火灾、失窃（贵重物品、药品、医疗器械、医疗文书等）、蓄意破坏、医疗器材故障、针刺伤、其它。附：护理安全（不良）事件分级（新订）（一）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。压疮风险评估、管理与报告（核心制度）一、22、压疮评估1、评估流程：患者入院、手术或病情变化进行Braden压疮危险因素评估表评分压疮危险患者（评分18分）评估表挂于床尾采取预防措施并报护理部。2、评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。二、评分办法按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。三、难免压疮的界定以下情况可确定为23、难免压疮：基本条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(70岁),清蛋白 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者。四、压疮上报与督导病房发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表。护理部接到报告后护理部或压疮小组核心成员到病房督查并记录。护理部定期汇总、分析、反馈。五、压疮护理质量管理办法1、院外压疮管理：患者入院带入压疮，病房责任护士对压疮进行评估并填写压疮上报表、压疮危险评估表、压疮患者伤口处理表、压疮护理记录，科室立即采取24、有效护理措施，建立翻身卡、床头悬挂警示卡等，严格交接班，做好压疮护理措施追踪记录，避免带入压疮加重和发生新的压疮。护理部或压疮技术指导小组进行现场指导。2、院内难免压疮的管理：（1）因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压疮的病例，由病房质控小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导、追查。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。（2）符合压疮极高危风险条件的患者，护士应填写压疮高危患者上报表，符合难免性压疮的患者，填写难免性压疮报告表交护理部，护理部及时到科室现场核实，科室建立翻身卡，床头悬挂警示卡等，严格交接班，加强基础护理，落实各项措施。3、院内皮肤压疮的管理：（1）患者25、住院期间因护理不当出现压疮，病房应填写护理不良事件上报表（24小时内上报）及压疮上报表，扣除病房当月护理质量安全分。（2）责任人第一时间内报告护士长，科室护士长立即电话通知护理部，护理部或压疮技术指导小组立即到科室组织讨论，制定有效处理措施并进行追踪督查，促进压疮尽早愈合。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、准确填写压疮评估与护理记录单，压疮记录内容必须与评估相符，能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。6、当患者转科时，接收科室认真进行全身皮肤交接，进行压疮评分，各班及时描述记录皮肤转归情况。7、对压疮隐瞒不报者，一经发现给予相应26、的处罚，后果严重引起纠纷按医院有关规定处理。8、患者出院后，科室将压疮转归情况在上报表上如实填写后交护理部存档。患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度（核心制度）一、做好患者坠床与跌倒的预防1、针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。2、根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识挂于床尾处，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。3、将评估情况与预防措施进行详细记录。4、及时告知患者及家属，使其充分了解预防坠床、跌倒的注意事项和必要性，并积极配合。5、加强巡视，随时了解患者情况并做好记录，根据情况27、安排家属陪伴。6、评估结果4分，为高危，填写住院患者坠床跌倒风险评估与防范表。二、患者坠床与跌倒的报告1、在第一时间如实做好记录，通知病区护士长。2、科室护士长须在24小时内电话上报护理部，组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施，填写护理不良事件上报表上交护理部。三、伤情认定及处理（一）伤情认定：、一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。、二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。、三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。28、此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。（二）处理：患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。三级：（1）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。（2）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立29、即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。护理人员执业准入制度1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。护理部严格审查护士资质，依法执业，规范执业。认真履行护士职责，自觉遵守各项规章制度和技术操作规程。2、独立从事临床护理工作的护士须取得中华人民共和国执业证书，并经过注册且执业注册地点在本院。未经护士执业注册者不得单独值班。3、护理人员自觉遵守护士条例有关规定，在执业期间定科、定岗实行双向选择，遵照护士人力资源管理方案执行。4、护士进入我院必须经我院面试、考试、考核、健康检查合格，必须取得大专及以上学历并经30、人事劳资科验证审查合格。护理部全程参与以上考审工作。5、进入临床科室前由护理部组织进行岗前培训，各临床科室进行本科室上岗培训，安排具有带教资质的护士带教，在带教老师的指导下从事护理工作，定期考试考核。6、见习护士、实习护士必须在老师的指导下工作，如出现纠纷、差错等由带教老师承担责任，护士长负管理责任。7、夜班护士经培训考核合格后上岗，注册护士到特殊护理岗位工作，必须经过相应岗位技能培训。