1、市中心医院职能处室规章制度（办公室、人事、门诊、审计）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 办公室工作制度院长办公会制度一、 院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设、中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。二、 院长办公会研究处理的事项主要有：传达学习和研究贯彻上级有关文件会议精神；医院的办院方针和重要决策，医院的长远规划和年度计划；医院总体工作总结、部署重要活动安排；人事工作的奖励、处分、工资2、及人员调整等；医疗、教学、科研中的重要问题；决定医院的财务决算、重要基建工程的预决算，研究和审查大型设备的购置等；通报全院形势，协调各部门工作。三、 院长办公会召开时间：每月第二周、第四周的星期四下午召开，特殊情况可随时组织召开。四、 院长办公会由院长或常务副院长主持，全体院级领导及院办公室主任参加。五、 院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，认真研究后作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，必要时报请上级决定。六、 参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，3、不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院办公室主任要认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。院中层干部例会制度一、 院中层干部例会由院办公室主任主持，院领导、各职能处室负责人、各临床科主任、各支部书记、科护士长、护士长参加。二、 院中层干部例会一般每月一次，会议时间安排在周一下午。特殊情况可随时组织召开，具体时间提前通知。三、 会议内容：1. 传达上级文件会议精神和工作指示。2. 院长办公会需要在周会上传达的内容。3. 各处室或科室需要在周会上通报的事宜。晨交班会制度一、 坚持每天上午8：00准时开始医4、院行政晨交班，参加人员不得无故缺席、迟到。二、 行政总值班人员、夜班护士长参加每天的晨交班会，并将夜间发生的问题（包括已解决的和未解决的）向参会人员汇报，对未解决的问题协助相关部门做好后续工作。三、 周一至周四为小交班，参加人员为：主持晨交班的院领导以及办公室、医务处、护理部、总务处、保卫处的负责人。四、 周五为大交班，所有院领导和职能处室的负责人参加，并由各职能处室负责人汇报本部门一周的主要工作情况。院长值班制度一、 负责处理非办公室时间的医疗、行政等方面的重大事情和临时事宜。二、 负责处理院总值班人员临时请示事宜。三、 及时传达、处理上级指示和紧急通知。四、 巡视、抽查院内各岗位值班情况，5、发现问题及时处理。五、 因故不能值班时，可自行调整并及时报办公室。院办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。五、执行保密制度。六、安排医院总值班工作。七、6、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。遇重大突发事件须在6小时内向卫生局报告。二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、发生医疗事故或严重差错时。发生重大医疗过失行为和医疗事故必须向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级行政卫生部门报告。四、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。五、发现成批药品失效7、或变质时。六、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。七、重大经济开支。八、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。九、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。十、丢失重要机密文件时。十一、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。总值班制度总值班是医院夜间和节假日期间各项工作的指挥、调度和协调者。本着坚守岗位、妥善处理、化解矛盾、重大问题及时请示报告的原则履行好职责。一、值班时间平常晚5：30- 次日早8：00；节假日24小时二、值班职责1. 负责值班期间临床、医技、行政、后勤之间的工作协调、调度和指挥。2. 负责组织调度、处理各种紧急事件。3. 负责院外来访接待。4. 8、执行上级机关下达的任务和指示。5. 遇有重大事件发生，如大型抢救、自然灾害、火灾、交通事故、重大刑事案件，及时向值班院长、院长、书记汇报。6. 遇有危重病人抢救请求院外援助时，向卫生局总值班请示，或直接与有关单位联系。7. 负责检查各岗位的值班情况，发现问题及时改正。8. 做好值班记录，记录内容包括查岗情况，发现及解决的问题、问题的改进建议。9. 参加每天的晨交班会，并将夜间发生的问题（包括已解决的和未解决的）向值班院长汇报，对未解决的问题协助相关部门做好后续工作。10. 值班人员负责打扫、整理和维护值班室的卫生，维护及保管好通讯设备。三、值班纪律1. 必须按时到岗接班，不得早退、脱岗。2. 9、坚守岗位，履行职责，不得离开值班室做与值班职责无关的事情。3. 值班时间严禁酗酒。4. 如有困难不能坚持值班时，应提前自行与他人调换值班时间，并经院办同意方可。四、值班权限1. 值班人员根据工作需要有权调动人员、设备及车辆。各级各类人员必须服从值班人员的调度和指挥，不得以任何理由拖延或拒绝。2. 遇到紧急事件发生时有临机处置权，事后应及时向值班院长汇报。3. 值班人员不得随意调动人员、设备、车辆作与值班期间工作无关的事。五、 各值班人员必须严格遵守以上制度，如有违犯，造成损失或不良影响者，视情节给与处罚。印鉴管理制度一、 医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一10、律登记。各处室公章由各处室专人管理。二、 符合下列情况之一，可以加盖医院公章：1. 由院领导签字的发文和其他文件。2. 必须盖医院公章的统计报表。3. 必须盖医院公章的介绍信、证明等。4. 由院领导签字或同意的其它信件。5. 职工的工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等。6. 职工取款、取物、挂失、驾驶员办证等。三、 使用医院公章必须要在“医院公章使用登记表”登记。四、 各行政、业务科室需刻印章，须有文字报告，经处室负责人同意，主管院长批准后，由办公室出具介绍信，由总务处联系刻制，经办公室备案方可使用。各科室部门公章应安排专人保管，严格审批和登记制度。五、 撤销单位的印章要及时收回。六、 11、造具印模册，年终归档。七、 凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。行政公文管理制度一、 文件签发：公文起草须按医院统一格式书写；经拟稿审核后须经院长批准签发；院办统一编号并加盖“天津市第一中心医院”印章。二、 文件签收：经检查无误方可履行签字手续，签名并签注收到时间。三、 文件登记：包括对来文进行分类，确定登记形式和项目，明确登记范围，加盖公章等。四、 文件交办：把内容有关的文件送到相应的领导和主管部门。五、 文件办理：包括拟办、批办、承办、催办、主办、销毁等。六、 文件保密：严格执行保密工作各项制度。七、 文件传阅：文件经过编号、印制、核对后进行传阅，在传阅中要做到停留时间短，并12、保证文件安全。八、 文件查办：对下发文件的贯彻执行情况进行检查、反馈，贯彻落实院领导的决策并取得预期效果。大事记记载规定一、 为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。二、 记载内容：1. 医院发展史上有历史意义的重大活动和事件。2. 党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。3. 医院科研取得的重大成果和奖励；重大决策和规划；承担国家和卫生部重点项目的其他内容的其它任务；制定和实施重要的规章制度；组织开展重要学术活动和其它活动。4. 医院重要的外事活动。5. 医疗工作方面的重大改13、革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他重要事项。医疗保健工作中的重要特殊病例。6. 医院党、政、工、团的重要会议和大型活动。医院组织或有关领导参加的较大型全国性会议（包括学术会议）和较重要的活动；市以上领导来医院参加的会议和活动。7. 上级机关对医院医疗、教学、科研等的重要指示和批示。8. 医院和医院职工被授予的市级以上荣誉称号。9. 领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。10. 由院组织协调的各种组织、协会、委员会。11. 医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积。购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。12. 院主要领导、教授和知名人士的逝世。14、13. 其它有影响的重大事件和活动。三、 大事记由院办公室专人负责记录，集中整理后归档。外事接待工作制度一、 积极宣传党的方针、政策和改革开放新的形势，不断扩大我院的对外交流与合作，促进我院医疗水平和管理水平的提高，主动介绍中华民族历史和文化，增进同各国人民的相互了解和友谊。二、 对外交流人员要熟悉业务，有高度的组织纪律性，严格遵守外事纪律，严格执行请示报告制度。三、 热情友好、落落大方、认真仔细、仪表端庄、举止文明、不卑不亢、内外有别、维护国家利益。四、 注意保守国家秘密，不安排外宾参观涉密的场所，不随意许诺赠予内部资料及样品等，陪同外宾时不随身携带涉密文件、资料和其他物品；不涉及敏感政治问15、题和个人隐私，充分尊重对方国家的礼仪和民俗习惯。五、 遵守接待制度，提前两周将接待计划报送局外事处，报送计划内容包括：外宾来访目的、人数、国籍、名单、简历、来华日期、日程安排、经费预算、住宿地点，是否请市、局领导出席外事活动等内容。六、 在接待每个来访团组之前，要制定具体的接待计划，并按计划责成专人落实各项准备工作。七、 外宾来华访问需要我院协助办理入境签证手续者，由办公室负责填写邀请外国人来华签证申请表一式四份，分别呈送市外办、市安全局、市公安局和局外事处，批准后，填写市外办统一格式的邀请信、签证表，经市外办盖章后寄往应邀来华外宾所在国办理签证手续。八、 请市领导出席的外事活动，由我院提出计16、划，写明来访外宾的简要情况以及拟请市领导同志参加活动的时间、地点、内容、其他人员和要求等，经局外事处同意，提前三天报市外办审批，呈报有关市领导做好安排。九、 邀请国外专家来津讲学、开展科技交流活动期间，安排外方进行手术示范，需事前办理行医许可，并严格遵照“外国医师来华工作管理办法”执行。十、 接待任务结束后周内，应及时总结接待任务执行情况，书面报局外事处，并妥善处理善后事宜。对外新闻发布制度一、 凡属于医院的重大事项，须经院领导同意后，方可以召开新闻发布会或发布新闻稿件形式对外发布新闻。二、 新闻通稿初稿由涉及发布内容的部门负责起草，由办公室审核，院领导审定。三、 办公室负责与新闻媒体联系沟通17、负责新闻发布会的组织实施等相关工作。四、 医院其他部门一般不直接受理新闻媒体的采访。通讯员管理制度一、 各科室由科主任指定一名有一定业务水平和写作能力的人员任本部门通讯员。二、 通讯员及时发现并上报本部门各类信息，如无时间撰写稿件，也应在新闻事件发生的第一时间及时通知办公室。三、 通讯员应每月至少完成一篇投稿任务。四、 办公室每年组织进行1次以上通讯员培训。五、 根据工作实际，每年评选出优秀通讯员并给予表彰奖励。标识管理制度为进一步规范标识管理工作，使之达到即宣传医院文化，同时又方便患者就医、为临床一线服务的目的，特制定本管理制度。一、 各类标识设计必须按照医院VI设计手册规定执行，保持设计18、风格的一致性和整体协调性。二、 院内整体导向标识、各科室名称标识、公共区域宣传展牌等由院办协同相关部门统一管理。三、 如科室需要制作其它标识，须填写制作标识申请单，经科室负责人审定后签字，报院办统一制作。四、 经常巡视全院各处标识并及时与各科室保持联系，发现问题及时解决，并根据需要随时更新标识。五、 对不当原因造成科室标识损坏的，计入科室核算成本。医院网站管理制度一、 坚持正确的舆论导向，积极宣传医院的学科特色、专家特长，以及在医疗、科研、教学、医院文化方面的重要新闻，成为医院与社会、患者沟通的桥梁、纽带。二、 坚持“统一规划、突出特色、保障安全、确保畅通”的原则，做好网站建设的规划与实施，把19、握网站的发展方向。三、 严格执行国家关于信息网络安全保密的有关规定和要求，不得在网上从事危害国家安全、泄露国家和军事秘密等犯罪活动，不得制作、复制和传播各类不健康信息。四、 做好网站信息的采集与发布，保证信息的时效性和真实性。五、 做好网站的维护，及时更新网站各栏目内容，保持网站的正常运行。院报管理制度一、 坚持正确的舆论导向，积极宣传医院的学科特色、专家特长，以及在医疗、科研、教学、医院文化方面的重要新闻，成为医院与社会、患者沟通的桥梁、纽带。二、 严格执行国家关于新闻报道的有关规定和要求，不得发布违反国家法律及地方法规的信息，不得发布与党的各项方针、政策相违背的信息，不得发布不真实的信息。20、三、 每2个月出版一期院报。双月份中旬召开编辑会，交流意见，审议稿件；双月份下旬组稿、排版；单月份第一天出版发行。四、 做好院报信息的采集，保证信息的时效性和真实性。五、 对院报的编辑每人每期发放100元劳务费；对供稿的作者根据稿件字数的多少，每篇发放20-40元的稿费。电话补贴管理制度一、 享受人员：院领导、科主任、职能处室负责人、特贴专家以及指定的特殊人员。二、 补助标准：1. 院级领导：正职每月100元、副职每月80元；2. 特贴专家每月80元；3. 科主任、职能处室负责人以及指定的特殊人员每月50元。三、 发放时间：每季度发放一次，时间为每季度的第二个月。四、 具体细则按照（院办字2021、01第56号、院办字1997第44号）执行。计划生育工作制度一、 认真贯彻落实国家及市、局有关计划生育的法律、法规、规定。二、 广泛开展计划生育宣传教育，加强计划生育宣传员的培训，不断提高计划生育管理水平。三、 严格各项计划生育指标，使晚婚率、晚育率、计划生育率、节育率均达100%。四、 做好计划生育的奖励及处罚工作，保证职工按政策享受有关待遇。五、 加强计划生育档案工作的微机管理，按时上报常规报表。信件交换及邮递制度一、 卫生局系统内信件交换一日内完成；邮递信件每日一次，邮递物件3日内完成。二、 到卫生局取回信件后临床科室送至院内收发室，行政职能部门和封面注有“保密”“急件”字样，要亲自送收22、件部门和收件人。三、 每月向办公室主任交报邮递工作量和费用支出情况，审核后报财务物价处划帐。院爱卫会工作制度一、 严格按照天津市爱国卫生工作条例开展工作。二、 定期组织爱国卫生活动，创造干净、整洁、优美的工作和就医环境。三、 定期组织爱国卫生宣传活动，提高职工参与意识。职工义务献血工作制度一、 认真贯彻中华人民共和国献血法。二、 按照上级要求做好义务献血工作。三、 做好义务献血宣传和职工献血后的服务工作。统计工作制度一、 医院统计人员要严格按照统计法的规定进行工作，满足各级领导对资料的需求，不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。二、 统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。三、 恪守23、职业道德，依法统计。四、 及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，为领导提供决策依据。1. “月报”于下月5日前报出。2. “季报”于下季头一个月10日前报出。3. “半年报”于7月15日前报出。4. “年报”于下年1月20日前报出。5. “全年统计汇编”于下年第一季度内报出。五、 统计室人员分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，确保提取统计数据的可靠性、完整性。人事处工作制度为保证一个良好的工作环境，提高人事工作的效率，增强人事处各岗工作协调协作，体现为一线服务的管理理念，特制定如下制度：一、仪表、着装整洁，精神饱满，待人谦和，举止大方。二、明确各岗工作24、职责，定期由各岗主管负责人报告本岗位的工作进展，及制定下一步的工作计划。三、每月召开一次科室例会，集体学习最新的文件精神，研究问题，讨论工作。四、定期由各岗主管负责人介绍本岗位的相关政策、制度，做到人人精通本岗工作，并能了解掌握其它岗位工作情况，在必要时可以协助他人工作。五、提高工作效率和为临床服务的能力，临床科室、职工本人道人事处办事，一般内容随到随办，较为复杂的情况需要研究的内容，一般不超过一周办理完毕。六、处长每周深入科室12次，搞情况调研；具体干部深入科室要与解决问题有机结合。七、每日安排专人值日，做好科室卫生，并在下班时检查门窗是否、电源是否关闭。人才招录、引进、培养管理一、动态人才25、数据维护1建立人力资源数据库。2对各科室进行人力资源现状分析，包括职称数据、学历数据分析。3依据医疗卫生单位组织机构及人员编制设定的相关文件规定，按照医院及专业科室实际情况，对各科室人员数据进行科学分析。二、制定人才招录引进计划1根据编制要求，对医院各科室人力资源数据分析，测算各科室临床需求计划。2依据临床需求计划，制定本年度招录计划。3多种途径发布招聘信息，充分利用信息化手段，通过医院网站，制定应聘登记表，供应聘者同意登记。4积极与天津市留学服务中心中心联系，搜集海外高端人才信息。三、人才引进招聘管理1关于招聘信息及相关准备工作：（1）各学历层次人才引进招聘标准的制定，招聘信息发布，以及高端26、人才、海外人才、急需专业人才信息采集。（2）制定完善各种表格及材料：拟录用人员体检表、临时协议书等相关表格材料。2联系拟应聘人员，通过网络填写应聘人员信息采集表，拟应聘人员信息汇总、分类、筛选，初步拟定参加应聘面试人员名单。3制定面试计划：（1）面试会务准备：包括面试材料、面试时间及面试地点确定。（2）确定参加应聘人员、面试内容及应聘人员准备的材料：包括协议书、证书、照片等。（3）联系确定参加面试专家组，应聘科室及相关科室科主任参加人员。4将面试结果通知应聘人员，安排拟录用人员的签临时协议、体检。5签订正式协议书。6拟准备新职工入院培训工作安排。四、制定人才培养计划1根据医院人力资源数据分析以27、及各科室人力资源现状。2根据各科室的在职读研、外出进修计划，制定医院年度人才培养计划。3制定相关人才培养制度，包括经费支持。继续医学教育管理工作一、课时费申报1申请课时费需先到人事处领取授课申报表（面向全院讲课需打卡的需填报此表）、课时费申报表及培训小结。2课时费申报表及培训小结需由科室负责人签字后交人事处。3课时费申报表由人事处审批通过后统一作表报院领导审批。4培训结束后必须认真填写培训小结交人事处，否则不予发放课时费，（报销标准见关于职工继续教育费用管理有管规定）。二、职工外出开会、培训的管理1外出开会、参加培训需持开会通知、培训通知原件、复印件到人事处领取职工外出开会/培训审批表。2职工28、外出开会/培训审批表由科室负责人审批签字，医、药、技人员还需由医务处审批，护理人员需由护理部审批，将审批签字后的表交人事处备案，才能履行申报手续。3临床科室负责人、职能部门负责人外出开会、参加培训需持开会通知、培训通知原件、复印件到人事处领取外出开会请假单。职能部门负责人需经主管院领导批准，人事处备案；临床科室负责人需经医务处签批，人事处备案后，履行申报手续。4会务费及培训费申报程序参会之前需持开会或培训通知到人事处备案，才能办理报销手续。需持开会通知或培训通知原件、全部票据、差旅报销单、核销单、科室教育经费本到人事处办理报销手续。全部票据、差旅报销单、核销单需本人、科室负责人签字。三、在职读29、研的管理1参加工作年限满2年的职工报考研究生（报考本院研究生工作年限满1年即可），须填写攻读硕士（博士）研究生申请表，与学校招生简章一并交人事处备案，办理相关报考事宜。2通过考试被录取到人事处办理相关手续，携学校研究生培养合同书到人事处签协议备案，认真阅读读研须知，签字确认。3携带学校入学通知单到人事处填写读研离科通知到所在科室办理离科手续，并将读研离科通知回执交回人事处备案。4毕业后需携带学历、学位证书原件、复印件及学习档案到人事处报到，并将学历、学位证书复印件及学习档案交人事处备案5填写读研回科通知，办理具体回科报到，并将读研回科通知回执交回人事处方可办理报销。6携带学费发票、学位申请费发30、票到人事处办理报销手续，具体报销事宜详见医院院人字2005第14号关于攻读各类研究生的规定。四、职工进修管理1各科室根据本科室实际情况及下年度工作学习计划，于11月底拟定科室外出进修人员的计划，及科室拟外出进修人员计划报到人事处。2人事处将全院各科外出进修工作计划汇总，协同有关职能部门讨论，制定年度进修学习计划。3拟外出进修人员，自行联系拟前往进修单位。4接到进修单位进修通知后，须到人事处填写职工外出进修登记表，开具介绍信，并办理备案方可办理报销手续。5进修结束，携进修结业证书及相关材料原件及复印件来人事处办理报到手续，同时填写进修学习总结，办理报销事项。五、继续医学教育经费管理1依据继续医学31、教育相关制度、政策的规定，对教育经费进行预算。2根据上年度12月份医院人员工资总额，进行教育经费提取测算。3提出不同得经费测算方案，依据各科室实际情况，把测算结果报院长审批。4依据最终的经费预算方案，制定科室的教育经费管理册。5制定相关报销管理规定。六、住院医师规范化培训管理程序1依据卫教发（1993）第1号通知临床住院医师规范化培训试行办法、卫科教成教发（1995）第177号通知卫生部临床住院医师规范化大纲。2培训对象：高等医学院校医学本科毕业后从事临床工作的住院医师，具体管理办法见天津市第一中心医院住院医师规范化培训管理细则。3确定年度参加住院医师规范化管理培训的人员名单及联系方式。4建立32、住院医师规范化培训档案。5组织参加专业理论、公共必修课培训考试工作。6考核合格，申报住院医师规范化培训合格证书。不合格继续延长培训时间。七、国家级/省市级继续医学教育项目申报管理1接到卫生局文件后，拟定通知发放各部、科室。2各部、科室提交国家级、省市级项目材料。3组织医院专家委员会对各科室申报的项目进行初评。4将专家意见返回申报项目的部、科室，完善项目材料。5将申报材料输机，制作上报材料并上报卫生局继续医学教育办公室。6项目申报后批复。7申报批复国家级/省市级继续医学教育项目的执行。8项目执行情况及反馈材料上报卫生局继续医学教育办公室。八、国家级/省市级继续医学教育项目执行管理1举办继续医学教33、育培训班申请：填写举办国家级/省市级继续医学教育项目申请，须经项目负责签字，并提交经费收支预算，到人事处备案，办理相关手续。2培训班办理过程中，人事处协助项目负责人准备各种材料，包括授课、接待、讨论、演示及学分证书发放事宜。3办班结束，提交材料：（1）执行项目书面总结打印稿（国家级：一式三份，省市级：一式二份），（2）文件或声像教材（国家级：一式三份，省市级：一式二份），（3）考试考题（国家级：一式三份，省市级：一式二份），（4）项目日程表，注意：学时应与项目申请表申请学时一致（国家级：一式三份，省市级：一式二份），（5）-年国家级继续医学教育项目备案表一份（省市级不需填写），（6）国家级/省34、市级继续医学教育项目执行情况汇报表一份，（7）参加人员名单登记一份。序号内容及实施相关纪录执行或合作部门审批部门1向全院各科室发通知局继教办通知执行人人事处2科室为单位收集综述并进行初评，修改局、院通知中级以上卫生专业技术人员人事处3全院专业技术人员综述录入输机专业技术人员综述原稿执行人人事处4上报专业技术人员综述信息及原稿专业技术人员综述原稿执行人人事处5批复专业技术人员综述成绩局批复文件执行人局继教办6综述成绩输机局批复文件执行人局继教办7打印专业人员综述合格证书局继教信管 理息数据库执行人局继教办8发放综述合格证书综述合格证书执行人人事处9继续教育管理数据库维护执行人人事处10综述信息材35、料归档档案移交记录档案室人事处九、综述管理人事处职称管理工作一、各种考试报名：(一).中、初级专业技术资格考试：单位统一报名、收费、审核材料报名程序： 1.报考人员按要求填写申报表，所在部门负责人同意，经院人事处审核，同意盖章，报医学考评中心。2.医学考评中心对报考人员材料再审核，机读后打印下发。3.由报考人员进行复核、本人签字确认。确认信息：单位、姓名、性别、身份证号、报考级别、报考专业、报考科目、照片4张。4.确认信息有误，要进行更改，更改后，由医学考评中心再次打印，经报考人确认签字。报名条件：（1）遵守中华人民共和国的宪法和法律，（2）具有良好的医德医风和敬业精神，（3）系我院正式职工,36、（4）需具备下列条件之一学 历申报初级（士）申报初级（师）申报中级取得相应专业中专学历从事本专业工作满1年取得药（护、技）士资格后，从事本专业工作满5年担任医（药、护、技）师满7年取得相应专业大专学历从事本专业工作满1年取得药药（护、技）士资格后，从事本专业工作满2年担任医（药、护、技）师满6年取得相应专业本科学历/从事本专业工作满1年担任医（药、护、技）师满4年取得相应专业硕士学位/取得学位即可担任医（药、护、技）师满2年取得相应专业博士学位/取得学位即可（5）有下列情形之一不得申报：1）医疗事故责任者未满3年，2）医疗差错责任者未满1年，3）受行政处分者在处分时期内，4）伪造学历或考试期间37、有违纪行为未满2年。报名提交材料： 上缴材料名称申报初级（士）申报初级（师）申报中级2005年度卫生专业技术资格考试申报表一式两份一式两份一式两份全国卫生专业技术资格考试报名信息卡一份一份一份.本人身份证原件及已盖人事章的复印件（B5纸）一份一份一份毕业证书原件或学位证书原件一份一份一份本人近期一寸黑白同底免冠照片4张4张4张卫生专业技术初级（士）资格证书原件/一份一份卫生专业技术初级资格（师）证书原件/一份执业医师资格证书原件/一份注：1.已参加过卫生专业技术资格考试的人员“使用原档案号”，再次报名时只须提交上一年度卫生专业技术资格考试成绩单及身份证原件、复印件（B5复印纸）。考试收费标准：38、根据国家计委、财政部计价格（2001）2043号文件，初级考试每人每科50元，中级考试每人每科70元。其他问题说明：1.报名条件有关学历和学位的规定是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校毕业学历或学位。“五大”毕业生须到验证中心办理验证手续。高自考： 23948610 成人教育： 233143702.