1、医院脑科ICU医疗质量环节工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 脑科ICU医疗质量环节工作制度一、 书写与医嘱制度1.住院病历要24小时内由当班医师完成；住院记录、手术记录要当天（不能过夜）完成；病程记录要及时、详细、详实。2.住院病人病情临时发生变化时，如果分管医师不在场，由值班医师或在场的医师全权负责处理，不能推辞。如有延误治疗要负责任。3.病人收住院后均要及时开医嘱处理。4.病历书写的格式内容按卫生部病历书写规范的要求进行。二、医嘱制度1.主管医师对新入院病人查体完毕或于每天上午查房后必须对所分管的病人开医2、嘱或更改医嘱，即长期医嘱或临时医嘱。2.长期医嘱的顺序是：护理常规，护理级别，饮食，病危通知，卧位，吸氧，口服药物，肌注药物，静脉注射或静脉滴注。3.临时医嘱：诊断性、检查性医嘱，治疗性临时医嘱。对临时性备用医嘱（SOS医嘱）须在12小时以内有效，对自动停止医嘱（限时执行医嘱）必须明确，对应变医嘱（长期备用医嘱prn医嘱）应详细写明药名、剂量、间歇时间，用一次则在临时医嘱单上记录一次。4.开医嘱用墨水书写，字迹要清楚、工整、写明床号、病人姓名、医嘱和时间，开医嘱医生应签全名。5.医嘱用汉字、拉丁文或英文书写，但要限制在用国际通用的缩写字表示，如Tid（每日3次） q4h（每4小时1次） im（3、肌肉注射） iv（静脉注射）等。6.药物应写全名，不得简写。更不得书写化学分子式如AI（OH）3，FeSO4，MgSO4，要注明剂量、浓度、用法、对无表明剂量的药物写名片，丸，毫升。7.护士在执行或抄写医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱待查清后再执行，非抢救病人护士不执行口头医嘱。抢救病人时的口头医嘱护士必须复诵一遍确认无误时方可执行，口头医嘱事后医师应尽快开补。8.两种以上药物组成一项医嘱，如只停其中一项药物时应将此项医嘱全停后重开，更改时应先停止原医嘱再重开。9.医嘱本分昼夜两种，应分别建立，用蓝、红钢笔水写清日期。开医嘱时不空格，紧接日期书写，某项医嘱一行不能写晚时，下一行应缩进一字。10.4、医嘱不能涂改，开错或取消医嘱时就用红色墨水笔写“作废”或写“DC”并签全名。11.每次开医嘱后医生应在医嘱通知本注明并通知主班护士。三、处方制度1.取得执业医师资格并注册的医师才具有处方权资格且需在注册医院院长批准登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2.有关毒、麻、精神药处方，照“毒、精神药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。3.一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况者，可酌情适当延长，医生不得为本人及其亲属开处方。4.处方一律用钢笔书写，一般用拉丁文、英文或中文书写。5.药品及制剂名称、使用剂量，应以中国卫生部、省、市卫生厅颁发的药品标准为准。6.处方上的药品数5、量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位（IU）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，并注明含量。7.对于违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，及时纠正教育，情节严重者报告医院领导或主管部门检查处理。四、 重、疑难、死亡病人讨论制度1.病危、疑难病人，各组要及时进行讨论处理，危重者可提到科里讨论，必要时通过科里提请全院会诊。2.死亡病人要及时讨论（病人死亡三天内），由科主任或副高以上医师主持，护士长必须参加。所有讨论都要记录在病历上和讨论本上。3.病危、疑难、死亡病历讨论记录写在专用记录本上，并在病历上注明。科主任要签字。五、 医师值班制度1.住6、院医师24小时值班，听班医师下午5点接班，要按时接班，中间不能空岗。如此时出现问题，听班医师负责。2.所有病人床头交班，手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录。3.夜班、节假日值班听班医师负责全科病人的处理，对有特殊处理的病人，除及时处理外还要记病程记录；ICU病人每天至少一次病程记录，对于脑外科病人如有特殊处理也要记录。4.听、值班医师不能到院外会诊。5.