1、医院医疗质量管理及医务科工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、医务科工作制度1.在分管院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、医疗质量控制等工作。2.医务科主任经常深入临床一线了解情况，及时掌握全院医疗、教学、科研工作动态、作到职责清、情况明、协调好，使医院各项业务工作得到顺利进行，对各科室反映的问题，三天内必须答复。3.负责医疗技术临床应用的管理工作，作好新技术、新项目准入和动态管理工作。4.组织临床科室完成上级完成上级卫生行政部门规定的任务及院长交办的各项工作，拟订有关业务计划，经院长批准，组织2、实施，按时总结汇报。5.建立以岗位职责制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，严格执行医疗技术操作规程，严防差错事故坚持每月一次医疗质量检查，对首诊负责制、病例书写、急危重症抢救、术前讨论、查房、会诊、新技术准入、手术分级管理、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、临床用血审核、医患沟通等核心制度定期检查实施情况。6.做好医疗质控工作，建立切实可行的质量控制方案。不断完善质量管理制度，引进先进质量管理的知识和方法。7.协助医患关系办公室认真作好医疗纠纷及患者投诉接待工作，及时调查研究，并上报分管院长，必要时提交医疗护理质量与安全管理委员会鉴定。8.作好医院医疗技术人员“三基”、“三严”等业3、务训练和技术考核，不断提高业务水平，作好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。9.按要求作好临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。10.每周召开一次科周会，每月召开一次科务会，总结工作布置任务。11.科室工作人员要严格遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到、早退。12.做好我院医师的外出进修及接受基层医院医务人员来院进修工作，检查督促各科室进修计划的执行情况。二、急诊工作制度 1.实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。值班医师胜任急诊抢救工作。2.实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。3.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员4、应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。4.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。5.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。6.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。7.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和5、护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。8.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。9.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。三、抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消6、耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 四、急诊观察室制度 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4.急诊室值班护士，随时7、主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 五、门诊工作制度1.各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量。3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不8、能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。 7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划9、地安排病员就诊。11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 六、处方制度1.医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医务科审核，主管院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4.有关“麻醉药品和第10、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。6.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。7.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)11、；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。8.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。9.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或医务科检查处理。10.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。11.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱12、中的药物治疗医嘱。七、病历书写制度1.医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“13、初诊”字样。3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理14、意见等，由经治医师书写签字。4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5再次入院者应写再次入院病历。4.6病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记15、录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12各种检查回报单应按顺序粘贴。4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间16、的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 八、查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2.对危重病员，住院医17、师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.查房的内容：4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。4.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入18、院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。4.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 5.院领导以及相关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题19、，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。九、医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包20、含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十、医疗质量管理制度1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定21、期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 3.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。4.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。5.科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。6.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理7.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进22、的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。8.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。9.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。10.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。11.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能23、够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。12.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。十一、 查对制度1.临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药24、要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2. 手术室2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。25、2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。2.6对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3. 药房 3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4. 血库 4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。5.26、 检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6. 病理科6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对单位。7. 医学影像科7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.27、3使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。7.4发报告时，查对科别、病房。8. 会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科28、主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。9. 转院、转科制度1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2.病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。329、.较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。10. 病例讨论制度1.临床病例讨论1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。