凡报考卫生专业技术资格考试目录中专业代码为024086之间专业的人员，应具有医师执业资格，并在报名时提交执业医师资格证书（紫色）。3.因工作岗位变动需报考现岗位专业类别的人员，其从事现专业岗位工作时间须满2年。4.护理专业初级（士）资格考试的人员必须具有护理（含助产）专业中专或大专学历，考试合格39、者可取得护理岗位准入资格。具有护理专业本科及以上学历的人员，可免试取得护理岗位准入资格。5.卫生专业技术资格考试相应专业科目成绩自2003年度起已实行两年为一周期的滚动管理办法，在连续2个考试年度内通过同一专4个科目的考试，方可取得该专业资格证书。对不同专业科目的考试成绩，不得作为同一个专业合并计算。(二).高、中级四部经典和初级职称外语（医古文）报名： 到局人才领取报名表通知报考人员填写报名表,交照片,收取报名费 对报考人员学历、工作岗位、报考专业进行审查，并将报考人员的有关情况按要求输入计算机软盘，打印名单核实后加盖公章，连同软盘统一到市卫生局办理报名手续(三).工人技术等级考核管理：1.40、报名程序 到局人才领报名表，然后组织报名。 对报考人员所添信息审查核实，签字盖章，然后将报名表、照片、培训费上缴局人才。2.考核范围机关事业单位中，凡转正定级、正在技术工种岗位工作的工人（含合同制工人）。3.报考条件项目申报初级申报中级申报高级工作年限无满10年满20年本工种工作年限无满5年满15年初中毕业无达到同等水平达到同等水平初级证书无原件无中级证书无无原件注：持有技工学校毕业证书及技工等级证书的技术工人可以直接办理相应工种初级岗位证书，需交报名费10元、验证费20元、一寸半彩照一张、毕业证书及技术等级证书，并填写报名表。4、上缴材料经审核盖章的报名表，一寸、一寸半彩照各一张（照片注明单41、位、姓名、工种），报名费和培训费5、注意问题每年报考工种不同，部分工种每两年开一次班，因此此类工种的报名年限计算应延长一年。二、资格认定 单位对申请认定人员考核将考核合格并符合条件人员材料上报市卫生局职称办公室审批认定时间：每个季度最后一个月（3、6、9、12等月）的第一个星期二认定地点：市卫生局职称工作办公室（1）本科毕业从事本专业工作满一年，大专毕业从事本专业工作满三年，（不含医、药、护、技等专业技术人员）所需材料：本人毕业证、学位证原件和复印件，身份证复印件，资格认定审批表，彩照一张（2）已取得资格的外省市调入人员所需材料：干部介绍信，工资证明，资格证原件，身份证复印件，毕业证、学位证、42、资格证原件和复印件，资格认定审批表，彩照一张三、职称评审（1）评审申报程序：1）个人申报 2）对申报人员条件进行审核3）院评委会考核推荐4）上级主观部门审核5）评委会评审（1）申报范围: 符合申报条件的中级职称及以上人员(中初级以考代评)（2）申报条件:详见相关标准（3）申报材料:1）毕业证书复印件2）资格证书原件3）聘书4）外语计算机合格证(有效期为三年)5）最近三年继教合格证6）任现职以来的著作论文7）专业技术资格评审表一式2份8）专业技术人员情况简表1份9）各种获奖及成果证书10）人才培养登记表11）破格人员需提交个人破格申请及单位破格报告四、聘任管理工作（1）聘任条件:1）中初级聘任 43、项目士师中级资格证有有有计算机合格证/有有外语合格证/有有三年继教证/有论文/有2）高级聘任:高级评审委员会审核通过及医院要求3）旁系列人员聘任参照主系列人员聘任条件执行。（2）聘任时间:1）以符合条件所需材料的有效时间的下一个月为起始时间2）以高级评审委员会通过日期的下一个月为起始时间（3）聘任期限:三年五、年终考核工作：1根据卫生局下发的当年度年终考核工作要求制定本单位年终考核相关执行文件；2根据比例下达年终考核优秀指标，传达年终考核文件；3根据文件精神组织各科室以部门为单位进行科室内评估，评定等级；4对各科室上报的考核结果进行审核、汇总，报请院长办公会讨论；5通过院长办公会的考核结果进行44、存档；6临床科室负责人和职能部门负责人的考核由人事主管部门和医院党委共同组织，临床科室负责人通过本人述职、科室医、教、研、经济情况进行综合打分，根据综合排名确定优秀指标；职能部门负责人根据本人述职、群众评议确定优秀指标；以上考核优秀人选均须通过院长办公会及党委会讨论通过。六、专业技术人员管理工作：1特贴专家的申报及管理工作：根据当年度上级机关下达的评审标准及条件组织申报。2131人才的申报及管理工作：根据当年度上级机关下达的评审标准及条件组织申报。管理上要注重对于被培养人工作进度的检查，每半年组织一次汇报，听取被培养人关于半年工作进度的汇报，及时收集被培养人在工作进程中存在的困难，并协助解决；45、每一年组织医院学术委员会对当年度培养进行进行综合考核。七、全员聘用合同制工作：1建立全院聘用合同签订管理册，明确聘任职务、岗位、年限等；聘期一般为五年，根据每位职工的聘期进行管理；2对于符合女性工聘干人员退休年龄延长的人员，根据相关工作程序修订聘用合同。八、奖惩工作：1调查事情真实情况，取得相关证明材料。2依据有关文件规定，提出奖惩意见，报领导审批。3公布奖惩处理结果。人事档案管理工作一、档案管理制度1.认真履行干部人事档案管理的十项职责，严格执行中华人民共和国档案法、干部档案工作条例和保密规定。2.严格遵守党和国家的保密制度，不得擅自提供档案或向他人泄露档案内容。3.坚持党的原则，严格按照档46、案管理工作的各项规章制度办事。4.贯彻执行国家关于档案工作政策法规，规划全院档案工作。5.工作调动时，必须做好档案材料及业务文件等交接工作。二、干部档案管理人员职责1.按照干部管理权限，保管干部人事档案，为国家积累档案史料；2.收集、鉴别和整理干部人事档案材料；3.办理干部人事档案的查阅、借阅的转递；4.登记干部职务、工资的变动情况；5.调查研究干部人事档案工作情况，制定规章制度，搞好干部人事档案的业务建设和宏观业务指导；6.定期向档案管（室）移交死亡干部的档案；7.推广、应用干部人事档案现代化管理技术；8.负责本部门的防火、防盗、防霉、防虫、防尘、防光、防止机械磨损等工作，保证档案材料的安全47、保密。三、干部档案归档制度1.归档材料应认真鉴别，不符合归档要求的材料不予归档。2.归档的材料必须真实、完整、文字清楚，对象明确，手续完备。即需有承办单位和个人的署名以及材料形成的时间。须经组织审查盖章或本人签字的，应盖章签字后方能归档。3.归档的材料，应严格按照有关规定进行分类编排，做到分类准确、编排有序、目录清楚。4.鉴别后的档案材料应及时归入档案袋内并装订。5.归档的档案材料，须统一使用16开规格的办公纸装订，干部人事档案材料必须是铅印、胶印、油印或用蓝黑墨水、碳素墨水、墨汁书写。凡圆珠笔、铅笔、红墨水、纯蓝墨水书写的材料，必须经过复制方可归档。6.不属归档范围的材料，可分别情况，予以48、处理。凡销毁材料，必须详细登记，并报主管负责人审查批准。7.档案材料形成部门送交归档材料时应履行登记手续，干部档案管理人员签字接受，并及时鉴别归档.以防丢失。四、干部档案查借阅制度1查（借）阅人员必须是中共党员，持有查阅干部档案审批表，不得凭借“调查证明材料介绍信”和其它形式查阅干部人事档案。2任何人不得查阅或借阅本人及其直系亲属的干部人事档案。3查阅人员必须严格遵守保密制度，不得泄密或擅自向外公布档案内容。4查阅人员要爱护干部人事档案，严禁在档案材料上圈画、批注、涂改、折叠，不得抽换、拆散档案材料。5未经主管部门同意不得复制干部人事档案材料，不允许把档案内容抄在笔记本上。摘录的材料要细致核对49、，经主管部门签署意见盖公章后，方可使用。6干部人事档案一般不借出。因特殊需要，须按查（借）阅干部人事档案的审批手续办理，并填写借条。借出的档案要妥善保管，不得交无关人员翻阅，不得转借，不得复制，当日归还；如有特殊原因可延至2日内；确因特殊情况需延阻时， 应向档案管理人员说明情况，重新办理续借手续。7借阅的档案，由专人保管，严格保密。8如查阅.借阅手续不完备，档案管理人员有权拒绝接待。9凡查阅、借阅档案，应及时登记“档案借阅簿”10档案归还时，档案室要仔细清点检查无误后方能签字，如发现问题，应查明原因，及时报告部门领导。五、关于干部档案材料转递的制度1干部人事档案应随着干部的工作调动或职务的变动50、及时转递，避免人档分离。2转递干部档案，必须严格密封，并加盖机密章，以机密件通过机要交通转递。3转递档案必须填写“干部人事档案转递通知单”，办理登记手续，并于档案转出后一个月内追收接受单位回执，以防丢失。4转出的档案必须完整齐全，并按规定经过认真的整理装订，不得扣留材料或分批转出。六、档案的销毁1任何组织或个人无权随意销毁归档的档案材料。2若按规定需要销毁时，凡属密级档案须经总裁批准后方可销毁，一般内部档案，经综合管理。3经批准销毁的档案，档案人员要认真填写、编制销毁清单,由专人监督销毁。七、干部档案计算机系统管理制度1爱护机器设备，熟悉机器性能，按程序规范操作。2充分发挥干部人事档案管理信息51、系统的功能，建立完整的档案信息数据库，利用该系统完成档案查借阅、转递、目录及零散材料的管理。3以干部人事档案和干部人事工作中形成的正式文件为依据采集信息并及时维护，确保信息内容的准确、完整和新鲜。4不得随意使用外来磁盘，确需要使用时要进行病毒检查，防止机器故障造成信息的损坏或丢失。5未经批准不得提供、复制干部信息，无关人员不得查看干部信息，贮有保密信息的载体严禁外传；软件应由专人保管。6未经允许，外来人员不得擅自使用本室微机查阅有关资料。7在使用“干部档案管理信息系统”过程中，对出现的问题应进行记录，及时请有关技术人员处理，并注意信息保密。8及时更新干部档案信息库，确保信息完整.准确.真实.可52、靠。9每天做好信息备份，并在档案管理登记簿上对信息备份的时间和内容进行登记。八、干部档案保密制度1设立专用档案室，配置铁质档案柜，以善保管干部档案，并由专人管理，工作变动时，必须办理好交接手续。2按照中华人民共和国档案法、中华人民共和国保守秘密法，做好干部人事档案的保管保密工作。3定期检查核对干部人事档案名册、档案转递登记册，如发现有人无档，应及时调档；有档无人，找出原因，及时处理。4严禁任何个人私自保存干部档案材料。5无关人员一律不得进入档案室。6禁任何人携带干部人事档案材料进入公共场所和娱乐场所。7得向无关人员谈论泄露有关干部人事档案的内容8禁用电话、电报索取或提供有关干部的全面材料和涉及53、干部政治历史问题或其它重要问题的材料。9案室严禁烟火和放置易燃.易爆等物品；有防火、防潮、防蛀、防盗、防光、防高温等设施。安全措施应经常检查，保持库房的清洁和适宜的温、湿度。10工作中形成的各种草稿、废纸等，不得乱扔、乱抛，一律按保密纸处理或销毁。外事工作管理公派出国程序：市政府批件 单位填写同意函并进行政审 由个人填写因公出国审批表、签证登记表、出国人员情况登记表因私出国程序：个人申请 到人事处填写因私出国人员登记表 办理各种手续援外程序：个人申请 由人事处报局审批 办理各种手续人事调配管理院内流动程序：个人申请 调出、调入科室意见 人事处批准 办理流动手续调出程序：个人申请 科室签署意见 54、人事处签署意见 分管院领导意见 院长批准 报局批准 办理调出手续 调入程序：人事处初审 初审后给院长报告 报卫生局审批 办理调入手续 辞职程序：个人申请 科室同意 人事处填表 报院长签批 报卫生局审批 办理各种手续工资福利管理毕业生转正定级管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1见习期满一年的工作人员转正定级审批表部门负责人本部门执行人本部门处长2符合条件人员兑现工资工资变动本部门执行人本部门处长主管院领导院内返聘人员管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1见习期满一年的工作人员转正定级审批表部门负责人本部门执行人本部门处长2符合条件人员55、兑现工资工资变动本部门执行人本部门处长主管院领导序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立院内延聘人员审批表本表本部门执行人本部门处长已建2制院延聘人员审批表本表本部门执行人受聘科主任本部门处长院长3建立院内延聘人员花名册登记册本部门执行人已建4院聘人员审批表汇总归档本部门负责人双方当事人每年一次考勤管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立全院分科情况数据库本数据库各科室考勤人员各科主任已建2制月科室考勤报表、考勤工资汇总本表本部门执行人本部门处长已制3每月底科室考勤统计上报月考勤报表各科室考勤员各科主任43汇总科室考勤并制考勤工资发放56、表本表本部门执行人本部门处长、主管院领导每月4日前完成报财务处54本月考勤汇总输机月考勤汇总电子表格每月输机6数据库及考勤报表的动态管理1.按照科室月考勤报表人员变动修改数据库2.根据人员变动情况制定新考勤表3.新考勤表发放本数据库科室考勤报表每季度更改一次7月考勤表汇总归档档案移交记录档案室老师双方当事人每年一次序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立职工工资花名册登记册本部门执行人卫生局人事处已建2建立增加职工登记本登记本本部门执行人已建3新分配人员工资审批派遣证、干部介绍信、硕士以上学位证本部门执行人卫生局人事处相关材料齐全办理4本系统调入人员工资审批干部介绍57、信、工资转移证、人室档案本部门执行人卫生局人事处相关材料齐全办理5外系统调入人员工资审批干部介绍信、工资转移证、人室档案本部门执行人卫生局人事处相关材料齐全办理6外省市调入人员工资审批干部介绍信、工资转移证、人室档案、市专技认定本部门执行人卫生局人事处相关材料齐全办理7提干人员工资审批（副处级以上）院、局任免工资转移证、工资审批表本部门执行人卫生局人事处相关材料齐全办理8聘用人员工资审批聘用介绍信、工资转移证、工资审批表本部门执行人局人才交流中心相关材料齐全办理9汇总派遣证、学位证归档本部门管理人双方当事人审批后移交10档案材料移交档案室当事人每年一次工资审批管理离退休工资管理序号内容及实施相58、关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1天津市机关、事业单位工作人员退休审批表本表本部门执行人本部门处长已购买2制退休人员薪金变动细目本表本部门执行人本部门处长已制3制月工资通知单本表本部门执行人本部门处长已制4制退休人员情况登记表登记册本部门执行人已建5汇总退休人员月薪金变动细目本表本部门执行人本部门处长、主管院领导每月4日前完成报财务处6汇总月工资通知单本表本部门执行人本部门处长、主管院领导每月4日前完成报财务处7填写退休审批表本表本部门执行人本部门盖章归人事档案8离休人员增发工资工资通知单本部门执行人本部门处长、主管院领导每年一份9汇总月工资通知单归档档案移交记录档案室当事人每年59、一次职工困难补助工作序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1本人申请或科室申请本申请工会2每月定期召开讨论会本材料3参会部门：工会、预防保健感染管理科、人事处开会记录本部门执行人4张贴公示本公示本部门执行人5呈报院领导审批发放人员名细本部门执行人本部门处长主管院领导6通知本人或科室领取困难补助费困难补助人员名细工会遗属生活困难补助工作管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1本人申请本申请2无工作证名本材料3本人户口本复印件4建立国家机关工作牺牲或病故后遗属生活补助表本表本部门执行人卫生局人事处相关材料齐全办理5经卫生局审批同意通知财务物价处本60、部门执行人本部门处长主管院领导6每年年底或年初验生存证相关证明职工劳动鉴定工作管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1病退材料本材料本部门执行人本部门处长已购买2本人申请本申请本部门负责人3呈报院领导审批本请示本部门执行人本部门处长4按津卫人2003142号文件要求准备病退材料本人病例盖有效章5建立病退材料：1.非因公病、伤、残劳动鉴定申请表（一式两份）2.天津市伤、病情况鉴定表3.劳动鉴定伤、病情况鉴定表4.病退申请表5.病历材料备案表本材料本部门执行人本部门处长按时间要求上报天津市医学考试中心人才交流与人事代理部6缴纳鉴定费发票本人交费发票本人所有7接通知后带本61、人去作鉴定8根据鉴定结果办理相关手续职工工伤鉴定工作管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1劳动鉴定材料本材料本部门执行人本部门处长已购买2本人申请本申请有关证明材料本人部门负责人3呈报院领导审批本请示本部门执行人本部门处长4按工伤要求准备相关材料本材料本部门执行人本部门处长5按津卫人2003142号文件要求准备病退材料本人病例盖有效章6建立病退材料：1.非因公病、伤、残劳动鉴定申请表2.天津市伤、病职工劳动能力鉴定表3.劳动鉴定伤、病情况鉴定表4.病退申请表5.病历材料备案表本材料本部门执行人本部门处长按时间要求上报天津市医学考试中心人才交流与人事代理部7缴纳鉴定62、费发票本部门执行人本部门处长医院报销8接通知后带本人去作鉴定9根据鉴定结果办理相关手续临时用工管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立天津市第一中心医院临时用工审批表本表本部门执行人本部门处长已建2用工科室申请科室申请本部门负责人3第一中心医院临时用工审批表本表本部门负责人4第一中心医院临时用工审批表本表本部门负责人人事处处长5第一中心医院临时用工审批表本表本部门负责人院长6每月月底科室临时用工考勤统计上报月考勤报表各科室考勤员各科主任7汇总科室临时用工考勤并制工资发放表本表本部门执行人本部门处长主管院领导每月15日前完成保财务处劳动工资统计工作管理序号内容及实63、施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立统计局统计报表1.劳动工资统计年报汇总基层表2.劳动工资统计数据质量控制表3.劳动工资统计联审核实表4.单位从业人员增减变动平衡表5.单位从业人员和劳动报酬情况月报表6.下一年度劳动力需求预算情况表本表本部门执行人本部门处长购买2建立劳动局统计报表1.单位基本情况表2.全部职工福利费用总额情况表3.全部离休、退休、退职人员保险福利费用总额情况表4.全部工人人员分类和培训情况表本表本部门执行人本部门处长购买3建立人事局统计报表1.机关、事业单位职工人数和工资情况统计表2.事业单位执行职务员工资制度的管理人员职务工资档次人数统计3.事业单位执64、行专业技术职务工资本表本部门执行人本部门处长购买3档次人数统计表4.单位工作人员工龄情况统计表5.职工人数增减情况统计表6.机关、事业单位离退休人员待遇情况统计表本表本部门执行人本部门处长购买4建立全院职工工龄情况数据库本数据库本部门执行人已建5建立全院职工工资情况数据库本数据库本部门执行人当年12月份数据库6汇总上述各种报表本表本部门执行人财务处执行人本部门处长财务处处长院长根据卫生局要求每年已月初进行工资联审7汇总人事局统计报表本表本部门执行人财务处执行人本部门处长财务处处长院长每年6月28日前报卫生局人事处8汇总上述各种报表归档档案移交记录档案室当事人每年一次劳动年检工作管理序号内容及实65、施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1劳动保障年检证书本证书市劳动局购买2劳动保障书面审查工作指南本指南市劳动局购买3建立劳动保障年检证书1.单位基本情况统计2.职工基本情况统计3.劳动合同、协议书订立情况统计4.执行工资规定情况统计5.缴纳社会保险费情况统计6.综合情况统计7.历年参加年检（审查）情况统计8.用人单位意见本指南本部门执行人本部门处长按时间要求上报天津市劳动保障监察总队在职职工退休管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立每月退休人员审批每月请示本部门执行人本部门处长2建立本院职工退休通知表本表本部门执行人本部门处长已建3商定通知退休66、谈话时间本院职工退休通知表本部门执行人所在科室主任、本人4本院职工退休通知表汇总归档本表本部门档案负责人当事人每年一次院内退休人员的管理序号内容及实施相关记录执行或合作部门责任人审批部门及签批人备注1建立申请办理院内退休审批表本表本部门执行人本部门处长已建2建立院内退休人员花名册登记册本部门执行人已建3建立院内退休人员通知表本表本部门执行人本部门处长已建4建立院内退休人员协议书本协议书本部门执行人本部门处长已建5本人提出院退申请本人申请书人所在科室科主任6制院退审批表本表本部门执行人所在科室科主任、本部门处长院长7制院退通知单本表本部门执行人所在科室科主任、本部门处长8制院退协议书本协议书本部67、门执行人本人、本部门盖章9院退人员审批表汇总归档本部门档案负责人当事人每年一次10院退人员审批表汇总归档档案移交记录档案室当事人每年一次医务处工作制度 院长质量查房工作制度为规范院长质量查房过程，落实各职能科室和各医疗业务科室的质量管理职能，特制定此制度。一、 每年年初医务处制定院长质量查房计划，负责按排预查房科室，预查科室视我院工作重点和学科发展情况酌情而定。二、 院长质量查房原则上每月一次，初步定为每月第三周的星期一下午2点30分。三、 由院长主持质量查房，院领导、各相关职能科室和医疗业务科室负责人及部分专家参加。四、 院长质量查房以临床科室为重点，兼顾药、检、放等医技科室和职能科室工作质68、量。五、 各职能部门分别确定预查项目、标准、方法，每月院长质量查房前，各职能部门对被查科室进行全面预查，进行评分，分析确认需要解决和存在的问题，并进行原因分析，填写预查房报告，并于查房日的前一周的星期三以电子版形式（重点指出不足）送交医务处。六、 医务处在院长质量查房前，汇总各职能部门的预查报告和被查科室的质量工作汇报，进行综合评价，提出改进建议，报请院长审阅。七、 全院医疗业务科室应做好接受院长质量查房的准备工作，接受职能部门的预查，不论院长是否对某个科室进行质量查房，各管理职能部门都要通过预查，对科室进行质量考核。八、 院长质量查房内容包括：抽查个案病例医疗质量；听取被查科室主任、护士长工69、作汇报和各职能部门的预查报告；对被查科室工作质量进行综合评价；提出持续改进项目和要求。九、 每次院长质量查房后，各相关职能部门和临床业务科室解决院长质量查房发现存在的问题，并落实院长对科室质量改进工作的要求，特别是相关职能部门对院长提出的质量改进项目应在限期内帮助、指导临床科室分析原因，制定改进措施。十、 医务处对完成后的质量改进项目进行验证，达到持续改进的有效性。十一、 医务处在每次院长质量查房后，做好文件资料的整理、归档工作并保持记录。义诊活动管理规定为贯彻卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知的要求，进一步加强我院义诊活动的管理，规范义诊行为，现对我院组织义诊活动提出如下要求：1、 义70、诊科室在开展义诊活动前30日向院医政处提出正式书面申请，保证在整体义诊活动过程中无商业性操作，均为非商业性社会公益活动。2、 临床科室主任填写天津市义诊活动备案表、组织义诊单位责任承诺书、医务人员参加义诊活动同意证明并签字确认。3、 医务处向市卫生局提请义诊申请，院长签字确认无商业性操作并上交市局。4、 必须接到市局医政处的书面答复后方可进行义诊准备活动，由医务处通知门诊办公室、院办及临床科室进行相应义诊前准备工作。5、 对预计患者人数众多有可能影响正常门诊时通知门诊办公室和保卫处，确保义诊活动平安进行。6、 义诊结束后填写义诊活动受益群体登统表。干部保健工作制度1、 执行天津市干部保健工作制71、度以及卫生局干部保健工作制度。2、 做好上级安排的各级保健任务。3、 认真完成每年的干部查体保健工作。各种医疗队组织管理制度医院对应急情况组织好各种应急各种医疗队，随时投入医疗救护的工作状态。1. 医院的全体工作人员有义务和职责积极参与公共卫生医疗救护的工作，服从医院的整体安排。2. 在发生突发卫生事件时，要服从卫生行政部门的统一指挥和按排，开展应急处理工作工作。3. 要结合本单位专业技术，结合本单位职责开展专业技术人员处理突发公共卫生事件能力培训，提高快速应对能力和技术水平。关于进修人员管理制度根据中华人民共和国执业医师法、卫生部卫生技术人员进修教育工作条列及有关规定，进修人员管理工作的规定72、如下。一、进修人员必须树立全心全意为患者服务的思想和高尚的职业道德，养成严谨的科学作风。按照教学计划的安排，坚持边学习、边实践，从实践中求提高。必须遵守医院一切规章制度如三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度等医疗制度，严格执行操作规程。服从所在科室及上级医师的安排。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不得迟到早退及私自换班及进修人员之间互相请假，严禁擅离职守。二、负责进修工作的人员负责报名、报到、结业等组织工作，定期检查进修人员的工作情况。承担进修任务的有关科室指派一名主任分管进修人员的教学及临床工作。做好进修人员的岗前培训工作，加强进修医师卫生法律、法规和医院规章制度的教育，经卫生培训考试合格73、后方能进入临床工作。三、进修人员的基本条件：大专以上学历、3年以上工作经历并有医师资格证书、执业证书等岗位证书。在临床工作3个月以上，科室组织临床能力考核及理论考试，择优推荐，填写临时处方权申请表（附医师资料证及执业证复印件）后交到医务部门，审批同意后给预处方权。四、进修医师未取得处方权之前，不得擅自进行检查、诊断和治疗。如发生医疗争议或医疗事故，由带教老师承担，擅自诊治造成的事故由当时者承担责任。获得临时处方权的进修医师必须严格遵守医院处方制度，按有关要求书写。进修医师无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明，医技科室进修医师不能单独签发检验报告单。五、进修医师获得临时处方权后才74、能在上级医师指导下参加门诊、急诊及值班，在行医过程中必须严格遵守医院各项规章制度及医疗操作规程。遇有疑难危重病情，及时请示上级医师指导诊治，病房值班时处方只能开一天药量，病历及处方由带教老师签字。获得处方权后违反有关规定者取消医师处方权，所发生的医疗事故当事者承担相应责任，有关材料记入鉴定表寄回原单位。六、进修医师做特殊检查、技术操作或手术，应有指导教师带教，不能自行操作。如擅自操作，造成不良后果者，按违反进修纪律处理；发生医疗事故，应承担事故责任。七、进修时间：一般为一年或半年，以每年3月初、9月初二期为进修人员的开学日期。进修费用：一年3600元人民币，移植科进修费每个月1000元人民币。75、进修人员来我院先办理交费手续，后注册，凡非我院缘故终止者一律不退进修费。 关于总住院医师的管理规定一、 总住院医师管理的目的：1、总住院医师在医、教、研工作中起到重要的作用。2、锻炼：管理能力；专业技术能力。二、设置数量原则：1、各科设置独立总住院医师的，每年1名。2、总住院医师实行24小时工作制（每周休息一天）。三、总住院医师年资要求：1、本科生毕业后具有4年以上临床工作经历。