1、目录一、请示报告制度2二、手术室工作制度3三、麻醉科工作制度4四、麻醉恢复室管理制度5五、医嘱制度5六、差错、事故登记报告处理制度6七、病人知情同意签字制度7八、无菌操作制度9九、消毒药械管理制度9十、合理使用抗生素制度10十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度13十二、医疗废物管理制度14十三、输血科医院感染管理制度15十四、消毒隔离制度16十五、医务人员职业防护工作制度17十六、毒性药品管理制度19十七、麻醉药品，第一类精神药品安全管理制度20十八、危险性药品管理制度20十九、麻醉药品空安瓿管理制度21二十、药品不良反应报告制度21二十一、不合格药品管理制度23二十二、输血工作制度24二十三2、临床用血管理制度25二十四、输血安全措施制度27二十五、手术室护理工作制度28二十六、分级护理制度29二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度31二十八、会诊制度31二十九、危重病人抢救制度34三十、术前讨论制度35三十一、死亡病例讨论制度35三十二、查对制度36三十三、病历书写规范与管理制度38三十四、交接班制度40三十五、医疗技术准入制度41三十六、临床输血管理制度44三十七、重症监护室护理工作制度47三十八、麻醉科医师职责47三十九、手术室护士长职责48四十、手术室护士职责49*医院医疗废物监测流程51*医院院内感染暴发处理流程52*医院医疗器械分类、清洗质控流程53*医院外科手术部位感染监3、测标准操作流程54*医院感染病例监测处理流程55*医院职业暴露处理流程56*医院麻醉精神药品安全管理流程57*医院护理质量管理流程58*医院发生输血反应处理流程59*医院护理不良事件报告流程60*医院护理投诉及纠纷处理流程61*医院护理人员紧急调配流程62*医院护理查房工作流程63*医院医嘱执行工作流程64*医院护士长管理工作流程65*医院输液工作流程66*医院输血工作流程67*医院外出进修（参观）学习工作流程图68一、请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件，必须动员全院力量抢救的病员时。2、凡有4、重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术应用时。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4、发生医疗事故或严重差错时。丢失或损坏贵重器材和贵重药品，发现成批药品失效或变质时。5、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病人时。6、重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。9、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。二、手术室工作制度1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2、工作人员管理：1）凡在手术5、室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学6、生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4、手术部位感染管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。三、麻醉科工作制度1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。2.担任7、麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制度麻醉方案，对手术和麻醉中可能方生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责时，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填8、写麻醉记录。5.实习、进修人员在带教医师指导下工作，不得独立执业。6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7.术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量。麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢9、救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。四、麻醉恢复室管理制度1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。6.患者收入或转出麻醉恢复室，均10、应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。五、医嘱制度医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医11、嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。7.试用期医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。8.每月25日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。六、差错、事故登记报告处理制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后12、果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。513、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故14、的发生。七、病人知情同意签字制度1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，拟定实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务。2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：各种手术及麻醉；有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；对死因有异议需尸解；其他需要事后证明已15、得到病人（或相关人）认可的事项。3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述，患者及相关人员签名，日期时间，医生签名。4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处置自己的身体所以同意书的签字应是：患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）；手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；抢救手16、术无法取得患者意见，有无家属或关系人在场时，经治医生应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实施。5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向病人及家属真实、准确的告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害结果），风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意。6、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、疑难、大手术的由科主任进行。八、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必17、须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采用小包装，一经打开，只能用24小时，过期重新灭菌。九、消毒药械管理制度1、医院感染管18、理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。6、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，19、并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果监测结果以备检查。8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。