1.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。1.3 每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会30、时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2. 出院病例讨论2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出31、院诊断和治疗结果。 d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会：3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。 3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4. 术前病例讨论会：4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5. 死亡病例讨论会：5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待32、病理报告做出后一周进行。5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十五、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程33、记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 2.药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成34、在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 十六、手术管理工作制度1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2.工作人员管理：2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼35、吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3.36、 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）。 （一） 术前管理：1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手37、术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾38、患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理：1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻39、醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。（三）术后管理：1. 手术40、结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（四）围手术期医嘱管理：1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2. 对特殊41、治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 十七、麻醉科工作制度 1. 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，42、在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7. 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9. 麻醉工作质量及43、效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1.重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。2.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。3.受理的领导或相关部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。4.任何人不得瞒报、漏报、44、谎报。相关部门工作人员应做好督查、督办，确保报告程序畅通。5.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 6.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向卫生行政部门报告。7.7日内向卫生行政部门作出书面报告： （1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； （2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。十九、 医疗技术管理制度1. 医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，45、并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医46、疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6. 不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考47、核范围内。二十、手术（有创操作）分级管理制度1.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。2.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。3.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。4.手术/或有创操作48、记录应由手术者（或第一助手）负责在术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十一、主诊医师负责制度1. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。2. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见49、。3. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。4. 主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗行为。二十二、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于50、发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。二十三、首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.51、 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危52、重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述53、规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二十四、血液净化室工作制度1.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。2.血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每 3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。3.血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。4.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进54、行查房，监督及评估病人的透析质量。5.教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。二十五、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是：5. 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间55、；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求： 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳56、定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、57、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成； 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7.辅助检查： 7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验58、结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求： 8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书： 10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术59、后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10.出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11.讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。60、讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；12.4 患者入院不足二61、十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。二十六、中医科工作制度1.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。2.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。3.有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。4.积极采集民间土、单、验方62、，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。5.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。二十七、换药室工作制度1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4. 特殊感染用物不得在换药室处理。5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 8. 做到操作轻63、柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。二十八、病人外出检查制度1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。7. 离院外出检查应遵循医院相关制64、度。二十九、内科系统工作制度1各级医师上岗前必须认真学习中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例，并严格依法行医。2严格遵守医院、内科及各分科的各项规章制度，始终将病人的利益奉为最高利益。3病人是一个非常特殊的群体，有复杂的心理特征，必须注意观察病人的心理变化。4医师进行实验性临床诊断或治疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意，还应签署知情同意书。5有创伤性检查和治疗如穿刺活检、化疗等，必须有患者本人和（或）其家属签字同意。6各科室必须登记“危重病人抢救登记”、“死亡病例讨论”、“疑难病例讨论”、“医疗缺陷讨论”等记录本7所有化疗医嘱需配麻醉类镇痛药时应凭麻醉药品管理卡配药。