2、硕士研究生毕业后2年以上，累计 4年以上临床工作经历。3、博士研究生毕业后1年以上，累计 4年以上临床工作经历。四、选定总住院医师原则：1、即将晋升中级的住院医师应作为总住院医师优先考虑人选。2、其他人员，科室根据76、科内情况选总住院医师或安排重做、补做（调入人员、研究生分配人员）。3、每年8月份各科将总住院医师计划向医务处申报：个人申请，医务处审查申报资格，由科主任决定。新的总住院医师9月份上岗。会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。科间会诊：由经治医师提出申请，科主任同意后填写会诊单和请求会诊通知单。被邀会诊医师应在24小时内完成会诊，并填写会诊记录。会诊时患者的经治医师负责接待。急诊会诊：被邀科室负责医师应在15分钟内到达会诊科室。 科内会诊：经治医师提出申请，科主任负责召集本科医务人员参加。 院内大会诊：科主任提出申请，确定会诊时间，医务处备案，医务处负责通知有关专家。会诊由申请科科主任主持，重要会77、议医务处派人参加。 院外会诊：科主任提出申请，经医务处同意，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由科主任或经治医师负责接待。院外大会诊：重点病人会诊由科主任提出申请，经医务处同意，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间。医务处处长、主管院长或院长参加。附一：外院请会诊管理规定外院有急会诊与医务处（日常班）或行政值班（节假日、夜晚班）联系，医务处或行政值班立即与被请学科值班医师（外科系统：总住院医师；内科系统：值班医师）联系，由值班医师代表主任（或请示主任）指派，一般情况下必须派出。（特殊情况除外：具有会诊资格医师全部正在诊疗工作中）。凡具有会诊资格的医师无论在院值班还是在家休息，必须服从派78、遣。注：副主任医师职称以上者均视为具有外院会诊资格。自2005年1月1日起，凡外出会诊主任需到医务处领取外出会诊登记表（如下附图），并在会诊后将填好的回执加盖对方医院医务科公章交回医务处。附图：天津市第一中心医院外出会诊登记附二：到国际诊疗中心会诊的规定国际诊疗中心是医院十分重要的窗口，对于这些患者优质高效的医疗服务关系到政治任务或国际影响。为此，务必请各相关学科再次引起高度重视，医务处重申或补充一些既往规定：1、 凡国际诊疗中心会诊单盖有“特”字章，各学科必须由首席专家会诊，科住院陪同，如首席专家因公不能出席，科住院依次指定并陪同专家会诊。2、 对于无“特”字章会诊单由科住院负责安排专家会诊79、。3、 会诊时限依据管理年相关规定执行。4、 各级人员不能说明可谅解的理由而不及时会诊，由医务处视情节给予行政处分、扣发50元奖金等处罚。临床科室之间医疗活动的协调管理制度医疗质量是各种要素纵横交织产生的整体结果，是一项多元的复杂性的系统工程。医疗质量的提高是一个渐进的、积累的过程，必须经常分析影响、制约医疗质量数据的因素及其变化，在不断“调整、巩固、充实、提高”的过程中，管理部门与临床科室以及临床科室之间及时进行有效沟通，是确保医疗质量的最重要手段。1、为强化管理，特制定如下医疗环节管理流程：门诊诊疗工作流程、急诊诊疗工作流程、住院诊疗工作流程。监督并确保临床科室按照各环节管理工作流程执行；80、2、明确临床科室医疗服务过程的“接口”关键控制点。特制定关键环节接口工作流程：急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”；临床与医技科室之间标本交接的“接口”；临床和医技、辅诊科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”；临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送上的“接口”；特殊处置(手术、麻醉)中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面的“接口”等。及时清除环节障碍，确保医疗环节流程的通畅；3、及时与临床科室沟通，对临床工作中出现的问题及时纠正，保证医疗服务协调发展，整体推进。临床科主任例会制度医务处每月组织召开科主任例会，不定期聘请年资高的老专家共同参与。重点对三级医生81、查房制度、病案质量管理制度、急诊急救工作、以及抗菌药物临床应用指导原则执行情况、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、医嘱执行“四个一致”和医院感染的预防、控制等医疗质量形成的关键环节进行检查、评估和分析，查找问题，提出干预措施。1）、主题研究的核心内容是持续改进医疗质量和保障医疗安全；2）、有关职能部门日常医疗质量检查和监控发现的薄弱环节和突出问题；3）、分析薄弱环节和突出问题的发生原因，研究解决薄弱环节和突出问题的整改措施；4）、根据医疗质量薄弱环节和突出问题，研究完善有关质量管理的规章制度和监控标准，建立医疗质量管理的长效机制；5）、研究决定医疗质量管理的奖惩事宜；6）、研究医疗质量管82、理的其他问题并提出相关意见。“三基三严”训练制度掌握“基础理论、基本知识、基本技能”（以下简称“三基”），坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”（以下简称“三严”）是对广大卫生技术人员的基本素质和行为规则的要求，是确保医疗质量与医疗安全的前提，也是提高医疗技术服务能力与水平的基础。为不断增强卫生技术人员的规范意识、质量意识和安全意识，促进卫生技术人员练好基本功，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特制定以下制度：1. “三基”培训为全员培训，各级医师均应参加。建立院科两级“三基”学习培训制度，根据工作实际，制定学习培训计划。2. 建立健全“三基”知识考核制度。“三基”考核必须人人达标。3. 医务处83、要建立卫生技术人员“三基”、“三严”培训考核档案。4. 严格监督管理，确保取得实效。要制定周密的学习计划，并采取有效措施，保证学习时间、使学习的覆盖面达到100。要明确质量要求，确保学习质量，要通过各种行之有效的方式（如开展知识竞赛、闭卷考试等方式）检查学习质量。5. 通过开展“三基三严”训练活动，务必在能力素质明显增强、医疗行为更加规范、医疗质量持续改进、医患关系不断改善。突发卫生事件报告制度一 需要报告的突发事件：1 发生或者可能发生传染病爆发、流行的；2 发生或者出现不明原因的群体性疾病的；3 发生或者可能发生重大食物或职业中毒事件的；4 发生煤气中毒或爆炸事件的；5 发生重大创伤或自然84、灾害的；凡是因为上述时间造成群死群伤或造成死亡两人以上、重伤3人以上的均属报告范围。二 报告内容：1小时之内以电话形式将情况进行初步报告，内容包括：事件发生的地点、概况、伤亡情况。接诊后半日内，以书面形式上报或传真电话上报。三 报告程序：首诊医生接诊 急诊科值班人员向部长汇报（组织抢救） 白天报告医务部 向市卫生局医政处报告 夜间报告行政值班 向市卫生局总值班报告新技术、新项目报告制度一、科室开展的新项目必须与其级别、技术水平、服务范围相一致。二、申请开展新项目的科室，要以科主任的名义向院医务处正式提出书面申请，并附论证材料。三、论证材料包括以下内容：1、申报医疗新项目的名称、新项目的来源。285、所申报的医疗新项目的操作规程、适应症、并发症、禁忌症。3、开展医疗新项目的条件：包括人员、设备、技术、房屋、环境、岗位职责、规章制度等，并附医疗仪器、设备的使用(进口)许可证。四、医务处接到申请后一周内组织院内相关专家、主任对此新项目进行严格的论证，并经伦理委员会对其伦理道德进行审议后，出据正式论证材料，并协助科室书写合格的申请报告、及时反馈市局审批意见。五、各学科需定期签订，并写出评定报告，医务处负责监督并进行评价。住院医师轮转培训制度1培训对象新毕业留院的医师，包括硕士研究生和博士生研究生，必须参加以提高临床综合能力为目标的轮转培训。2职能部门医务处负责住院医师轮转的培训安排和日常管理工86、作，人事处负责住院医师轮转培训的考核工作。3培训内容及时间以住院医师规范化培训大纲为参照，结合我院实际情况，制订住院医师轮转培训计划。（1）内外科医师分别根据所属科室在相关的学科和医技科室轮转。（2）没有临床经历的博士生研究生轮转时间为1年，硕士研究生轮转时间为2年，本科生轮转时间为3年，有两年以上三级甲等医院临床经历的可以免于轮转。4培训考核为确保培训质量，医师在轮转期间接受日常培训、出科考核及年度考核。医师轮转前，统一接受人事处安排的新职工岗前培训，培训合格后由医务处发入科通知单开始轮转。（1） 日常培训 每位轮转医师必须参加医务处定期安排的学术培训，接受继续医学教育。（2） 出科考核A 87、专业知识出科前由轮转学科组织实施。内容包括本学科常见病、多发病的诊断标准、治疗方案，某一症状或体征的发生机理等。B 专业技能出科前由轮转学科组织实施。内容可以是接诊病人后各种常见操作，如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等、外科换药、小手术、手术助手。C 综合评定出科前出轮转学科组织实施。由科主任负责对即将出科的医师从工作表现（工作效率、工作的主动性、学习热情）和思想表现（医德医风、优质服务）给予综合评定。（3） 年度考核由医务处负责出题对所有轮转医师进行理论知识的年度考核，纳入医师技术档案。5. 如无不可抗拒的重大事件，不能完成轮转的医师，不能申请做总住院医师。医疗技术管理制度为保证一中心医院的医疗技术88、服务与其功能、任务和业务水平相适应，所开展的医疗技术是我院执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保我院技术应用的安全、有效。特制定以下制度： 1、科室开展医疗技术项目须符合国家有关规定，以进一步推进质量为核心，健全并认真贯彻落实医疗服务的法制化、科学化和规范化进程，保证医疗安全。 2、需开展的医疗技术项目必须执行新技术、新项目申报制度。3、科室开展的医疗技术项目须具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，立即中止该技术。按规定进行评估后，符合规定89、的，方可重新开展。 4、医务处对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 5、医务处建立新开展的医疗技术档案，以备查。 6、临床科室不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 7、加强医疗服务过程的规范和控制，加强检查监督力度，逐步建立以质量为重点的医疗服务评价系统以及信息公示和医疗风险预警系统。8、认真贯彻医疗机构管理条例、执行医师法、大型医用设备配置使用管理办法等法律法规，完善临床诊疗技术规范，指导医务人员的医疗行为。9、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进90、行全程跟踪，医务处对临床科室开展的医疗技术每一季度进行评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。10、医务处建立临床科室新开展的技术项目跟踪档案，以备查。 医疗质量管理制度牢固树立“以病人为中心”的理念，充分发挥医学中心的作用。对临床工作进行量化管理。确定可操作的考评指标，提升医院的核心竞争力。临床科室质量管理近期考评以门急诊人次、出院人数、平均住院日为主，细化质控指标，制定出量化标准，使医院质量管理步入制度化和常态管理的轨道。1、年终制定工作计划并下达指标给临床各科室；2、采取激励与约束相结合。上月末对临床科室下达指标，每月中进行督察，月末进行总结分析91、并在周会上公示；3、年终对各项指标完成情况进行公示。并将考核指标作为科主任工作业绩考核的重要项目。义诊活动管理规定为贯彻卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知的要求，进一步加强我院义诊活动的管理，规范义诊行为，现对我院组织义诊活动提出如下要求：7、 义诊科室在开展义诊活动前30日向院医政处提出正式书面申请，保证在整体义诊活动过程中无商业性操作，均为非商业性社会公益活动。8、 临床科室主任填写天津市义诊活动备案表、组织义诊单位责任承诺书、医务人员参加义诊活动同意证明并签字确认。9、 医务处向市卫生局提请义诊申请，院长签字确认无商业性操作并上交市局。10、 必须接到市局医政处的书面答复后方可进行92、义诊准备活动，由医务处通知门诊办公室、院办及临床科室进行相应义诊前准备工作。11、 对预计患者人数众多有可能影响正常门诊时通知门诊办公室和保卫处，确保义诊活动平安进行。12、 义诊结束后填写义诊活动受益群体登统表。院长质量查房工作制度为规范院长质量查房过程，落实各职能科室和各医疗业务科室的质量管理职能，特制定此制度。十二、 每年年初医务处制定院长质量查房计划，负责按排预查房科室，预查科室视我院工作重点和学科发展情况酌情而定。十三、 院长质量查房原则上每月一次，初步定为每月第三周的星期一下午2点30分。十四、 由院长主持质量查房，院领导、各相关职能科室和医疗业务科室负责人及部分专家参加。十五、 93、院长质量查房以临床科室为重点，兼顾药、检、放等医技科室和职能科室工作质量。十六、 各职能部门分别确定预查项目、标准、方法，每月院长质量查房前，各职能部门对被查科室进行全面预查，进行评分，分析确认需要解决和存在的问题，并进行原因分析，填写预查房报告，并于查房日的前一周的星期三以电子版形式（重点指出不足）送交医务处。十七、 医务处在院长质量查房前，汇总各职能部门的预查报告和被查科室的质量工作汇报，进行综合评价，提出改进建议，报请院长审阅。十八、 全院医疗业务科室应做好接受院长质量查房的准备工作，接受职能部门的预查，不论院长是否对某个科室进行质量查房，各管理职能部门都要通过预查，对科室进行质量考核。94、十九、 院长质量查房内容包括：抽查个案病例医疗质量；听取被查科室主任、护士长工作汇报和各职能部门的预查报告；对被查科室工作质量进行综合评价；提出持续改进项目和要求。二十、 每次院长质量查房后，各相关职能部门和临床业务科室解决院长质量查房发现存在的问题，并落实院长对科室质量改进工作的要求，特别是相关职能部门对院长提出的质量改进项目应在限期内帮助、指导临床科室分析原因，制定改进措施。二十一、 医务处对完成后的质量改进项目进行验证，达到持续改进的有效性。二十二、 医务处在每次院长质量查房后，做好文件资料的整理、归档工作并保持记录。医疗安全防范控制管理目前医疗事故与医疗纠纷越来越多地发生在医务人员身边95、，如何正确防范医疗事故与医疗纠纷的发生，加强医疗安全防范控制管理，是我院亟待解决的问题。我部门结合临床实践及信访经验，总结出以下几个方面的防范措施预案：一、加强医德医风教育，提高整体素质，医务人员应注重自身行为与语言修养。医院是服务性窗口单位，使用文明用语、热情服务、礼貌待患是医务人员的服务理念。在病人多、人手少的情况下，接待病人应注意方式、技巧，除急需治疗的病人外，应按顺序为病人诊治，耐心细致做好解释工作。二、加大医疗法律、法规宣传教育，增强医务人员法律意识。督促医务人员自觉学习相关医疗法律法规、职业道德规范，牢固树立自觉观念，增强法律意识，依法执业。三、监督各临床科室严格执行各项规章制度，96、规范医疗行为。严格执行三级查房制度、疑难病例死亡病例讨论制度、会诊制度、入院病人谈话制度、科主任查房制度、住院医师培训制度，急诊首诊负责制制度等，使医院各项工作做到有章可循，有规可依。四、加强病人住院期间的管理。加强病人的安全管理，病人在院内作各项检查时，严防碰、摔等意外伤害；加强家属探视管理，以保证病人安心休养。五、保持医疗设备始终良好状态。定人、定期检查医疗设备，排除一切不安全隐患，保持其良好待用状态，确保医疗安全。严格执行查对制度，熟悉医疗仪器的性能，熟练掌握医疗仪器的操作步骤，以免因医疗设备、医疗仪器、硬件设施的原因耽误患者病情，给患者造成损害。六、保证病历书写质量，严格履行与病人签字97、制度。对于手术、输血或有危险的诊疗过程，一定要坚持与病人或其直系亲属签字，取得病人或直系家属的同意。为了更好地保护自身的合法权益，医护人员应规范病历、护理记录的书写。书写重危病人的护理记录单时，一定坚持认真。对于病情变化、观察项目、专科护理内容等情况必须详细、及时地写入护理记录单。七、加大医疗纠纷与医疗事故的管理力度。一旦发生了医疗事故或纠纷，我院要积极、稳妥地处理。要在当日向上级主管卫生行政部门报告，收集、保管好有关原始资料，封存现场实物，以减少负面影响。八、严抓薄弱环节，采取针对性措施。无论是医疗质量，还是护理质量都有其薄弱环节，对于医疗服务中容易出现漏洞的地方，对于投诉事件中经常反映出的98、问题，督促各科领导要有侧重，坚持严抓不懈。九、成立医疗安全委员会，强化医院管理体制。对于我院医疗纠纷投诉的事件，由医务处备案，调阅病历，并通知科室主任、护士长及责任人，在调查取证及院医疗安全认定委员会讨论的基础上，根据情节及责任，分别给予科室及责任人不同级别的处罚。医务处重点抓好医疗纠纷、医疗事故的易发科室、易发环节、易发人员、易发因素等方面的监督和检查。十、在医疗服务过程中，一方面避免发生因医疗失误或过失而造成病人死亡、残废以及躯体组织生理功能和心理健康受损事件；另一方面避免因医疗事故和医源性纠纷而造成医院和医务人员担受伤害的风险，维护我院医务人员人身权利。医疗安全管理制度为了有效维护医患双99、方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，巩固卫生部医院管理年督导检查成果，深化医院改革，保持稳定局面，彰显公平公正，保证医疗质量，特制定此工作制度。一、医疗纠纷发生后处理的基本程序：医务处登记学科提供证据院内医疗安全委员会认定1. 协商解决 结案 责任人2. 医疗事故技术鉴定 赔付学科讨论 过失项目3. 法院诉讼 整改内容 财务部门经济处罚 全院通报 医务部门、人事部门行政处罚 结案二、接待及处理具体流程：1、首次接待：认真听取患者或家属的陈述，耐心接待、正面沟通。2、登记、填表、备案。3、出现场，证据保全（输液、输血、病历封存等），科室配合。4、病人死亡家属对死因有异议，建议尸检并配合尸检100、程序。5、事实调查：听取双方争议焦点，认真做好接待纪要，科主任或其委派人员参加。6、医患双方讨论、质辩：突出焦点、协调化解矛盾，科室参加。7、组织院内医疗安全委员会进行认定，出具我院医疗认定书。具体程序：（1）医务处组织聘请专家名单（2）专家认定结果由医务处和议（3）和议结论医务处处长报主管院长批示8、调解、协调双方，力争消除矛盾、成功解决。9、医疗鉴定、法律诉讼：按法律程序办理。10、按照院内医疗纠纷处罚规定，给予责任科室及责任人相应处罚。11、案件完结归档立卷，将整改内容及处理结果在全院通报，结案。三、医疗纠纷相关管理规定：1、在争议事件的接待解决过程中，当事科室的主任或当事本人应尽第一责101、任人的义务，直接或协助相关行政部门依程序规定，尽早尽快参于解决，使矛盾化解在初发阶段；对不参与接待将矛盾上交的做法，医院将责令科室主任到事发地参与解决，对结果承担相应责任。2、在纠纷事件发生过程中，科室若能主动自行化解矛盾，医院不予追究科室责任；科室无能力解决的应及时向医务处填报纠纷告知书，并详细说明情况，表明态度，提出处理方案等，院方将与科室共同解决处理。3、涉及到多个科室的纠纷事件，科室之间不得相互指责，相互推诿，病人所在的科室及当事人应相互补台，赔偿时依责任程度承担相应的比例。对挑起事端的科室要加倍承担，除依医疗事故处理条例规定追究相应的责任外，还要给予相应的行政处罚。4、凡以协议的方式102、解决的医疗争议事件，所在科室的主任必须在向院领导请示书上表明科室的态度并签字，然后上交医务处；经法律途经解决的纠纷，当事科室或当事人必须执行医院关于赔偿文件的相关规定，对不执行的科室或当事人，医院将责成相关部门代办有关扣除手续。5、对已完结的争议事件当事科室应认真讨论总结，并提出整改措施上报医务处，并在全院例会上进行通报，以警示全院医务人员。对违反医疗管理规定、规章制度及法律规定的事件，当事人必须承担相应的法律责任及赔偿义务，并依中华人民共和国医师法规定严肃处理。6、医院主管行政部门及专家认定委员会有责任对频发争议纠纷造成损害后果及违规行为的医务人员及科室提出整顿要求，对当事人可采取暂停执业资103、格待岗，缓聘及辞退解除合同等处理。四、 医疗纠纷处罚规定： 1、医疗过错责任根据对患者人身造成的损害程度赔偿分为四个等级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。（具体分级标准参照中华人民共和国医疗事故分级标准）每等级分为四个责任程度，具体为：完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。 2、医疗纠纷经医疗安全委员会讨论、分析后定级处理意见：A、一级医疗责任（1）第一级完全责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担104、总赔款的10%，科主任承担总赔款的3%）；责任人下岗学习3月，推迟晋升2年；（2）第一级主要责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的8%，科主任承担总赔款的2%）；责任人下岗学习1月，推迟晋升1年；（3）第一级次要责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的5%，科主任承担总赔款的1%）；责任人推迟晋升1年；（4）第一级轻微责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的3%）。B、二级医疗责任（1）第二级完全责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的10%，科主任承担总赔款的3%）；责任人下岗学习3月；（2）第二级主要责任：责105、任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的8%，科主任承担总赔款的2%）；责任人下岗学习1月；（3）第二级次要责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的5%，科主任承担总赔款的1%）；（4）第二级轻微责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的3%）。C、三级医疗责任（1）第三级完全责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的10%，科主任承担总赔款的3%）；责任人下岗学习3月；（2）第三级主要责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的8%，科主任承担总赔款的2%）；责任人下岗学习1月；（3）第三级次要责任：责任科室106、承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的5%，科主任承担总赔款的1%）；（4）第三级轻微责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的3%）；D、四级医疗责任（1）第四级完全责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的10%）。（2）第四级主要责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的8%）。（3）第四级次要责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的5%）。（4）第四级轻微责任：责任科室承担赔款总额的40%（其中含责任人承担总赔款的3%）。5、若两个以上责任科室或责任人，首先确定内部的责任程度，再行责任分担，比例按完全责任107、100%承担额，主要责任70%承担额，同等责任50%承担额，次要责任30%承担额，轻微责任10%承担额，特殊事项由医疗安全委员会确定。6、一年内被2次确定为完全责任、主要责任的当事人，由院医务处、人事部门给予辞退、解除合同等行政处理。7、鼓励学科直接与患方协商，解决各种问题与患方达成共识，学科自行解决的，仅在院内备案，医院不再进行处罚。8、经医疗安全委员会确定的无过错赔偿由医院承担。9、特殊事项由医疗安全委员会提出解决方案，院长最终裁决。病案管理制度病案复印制度一 复印病历时，要求申请人提供有关证明材料：（一） 申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明：（二） 申请人为患者代理人的，应当提供患108、者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三） 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四） 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五） 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律109、另有规定的除外。二 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协办。三 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。四 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。病 案 借 阅 制 度1、 非本院医护人员无权借阅病案，进修及实习医师如需借阅必须经上级医师签字，方可调阅。2、 特殊病种或死亡病历讨论，当天借阅当天归还，并交押金10元/份。3、 科研病历借阅，需由医师填写申请单，并交上级医师审批签字，所提供病案不得借出病案室。4、 依照110、（73）卫字第170号文件，医院间借阅必须由外勤人员通过卫生局交换，不得由家属及单位私自传递。5、 再入院病人，依原住院号，由主管医师提取老病历，并交押金10元/份，借出的三天内归还，否则扣除全部押金。6、 门诊复查病人，由门诊医师写借条，门诊护士负责传递，并交押金10元/份，用毕即还。7、 外调人员持本人证件及介绍信，经医政处审批后，到病案室借阅。8、 医德医风检查、八病检查、费用检查、病历评比、质量检查等，需查阅病历时，在病案室进行，并提前通知病案室。9、 本院职工会诊使用病历，由保健室医生负责借阅。10、 凡加盖“不得借出”的密级病历，未经医政处批准，不得外借。病案室计算机使用管理制度一111、 操作员应按规定时间上岗，开机时不得擅自离开岗位。二、 严格遵守操作规定：开机顺序：电源稳压器或UPS监视器打印机主机关机顺序：主机打印机监视器电源稳压器或UPS三、 不得擅自拷入、修改、删除文件或程序。四、 严禁在机上玩游戏五、 严禁在机器前抽烟、吃零食。