8、有下列情况之一者解聘：(l)新进护理人员一年内“三基”考试连续3次不合格者。(2)因服务态度恶劣多次被患者投诉者。(3)不能胜任护理工作者。(4)不服从管理者。给药制度一、给药护士必须取得护士执业证书并注册31、。二、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。三、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。四、给药必须严格执行“三查、八对、三注意”制度(即操作前、中、后查；对床号、姓名、性别、药名、剂量、浓度、时间、用法；注意用物质量、配伍禁忌、用药后反应)。五、备药前要检查药品的质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。六、给药须经第二人核对后方可执行。七、口服药应协助患者服用32、后，方可离开。八、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。九、安全正确给药合理掌握给药时间、方法，药物要做到现用现配，避免久置引起药物污染或药效降低。多种药物同时应用时，要注意药物配伍禁忌。十、给药时，患者如提出疑问，应及时查对无误后方可执行。十一、给药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应或给药错误要及时报告医师配合处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作，并记录，填写药品不良反应事件报告表并及时上报。十二、给药后所用的各种物品按医疗垃圾处理原则分类放置。病房护理管理制度一、病房护理管理由护33、士长负责，各级护理人员积极协助。二、护士长全面负责病房财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。三、病房床单位的设施和其他物品规范放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位清洁卫生。四、病房保持安静、整洁、安全、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。五、当班医护人员必须着装整洁，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。六、医护人员当班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。七、定期向患者宣传卫生保健及疾病康复知识，做好患者34、心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度。八、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好病房探视、陪护人员的管理工作，严格控制陪护人数。九、定期召开工休座谈会，听取患者意见及建议，相互沟通交流，改进工作。十、患者出院后，及时做好床单位的终末处理。十一、监督卫生保洁工作，注意通风，节约水电，按时熄灯，病区内禁止吸烟。住院病人管理制度（新订）一、住院患者应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。二、住院患者应遵守作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。三、住院患者的治疗膳食由医师根据病情决定。四、在查房、治疗、检查时病人不得35、离开病室。为保证病人的安全，住院病人不得随便外出或在院外住宿，特殊情况须经主治医师批准，如擅自外出发生病情变化或其他意外，一律由本人负责。五、住院患者不得擅自请院外医师诊治，不得随便在院外购药服用，凡在院外购买的药品，护士一律不得使用。六、患者勿随便游串病房或自行调换床位，传染病人严格消毒隔离制度，不得随便离开病室，以防交叉感染。七、爱护一切设备和公共设施，如损坏公物应按制度赔偿，节约水、电。不准在病区洗晾衣服，不得使用自带电器。八、住院患者可以携带必需之生活用品，其他物品不准带入病房，贵重财物自行保管，以防遗失九、住院病人根据病情留陪人，陪人不得与病人同床。十、每天及时发放费用清单，如有疑问36、及时查找原因。十一、病房应每月一次召开工休座谈会、征求病人对医护工作的意见和建议，并向病人宣传医院的规章制度和卫生知识。病房药品管理制度一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。二、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。四、护士长对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。五、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，37、单独存放并加锁。七、需要冷藏的药品(如：冻干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。八、患者专用的药物应注明床号、姓名，停药后及时退药。九、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾及超过09的氯化钠等)等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。病房物资、器材管理制度一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。二、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。三、按时做好请领申请，请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。四、各科室38、领取正常消耗性器材、物品时应有护士长签字才可请领。五、科室建立维修登记本，以利于仪器设备保管使用。六、各种物资、被服的报废，需经总务科审核后，方可办理报废手续。七、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。八、护士长工作调动及职务任免时，要有第三人一起办理交接手续，并签字。医用冰箱管理制度一、冰箱应放置于干燥的位置，避免阳光直射。二、冰箱只存放需低温保存的药物及其他医疗用品，保存物品有标识。三、患者用药需写明床号、姓名、开启日期、时间等，并在有效期内使用。四、冰箱内禁止存放食物及其他私人物品，严禁放置痰标本、便标本和易燃易爆危险品等。五、患者自带药品一律不保管。六、冰箱设专人管理，每天监测记录冰39、箱温度，每月检查、维修，定期清洁、除霜并有记录。七、护士长按计划每周检查一次。