1、医院绩效管理实施细则二零XX年四月二日目 录目录1第一章收入、成本核算1第一条、收入项目核算1第二条、成本项目核算3第二章质量考评6第一条、质量考评项目分类6第二条、机关对科室共同部分质量考评（50分）7第三条、医务部、护理部对科室专业质量考评（20分）14（一）临床医疗专业质量考评(20分)14（二）非临床医疗专业质量考评(20分)15（三）门急诊专业质量考评(20分)17（四）信息科专业质量考评(20分)18（五）护理病区质量考评(20分)19第四条、政务部对科室质量考评（10分）21第五条、院务部对科室质量考评（10分）22第六条、财务部对科室质量考评（10分）23第七条、院领导对机关工2、作质量考评（20分）24第三章附件31第一条、科室二次分配指导原则31第二条、其他科室绩效奖励31第三条、分配比例表32第四条、临床科主要效率指标33第五条、综合质量评价指标35第六条、三级科及护理病区评价指标体系39第七条、科室固定资产维修院外服务报销申请41第一章 收入、成本核算第一条、 收入项目核算表1 收入项目核算核算项目门诊分配比例住院分配比例门诊开单门诊执行门诊护理住院开单住院执行住院护理药品费西药费40%60%0%40%60%0%中成药费40%60%0%40%60%0%中草药费50%50%0%50%50%0%化验费化验费25%73%2%20%68%12%病理费病理29%69%2%3、20%80%0%心电图费心电图29%69%2%28%68%4%脑电图费脑电图29%69%2%28%68%4%内窥镜费胃镜29%69%2%28%68%4%肠镜29%69%2%28%68%4%气管镜29%69%2%28%68%4%心功检查费心功检查29%69%2%28%68%4%检查费检查费29%69%2%28%68%4%专科检查费听觉检查29%69%2%28%68%4%眼科检查29%69%2%28%68%4%肺功能费肺功能29%69%2%28%68%4%氧气费氧气费0%100%0%20%76%4%治疗费治疗费29%69%2%50%46%4%介入费DSA29%69%2%23%73%4%介入治疗294、%69%2%23%73%4%心介检查29%69%2%23%73%4%心电监护费心电监护费24%74%2%30%66%4%护理费护理费98%2%964%针灸理疗费理疗29%69%2%28%68%4%针灸29%69%2%28%68%4%诊察费诊察费98%0%2%100%0%放疗费MM5029%69%2%25%68%7%NOVALIS29%69%2%25%68%7%影像检查费CT29%69%2%25%68%7%MRI29%69%2%25%68%7%数字胃肠29%69%2%25%68%7%CR29%69%2%25%68%7%超声检查费超声检查29%69%2%28%68%4%PET/CTPET/CT295、%69%2%25%68%7%手术费手术费69%29%2%55%42%3%麻醉费麻醉费24%74%2%96%4%血费血费100%0%100%0%床位费床位费10%88%2%10%90%挂号费挂号费50%0%50%50%0%50%调温费调温费100%100%会诊费会诊费20%80%0%20%80%0%特殊耗材费特殊耗材费100%100%0%其他费其他费100%0%50%50%第二条、 成本项目核算表2 成本项目核算编号成本项目名 称核算办法录入部门1药品费西药费按收入的100%计入科室和病区计算机生成中成药按收入的100%计入科室和病区中草药按收入的100%计入科室和病区2试剂费试剂费按进价金额计6、入科室检验科、病理科、物资管理科等3血费血费全额计入科室检验科、财务科4特殊耗材特殊耗材按收入的100%计入科室和病区使用科室、供应室、物资管理科5材料费低值易耗品按领用数100%计入病区使用科室、供应室、信息科、物资科卫生材料费按领用数100%计入病区办公用品按领用数100%计入科室和病区计算机耗材按领用数100%计入科室和病区其他材料费按领用数100%计入科室和病区消毒低值易耗品按领用数100%计入科室和病区供应室、物资科消毒卫生材料费按领用数100%计入科室和病区消毒材料费按领用数100%计入科室和病区各类器具器械消毒按医院内部价格执行供应室、经管科6人力成本工资按实际发生数计入相关科室7、和病区人事科、财务科、经管科加班、值班补助按实际发生数计入相关科室和病区绩效奖金按上月实际发生数计入相关科室和病区其他工资按实际发生数计入相关科室和病区职工福利费按发生总额分摊或直接计入相关科室和病区档案托管费按发生额计入相关科室和病区7折旧费设备仪器类折旧根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区医工科、物业科、财务科房屋折旧根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区其他类折旧根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区8水、电、汽、排污费水费根据用水总量单价计入相关科室和病区物业科、经管科电费根据用电总量单价计入相关科室和病区汽费根据用汽总量单价计入相关科室和病区排污费根据排污总量单价计入相关科室8、和病区9维修费医疗设备仪器维修费按实际发生额计入使用部门信息科、医工科、物业科、财务科配件、器材费按实际发生额计入使用部门10车辆费用用车公里费临床科室使用车辆，按车辆实际行驶车公里公里单价计入相关科室车队、财务科车辆维修、油费、保险费按实际发生额计入车队，同时由车队摊入科室、机关成本。11会诊费外部会诊费按实际开支计入相关科室科室财务科、经管科12医疗保险费医疗保险费按科室参保医生人数参保单价计入相关科室人力资源科、财务科13通讯、网络、电视收视费电话通讯费按实际使用台数单价计入相关科室和病区信息科、财务科、经管科网络费用（含外网）按实际使用台数单价计入相关科室和病区电视收视费按实际使用台数9、单价计入相关科室和病区14办公费学术会议费及学会会费、其他会议费用按实际发生额计入相关科室发生科室及机关、财务科、经管科差旅费按实际发生额计入相关科室15保洁、洗涤、打蜡费保洁费按保洁面积计入科室和病区总务科、财务科、经管科打蜡费按保洁面积计入科室和病区洗涤费按洗涤件数单价计入科室和病区16饮用水饮用水按实际用量单价计入科室和病区17药品报废损失费药品报废损失费按实际发生金额从药剂科绩效奖励中扣除财务科、质量管理科18医疗垃圾费医疗垃圾费按实际床位数2元/每床每日计入相关病区总务科、财务科、经管科19外协费外部加工费按实际支出计入科室科室、质量管理科、财务科、经管科外部检验费按实际支出计入检验10、科20技术研究和开发费技术研究和开发费按实际支出计入科室财务科、质量管理科21电梯费电梯保养费按使用科室和病区单价计入科室和病区物业科、财务科、经管科22职工教育培训经费职工教育经费发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门科室、机关各部23无形资产无形资产摊销（土地）发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门财务科24广告费广告费发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门企划拓展科、财务科、经管科25银行利息支出银行利息支出发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门财务科、经管科26其他类支出其他类支出指不含在以上成本项目中的其他支出，按实际支出计入相11、关部门财务科经管科说 明1、 新购设备、大型设备维修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申请，经主管部门审核后提交院长办公会批准，由财务部实施。2、 临床科室所有耗材由护理病区领取，费用由护理病区计入三级科成本。3、 体检中心在标准收费的情况下，团体体检(3人以上团体)总收入的10%返还体检中心用于市场开拓。4、 经医院批准的院外专家会诊或手术以及特色科室病人的诊疗活动，医院予以倾斜支持，所发生费用摊入科室成本。5、 对于个别独立核算室，出现收支倒挂时，其成本由所属二级科的所有三级科共同分担。6、 药费构成比超标金额：药费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例；12、材料费构成比超标金额：材料费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例。