不要在机器周围乱堆乱放，保持工作环境的整洁和卫生。六、 若在操作中，出现故障，请立即通知计算机中心技术人员，严禁私自拆、修计算机及其附属设备。七、 下岗前，一定要关掉所有电源开关，并将机器防尘罩盖好方可离去。病案编目制度1、 按个人负责专科，以ICD-10分类法，对每份病历进行编目（按编目操作规程）2、 编目做到及时准确，不拖拉3、 编目112、主要是疾病诊断、手术名称、相关诊断等4、 根据ICD-10标准要求，对病历诊断、发病原因、死因等分析后进行第一诊断正确选择。5、 为医、教、研提供疾病及手术分类检索。6、 经常和临床医师联系，以提高编目准确性及纠正错误诊断名词等。7、 手术编目要与病理报告核对。病 案 资 料 整 理 制 度一、 住院期间（现岗）病案排列顺序：1、 体温单（按日期的顺序倒排）2、 长期医嘱单（按日期先后倒排）3、 临时医嘱单（按日期先后倒排）4、 入院（再入院）记录5、 首次病程记录6、 病程记录（包括转出/接受记录，排序接病程记录）7、 手术病历：术前小结 术前讨论手术志愿协议书麻醉计划麻醉同意书麻醉记录手术113、记录手术护理记录麻醉后恢复室记录术后病程记录 8、 疑难病例讨论9、 会诊记录10、 授权委托书11、 住院后72小时病情告知12、 输血协议13、 特殊检查（治疗）知情同意书14、 病危通知书15、 辅助报告记录（影像、心电图、超声心动图等大报告单）16、 病理报告（包括骨髓报告）17、 检验粘贴记录：包括血单、非血单18、 重症护理记录19、 一般护理记录20、 住院证21、 其他（住院协议、拒收红包责任书等）22、 首页二、 出院病历排列顺序1、 首页2、 出院/死亡（入出院/入院死亡）3、 入院（再入院）记录4、 首次病程记录5、 病程记录（包括转出/接收记录，排序按病程记录）6、 手114、术病历：术前小结 术前讨论手术志愿协议书麻醉计划麻醉同意书麻醉记录手术记录手术护理记录麻醉后恢复室记录术后病程记录7、 疑难病例讨论、死亡病例讨论8、 会诊记录9、 授权委托书10、 住院后72小时病情告知11、 输血协议12、 特殊检查（治疗）知情同意书13、 病危通知书14、 辅助报告记录（影像、心电图、超声心动图等大报告单）15、 病理报告或骨髓报告16、 检验粘贴记录：包括血单、非血单17、 长期医嘱单（按日期先后顺序排列）18、 临时医嘱单（按日期先后顺序排列）19、 体温单（按日期先后顺序排列）20、 重症护理记录21、 一般护理记录22、 住院证23、 其他（住院协议、拒收红包责115、任书等）病案管理工作制度一 病案管理人员应思想品德端正，热爱病案管理事业，具有强烈的责任感，对工作极端负责，仔细、周到、一丝不苟。病案管理人员必须有良好的组织观念，服从工作分配，遵守院部各项规章制度和病案管理工作的有关规定。二 刻苦钻研业务，对技术精益求精，遵守操作规程，博学多才，掌握科技动态及本学科现代化管理的新理论、新技术。三 对患者热情服务，举止端庄、说话和气，待人诚恳，平易近人，认真解决可以为病人做到的每项工作。四 严格遵守劳动纪律，不迟到不早退，有事先请假，坚守工作岗位，团结协作，树立整体观念。五 慎言守密，病案是法律文件，绝不能把病人的秘密当作日常谈话的资料，不可泄露病人的隐私。对116、前来调阅的人员，要有合法手续，手续不完备，有权拒绝借阅。病案资料保管制度1 归档病案由专人负责管理，经常检查门、窗、水、电安全。2 库房相对密闭，保护病案要防火、防尘、防虫、防晒。3 病案库温度标准为1420，相对湿度以5065%为适宜。4 保持病案库机械通风、自然通风。5 保持库房的清洁，库房内不堆放杂物，做好库内卫生。 门诊工作制度 一、 医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科室主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一名主治或主治以上职称医师协助科主任负责本科的门诊工作。二、 各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室统一安排下进行工作。人员调换时，应与门诊办公室共同商量。三、117、 门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力配置。四、 科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科专病门诊。五、 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主管医师应定期检查门诊医疗质量。六、 对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。七、 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。八、 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。九、 门118、诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。十、 加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。十一、 门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。十二、 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和健康知识。十三、 门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。十四、 对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。门诊医师工作制度一、各科要有一名119、主任或副主任分管门诊工作，并确定一名副高以上职称的医师在门诊负责，担任门诊组长。二、在门诊工作的医护人员，在门诊的统一领导下进行工作。三、为确保门诊质量，各级医师要按医院规定的比例轮流到门诊工作；正副主任医师，正副教授要定期参加门诊工作，以解决疑难问题。主任医师、教授、或副主任医师、副教授每周不少于两次到门诊工作(安排上、下午各一次门诊)。本院医师占70%，其中高年医师占50%，单独出门诊医师必须具备主治医师以上职称。四、门诊工作人员必须具有热情的服务态度，严肃认真的工作作风，要讲求工作质量，注重工作效率。五、在门诊过程中要详细询问病史，认真查体并做出相应的处理，简明扼要、准确地记录病历，所做120、的各项检查和处理，出具各类证明均要作好记录，病历书写要字迹清楚，并签署全名。六、对疑难重症患者经过三次复诊仍不能确诊者，要请上级医师会诊。七、门诊医师应严格执行医院作息时。按时开诊，按时闭诊。八、如遇有危重病人突然迅速恶化者，应请本科上级医师会诊，以决定转急症室处理或收住院治疗。九、各临床科室要认真完成医院下达的门诊工作指标，不得随意减号、限号、停号，如有特殊情况需提前一天与门诊办公室联系酌情解决，必要时请主管院长批准。十、门诊办公室有权根据病人就诊的特殊情况，如照顾老干部，残疾病员，外地重症患者等，适当调整门诊号或安排优先就诊。各科工作人员做好日报统计。十一、各级医师要重视教学工作，加强对实121、习医师的指导，对实习医师所写病历、处方、休息证明等要认真审查、签字、否则无效。十二、对病人的处理要掌握原则，不徇私情，合理用药，不开人情大处方，不开人情假。十三、门诊医师应保持仪表端正，不在诊室内吸烟、大声喧哗，保持室内整洁。门诊医师派出管理制度一、 门诊医师资格为各科所聘经治医师及具有副主任医师以上职称的人员。由各临床学科主任派出，接受门诊办公室日常管理。二、 医师门诊派出须经科室申请、医务处审核、门诊办公室培训后上岗。三、 各临床学科均开设普通门诊，实行轮换制，由主治医师以上职称人员担任；主任及专科专病门诊由副主任医师以上职称人员担任，主任出门诊2次/周/人（外科酌情）；专家门诊由享受国务122、院津贴主任担任。四、 严格遵守门诊开、闭诊时间，如有情况需停诊者应提前到门诊办公室请假，并酌情安排替诊医生。五、 门诊医师须认真执行门诊管理规定并实行违规退岗制。有严重违纪行为者取消门诊资格。门诊病历书写制度一、 门诊医师必须认真执行天津市病历书写及质量管理标准(2007年修订本)为经治病人书写门诊病历。二、 门诊病历书写要求（一）初诊病历书写要求1、 病历首页项目要填写清楚，不得空项、漏项。2、 主诉：扼要记录主要症状及持续时间（包括部位）。3、 简要病史：要重点突出（包括本次患病的起病日期、时间、主要症状、外院诊治情况及疗效）。并简要记录与本次疾病有关的过去病史和家族史（不须列题）。诊疗过123、程中发现新的过敏药物时，应增补于过敏史一栏。4、 体格检查：要全面且有重点检查。记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，专科要重点检查。5、 实验室检查，特殊检查或会诊记录。6、 初步诊断或印象：应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加？并应有进一步检查措施或建议。7、 治疗意见：医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所做初步诊断，决定需要进行的辅助检查、治疗，所用药品应明确记录药名、剂型、剂量、用法及所给总量，每种药物各写一行，可用中文或拉丁文。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及复诊要求。8、 医师签名：要签全名124、，字迹务求清楚易辨，如由试用期医师书写的门诊病历必须有上级医师签名。（二）复诊病历书写要求：1、 复诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或多次就诊的记录，可在同一专科或不同专科就诊。2、 重点记录上次检查后送回的报告主要内容，病情变化、药物反应与疗效等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免使用“病情同前”的字样。3、 体检可重点进行，主要复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体征。4、 诊断无变化者可不在填写诊断，有改变者应写新的诊断。5、 其他同初诊病历。（三）门诊病历基本格式：医院名称 科别 日期主诉：简要病史：查体：辅助检查： 初步诊断或印象：处理意见： 医生署名处方管理制125、度为确保医疗质量和防止药物资源浪费，防止和减少药品不良反应的发生，并严格遵守医疗保障制度各项规定，特制定本制度。一、 书写临床处方要符合处方管理办法规定。处方用药要充分考虑其用药的安全性、有效性和经济性。不开大处方及滥用贵重药品，坚持因病施治、对症用药的基本原则，努力做到“七准确”（即用药品种选择准确、用药剂型、剂量选择准确、给药总量准确、用药频次选择准确、药物治疗过程选择准确、联合用药准确）。二、 保证疗效的基础上，根据病情需要适时调整用药品种、剂量和用法，在保证医疗效果的前提下，要求作到能使用廉价药品的不使用贵重药品；能使用国产药品的，不使用进口药品；能使用单一药品的，不联合用药。三、处方126、一律用钢笔或圆珠笔书写,药品名称限于中文或正规专利外文名称（包括常用药缩写名称）字迹要求清晰，书写完整,不得涂改，如有修改时，应由医师在修改处签字。四、处方内容1、 处方上项：包括病人姓名、性别、实足年龄、日期(年、月、日)，12周岁以下儿童还要写清几岁又几个月。2、 处方中项：包括药品名称(常用名称)剂量、单位、数量及药品用法，剂量一律用阿拉伯字码书写，必要时注明剂型、规格、单位。药品用法应写明给药途径、次数、单次量及每日用药次数。外用药品，应写明用法和用药部位。3、 处方下项：包括处方医师签字，处方配发的药剂人员签字，并均应签全名，要求字迹清晰，易于辨认，不得涂改。如必须涂改在涂改处签名。127、五、每张处方只限一人，麻醉药品应用特殊处方笺，由具有麻醉药品处方权的医师按规定开药，处方医师及处方配发人一律要求签全名。六、处方限量规定：1、急症处方开药一般限量三天。2、门诊处方开药一般限量一周，属于病情需要最多限发二周量，3、特殊慢性病例或属于疗程用药者，根据规定限发一个月药品。遇有行动不便，公出或外地患者，经有关部门领导签注意见后，可酌情照顾。4、毒、麻、精神药品，按有关文件规定限量发放。5、在一般情况下，每张处方限开本科病为主的药品，病种跨科者，应到有关临床科室另行就诊或会诊，并单开处方取药。6、门诊处方一般限五种药品，属于病情需要超过限量者，需经上级主任医师签字申明理由，药房方可配发128、。七、处方医生应严格执行天津市用药报销范围的有关规定，自费药品必须向患者讲明不能报销。八、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超剂量时医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可用通用名。九、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。申请单书写制度申请单是概括医师对临床诊断、功能检查与治疗的文字需求，如X线检查、彩超检查、心电图检查、脑电图检查、介入检查等。一、 申请单必须由取得医师执业证书的医师填写。二、 申请单所取得的结果仅为临床诊断、治疗提供必要依据。三、 申请单填129、写要字迹清楚、项目齐全，对临床重要病史、既往史、体格检查的描述及诊断均须认真填写。申请目的明确，申请人签字清晰可认。四、 大型设备及有创功能检查需取得患者知情同意后方可提出申请。首诊负责制一、 医务人员对病人要主动热情、和蔼礼貌，文明行医，做到不冷、不硬、不顶、不推。二、 严格执行首诊科室、首诊医师负责制，不得推诿病人。需要转科、转院的病员应事先与转入医院、科室联系，征得同意后，方能转科、转院。三、 有些疾病可能涉及几个不同专业，应当首诊医师负责联系会诊，防止互相推诿。四、 首诊科室应该认真负责地对病人进行检查，完成病历记录。需会诊或转科者由首诊科室联系会诊或转科。门诊三次未确诊会诊讨论制度一130、 凡遇疑难病例，经门诊三次就诊未能明确诊断者，应及时申请会诊。二、 会诊程序：1、 首诊科室经治医师提出申请，并整理病历后交至门诊办公室。2、 门诊办公室根据首诊科室建议和征求患者意见，负责确定会诊时间，报医务处备案。3、 召集相关专业科室会诊医师参加并做好会诊讨论记录。门诊开具诊断证明规定一、 诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度，病情比较复杂，一时不能确诊或尚需他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。二、 对诊断明确根据需要开具诊断证明书者，患者需持有单位或街道等相应的介绍信或公函，经由相关科室具有规定资质的医师办理，医生对诊断及处理意见应当131、遵循客观、真实、准确的原则，严禁涂改、伪造。三、 处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，一般只提出原则性建议。四、 严格掌握休息时间，一般不超过一周，特殊情况除外，休息天数应大写，最好表明起止时间。诊断证明书加盖医院印章方为有效。五、 诊断证明书中主要处理意见，要记入门诊病历以备查。六、 诊断证明书须经各科门诊主治医师或负责医师审签。特殊情况如受原单位委托做疾病鉴定者，应经门诊办公室审核。七、 各类保险证明、住院出院患者开具诊断证明不在此列。八、 办理诊断证明流程：患者持介绍信、门诊病历 经治医生常规接诊 开具证明 书写病历门诊办公室盖章 门诊传染病报告制度门诊传染病报告制度见医院传染病报告制132、度。门诊传染病报告流程：1、立即用电话报告预防科2、诊治医师立即填报传染病（结核）卡片及并将卡片交与门诊护士。 3、门诊护士及时将卡片交与门诊办公室。4、门诊办公室负责填写传染病（结核病）登记本，并将卡片上交与预防科。非传染八病登记报告制度一、 非传染八病为恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、原发性高血压、糖尿病、精神疾病、伤害、肝硬化。二、 门诊的经治医师为义务报告员。三、 对上述八病要及时填写报病卡片。四、 各诊区护士负责报病卡收集并上交至门诊办公室。五、 门诊办公室设专人负责核实报病卡片，汇总登记后报病案室。非传染八病报告流程：医师发现新病例填写专用卡片护士当天收集专用卡 门诊办公室病案室办理除痛133、药品使用规定一、门诊患者使用除痛药品须办理“专用卡”。处方医生应严格执行卫生部颁发的处方管理办法不徇私情，严肃认真。二、患者申请除痛药品采取就近原则，在其住所辖区内的医疗机构申领，并提供以下材料：1、 二级以上医院开具的诊断证明一式两份，内容应包括诊断、疼痛程度、建议使用除痛药物类型，并加盖医疗部门章。2、 患者诊疗病历、相关确诊检查报告单及资料的复印件。3、 患者本人身份证、户籍薄原件及复印件。4、 代办人（1-2人）身份证原件及复印件。5、来津诊治的异地患者应提供本人的暂住证原件及复印件。三、办理除痛手册须由门诊主治医师以上人员负责逐项填写除痛病历首页及除痛病历手册中要求的各项内容。四、患134、者及家属申办“专用卡”时，需签署“知情同意书”。五、医师应根据镇痛用药原则和患者情况开具止痛药。对使用注射剂患者要提示其注意保存药品安瓶，不得破损、丢失。患者不再使用麻醉药品时要及时办理注销手续并将所剩余药品及空安瓶无偿交回医院。六、患者须每2个月复诊一次，来院不便者家属可与家床科联系或由辖区社区医院提供病情诊断证明。七、除痛病历手册只供非住院患者使用。差错事故登记报告处理制度一、 门诊办公室及所属各科室均要建立差错事故登记报告处理制度。二、 发生差错事故后，应立即采取或组织抢救，做好记录并酌情报告门诊办公室、医务处和院领导，对重大事故应作好善后工作。三、 发生严重差错事故的病历及各种记录检验135、报告所用药品、器械等均应保留，不得擅自涂改、销毁，采集病人的标本以备鉴定。四、 对已发生的差错事故按程序严肃处理。五、 各科室对所发生的差错事故要认真讨论，总结经验教训，并做好记录。六、 门诊办公室和各科室发现差错事故苗头，要及时处理，使之消灭在萌芽阶段。便民门诊管理办法为响应市委、教卫工委、市卫生局党委关于“面对面问疾苦，实打实解病痛，为困难群众服务”活动的通知要求，体贴民情，体谅民心，为困难职工和低保人群提供优质合理、消费低廉的经济实用型医疗服务，我院于2003年12月起在原已开设的简易门诊基础上设立便民门诊。具体管理办法如下：一、 就医流程同普通病人，患者持低保证挂号，挂号费1元，免收诊136、疗费。二、门诊在内科、外科、妇科、儿科、耳科、眼科、口腔科、皮肤科相应诊区内设立便民门诊专门诊位。三、 应诊医师由医院门诊部指派各诊区内有经验的门诊经治医师（党员、副主任医师以上）担任。四、 检查科室须为低保、困难群众提供相应便民检查项目。五、 便民门诊应体现让低保、困难群众有病看的起、看的好、看的放心的原则，努力为他们提供热忱细致、检查合理、费用低廉、方便简捷的医疗服务。门诊来信来访接待制度一、 对来访的人员做到态度和蔼，热情接待，耐心解释。二、 接待人员必须熟悉门诊业务和各项规章制度，严格掌握政策，不徇私情。三、 对来电询问者要耐心解答，对来信来访者反映事项要认真倾听，并做好摘要记录，必要137、时留下书面意见或请求事项、联系方式，及时或在期限内予以答复。对病情须做调查者，经医务处同意后负责与有关科室联系，并协助办理、审阅答复记录、盖章。定期汇总反馈咨询询问、来信来访情况，提出建议意见，并向主管部门及领导报告。预防保健感染管理科AFP病例报告制度为实现消灭脊髓灰质炎的目标，所有 15岁以下的儿童，经初步诊断为下列急性迟缓性麻痹（AFP）时请立即报告。1. 脊髓灰质炎（小儿麻痹）2. 格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）3. 横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）4. 多神经病（药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）5. 神经根炎6. 外伤性神经炎（包138、括臀肌药物注射后）7. 单神经炎8. 神经丛炎9. 周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫）10. 肌病（全身性重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）11. 急性多发性肌炎12. 肉毒中毒13. 四肢瘫，截瘫和单瘫（原因不明）14. 短暂性肢体麻痹各级医疗卫生人员发现急性迟缓性麻痹病例后农村在24小时内，城市应在12小时内，以电话、电报或其它最快的形式立即报告至当地卫生防疫站。提请注意：在报告的同时还应采集病人便标本。1. 采便时间在麻痹出现14天以内；2. 采集两份便标本；3. 两份标本间隔24-48小时；4. 每份标本量约8克；5. 标本需在2-8冷藏，运送。AFP病例报告制度为实现139、消灭脊髓灰质炎的目标，所有 15岁以下的儿童，经初步诊断为下列急性迟缓性麻痹（AFP）时请立即报告。15. 脊髓灰质炎（小儿麻痹）16. 格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）17. 横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）18. 多神经病（药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）19. 神经根炎20. 外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后）21. 单神经炎22. 神经丛炎23. 周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫）24. 肌病（全身性重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）25. 急性多发性肌炎26. 肉毒中毒27. 四肢瘫，截瘫和单瘫（原因不明）28. 短140、暂性肢体麻痹各级医疗卫生人员发现急性迟缓性麻痹病例后农村在24小时内，城市应在12小时内，以电话、电报或其它最快的形式立即报告至当地卫生防疫站。提请注意：在报告的同时还应采集病人便标本。6. 采便时间在麻痹出现14天以内；7. 采集两份便标本；8. 两份标本间隔24-48小时；9. 每份标本量约8克；10. 标本需在2-8冷藏，运送。传染病疫情报告管理规范 一、目的为加强医疗单位传染病信息报告工作管理，确保传染病信息报告系统的有效运行，提高传染病信息报告质量，为预防控制传染病的传播与流行提供及时、准确、完整的信息，依据中华人民共和国传染病防治法和其它相关法律、法规，按照卫生部传染病信息报告工作141、管理规范的有关规定，制定本规范。二、管理原则依法管理，分级负责。快速准确，安全高效。动态监控，适时预警。信息共享，重在反应。三、组织机构与职责（1）领导本单位内传染病信息报告工作。负责本单位内传染病信息报告工作的监督管理，定期组织开展对本单位内传染病信息报告、管理等工作的监督检查。（2）负责本单位内传染病信息网络报告系统的建设和完善。（3）依据本规范的规定，结合本单位的具体情况，组织制定了本单位传染病信息报告工作相关实施方案，落实传染病信息报告工作。医疗单位，应建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度。负责对本单位相关医务人员的传染病信息报告和相关知识培训。建立传染142、病诊断和报告登记。配合疾病预防控制机构开展传染病疫情的调查。四、传染病信息报告（一）责任报告单位及报告人各级医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构、卫生检疫机构及其所有执行职务的医护人员、医学检验人员、卫生检疫人员、疾病预防控制人员、社区卫生服务人员、个体开业医生等均为疫情责任报告人。（二）报告病种1、甲、乙、丙类传染病（1）甲类传染病：鼠疫、霍乱；（2）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏143、菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（3）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。（4）卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的上述规定以外的其他传染病。2、其他法定管理的传染病天津市人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病。执行职务的医务人员发现其他传染病暴发、流行以及原因不明的传染病后，应及时向区卫生防病站报告。3、重点监测传染病根据疾病预防控制工作的需要，天津市卫生局和各区卫生局可以决定开展监测的传染病。（三）报告内容1、甲、乙、丙类144、传染病按照天津市传染病报告卡的要求填报。报告卡统一用A4纸印刷，使用钢笔或圆珠笔填写，项目完整、准确，字迹清楚，填报人签名。传染病病例报告分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病，按照规定报告病原携带者。炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告。炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类；病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类；梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性和未分期六类；疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类；肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类。乙型肝炎、血吸虫病分急性和慢性报告。未进行发病报告的死亡病例，在145、填写报告卡时，应同时填写发病日期（如发病日期不明，可用接诊日期）和死亡日期。2、其他法定管理的传染病以及重点监测传染病按照制定的监测方案进行报告。3、传染病专项监测、专项调查信息的报告根据传染病预防控制工作需要所开展的重要传染病专项调查，其信息应由疾病预防控制机构输入相应的信息管理系统。开展哨点监测的传染病，承担哨点监测任务的医疗卫生机构除填报天津市传染病报告卡外，还应按照监测方案的要求填写传染病病例个案调查表，并录入信息报告系统。4、医务人员发现原因不明传染病或可疑的新发传染病后，应及时向辖区卫生防病站报告。