二线听班医师在听班期间内，要留联系电话。如果离开青岛市，要自己找人替班并与科里讲明。6.值班医师要全面负责NICU主管病人，脑外科主管病人如有发热、躁动、血压高、心律失常等问题时应予处理，如其他危机情况（包括脑外科的）亦应及时7、处理，并通知主管医生。7.夜班医生开第二天晨急查的化验单，常规化验检查由白班医生负责，下夜班医生应参加晨间查房，并协助白班医生处理完医嘱、包括换药后方能离开。六、医疗事故、差错登记报告制度1.科内建立差错事故等，对所发生的差错事故定期讨论，总结经验教训。2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务处和院领导。对重大事故，应根据国务院和山东省人民政府有关文件要求作好善后处理。3.对隐瞒不报的当事人追究责任，并严肃处理。七、会诊制度1.科内会诊：可由经治或主治医师提出，主任医师或科主任召集有关人员参加。主治医师主持经治医师报告病历，参加人员广泛发表意见、进行讨论，进一步明确诊断和治疗意见8、并做好记录。2.科间会诊：住院病人超出本科范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可进行科间会诊。由本科经治医师写出会诊申请单，提出会诊要求和目的送往会诊科室。会诊科室接到申请单2448小时内应前往申请科室会诊。3.会诊医师一般由住院总医师承担，确因病人病情复杂或专业性较强，会诊医师应尽快报告本科高年医师，并陪同高年医师一同再行会诊。4.如遇急危病人，申请科室可在会诊申请单上注明“急”字，也可电话联系急会诊。会诊科室应积极协助，随叫随到，不能延误。5.院内会诊：疑难、多病患者需多科会诊，由本科主任医师或科主任提出进行全院会诊，并将拟请医师名单报请医务处同意。会诊时业务院长和医务处主任参加。特殊情况业9、务院长和医务处主任主持。申请单位的主治医师报告病历，经治医师记录。6.建立会诊记录本，内容包括：病人姓名、床号、诊断、住院号、被邀请科室、邀请时间、会诊科室医生到达时间、会诊者姓名。7.和院内会诊是一种无偿服务，是指令性任务，除所消耗的材料收费外，不收会诊费。8.危急重病人的晚间会诊或大批伤员的抢救，任何人必须随叫随到，不得以任何理由拖延。9.院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，可由医务处邀请兄弟医院医师来诊。会诊时业务院长和医务处主任参加，申请单位科主任主持，经治医师做好记录。部分病例也可以采取书面资料会诊。10.院外会诊：兄弟医院或下级医院请会诊，由医务处安排，应邀科室选派主治医师以上的有经10、验的高年医师外出会诊。会诊时要谦虚、认真、协助邀请单位作好诊断与治疗工作。会诊后应将会诊结果汇报医务处，并将会诊费交医院财务处。11.会诊时如遇分歧意见，要积极查阅有关资料，继续研究。八、病人入院、出院制度（一）入院制度1.病人须持门诊或急诊医师签发的入院证，办理入院手续后方可进入病区。2.病房主管的护士或值班护士应与卫生处置室护士严格交接班，主动热情地接待病人，向病人介绍住院规则及有关病区制度。带领病人熟悉环境（危重病人除外）。主动了解病情和病人的心理状态，生活习惯等。及时测量体温、脉搏、呼吸，并做好记录。3.主管的护士及值班护士准备床位及用物，对急症手术或重病人，立即做好抢救的准备工作。411、.通知负责医师检查病人开写医嘱，并及时执行医嘱。（二）出院制度1.主管的护士及值班护士应将医师决定出院的日期预先通知病人及家属，使其做好出院准备。2.办公室护士应根据医嘱办理出院手续。3.收到病人出院结算清单后清理被服及其他用物，将出院带药交给病人或家属，讲明用法及服药注意事项。4.主管的护士做好出院前的指导，征求病人对医院的意见。5.清理床单位进行终末消毒，注销各种卡片并按顺序整理病历。九、转院、转科制度1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由专业组或科主任提出，经医务处或分管院长批准，办理转院手续，方可转上级医院，较重病人转院时应有医护人员护送。2.晚期肿瘤、急性传染病、麻风病、12、精神病、截肢病人或无条件治疗的病人，原则上不转往外省市医院。3.遇有大批伤员一时不能安置收容的情况下，要严守首诊制，在做好必要的处理后，征得兄弟医院同意后方可转院，否则出现问题要追究当事人责任。4.医院在住院期间并发一、二类传染病，应尽快报告疫情，同时联系转往传染病院，确因病情危重不能转院的，应就地隔离，等病情稳定后再转院。5.