7、 维修中心、医工科、信息科、辅医中心、车队、洗衣房、保安队、太平间将实行医院内部计价办法做为收入及全成本核算原则进行绩效奖励；在成本可控的和优先保证医院内部服务的前提下鼓励开展院外服务并享受一定提成比例。计算公式1：绩效奖励=【（收入-科室成本）提成比+（院外服务提成比）】质量考评分/100计算公式2：绩效奖励总额=(收入-成本)提成比质量考评分值/100+专项奖励第二章 质量考评第一条、 质量考评项目分类表3 质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门综合管理50分基础质量20医务部护13、理部医疗安全5科研教学管理5设备管理5服务质量5医保、合疗管理5感染控制管理5专业管理20分(此考评为每个核算单位各占20分)临床医疗质量20非临床科室专业质量20门急诊专业质量20信息科质量20护理病区专业质量20行政管理10分行政、宣传、人事管理质量10政务部后勤管理10分物业设施使用管理质量10院务部经济管理10分物资、经济管理质量10财务部机关工作管理20分（仅考评机关，不占总考评分值）医务部工作质量考评20院领导科 室护理部工作质量考评20政务部工作质量考评20院务部工作质量考评20财务部工作质量考评20第二条、 机关对科室共同部分质量考评（50分）表4 基础质量考评(20分)实施考14、评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI：5个收治管理未执行收治管理制度的违规收治,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月查网络数据医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗查网络数据新技术、新业务未申报、未开展扣0.5 -2分查专项登记查网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分讨论制度未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分抽查15、病历三级检诊未按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分请示报告未按规定进行请示报告，每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分危重伤病员抢救科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱16、岗每例扣1-5分未按规定进行交班及填写交班记录，每次扣0.5分查有关记录考评项目考评内容扣分标准考评方法质量体系（5分）KPI：1个科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分企划拓展（5分）KPI：1个科室积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带、各种与专业相关的健康节日宣传17、等社会公益活动。未落实每次扣0.52分现场检查与医院合同单位有密切业务联系，形成互利双赢关系合同单位数量每降低1%扣0.1分医疗市场开拓组织、措施得力，专业特色优势在本外埠有较大影响不达标扣0.1-1分结果落实信息管理（5分）KPI：2个每周至少有2条科室新闻或科普文章在院内外网发表未落实每次扣0.5分现场检查网络数据按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新、远程会诊等任务，24小时内清理不良、垃圾信息。不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书、病人费用等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分病案按规定按时归档，保证病案资料的完整性和正确性不合格每次扣0.5分严格执行电脑操作18、规范和操作流程不合格每次扣0.3分严格执行网络安全等各项管理制度。不合格每次扣0.3分表5 医疗安全管理考评(5分)实施考评单位：医务部、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理（5分）KPI：3个以责任性缺陷为主的医疗纠纷赔偿扣除金额=赔付金额（科室提成比例+50%60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据医院纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评以技术性缺陷为主的医疗纠纷赔偿扣除金额=赔付金额（科室提成比例+20%30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分难以确定19、责任性或技术性医疗纠纷的赔偿扣除金额=赔付金额（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分科室领导积极处理医疗纠纷并上报三级科、护理病区、二级科领导处理不力、不报告每次扣1-3分未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理20、纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。表6 科研教学管理考评(5分)实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法科研管理（2分）KPI：2个外出参加学术活动人员必须有论文，并纳入论文集或大会交流，回院后要组织科级或院级培训未落实扣0.2-0.5分查记录外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科研工作计划制定合理无扣0.5分，未落实扣0.5-1分按要求完成医院规定的论文数量不达标每季度扣0.5分季度考核业务培训管理（1分）KPI：1个科室要有培训计划并定期组织科级培训未按规定每次扣0.5分查相关21、记录按要求参加学术活动无故不参加每次扣0.5分现场考评按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊者每人次扣0.5-2分查相关记录临床教学管理（2分）KPI：2个按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室不合格每次扣0.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用查相关记录有临床教学小组，带教老师按要求完成教学任务不合格每次扣0.2分带教综合满意率90每降低1%扣0.1分满意度测评表7 设备管理考评 (5分)实施考评单位：医学工程科考评项目考评内容扣分标准考评方法设备管理（5分）KPI：2个有仪器设备的使用、维修、维护保养记录不合格每项扣0.522、-1分检查登记仪器设备处于良好备用状态或有报修记录所有仪器设备的使用管理制度规范合理有各种仪器设备的操作规范及操作流程有仪器设备的定期维护保养制度设备档案完善齐全计量设备按期进行计量检定所有仪器设备责任到人无仪器设备丢失现象发生按设备价值扣除并扣0.5-5分表8 服务质量考评 (5分)实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法顾客服务（2分）KPI：2个在院病人满意度90%病人参评率90%门诊病人满意度90%门诊参评率70%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实。在院病人参评率按护士、医生50%、50%责任划分；门诊病人参评率按门23、诊部、门诊医生、辅诊科室40%、50%、10%责任划分。