5、疾病预防控制机构或者医疗机构接到任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人的146、报告后，应立即调查核实。（四）报告程序与方式传染病报告实行属地化管理。医院内诊断的传染病病例的报告卡由首诊医生负责填写，疫情暴发现场调查的院外传染病病例报告卡由辖区卫生防病站的现场调查人员填写，并由该卫生防病站进行报告。医疗单位负责收集和报告传染病信息，并实行网络直报。（五）报告时限发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染病非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其它暴发的传染病疫情时，接诊医生诊断后应于1小时内以最快的方式向区卫生防病站报告，经区卫生防病站初步核实后，再将传染病报告卡通过网络报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人、部分按规定报告传染病的病原携带者在147、诊断后应于24小时内进行网络报告。五、数据管理（一）核对录入前核对：传染病报告卡录入人员对收到的传染病报告卡须进行错项、漏项、逻辑错误等项检查，对有疑问的卡片必须及时向填卡人查询与核对。录入后核对：上网对录入传染病报告卡进行错项、漏项、逻辑错误等检查。（二）订正对疑似病例确诊后，临床诊断病例更改诊断时，或发现因填卡错误时，应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原病种。对已进行发病报告的传染病病例，死亡后应重新填写报告卡进行死亡报告（注明死亡日期）。收到订正报告卡后，按照传染病报告规定的时限进行修改或订正。实行专病报告管理的传染病，应由相应的专病管理机构或部门对报148、告的病例进行追访调查，发现传染病报告卡信息有误或排除病例时应及时订正。（三）补报责任报告单位要每周对报告情况进行一次检查，发现漏报的传染病病例，应及时补报。（四）查重录卡前，对填写的报告卡须进行重卡检查。对确认为重复报告的报告卡做出重卡标记，不再通过网络录入。责任报告单位每日对当天报告卡进行查重。重报的报告卡，通过网络做出删除标记。七、资料保存与安全管理（一）医疗单位对所管理的传染病报告卡（纸质卡片）及传染病报告登记本保存3年。（二）信息报告系统使用人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作帐号和密码。发现帐号、密码已泄露或被盗用时，应立即采取措施，更改密码，并向上级疾病预防控制机构报告。八149、监督与评价1、对传染病信息报告存在问题的责任报告人，责令其限期改进。2、依照有关法律法规，对违反本规范的行为给予行政处罚。3、责任疫情报告人和责任单位不报、漏报、谎报、迟报、瞒报传染病信息的，由市、区卫生局依据中华人民共和国传染病防治法的有关规定，给予行政处分或者行政处罚。九、检查、指导与考核医疗单位应当按照市卫生局和区卫生局制定的检查、指导与考核技术方案，定期开展对单位内的传染病信息报告工作进行检查、指导与考核。传染病疫情报告管理计划为加强和规范本单位传染病疫情网络直报管理工作，根据中华人民共和国传染病防治法的有关规定，特制定本单位传染病疫情报告计划：1 对各类法定报告传染病一律按患者现住150、址进行统计和管理。2 2004年正式使用国家疾病报告管理信息系统网络直报工作。3 斑疹伤寒按丙类传染病报告管理。4 2005年1月1日起使用新传染病疫情报告卡报病。5 传染病防治法管理的病种共三类37种，其中：甲类2种，乙类25种，丙类10种。6 发现或接到下列紧急疫情时，应立即进行核实，并以最快的通讯方式报告同级卫生行政和天津卫生防病中心，通过国家疾病报告管理信息系统网络直报。（1） 甲类传染病和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉的病人、非典病人、禽流感病原携带者和疑似病人；（2） 发现动物间鼠疫或血清学阳性：（3） 乙类或丙类传染病的爆发、流行；（4） 炭疽、狂犬病、布病及其它人151、畜共患的急性传染病在动物间流行，并对人群造成严重威胁时；（5） 发现本地罕见或历史上未曾出现过的传染病发生；（6） 发现不明原因的疾病爆发，流行。7 应对本单位传染病报告管理工作加强督导，必须严肃认真对待传染病疫情报告这项工作，加强管理传染病网络直报工作，及时上报，不得漏报，迟报疫情。8 每年不得少于2次对本单位责任报告人、新上岗人员进行传染病知识培训，要有培训记录。9 要有专人负责传染病疫情网络直报工作。10. 做好传染病疫情登记。11. 内、外、儿、妇、皮、急诊、肠道、性病、肝炎科室建立传染病登记本，并有专人负责传染病疫情报告，及时上报预防科（24小时）。12. 验室必须建立传染病登记本不152、应少于8项（姓名、性别、年龄、住址、检验标本、检验结果、送检医师及科室、检验医师），与门诊各科室每日进行核对，保证数据一致。13. 门诊日志：（1）要求内、外、儿、妇、皮、急诊、肠道、性病、肝炎科室，每日挂号数与登记符合率75%（2）补齐2005年门诊日志，整齐不缺项。（3）负责传染病疫情管理人员掌握的传染病登记本要与门诊日志登记的传染病数相一致。14. 本单位有主管院长、有专人负责分管传染病疫情工作。传染病疫情报告工作职责为加强传染病疫情网络直报管理工作，根据中华人民共和国传染病防治法的有关规定，根据区卫生局 “创卫”精神，要求单位领导高度重视传染病疫情报告管理工作，将传染病报告管理工作职责153、要求如下：1、要求院内医务人员认真执行南开区医疗单位传染病疫情报告管理规范。2、预防科要有传染病疫情制度、基础资料制度、自查制度、业务知识培训制度及领导班子组织名单。3、建立本单位传染病疫情报告奖惩制度，对责任报告人发现传染病疫情漏报、迟报，做出相应处罚。4、要有专用的计算机设备（宽带网ADSL），确保传染病疫情网络通畅。5、要有专人负责传染病疫情网络直报工作，预防科必须建立全院的传染病总登记本，发现传染病疫情必须及时上网直报，不得迟报、漏报。6、内、儿、妇、皮、急诊、肠道、性病、肝炎科室建立传染病登记本，并有专人负责传染病疫情报告，及时上报预防科（24小时）。7、化验室必须建立传染病登记本不154、应少于8项（姓名、性别、年龄、住址、检验标本、检验结果、送检医师及科室、检验医师），与门诊各科室每日进行核对，保证数据一致。8、每天要对各科室及出、入院登记诊断为传染病的患者进行核对，确保病房传染病登记本和化验室登记的传染病数目一致。9、每月要对本院各科室进行传染病自查，并做好记录。10、每年不少于2次对本院传染病知识培训，并有记录。11、传染病报告卡填写完整、准确、及时：“完整”是指在划“*”的项目必填的基础上，加工作单位、联系电话和报告单位。“及时”是指从诊断日期至填卡、网报日期必须一致（24小时内上报）。12、传染病防治法管理的病种共三类37种，其中：甲类2种，乙类25种，丙类10种。斑155、疹伤寒按丙类传染病报告管理。13、2005年1月1日起正式使用新的传染病报告卡报病14、甲类传染病和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、传染性非典、人禽流感的病人、疑似病人以及其它爆发的传染病疫情时：1小时内；（乙、丙类24小时内）确定是否及时。时限是从确定诊断（病人、疑似病人或携带）至网络直报的时间。医务人员要熟悉传染病业务知识及传染病疫情报告管理规范，准备2-3名医务人员回答检查人员提问。15、门诊日志：（1）要求内、外、儿、妇、皮、急诊、肠道、性病、肝炎科室，每日挂号数与登记符合率75%（2）补齐2005年门诊日志，整齐不缺项。（3）负责传染病疫情管理人员掌握的传染病登记本要与门诊日156、志登记的传染病数相一致。传染病疫情报告奖惩制度1. 各临床科室应认真组织学习中华人民共和国传染病防治法并有学习记录。2. 临床医护人员应参加传染病相关知识的培训，每年每人至少参加2次，缺勤1次者扣50元，缺勤2次以上者扣100元。3. 各临床科室设1名兼职传染病报告人员，保证本科室的传染病报告及时、准确，做到不迟报、不瞒报、不漏报。主动报疫1例者奖励50元迟报1例者 扣30元漏报1例者 扣50元瞒报1例者 扣100元4. 医务人员要掌握常见传染病报告管理规范、报疫流程、掌握常见传染病的消毒隔离措施。考核采取问卷和提问形式。回答不全者扣20元。5. 传染病疫情报告奖惩每月有记录，每年有总结。传染157、病疫情报告制度为加强我院对传染病疫情的防治管理，根据中华人民共和国传染病防治法的有关规定，特制定以下制度：1. 建立传染病疫情监控网，由一名副院长主抓，预防保健部主管。2. 严格按照传染病防治法规定的三类病种及其报告时限向区及市级防病中心进行报告。3. 肺结核、新生儿破伤风由丙类传染病调整到乙类传染病，按乙类传染病报告。水痘按丙类传染病管理。4. 对各类法定报告传染病一律按患者现住址统计和管理。5. 发现或接到下列紧急疫情时，应立即进行核实，并以最快的通讯方式报告南开防病中心、天津市卫生防病中心、天津市卫生局。（1） 传染性非典型肺炎（SARS）疑似病人、确诊病人。（2） 甲类传染病和乙类传染158、病中爱滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者和疑似病人。（报告时限不应超过2小时）（3） 对其他乙类传染病人、疑似病人和伤寒、副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者（报告时限不应超过6小时）。（4） 对丙类传染病和其他传染病应在24小时内进行报告。（5） 发现动物间鼠疫或血清学阳性。（6） 乙类或丙类传染病的爆发、流行。（7） 炭疽、狂犬病、布鲁氏菌病及其它人畜共患的急性传染病在动物间流行，并对人群造成严重威胁时。（8） 发现本地罕见或历史上未曾出现过的传染病发生。（9） 可能造成严重影响公共健康和社会稳定的传染病疫情。（10） 上级卫生行政部门临时规定的重大疫情。6.159、 加强传染病报告工作的日常督导，加强管理传染病报告卡的及时率、合格率，不得漏报、迟报疫情。7. 每月按时召开传染病疫情例会核实疫情并登记记录。8. 每日做好传染病疫情统计工作。9. 病房传染病疫情报告步骤： （1） 住院医师确诊/疑似传染病病人后立即填报传染病（结核病）报告卡，及时将卡片交与本科兼职疫情报告人（主班护士）（2） 兼职疫情报告人在传染病（结核病）登记本上登记后，在报告时限内将报告卡送至预防保健部。10. 门诊传染病疫情报告步骤：（1） 接诊医师确诊/疑似传染病病人后立即填报传染病（结核病）报告卡，及时将卡片交与门诊护士。（2） 门诊护士及时将卡片交与门诊办公室。（3） 门诊办公室160、在传染病（结核病）登记本上登记后，在报告时限内将报告片送至预防保健部。11. 传染病报告卡上所有项目应填写齐全，不得有漏报。基础资料登记制度疫情报告是传染病防治的一项重要基础工作。及时、准确的疫情报告是有效控制传染病流行的前提，为使疫情报告管理工作更具法制化、规范化和标准化，特制定本制度。一、认真贯彻传染病防治法，并按传染病防治法有关规定认真落实。二、 本单位按照传染病防治法的规定应建立好门诊日志，病房住院登记，化验室化验结果登记和传染病病例登记。三、本单位对各类登记册保存3年。四、门诊日志、门诊登记、住院登记、化验室登记专用册，传染病登记册和各类登记册项目按规范要求逐项填写清楚。14岁以下儿161、童需注明家长姓名。五、通过基础资料登记制度的落实，不断降低本单位的传染病漏报率和迟报率。结核病报告制度目前，由于全国及全世界的结核病的发病率明显上升，结核病的防治工作形势已经相当严峻。我院为配合结核病的上报工作提出以下要求，望各科积极配合工作。一、经卫生部的批准，结核病上升为乙类传染病，要求按乙类传染病报告疫情。如发现结核病病人和疑似结核病病人应立即填写报卡并报告预防科，由预防科在12小时内将传染病报卡报到结核病防治中心，并做好疫情登记。二、各科如发现结核病病人或疑似病人应由主管医师认真填写传染病报卡，尤其注意将病人的姓名、住址清楚地填写。填写报卡的同时将结核病转诊条交给病人，嘱病人尽快到结核162、病防治中心就诊。三、如发现肺外结核的病人也应及时，并做好填写传染病报卡。四、病房结核病报卡由主班护师及时送报，门诊结核病报卡由门诊办公室及时送报。五、结核病报告将列为院长查房内容，预防科将定期对此项工作进行检查。望各科认真贯彻执行。结核病归口管理制度根据卫生司的工作重点，依照市卫生局的工作计划，我院继续加强结核病归口管理工作，特指定以下制度：一、门诊医师发现肺结核病人、疑似病人及肺外结核病人应立即填写结核病卡片并将结核病转诊条交于病人，嘱其尽快到结核病控制中心就诊。二、各临床科室发现肺结核病人、疑似病人及肺外结核病人，其主管医师应立即填写结核病卡片并将结核病转诊条交于病人，嘱其尽快到结核病控制163、中心就诊。三、放射科经X光、CT片确诊或疑似病人及肺外结核病人时，应由发片室医师立即填写结核病卡片并将结核病转诊条交于病人，嘱其尽快到结核病控制中心就诊。四、预防科专职医师接到门诊、病房、放射科送到的结核病卡片后应立即寄往市结控中心并登记，还应定期与市结控中心对病人归口情况，以便及时发现我院存在的漏洞并加以改进。科室自查和管理小组定期检查制度为加强和规范传染病疫情报告管理工作，根据中华人民共和国传染病防治法有关规定，特制定科室自查和管理小组定期检查制度。1. 各科室传染病兼职人员应每天对本科室新发传染病病人进行报统工作。2. 各科室传染病兼职人员每天检查上报传染病的卡片填写是否规范，卡片有无缺164、项、漏项，能否按规定及时上报。3. 预防保健感染管理科传染病管理专职人员应加强对临床科室传染病报告质量的检查，并有旬查记录。4. 疫情报告管理领导小组不定期抽查，有检查及处理记录。5. 每月严格按照传染病疫情报告奖惩制度执行。人禽流感疫情报告管理方案一、 总则（一）目的1. 提高人禽流感监测的敏感性和疫情报告的及时性，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。2. 提高人禽流感疫情监测报告质量，及时、准确地掌握人禽流感的发病情况和流行病学分布特征，为制订科学、有效的预防控制措施提供依据。（二）依据根据中华人民共和国传染病防治方案、突发公共卫生事件应急条例等法律、法规，突发人禽流感应急预案及有关防165、治方案等规范性文件，制定本规范。（三）疫情报告及信息管理工作的原则1. 按照“网络直报，逐级审核上报，分级管理，分级负责，属地化管理，依法报告，依法管理”的原则。2. 任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。（四）适用范围本规范适用于各级各类医疗卫生保健机构（军队、武警、铁路、交通、民航、厂矿企业、学校等部门和系统所属医疗卫生机构）、疾病预防控制机构，各负其责，实施人禽流感的疫情报告及信息管理。二、 疫情报告人禽流感疫情报告实行专病报告管理，比照甲类传染病的规定进行疫情报告几信息管理，已发现禽流感疫情的地区，须实行人禽流感疫情每日“零”报告制度。（一）疫情报告单位和报告人166、1. 责任报告单位和报告人：各级各类医疗保健机构、疾病预防控制机构及其执行职务的医务人员、检疫人员、疾病控制人员及个体开业医生和疾病管理系统计算机网络管理人员。责任报告人在执行职务的过程中发现人禽流感的病例或疑似 病例，应依法认真填写传染病报告卡，立即通过电话、传真或计算机网络向当地（属地）疾病预防控制机构报告疫情。责任报告人在报告疫情的同时，应尽快采取传染病防治措施，控制疫情蔓延。2. 报告单位和报告人：除责任报告单位和报告人外的任何单位和个人。（二）疫情报告网络1. 医疗保健机构，应设立预防保健科，指定专人负责疫情报告和疫情管理工作，并接受属地疾病预防控制机构的业务指导；2. 各级疾病预防167、控制机构要负责做好分管传染病的疫情报告和疫情资料的收集、统计、分析工作，定期对辖区内医疗保健机构进行疫情报告的培训、业务指导和检查。3. 军队、武警系统的医疗机构和人员，发现地方就诊的人禽流感病例或疑似病例，按规定向当地疾病预防控制机构报告疫情，并接受当地疾病预防控制机构的业务指导。（三）报告内容 1. 传染病报告卡，人禽流感病例或疑似病例的订正和转归情况的报告。2. 人禽流感个案调查表。（四）报告要求1. 首例疑似病例和确诊病例的判定省级卫生行政部门在接到省内首例人禽流感疑似病例报告后，应于12小时内派出省级专家组进行判定；卫生部在接到各省首例临床诊断病例报告后，应于24小时内派出国家级专家168、进行判定。省级以下的疾病预防控制机构，逐级上报的人禽流感病例、疑似病例、医学观察病例，需经本级卫生部门组织专家组排查、核实和确认。3. 各级各类医疗保健机构(1) 保健机构实行首诊医生负责制，医务人员在接诊、收治人禽流感病例或疑似病例时，无论患者是否为本地户籍、是否为本地常驻人口，应立即想医院指定部门报告，医院组织人禽流感诊断小组会诊。凡疑似或临床诊断病例，医生要认真填写传染病报告卡，对转院病人或再次就诊病人应注明前几次接诊医院，并对其采取就地隔离观察，应立即通过电话、传真或计算机网络向当地和病人所在地疾病预防控制机构报告疫情，同时寄送传染病报告卡。通过网络直报（勿需再寄送传染病报告卡）。各地169、在填报录入传染病报告卡人禽流感病人时，需按卫生部有关要求执行。报告内容包括传染病报告卡、主要症状与体征、有无病死禽和其它动物接触史等情况。(2) 对被各级专家组列为临床诊断病例、疑似病例和医学观察病例，应做好病例逐日病程记录，包括每日体温、白细胞及淋巴细胞计数、X光胸片变化、用药及治疗效果等情况，并向当地疾病预防控制机构每日报告。(3) 当临床诊断病例、疑似病例痊愈出院或死亡时，应将病人的诊断、转归等情况向当地疾病预防控制机构报告，要求网络直报人员，必须在网络直报系统中，对原报告卡及时作订正和转归报告。(4) 病例或疑似病例转院报告人禽流感病例或疑似病例发生转院时，网络直报人员，需将传染病报告170、卡从本院转出，并通知接受医疗保健机构，在疫情直报系统中，接受病人的传染病报告卡。（五）报告程序和时限1. 责任报告单位和报告人在接诊人禽流感病例或疑似病例时，城镇应于2小时、农村应于6小时内以电话或传真和计算机网络向当地县级疾病预防控制机构报告疫情。2. 县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，应于2小时上报上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门。3. 卫生行政部门接到疫情报告后，应于2小时内向本级人民政府报告，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。（六）疫情报告的种类和时限1. 新法兵病例报告：责任报告人在接诊时，发现人禽流感病例或疑似病例的首次报告，城镇应于2小时、农村应于6小时内以最171、快通讯方式向发病地的疾病预防控制机构报告，同时以最快方式将传染病报告卡的发病卡寄送当地县（区、市）疾病预防控制机构。通过网络直报可不再寄送传染病报告卡。新发病例报告在网络直报系统中属于原始报告，要求网络直报人员 及时、 快速上报；若发现录入有错，应及时修改。只有当报告卡从省级上报国家时，该报告卡的信息才参与统计，此后只能对传染病报告卡进行订正。2. 订正报告：责任报告人对已报告人禽流感病例或疑似病例的诊断进行动态订正的报告。包括疑似病例转临床诊断病例、疑似病例转排除、临床诊断病例转疑似病例、临床诊断病例转排除。要求责任报告人应及时填写传染病报告卡的订正卡，并于更改诊断，城镇应于2小时、农村应于172、6小时内向当地疾病预防控制机构报告，同时寄送传染病报告卡的订正卡。通过网络直报订正可不再寄送传染病订正卡。只需修改“疾病名称”，要求完整和准确。每订正一次，收卡时间将自动改为修改订正当天时间。疑似病例转临床诊断兵力，订正时直接将疾病名称改为“人禽流感”；疑似病例排除，订正时直接将卫生行政部门接到疫情报告后，应于2小时内上报本级人民政府。3. 转归报告：责任报告人对禽流感病例或疑似病例治愈出院出院、转院以及死亡等情况的报告，城镇应于2小时、农村6小时内向当地疾病预防控制机构报告，同时寄送传染病报告卡的转归卡。转归报告在疫情直报系统中，只需在上报传染病报告卡的转归卡中，填写 “出院日期”或“死亡日173、期和死亡收卡日期”，要求完整和准确。每订正一次，收卡时间将自动改为当天时间。4. 跨地区疫情报告，疾病预防控制机构要在调查核实后24小时内电话通知现驻地疾病预防控制机构，同时将传染病报告卡、人禽流感个案调查表复印件，通过传真或计算机网络直报系统等方式传送上述疾病预防控制机构，以便进行疫点消毒，追查和管理密切接触者。5. 几种特殊情况的报告（1） 人禽流感病例死于其它传染病（2） 人禽流感病例死于其它其它疾病（3） 其他疾病转为人禽流感6. 疫情日报和“零”报告：指在人禽流感流行或预警期间，根据卫生部要求，每日上午10时前将过去24小时的人禽流感病例、疑似病例发病、转归等情况汇总，以电话或传真方174、式向当地疾病预防控制机构报告，包括“零”病例的报告。7. 流动人口疫情信息报告与交流：（2）发现人禽流感病人、疑似病人或密切接触者离开现管理地，现管理地的疾病预防控制机构要立即上报同级卫生行政部门，同时通知其到达地同级疾病预防控制机构和沿途有关交通、铁路、民航部门，以便对患者和密切接触者进行追踪管理。卫生行政部门接到报告后，要立即协调政府有关部门采取措施。（3）县级疾病预防控制机构要同时将协查通知逐级上报至省级疾控机构。并将病人乘坐交通工具的日期、航班或车次、车厢、船舱等详细情况逐级上报，以便及时发布对有关交通工具的乘客进行医学观察和追踪调查的公告。 被要求协查的县（市、区）的疾控部门要将明确175、协查结果逆向反馈至发出协查通知单位；同时负责将本辖区内的密切接触者个案调查表输入微机，及时上报。（4）对外来就医者或在潜伏期内及发病后有外出旅行史者在排除人禽流感或疑似人禽流感后，病例现管理地县级疾病预防控制机构接到报告后，要及时通知患者在潜伏期内及发病后曾居住、旅行停留过地区的县级疾病预防控制机构。外籍和港、澳、台地区的患者，或有国外和港、澳、台地区旅行史的内地患者被排除人禽流感或疑似人禽流感后，应按前述报告的工作要求执行，并于12小时内报告卫生部。人禽流感疫情监测实施方案为及时发现人间可能感染的禽流感病例，及时采取有效的控制策略和措施，特制定此监测方案，此项监测工作只在有动物禽流感疫情发生176、的省份开展。一、 监测目的1. 早期发现可能的人禽流感病例，及时采取有效的公共卫生措施，预防可能出现的人禽流感疫情传播蔓延。2. 了解当地监测时间段内流感流行毒株的变化情况。二、 监测范围及时限发生禽流感疫情的县（区），发现禽流感疫情后连续监测1月。三、 监测病例定义1. 体温38，伴有咳嗽或咽痛，并且发病前周内有禽类接触史的病例。2. 不明原因肺炎病例。四、 监测点设立在疫情发生所在县中选择县人民医院、县儿童医院（无儿童医院，可选择有儿科诊疗科室的其它综合医院）以及疫情涉及乡（镇）辖区内所有乡（镇）卫生院和村卫生室作为监测单位。五、 监测工作内容发现和报告符合监测病例定义的病例，并对监测病例177、采样进行血清学和病原学检测。1. 参加监测科室所有涉及监测病例诊疗的科室均要参加监测工作。2. 监测病例报告监测点发现监测病例，做好相关登记（见附表1），并立即电话报告当地县级疾病预防控制中心，各医疗机构每周一上午10：00前将上周的监测病例汇总表上报（区）疾病控制中心（见附表3）。3. 采样(1)采样责任人：县级医疗机构医务人员承担本院监测病例的采样工作，县（区）疾病控制专业人员负责镇卫生院、村卫生室监测病例的采样。所有标本采集一式二份，并填写“人禽流感监测病例采样登记表” （见附表2）。(2)样本运送的时间要求：县（市、区）疾病预防控制中心负责将样本运送到省级疾病预防控制中心实验室。运送的178、时间要求：有条件的地区，样本于采样后24小时内送到；无条件的地区，样本集中保存在县疾病控制中心的-20以下的冰箱里，于采样后48小时内送到。(3)样本采集的种类、时间、运送、保存和检测，按照人禽流感实验室检测技术方案（附件7）操作。各省级实验室禽流感病毒检测结果阳性，或发现无法鉴定的流感毒株，应立即将原始标本及分离物送国家流感中心进一步复核、确认。4. 疫情报告：一旦发现人禽流感疑似或确诊病例，按照人禽流感疫情报告管理方案进行疫情报告。各地在完成监测工作后，要及时写出监测报告，对原始资料保存归档，省卫生行政部门要及时对监测工作开展评价工作。死亡病例报告制度1. 管理体系健全，实行三级管理制，预179、防保健科设专职人员负责本单位死亡病例网络系统直报。2. 建立死亡病例登记本，死亡病例报告要求在24小时之内完成，并建立奖惩制度。3. 加强死亡病例报告管理督导，保证死亡病例报卡填写的完整、准确、及时。4. 每日上岗立即检查网络是否通畅，确保死亡病例报告网络畅通无阻。5. 每月有自查记录，年终有工作计划及总结。性病疫情报告制度为加强本单位对性病的防治管理，根据中华人民共和国传染病防治法的有关规定，制定本单位性病疫情报告制度，有以下规定：1、 从1997年1月1日起，对疫情一律按患者现住址进行 统计和管理。2、 应对本单位性病报告工作加强日常督导，必须严肃认真对待性病报告这项工作，加强管理性病报卡180、的及时率、合格率、不得漏报，迟报疫情。3、 每月按时召开本单位性病疫情例会，核实疫情并有登记记录。4、 每日做好性病疫情统计 ，不得误报，迟报。本单位有主管院长，性病监控网负责人分管性病疫情工作。性病疫情自查制度 性病疫情报告是传染病防治的一项重要基础工作。为使本单位性病疫情报告管理工作更具法制化、规范化，特制定自查在制度。1. 本单位皮肤科的临床医务人员每日自查一次。2. 对每日就诊病人数、性病人数、填写性病卡片数进行登记核查。3. 科室的负责人每周一查（项目同前）。4. 预防保健科（组）每月检查，并做好记录。5. 疫情报告管理领导小组不定期抽查。并有检查及处理记录。将本单位的抽查结果作为奖181、惩依据。6. 检查内容包括：“性病报告卡”填写质量、医务人员的性病报告率和报告及时率、医院的性病报告率和报出及时率、以及门诊日志等的填写质量。2005年业务知识培训制度为加强本单位对传染病疫情网络直报管理工作，根据传染病防治法的有关规定，特制定本单位传染病疫情业务知识培训制度。1 单位应对责任疫情报告人每年进行2次的传染病报告业务知识培训。2 对新上岗的责任疫情报告人和实习生，进修生进行传染病报告业务知识培训。a) 对责任报告人进行培训。如在就诊、出诊病人中发现甲类传染病和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、传染性非典、人禽流感的病人、疑似病人以及其它爆发的传染病疫情时：1小时内；（乙、丙182、类24小时内）确定是否及时。时限是从确定诊断（病人、疑似病人或携带）至网络直报的时间。b) 传染病分甲、乙、丙类，37种。甲类：2种，乙类：25种，丙类：10种。3. 其培训的主要内容是：传染病防治法中有关疫情的条款、法定传染病诊断标准、SARS诊断标准、传染病报告卡的填写、国家疾病报告管理信息系统网络直报。2005年传染病疫情自查制度传染病疫情报告是传染病防治的一项重要基础工作。为使本单位传染病疫情报告管理工作更具法制化、规范化，特指定自查制度。1 本单位内科、儿科、急诊、皮科、病房的临床医务人员每日自查一次。