8双休日及65、节假日必须有住院医师以上医师查房，危重病人及时处理。9各位医师都有承担教学的义务，应积极承担科室安排的各项教学工作，认真备课，准时讲课。10科室支持和鼓励各级医师积极参加院内外、国内外的各种学习交流，但参加国内外的学术会议必须先经科主任和医务处审批，并安排好经管病人的诊治工作。11科室鼓励各位医师认真总结自己的经验教训，积极开展各项科研工作，以自己的工作成果撰写学术论文并投稿。但需要借鉴同道的工作成果时，必须征得其本人的同意。不得将他人成果居为己有。论文投稿前必须先经科主任审查签字后方可送科教部盖章。12以上规定事项，若有未尽事宜或更改时，须经科主任讨论决定。三十、外科系统工作制度1各级医师在66、本科工作期间，必须遵守国家法律、法规，遵守医德规范和医院、大外科及本科室的各项规章制度，始终将病人的利益奉为最高利益。医生之间须相互尊重、相互学习，取长补短。按下级医生服从上级医生，低年资服从高年资医生的原则，有组织、有计划地完成本科室的各项业务工作和医院及大外科的各项指令性任务。医生之间对诊疗和管理方面有不同的看法时，应先报告科主任，必要时向医院有关部门反映，不得擅自将自己不同于其他医师的意见和看法泄露给病人，造成医患矛盾。2严格遵守医院规定的作息制度，按时上下班，不迟到、不早退、不擅自离岗。若因病或因事需要离岗时必须事先向科主任办理请假手续。其他需要离岗较长时间时，必须由科主任根据工作需要67、作出安排后方可离开。3各位医生按科室安排从事门诊、急诊和病房工作，不得擅自调班，不得同时兼替门诊和急诊工作。4值班医师由住院医担任一线，医疗组长担任二线，科主任担任三线。一、二线医师担任临床的具体工作，并随时取得三线医师的指导；三线医师全面负责指导一、二线医师工作。值班医师必须坚守岗位，一线医师夜间必须在值班室留宿，护理人员或其他工作人员召请会诊时必须立即前往诊治，不得以任何理由延误时间。5急诊值班实行24小时责任制和首诊负责制，即当日来的急诊病人均由该组值班医师负责，不得推诿或拒绝治疗病人。6病房病人的日常工作由科主任负责，但是在非办公时间及节假日，其临时性医疗工作和发生临时情况的处理则由值68、班医师负责。对危重病人和手术后病人，经管医生在下班前必须向值班医生交班，必要时床边交班。值班医生接班后必须认真阅读重点病人的病程记录，了解病情，切实负责处理各种可能发生的应急情况，对病情变化和相应的处理应及时在病程记录中作出记录；如病情发生较大变化（如疑有术后腹内出血需要再次手术等重大措施，或病人濒于死亡等），值班医师应一边进行应急处理，一边紧急请主管医师到院处理。若此时主管医师联系不上，应报告科主任。7值班医生若遇到疑难病例和不能胜任的手术，应及时依次向上级医生、科主任请示，并执行上级医师和科主任的指示。若遇有医疗纠纷、重大交通事故等特殊情况，应及时向科主任、医疗或行政总值班汇报，以求得帮助69、。8在门诊或急诊遇到需要住院治疗的病人，由当班医生开出住院证，并协助住院处妥善处理好费用问题。入院后由该当班医生组的医疗组长负责该病人的诊治，按手术权限安排手术，切实做好手术前后的处理，必要时请有关科室医生会诊。疑难病例须提交科室讨论。特殊病例由医疗组长提出申请，科主任安排。9重大疑难手术和新开展的手术须报告科主任及医务科，在获得批准后方可进行。10有手术并发症及住院期间死亡的病例应及时报告科主任，并由科主任组织全科讨论，分析原因，总结经验，上报医务科。死亡病例及并发症讨论原则上在一周以内。11各位医师按科室安排及时参加院内会诊。若需邀请院内其他科室医师会诊，原则上由各组医疗组长决定。若邀请院70、外会诊，则必须先经科室及院内会诊后认为确有必要，再由科主任签发会诊单，报医务科审批，获准后方可进行。经管医生个人不得联系院外会诊。12主管医师必须每天早上（包括节假日）诊视所有病人。由于各种原因不能查房者须委托同级医生代为查房。13住院医师必须在下午下班前再次查房，若发现异常情况应及时请示上级医师处理。各级医师必须按时完成医院规定的各种医疗文书。科主任和上级医师应及时检查各种医疗文书的完成情况，采取各种手段督促有关人员完成此项工作。14各位医师都有承担教学的义务，应积极承担科室安排的各项教学工作，认真备课，准时讲课。15科室支持和鼓励各级医师积极参加院内外、国内外的各种学术交流，但参加国内外的71、学术会议必须先经科主任和科教部审批，并安排好经管病人的诊治工作。16科室鼓励各位医师认真总结自己的经验教训，积极开展各项科研工作，以自己的工作成果撰写学术论文并投稿。但需要借鉴同道的工作成果时，必须征得其本人的同意。不得将他人成果占为已有。论文投稿前必须先经科主任审查签字后方可送科教部盖章。17各医疗小组必须接受科室安排的医疗查房和教学查房，原则上由实习医师或住院医师汇报病史，住院医补充病史，医疗组长分析病史并讲述诊疗计划。三十一、皮肤科工作制度1全科人员必须认真执行医院制定的各项规章制度，严格遵守医德规范，全心全意为病人服务。2实行科主任负责制，在科主任领导下，由门诊、病房医师、护士长配合统72、一管理医疗，护理、教学、科研、行政等工作，保证各项工作任务的完成。3实行副主任师以上专科门诊轮换制，并指导下级医师，进修医师、实习医师的医疗教学工作，解决门诊医疗疑难问题。4实行病房分级医师负责制和分级护理制，各级医师和护理人员必须严格履行岗位责任制，主治医师每日至少查房一次，负责检查修正下级医师的各种医疗文件，处理日常业务，住院医师每日至少查房2-3次，对危重、抢救病人负责到底，若有困难及时向上级医师请示，值班医师负责接诊，急诊病人、危重、特殊病人床头交班。5每周主任查房一次，处理疑难病例，检查各级医师病历书写，治疗方案，合理用药，防止医疗差错事故的发生。6认真执行医院消毒隔离制度，病区清洁73、卫生制度，预防交叉感染，确保医疗环境卫生舒适。7努力学习，钻研业务、更新知识、不断提高业务素质、按时完成各项任务。8加强劳动纪律和组织观念，严格考勤制度，提高工作效率。三十二、高压氧舱工作制度1.医护人员应着装整齐，仪表庄重，工作严谨、细心，一丝不苟，确保高压舱治疗时的安全。2.非本室人员不得随意进入，参观者须经请示同意方可接待，室内严禁吸烟。3.熟悉高压舱环境及各种设施的性能，掌握操作使用方法，保证各部件处于良好工作状态。4.除操舱人员外，操纵台上所有仪表、开关、通讯联络系统一律不准随便触动。开舱期间不准私用舱内外专线联络电话。不准聊天、听音乐等。5.舱内应备齐各种抢救物品、器械及常规用物，74、专人负责，定期检查、补充，定位放置，保持常备状态。6.病员进舱前须更换棉织衣、裤、袜及拖鞋，严禁将易燃、易爆、怕压物品带入舱中，如化纤衣服(棉纶、尼龙、涤纶、睛纶)、乙醇、打火机、火柴、钢笔、手表、收录机、传呼机、手机等。每次进舱前严格督促检查，以免发生意外。7.做好病人的解释工作，详细介绍进舱的注意事项，消除紧张心理，以取得病人合作。8.禁止在舱内打闹、来回走动及大声喧哗，禁止随地吐痰，乱扔果皮及其他杂物，更不准乱动舱内设备和用重物敲击舱壁，以免发生意外。9.操作人员必须严守工作岗位，不准私自外出。要经常与舱内保持联系，询问病情变化，遇有特殊情况，立即报告医师，并做应急处理。10.严格操作规75、程，认真做好操作记录，未经请示不准随便更改治疗方案。11.出舱后清理舱内卫生，紫外线照射30分钟，并及时通风30分钟，地面用0.2%过氧乙酸拖地，每周大扫除1次，每月空气培养1次。保持舱内清洁、整齐，物品放置有序。12.芽孢杆菌感染或传染病出舱后应全面彻底消毒，关舱3天，细菌培养连续3天阴性后，方可启用。三十三、医务科主任职责1.在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。2.负责实施医院的质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。3.拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长、副院长批准后76、，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。4.深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。5.对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。6.负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。7.负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。8.检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。9.督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。10.抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。77、 10.医务科副科长协助科长负责相应的工作。 三十四、图书管理员职责1.在医务科长/处长领导下进行工作。2.负责订购和收集医学及其它相关学科的图书、刊物和资料。3.负责图书资料的登记、分类和编目工作。4.负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风、干燥。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。5.严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。 6.经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。7.负责制订本院图书室的管理细则，经科长、副科长批准后执行。三十五、病案管理员职责1.在医务科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要78、的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。2.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。4.负责病案资料的索引、登记、编目工作。5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。7.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。三十六、医疗统计人员职责1.在医务科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、 教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。2.每天深入门诊、病79、房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。3.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。4.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。5.督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。6.努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。三十七、临床科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，80、提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度81、，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8. 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。10. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12. 应具备的基本条件和任职资格：12.1. 工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技82、术专长。 12.2. 工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。13. 副主任协助主任负责相应的工作。 三十八、临床主任医师职责 1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导83、全科结合临床开展科学研究工作。9.主任医师参照主任医师职责执行。三十九、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5. 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7. 