科间服务保障（3分）KPI：2个科间评估：满意率90% 参评率90%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分对后勤保障单位满意度及时测评不及时每次扣0.2分科间投诉每起扣责任科室1分搞好科间协作科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分表9 医保合疗患者医疗管理考评(5分)实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法医保合疗管理（5分）KPI:3个患者出院即时提供报销资料未按规定时间提交资料，每人次扣除责任科室1-3分日常审核、医保合疗查房、网上数据自费药、药费比例、次均住院费用/住院定额指标达到医院要求超过指标的费用全额24、扣除，并扣责任科室1-2分无分解住院及挂床住院医保、合疗患者一例分解挂床住院患者，扣除责任科室1-3分确保医嘱与清单内容相符每处不合格扣除责任科室0.1-0.5分使用自费药品、自费诊疗项目须履行患者/家属知情同意手续无患者/家属签字，每人次扣除责任科室0.5分，纠纷金额从责任科室绩效中扣除出院带药符合医保、合疗规定违规带药的费用全额扣除，并扣除责任科室1分科室医保、合疗患者的身份审核和政策宣传工作落实科室未配有医保合疗协管员或未开展工作，扣科室0.1-0.5分合理检查，大型设备检查阳性率75%。需重复检查，必须在病程中有记录或有上级医师指示阳性率每低1%，扣除责任科室0.1分，重复检查无病程记25、录，每次扣除责任科室0.1-0.5分使用二、三线抗生素应有循证医学依据和上级医生指示意见无检验或其它循证医学依据、无上级医生指示、病程中无记录、每人次扣除责任科室0.5-1分全员参加医保、合疗政策培训、考试及格培训率每降低1%扣除责任科室0.1分，考试不合格每人次扣0.1分患者满意度95%每降低1%扣0.2分，出现患者投诉，查实有缺陷者，每例扣1分网上数据日常审核按规定接收医保、合疗患者，杜绝冒名顶替发生推诿、拒收每人次扣0.5分，发现冒名顶替每人次扣2分举报、投诉、检查表10 院内感染控制考评(5分)实施考评单位：护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（3分）KPI：3个物业保洁落实26、清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每处0.3分随机抽查医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行医院感染管理规定中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不合格每次扣0.3分院内感染病例按规定上报27、未上报每次扣0.3分感染监测（2分）KPI：3个消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果不合格每次扣0.2分现场检查重点部门如ICU、产房、母婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣0.4分各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3分紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣0.2分检查使用监测记录，现场监测传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣0.3分抽查病案第三条、 医务部、护理部对科室专业质量考评（20分）（一）临床医疗专业质量考28、评(20分)表11 临床医疗专业质量考评实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（5分）KPI：3个用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣1分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；抗拒红灯警示者，每次扣0.5分由药学药检室进行网上或实地监测抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣1分网上监控、抽查；药剂科、质量管理科负连带责任应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规29、定逐级审批不合格每次扣0.5分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物不合格每次扣0.5分辅助用药有明确临床指征，不超期使用不合格每次扣0.5分医疗效率（6分）KPI：4个三日确诊率不达标扣0，5-1.5分网络数据术前平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分药、材费构成比达标（标准见附件）不合格扣0.5-2分急危重症抢救成功率80%不达标扣0.5-1分医疗文书（9分）KPI：1个科主任、科室质量小组对病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改未落实每例扣1.5-3分检查网络数据病案首页填写及时准确不合格每例扣030、.3分病历文书符合规定出现丙级病案每份扣9分出现乙级病案每份扣3分出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交不合格每份扣0.2分不按时提交0.2分丢失每份扣0.3分电子病案中必须有完整的诊断证明未落实每份扣0.2分门急诊病案：严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰不落实每次扣0.2分举报抽查各种检查检验诊疗申请单按规定填写不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分按要求履行知情同意签字手续未落实每次扣1-3分严格按规定术后登记漏登每次扣0.2分网络数据处方书写规范不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分抽查（二）非临床医疗专业质量考评(20分)表12 非临床医疗专业31、质量考评实施考评单位：医务部科室名称考评内容扣分标准考评方法影像科超声科检验科电生理（20分）KPI：4个数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单不合格每例扣2分现场抽查举报投诉检查定期完成设备运行质量控制,达到各行业基本标准不合格每例扣1-3分按医嘱实施检查、检验不合格每例扣3分按无假日医院管理安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣1-3分各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣1分设备有管理制度、专人管理32、,符合管理要求不合格每例扣1分检查检验及时合理、一小时出报告不达标扣1-2分药剂科（20分）KPI：4个摆药及时、准确不合格每次扣1分现场抽查举报投诉检查库存管理符合要求，高低限量合理，采购计划能满足临床基本用药和“零库存”需要。不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报不落实每次扣2分执行药品验收、报损制度;及时回收科室积存药物不落实每次扣1-3分,超过1月未回收科室药物扣3分对发出药品严格把关，确保临床用药安全不合格每次扣1分抢救药品供应率100%，药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及时33、通知相关科室不合格每次扣1-3分合理制定特殊药品使用限量及相关规定规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分特殊药品严格按规定管理、使用不合格每项扣1-3分现场抽查举报投诉按规定引进新特药不合格每次扣1-3分按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量不合格每例扣2分负责全院临床合理用药的监督管理机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分输血科（20分）KPI：1个规范用血管理不合格扣1-2分指导全院合理用血，成份输血率85%每降低1%扣0.2分保证临床科学合理规范用血需要不达标扣1-3分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导未履行职责负连带责任扣0.5-1分保证临床用血安全，34、血型鉴定及配血试验准确率100%不达标扣1-10分麻醉科（20分）KPI：3个对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录不合格每次扣0.5-3分检查对麻醉科满意度评价90%每下降1%，扣0.2分科室反馈麻醉用药合理规范不合理每次扣1-3分科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要不合格每次扣1分科室反馈按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意制度不达标每项扣1分查病历麻醉意外处理符合要求不合格每次扣3分查病历健康管理科（20分）KPI：2个体检人员（含VIP）信息收集及时准确、完整、资料保管安全。