2 对每日就诊病人中发热病人数、传染病人数、填写传染病卡片数进行登记核查。3 内科183、儿科、急诊、皮科、化验室、病房要有专人负责传染病疫情报告管理，每周一查（项目同前）；4 预防保健科（组）每月加强对本单位门诊、化验室、出、入院诊断为传染病的患者进行报告质量检查，并有月自查记录。5 疫情报告管理领导小组不定期抽查。并有检查及处理记录。将本单位的抽查结果作为奖惩依据。6 检查内容包括：“新的传染病报告卡”填写质量、医务人员的传染病报告率和报告及时率、医院的传染病报告率和报出及时率、以及门诊日志等的填写质量。抗菌素合理使用管理制度1 照医学科学的原则使用抗菌素治疗，如：严格掌握使用的适应症，选择对病原菌最敏感而又对病人最毒副反应的抗菌素，制定最佳的治疗方案。2 疑为细菌感染的病人184、要力争及早分离到病原菌并常规做药敏试验作为选择敏感抗菌素的依据。3 使用抗菌素过程中，应监测其耐药性的变化，注意保护病人的抵抗力，密切注意菌失调的先兆。4 严格掌握预防性抗菌素的正确使用，以减少盲目使用和控制耐药性细菌的产生。5 克服对抗菌素的使用不当或过分使用的弊病。6 推行限制性使用抗菌素，以加强宏观控制。抗菌素合理使用管理制度7 照医学科学的原则使用抗菌素治疗，如：严格掌握使用的适应症，选择对病原菌最敏感而又对病人最毒副反应的抗菌素，制定最佳的治疗方案。8 疑为细菌感染的病人要力争及早分离到病原菌并常规做药敏试验作为选择敏感抗菌素的依据。9 使用抗菌素过程中，应监测其耐药性的变化，注意保185、护病人的抵抗力，密切注意菌失调的先兆。10 严格掌握预防性抗菌素的正确使用，以减少盲目使用和控制耐药性细菌的产生。11 克服对抗菌素的使用不当或过分使用的弊病。12 推行限制性使用抗菌素，以加强宏观控制。细菌学监测制度1 主管医院感染专职人员每月对医院感染重点科室进行细菌学采样（包括：空气、物体表面、手、无菌物品、消毒液的监测）。细菌学采样方法按照消毒技术规范（2002年版）执行。2 主管医院感染专职人员每月抽查一个临床科室，进行细菌学采样（空气、物体表面、手、无菌物品、消毒液的监测）。细菌学采样方法按照消毒技术规范（2002年版）执行。3 各病区每月进行空气培养，每天进行紫外线消毒，并记录在186、紫外线照射登记本。4 预防保健部每月将以上检验结果分别记录在物体表面监测登记本、手监测登记本、无菌物品监测登记本上。5 如果检验结果不合格，立即反馈有关临床科室，查找原因改进后再次到同一病区做细菌学监测，以对比观察监测结果。6 细菌学监测由兼职护士负责粘贴细菌培养登记本和紫外线照射登记本，遇到不合格者改进后再进行细菌培养。7 临床科室兼职护士每月进行一次本科的细菌学采样，每天进行紫外线消毒并登记。一次性医疗物品管理制度 根据卫生部医院感染规范第五节之规定，一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：一、 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、 医院187、采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、 每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并验查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效日期等中文标识。四、 医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每188、次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、 科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、 使用时若发现热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、 一次性使用无菌医疗189、用品后，按当地卫生部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、 医院感染管理科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。为确保医疗安全和广大人民群众的身体健康，要求各部、科主任再次组织进行认真学习贯彻落实，并严格执行，对本科室的一次性医疗物品情况对照以上要求进行自查。以确保我院的一次性使用无菌医疗用品使用、管理规范化。医院感染报告制度1 认真学习医院感染诊断标准，严格按照标准之规定确定医院感染病例。2 室内一旦发现医院感染病历，应立即填写医院感染病历登记表，并上报预防保健部。3 生须认真填写医院感染病例登记表，根据病人具体情况如实、详细填写。4 病人做细菌培养190、或药敏实验，则必须认真填写病原体、敏感药物、耐药药物。5 要求病人出现医院感染后立即填写报表，并且立即报告预防保健部。6 预防保健部专职人员每月定期进行前瞻性与回顾性的调查，发现医院感染漏报病例，立即电话通知主管医生填报医院感染病例登记表，并报送预防保健部。7 对于上述漏报病例，如预防保健部通知科室后科室仍未报告者，则视为漏报， 并于月末报送质控部作为对临床工作质量综合考评的内容。医院感染爆发病例反馈制度1 同病区内如发生多例医院感染病例或一个病人出现多个不同部位的医院感染，此时须进行医院感染病例分析。2 对上述科室立即进行细菌学监测，调查可疑导致医院感染发生的途径，并将上述监测结果及病例分析191、及时反馈临床科室，杜绝医院感染爆发流行的发生。3 医院感染专职人员将以上的统计结果每月反馈医院感染管理部主任及医院感染管理委员会，以便协调解决遇到的问题。4 由医院感染专职人员填报医院感染监测汇总表（1）、（6），并将报表报告天津市医院感染质控中心。5 医院感染专职人员根据医院感染病例监测结果，填报医院感染信息月报表，并将该表格报送质控部，作为对临床科室的工作考评。6 将每月医院感染病例统计结果通报全院临床科室，以便科室了解本科的医院感染情况。医院感染病例监测制度1 医院感染，首先掌握好医院感染发病情况，病房主管医生均对发生的医院感染有报告的义务与责任。2 发生医院感染的病例应在确诊日起填写医192、院感染病例登记表。3 负责医院感染专职人员每天深入临床进行医院感染病例的前瞻性调查，根据卫生部制定的医院感染诊断标准进行监测，确定医院感染病例，填写医院感染病例登记表。4 负责医院感染专职人员每月抽查全院住院病例，进行医院感染病例的回顾性调查，发现医院感染病例填写医院感染病例登记表。5 专职人员每月根据医院感染病例登记，核对临床上报的医院感染病例情况，检查各临床科室是否存在医院感染漏报现象。6 对以上核查出的医院感染漏报病例及时通知临床科室主管医生，双方进行医院感染病例的讨论，如确定为医院感染病例，督促其填报医院感染病例登记表。医院感染培训教育制度1. 每年对医务人员进行一次有关医院感染知识的193、普及教育工作，对新调入人员尤其是医生、护士、卫生员要进行岗前教育，目的是掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我保护意识。2. 科室要定期安排有关医院感染知识的学习。根据各专科 病人医院感染发生情况及特点，分析本科室医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。3. 提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平，感染管理科定期组织业务学习或专题讲座，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态。4. 医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员（医生、护士），进行定期业务学习、讲座、交流。5. 积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。职 工 194、保 健 管 理 制 度（1）一、 热情接待本院患病职工就诊。二、 职工就诊、取药需坚持书写文字病历制度。三、 职工门诊开药量37天，慢性病14天。四、 职工不得由家属或他人代为开药。五、 职工住院按天津市城镇职工基本医疗保险有关条款执行。六、 本院职工一经确诊或疑似重大疾病，立即通知预防科。七、 全院职工（包括离休、退休人员）原则在本院就医。（肿瘤、传染病、精神病）例外，其他疾病需经院内专家会诊同意，方可到院外就诊，否则不予报销医药费。八、 凡是经同意到院外就诊者，门诊药费个人负担50%，（不分年龄、工龄）。九、 职工病休按院内职工病休管理制度执行。十、 卫生院医药费一律不予报销（孕检除外）。195、十一、 门诊、住院职工用药范围，按卫字379号文件规定，规定范围以外用药均按自费处理。职工患病休假管理制度（2）1、 职工病假须由接诊医师开具诊断证明，并书写文字病历，由职工预防科审核盖章方可生效。2、 一般疾病假期不超过三天，慢性病不超过一周。3、 急诊休假证明只限一天。4、 遇节假日本院急诊休假证明有效，但不能超过节假日天数。5、 急、慢性病一律不提前开假，无特殊原因不补办休假证明，不准别人代办休病假手续。社保相关管理制度（3）一、 负责核准本院新职工姓名、身份证号，建立、发放天津市医疗保险证及医疗保险个人账户卡对错卡的重新审核、挂失、更改工作。二、 每月为职工办理一类、二类门诊特殊病申报196、登记。每月初汇集其医疗费用到社保办理报销手续。每月中旬到医保局领取回执、报销医药费。三、 办理异地安置退休人员异地就医登记审批手续。汇集其医疗费用到社保办理报销。四、 收集、审核职工计划生育费用到社保办理报销手续。五、 每月为退休人员、在职人员办理变更医保增减手续事宜六、 本院职工参保后发生的800元以上至5000元以下的门（急）诊的审核报销及住院费用二次报销审核手续，输机送报社险。七、 为本院离休干部双月15日报销医药费八、 职工健康档案、健康状况管理统计工作。九、 职工休假审核、签署意见、盖章、保存。十、 职工复工审核、签署意见。科技处工作制度 科研计划管理制度一、计划管理包括组织各级课197、题的投标、立项工作。招标层次包括： 1.攻关课题招标（十五、十一五攻关等） 2.国家自然科学基金 3.卫生部攻关项目 4.天津市自然科学基金 5.天津市卫生局科技招标（科教处及中医处） 6.院内课题二、课题申请者的资格要求：1申请者年龄需在60周岁以内，具备较强的科研设计及研究能力；2申请者同期申请的同级课题不得超过一项；3具有高级专业技术职务的课题申请者及项目组主要成员，当年申请及承担（含参加）在研的项目数合计不得超过两项。不具有高级专业技术职务的申请者，当年申请及负责在研的项目数合计不得超过一项，但参加项数不限。三、标书的书写1申请项目的选题要与招标内容相一致；2题目的选用应有新意，并充分198、体现研究的特色；3题目的字数不要超过30字，中间不能添加标点符号；4研究的内容、主攻目标要明确，要按招标的要求拟定；5实验方法、实验设计与结论应有充分的科学依据，要掌握该研究的国内外现状，将来的发展趋势，目前尚未解决的问题等；6不同级别的课题的申请应具备相应的研究工作基础。如课题已做过预实验并有初步结果，得到资助的可能性大；7进度安排要切实可行；8经费预算合理；9预期目标明了。四、课题进行中的管理 1课题组须完整保留课题相关的原始资料，以备结题时提供； 2及时沟通，并认真做好中期检查工作，有重要问题及结果及时向上级汇报；3课题经费的使用应与预算基本相符，并符合科研经费管理制度；4积极撰写、发表199、课题相关文章，尽早完成课题相关指标，以确保课题按时、按质完成。科研成果管理制度1.科研成果的评价、鉴定分为三类：理论性成果 应用成果 软科学成果 成果水平分为四类：国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 鉴定程序：初审（三名专家）预审（五名外院专家）鉴定（至少七名院外专家，最多不超过15位。专家要求有高级职称）。成果鉴定是政府行为，因此必须明确成果所有权。成果鉴定报告包括：工作报告；技术报告；查新检索报告；应用报告。一般鉴定由市科委授权，市卫生局组织，重大科技成果由市科委组织鉴定。2.新技术引进：即填补市内空白。这项工作完成是重复已被公认的前人的研究，没有新的见解，省时省力，见效快。局新技术引200、进始于90年，主要指应用技术，不包括立项、鉴定、专利等方面问题。来源通过各种信息、杂志、书籍、情报。步骤：局下达申报指标，作者需报资料（1）技术报告必须阐明技术要点，申报资料要规范。写出该技术主要内容，什么技术，在哪个技术领域是空白。（2）工作报告该项目是近三五年的新项目, 一定是干完的。难易程度，应该有一定难度（如买了一台小仪器拿来就用，不能算）。水平有所提高。有一定例数。经费节约了。常见病几十例。要有社会效益和经济效益。（3）填补空白申请表。科研成果奖励制度鉴定成果根据水平等级可申报各级奖励。（1） 国家级奖：一年一度，一般在年底国家奖包括：科技进步 自然科学 发明 国际合作 （2）卫生部201、奖：1次/年 科技进步奖 （3）市科技进步奖：1次/年 7-8月份各级项目的资金匹配及有关奖励制度1、获得国家自然科学基金委、卫生部、中医药管理局等国家级资助的项目，医院相应匹配所获资助资金的100%；获得天津市科委等省部级资助的项目，医院相应匹配所获资助资金的50%；获得天津市卫生局资助的项目，医院相应匹配所获资助资金的25%；所匹配资金由科技处统一管理，用于购买实验试剂、结题、验收等，如出现违规使用项目资金情况者，则不予匹配。2、论文发表的奖励在国际权威杂志上所发表论文，医院除100%报销版面费外，每篇奖金1000元；在中华医学会所属中华系列杂志上发表或SCI所收录的论文，医院除100%报202、销版面费外，每篇奖金500元；其他核心期刊予以报销版面费100%；省市级刊物报销版面费80%，并以400元为上限；在非正式公开发行刊物上发表的文章，则不予报销版面费。3、获得各级奖励的科研成果，医院将按100%的比例相应匹配奖励资金。课题经费及奖金管理制度一、 科研经费实行专款专用，专项课题核算制，经费的使用由课题负责人提出，经科主任、科教处审批同意。二、 科研经费的使用应有周密计划，严格按照课题申请书中课题经费预算执行，由科教处审批，财务处监督。如因使用不当影响课题按期完成，由课题负责人负责。三、 科研经费列支范围包括：实验动物、材料、试剂、查新检索、材料复印、协作劳务以及课题鉴定等各项支出203、。四、 实验动物、材料、试剂费的使用。在购买前应提出书面申请，说明购买来源、具体剂量、使用方法以及与本课题计划目标的相关性。报销时须出具详细出货单，以备财务处保留，财政局检查之用。五、 协作劳务费的使用。由科研经费中支出协作劳务费，应由课题负责人提前提出申请，经科教处及主管院长审批后支出。支出协作劳务费比例，面上基金项目应控制在总经费的15%以内，重点基金项目应控制在总经费的10%以内。六、 因科研工作出差、调研或参加与本课题有关的专业会议可提前提出申请，在经费充足的前提下可由专项课题费列支。七、 课题经费匹配。按计划如期完成的课题，医院将以院内文件为依据，按比例予以相应资金匹配（局级课题匹配204、总经费额的25%，市级科委课题匹配50%，国家级课题匹配100%）。八、 科研管理费。计划内课题在按期结题，医院予以相应匹配后，由匹配基金内提取总课题经费的5%，作为院科研经费。与其他机构合作进行的横向科研项目或临床实验观察等，提取资金总额的10%，作为院科研管理经费。九、 科技奖励资金的管理。获得各级科研奖励的成果，医院将予以相应奖金匹配（局级成果奖匹配奖金金额的40%，市科委及国家级课题成果奖匹配奖金金额的90%），奖金金额的10%作为科研管理经费。其中重点学科的科研成果奖励由重点学科经费列支。 关于临床论文管理的规定为了提高医院的知名度，巩固、维护发展我院为天津市医学中心的学术地位，引导205、论文撰写和提高发表质量。现制定论文管理相关规定如下：一、论文投稿1、论文撰写完成后须填写外投稿件登记表，经科室主任审阅签字后，携外投稿件登记表及论文稿至科教处，经核查后出具外投稿件介绍信。（为方便大家使用，已将外投稿件登记表设为院内共享文件，各科室可自行下载打印，具体路径：网上邻居 整个网络 搜索计算机，输入keji）。2、护理论文按护理部外投稿件管理规定继续执行。二、论文撰写1、科主任对投寄论文的数据资料负有初步审查、纠正的义务。论文中如涉及相关科室有关数据，科主任需向相关科室核实后方可签字。2、论文内容要求以科学、严谨的态度，实事求是地撰写，一旦发现有任何随意和不规范的行为，撰稿人需为自己206、的行为负责任。三、论文报销1、凡以我院为第一作者单位，在国内、外公开发行期刊上发表的论文，持杂志封面、目录及正文的复印件（1式1份）、刊物原件、版面费发票（科主任及本人需签字）、核销通知单（科主任及本人需签字）及论文电子版，交科教处审核后履行报销手续。2、属于职称工作实用手册（天津市卫生局职称办2005年1月印发）中的核心刊版面费全额报销；在国际权威杂志上发表论文（被SCI收录）版面费全额报销；省市级刊物报销版面费80%，并以400元为上限；不属于职称工作实用手册中的期刊，则不予报销版面费。四、论文奖励1、 在国际权威杂志上发表论文并被SCI收录，引文系数达2.0以上，每篇奖金1000元；引文207、系数在2.0以下，每篇奖金500元。2、 在中华医学会所属中华系列杂志上发表（以天津市卫生局职称办2005年1月印发的职称工作实用手册为标准），每篇奖金500元；本办法自2005年11月1日开始执行，科教处负责有关条款的解释。教学工作制度教学质量管理相关制度（一）教学质量检查、评估制度开展教学质量检查反馈信息是教学管理中的重要环节是实现培养目标保证教学水平的重要手段为提高教学质量特建立教学质量监控制度。1. 监控小组成员：由教学委员会成员及聘请具有丰富经验的专家教授组成。2. 检查内容：包括教学的主要环节即临床教学、理论授课及教学资料（文件）的实施管理状况进行检查评估。3. 临床教学包括：实习208、的组织管理、教学查房、小讲课、学生各项技术操作达标率、出科考核、出科鉴定等内容。4. 理论授课包括：备课（教案）、授课、考试（试题、试卷、成绩分析）、教师试讲、集体备课、教学手段等内容。5. 教学资料包括：教学基本文件小讲课讲高、教学病历、学籍档案等内容。6. 检查方法：由教学主管院长教学处及教学检查组成员对各科人员进行抽查并给予评估。每学期组织学生进行1-2次课堂教学和临床带教水平评估对每位任课教师或带教教师填写一份表教学处进行综合分析。7. 根据检查结果实行奖惩措施。（二）教学工作相关奖、惩条例l 关于评选优秀教师条例 为了表彰我院教学人员在教书育人、提高教学质量、促进教学工作中所做出的突209、出贡献特开展优秀教师评选活动如下:1. 评选优秀教师的条件（总则）：1) 热爱教学工作有高度的事业心和责任感、承担教学任务的教学人员或教学管理者。2) 严于律己，作风正派，为人师表，具有良好的思想道德品质和作风。3) 对待教学工作严肃认真，遵守上课时间，无误课及迟到早退，严格把关实习学生的组织纪律、技能操作等方面的教学人员。4) 担任理论授课中能够创新教学内容，改进教学方法，运用电化教学手段进行教学。5) 一年内承担主干教学不少于15学时。6) 认真完成实习学生临床带教任务并做好学生的出科考试、评语及成绩评定等工作，临床带教日一年内不少于100天。7) 教学评估成绩必须达90分以上。8) 各教210、研室在评选工作中青年教师比例不低于40%。在总则下设置优秀教师奖四项优秀临床实践教学奖1) 能严格执行实习大纲的内容，认真落实临床实践教学的标准。2) 做到言传身教，教书育人，为人师表，能够将良好的医德医风带入教学工作中。3) 认真批改实习生所写的病例、病程等，对每一份病例有签字。4) 对实习生严格要求，有带教计划实施查房、提问、讲课，有详细规范的记录及讲稿。5) 按要求完成实习生的专业考核工作，实事求是做好学生出科鉴定评定工作。6) 认真填写教学工作的有关资料并妥善保存以备检查。7) 按见习大纲的要求对见习生教学有统一管理并有记录。8) 临床实践教学评估成绩及综合评定成绩优秀。9) 评价标准211、以学生评估、实际考察、文件记录、教学资料为主，教研室推荐，教学管理部门审核。优秀授课奖1) 热爱教学工作教学，态度认真负责，在讲授中能言传身教为人师表。2) 按时授课无迟到、缺课。3) 按教学大纲的要求制定教学计划，做到教案准备充分、内容丰富、重点突出、详略结合。4) 讲授语言流畅、吐词清晰、讲授生动、能充分激发学生的学习兴趣5) 创新教学内容，在完成教学大纲规定讲授内容的基础上，能自编一些课外教材，讲授本学科一些前沿性、新颖性的内容。6) 改进教学方法提高教学质量，能运用多媒体、投影等现代化的教学方式教学；能根据专业特点适当应用外文词汇教学。7) 积极开展教学工作的研究，每年均有临床教学和临212、床教学管理研究论文发表。8) 在授课质量评估中学生评分90分以上教学综合评估成绩优秀者 （注：有教学事故者一票否决。）优秀教案奖1) 按照教学计划和教学大纲的要求教案准备规范。2) 教案内容新颖、丰富、有创造性并应用现代信息技术使用电子教案。3) 突出教学的重点、难点强化基本理论、基本知识和基本技能的内容。4) 教案中增加国内外相关知识和文献资料，及时充实和更新教学内容。5) 积极使用外语进行教学，教案中穿插专业外语教学内容。6) 建立教案首页并认真填写、格式规范。优秀教学工作保障奖1) 大力支持教学工作，把教学工作摆上重要位置。2) 协助教研室工作及时协调本部门内教学工作的具体问题。3) 本213、部门内全员重视教学工作。4) 在人力、物力等诸方面对教学工作支持力度较大并显见成效。5) 本部门内教学工作成绩显著，教学综合评定成绩优秀。6) 能够协调临床工作与教学工作的矛盾，促进教学工作的顺利开展。2. 评选方法：1) 评选依据：以教学质量检查组检查、学生评估、实际考查、教学资料、文件记录为主。2) 评选程序：教研室推荐、教学管理部门审核、院领导批准。3. 评选时间： 每年9月5日前各教研室将推荐人的材料备齐送至教学处，逾期不交视为弃权。l 关于教学事故处罚条例1. 教学事故的范畴：教师在教学过程中发生下列问题之一者定为教学事故1) 由于各种原因未按教学安排完成教学任务无故漏课。2) 未经214、批准私自调课、停课或找他人代课。3) 由于教师的原因造成试题泄漏或将试题作为考前辅导的主要内容。4) 在判卷评分时随意压分、提分或改分。5) 批改试卷不认真判卷差错在千分之五以上。6) 违反监考及考试有关规定造成不良后果。7) 教师在教学中行为恶劣或传播消极、不道德、反社会思想造成不良后果。8) 教师任职期间擅离职守办私事或不能严格把关因失职行为造成医疗方面的不良后果。2. 教学事故的处理方法：1) 与经济效益挂钩，扣除造成事故者奖金300元。2) 纳入全院教学考评即“教学工作月考核评价”中。3) 发生事故的教研室取消本年度评优资格。4) 本人写出书面检查视情节轻重和平时表现给予相应的处理。（215、三）备课要求1. 明确各章节内容在整个课程内容结构中的地位和作用提出具体要求。2. 熟练掌握教材内容和相近课程的讲授情况，做到衔接得当，避免重复和脱节。3. 确定重点、难点分清主次。4. 恰当结合本学科技术的新成就和发展动态，充实讲课内容，并根据专业特点适当应用外文专业词汇。5. 了解学生学习基础，遵循教学原则，合理安排教学内容，确定教学进度。6. 研究设计好教学方法，备好教具。7. 明确指定与教材匹配的中、外文参考书。8. 备课结束要写好教案、讲稿，并严格试讲合格后方能开课。（四）课堂讲授要求1. 为了保证讲课质量，课堂讲授一般应由中级职称以上的教师担任。2. 一门课程安排的讲课教师不要频繁216、更换，以免影响讲课内容系统性和学生听课的效果。3. 讲课要参照教学大纲的规定进行讲课，做到重点突出、详略结合。对基础理论、基本知识、基本概念 基本规律等必须交代清楚，对次要内容可以简略介绍或留给学生课后自学。4. 讲课应采取启发诱导的方式，贯彻少而精的原则；要求做到科学性和思想性的统一，理论与实践相结合；在传授知识的同时发展学生的智力和能力，使学生在教学计划规定的学时熟练掌握本门课程的基本理论、基本知识、基本技能培养各种能力。(五)关于考试命题要求与管理为提高我院的教学水平，加强教师在考试命题过程中的规范管理作出以下规定：1. 命题要求：考题应充分反映教学大纲的要求，基础题占30%，解题能力占217、60%，难度题占10%，使考试成绩遵循正态分布曲线，平均值控制在7080分之间。2. 试题基本形式与比例：名词解释题占20%，填空题占20%，选择题占10%，判断题占10%，简答题、问答题占40%、其中难度题占10%。3. 对组卷人员要求：1) 题目不能有错误或有误解之处，卷面清楚，每门课程均须准备A、B两套试卷水平和分量相当并交附相应的正确答案。2) 教考分离，教研室有专人负责命题管理3) 根据各学科教学大纲命题，采取教科书与试题库相结合的办法，加强命题的严谨性、保密性。4) 考题于结课前三周送至教学处封存。（六）成绩考核与记录的有关管理条例为落实医学院校的有关规范考试制度及成绩考核记录的相218、关规定，特制定管理条例如下：1. 学生必须参加教学计划规定的课程考核，成绩载入成绩记分册并归入本人档案。2. 考核分为考试、考查两种，成绩的评定采用百分制记分，考试成绩以期末考试为主占50%，期中考试占30%平时成绩占20%。没有平时成绩者期末考试占60%，期中考试占40%。考查成绩主要依据学生平时听课、完成实验、实习、课外作业、课堂讨论的情况及平时测验等的综合评定。3. 学生每学期不及格的课程均可补考一次。补考按学校规定时间进行，补考成绩以“补考及格”和“补考不及格”字样记。4. 学生因病或特殊情况不能参加考核，必须事先向学校、学院（系、部）申请经教务处批准方可缓考，缓考成绩不视为补考成绩，219、缓考不及格者也可参加补考一次。5. 凡擅自缺考者，该课程成绩以零分计，不准正常补考。如确实有悔改表现的经院系教务部门批准在毕业前可给一次补考机会。6. 凡考试作弊的学生有关考试课程以零分计，不准正常补考并视其情节给予勒令退学或开除学籍的处分。7. 学生因故缺课累积超过课程教学时数三分之一者不得参加该课程的考核并视其具体情况决定是否给予补考机会。（七）对实习医师病历书写的要求医师既是病案的书写者，也是病案的使用者，是病案的直接责任者，因此实习医师严格掌握病历书写要求、履行对病历书写的职责，是实习中的重点内容。现将实习医师病历书写要求规定如下：1. 所书写的病案记录，内容必须真实、完整、客观、忌带220、主观片面，所有记录必须及时、准确，注明日期及签字。2. 必须熟练掌握病案各项内容，并按各项检查、检验单据的书写要求填写，以科学的态度组织好病历。3. 所有诊断及手术操作名称均应按正规命名书写，不能自造诊断或缩写；手术名称必须写明手术部位、术式和手术范围。4. 病史记录要完整可靠，各项检查的相关结果都需记录，有临床意义的阳性、阴性结果应详细描述。5. 病程记录需按时书写，分析病情动态发展情况。6. 各种检验报告阅后及时归入病案。7. 病历书写要求格式规范字、迹清楚无错别字、简化字。8. 应懂得如何使用病案并应严格遵守病案管理的各项规章制度，如：按时完成病案记录，严守病案使用规则，爱护使用病案、防221、止病案的丢失、沾污及破损等。