应用保护性约束管理制度一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。三、对患者需实施保护性约束时，应向患者或家属告知约束的必要性，取得患者或家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员40、须加强巡视。四、为患者实施保护性约束时，应注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤；使约束的肢体处于功能位，保证患者舒适安全；并做好护理记录。五、尊重患者并保护患者隐私。防范导管滑脱管理制度一、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的脱落。二、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。三、对存在管路滑脱危险的患者（评估6分），填写住院患者管道脱落危险因素评估表，将此表挂在患者床尾，同时告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。四、护理人员应制订防范措施，必要时在家属同意的41、情况下采取适当的约束，并做好交接班。五、加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。六、如果患者发生管路滑脱，应按如下内容进行：1、立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。2、值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写护理不良事件上报表，在24小时内报告护理部。周末及节假日报告护理部值班人员。3、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。七、发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予xx，并纳入科室绩效考核。八、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。各项护理操作前告知制度一、执行各项护42、理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。二、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方法和通俗的语言告诉患者和（或）家属护理操作的目的和必要性。三、通过口头解释或图片形式告诉患者和（或）家属该项操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。四、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时应及时道歉，争取患者理解和原谅。抢救车管理制度一、抢救车须由专人管理，各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置，并定位放置。二、抢救车放置位置固定，不得随意变动。各值班人员要熟练掌握抢救车内43、备用药品、物品情况并熟练应用。三、对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用“每日交接”的方法进行管理，护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。四、对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理办法：1、在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭时间、有效期，并做醒目提示，“非抢救患者勿用”，封闭责任人签字。2、抢救急、危患者时，抢救结束后，及时清理用物，并在2小时内，当班护士对抢救车内的药品、物品进行补充，特殊科室如ICU、急症科等要立即补充，保证抢救车的应急备用状态。3、如夜间使用，须做好交接和记44、录，次日立即补充，由两人核对后贴上封条，注明封闭时间并签字，同时做好记录。4、每班要交接抢救车是否处于封存状态，在未使用的情况下，由值班护士负责，每月第一个星期一同护士长一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理并按需增补，然后重新封闭并注明检查人员及封闭时间，同时做好记录。五、对于抢救任务时多时少，抢救车使用频次时高时低的护理单元，护士长可以根据实际情况采取两种方式相结合进行管理，并做好转换管理时间的记录。六、封条由医院统一印制，各护理单元到护理部领取后使用。七、抢救车内药品必须在有效期内，以确保药品质量。医护沟通制度为了加强医护之间沟通，提高医疗和护理质量，保障医疗安全，特制定本制度。（一）45、医护沟通的内容：在维护患者生命健康的诊疗工作中，医师和护士之间是分工与协作的关系。医护沟通是针对患者的诊疗护理措施、疾病状况、心理状态、健康需求以及围绕医疗费用、床位调整、医保情况等其他相关问题进行沟通与商讨，以便获得更多、更科学、更全面的信息。（二）医护沟通的基本要求：1、医护之间应针对患者的情况相互交换意见、反馈信息，彼此密切配合，使诊疗活动能够正常、有序、有效地开展。2、医师应将治疗意图及需要关注的问题与护士沟通，护士也应将整体护理过程中所掌握的情况向医师及时反馈。3、医护沟通时双方语气平和、表达方式应恰当，以便取得满意的沟通效果。（三）医护沟通的时间和场合：医护沟通应贯穿于整个诊疗护理46、活动过程中，重点是抢救急危重症患者过程中的有效的沟通。医护沟通时应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素选择合适的时间和地点。对于涉及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题沟通时应避免在患者、患者家属或者公开的场合进行，不得在患者或患者家属面前进行争执。医护之间的集体沟通可利用晨间交接班和查房等机会（四）使用与执行口头医嘱时的医护沟通：1、口头医嘱的适用：口头医嘱适用于紧急抢救急危重症患者，除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。2、口头医嘱的开立：口头医嘱仅由亲自诊查过患者的具有本院合法执业资质的医师开立。3、口头医嘱的执行：护士在执行时应向开立的医师大声复述至少一遍，双重核对确认无误后方可47、执行。4、口头医嘱的临时记录：在抢救车（箱）内建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、浓度、用法、时间及各项紧急处置的内容和时间，保抢救用品，事后由医护双方进行确认核查并签名。