不合格每项扣1-3分检查科室35、反馈团检老客户规模稳定，新客户稳定增长。不达标扣1-2分体检结果准确、反馈及时不合格每项扣1-3分体检时间流程安排合理，确保医、检分开。不合格每项扣1-3分严格落实体检管理规定，体检系统运行正常.不合格每次扣1分体检单位、人员随访率90%，满意率100%每低1%扣0.2分医学工程科（20分）KPI：3个掌握全院设备的需求动态,制定年度设备购置计划并按计划落实；不合格每项扣1-3分检查科室反馈设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要不合格每次扣1分设备完好率100%，出现故障及时维修并向医务部报告，采取应变措施。不合格扣1-3分每季度提供全院设备需求、使用分析报告不合格每项扣1-36、3分仪器设备报修响应时间小于30分钟不合格每次扣1分积极配合财务部完成新购设备物价申报工作不落实每次扣1分帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户账，账账、账实相符一项不合格扣1分；上级检查不合格，每次扣1分设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登记齐全不合格扣1-3分严格执行计量管理、放射防护等相关法规不合格每项扣1-3分（三）门急诊专业质量考评(20分)表13 门急诊专业质量考评实施考评单位：医务部 科室名称考评内容扣分标准考评方法门诊部（20分）KPI：5个每月门诊各项指标达标未落实每次扣1分检查科室反馈门诊分诊等运行系统管理到位、更新及时未落实扣2-4分门诊安排合理；对各诊室出诊人员资37、质、准时、配置及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责迟到、早退、未出诊每次扣0.5分做好医院“窗口”服务，满意率90%出现投诉每次扣1-3分，每下降1%扣0.2分费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督检查不合格每项扣1-3分就医流程合理、服务态度良好、就医环境整洁有序，病人按次序就诊不合格每次扣2分对各诊室服务支持保障到位不合格每次扣0.2分按规定对科室急性传染性疾病监测，及时上报不合格每次扣1分按时、准确向上级报大病、特病数据不合格每次扣2分对导医分诊管理及时快捷，挂号、收费、取药排队小于5人不合格每次扣1分 严格医保合疗管理，按上级要求办理，项目填写准确、齐38、全；建立登记制度，做到帐卡相符不合格每次扣2-5分出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除信息录入准确，所收费用日结日清，账款相符不合格每次扣1-3分，差额从绩效奖励中扣除指导鼓励门诊医生对持卡病人进行代缴费持卡病人代缴费率达到60%，不合格每次扣0.5-2分收费后开据正式发票不合格扣1-2分，按5倍金额从绩效奖励中扣除按照医保合疗管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核不合格每次扣0.5-1分按时上报单病种病人的费用管理报表不合格每次扣0.5-1分急诊科（20分）KPI：2个急诊留观时间48小时不达标每人次扣1-3分，费用不计入科室收入严格落实急诊病人收容管理规定违反一次扣1-5分严格执行各级39、院前急救规定不合格每次扣1分急诊值班人员必须在岗在位，抢救病人及时到位不达标每次扣2分不及时出诊每次扣1分有突发卫生事件抢救预案，组织、处置得力不达标扣1-3分（四）信息科专业质量考评(20分)表14 信息科专业质量考评实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法职责管理（2分）信息科对各科室的信息管理和网络安全负有专项监督检查和指导职责，科室不达标，信息科负连带责任不合格每次扣1分检查科室反馈网上监控现场查看抽查相关资料积极配合科室承担并确保远程会诊任务的完成。统计病案图书管理（6分）KPI：1个数据监控、统计、汇总、分析、上报及时准确，能为决策提供依据。及时准确地按规定归档、保管和40、提供病案，监督指导临床科室按规定整理和提交病案，不合格负连带责任保障电子图书馆的运行，并按规定及时更新信息通讯服务保障管理（6分）KPI：2个网站、触摸屏、展示屏宣传信息准确、及时；对科室信息宣传工作进行监督、指导不合格每次扣1-2分检查科室反馈保证计算机相关硬件设备的正常使用；硬件及计算机终端故障维修、更新及时，价格合理。保证通讯畅通；损坏电话机和通讯线路及时维修、更新，维修，价格合理。保证网络通信畅通；损坏网络设备和网络线路及时维修、更新，价格合理。内外网页内容及时更新，及时删除垃圾、反动和诽谤信息网络信息技术保障（6分）KPI：2个保障医院信息系统平稳运行、故障及时处理不合格每次扣1-241、分现场查看调阅微机记录严格执行后台数据库调阅、查询、维护、修改审批、登记管理制度动态掌握全院网上运行软件的使用、分布情况，各用户终端软件版本统一，更新、维护及时不合格每次扣0.5-1分保障医院信息安全，数据库及时备份及时完成医院局域网络的病毒查杀，病毒库/操作系统补丁及时更新，有效防止网络游戏。（五）护理病区质量考评(20分)表15 护理病区专业质量考评实施考评单位：护理部1、临床护理病区(20分)： 考评项目考评内容扣分标准考评方法护理核心制度（8分）KPI:2个收治管理未执行跨病区收治制度；危重病人应在主病区收治或能得到及时、有效的医疗护理；跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人42、，每起扣0.5-2分现场检查查对制度未按规定执行查对并签名，每次扣0.5-1分查房制度未参加科主任查房，每次扣0.5分未按规定每月组织护理业务查房，少一次扣0.5分危重患者抢救制度病区无抢救预案扣0.5-1分护士对抢救预案不熟悉扣0.2-1分危重病员抢救护士长无故未到场，每例扣0.2-1分消毒隔离制度一项不合格扣0.5分分级护理制度护理安全管理制度未落实病人十项安全目标细则，一项0.5分交接班制度未执行每起扣0.5-1分护理质量（10分）病区管理质量（2分）一项不合格扣0.5-1分基础护理质量（2分）危重病人护理质量（3分）护理安全（2分）护理文书质量（1分）病区秩序良好，病人陪护卧具管理达到43、要求教学科研（2分）按教学管理规定一项不合格扣0.5-1分按科研管理规定2、无床位护理病区(各20分)： 实施考评单位：护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法供应室工作质量（20分）KPI：3个灭菌检测每月一次、结果达标未定期检测每项扣0.21分,结果不符合要求，每项扣0.25分检查检测结果下收下送及时、保质保量、服务主动、保证供应一项不合格扣0.11分科室反馈现场检查一次性医疗用品及耗材管理一项不合格扣0.10.5分认真履行岗位职责，科室满意率90%一项不符合扣0.10.5分区域划分明确未按规定扣0.10.5分手术室工作质量（20分）KPI：2个灭菌检测每月一次、结果达标未定期检测每项扣0.44、21分,结果不符合要求，每项扣0.25分检查检测结果满足科室手术安排需求，达到手术室工作质量标准要求未按标准扣0.13分科室反馈现场检查认真履行各班次工作职责，手术科室满意率90%一项不符合扣0.10.5分区域划分明确未按规定扣0.10.5分手术间按功能分类未按标准分类扣0.10.5分各类人员按规定入室未按规定一项扣0.10.5分门诊护理工作质量（20分）KPI：2个护士仪表符合要求，做好诊前准备，正确分诊引导入室，督促医生按时出诊一项不符合扣0.13分科室反馈现场检查就诊有序，准确录入患者就诊信息 