9. 实习生在主干科室实习书写病例要求不少于四份，病历书写后主动上交主管教师批改。10. 由主管教师以红笔修改后的病历作为教学病历给予保存以备教学处检查。附：病历书写及时性要求书写各种记录记录时间要求抢救急危患者记录患者抢救后 6 小时内完成记录抢救时间应当具体到分钟入院记录、再次或多次入院记录患者入院后 24 小时内完成24 小时内入出院记录患者出院后 24 小时内完成24 小时内入院死亡记录患者死亡后 24 小时内完成首次病程患者入院后 8 小时内完成日常病程记录对病危患者每天至少 1 次1.对病重患者至少 2 天 1 次2.对病情稳定患者至少 3 天 1 次3222、.对病情稳定的慢性病患者至少5天1次主治医师首次查房记录患者入院 48 小时内完成交班记录交班前由交班医师书写完成接班记录接班后 24 小时内完成转出记录患者转出科室前书写完成转入记录患者转入后 24 小时内完成手术记录术后 24 小时内完成手术护理记录手术结束后即时完成术后首次病程患者术后即时完成出院记录患者出院后 24 小时内完成死亡记录患者死亡后 24 小时内完成 (八)毕业实习成绩考核办法的规定：1. 在专业实习期间，要对实习医生进行全面考核和离科实习结束时业务考核，成绩以百分制记分，平时成绩占50分，离科实习结束时业务考核占50分。2. 平时成绩主要包括医德医风、学习态度、组织纪律、223、基本技能、病历书写及病程记录等。3. 离科业务考试成绩主要包括：1) 理论考试：选择题、病历讨论2) 床边考试：包括询问病史(技巧、完整性、重点)；体格检查(查体顺序、侧重点、操作方法)；诊断(印象诊断、诊断依据、鉴别诊断)；处置(处置原则、治疗计划)和临床基本技能操作考试等。3) 口试：主要考核学生临床实验思维，综合运用知识的能力，解决临床实际问题的能力。4. 教研室或科室可根据考核项目及要求组织实施考评，并将考核成绩上报教学处。5. 考核小组成员由教研室、实习科室带教人员及教学主管部门共同组成，认真评定每项考核成绩，力求客观真实。四、学生管理制度（一）研究生教学管理制度为了加强我院的研究生224、导师队伍建设，提高研究生的教学质量，规范管理，特作如下规定：1. 凡招收研究生的教研室应制订出本专业研究生培养方案，此方案应包括导师组人员组成、培养目标、教学安排、研究方向、课题完成计划等内容。2. 研究生的导师应该按照培养方案的要求，根据因材施教的原则制定每个研究生的培养计划，对学习内容、要求、指导方式、考核时间和方法、学位论文写作等做出具体规定，并于研究生来院后3个月内交教学处。3. 每个研究生必须由包括导师在内的不少于3名的导师组指导，实行导师负责制，对研究生在院期间的学习和思想全面负责。4. 各教研室对导师指导研究生的工作应给予必要的支持，对其工作应纳入教师工作量之内。5. 研究生的课225、题经费以导师获得的各级研究经费为主，院校拨给计划内研究生的经费只是研究生经费的补充，研究生经费要保证用在研究生培养工作上。6. 为保证研究生培养质量实行开题报告和中期检查制度。7. 研究生来院一星期内到教学处报到备案。8. 研究生应遵守医院的规章制度，积极参加全院性的政治学习和规定的公益活动。9. 研究生在学期间要求参加本专业相关的学术交流活动并计录学分上报教学处，学分未达标者不予批准申请答辩。10. 研究生应遵守考勤制度，生病或特殊事情需请假者须提前向指导教师和教学处请假。11. 研究生工作、研究生学位论文和开题报告要求、研究生考核参照各院系下发相关管理条例执行12. 博士、硕士授权点及研究226、生导师申报工作参照各院系下发文件执行。（二）五年制本科生临床实习管理制度为了进一步加强本科教学管理，更好的完成教学任务，根据教学大纲要求，特制定如下规定:1. 毕业实习目的：1) 通过毕业实习，培养学生具有良好的医德医风，树立救死扶伤、全心全意为病人服务的思想。2) 培养学生独立思考和独立解决问题的能力，进一步巩固理论知识。3) 在实践中应掌握常见疾病的病因、发病机理、检查方法、诊断、鉴别诊断和防治措施。4) 掌握各种诊疗基本技能、技术操作及手术前后的处理。5) 掌握各科常用药物的正确使用；初步熟悉并掌握一些危重疾病和较复杂的疑难病症的诊断、救治原则和综合分析的能力。6) 了解临床研究的基本方227、法，完成教学计划所规定的培养目标、要求。2. 实习医师守则：1) 遵守国家法律、法规，遵守学校及我院的各项规章制度，服从医院各级组织的领导。2) 养成谦虚谨慎、实事求是的科学作风，关心体贴病员，全心全意为病员服务，恪守医德医风，讲文明、讲礼貌。3) 按要求着装，保证医疗环境静、敬、净。 4) 不接受病人及其亲属吃、请、送礼，不委托病人及家属代购物品，不占用病员医疗费用。5) 爱护公物、节约实习器材和药品，如有损坏需酌情赔偿。6) 在实习期间，按照制定的各种实习计划完成实习任务，在规定时间内进行轮科实习，不无故旷课、迟到或早退，不窜岗、不擅离职守。7) 未经上级医师同意，不得单独回答病人及其家属228、关于疾病的诊断和愈后，不得签发各种医疗证明和诊断书。8) 检查病人时应严肃认真，尊重患者的人格尊严及隐私，男实习生检查女病人时，必须有第三者在场。9) 实习生要参加科室的学术报告、临床病历讨论以及医院所组织的一切有关活动。10) 对违反上述规则者，视情节轻重进行批评教育、纪律处分、劝退等处理。3. 对实习医师的相关要求：1) 实习医生在毕业实习期间，要在上级医生的领导下和护士长指导下，负责所在科室6-8张病床，熟悉病房诊疗工作程序，掌握各种诊疗文件的书写，认真履行实习生职责。2) 新病员入院，应立即在上级医生指导下对病员进行详细询问病史及全面体格检查，并按要求在规定时间内完成病例书写，提出诊断229、和治疗意见。3) 早晨按要求提前前入病房，询问病情并查体，了解所负责病人的病情变化，参加交接班会及查房，根据上级医生的意见更改医嘱，并按上级医生的指示记录病程。4) 实习医生应深入病房或随同上级医生巡视病房，对病人身心状况如：饮食、睡眠、自我感觉、体检变化、心理活动等要全面掌握。及时发现病情变化并向上级医生报告，请示处理意见。5) 在上级医生指导下参加手术(熟悉手术方法，正规操作及手术过程中有关事项)。熟悉术前术后的处置，做好术中助手的各项工作。术后写手术记录，并请上级医生批阅，6) 实习医师无处方权，所下医嘱、处方、各种检验单、诊断证书等均需经上级医师签名后方能生效；不得擅自决定会诊、转科和230、签发任何证明书。7) 实习生应参加病房值班(含节假日值班)及危重病人的抢救特护工作，值班日补休应按所在医院规定执行。8) 实习生应遵守医院及病房的规章制度，病房值班、手术或特殊检查必须服从上级医师统一安排。9) 对将死亡的病人应详细观察，随时记录病情变化并做好各种有关文件的保管；对死亡病人及时写死亡志。10) 在各科实习结束前，应完成实习总结并书写交班记录。11) 实习生如发生医疗差错或事故，应如实地向上级医生及教学管理部门报告，接受批评、指教并吸取教训。4. 实习毕业成绩考核办法：1) 在专业实习期间，所在科室要对实习医生进行全面考核，成绩以百分制记分，平时成绩占50 分，离科实习结束时业务231、考核占50分。2) 平时成绩主要包括医德医风、学习态度、组织纪律、基本技能，病历书写及病程日志记录等。3) 离科业务考试成绩主要包括：理论考试：选择题、病历讨论床边考试：包括询问病史(技巧、完整性、重点突出)；体格检查(查体顺序、侧重点、操作方法)；诊断(印象诊断、诊断依据、鉴别诊断)：处置(处置原则、治疗计划)和临床基本技能操作考试等。口试：主要考核学生临床实验思维，综合运用知识的能力，决临床实际问题的能力。4) 教研室或科室可根据考核项目及要求组织实施考评，并将考核成绩上报教学处。5) 考核小组成员由教研室、实习科室带教人员及教学主管部门共同组成，认真评定每项考核成绩，力求客观合理。（三）232、见习学生的有关规定为了使临床见习更加规范化更好的完成见习任务特制定如下规定：1. 临床见习的目的：临床见习是为了使学生获得临床感性认识，形成课堂理论和临床实际相结合。2. 临床见习要求：在教师指导下学习接触病人、问病史、写病历、系统查体，识别各种正常及异常体征，学习临床诊断思维方法和观察病情变化的要点，。3. 临床见习制度：1) 按照照病房要求遵守作息时间，不得无故旷课、迟到或早退。2) 进病房要仪表端正，衣冠整洁。3) 发扬团结友爱的精神，尊敬病房老师，未经带教老师同意不得擅自进行各种治疗和操作。4) 在见习期间要遵照指定的各项见习计划完成见习任务。5) 按规定的时间内进行轮科见习，不得私自233、更改及随便串岗。6) 见习期间凡医院组织的各项活动必须按时参加并记录考勤。（包括：院内活动班内活动）4. 临床见习考核方法：见习出科前完成对学生的考核包括：1) 理论考试：结合学科特点以选择题、问答题等形式组织理论考试。2) 操作考试：病史询问、查体基本手法、体征识别，病历书写。以上两个成绩的平均分为考核成绩成绩列入教学档案。根据每人的见习考核成绩及表现给予鉴定。（鉴定包括：出勤表现、考核成绩）（四）考勤管理规定：1. 按时出勤，不得迟到、早退、旷课。2. 自觉遵守所在病房的规章制度，凡擅自离开病房者一律按旷课论处。3. 请假规定：1) 学生因特殊情况需要请假，由本人提出书面申请，经批准后方为234、有效。事后补假一律无效均按旷课论。2) 请假一周以内者由医院教学处批准，请假两周以内者由学校教务处批准，无特殊原因一般不得超过两周。3) 经同意请假学生应在毕业前按规定办理有关补实习手续，补齐所空缺的实习内容，否则不予毕业。4) 病假须有本院保健室诊断证明，凡在外院就诊者急诊证明休假只限一天有效。4. 学生迟到或早退每累计三次按旷课一节计算，迟到、早退已超出十分钟者以无故旷课论，迟到十分钟不得进入课堂。5. 学生必须按时参加院、校组织的各项活动，不得迟到、早退，如因病或其他原因不能参加时必须办理请假手续，否则以旷课论。6. 学生无故旷课者按以下规定处理：1) 一学期旷课累积达30节以下者给予警235、告、严重警告处分。2) 一学期旷课累积达49节以下者给予记过、留校查看处分。3) 一学期旷课累积达50节以上者一学年累计旷课80节以上者给予勒令退学处分。4) 根据情节轻重实习生所在医院有权将考勤违纪者退回学校处理。7. 医院所规定的教学活动实行考勤管理，课堂教学由讲课教师负责考勤，其他教学活动由带教人员负责考勤，并及时向教学处汇报考勤情况。（五）学生考试考场规则学生考试是评价教学质量和办学水平的重要环节，是对学生知识掌握程度的反馈，必须加强管理，特做出下列规定：1. 考生严格遵守考试考场规则，服从主考人员和监考人员的管理。2. 考生必须携带本人学生证(必要时还须携带本人身份证或其他有效证件)236、入场考试。3. 考生应于考前 10 分钟进入考场，迟到 30 分钟者不得入场应试，该门课程以缺考论处。4. 考生因病不能按时应试时，应及时向教务管理部门请假并获得准许，请病假的考生须出示医生证明，并按缺考处理。5. 未曾依照规定程序或曾请假但未经批准而不按时应试的考生以旷考论处。6. 考生按要求携带考试所需的文具进入考场，不得携带书包、书籍、笔记本、纸张和任何与考试不相关的物品进入考场，提前关闭手机等一切通讯设备。7. 考生进入考场后，按规定的位置就坐，未经监考人员允许，不得擅离规定座位。8. 考生在考场内保持肃静，不得出声自语，不得斜视他人考卷，不得与其他考生交谈以及进行任何被认为考试作弊的237、行为。9. 考生收到考卷后，首先清点试卷页数以防缺页，并逐页写清名称、班级、学号和姓名。10. 考试过程中，考生有事询问时，必须先举手示意，经监考人员同意后方可提问 ，监考人员不解释考题、不回答与考试无关的提问。11. 考生应试期间确实因病不能坚持考试而离开考场时，须经主考人员同意，该门课程按缺考处理。12. 考生在规定开考时间30分钟以后方可提前交卷；提前交卷的考生，必须按照指定的部位放置试卷，需经主考人员同意后方可离开考场；考试结束时由监考人员统一收回试卷。13. 提前交卷的考生，于交卷后必须远离考场，不得在考场附近区域逗留和喧哗。14. 考生必须在规定的时间内结束考试。主考人员宣布结束考238、试时，尚未交卷的考生，必须停止答卷，静坐于原座位处，等候监考人员收回试卷；考生在其试卷未被收回前，不得继续答卷，不得离开座位，不得出声自语与其他考生交谈。15. 考生必须独立地完成答卷，严禁任何形式的考试作弊行为。16. 考生必须遵守学校附加的未列入本规定的其他考场规则。17. 考生不遵守本规则的行为均属违纪，视情节轻重给予相应的处理。（六）宿舍安全条例1. 宿舍内不得擅自牵拉电线、使用电饭锅、电热器等。2. 了解预防火灾、使用灭火器，扑救初期火灾的有关知识。3. 按时熄灯、休息。4. 节约用电，宿舍无人时保证所有电器、电源处于关闭状态，以确保用电安全。5. 严禁在宿舍楼内赌博、酗酒、吸烟。6239、. 按要求使用微波炉、电视、洗衣机等电器设备。7. 不准留宿外人(亲属、同学、朋友等)，一经发现取消住宿资格。8. 不准擅自离宿(值班除外)，有事离宿必须先请假。9. 不准使用电梯，女生走西侧楼梯男生走东侧楼梯。10. 不在楼道里大声喧哗、打球、抛物等。11. 遇紧急情况及时通知在岗的工作人员并协助相关人员做好处理工作。宿舍是休息和生活的场所，为了保持一个整洁、干净的生活环境，培养学生良好生活习惯，特制定条例如下：12. 违反以上条例，造成不良后果者，视情节轻重给予相应处罚，并赔偿相应损失。（七）宿舍卫生条例1. 宿舍总体布局美观大方，不在室内乱贴乱挂。2. 宿舍地面净、门窗净、墙壁净、门前净240、。3. 不准乱扔、乱倒圾杂物。4. 室内只允许摆放日常用品其它，物品放入柜内。5. 用品叠放整齐床下用品摆放整齐。6. 桌上不乱堆杂物。7. 保持卫生间、宿舍的卫生，实行卫生轮流值日制。8. 个人卫生良好，床单、被子定期清洗，在指定地点洗凉衣物。9. 不在宿舍打逗音响过大影响他人。10. 自觉维护环境的卫生。11. 各寝室长要切实负起责任，做到每日自查，12. 教学管理部门对环境卫生做不定期抽查、评优，对卫生良好的宿舍给予物质奖励，凡卫生评比为“差”的宿舍给予罚款，以上评比情况与德育考核挂钩。（八）华苑教学区后勤管理人员岗位职责为了加强华苑教学区学生管理，确保学生安全，杜绝事故的发生，创造优良241、的生活、学习环境，特制定后勤管理岗位职责如下：1. 负责教室使用的安排、电化教学的准备。2. 负责住宿学生的生活管理，监督检查教室、宿舍、休息室、阅览室等学生活动区域的卫生情况及安全状况。3. 负责住宿生衣柜、房间钥匙及室内家具的管理。4. 协调学生用餐等相关事宜，对餐饮质量、食品卫生及服务进行严格监督管理。5. 对住宿学生电器使用及洗澡间使用实施严格管理，并制定相应的管理措施，以确保安全。6. 监督检查门卫岗位，严格出入制度及安全检查制度。7. 对各教学区域管理工作建立规章制度，实施检查、抽查制度，定期对各岗工作人员进行考核。8. 管理工作中随时发现问题并及时协调解决，同时上报教学处。9. 242、定期召开学生座谈会，了解学生对生活管理的意见，并及时协调解决。财务工作制度财务工作制度一、 严格执行会计法，正确贯彻执行国家规定的各项财务政策，加强财务监督，严格财务纪律，财会人员要以身作则，奉公执法，同一切贪污、盗窃、违法乱纪行为作斗争。二、 坚持厉行节约、勤俭办事业的方针，反对制止浪费，使有效的卫生资源发挥最大的效益。三、 财务人员作好记帐、报帐的核算工作，加强经济分析，做到全面真实、正确及时反映医院资产财产的变动情况和财务成果。四、 正确编制财务计划和决算，组织计划的实施，加速资金周转，监督检查经费执行情况，维护国家财产完整。五、 加强财务凭证票据的管理，各项经济业务的发生，必须取得规定243、的合法原始凭证，经审核内容完整才能填写记帐凭证。六、 财务帐簿是以会计凭证为依据全面和科学的反映各项经济业务事项，必须按财务规则登记总分类帐和各项分户帐。按规定的格式和期限报送月、季、年报表。七、 会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，杜绝呆帐。八、 财务档案必须专人负责保管，其保管期限和销毁按国家规定处理，不得任意丢失损坏，否则追究责任。九、会计人员工作调动或者因故离职，必须将本人所经管的会计工作全部移交接替人员。没有办清交接手续的，不得调动或者离职。接替人员应认真接管移交工作，并继续办理移交的未了事项。 门诊及住院退费制度1、门诊患者在交费后确定自己没有执行相应的收费项目，需持门诊收据（红244、蓝、绿一式三联）到相关科室请负责人予以再次确认并在收据反面签字。2、以上手续齐全后，患者应于第三联收据（报销联）反面注明：收到退费元，签字，写清日期然后交于窗口收费人员，方可拿回退款。3、退药费的患者在药房没有执行领药前，可直接按上面的流程退款。如已在药房领药后，患者需先到药房将药品退回，并由药房负责人确认药品无误，将患者交予的门诊报销联（绿联）找出并签字后，方可回到收费窗口签字退费。4、住院患者在进行出院结算后执行退费，由住院处通知病房患者姓名、住院号等相关信息。病房跟医嘱核对后，确认需要退费，再告知住院处将患者结算信息返回到结算前状态，病房于网络中自行确认退费项目与金额。5、患者需持住院245、结算收据（一式三联）并在反面签字，确认交回住院结算处后，给予重新出具结算收据。门诊及住院收入报核制度1、门诊收费人员每日应按时结帐，打印“门诊结帐交款单”，并填写报帐本，将本日所收款项全部送交至财务物价处出纳进行清点核算。2、出纳人员根据结帐交款单进行现金清点，核对无误后，在报帐本上盖章确认。3、 住院处结算人员将每日所收款项当日报送至财务物价处出纳，并填写日报表，出纳经核点无误后，于日报表上盖章确认。4、所有收费人员均应做到当日结算、当日报账，款项不能过夜，日清日结。5、退费、作废票据应保存完好，金额、票据号核对准确，一起与每日将所收款项报送财务物价处。6、门诊、住院收费及结算人员每日下班前246、进行库存盘点，帐实相符。7、对于长、短款应及时查明原因，并报予财务物价处。8、财务物价处复核人员每日对门诊结帐交款单履行复核手续后，按会计科目分类进行汇总。9、复核人员按门诊结帐交款单与网络中心进行核对，核对无误后于网络中予以确认。10、复核人员按住院病人预交金收入交款单及住院病人应收收据日报表与预交金收据和开具的结算专用收据逐一进行核对，核对无误后于网络中予以确认。财务稽核制度 为了增强稽核工作效应，重点抓住审核，全面提高财务经济工作质量，特制定本制度。一、财务稽核的总原则：1、 抓住稽核、总审核环节、力求把基本业务处理与规范化结合起来，进行完整的综合的全面稽核。2、 稽核中发现的问题属哪个247、环节出现的问题由所出现问题环节自行解决，重新稽核，反复出现一类问题，严重的写文字结论。3、 建立稽核落实情况反馈制，凡被审核的各环节，在一定时期内，对落实情况汇报通过反馈防止走过场。二、稽核的主要内容：（一）原始凭证审核：1、 真实性的审核审核经济业务的双方当事单位和经办人、经济业务的内容、凭证填制日期是否真实；涉及实物收付的原始凭证其数量、单价、金额是否真实准确。2、 完整性审核审核发票收据是否有销售收费单位的公章；是否有税务或财政部门监制章和编号；是否为“发票联”或“收执联”；经办人是否签名或盖章；应附旁证材料是否齐全。需入库的物品应附有入库单；不需入库的物品，发票背面是否经办人和使用人签248、名；需经批准的凭证是否有单位有关领导签名。3、 合法性审核原始凭证上记载的经济业务是否符合国家有关法律、法规、规章和国家统一的会计制度，是否符合本单位内部财务会计管理制度。（二）记帐凭证的审核1、 所附原始凭证是否齐全；2、 填制内容是否完整；3、 摘要是否简明扼要；4、 金额是否正确；5、 会计分录是否正确；6、 编号有无重号、漏号现象；7、 更正错误是否符合本细则第二十七条规定；8、 记帐凭证的传递是否及时。（三） 、财务核算的传递程序1、 每日门诊收费人员、住院处结算人员将当日所收现金、支票及时报给出纳。2、 出纳人员必须按制度规定对每一张原始凭证的内容进行审核，对合法、真实、准确完整的249、原始凭证予以受理，并履行规定手续，对财务费用支出严格执行审批手续。3、 对已受理的业务根据审核无误的原始凭证编制记帐凭证，记帐凭证的填制符合规定和要求，做到内容完整、真实、准确，手续齐备。4、 对填制完毕的记帐凭证及所附原始凭证有复核人员进行审核签章。5、 经过审核无误的原始凭证和记帐凭证由记帐人员按照国家统一会计制度关于记帐规则的规定记帐，其中对现金帐、银行帐做到每天登记一次，并结出余额。6、 按规定定期结帐，对会计帐簿记录与实物、款项等进行核对，做到帐证、帐实、帐帐相符。7、 根据帐簿记录编制会计报表，各部报表做到内容真实、完整，数字准确相符，各种签章齐全。8、 专人对各种会计凭证、帐簿、250、报表及其他会计资料按规定定期整理、立卷、归档，妥善保管。调阅、销毁会计资料按规定办理手续。资金支出审批制度1、在院长领导下，贯彻分级管理，责权结合的原则，坚持按计划办事，加强财务管理。2、全年预算由财务部根据各部门的收支预算进行综合平衡，本着需要与可能的原则编制年度收支预算，报请院长审议，并经院办公会讨论通过后交财务部执行。3、各主管部门在批准的预算内，可自主按计划使用资金。财务部负责将开支控制在全年预算范围内。4、各部门的用款消减本部门预算开支后，方可支取款项。5、凡预算计划外项目用款，需上报追加预算。6、预算外用款，经院长批准生效后，财务部方可支付款项。7、为贯彻分级管理、责权结合的原则，251、对批准预算分别由业务主管部门审批。（1）各职能部门内部的业务经费的使用由各职能部门部长审批。（2）人员经费、职工差旅费由人力资源部部长签批。（3）宣传学习费由政治部部长签批。（4）代管经费各部门自己掌握使用。（5）教学、兼职兼课费、进修费由人力资源部部长签批。（6）科研经费的支出由分管医疗的副院长签批准。（6）一般修购、大型修缮项目由总务部部长审批。（7）超过50万元的基建、修缮项目由院长负责审批。（8）公务费、业务招待费由公关部签批。资金管理制度 为了合法筹集，合理分配和使用资金，提高资金使用效益，保障医院健康发展，特制定本制度。1、 要严格按照预算和医院收费标准组织收入，做到准确、及时、合252、理。2、 严格遵守银行资金管理制度，严肃结算纪律，接受银行监督。3、 每日业务收入当日解送银行，不得坐支挪用。4、 出纳人员要及时与银行进行对帐，定期编制银行存款调节表，并及时清理未达帐项。5、 严格加强支票管理，不得签发空白、空头、远期支票。6、 不许向外单位、个人转借帐户或代存代领现金。7、 严格库存现金限额，不得以白条抵库。8、 及时清理债权债务，减少资金占用，提高资金使用效果。9、 严格遵循专项资金、专户存储、专款专用原则。10、 做好有价证券管理工作，定期清点。11、 加强安全工作，落实安全措施，防止被盗损失。12、 严守财经纪律，加强职业道德修养，严禁挪用、贪污、拖欠公款。一、现金253、管理制度为了认真贯彻执行卫生部、财政部颁布的医院财务制度和国务院现金管理暂行办法，收好、管好、用好现金，确保现金安全，特制订本制度。1、 严格遵守现金管理的要求，要廉洁奉公，坚持原则，严格遵守财经纪律。2、 认真核定库存现金，不准超存现金。每日实现的现金收入和超过库存限额的现金要按银行规定的时间及时送存银行，库存现金不足时，按规定向银行提取，不得坐支现金。3、 严格按规定的范围使用现金。凡不属于现金使用范围的款项都应通过银行办理转帐结算，不得支付现金。对不属于现金使用的范围和超过支票起点的现金收入应拒绝收取现金。对于发放工资、津贴所需用现金，必须单独向银行提取，不得从库存现金中支付，以便银行监254、督。4、 认真执行银行送取现金制度。向银行送存支取现金的凭证，要如实填写，不准伪造用途套取现金，或为其他单位和个人存入和支取现金。5、 严格现金收付手续，一切现金的收入和支出必须凭合法的原始凭证、出纳人员严格审核，审核无误后方能办理现金收付业务，以保证现金收付的合法性。6、 每日终了要盘存现金，并与会计帐目核对，做到日清月结，帐帐相符，帐实相符，不准用“白条”抵款。现金出纳人员要认真负责，防止差错，库存现金如有短余。要当日查明原因，严禁隐匿不报。7、 严格执行现金管理规定，不允许私人借用公款，不允许单位之间借用现金，不准用转帐支票套换现金，不准将单位收入的现金以个人名义存入储蓄。8、 加强现金255、的保管。当日库存现金和不能送存银行的现金收入和支票要认真清点数额，送交保卫处妥善保管，以防被盗丢失，保卫国家财产安全。二、固定资产流动资产管理制度流动资产管理既要保证业务工作的开展，又要防止积压，占用大量资金影响资金使用效益，库存物资、药品要按计划采购，定额定量供应，满足医院业务工作需要。固定资产要建立健全三帐一卡制度，财产物资部门要定期与财务部门核对，做到帐帐相符，帐卡相符，帐实相符。从固定资产的论证决策、购进、安装、交付使用的全过程进行管理，使固定资产充分发挥作用，保证固定资产的安全完整。三、债权债务清理制度医院对不同性质的债权、债务分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定256、期限内结算。医院往来款项管理制度一、 借款制度1、 原则上不对个人借款，即可报销的差旅费、培训费等采取先由个人垫付后在财务报销的原则。2、 借款部门应填写“天津市第一中心医院借款单”，详细写明借款用途、借款时间、借款人、借款金额等内容。3、 涉及工程、设备购置借款，要附经审鉴后的合同或相关批件。4、 各科室的借款手续履行上述程序后，交财务物价处进行审核，并按审批程序由财务物价处人员转送分管财务副院长或院长审批。5、 对于各部门借款，应当在一个月内报账，最长期限不能超过3个月，财务部门应当及时监督报账。超过规定期限的，不再办理借款手续。6、 逾期未报账借款，应由借款部门或借款人负责催收。对于屡催257、未报的借款应采取相应措施，追究相应借款人责任。二、往来款项核对制度1、 完善往来账的清查、收退及冲转手续，建立健全往来账的核算账簿记录，及时处理债权债务。2、 及时核对往来款项，若出现不符事项应及时调整、更正。3、 各项往来款项，应及时进行清理结算，防止呆账的发生。4、 债权、债务要由专人清理结算，专管人员要做到心中有数，记好往来账，及时进行清理。重大的和处理困难的，要及时通报财务负责人或院长。财产物资管理制度一、 固定资产管理（一）固定资产标准：固定资产是医院资产的重要构成项目，是指使用年限在一年以上，单位价值在规定标准以上，并在使用过程中基本保持其原有实物形态的资产。一般设备单位价值在50258、0元以上，专业设备单位价值在800元以上。（二） 固定资产分类：1、 房屋及建筑物；2、 专业设备；3、 一般设备；4、 图书；5、 其他固定资产：指不直接用于临床治疗服务的各种其他固定资产，包括家具、交通工具等。（三） 固定资产管理：1、 配备懂业务、会管理的财会人员，建立健全财产管理制度，总务部负责医疗仪器设备类；物资管理部门负责一般专用设备、房屋建筑、家具、被服、交通工具、其它设备类；图书馆负责图书管理。2、 建立健全管理帐卡，实行三级帐卡制度，财务部负责总帐，物资管理部门、总务部、图书馆负责明细帐，使用部门负责建卡。3、 实行责任制管理，贵重仪器、设备要指定专人管理，制定操作规程，建立259、技术档案和维护、保养、交接以及使用情况记录。4、 物资管理部门与财务部要定期对固定资产进行清查、核实，做到帐帐相符，帐实相符。