十、合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆320、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。 4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药名指导用药。6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，已造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。7、联合使用抗生素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少副毒作用，减止或延21、缓耐药菌株产生的目的。不可无根据的联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与感激糖苷；类宜联合使用。8、选用抗生素应严格掌握适应症应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。尽量能避免广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株产生。对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。对新生儿、老年人、孕妇及肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药量。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉22、滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见的病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。11、严格控制抗生素的预防使用。禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染是手段。不必要的预防性使用抗生素。风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者如果不能使用磺胺类药物，可考虑23、应用抗生素。外科手术的预防性用药抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌入侵，可以得到有效控制。12、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。13、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖苷类除非有特殊特征，一般使用前不行皮内试验。十一、一次行使用灭菌医疗24、用品管理制度1、本院使用的一次性无菌医疗用品由总务科统一采购，其他任何科室或个人不得自行购入。2、原则上使用中标产品，没有集中招标的品种，由总务科推荐，征求临床使用科室及医务科、护理部意见，经业务院长审批后，方可采购。3、采购渠道必须合法，采购前必须审查下列证件医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、经销企业的医疗器械经营企业许可证，并索要加盖企业印章的复印件备案。产品合格证，索要原件。盖企业印章的法人代表的委托授权书原件及销售人员的身份证复印件。注意审查授权的范围。4、每批货物购进，仓库必须进行质量验收并登记。审核订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业/经营企业一致。查验每箱（包）产25、品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效期等中文标识。5、建立登记帐册，记录内容：每次订货与到货的时间、生产厂家、货供单位、产品名称、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名。6、物品管理要分类定位放置，货架距离地面20cm，距离墙壁50cm，注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。定期检查失效期。7、对新购或新批号的产品，抽样作细菌培养、热源监测，检测合格证方能发放使用。8、不得将包装破坏、失效、霉变等不合格产品发放至使用科室。9、使用科室使用前注意检查小包装有无漏气、不洁净等质量问题。如有异常严禁使用，并报告发放部门处理。10、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本26、送检，及时采取应急措施，按规定详细记录，并报告医务科、护理部、药剂科和总务科。11、总务科要定期深入使用科室了解情况。发现不合格产品应立即停止使用，并报告总务科处理。由总务科报告业务院长。同时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。12、使用后的一次性医疗用品，严格按照医疗废物管理要求进行收集、销毁处理，禁止重复使用和回流市场。13、医院感染管理科须履行对一次性无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。十二、医疗废物管理制度1、医院产生的医疗废物，严格按照医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定管理和处置。2、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进27、行管理和处置。3、医疗废物严格分类收集，采用防渗漏的包装物、容器，并有明显的警示标识和警示说明。4、医疗废物的运送，按指定时间和线路密封送到指定的暂时存放处，再由专人、专用运送工具体动到指定部门进行无害化处理，并做好登记放时间不得超过2天。5、医疗废物暂存放处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。6、医疗废物暂时储存设施、设备定期消毒和清洁；运送工具用后在指定地点及时消毒和清洁。7、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物就地消毒处理后再运送。8、污水、传染病病人或者疑似传染病病人28、的排泄物，按国家规定严格消毒，达到排放标准再排入污水处理系统。9、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物，不得在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。10、对不按本指制度执行者，视情节追究相关科室或个人责任。十三、输血科医院感染管理制度1、为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。2、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验室处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。管理要求：进入输血科的血液及试剂必须有国度卫生止政部分和国度药品监视管理部分发表的许可证。必须严格按卫生部发表的医疗机构临床用血管理措施(29、试行)和临床输血技术规范划定的步伐进行管理和操作。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血污染的台面应用高效杀毒剂处理。储血冰箱应专门用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检查出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙肝病毒抗体水平.接触血液必须戴手套,动手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤,应及时处理。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类搜集，进行无害化处理。做好相关的工作记录和处置记录。十四、消毒隔离制度1、工作人员上30、班必须穿戴工作帽、进入特殊区域应换专用鞋，在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所。2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时用消毒液侵泡。3、手术室、分娩室（产房）、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供应室及ICU等区域应由严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施。4、无菌物品与非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期，超过有效期（7天）应重新灭菌，方能使用。