一项不符合扣0.13分就诊环境清洁整齐，定期消毒、垃圾分类处置，标识醒目一项不符合扣0.12分45、各类人员分工明确，职责到人、定期培训 一项不符合扣0.22分各室有工作流程及管理制度一项不符合扣0.22分急诊护理工作质量（20分）KPI：2个有抢救预案，急救设施性能好、药品保质保量，专人负责一项不符合扣0.13分科室反馈现场检查落实各项护理安全制度及人员职责一项不符合扣0.13分按急诊就诊范围，接诊及时、分诊准确一项不符合扣0.2分各室管理规范，设施齐全，有专人负责一项不符合扣0.12分辅医中心做好病人生活服务保障，病人满意率90%不达标扣0.12分提供病人检查检验陪同服务和生活服务，价格合理不达标扣0.12分第四条、 政务部对科室质量考评（10分）表16 行政、人事管理质量考评实施考评单46、位：政务部考评项目考评内容扣分标准考评方法行政管理（5分）KPI：4个按时完成医院安排布置的各项重大工作任务。落实不力扣1-2分院领导评价及查记录本纯正医德医风、廉洁自律，无收受红包等问题发生。科室无相关规定要求扣0.1-0.5分，出现投诉扣1-2分。按时参加医院各类会议，及时传达各类会议和上级指示精神。迟到、未落实扣0.1-2分定期更新维护科室网站内容未落实扣0.5分按规定使用会议室和会议中心的各类用品、保持良好的卫生环境。违规1次扣0.1-0.5分按时完成月、年计划和月小结、年度总结资料。未及时完成扣0.1-2分按时完成医院安排的各项学习任务并做好学习记录。未落实每次扣分1-2分医院内、外47、网页每周有科室新闻或科普稿件刊发未达标扣1分每月在市以上刊物发表冠名“长安医院”科普文章或科室形象宣传的稿件1篇。未达标扣1分形成科室文化特征，科室氛围和谐。文化建设有据可查，科室不团结等投诉情况发生扣0.1-1分全院户内外宣传导向系统、各类展牌、标识牌等经审批后统一制作。未经审批、私自制作扣责任科室0.30.5分对内外交流、沟通、联络顺畅，维护医院形象，严守医院商业秘密出现差错、影响医院形象者扣0.1-1分人事管理（5分）KPI：2个遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗、串岗发现迟到早退脱岗串岗1次扣0.5分，旷工1次扣2分院领导评价及检查记录服从工作安排，按程序办理用人及岗位调整手续，遵守劳动48、用工管理不服从工作安排和调动，拒不到岗上班，未办理手续离院扣0.5-1分有私自用工、私自调岗现象扣1-2分积极参加各类培训，科室人员培训率达到100% ；工作人员持证上岗不达标0.1-0.5分科室人员编配达标，形成技术、职称梯度不达标扣0.1-1分保持正常工作状态，维持正常工作秩序工作时间酗酒、打架、吵架、酒后上班，发现1次扣0.5-1分工作时间上网聊天、炒股、玩游戏，发现1次扣0.5-1分第五条、 院务部对科室质量考评（10分）表17 物业设施使用管理质量考评实施考评单位：院务部考评项目考评内容扣分标准考评方法物业设施使用（10分）KPI：1个工作环境安全，没有人身、设备安全隐患。办公桌、更49、衣柜不得存放贵重物品及现金。检查发现事故隐患一次扣0.3-0.5分， 出现丢失被盗每人次扣0.1-0.2分防火、防盗，出现不安全隐患每次0.5-2分现场检查物业配套设施使用、管理良好。设施损坏每次扣0.2-2分新增设备及时报用电功率。 发现未报使用一起扣0.5-2分; 责任区内自来水、照明灯、空调按设计要求使用，无浪费现象发现常流水、常明灯、一次扣0.5-2分。发现开窗使用空调一次扣0.2-1分管道通畅，出现堵塞及时报修并有记录。发现一次扣0.5-1分应急灯、疏散指示灯等消防设施处于完好状态。发现一次扣0.5-1分办公家具及病房设施及地板保护管理良好。发现残损办公家具每次扣0.2-1分；出现地50、板砸伤、划伤、烫伤等每次扣0.5-1分房屋墙壁干净，室内整洁、物品摆放有序墙面维护、室内卫生、室内物品摆放不达标扣0.5-2分；管道井、卫生间内整洁无杂物堆放。 发现一次扣0.1-0.5分病人被服干净、摆放整齐，工服干净整洁。工服、被服不卫生每人次扣0.2-0.5分未按规定着装，每人次扣0.2-0.5分按规定入住公寓楼宿舍。宿舍要保持室内卫生整洁。未办理手续私自入住者，扣1-2分；员工离院不办理退房，扣0.5-1分。 卫生脏乱差扣0.5_1分。机动车、电动车、自行车要按规定停放。员工机动车、电动车、自行车，违规停车，扣科室0.1-1分医疗废弃物、污物垃圾严格分类存放。发现混装或不在规定位置摆放51、，每次扣0.2-2分注:出现严重被盗、失火、水灾等重大行政事故案件，每次扣10分,年度评选先进一票否决。走廊、过道等公共场所按各科室和病区所在位置划分责任区，区域内灯具、玻璃、门窗等设施由责任单位负责维护，质量考评落实到责任科室。第六条、 财务部对科室质量考评（10分）表18 物资、经济管理质量考评实施考评单位：财务部考评项目考评内容扣分标准考评方法财务管理（2分）KPI：3个借款及时归还借款超过两个月，扣0.5-1分查借条医疗收费日清日结不合格每次扣0.5-1分微机提取欠费管理对无特殊原因（软件或支票转帐等问题）及相关领导审批的病人欠费，经管科从绩效奖励中按临床科：护理病区=9：1的费用比例52、扣除，并扣除0.5-5分，待科室催交病人结帐后，全额返还科室财务科与科室核准欠费数据准确录入医保、农合等病人信息，诊疗、检查前由承检科室及护理病区进行身份验证、核实不合格，相关科室、病区承担医院损失全额费用，同时扣除责任科室0.5-2分财务科在门诊需多次治疗病人，需将费用充值到IC卡中，每次挂号、刷卡交费科室给未挂号病人治疗，一经查实每例扣0.5-1分，私自收取病人押金，全额从责任科室扣除财务科药材、设备、其它物资采购入库后及时挂账不及时每次扣0.5-1分开票及送货时间经济管理（5分）KPI：2个机关职能部门及科室成本费用录入准确及时每月10日前未完成上月成本及质量数据录入，每延误一小时扣0.53、5分；不准确每项扣1分网上数据负数冲帐管理科室未经审批自行进行费用冲减，发生金额从绩效奖励中扣除，并扣0.1-3分进行相关数据核查费用录入及时、准确，遵从诊疗项目要求不合格每项扣0.1-1分多收、少收、漏收费用，全额从责任科室绩效奖励中扣除数据核查物资管理（3分）KPI：3个采购计划合理、及时出现断挡、积压或调剂不力，扣0.5分；临时计划超过计划品种4%时，扣0.5分按计划统计严格执行医院固定资产管理办法相关规定不符合规定，扣0.5分检查科室按规定引进药品、卫材等，并在协议规定期限内用完不符合规定每次扣0.5分；未使用完引进品种造成失效报废者，全额从绩效奖励中扣除严格执行退换、报废制度按规定程54、序审批，不符合规定扣0.5分严格落实出入库及库存管理规定，保证库存合理，防止积压、报废库存不合理，扣0.5分；因管理不当造成报废者，全额从绩效奖励中扣除每季度检查物资帐物相符，流向清楚每月进行物资盘点，保证帐帐、帐实相符，流向记录清楚，不符合规定扣0.5-1分每月检查严禁未经物资管理部门批准擅自引进、购买、销售药品、材料及试剂等违规扣1-3分，按发生金额的5-10倍从绩效奖励中扣除，药剂科、物资科负连带责任扣0.5-1分科室反馈检查严格执行耗材相关管理规定不符合规定，扣1-3分检查第七条、 院领导对机关工作质量考评（20分）表19 机关工作质量考评1、 共同部分 实施考评单位：院领导考评项目考55、评内容扣分标准考评方法考核频率强度严格按制定的考评内容对科室进行质量监控，月考评内容：每月使用频率80%，月考评内容须考评到所有受监控核算单位；过程考评内容：每季度使用频率90%，年度使用频率必须达到100%。每下降1%，扣0.2分数据通报结果落实过程记录KPI指标每月必须考评每漏一项扣1分执行能力按时、按要求完成医院领导、部门领导交办的各项工作，4小时复命不落实每次扣0.5分，落实不力扣2-4分结果落实部门数据统一人力、财务、物力资源数据一致不落实每次相关各科分别扣1-5分过程监控对科室下发的不合格通知单，要追踪问效，切实得到纠正并及时反馈。 