组织84、本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四十、临床住院医师（士）职责1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3. 书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4. 向主治85、医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见86、，做好病员的思想工作。10. 在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11. 按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。四十一、门诊部主任职责1. 在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。2. 定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病87、员时，要及时上报，并采取相应措施。 5. 定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。6. 负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。7. 组织门诊医务人员，到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，搞好预防保健和爱国卫生运动。8. 领导所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。9. 领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。10. 门诊部副主任协助主任负责相应的工作。四十二、麻醉科主任职责 1. 在院长88、领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5. 领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。6. 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7. 领导本科人员认89、真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8. 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。9. 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10. 审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11. 副主任协助主任负责相应的工作。四十三、麻醉科主任医师职责1.在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。2.参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3.指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出90、意见，必要时亲自参加麻醉操作。4.指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。5.担任教学、进修、实习人员的培训工作。6.副主任医师职责可参照主任医师职责执行。 四十四、麻醉科主治医师职责1.在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。2.着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。3.承担 RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉科医师同。四十五、麻醉科医师职责1.在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。2.麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术91、医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3.麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。4.手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5.手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6.遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。7.严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8.积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。9.协助各科抢救危重病员。 四十六、医学影像/放射科主任职责1. 在院长领导下，负责本科92、的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对病员进行及时的诊断和治疗。5. 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。6. 参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，征求意见，93、改进工作。7. 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。8. 担任教学，搞好进修、实习人员的培训。9. 组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。10. 确定本科人员轮换、值班和休假。11. 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。12. 副主任协助主任负责相应的工作。四十七、放射科主任医师职责（新增）1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2. 主持急、重、疑、难病例的读片会和放射94、病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5. 深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。9. 副主任医师参照主任医师职责执行。四十八、放射科医师职责1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2.负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。3.随同上级医师参加会诊和临床95、病历讨论会。4.担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。5.掌握线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。6.加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。四十九、放射科技师职责1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2.负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。 3.负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4.开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。5参加集体阅片和讲评投照质量。五十、放射科技士、技术员职责1.在技师、医师指导下，担负所96、分配的各项技术工作。2.按照医师的要求，负责进行线之投照、洗片、治疗工作。3.配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。4.负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。5.积极参加技术革新和科研工作。6.技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。 五十一、药事管理委员会工作制度及职责1.药事管理委员会监督、指导本院科学管理药品和合理用药。2.药事管理委员会的职责是：（1）认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度； （2）确定本机构用药目录和处方手册； （3）审核本机构拟购入药品； （4）制定本机构新药引进规则，建97、立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作； （5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； （6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；（7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。五十二、临床用药管理制度1. 临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2.使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同98、意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。3.医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。4.医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。5.为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定了病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 （2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 （3）病区药品管理人员99、应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。 （4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。6.药品不良反应监测报告制度 （1）护士、医生等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务科及药剂科。 （2）药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 （3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物100、相互作用，如有重要发现及时通知医务科。（5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。7.用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。 改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。8.建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影101、响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 9.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。五十三、药剂科工作制度1药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。2必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。3具体负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。102、5结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。6.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。五十四、药房值班工作制度1. 