5、口头医嘱的补记：口头医嘱执行后，医师应当尽快补记书面医嘱。若医师超过4小时以上未补书面医嘱，护士应及时提醒医师补记，必要时向护长和上级医师反应。（五）医护沟通中异议的处理：医护沟通中遇到的争议性问题，医护双方应相互尊重，不得互相推诿、指责，更不得谩骂、人身攻击，不得擅自变更或者代为处理应当属于对方工作职责范围的内容，必要时应报告科室科主任和护长共同处理。护患沟通制度为提高患者对疾病诊断、治疗、护理48、等全过程及其风险性的认识，增加患者的健康知识，增强护理人员的责任意识和法律意识，维护良好的医疗秩序及广大护理人员的切身利益，确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次提升护理质量，特制订本制度。一、护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、出院后整个过程。1、门诊设立服务咨询台、健康知识咨询台。导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。3、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息、活动等方面的宣49、教，交待医药费用等情况。4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。5、接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。二、护患沟通方式：1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育讲课。4、出院访视沟通。三、护患沟通技巧：护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患50、关系。1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书定形式进行沟通。7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一51、护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。四：特殊情况下的沟通技巧：护理工作中，会遇到各种各样的患者，他们的表现也千差万别,因此需要护士应用沟通技巧，灵活地与患者沟通。1、愤怒的患者：一般情况下患者的愤怒都是有原因的，此时护士不能失去耐心，被患者的言辞或行为激怒，要动之以情，晓之以理，视其愤怒为一种健康反应，尽量让患者表达和发泄焦虑或不满，从中了解他们的需求，尽最大能力地与他们沟通，缓解他们心理上的压力，解决他们的问题，稳定他们的情绪，使其身心尽快恢复平衡。2、病情严重的患者：患者病情严重或处于危重状态时，与患者沟通的时间要尽量缩短。对有意识障碍52、的患者，护士可以重复一句话，以同样的语调反复与患者交谈，以观察患者的反应。3、要求太高的患者：一般过分要求的患者可能认为自己患病后没有引起他人足够的重视或同情，从而以苛求的方式引起他人的重视。此时，护士应多与其沟通，允许患者抱怨，在对患者表示理解的同时，可用沉默或倾听的方式使其感受到护士的关心和重视。但对其不合理要求要进行一定限制。4、悲哀的患者：当患者患了绝症或遇到较大的心理打击时，会产生失落、沮丧、悲哀等反应。护士可以鼓励患者及时表达自己的悲哀，允许患者独处，还可应用鼓励、发泄、倾听、沉默等技巧表示对患者的理解、关心和支持，多陪伴患者，使其尽快度过悲哀，恢复平静。护理人员职业防护（新订）一53、护理人员职业防护制度依据我国护士条例改善护士工作条件，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护，特制定此制度。1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。3、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：接触患者血液、体液、分泌物排泄物及其污染物品时。接触患者粘膜和非完整皮肤时。清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。护理人员接触化疗药物时。4、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。5、护54、理人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴双层手套。6、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的种类采取相应隔离和防护措施。7、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。8、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。9、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。10、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。11、要做好手术室、供应室、放射科、重症医学科，内窥镜室、CT室、感染性疾病科、急诊科以及肿瘤科护理人员的健康防护工作，要按规定配备防护设备，完善防护措施，尽量减少55、工作环境对护理人员造成的身体损伤。二、医疗锐器伤的防护措施1、加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。2、正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤：（1）及时将用过的针头与注射器分离；若针头带有血液或体液连同注射器一并弃入锐器盒中。（2）针头、安瓿等锐器应放在固定的坚硬的锐器盒内，禁止将针头遗弃在不耐刺的容器中。（3）禁止将针帽套回用过的针头。三、发生医疗锐器伤的应急处理1、护理人员如不慎被乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等传染病污染的尖锐物体划伤或刺破皮肤时，按照以下步骤立即进行处理：（1）立即由近心端向远心端挤压伤口，切忌只挤压56、伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。（2）立即用肥皂水和流动水清洗。（3）污染眼部黏膜时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜。（4）用0.5%碘伏或75%酒精对伤口局部进行消毒，必要时到外科进行伤口处理。