不落实每次扣1-3分接待流程按规定接待来宾，并做56、好登统计不落实每次扣0.5-2分受控文件受控文件管理规范不落实每次扣0.5-2分按时完成绩效考评按时录入绩效考评的质量数据未落实扣0.1-0.3分提取网上信息2、 医务部（20分）实施考评单位：院领导部门名称考评内容扣分标准考评方法质量管理科（10分）KPI：3个监督指导科室落实核心制度、确保ISO9000认证体系有效运行落实不力，每项扣0.5-1分院领导评价科室反馈每月对医疗指标完成情况进行分析、讲评对全院各科室质量、数据按月汇总分析未按时完成扣0.2-0.5分，出现数据严重错误扣1分检查资料学科建设动态管理，监督专科特色技术开展应用和人才梯次培养情况，按月考评专科收容率未落实扣0.1-2分57、结果抽查定期对科室进行医疗安全检查未落实扣0.1-0.3分院领导评价科室反馈监测在院病案质量，及时反馈科室，危重病人监测率60%每降低1%，扣0.1分检查资料定期组织院内医疗质量相关知识培训未落实扣0.1-0.3分按规定授予临床医师处方权，严格临床医师行医资格准入违规每次扣0.1-0.3分科室反馈患者投诉医疗纠纷处理及时、合理，定期对纠纷情况进行分析通报未落实扣0.1-0.3分科室反馈对院外、院内查出医保、合疗患者的违规收治、收费情况要及时通报和处理不及时扣0.1-0.3分院领导评价科室反馈对医保、合疗的相关规定要及时培训不及时，扣0.1-0.3分对医保、合疗相关流程、宣传内容要及时维护，更新58、不及时，扣0.1-0.3分按规定及时报告传染病疫情、农药中毒病例等未及时报告，扣0.1-0.3分结果落实每月对质量控制进行监督、审核，监督惠民医疗执行情况未落实扣0.1-0.3分院领导评价科室反馈掌握科研课题进度，每季度公布科研课题进展情况未落实扣0.1-0.3分对全院医药技类人员素质进行动态监控，年终实施综合考评，确保人才激励机制正常运行未落实扣0.1-0.5分医院内网每季度公布科室医药技类人员论文达标情况，指导科室开展科研工作未落实扣1-3分监控科室学术活动经费的合理使用未落实扣0.1-0.5分及时组织医药技类人员执业考试报名，做好执业证、大型设备上岗证等办理工作未落实扣0.1-0.5分查59、经费使用登记情况对外出参加学术活动返回后进行科级或院级培训及进修学习引进的新技术开展情况进行监督未落实扣0.1-0.5分结果抽查院内培训监控，定期组织医院发展论坛，定期进行三基训练考核”未落实扣0.5-1分检查落实情况企划拓展科（5分）KPI：1个积极开拓医疗市场，与医院、医疗机构等单位合作数量稳步增加 不达标扣1-5分院领导评价每月对患者来源分布、联合体医院帮带效果进行分析，提供决策建议不达标扣0.5-1分总体策划院内外各种活动，积极推行全员营销，明显提高医院市场竞争能力不达标扣1-5分医保合疗科（5分）KPI：2个建立并落实相应的医保合疗管理制度无制度、不落实扣1分院领导评价医保合疗合作单60、位合作密切，转送病人明显增加不达标扣1-5分每周进行医保、合疗查房一次，现场解决科室医保合疗管理中问题无查房记录，每次扣1分根据医保合疗政策调整，及时进行政策培训，每年进行1-2次考试未及时培训、考试每次扣1分按时报送医保合疗报表和资料，每月进行合疗补偿情况公示报送不及时、未按期进行公示，每次扣0.5分每月对各科医保合疗管理工作进行考核写出运行情况通报，上报主管部门未按期考核、上报，每次扣0.5分及时准确掌握医疗卫生体制改革的政策法规未落实扣0.5-1分3、 护理部（20分）实施考评单位：院领导考评项目考评内容扣分标准考评方法质量管理（8分）KPI：2个通过质控组检查、护士长夜查房，护理部随机61、查房综合考评、落实未落实一次扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈执行病区收治管理跨科收容准入制度未落实扣0.1-0.5分院领导评价查阅资料每月进行一次病人满意度调查，并进行分析、讲评、整改未落实扣0.1-0.5分提取网上信息每月对护理工作进行分析、讲评，实施动态管理，发现问题，及时纠正未落实扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈培训管理（5分）KPI：1个在职护士培训达标率达到90%以上未落实扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈按计划组织护理学术活动不达标扣0.1-0.5分协助人力资源科做好护士招聘及年度续聘业务考试工作落实不力扣0.1-0.5分结果落实每年按时组织护士执业证书注册工作未落实扣0.1-62、1分结果落实严格执行聘用护士准入制度，定期组织护士综合素质考评未落实扣0.1-1分结果落实严格落实进修护士、实习护士管理制度，按规定签署进修、实习协议未落实扣0.1-1分落实结果病区反馈严格审核“二生”准入资质未落实扣0.1-1分一次纠纷扣1分实地检查病区反馈督促、检查、指导“二生”的临床教学管理未落实扣0.1-0.5分科研管理（2分）组织论文撰写培训班，护理人员发表论文达到规定要求。未落实扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈护理人员外出参加学术活动规范、回院后按要求举办学术讲座或能开展新业务未落实,扣1-2分感染管理（5分）KPI：2个严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度一处不合63、格扣0.1-3分，上级检查一处不合格扣5分院领导评价查阅资料提取网上信息感染控制组织落实、制度、措施到位，符合行业规范要求未落实扣0.1-0.3分感染质控组定期下科室检查未落实,扣0.5分每月对感染工作进行分析、讲评未落实一次扣0.1-0.5分严格监督医疗废弃物规范处理及人员培训未落实扣0.1-0.5分辅医中心提供辅助医疗护理服务，满足病人日常生活服务需要不达标扣0.1-1分院领导评价查阅资料提取网上信息科室陪护人员安排及提供的服务收费合理科室满意度90%4、 政务部（20分）实施考评单位：院领导部门名称考评内容扣分标准考评方法办公室（10分）KPI：7个严格规范各项规章制度的贯彻落实。未落实64、扣0.1-1分院领导评价科室反馈落实结果现场检查按时完成全院的文秘工作和各类文稿的编拟工作。未落实扣0.1-1分在院内外媒体及时报道医院建设成果未落实扣0.5-1分按规定组织全院行政查房、现场办公会及对科室进行检查考评。未落实扣0.1-1分车辆使用保证机关和科室工作需要落实不力扣0.1-1分费用合理，完全摊入保障单位成本；所摊费用和财务报销数据一致。对院内重大活动、公益活动、健康节日及节假日活动等进行积极宣传落实不力，损坏灯箱未及时维修扣0.1-0.5分定期监督网站内容更新维护。未落实扣0.5分按照上级和医院安排，适时组织各项文体活动。创建和谐的医院文化氛围未落实扣0.1-1分完成对各类会议和65、重大接待活动的组织协调。落实不力扣0.1-1分及时完成对上级指示、文电的上传下达和下情上报工作。未落实扣0.1-1分落实档案管理规定，执行保密制度未落实扣0.1-1分落实对会议室和会议中心的管理落实不力扣0.1-1分按季度进行全院医务人员医德医风考评；及时妥善处理医德医风中对医务人员廉洁自律方面的投诉和调查。未落实扣0.1-1分按要求完成办公室的经常性工作。未落实扣0.1-1分确保车辆运行安全，及时进行车辆维护保养落实不力扣0.1-1分人力资源科（10分）KPI：4个储备和引进满足医院发展的各类人员，及时办理人员招聘、试用、转正、劳动合同签订、保管、终止解聘等手续，负责劳动用工管理。未落实扣066、.1-0.5分院领导评价科室反馈落实结果现场检查按月核定全院人员工资、津贴并按时发放，办理社会保险的审核缴纳。 未落实扣0.1-0.5分全院各类人员的考勤、病事假等各种假期的办理和请销假手续齐全。未落实扣0.1-0.5分专业技术人员持证上岗，各种证件真实有效。发现假证件或无证上岗扣0.5-1分人力资源数据、信息准确，机构调整，人员变动及时通知相关部门。未落实扣0.1-0.5分制定员工培训计划并组织实施。未落实扣0.1-0.5分及时办理专业技术人员职称晋升、聘任、年度考核工作。未落实扣0.1-0.5分及时办理劳动年审、社保年审、人事档案管理、户口转入、注册地点变更等手续。未落实扣0.1-0.5分67、5、 院务部（20分）实施考评单位：院领导部门名称考评内容扣分标准考评方法物业科（10分）KPI：3个物业维修工作及时有效， 每起投诉扣0.21分；院领导及部门、科室评价执行医院完全成本核算制度，服务项目合理收费。