药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2. 值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。3. 应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签103、字。4. 应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。5. 值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。6. 值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。7. 调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。8. 发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。五十五、药库工作制度1. 医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应工作。2. 在药品104、（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。3. 根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4. 特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。5. 特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6. 应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，105、发现异常及时处理。7. 药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁的距离应不小于 10 厘米，并有明确的标识。8. 药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。9. 药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 10. 管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。11. 各种账册、入出库单据、领药单据等应分类106、妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。12. 药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。13. 应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14. 药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。五十六、药品采购工作制度1. 根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2. 药剂科应指定专人负责107、采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为 2 年，最多不应超过 3 年。 3. 药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。4. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。6. 凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经108、医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7. 特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8. 临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。五十七、药品验收和保管制度1. 药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异109、常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2. 验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3. 药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4. 药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。5. 应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。五十八、药品质量监控制度1. 应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制110、剂，并做好检查记录。2. 定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。3. 药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。五十九、住院病人自备药品制度1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1.1 病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药：1.2 病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。十二、 如该111、药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。十三、 不得保管与使用药品标志不清晰的药物。4、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 六十、麻醉药品、一类精神药品管理制度根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1.“印鉴卡”的管理 药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发 “印112、鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。2.专用保险柜和基数卡的管理 药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。 3.药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入113、库手续。 麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。 4.药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。 贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员专门领药人员外，任何人不得进入库内。 5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。 6.药品的领发 各药房指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限114、定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。 7.管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。 8.药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 9.药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任115、审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。 10.药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。 11.值班巡查 节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。六十一、第二类精神药品管理规定根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。1. 定点采购。采购第二类精神116、药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。2. 双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。3. 专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。4. 专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。5. 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。6. 定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。7. 认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处117、方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。8. 对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。六十二、药剂科主任（副主任）职责1、在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。2、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。 3、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督118、检查。 4、组织和指导所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。6、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。7、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。8、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。9、负责对所属各部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。10、副主任职责：（1）、在药剂119、科主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。 （2）、其他各项参照主任职责执行。11、各室、组负责人职责：（1）在药剂科主任的领导下，负责本室、组的工作。（2）依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划，并组织实施和检查。（3）督促检查本室、组的人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。（4）了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时地制定出药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。（5）监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。（6）负责120、本室、组内的工作错误和差错的记录和处理。对重大事故应负责及时向部门领导汇报。（7）负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。（8）具体组织安排和带教实习生和进修生。六十三、主管（中、西）药师职责1、在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。2、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、中药材的加工炮制等工作。3、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。4、检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。