5、病人用过的医疗用具要初步侵泡消毒后再与供应室交换，一次性物品要分类进行毁型和无害化处理。6、病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放31、地面。7、病人用过的便器，面盆应侵泡消毒。打扫厕所的清洁用具，应于打扫其他场所的用具严格分开，并有标记。8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并经常清洁消毒。特殊区域的各种污物应指定路线送出。9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病管理的有关规定进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处理。病人出院或死亡后床单应按相应的终末处理。10、凡是芽孢细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过的医疗器械应严密消毒，用过的敷料要焚烧，出院后进行终末消毒处理。11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。12、各护理单元接受护理部和医院感染管理科对消毒隔32、离工作的质量控制。十五、医务人员职业防护工作制度1、医务人员预防医院感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有别人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。2、医院提供有针对性的、必要的防护用品、保障医务人员职业安全。院感办负责对全院职工进行全院职业暴露与防护知识培训。3、医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施并严格遵守操作规程：1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2）在操作过程中，无论何时何种原因手套发生撕裂、破损，都应当立即脱去手套后洗手，33、更换手套后再进行操作。3）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅刀医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有肯能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头34、重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。7、病人的标本应放置于坚固的防漏容器内，并可靠加盖，在收集和运送时防止漏出。8、医务人员发生职业暴露后，应立即对伤口紧急处理：1）刺出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。2）用肥皂和清水冲洗伤口或玷污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）反复冲洗。3）手术部位的消毒和包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）侵泡或涂抹消毒，并包扎伤口。9、报告医务人员发生职业暴露后应逐级报告并填写“职业暴露事件报告表”报35、院感办，院感办工作人员接到暴露的报告后，及时上报至简阳市治病控制中心，根据暴露源的情况对暴露的危险性进行评估，做出检测和预防的建议，暴露者应按建议进行预防性治疗和定期随访。院感办对暴露者与暴露有关的资料妥善保管并替暴露者保密。10、职业暴露的医务人员的相关检查和预防性治疗费用由应用承担80%，个人承担20%。血透室、手术室、ICU、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员每年接受一次体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性传播疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。十六、毒性药品管理制度毒性药品：系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。1、毒性药品的管理必须建36、立专柜加锁，专人保管，并建立保管、验收、领发、核对等制度。严防收假发错，严禁与其他药品混放。2、加工炮制毒性中药，必须按现行中国药典或省、市，自治区卫生行政部门制定的炮制规范中有关规定执行。炮制品料符合药用要求后方可用于配方和中药制剂。3、配制含毒性药品的制剂，必须严格按工艺操作规程进行，并在质检人员监督下准确投料，记录完整，保存两年备查。4、凭医生签名的正式处方调配毒性药品，每次处方剂量不得超过两日剂量。5、调配毒性药品处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名后方可发出。对处方末说明“生用”的毒性药品，应配用炮制品。如发现处方有疑问时，37、经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，发药后处方保存两年备查。6、毒性药品处方签应设有专门标记以示区别。十七、麻醉药品，第一类精神药品安全管理制度1、药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。2、对麻醉药品，第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管，领取，使用，退回，销毁管理制度。破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。3、患者不再使用麻醉药品，第一类精神药品时，应要求患者或家属将剩余的麻醉药品，第一类精神药品无偿交回医院，并38、按相关规定登记。4、麻醉药品，第一类精神药品储存各环节，指定专人负责，明确责任，交接班纪律清楚。5、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。十八、危险性药品管理制度危险性药品：系指具有易燃、易爆、易腐蚀、毒害、放射性伤害等危险性质，并在光线、热能。空气、水湿、震动等外界条件下能引起燃烧、爆炸、人体灼伤、中毒、残疾、死亡事故发生的化学物质。1、危险性药品分为爆炸性药品、氧化剂、压缩液化气体、易燃固体、自燃药品、遇水燃烧药品、腐蚀性药品39、放射性药品、毒性药品等十大类。库内贮存时，应分类分间或分隔存放，并有明显标志，不得混放。2、药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中采取相应的防范措施。危险性药品库房应尽可能与一般房屋分离，具备良好的通风设施、降温设施、消防设施，保证危险性药品的贮存温度不超过30摄氏度，严禁露天存放。领发危险性药品时应严守操作规程，严防发生事故。十九、麻醉药品空安瓿管理制度1、患者使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。2、各病区，手术室等调配使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂时应40、收回空安瓿，核对批号和数量，登记入册。3、收回的麻醉药品，第一类精神药品注射的空安瓿或废贴有专人负责计数，监督销毁，并做记录。二十、药品不良反应报告制度1、药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。1）导致住院治疗或患者康复时间延长的；2）危及重要生命器官，威胁患者生命或造成患者丧失正常生活功能的；3）引起致癌或致畸的；4）防疫药品引起群体性不良反应的5）引起患者死亡的。2、药品不良反应报告范围：1）上市5年内的药品及列入国家重点监测的药品品种，报告该药品引起的所有不良反应。2）上市5年以上的药品，报告该药品引进的严重，罕见或新的不良反应。3、质量管理人员具41、体负责药品不良反应资料的收集，整理，报告。4、凡本单位使用的药品，如有药品不良反应情形出现的，应立即报ADR监测负责人，经查实后向当地药监部门报告。对于发生严重或紧急不良反应的药品，应及时联系患者收回已售出的药品，尚未售出的应立即停止销售，并上交药监部门处理。5、报告时限要求1）一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成上报工作。2）发现新的或严重的药品不良反应事件，应于发现之日起15 日内报告，其中死亡病例须在24小时内向市ADR监测中心报告。群体不良反应事件应立即以有效方式（书面、电子文本、传真等）向市食品药品监管理局、卫生局以及ADR监测中心报告。对于定期汇总报告，新药和进口药品42、以注册日期为起点进行报告。进口药品发生的新的严重的不良反应，应与不良反应发现之日起一个月内报告国家药品不良反应监测中心。二十一、不合格药品管理制度1、不合格药品范围1）凡不符合国家有关法律法规和药品质量标准，包括内在质量、外观质量及包装标识不符合规定的药品。