2、发生锐器伤后，上报院感办、填写锐器伤登记表。3、当暴露源为乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）时，参考以下建议进行访视：（1）乙肝病毒（HBV）暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周检测谷氨酸氨基转移酶（ALT）。（2）丙肝病毒（HCV）暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周检测丙肝病毒（HCV）抗体，丙肝病毒（HCV）阳性者需要检测丙肝病毒（HC57、V）-RNA证实。（3）人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露后，于暴露后即刻。2周、8周、12周、24周检测人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）混合暴露者，延长访视至暴露后12个月。（4）以上暴露也可根据感染科专家建议，制定个体访视计划和暴露后免疫防护方案。四、艾滋病（AIDS）防护管理1、加强护理人员有关预防知识的学习，掌握有效防护措施。2、进行可能接触患者血液、体液的护理和治疗工作时必须戴手套。接触被患者血液、体液污染的器具或物体表面时也必须戴手套。接触每一个患者后要更换手套。3、脱手套后必须立即洗手，严格按照六步洗手法洗手。4、医务人员的手部皮肤存在58、破损时，应先采取措施保护破损伤口，再戴双层手套。5、在进行可能出现血液或体液飞溅的操作时要带口罩、眼罩或面罩，避免口、鼻、眼粘膜接触污染的血液体液。当可能有大面积飞溅时，还应穿具有防渗功能的隔离衣。6、建议使用真空采血。禁止对使用后的一次性针头复帽。7、使用后的空针、针头、输液器等单独存放在密闭、不易刺破的容器内，外套黄色垃圾袋。8、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，禁止用手接触使用过的针头等锐器。9、对于人类免疫缺陷病毒（HIV）血渍，须用1000Mg/L含氯消毒液或0.5%过氧乙酸溶液将血渍全部覆盖，浸泡消毒30分钟，然后进行清洁处理，不能直接用抹布或拖把擦拭。10、对于人类免疫缺陷病毒（59、HIV）的化验标本应放在带盖试管内，再放入密闭容器内送化验室，防止标本在运送过程中溅洒。标本运送遵循有关生物安全管理规定。11、在运送阳性标本途中应携带消毒剂，以备意外。12、如果不慎被污染的针头刺破皮肤，应按照医疗锐器伤处理措施进行紧急处理。13、请感染科专家对伤口进行评估、处理及预防用药。五、化疗防护工作规范总体要求：1、护理人员到岗前进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。2、接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣或使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。化疗药液的配置及临床应用：1、配置化疗药须穿隔60、离衣，戴双层手套、口罩。2、掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，融粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。3、使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的，防止药液外溅。4、操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。5、不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。6、在配制化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗，为患者更换输液时戴手套。7、化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。废弃物处理：1、废弃化疗安瓿、小瓶。用完后立即放入带盖密闭的桶内，并及时处理。2、安瓿中如有61、剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。3、配制化疗药物后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾容器要加盖并及时处理，防止化疗药物蒸发到空气中污染环境。环境保护：1、加强病房通风换气次数。2、对洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）等用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。3、加强宣教，患者呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗洒应及时清理，并用清水反复擦洗。4、处理化疗患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴口罩、手套。山东省护理文书书写基本要求和格式护士需要填写或书写的护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、62、护理日夜交接班报告。体温单：（一）体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。请假、转出不写，不再写转出时间。3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单34以63、下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），连续写至末次手术的第14天。7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。8.体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不64、升”两字，不与下次测试的体温相连。体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人65、，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2.脉搏的记录脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3.呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录66、在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。