5、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积121、极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药；6、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用工作。参加用药咨询服务工作。7、担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。六十四、药剂师（中药师）职责1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，质量检测等具体工作。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。4、负责检查、校正和保养各类仪器设备。5、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药；征求临床意见，改进制剂剂型等。六十五、岗位职责6. 药品采购岗位责任6. 在122、药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。7. 应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。8. 加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。9. 建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。（5）应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。2药品验收保管岗位责任 （1）在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。 （2）严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。 （2）对药品实行按药123、品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。 （3）根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。 （4）建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。（5）对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。 （6）危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器材。 （7）保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。 六十六、检验科工作制度1、在主管院长领导下，实行科主任负责制124、，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名。6、接收125、标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检126、验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。六十七、输血科/血库工作制度1、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安127、全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。2、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。4、加强对输血申128、请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。5、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。6、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。7、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗129、材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 （3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。 （5） 交叉配血前血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。血130、库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。8、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。9、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。10、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。六十八、病理科工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2.131、 活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。 3. 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。 5. 活检病理标本一般保存一个月。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。 6. 诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，需做特殊检查、会诊等的病例132、可适当延长发报告时间。 7. 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。 8. 病理医师应与临床医师密切保持联系，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。9. 对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。六十九、临床检验危急值报告制度1、 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有133、可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、 医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3、 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4、 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否134、由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。5、 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。七十、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。3、采集到的标本应有唯一性的识别标志。4、标本应135、在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。6、为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。7、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的136、标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。七十一、医学影像科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、各项线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了137、解病情。4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。7、定期由科主任主持的集体学习，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防138、护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。9、注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。七十二、检验科主任职责1. 科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。2. 制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，以达到医院的目标和标准。3. 按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。4. 在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、139、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。5. 贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。6. 抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。7. 制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。8. 组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关系。9. 确定本科人员的轮岗和值班。10. 管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应140、发生的损失。11. 检查安全措施，严防差错事故。12. 与临床科室联系，征求意见，改进工作。13. 科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。七十三、主管检验师职责1. 在科主任领导指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责检验报告的质量。2. 参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除工作中的系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。3. 负责学生的临床实习工作；指导进修、实习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。4. 努力参加科研工作，协助科主141、任落实科研规划。5. 了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。6. 完成科主任交付的其它工作。七十四、检验师职责1. 在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。2. 承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特殊试剂的手工配制；仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。 3. 承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。4. 积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。5. 承担指导学生检验实习工作。6. 参加本专业各种质量控制工作。7. 完成上级检验师交给的其它工作。七十五、检验士职责1在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。2协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。3协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。4学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。5参加标本的采集、登记和常规检验工作。