2）各级药品监督管理部门明确不能销售的药品等。2、不合格药品的分类1)购进药品时，验收人员发现并经质管员确认不合格药品；2）药品养护时，经养护人员检查发现并经质管员确认的不合格药品；3）经药检所抽检确认的不合格药品；4）货厂商通知的不合格药品；5）各级药品监督管理部门下文通知或SDA网上发布的不合格品。3、药品在验收环节发现的不合格药品，应43、存于退货区，并填写拒收报告通知采购、质管员及时协商有关事宜。验收时破损药品拒收后报质管员，质管员登记不合格药品台账后，季末进行销毁工作。4、药品储存养护和发放时发现有质量问题的药品应及时填写复检通知单报告质管员，经复检不合格应立即停止使用，质管员填写药品停用通知单分别通知临床科室及药房库房，并将药品交质管员存入不合格品区。5、凡药品监督部门发文查处和药检所抽送检不合格的药品质管员接文后，立即填写不合格药品通知单通知临床科室停止使用；通知库房及药房停止发药，药品交质管员入不合格品区。质管组将有关资料报告药监局，任何个人或部门不得擅自处理。6、库存进效期药品在即将到有效期15大内提交由质管员填写不44、合格药品通知单通知仓库及药房，并将药品交质管员入不合格药品区。7、发放药品时，发现有异常质量问题的药品立即停止发放，经质管员确认后，填写不合格药品报损审批表并将药品存放入不合格药品区。8、凡属不合格药品应专区存放，由质管员专人管理，填写不合格药品台账，标志明显，账目清楚，每季末由质管员申请销毁，并做销毁记录。9、凡出现不合格药品，应查明原因，分清质量责任，并制定预防措施。二十二、输血工作制度1、医护人员必须掌握输血的有关知识，熟悉输血的全过程，操作熟练，严格执行查对制度和无菌操作。2、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗液，血液颜色是否正常，准确无误方可45、输血。3、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血袋号、血量、血品种等，确认与配血报告相符后，用符合标准的输血器进行输血。4、取回血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。5、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。6、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时进行处理。7、血袋和输血导管不能随意46、加温，防止血液溶血变性。8、加压输血或者为变异血型病人输血时，护士要全程陪护，严密观察，直到结束。9、输血完毕后，医护人员将输血记录单、交叉配血报告单附在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天。二十三、临床用血管理制度1、成立医院临床输血管理委员会，每季度召开一次工作列会，并负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。2、临床师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。3、检验科负责临床用血的收领、发放和技术实施，确保？血、配血和其它科学、合理用血措施执行。4、实行输血申请、审批制度。1）申请输血应由经治医师47、逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字（必须由审核者亲自签名，严禁代签），连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。2）病情需要输注全血，必须报科主任审核，签署同意意见并签名后方可执行。3）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，由科主任签名后报医务科审批（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。临床输血申请单附病历。4）实行输血前之情同意制度。经治医师给患者实行输血治疗前，必须认真履行告知义务，应当向患者或家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意输。输血治疗同意书附于病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，48、应报医务科或业务副院子同意、备案，并记入病历。5）病人（请强调）输血前后必须作ALT、两对半、RPR、HIV、梅毒、HCV检测，以防医疗纠纷发生。6）输血科室由专人持配血单到检验科领取临床用血。临床时按规定要求认真检查，不符合要求的应当拒绝领用。7）检验科发血时，应当认真检查输血申请单是否按要求履行审批制度，未按规定办理申报手续的不得发血。检验科发血时，应当按要求填写输血记录单，并交付用血科室于病历中。8）给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。9）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治49、医师标准，并经患儿家属或监护人签字同意，有中心血站提供适合的血液，换血在科主任的指导下实施。10）临床医师根据病人情况和实际需要积极推行血液成分输血，成分输血比例应当达到卫生部规定的65%以上。11）所有临床用血必须由市人民医院血库提供，禁止非法、擅自采供血液。12）医务科加强临床用血质量的监控，发现问题及时反馈并进行整改，确保临床用血合理、规范、科学，同时对有问题科室按质量考核标准进行处罚。二十四、输血安全措施制度1、输血前严格掌握输血指征，避免输血不良反应和并发症的发生。2、临床用血由市中心血站提供，不擅自采供血液。3、输血时，经治医师必须履行告知义务，详细向患者及家属告知输血的必要性、可50、能发生的并发症和预防措施，并有病人或家属签写同意书。4、认真填写输血申请单，相关栏目必须按要求认真填写，由经治方申请，主治医师审签（必须由审签者亲自填写，其它人严禁代签后向输血科提交申请。2000毫升以上输血必须经医务科科长审批，病人需要输全血的要科主任审批，严格履行审批手续）。5、输血前病人必须做肝功、两对半、丙肝、梅毒及艾滋病的检验。6、收到输血申请单必须认真查对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型、配血单联号及血样管号。7、交叉配血时应认真查对配血单联号、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号及血样管号是否相符。8、发血时要与取血人共同查对输血申请单与血袋病人的姓名、科别、住院号、床号、51、血型、血号、供血者的姓名及交叉配血的结果，血袋有无破损、血液有无异常及采血日期完全无误，并经双方签字后方可发放。9、输血前严格执行“三查七对”，输血过程严密观察，一旦发生不良反应或并发症时，应积极采取有效措施。10、坚持搞好输血感染的检测和隔离工作。二十五、手术室护理工作制度1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污和分开的要求，个区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。2、凡进入手术室必须要求更衣，贴身衣领不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换初一级外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤52、感染者原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。 4、凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。5、样按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术顺序实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室入口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。6、严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，确保病人安全。7、严格执行医院感染管理办法规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期作环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品的管理。严53、防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。8、加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不外借，需外借时应有有关负责人批准。