病员转院须经转入科会诊同意，转科前由经治医师写好转科记录，办好转科手续，按联系时间转科，转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，转入科主管医师写转入记录。十医师值班交接班制度1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，中间不能空岗，保证各项医疗工作准确进行。2.每13、班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告，接班者未搞清楚之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项记录。手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录，所有病人床头交班。如遇特殊情况，必须做详细交代。4.交班中如发现病情、治疗等交代不清，应立即查问，交班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。5.白班交班报告由值班医师书写，夜班交班报告由夜班医师书写（红笔），要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性。如进修医师或实习医师写交班报告时，住院医师或主治医师要负责修改并签名。6.交班方法：晨间集体交班每位病人床头交14、班特殊病人书面交班7.交班内容：床号、姓名、诊断、病情、处理情况、需观察的项目和进一步的处理。十一、晨会制度1.每周一上午8：00为晨会时间，届时全体医护人员参加集体交班，任何人不得无故缺勤。晨会一般选在护士办公室进行。2.晨会由医疗组长或护士长主持，全体医护人员站立，由值班护士、实习医师交班，值班医师补充。若无实习医师由值班护士和值班医师交班，交班人员衣帽整齐、姿态端正、声音洪亮清晰。3.交班内容：危重病人病情变化，住院病人特殊病情变化，昨日及夜间新入病人病情简介，术前术后病人病情变化。4.每周一大交班时间，除平时交班内容外，应将住院病人病情逐一介绍，科主任或医疗组长、护士长布置本周工作重点15、及任务，时间一般不超过20分钟。5.每周六由科主任或医疗组长利用晨会详细传达院周会、院科室负责人会、科务会、或上级有关指示，并小结一周工作情况，布置下周或今后科内工作，时间一般不超过30分钟。十二、医疗安全制度1.科主任、护士长要以身作则，敢于管理。出现质量和医疗安全方面问题，科主任护士长要承担领导责任，并给予经济处罚。2.严格执行首诊医师、首诊科室负责制，提高三次确诊率。3.在从事医疗工作中（检查、手术、查房等），不允许讲与工作无关的语言，不允许嬉笑打闹。4.要按医疗规定，完善病人的各项检查。严格执行操作规程，各种有创检查和操作，要严格掌握适应症，履行规定的手续。5.要严格执行术前和麻醉前签16、字制度。手术同意书必须经本院主治医师谈话签字。麻醉同意书要由主麻人员谈话并签字。要耐心细致的向病人及家属讲明手术风险、意外及可能发生的并发症。对诊断不清者，要有“探查”二字。要改变术式，须征得病人家属同意并签字，切下的标本均要送病理检查。6.手术记录与术后病程记录必须按规定时间完成。并由手术者本人或第一助手（第一助手是进修者，术者写）完成。严格按手术记录的书写格式。7.进一步注重病例的内涵质量，认真落实各项讨论制度，体现三级医师负责。内容详实。8.各科室要完善医疗缺陷管理制度。每一位医护人员都要明确医疗缺陷范围、内容，如何防范。发生医疗缺陷科室除承担责任外，组织讨论、举一反三，杜绝类似事件发生17、。9.加强对急诊病人的管理。接急诊科求助电话5分钟要到现场（非会诊人员接电话，要负责立即通知会诊医师或上级医师），住院病人会诊20分钟到场。10.加强对危重病人的管理，要认真填写好危重病人抢救登记表，按规定交医务处、信息科。11.住院危重病人、老年人、儿童院内检查要有医师陪同。若派出医师不适当或未陪同，追究科室责任。12.不得随意解释病情，更不得搬弄是非，不得把病历交于家属及病人，若须复印病历资料严格按条例执行，须经医务处审核并加盖公章。13.任何人不得以任何借口向外院介绍病人住院或检查以捞取好处，违反者按医院规定处罚。14.若有重大抢救或全院会诊，各科室按医务处通知准时到位，不得迟到早退。118、5.超范围用药，未履行签字手续，造成病人不能报销，由当事人承担一切费用（进修医师无权开处方），从奖金中扣除。16.建立严格的输血制度，坚持抽血时单人、单项、单管、双人签字（不准实习医师单独抽血），双人到现场，输血时单人、单血、双人到床边。