4.大便的记录应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。其他内容记录1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。2.血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常67、规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。3.病重（病危）患者护理记录1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。68、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。6.详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应69、具体到分钟。8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9.签名栏内护士签全名。10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3.70、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。4.书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察71、要点和后续治疗。次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳病案保存。用药后观察制度一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。二、对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反72、应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。三、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时必须逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。五、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。常用仪器、设备和抢救物品使用的制度一、定位放置：各种仪器73、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。二、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。三、定期检查：（1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）护士长每周检查一次。四、定期消毒：监护仪表面每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒液擦拭，电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。五、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。六、定期保养：1、主班次每日清洁保养一次。2、保养人每周清洁保养一次并记录。3、设备科定期检修。保护患者隐私制度与措施（新订74、）为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护患者的合法权益，保护患者的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护患者隐私制度与措施：一、制度1救死扶伤，实行人道主义，时刻为患者着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。医务人员既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私的保护者。3尊重患者的人格与权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4严格执行执业医师法第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。5加强管理，凡75、违反规定泄露患者隐私的，按违反行风建设处理。二、措施1加强教育培训，了解隐私内容包括患者的病因、病历资料、经济状况、患者的身世、生理、性生活、家庭生活和社会关系等。提高医务人员保护患者隐私的意识，提高与患者建立相互尊重的意识。2了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。3医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。4工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。5对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。6对异性患者实施隐私部位处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。7危重症患76、者在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。8住院病室要做到男、女患者分开。9医护人员进行暴露性检查、治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。在注射室、检查室、妇产科检查室、抢救室、超声室、心电图室等设置隔帘。10对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。11除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私；12建立“一患一医一诊室”；单独急救室、注射室、换药室，男女患者分开。13X光片、化验报告单等都由医务人员保管，患者凭单领取。14设置候诊区、显示屏，实施了77、自动叫号服务。附：危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应78、及时到达现场，指导抢救工作。