9、护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟通，密切配合。10、按四川省护理文件书写规范(试行)书写手术护理记录单盒危重病人护理记录单；置入器材合格证及器械敷料的监测合格标志黏贴于手术记录单背面。11、坚持手术病人的术前访视、术后随访，满足病人需要。 12、手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。13、坚持手术室清洁消毒，每日、每台手术后清洗消毒。手术的废弃物按医疗废物管54、理条例处理。二十六、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。特级护理病情依据：病情危重，随时需要抢救的病人。各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救。制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作。认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全。进行健康宣教。一级护理病情依据：病重、病危、各种大手术后55、及需要严格卧床休息，生活不能自理者。各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者。惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录。密切观察病情变化，每_分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化。加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症。进行健康宣教。二级护理 病情依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助。每_小时巡视病人一次，观察病情变化。做好基础护理，预防并发症。进行健56、康宣教。三级护理病情依据：能下床活动，生活可以自理的病人。各种疾病及手术后恢复期。轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动。每日巡视病人_次，注意观察病情变化。进行健康宣教。二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度凡遇疑难、危重病例，应由科主任或医疗组组长（副主任以上医师）主持，相关人员参加会诊讨论，尽早明确诊疗方案（入院一周未确诊的，应组织科内讨论；入院两周未确诊的，报业务主管部门组织全院相关科室人员讨论）。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。讨论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持，科室（或专业57、组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加。讨论进行前，分管住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。讨论情况应指定专人详实记录在病程记录（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨论登记本内。二十八、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任58、医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。科间会诊门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者， 须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全 名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时59、间，并于_小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管 经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的 科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出 具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮60、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在_分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前_天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会61、诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来 院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字 送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院 长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。外62、出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介 绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病 人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出 诊疗方案并提出具体意见。会诊时应注意的问题。申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须63、由主治医师以上医师审核同意。切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。二十九、危重病人抢救制度危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。医护人员要密64、切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。三十、术前讨论制度凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。讨论时，提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，认真分析，对手术适应症、手术方法、术中注意事项及可能发生的问题，要做出结论性意见，科主任签字。按照技术职责权限和范围确定手术者、助手以及65、麻醉师等。重大手术的讨论由科室主任主持，主任（副主任）医师或主治医师参加，如手术后可能导致病员残疾者，应上报医务科、业务副院长批准。凡危险性较大的手术、新开展手术、截肢术、诊断未明确的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验的医师担任术者，并报医务科、业务副院长批准。急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。三十一、死亡病例讨论制度“死亡病例讨论”规定在患者死亡后一周内，由科主任或医务部组织讨论。特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的66、病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论，科室所有医师及护士长必须参加。由各科主任负责，设立死亡病例讨论记录本。每次死亡病例讨论内容，经主管主任医师整理后，由经治组住院医师记载在死亡病例讨论记录本中。记录本由科主任或护士长保存。诊断明确的常见病死亡病例讨论，由科主任主持，回顾治疗经过中对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及治疗效果是否正确，有无新技术实施，总结该病例住院日是否可以进一步缩短，住院医疗费用是否能够进一步降低等。诊断明确的急危重及疑难死亡病例讨论，由科主任组织讨论，必要时由医务部参与，请院内其它科室专业主任医师参加。诊断不明确的疑难死亡病例讨论，由医务部组织院内外专家67、参与。死亡病例讨论必须明确以下问题：(_)死亡原因。(_)诊断是否正确。(_)治疗护理是否恰当及时。(_)从中汲取哪些经验教训。(_)今后的努力方向。三十二、查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输68、血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血69、型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。