乱收费，多收费查出扣0.5-1分采购物资及维修维护费用完全合理摊入机关、科室成本、使用物资费用与物资、经管、财务数据一致。发现一起不合格扣1-3分科室与员工的满意率90%。满意率每降低1%扣0.1分。全面节能,减耗费用每月，年同期相比能有效控制。年同期比增长，无合理增长原因，每项扣0.5-1分电梯、空调、楼宇自控、等专用设备满足临床需要。出现故障在2小时以内未处理扣0.1-0.5分和68、水电管理规范，公用区域无长明灯、常流水现象。每发现一次扣0.5-1分医疗用氧、负压保证科室正常使用。供给中断，每次扣0.51.5分；消防电器设施管理符合规定要求。发现违规一起扣0.5-2分污水处理达标排放。监控管理不到位，每次扣0.1-0.5分。 病区、公寓、宿舍温度达到规定要求。温度每降低、增高1扣0.1分及时对医院夜间照明灯光医院标志灯箱等设施等进行动态管理。钟控、光控调整不及时，每发现一次扣0.1-1分各项安全制度落实,经常开展全院消防、治安安全教育及安全员培训，签订安全责任书。出现火灾隐患、盗窃事件扣0.5-3分总务科（10分）KPI：3个全院卫生保持良好，消灭四害措施得力。 省、市、69、区卫生检查，不合格每次扣1-5分，投诉每次扣0.5-1分院领导及部门、科室评价餐饮符合卫生要求，服务热情周到，饭菜可口、价格合理、品种多样能满足员工、患者需求。生熟食品分离，不落实每次扣0.1-0.5分价格不合理，饭菜质量、服务态度差，每投诉一次扣0.1-1分加强车辆管理，机动车、电动车、自行车停放有序，院内交通畅通。车辆存放收费帐务清楚，及时交医院财务科，日清日结。草坪无斑秃、花木无枯枝、盆景更换及时。发现一次扣0.2-1分发现一次扣0.1-1分执行住房管理规定，收缴押金，水电房费数据准确。收缴费用差错或漏费每人次扣0.2分-2分违规安置住房每人次扣2分草坪无斑秃、花木无枯枝、盆景更换及时。70、发现一次扣0.1-1分监控中心正常运行，预防各类治安事件的发生，并确保发生后可以追溯警戒巡视安全有效，无丢失被盗、治安事件发生发生丢失被盗根据责任程度赔偿直接损失和间接损失，扣1-3分，年度不能评先进。6、 财务部（20分）实施考评单位：院领导部门名称考评内容扣分标准考评方法财务科（10分）KPI：3个严格票据审核，无假发票发生；及时收缴医疗及其它收入；及时支付应付款项。不合格每项扣0.1-1分院领导评价机关、科室反馈成本全额分摊到各科室；未落实扣0.1-1分机关及职能科室报销的费用与分摊到科室的费用一致。一个部门未落实扣0.1-1分监督合同履行情况，报销票据附分期支付清单出现超付全额从绩效奖71、励中扣除，并扣1-5分按月、季、年度定期对医院财务指标进行分析，向院长报告经费使用情况未按时完成扣0.1-0.5分根据医院领导审批权限和各部门的经费支出预算进行报销或预付款项的划拨未落实扣0.1-0.5分严格现金出库手续，及时清点库存做到日清月结，保证帐款相符未落实扣0.1-0.5分按月核对银行账目未落实扣0.1-0.5分经管科（5分）KPI：3个成本核算及时、准确，绩效工资按时发放； 不合格每项扣1-2分领导抽查、机关、科室反馈机关、科室及其他核算单位采购费用与分摊成本和报销费用一致。不合格每项扣1分价格信息监督、维护及时、院内服务价格制定合理，物价管理符合要求不合格每项扣0.1-1分，未履72、行职责负连带责任扣0.1-1分每月完成一份绩效分配情况分析报告；每季、半年、年度完成一份全院各科室效益分析报告；未完成每次扣1分对全院收费、成本录入、绩效方案、绩效分配及落实情况有监督、检查、指导职责，科室二次绩效分配方案合理。失察、管理不到位扣0.5-1分科室二次绩效分配未达到医院要求，每个科室扣0.1-1分新购设备价格申报及时，满足市场开拓及医疗工作正常运行需要。不合格每项扣0.1-1分，物资科（5分）KPI：3个严格按规定要求采购，质量记录齐全；采购物资账务清楚、价格合理、无假冒、伪劣不合格每项扣0.1-3分院领导评价机关、科室反馈动态掌握全院物力资源，月有盘点报告，年度有清点报告不落实73、一次扣1分，各二级库出现一起错误扣1-3分物资供应满足临床及医院运行需要不合格每项扣0.1-1分流程、账物管理规范，账物相符不合格每项扣0.1-1分对全院物力资源管理履行监督指导职责，未履行职责负连带责任不合格每项扣0.5分固定资产管理规范，定期清查，严格资产报废淘汰管理不合格每项扣0.1-1分采购物资成本分摊到部门、科室合理不达标一起扣0.11分部门、科室报销费用与采购费用一致不达标一起扣0.11分第三章 附件第一条、 科室二次分配指导原则三级科绩效奖励总额的69%为绩效奖励，21%为二级科管理基金，5%为三级科活动基金，5%为二级科活动基金；护理病区绩效奖励总额的89%为绩效奖励，1%为二74、级科管理基金，5%为护理病区基金，5%为二级科活动基金；二级科管理基金，用于二级科范围内的各项工作补贴和奖惩调节及科主任、护士长管理风险和职务津贴，由科务会研究决定，按月发放，不准截留；凡享受机关岗位奖的科室主任,不再享受科主任岗位津贴。分配指导原则：科室人员系数=基础系数+职称系数+年资系数（科室可根据工作人员实际情况，进行合理调配）。第二条、 其他科室绩效奖励在积极完成医院内部保障服务、收费合理和有效成本控制的前提下，鼓励开展院外服务，获得的收益参照医院内部提成比参与绩效分配或按单项奖惩参与分配。1、 能够提供内外服务的科室，如供应室、医学工程科、医院车队、洗衣房、太平间等单位公式1：绩效75、奖励=(收入-成本)提成比质量考评分值/100注：收入含院外服务收入 2、 以对内服务为主的科室健康管理科、信息科、收费室、辅医中心、总务科、保安队、120急救中心公式2：绩效奖励=(收入-成本)提成比质量考评分值/100+专项奖励第三条、 分配比例表表20 分配比例表三级学科及独立核算单位提成比%三级学科及独立核算单位提成比%三级学科及独立核算单位提成比%呼吸内科24手足外科24麻醉一科24支气管镜20胸外科24麻醉二科24消化内科24心脏外科24DSA14胃肠镜室24妇科24CT专业11神内一科24产科24MRI专业14神内二科24儿科28ER11疼痛科24新生儿科28CR11心血管一科276、4眼科24PET/CT14心血管二科24眼视光中心24ECTCCU24耳科24超声一科12ICU24鼻科24超声二科12内分泌科24咽喉科24临床检验室12风湿血液病24听力检查鼻腔检查24临床生化室11肾病科24口腔颌面外科24临床免疫微生物与输血科12血液净化20口腔内科(含修复)24门诊药房14普外一科24急诊内科28住院药房14普外二科24急诊外科28病理科24普外三科24急诊中毒科28中医科24泌尿外科24肿瘤一科24康复理疗科24神外一科24肿瘤二科24心电图室11神外二科24肿瘤三科24脑电肌电图室11神外三科24肿瘤四科24肺功能室11神外四科24肿瘤五科24皮肤科28关节科277、4肿瘤六科24门诊管理科脊柱外科24放疗技师组24第四条、 临床科主要效率指标表21 内科系效率指标科室名称平均住院日 住院药费构成比 %门诊药费药材（天）构成比%构成比%呼吸内科10555057消化内科9504252神内一科155555神内二科155555疼痛科13555557心血管一科10434663心血管二科10434663内分泌科13554559风湿血液病13555057肾病13555057血液净化1355儿科6553057新生儿科755血液病科18504055肿瘤一科144040肿瘤二科144040肿瘤三科144040肿瘤四科144040肿瘤五科144040肿瘤六科144040口腔内78、科11323050内科合计12504758表22 外科系效率指标室名称平均术前平均住院药费构成比 %门诊药费药材住院日 住院日构成比%构成比%普外一科124354042普外二科124354042普外三科124354042泌尿外科124304042神外一科163353555神外二科163353555神外三科163353555神外四科163353555关节科153324062脊柱外科153324062手足外科153324062胸外科154301551心外科154301551妇科73303835产科73303835耳科83323338鼻科83323338咽喉科83323338口腔颌面外科11332579、0眼科83323055麻醉一科20麻醉二科20外科合计123353849注：（1）目标值测算：依据加权移动平均法得出科室效率指标目标值。（2）部分新成立科室根据实际情况进行单独测算。（3）医保合疗按规定执行。