三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、参加抢救工作的护理人员应严格主持抢救工作的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病区变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对后执行，医师应及时补开医嘱。五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安剖经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及79、时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。八、需跨学科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定抢救工作者。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科室应保证水、电、气等供应。十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。手术室工作制度一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行各项规章制度和操作80、规程，落实各级各类人员岗位职责。二、严格出入人员管理，与手术无关人员一律不准入内，未经批准不得进入手术室参观学习，凡进入手术室人员必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣；手术室工作人员外出必须更换外出衣、外出鞋。三、手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定的位置。各种急症手术的器械、物品等应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用，并有严格的登记和交接。四、择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染性疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接81、病人入室。临床科室因故更改，增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。五、手术室护士应在术前对新开展的手术以及难度较大的三、四级手术进行术前访视，了解病人情况。六、接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识。七、无菌手术与有菌手术应分室进行，如有特殊情况，应先做无菌手术，再做有菌手术；层流手术室两台手术之间应留有自净时间（15-30分钟）；手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被血液污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。八、急症手术值班医师可先通知手术室，同时或随后补填手术通知单，以免发生错误；如急症手术与常规手术安排冲突时82、，优先安排急症手术。九、预约的择期手术，经排定后，参加手术人员均应在排定时间后2030min到手术室，作好准备工作；因故必须更改、增添或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。十、严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应做特殊处理，经重新消毒灭菌后方可使用。十一、手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。十二、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、外科洗手、灭菌后的物品）。加强层流设施维护，确保层流效果，做好感染控制工作。十三、医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。十四、手术取下的标本，应标记清楚、妥善保存、及时送检。十五、根据83、专业特点，加强工作人员继续教育和培训，不断提高业务技能。十六、非业务性工作不得在手术室进行，值班人员应在指定地点就餐，保持室内肃静和整洁。十七、制订突发事件应急预案，并组织培训和演练。附：手术室人员管理制度为给病人和员工展现健康和安全的职业形象，并符合手术室的要求，特制定符合手术室着装和职业形象标准。一、所有工作人员进入手术室需更换手术室工作服，帽子，口罩和手术室专用鞋，具体着装要求如下：（1）xx参加手术人员应穿洗手衣裤。（2）宽大的洗手衣应塞入裤子，裤脚不能拖地。（3）工作鞋以舒适，安全避免脚被污染或受伤为原则。（4）手术帽覆盖头部毛发，包括两侧鬓发，盖住耳朵。（5）进入限制区域必须戴口罩84、，绑带式口罩需遮住口鼻，避免手术者身上分泌物皮屑或头发掉落于伤口上，口罩潮湿应立即更换。二、禁止佩戴任何装饰用品（耳钉、手表除外），并保持指甲清洁，以排除藏匿微生物之危险。三、参与手术人员（包括外科医师，外科助手以及器械护士），手术前均应行外科刷手，并以无菌技术穿戴无菌手术衣及无菌手套。四、每台手术结束后，污染手术衣应立即脱下，放入污衣袋，送洗衣房消毒后清洗。五、离开手术室时应换掉手术室之工作服，穿戴外出衣、外出鞋，佩戴工作牌，在进入手术室时应重新穿戴手术室工作服或脱去外出衣、鞋。六、工作人员若患传染性疾病，尤其患有呼吸道及皮肤症状且正处于疾病活动期阶段，应主动报告部门负责人，不宜刷手参加手术85、，应作适当工作调整。七、手术室内避免走动奔跑或大声喧哗，以降低环境中落尘扬起，手术进行中应避免谈笑咳嗽以降低口罩污染机会。八、工作人员应遵守流程管制，手术间应避免不必要的走动或进出，手术过程中避免穿越手术房间。附：手术仪器设备物品管理制度一、凡由临床科室申领，须手术室请领保管的设备物品，相关科室应事先通知手术室护士长，在知情同意情况下办理领用手续。二、新仪器、设备到货后，由手术室与使用科室、临床工程科、厂商共同清点验收。三、手术室新购仪器、设备物品，须经讨论，由科护士长、科主任签字后，按医院规定流程办理。四、所有仪器设备建立操作规程卡和使用登记本，使用者必须按要求操作、登记并签名。五、新购置仪器设备使用前，对全科相关人员进行操作示范和相关知识讲座。六、所有贵重设备请临床工程师半年检修一次，如使用时发现问题应及时报修。七、未经工程科或采购中心检验三证，并同意试用的设备物品，一律不得在手术室内试用。八、手术室仪器、设备、和物品不得外借，特殊情况下须经医务处批准，护士长同意并办理借用手续，方可借出。九、手术所需耗材、物品，原则上由手术室负责供应、管理和消毒，手术医师自带耗材、物品须经医院有关方面同意，符合规定手续，手术室方可接受。