各临床及相关医技科室各科治疗时，查对70、科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。三十三、病历书写规范与管理制度病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医71、师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。书写时力求详尽、准确，要求入院后_小时内完成，急诊应即刻检查书写。病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主72、治医师应审查修改并签字。再次入院者应按要求书写再次入院病历。病人入院后，必须于_小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可_日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详73、细地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书74、写，主治医师审查 签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三十四、交接班制度各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，75、并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。交班具体要求护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等76、。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。三十五、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。新医疗技术分为以下三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的77、医疗技术。医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家_-_人 组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准 入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。严格78、规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评 定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务办审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：79、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；拟开展探索使用技术项目的可行性报告；卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报：受理申报后由医务办进行形式审查；首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后_个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省80、医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。医院医务办职责:医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。_._ 医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院81、外专家指导，解决进展中的问题和困难等。各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。申报医疗新技术成果奖：申 报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院年度评比。申报材料要求82、完整、准确和实事求是，包括技 术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的 意见说明等。医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实83、施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。违反本办法规是的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。三十六、临床输血管理制度临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为84、重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。预定计划_天内有效，如需改期需重新预定。决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。AB型85、血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。确定86、输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：_.交叉配血不合时；_.对有输87、血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于_冰箱，至少_天，以便对输血不良反应追查原因。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期88、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。输血科接到有关输血异89、常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。三十七、重症监护室护理工作制度1、监护室在护理部、科主任领导下，由护士长负责管理。2、监护室人员着装符合职业要求，遵守职业规范，具有高度责任心，严格遵守有关规章制度。3、监护室护士应具备2年以上的临床护理工经验，并且ICU专科培训，掌握必备的监护知识技能后方可上岗。4、严格执行监护室病人出入管理制度、查对制度、交接班制度，并做好记录，严防差错事故。5、按特级护理要求对病人实施护理。护理计划健全、措施90、落实，记录规范完整，重视病人心理护理，满足病人合理需求。危重病人护理合格90%。感染性病人和非染病人要分区安置，有血液传播疾病病人安置单间。6、保证监护仪器使用中的有效性和安全性，保证危重病人实施护理措施的安全性，保证各种管路消毒灭菌的可靠性。7、急救器材、设备、物品管理做得“四定、三无、二及时、一专”。8、严格执行医院感染管理各项要求，定期监测微生物指标，预防和控制医院内感染的发生。9、保持病房整洁、舒适、安全、安静。病房布局合理，陈设规范，通风良好，保持基础设施完好。10、限制于医疗护理无关人员出入，限制探视，探视人员应穿隔离衣及鞋套。三十八、麻醉科医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导91、下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。 2、麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。 3、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与木者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。 4、手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。 5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。 6、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。 7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 8、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好92、进修、实习人员的培训。 9、协助各科抢救危重病员。三十九、手术室护士长职责1、在护理部及科主任领导下，负责本室的行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。