第五条、 综合质量评价指标服务质量指标1. 员工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%2. 患者、医师与护理人员对辅诊科室服务满意度90%3. 患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%4. 社会对医疗服务满意度90%5. 医保、合疗服务满意率95%6. 网上咨询24小时答复率100%7. 年门急诊患者中外埠患者比例15%8. 年出院患者中外埠患者比例30%医疗质量指标1. 医疗过失行为报80、告率和医疗事故报告率100%2. 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%3. 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%4. 全麻插管病人ICU监护率80%5. 入出院诊断符合率95%6. 手术前后诊断符合率95%7. 临床主要诊断、病理诊断符合率60%8. 疑难病症好转率90%9. 危重病人抢救成功率80%10. 无菌手术切口甲级愈合率97%11. 无菌手术切口感染率1.5%12. 麻醉死亡率0.02%13. 尸检率2%14. 传染病报告率100%15. 医院感染发生率10%16. 医院感染漏报率10%17. CT检查阳81、性率70%18. MRI检查阳性率70%19. 大型X光机检查阳性率70%20. 甲级病历率90% ，无丙级病历21. 处方合格率95%22. 开展成分输血比例85%23. 全血和成分输血适应证合格率90%24. 急诊留观时间48小时医疗效率指标1. 平均住院日15天2. 择期手术患者术前平均住院日3天3. 病床使用率90%4. 病床周转次数19次/年(1.6次/月)5. 院内急会诊到位时间10分钟6. 急危重症抢救成功率80%医疗效益指标1. 药品收入占总收入比例45%2. 门诊药费比45%3. 住院药费比45%4. 药材比55%辅助诊疗质量指标1. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS1282、0）2. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）3. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上4. 细菌室间质评全年鉴定正确率80%5. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时6. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟7. 超声自检查开始到出具结果时间30分钟8. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟9. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟护理质量指标（护理部）1. 在职护士培训达标率90%2. 患者满意度95%3. 年护理差错（不包括护理事故）发生率0.4%4. 年护理事故发生率05. 褥疮发生率06. 基础83、护理合格率90%7. 危重护理合格率90%8. 病区管理合格率90%9. 急救物品完好率100%10. 无菌物品合格率100%11. 护理文书合格率95%12. 护理技术操作合格率95%13. 护理人力资源:床护比1：0.414. 病区床位使用率90%教学质量目标（医务部）1. 上岗人员岗前培训率达100%2. 学员评价教师授课质量85分3. 本院教师应用多媒体授课合格率85%4. 实习、进修生对科室带教满意率90%年度培训质量目标（医务部）1. 举办各类继续教育培训班不低于5个2. 外请专家开展专业学术讲座10次3. 组织2次基础理论考试4. 组织院内专家对院内初/中级医类人员进行1次操作技84、能考试年度科研质量目标（医务部）1. 科技统计源期刊论文数同比增长10%2. 争取新申报省、市医学专科中心1个3. 科研成果转化1项4. 争取科研奖项10个5. 争取发表SCI级科研论文1篇服务质量目标1. 投诉总量同比下降10%（质量管理科）2. 二、三级科主任出诊半天/周（门诊部）3. 门诊各诊室准时开诊率100%（门诊部）4. 专家停诊提前1个工作日告知率100%（门诊部）机关管理质量目标1. 机关人员职业化培训率1次/季2. 机关工作满意度90%3. 各部门下科室沟通1次/周4. 科室申请报告回复时间3个工作日5. 工作计划完成率90%6. 院领导接待日每周一次到位率95%7. 院领导85、现场办公1次/月/人8. 绩效奖励按月发放准时率80%9. 标识到位，及时更换、修改10个工作日（院办室）安全保障目标（院务部）1. 后勤设备运行完好率100%2. 物业服务科室满意率95%3. 安全检查1次/2周4. 火灾控制“0”5. 食物中毒事故“0”6. 工作人员、病人意外伤害事件“0”注：统计室于每月10日前将上述指标完成情况报医务科、财务科、经管科；指标后括号内为相关责任单位。第六条、 三级科及护理病区评价指标体系表23 三级科评价指标体系评价项目评价指标标 准经济管理实际收入评价值实际收入/全院同类科室最高实际收入总利润评价值（收入-支出）/全院同类科室最高利润额人均利润(收入-86、支出)/人数/全院同类科室最高人均利润额百元成本率百元成本率=成本费用/医疗收入100%出院病人人均费用出院病人总费用/出院病人总人数医疗欠费医疗欠费总额/医疗总收入药品材料构成比药品材料费/科室收入100%医疗质量安全质量医疗投诉、纠纷按程度、赔偿扣分病案质量电子文书（在院、出院）质量得分工作负荷门诊工作量科室门诊人次/科系内科室最高门诊人次收治工作量人均收治工作量科室收容人数/科系内科室最高收容人数三级科主任收治量要求：收治病人数小于本科医生人均收治数危重病人工作量科室危重病人日数/科系内科室最高危重病人日数100手术台次人均手术台次手术台次/全院最高手术台次效率指标平均住院日（内科）目标87、值/实际值(1按1计算)术前住院日（外科）目标值/实际值(1按1计算)综合满意率服务质量综合得分学科发展专科收治单病种开展种类及实行单病种数量三级科专科、专病发展方向明确，严格按专业病种收治。每个三级科每月至少执行1例单病种（仅包含1个三级科的二级科至少执行2例）科研论文科室论文综合得分=实际完成的核心期刊数/核心论文达标数0.8+实际完成的非核心期刊数/非核心论文达标数0.2；核心期刊论文达标度=核心期刊实际论文数/（高职人数1+中职人数0.5）；非核心期刊论文达标度=非核心期刊实际论文数/（高职人数1+中职人数0.5+初级0.4）；综合得分1为达标科室基础考核科室基础考核得分=本科室应参考88、人员平均分0.6+本科室应参考人员操作技能考试平均得分0.4临床教学临床教学综合能力得分=（大学授课教学得分+带教进修生得分+带教实习生得分)工作负荷系数可持续发展主要考评指标的自身纵向和同行横向比较考评项目评价指标标 准经济管理实际收入评价值实际收入/全院同类科室最高实际收入总利润评价值（收入-支出）/全院同类科室最高实际收入人均利润（收入-支出）/人数/全院同类科室最高人均利润额百元成本率百元成本率=成本费用/护理收入100%护理质量安全质量护理投诉、纠纷按程度赔偿、扣分护理文书质量护理文书质量得分工作负荷收 容 量科室收容人数/科系内科室最高收容人数人均护理工作量危重病人工作量科室危重病89、人日数/科系内科室最高危重病人日数100%病区床位使用率90为达标科室服务质量综合满意率服务质量综合得分学科发展临床教学（带教实习生、进修生人数）/科室护师人数带教生满意率科研论文科室年度发表论文达标度：（核刊数2+非核刊数）/科室护士人数 ；得分0.2为达标科室基础考核本护理病区参考人员平均分0.6+本护理病区应考人员操作技能考试平均得分0.4队伍稳定队伍稳定度=辞工人数/科室护士总数；0.2达标可持续发展主要考核指标的自身纵向和同行横向比较表24 护理病区评价指标体系第七条、 科室固定资产维修院外服务报销申请表25 院外服务报销申请表申请科室项目名称院内服务价格咨询方式答复人院外服务价格院外服务单位名称咨询方式科室领导签字年 月 日 部以上领导审签意见年 月 日 院长审批年 月 日 备注持发票及本申请表到财务科报销，同时扣除责任部门质量1分。36