输血开始要观察10分钟。十三、合理使用抗生素管理制度1. 有效控制感染，争取最佳疗效。2. 预防和减少抗生素的毒副作用。3. 注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。4. 密切注意病人体内正常菌群失调。5. 根据药敏实验结果及药代动力学特性，严格选择用药种类和给药途径，防止浪费。6. 医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏实19、验，合理选用。静脉滴注时，注意抗生素之间，抗生素与激素、维生素及血管活性药物之间的配伍禁忌和相互作用。7. 护士应了解各种抗生素的药理作用和配伍禁忌，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。为预防抗生素的过敏反应，在使用抗生素中的青霉素、头孢菌素类药品前，要询问有无青霉素过敏史，并做皮内试验。8. 严格控制围手术期抗生素预防性使用的范围。9. 病毒性感染或疑为病毒性感染不使用抗生素。10. 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素，对病情严重细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。11. 要求在使用抗生素前留取各种临床标本，以做为临床指标的重要参考。12. 联合使用抗生素时，应20、严格掌握临床指征。13. 严格掌握抗生素的局部用药。14. 严格掌握抗生素的预防用药。15. 强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。要求一、严格执行三级医师负责制1.执行三级医师负责制，是确保医疗质量，避免医疗事故的重要措施。主治医师要对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师要对主治医师的诊疗工作负责。在查房、抢救、会诊及病程记录中都要严格执行三级医师负责制。2.在诊疗工作中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作。对最终医疗处理有决定权。3.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未经请示上级医师，对病人作出不正确的诊21、断和处理，责任由下级医师负责；若下级医师已向上级医师汇报，上级医师未亲自查看病人，即作出错误的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，甚至造成不良后果，由下级医师负责。4.若下级医师与上级医师的意见不同时，应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。上级医师的意见如有原则性错误而坚持原意见时，下级医师可向科主任汇报。上级医师要虚心听取下级医师的意见，对正确的意见要积极采纳。二、劳动纪律1.要按时上下班，不得迟到早退，更不能旷工。2.严格请假制度（1）科主任有权批准3天以内假，超过3天向医院请假，但必须先经科主任同意。所有请假22、者须在住院总备案。（2）短时间外出（不超过4小时）必须向上级医师请假，院内活动要写明去向。补休要向上级医师或科主任打招呼。（3）进修医师双休日回家必须经上级医师同意，住院总处备案，并向科主任打招呼。每组每次只能准1人。3.外出进修、参观学习及开会的规定（1）外出进修由科里派出，国内一般为一年。（2）参观学习一般为解决某项业务难题，由科里按排有关人员，并报医院批准。一律不得自行其事。（3）参加学术会议一般为中华ICU学术会议、华东地区ICU学术会议和省ICU科学术会议。要有文章参加会议交流。并有大会会务组的正式通知。科里根据工作情况和医院所规定的名额进行按排。不经科主任同意外出开会或学习者一律以旷工对待。4严格遵守院、科里的规章制度，服从院和科里的工作按排，包括临时性社会工作等。对违犯纪律者。科里有权扣发奖金。同时报医院按有关规定处理。5护士按护理部的规定执行。护士长外出、请假要向科主任打招呼。6搞好团结，医护之间，医师之间，护士之间，在工作上要互相支持理解；在生活上要相互关心帮助。在医疗、科研等方面要搞好协作。要有集体主义精神，要有爱科精神，自己的一言一行都要无损NICU的名誉。不利于团结的话不讲，不利于团结的事不做。创造一个宽松、舒心、充满活力的工作环境。使NICU成为一个团结、融洽、有秩有序、有战斗力的工作集体。