2、根据手术室工作任务和护理人员情况，制定工作计划，组织实施并定期总结。3、严格要求各级人员遵守无菌操作规程，认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期抽查各类人员的工作质量。4、负责组织护理人员的业务学习，三基三严培训，开展新技术、新业务及护理科研工作。督促检查教学计划的实施，指导进修、实习护士工作。5、检查核对各交接班程序，严防差错事故的发生。6、督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室93、内空气及工作人员手的细菌培养，以鉴定消毒效果。7、随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况，发现问题及时处理，破损仪器送检维修。8、负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、报损工作。9、定期征求各科室对手术室工作的意见和建议，总结和改进工作10、负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。四十、手术室护士职责1、在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作，负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。2、严格执行无菌操作及其它技术操作规程，严防差错事故发生。3、负责手术后病人的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。4、负责器械、敷料的打包94、消毒及药品、仪器设备的保管工作。5、指导进修、实习护士的工作。6、负责分管手术患者的术前访视和术后随访。7、做好手术期间患者的心理护理。8、严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体位、施行正确的术中配合。正确核对手术器材敷料、正确交接手术患者。*医院医疗废物监测流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科临床科室医疗废物暂存点后勤科感染管理科医务科护理部等部门节点ABCDABCD医疗废物分类管理感染管理科、后勤部医疗废物回收人员在运送医疗废物时，必须使用周转箱，专人负责，走指定路线医疗废物回收人员与科室医务人员就医疗废物进行交接、记录和签字医疗废物回收人员负责收集扎紧封口，贴上95、标记注明科室和日期医疗废物放入黄色垃圾袋损伤性废物放入锐器盒，注明使用时间，满3/4更换。医疗废物暂存点相关管理部门不定期检查，发现有违规情况立即督促整改并上报*医院院内感染暴发处理流程实施部门预防保健科流程编号单元临床科室感染管理科节点ABABCDEFGH临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象(3例以上)报告感染管理科临床科室发现感染病例对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查1、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。2、医院感染暴发：是指医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病96、例的现象。对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因。推测可能的传染病源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施和效果综合做出判断以下情形按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求进行报告10例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或新发病病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染写出调查报告，总结经验，制定防范措施分析调查资料包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接收新病人，医护人员自身防护，免疫接种或使用预防用药等制定控制措施发生以下情形时逐级上报：5例以上医院感染暴发由于医院感染暴发直接导致患者死亡由于97、医院感染暴发导致3人以上人身损害后果查找引起感染的因素对感染病人周围人群进行详细的流行病学的调查同时查找感染源隔离病人报告院领导并于12h内向市卫生局和CDC报告对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发感染管理科核实流行或暴发*医院医疗器械分类、清洗质控流程实施部门感染管理科流程编号单元消毒供应室节点AABCDENN操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查干燥Y操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污98、垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁漂洗Y清洗N操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求YN操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸99、泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求Y浸泡N分类操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥*医院外科手术部位感染监测标准操作流程SSI Surveillance SOP实施部门感染管理科流程编号单元外科科室节点AABCDEFG目标监测人群接受以下手术的住院患者：1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术2、 开腹100、结肠切除术、乙状结肠切除术3、 单纯乳房切除重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5、 全髋关节置换术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发热，T38、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物的手术随访1年）随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞确认感染做好记录1、 感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据101、表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进3、 每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生*医院医院感染病例监测处理流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科节点AABCDEFGHIJ1、按传染病相关规定处理2、做好消毒隔离工作输入网络系统反馈临床科室报告医院领导追踪科室对提出措施及方案的执行情况专102、职人员收集资料属传染病类按简阳市石板中心卫生院感染突发事件应急预案处理1、相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。特殊耐药菌常规敏感菌感染（非传染病）医院感染暴发流行按简阳市石板中心卫生院感染暴发流行应急预案处理散发病例突发公共卫生事件确诊医院感染病历。疑似病例资料记录非医院感染追踪临床科室对症处理1、 填写医院感染病例登记表2、 计算机汇总、统计并绘制图标各病区1、 查阅每日的体温表2、 查阅各种药物治疗单3、 查阅检验报告阳性的病历4、 查阅医护交班本5、 查阅病历103、6、 与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料7、 实际观察病人（特别是切开）感染病人病房或病案室提供病人动态月报表来自各科的感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其它途径获得感染报告*医院职业暴露处理流程实施部门感染管理科流程编号单元临床科室感染管理科检验科感染管理科节点ABCDABCDEF本人送检验单到感染管理科局部处理1、流动水或生理盐水冲洗皮肤、粘膜。2、在伤口近心端轻轻挤压使血液流出再用肥皂液和流动水进行冲洗。严禁局部挤压伤口3、75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。填写检验单科室主任或护士长签字报告科室主任或护士长立即进行局部处理、抽血发生职业暴104、露HIV暴露转感染管理科咨询、用药、追踪报告医务部、护理部暴露发生的严重程度、范围检验单签字盖章后送检验科建档风险评估，作出初步处理建议是否预防用药方案接受暴露者防护知识咨询协助暴露者填写职业暴露登记表电话报告感染管理科按要求进行检验专人负责标本接受暴露者持感染管理科签字单及标本到检验科追踪及其它跟踪工作作出追踪处理意见及建议结果存档，通知受暴露者感染管理科取检验结果保存*医院麻醉精神药品安全管理流程实施部门药剂科流程编号流 程单元药剂科医生门诊（住院）药房节点ABC12345678910拒收各药房由专人负责领用，发药窗口按照规定审查调配由药库麻醉精神药品保管人员登记入库详细记录验收情况有问题105、无问题货到即验，至少双人开箱，清点验收到最小包装专人负责采购、公司专人送货、缩短途中时间，防丢、防盗按照有关规定购进保持合理库存、防盗严格按照有关规定开具处方专册登记麻醉精神药品专用处方取药时，仔细核对处方及取药人，严格按照有关规定发药*医院护理质量管理流程实施部门护理部流程编号流 程单元护理部护理质量管理委员会节点AB1234567内、外科护士长每月全面检查分管科室护理质量一次；科室护理质量管理小组每周全面评价一次；护士长每日五查房。组织实施通知各科形成护理质量管理委员会工作计划考评结果汇总护士长会通报，发放质量反馈表考核、督查整改形成书面的护理质量管理委员会工作总结初步制定书面的护理质量管106、理委员会工作计划月全面评价护理质量每季度护理质量分析，至少召开一次工作会议年度讨论、研究护理质量管理及落实情况，提出护理质量改进措施和下年度护理质量工作重点按照护理质量评价标准及考核办法，研究年度工作计划*医院发生输血反应处理流程实施部门各临床科室流程编号流 程单元护士医师节点AB12345678910书写护理记录根据医嘱留取血液标本并送检按照封存反应标本流程封存血袋（血液）及输血器输血病人发生输血反应查对患者资料、临床用血发血单、血袋及血液质量保留发生反应的血袋（血液）及输血器通知输血科，电话上报医务部、护理部、感染管理科。报告护士长（总值班）换输生理盐水、更换输液器报告医生停止输血密切观察107、病情，做好患者及家属的解释、安慰工作接到报告后，积极对症治疗、抢救，如果患者出现心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏术。患方质疑书写医疗记录填写不良事件报告表，送质控部、医务部、护理部、感染管理科*医院护理不良事件报告流程实施部门各临床科室、部门流程编号流 程单元护士护士长片区/护理部节点AB12345必要时封存有关物品次日晨会介绍不良事件，分析发生原因，提出预防措施填写不良事件报告表交护士长，严重差错或事故24小时内写出书面材料，汇报经过及原因分析一般差错，及时报告护士长（夜间报告护理总值班），严重差错或事故立即报告护理部、质控部、医务部和分管领导根据情况上报医生，积极采取相关补救措施发生护理不良108、事件每月进行不良事件的防范讨论与分析一般差错每月将报告表汇总上报，严重差错或事故24小时内将报告表与书面材料上报护理部。次日晨会组织讨论，提出防范措施，警示全科相关人员现场了解情况，跟踪事件发展情况严重不良事件或事故及时召开护理质量管理委员会，讨论分析，对责任人提出处理意见提交院领导审定每月护士长会议统一分析和讨论，每半年进行汇总分析*医院护理投诉及纠纷处理流程实施部门各临床科室、部门流程编号流 程单元被投诉科室片区、护理部医务科、党支部节点ACD123456789病人发生护理投诉组织全科护士讨论，吸取教训解决未解决科内解决了解情况护士长接待、安抚、解释，并记录投诉内容组织全科护士长讨论，吸取109、教训问题不能解决或有赔偿问题查找原因协调解决问题不能解决按法定程序进行医疗鉴定协调处理主管部门根据纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并交院部审定。*医院护理人员紧急调配流程实施部门各临床科室、部门流程编号流 程单元突发事件护理部护士长护理部节点ABCD12345678突发性公共卫生事件等；加床（固定加床除外）在30%以上；科内人员产假、病假、学习等，护士长参与倒班仍有困难；人力资源紧缺，不能满足工作需要仍不能满足工作需要，报告片区护士长。必要时亲自参加倒班护理人员暂停休假（病假、产假、丧假除外）调动护理人员积极性，减少常规休息调整工作流程、上下班时间不能满足工作需要协调护理人员支援，书面110、报告护理部和人力资源部。全院调配现场办公有护理执业资格的行管人员到临床、急诊急救一线支援*医院护理查房工作流程实施部门各临床科室流程编号流 程单元各护理单元管理查房业务查房教学查房节点ABCD12345678落实查房制度要求组织查房护理人员岗位履职及规章制度执行情况；责任护士、管床护士护理工作计划落实情况；护理文件书写质量；抽查护理人员对专科知识的掌握；检查毒麻药品、急救器材和药品的管理；征求病人对护理工作的意见。护士长、科室护理质量管理小组主持查房资料保管查房情况汇总，即时反馈晨会、护士会议传达危重、疑难、大手术后病人护理措施落实情况；护理技术操作情况；护理文件书写质量。护士长、护师职称以上111、护理人员、责任护士主持护士长、带教老师主持基础或专科护理技术示范、临床案例教学、优质护理病例展示*医院医嘱执行工作流程实施者护理人员流程编号流 程单元医师办公护士责任(管床)护士节点A123456789医师下达医嘱报告诊疗组长或科主任确定转抄到长期医嘱执行单、长期输液医嘱处理单、输液医嘱执行卡更换诊断卡临时医嘱长期医嘱与医嘱医师有异议向医嘱医师询问清楚有疑问确认无疑问执行备用医嘱即刻医嘱：转抄到临时医嘱执行卡上通知口头医嘱抢救结束据实补记，记录执行时间、签名两人查对执行，保留安瓿，简单记录复诵确认无误紧急情况下执行长期医嘱在执行单(卡)上记录执行时间、签名,临时医嘱在医嘱单上记录执行时间、签名112、。落实治疗护理措施、健康教育修改床头卡*医院护士长管理工作流程实施者护士长流程编号流 程单元护士长节点A12345678巡视病房，监督护理人员工作落实。落实常规工作安排。下午上班后检查午间护理工作质量，参加午间护理。巡视病房，监督护理人员工作落实，征求病人意见。10：00，上午下班前重点检查输液计划、危重病人治疗护理措施落实情况。组织晨会，点评夜间工作，安排当天工作，床旁交接班提前20分钟上班，查看夜间工作质量，晨间护理完成情况日工作月工作季度工作年工作半年工作组织三基理论考试、考核至少1次。科室不良事件半年汇总分析；组织专科护士专核1次；护理工作半年小结。科室护理工作全年总结；不良事件全年汇113、总分析。组织质量控制小组进行全面检查；周三召开工休会；参加大处方查对2次；参加科主任查房1-2次。组织业务学习至少1次、护理业务查房至少1次、防范差错事故讨论至少1次；组织落实专科护士培训；21-25日统计上报护理工作信息。周工作下班前对当日护理工作进行小结，强调夜班工作注意事项。制定科室年度、季度护理工作计划，周有安排*医院输液工作流程实施者护理人员流程编号流 程单元医师办公护士责任（管床）护士节点1234567下达输液医嘱转抄瓶签两人查对无误转抄到输液医嘱执行卡临时输液转抄到长期输液医嘱处理单两人查对无误两人查对无误转抄到输液医嘱执行卡长期输液医嘱配 液查对执行卡、病人、药液、瓶签无误巡视114、病人（输液、加液后20分钟为重点观察时间）查对执行卡、药液、瓶签无误输 液在执行卡上记录执行时间、签名*医院输血工作流程实施者护理人员流程编号流 程单元医师护理人员节点AB1234567下达输血医嘱医嘱单、护理记录单、临床用血发血单、临床用血登记表上作记录。巡视，输血后20分钟为重点观察时间输血床旁悬挂血型警示标志；床头卡上标识血型信息。临床用血发血单及血袋标签各项内容是否相符，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。两名执业医护人员共同核对，确认准确无误。携带病历到患者床旁。两名执业医护人员共同核对，确认准确无误。病历、患者、输血警示标志、血袋、临床用血发血单相符；包括：基本信息、血型、配血115、结果。输血接血者在输血库送血登记本上签名；在临床用血发血单上记录接血时间，签名。患者姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及血袋的外观、血液的性状等。送血者与接血者双方共同查对，无误。接血抽取合血标本采血核对临床用血申请单、检验单、患者无误。通知运送部送标本及检验单、临床用血申请单至输血科。采血试管上注明科室、床号、姓名。粘贴试管条形码于检验单上，在申请单左上角注明采血时间，并签名。*医院外出进修（参观）学习工作流程图实施部门培训部流程编号003流 程单元各科室、部门培训部院领导院长办公会院长节点ABCDE派出进修12345678取消进修进修结束完成回院后相关手续报销进修费用否提出年度进修计划联系进修单位，签订合同否否是提出书面请示审核结果评价进修效果1.资料汇总；2.相关职能部门审核参会人员资质（有无受限条件）。相关职能部门意见原稿存档审核、会签是审核结果是是否通过讨论签发