5、 固定资产的拆迁、调出、报废必须报主管部门批准，固定资产变价收入应转入专用基金，用于固定资产的更新。对盘盈盘亏的固定资产，要查明原因，按规定进行帐务处理。二、库存物资管理库存物资是指医院要开展医疗业务活动及其他活动中为耗用而储存的资产。（一） 库存物资分类1、 材料；2、 燃料；3、 低值易耗品；（二） 库存物资的计价购入的物资按实际购入价计价，自制的物资按制造过程中的实际成本计价，盘盈的物资按同类物资价格计价。（三） 库存物资管理库存物资管理既要保证业务工作的开展260、又要防止积压，占用大量资金，影响资金使用效益，选择最佳库存方案，以尽可能少的占用资金，满足医院业务工作需要。1、 建立库存物资的购买、验收、进出库、保管、领用等管理制度，明确责任，严格管理，并尽可能降低物资的库存和消耗，保证物资的安全，提高物资的使用效益。2、 加强对库存物资的清查盘点工作。及时发现问题，堵塞漏洞，加强管理，健全制度，最大限度地保证物资的安全完整，做到帐实相符。对于盘盈、盘亏的物资，应及时查明原因，分清责任，并按照规定的程序报经批准后，计入当期损益，并进行相应的帐务处理，使物资的帐面记录与库存实物相符。3、 物资管理部门要建立辅助帐，反映在用低值易耗品分布、使用以及消耗情况。三261、 药品管理：1、 财务设有专人进行药品付款管理，每月制定出付款计划，经财务负责人审批签字后，方可由出纳进行付款。2、 每月与药学部明细帐核对，填制药品对帐明细表。3、 对盘亏、盘盈的药品均要由相关责任人和负责人签字，并要查明原因，按规定及时进行财务处理。财产物资与财务对帐制度一、各财产物资管理部门应配备懂业务、会管理的财会人员，按会计制度的统一要求建立健全财产物资三级明细帐。设备科负责医疗仪器设备类明细帐；物资科负责一般专用设备、房屋建筑、家具、被服、交通工具、其它设备类明细帐；图书馆负责图书明细帐。二、各物资管理部门按医院会计制度和财务制度的统一要求，采用与财务处一致的会计政策、会计核算方262、法和会计期间。三、每月末财务结帐后，将向各财产物资管理部门下发填写有财务帐面期初余额和期末余额的“财务与财产物资部门对帐表”。四、各财产物资管理部门每月末应在对财产物资进行盘点核实后与其明细帐进行核对，作到帐实相符，然后按其帐面余额填写财务下发的对帐表。五、在对帐过程中发现不清楚或有问题处要做好记录，及时向部门负责人汇报，对存在问题应及时查明原因，分清责任，按照规定程序进行相应的帐务处理，保证帐帐相符。医疗保险和财务科对帐制度 一、为加强对医保患者三级明细帐的管理与核对工作，保证帐帐相符，特制定医疗保险与财务对帐制度。 二、医疗保险的申报与结算、帐务处理与记录工作均纳入财务处统一管理，并由财务263、专业人员全面负责。 三、建立医疗保险患者三级明细帐，明细到人，每月三级明细帐要与财务各二级明细帐核对。 四、网管中心月底应将全院每一位医保患者发生的医药费及相关信息，如科室、姓名、住院号、入出院时间等拷入于财务核对三级明细帐的表格中。 五、医保结算处按时将申报金额、医保统筹支付、救助支付、个人自负、医保拒付等相关信息从其医保结算系统或医保结算单中拷入或输入到财务核对明细帐的表格中。 六、核对人员将两部分内容逐一患者的进行核对，两方不等的及时查找原因并进行帐务调整。每月底医保结算处将其各明细帐簿与财务帐簿相核对，保证帐帐相符。集中招标采购制度 为规范医疗设备购置管理，减少中间环节，节约资金，降低264、成本，使医患双方均能受益，同时也给厂家一个公平竞争的机会，制定集中招标采购制度。（一）集中招标采购的管理机构： 医院设立物资设备采购管理委员会，由院长任主任委员，副院长及相关专业人员任委员、秘书，负责全院各类物资设备的招标购置、使用等审批、管理和监督工作。（二）集中招标采购的原则： 物资采购管理委员会根据国家相关的法律、法规，按照规定的采购程序，负责审查供货方资质和相关证件手续，审批确认经招标采购的物资设备的准入。招标过程中应遵循公开、公正、公平，性价比优的原则。（三）招标采购程序： 1、做好招标前期准备工作。对拟招标的相同产品至少有三家以上厂商按医院要求制作标书，封闭后加盖骑缝公章。 2、召265、开物资采购管理委员会会议，现场进行开标筛选，由纪检、工会、审计及相关专业成员检查供应商资质的有效性，确定资质合格的供应商参加招标。 3、按物资种类分别以产品为单位或以供应商为单位进行议标。 4、议标投票时要充分考虑厂商的品牌实力，在注重质量的前提下注重价格。 5、同类品种的产品选择12种，多选无效。 6、通过现场看供应科或厂商提供的样品、实用对比、评标、议标，划选票等形式，确定准入产品和厂商。 7、对中标的厂家产品，在中标价基础上再次压价，进一步降低产品的虚高价格。 8、与中标厂商签定医疗产品采购协议书。 9、汇总整理写出每次招标会议纪要，参加会议人员汇签名单存挡。合同管理制度1、医院的“合同266、专用章”由财务物价处专人负责管理。 2、所有经相关负责人签字生效后的合同，需由财务物价处负责人审核后交与合同管理人员盖取合同专用章，并留合同原件1份。3、合同管理人员需逐项登记合同签定的日期、项目内容、合同单位、合同号、经手人、合同金额等相关信息。4、审计部门对工程合同审鉴后出具审鉴表，财务按审鉴表核定的金额付款。5、 财务付款后将原始发票、合同、审鉴表、工程结算审计报告一并作为凭证附件附于传票后，并在登记本中做好记录。财务专用收据管理制度为保证票据在使用活动中维护医院财务秩序和医院形象，促进医疗市场规范发展，我院本着对患者负责，让社会信任的原则，在票据的购入、领用、报核、保存等各方面均在财务267、部的监控下按严格的管理制度执行。一、医疗票据的购入由财务部统一负责，医院其他部门不能私自购入任何医疗票据。财务部按规定的医疗业务量核定票据使用数量，对门诊收据、住院收据、财政统一收据和行政事业性收据分别制定购入计划，由财务负责人审批后进行统一购买。二、购入的票据按类别、包装计量（包、箱、本）顺序编号存入财务部，并在医疗票据登记本上登记购入的时间、种类、单位、数量、收据的起止编码，顺序领用。三、票据的领用上严格界定使用部门和使用范围，不具使用权利的部门不能领用收据，杜绝票据外流。领用时，对领用部门、领用人、领用时间、领用起止编号逐项进行登记，以备日后随时核查。四、对各类票据的使用严格遵守国家规定268、法律、行政法规、财务制度和市局有关文件精神及医院的规定要求按其用途严格管理。票据使用由专业财务人员按财务管理规范统一使用，自己领用的票据自己保管，在任何情况下不允许第三方使用。出示票据加盖专用编号印章或签字，出现问题责任到人。五、加强对财务人员职业道德和财经纪律的教育，杜绝篡改、涂改、伪造、发售票据和虚开发票等弄虚作假行为的发生。六、各部门的票据要按领用顺序使用，不得私存票据或占压医院资金。票据领用时，由票据管理人员发出，并将收据起止编号录入计算机网络系统中，对其使用情况由网络给予记录。对票据的存根联送回财务处后，由专人核查报核的票据，详细记录报核票据的种类、起止编号、报核人等，检查是否有存压269、收据的情况，并将收据的存根联进行整理保存。七、对于临时使用收据的医疗部门领用票据，需提出书面报告申请写明使用范围和工作量，经上级或院长批准方可发放，由医院财务专人办理。更新票据需以旧换新，一票一结，不得拆零或改变编号次序。财务工作向职工代表大会报告制度一、根据天津市工会法、天津市总工会和卫生局工会民主管理制度的基本要求，按照我院职工代表大会实施细则的规定，制定本制度。二、根据医院召开职代会时间的要求，每半年应由财务处负责人在职代会上向职工代表宣读财务工作报告。三、财务工作报告的基本内容包括：医院收支基本情况，主要经济指标完成情况，职工福利费使用情况，重大经济事项变更情况，医院基本经济规划目标、270、医院下一年度整体预算等。四、职代会召开前财务工作报告经院长办公会、党委通过后由工会发至各分团的每位职工代表，由党支部书记、分团长共同组织职工代表学习预审。五、财务工作报告的审议：对于职工提出的财务工作、医院经济发展等相关问题的提议将组织领导重点讨论，并做出书面答复。在职代会的最后议程中，财务工作报告要经全体职工代表举手表决审议通过。六、对于历次职工代表大会中的财务工作报告将由工会整理入卷保存。资金预算管理制度医院资金预算管理坚持“统一领导、分级管理、责权结合、收支平衡”的总原则。预算编制必须坚持“量入为出、收支平衡、积极稳妥、统筹兼顾、保证重点、效益优先”。1、按照财政局、卫生局预算编制的统一271、要求，医院根据总体发展规划和年度事业发展计划，科学合理地编制年度总预算。2、预算的编制实行由财务部门牵头，相关部门参与，分工合作的预算管理工作机制。3、财务部门负责收集资料，分析往年预算执行情况，负责审批各责任科室具体预算方案，结合医院事业发展的具体情况对各科室提出的明细预算建议案进行调整、汇总后编制预算草案。 3、预算草案报院长办公会集体决策通过、报职工代表大会通过、报卫生局、财政局审批通过后严格执行。4、根据批准的年度预算按事权和财权相统一的原则把医院的预算分解到各有关责任科室，实施责任预算管理，医院的一切收入、支出必须全部纳入预算管理，合理组织收入、安排支出，严格控制无预算支出。 5、 272、年度预算一经批复，一般不予调整。因政策变化、突发事件等客观原因影响预算执行的，按规定程序逐级报批。 6、财务部门负责监督医院各项预算的执行，监督各责任部门管好用好资金，节约开支，提高资金使用效益，定期分析预算执行情况，及时研究预算执行中的问题，采取改进措施，确保年度预算的完成。7、定期向院领导报告预算执行情况，年终全面分析预算执行情况，并向职工代表大会报告8、逐步完善预算执行绩效考评制度，强化预算执行的约束力。关于对重要经济活动决策制度一、指导思想和原则为强化医院经济管理，提高医院科学决策水平，促进医院经济的可持续发展与稳定，以遵循国家相关法律法规和党的方针政策，注重实效和有利于改革发展为原则273、，对医院重大经济事项进行集体决策。二、主要内容：1、重大经济决策问题：制定和调整医院中长期发展规划和年度总体工作计划；审批修订基建修缮和设备购置计划；制定对外投资合作项目立项。2、经营管理方面的重要问题：年度经济指标完成情况，财务预算、决算情况，压缩成本、增加收入的财务管理制度的制定收支管理，工程建设项目和设备物资采购的招投。3、涉及职工切身利益方面的问题：工资调整与奖金分配方案的制定、职工奖罚与生活福利，组织与实施形式： 由院办组织院领导和相关部门负责人或聘请专家召开院长办公会、论证会等进行分析与讨论，制定决策方案。对于决策的结果采取院周会公开，或以院内公文形式下发到相关科室执行。关于规范我274、院报销制度的办法1、取得合法、有效的原始凭证，凭证内容填写真实、完整。2、各科室的各种票据应由经手人、科主任、分管财务副院长在发票及核销单据上签字。3、发放的各种补助或劳务费用，应先填写证明单和发放明细表（发放明细的回执作为无据证明的附件），并在无据证明单中附件栏填写“附发放明细表”字样，各级领导及经手人需在无据证明、核销单及发放明细表上签字。4、汽车票、地铁票、出租车发票等金额小、数量多的票据，均要粘贴在票据粘单上，票据及粘单上均应由经手人、科主任、分管财务副院长签字。5、各科室的报销单据履行上述程序后，到财务物价处进行审核，经审核无误的票据，按审批程序由财务物价处转送分管财务副院长或院长审275、批。6、财务部门的会计、出纳人员应严格按照以上审批程序办理报销及转帐手续。7、各种发票和签字均使用黑色或蓝色签字笔、钢笔，不得使用圆珠笔。天津市第一中心医院差旅费管理办法（待讨论）为进一步规范差旅费管理，提高办事效率，并保证出差人员工作和生活的需要，根据财政部津财行政（2007）15号文件的精神，制定本管理办法。一、总则1、本办法中所指出差人员包括外出公干、考察、参加培训、进修、学术会议的所有人员。2、出差人员外出必须遵循必要、节约、实效的原则。3、国内差旅费用原则上实行先由个人垫付，后在财务报销原则。集体性质的外出活动应由院长亲自签批后再到财务履行借款手续。4、国际学术会议和培训需在国外举行276、的，由人事部门按照相关规定与程序统一履行借款手续。5、差旅费开支范围包括交通费、住宿费、伙食补助费和公杂费。6、交通费和住宿费按规定标准凭据报销，伙食补助和公杂费实行定额包干，调剂使用，节约归己，超支不补的办法。7、包干费用按出差日历天数计算，包括路途时间和住宿时间。二、城市间交通费开支规定：1、出差人员按照规定等级乘坐交通工具，凭合理路线的合法票据报销交通费。未按规定等级乘坐交通工具的，超支部分自理。2、交通工具标准：交通工具飞机火车轮船长途汽车院级领导、正副主任医师、高级职称人员普通舱（经济舱）软座软卧二等舱凭据报销其余人员硬座硬卧三等舱凭据报销 3、乘座火车，在车上过夜6小时以上的，或连277、续乘车12小时以上的，可按上述标准购卧铺票。4、符合规定而未购卧铺票的，或降低标准购票的，按以下比例给予补助：（1）可乘软卧而改乘硬坐的，按实际乘坐的硬坐票价的 %给予补助。（2）可乘软卧而改乘硬卧的，按实际乘坐的硬卧票价的 %给予补助。（3）可乘硬卧而改乘硬坐的，按实际乘坐的硬坐票价的 %给予补助。（4）可乘软坐而改乘硬坐的，按实际乘坐的硬坐票价的 %给予补助。 5、除院领导外的其他人员，出差乘坐飞机要从严控制，如遇时间紧迫任务紧急的，须事先报请分管院领导批准后方可乘坐。三、住宿费开支规定： 1、出差人员的住宿费实行限额凭据报销的办法，按实际住宿的天数计算报销。2、出差人员的住宿标准限额： 278、院领导、正主任医师300元/人/天/间，其余人员每人每天150元/人/天/间。超过限额部分个人自负。3、若为同性二人同时出差，按一个标准间报支，院领导及正主任医师出差可单独住宿。4、出差人员无住宿费正式发票的，一律不报销住宿费。5、出差人员住宿费原则上按上述标准执行，如遇诸如新闻媒体采访，会见地方政府官员和知名人事及其他影响医院整体形象的特殊需要，需经分管院领导允许的前提下，可按实报销。四、伙食补助与公杂费开支规定： 1、出差人员的伙食补助与公杂费按出差自然（日历）天数实行定额包干。 2、伙食费补助每人每天50元，中午12时前离开本市的，按全天补助，中午12时后离开本市的，按半天补助；中午12279、时前抵达本市的按半天补助，中午12时后抵达本市的，按全天补助）公杂费每人每天30元，用于补助市内交通和长途通讯支出。 3、以下情况不按上述标准支付： （1）带车外出的，伙食补助每人每天50元，通讯补助每人每天10元。（含司机） （2）当天往返的短途出差，伙食补助和公杂补助减半发放。 （3）医院组织的集体性的外出考察学习，以及市内会议和公干的不发放任何补助。 （4）参加会议培训人员由接待单位或会议组织单位统一安排食宿的不实行包干办法，根据会议通知凭据如实报销，不再发放伙食补助，公杂费补助每人每天10元。但在途期间的伙食补助和公杂费仍按第2条标准给予补助。 （5）参加会议培训人员不安排食宿的，学习280、培训期间伙食补助每人每天15元，公杂费每人每天10元。 （6）由单位公派外出学习、到基层支援工作人员，不分地区每人每天补助20元。五、探亲、调动人员差旅费开支规定： 1、符合探亲条件的职工探亲期间不发放任何补助。工作人员出差或调动工作期间，事先经领导批准就近回家省亲办事的，其绕道交通费扣除出差直线单程交通费，多开支的部分由个人自理。绕道和在家期间不发任何补助。 2、由外地调入我院的工作人员所发生的城市间交通费按照达到调入单位的合理路线，按本人职级以出差人员相应标准计算路途交通费、住宿费、伙食补助和公杂费，一次性发给。行李等托运费，在每人每公里1元内凭据报销，超过部分自理。 3、与调动人员同住的281、家属（父母、配偶、子女等）如果随同调动，其交通费、住宿费、伙食补助费按被调动人员的标准支付。 4、调出人员的所有费用均由对方负责，我院不予任何支付。六、附则：1、出差人员应按最简便快捷的路线乘坐车船，不得绕行。2、工作人员出差期间，因游览或非工作需要的参观而开支的费用均由个人自理。3、出差人员不得违反规定用公款请客送礼和游览，确有需要的须报主管院长批准。 4、两人以上出差人员，在请示主管院领导允许后，可就随行高一级人员标准执行。 5、所有出差人员在出差期间遇有节假日的，一律不另发节假日加班费。 本管理办法自 年 月 日起执行，在此之前发生的差旅费按原规定执行， 月 日之后发生的差旅费一律按本管282、理办法执行。本管理办法执行后，原有关规定自行废止。医院成本费用的预算管理制度（行政职能科室）第一条：为进一步加强医院成本费用控制，强化全员成本意识，严控不合理开支，增强财务约束能力，使财务管理工作更趋程序化、规范化、精细化和预算化，特制定本办法。 第二条：成本费用预算管理遵循“成本效益、统一管理、监督制约”的整体原则。 1、成本效益原则。各职能科室应树立成本观念和成本意识，在设备采购、基本建设、行政管理、后勤服务等涉及资金投入方面，必须充分考虑“投入产出”平衡，避免盲目投入，重复建设、不计成本、不重效益的随意行为。 2、统一管理原则。按照财务统一管理的思路，成本费用预算由财务部门统一管理与协调283、。3、监督制约原则。财务部门严格按照成本费用预算安排支出，采取适度奖惩、财务监控的手段，达到监督制约的效果。各分管院长有义务对分管部门的成本费用支出进行监督管理。 第三条：成本费用预算按项目按性质分为固定项目支出和变动项目支出。1、固定项目支出指为维持医院正常运转而每月必须的支出，包括物资领用、水电燃气、绿化保洁、物业管理、电话洗涤、设备房屋的维保合同支出等；2、变动项目支出指每月变动较大，较无规律性的支出，包括差旅费、培训费、办公费、修理费、车辆消耗费，业务招待费等。 第四条：对于固定项目的预算（物资领用除外），由财务部门结合历年数据统一编制预算指标后下发至各相关部门，各部门有权对预算的合理284、性进行相应的核对，对有疑议的部分与财务进一步协商取得一致。 第五条：对变动项目的预算管理原则上采用核定限额与各部门自行上报预算相结合的方法：1、各职能部门根据本部门全年的工作重点和工作需要，在节约必须的基础上编制本部门预算上报财务处；2、财务处结合历史资料对各部门的预算进行初步审核，对有疑议的地方协同预算编制部门进行必要的调整。对争议较大的项目提请办公会讨论。3、以下几项支出实行限额预算管理：（1）设备维修费每月向设备科核准15万元的额度。（2）职工培训费、差旅费全年向人事处核准工资总额2%的额度。（3）版面费全年向科技处核准20万元的额度。（4）日常办公用品的领用核准每月每人5元的额度，人员285、较少的部门核准每月每人8元的额度。（5）交通工具消耗费（含车辆用油、保险、养路、存车等）由于移植车队的并入有待进一步核定。第六条：业务招待费、出租车费、基建项目支出不在预算项目内，采取根据不同的审批权限凭据在财务报销的方法。（见资金支出审批与管理制度）第七条：库存物资的预算管理由供应科按照物资采购制度执行。（见物资采购制度）。第八条：财务物价处将与各部门协商确定后的预算进行汇总，并根据实际情况进行全面平衡与调整，编制整体支出总预算并经院办公会讨论后实施。第九条：财务物价处在编制总预算时，应预留部分机动经费作为总预备费，以应对临时性、专题性、实发性、大额性的相关经济事项。动用总预备费，必须由使用286、部门提出书面申请，经主管院领导签批后方可使用。 第十条：预算一经批准，一般不予调整。如因政策变化、突发事件等客观原因影响预算执行的，应经办公会讨论，财务物价处予以调整。第十一条：财务物价处负责监督医院各项预算的执行，严格按预算开支，并每月向各部门公布预算执行情况，对费用开支按时间配比超标的部门，将提出预警提示，监督各部门完成预算计划。第十二条：各科室应指定专人为预算管理核算员。对本部门发生的成本费用登记流水账以便与财务部门核对。 第十三条：建立预算执行绩效考评制度，将成本费用预算控制落到实处，酌情进行适度的奖惩，以提高预算执行的约束力。内部会计管理体系按照会计法、医院财务制度和医院会计制度规定287、建立内部会计管理体系。一、 单位领导人对会计工作的领导职责单位领导人对会计基础工作负有领导责任。单位领导人应保证会计资料的合法、真实、准确、完整，保障会计人员的职权不受侵犯。二、会计机构负责人的职责、权限（一）职责1、 严格贯彻执行国家财经法律政策、财经纪律以及财务会计制度，对保证国家医院利益不受侵犯负责。2、 负责医院资金计划、资金管理，健全与完善医院成本核算与奖金分配制度。3、 负责及时清理库存现金、银行存款、往来帐款等帐户。4、 负责按国家规定整理归档财务档案资料。对出现损坏、遗失等现象负责。5、 严格执行国家物价政策，加强对经济活动分析，有利于医院经济效益指标完成。（二）权限1、 对违288、反国家政策、财经制度、财经纪律的收支款项有权劝阻、制止和向上级反映。2、 对医院内各项基金和费用的使用有检查、监督权，有权提出调整方案。3、 有权对医院内有关财经方面的规定和管理制度提出改进意见。4、 有权要求有关科室提供编制年、季、月财务计划报表所需的各种资料。5、 有权对医院内节约和浪费情况进行检查并提出奖惩意见。三、会计核算的组织形式会计核算中通过会计帐簿这个核心，将会计凭证、会计帐簿、计帐程序和记帐方式有机结合起来，采用科目汇总表核算形式。1、 主要特点：根据记帐凭证定期编制科目汇总表，并据以登记总分类帐。2、 设置现金、银行存款日记帐、总分类帐和明细分类帐等会计帐簿。3、 记帐凭证分289、为收款、付款和转帐三种。4、 帐务处理程序如下：核算流程审核原始凭证制单复核记帐报表分析根据原始凭证或原始凭证汇总表填制记帐凭证；根据收付款记帐凭证登记现金和银行存款日记帐；根据记帐凭证并参照原始凭证登记各种明细分类帐；根据科目汇总表登记总帐；根据日记帐和明细分类帐分别与总分类帐进行核对；根据总分类帐和明细分类帐及有关会计核算资料编制会计报表。四、会计核算原则1. 建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人的责任。2. 建立帐务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会计核算。3. 各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计帐簿符合要求，会计报表报送及时，做到帐证、帐帐、帐实、290、帐表相符。每月与设备科、物资科及药学部进行核对，要求科室负责人签字，发现问题，及时解决。4. 不得设立帐外帐与小金库。五、 预算管理1. 编制年度预算数2. 执行预算，分析预算执行情况六、 财务报告1. 定期进行财务分析2. 中期、年终财务报告均进行财务状况说明和财务分析3. 财务工作向职工代表大会报告七、 物价管理1、设置物价管理部门，实行主管院长负责，配备专职物价管理人员，履行物价职责2、强化内部监督制度，建立健全各项规章制度4、各科设立兼职物价员，实行物价员网络化管理制度5、实行内部自查制度和内部奖惩制度6、严格执行物价政策，建立微机管理系统7、严格执行医疗价格公示制度，落实费用清单制，291、做好来信来访接待工作八、经济管理成本核算 1、建立成本核算管理制度，做好学科成本项目核算。 2、建立薪酬分配成本核算奖金核算方案及细则。九、医院绩效指标（一）工作效率1. 医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日2. 平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数3. 门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用（二） 经济运行状态1. 药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比2. 单价在2000元以上的一292、次性耗材收入占医疗收入的百分比3. 医疗收入占业务收入的百分比4. 百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例5. 资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率6. 流动比率和速动比率收费处工作流程治疗、检查科室财务处收费处其他各诊区外科诊区内科诊区挂号处 流程说明：1. 患者持挂号条及各科医师开据的项目交费单据到交费处交费2. 收费员准确无误收费后将一式四联收据的后三联（红、蓝、绿）交予患者3. 患者持绿联到各个治疗、检查科室进行治疗、检查4. 收费员每日进行结算，登记报帐帐簿，并由收费处负责人审核后报到财务处 住院处工作流293、程一、 入院登记岗1. 患者持住院证办理入院手续登记个人信息2. 工作人员将信息输入微机，收患者首次住院预交金，开设入院登记卡及预交金收据3. 本岗工作人员本班终结时结算预交金并向住院处出纳报帐二、 预交金补交窗口1. 病人入院后，住院费用超支需补交预交金2. 收取押金后输入患者的个人帐户，登记预交金收据并结算一天预交金收入总额3. 本班终结时结算预交金并向住院处出纳报帐三、 核算该岗核算所有住院病人每日补交的预交金，整理出入院病人帐户、医保同意书，查询每日各科病房出院患者名单，打印每日出院医保病人明细帐，解答各科室有关住院病人的相关问题。四、 出院结算结算病人住院医药费，打印医药费专用收据及294、医保病人收据，唱收唱付，每日下午三点钟工作人员结算报帐送到财务处出纳。五、 出纳此岗为住院处内部出纳，主要收缴住院处各个窗口的预交金和病人的住院医药费，整理汇总各岗收支帐目，登记日报表报送财务处出纳，填制银行现金送款单六、 建立完善住院病人转科手续和流程七、 每月25日结算汇总住院收入报表及住院病人欠款表报送财务物价处住院处财务处报帐出院结算住院记帐住院登记 转科 住院处结算流程图 帐务处理程序制度一、 会计科目及其明细科目的设置和使用会计科目表资产类负债类净资产类收支类现金短期借款事业基金财政补助收入银行存款应付帐款固定基金上级补助收入其他货币资金预收医疗款专用基金医疗收入应收在院病人医药费295、应付工资收支结余药品收入应收医疗款应付社会保障费结余分配其他收入坏帐准备其他应付款医疗支出其他应收款应缴超收款药品支出药品 预提费用管理费用药品进销差价长期借款财政专项支出库存物资长期应付款其他支出在加工材料待摊费用对外投资固定资产在建工程无形资产开办费待处理财产损溢会计科目及明细科目的设置和使用，严格按照医院会计制度和卫生局的有关规定执行。二、会计凭证的审核（一） 原始凭证审核：4、 真实性的审核审核经济业务的双方当事单位和经办人、经济业务的内容、凭证填制日期是否真实；涉及实物收付的原始凭证其数量、单价、金额是否真实准确。5、 完整性审核审核发票收据是否有销售收费单位的公章；是否有税务或财政296、部门监制章和编号；是否为“发票联”或“收执联”；经办人是否签名或盖章；应附旁证材料是否齐全。需入库的物品应附有入库单；不需入库的物品，发票背面是否经办人和使用人签名；需经批准的凭证是否有单位有关领导签名。6、 合法性审核原始凭证上记载的经济业务是否符合国家有关法律、法规、规章和国家统一的会计制度，是否符合本单位内部财务会计管理制度。（二）记帐凭证的审核9、 所附原始凭证是否齐全；10、 填制内容是否完整；11、 摘要是否简明扼要；12、 金额是否正确；13、 会计分录是否正确；14、 编号有无重号、漏号现象；15、 更正错误是否符合本细则第二十七条规定；16、 记帐凭证的传递是否及时。三、 会297、计核算方法及传递程序9、 每日门诊收费人员、住院处结算人员将当日所收现金、支票及时报给出纳。10、 出纳人员必须按制度规定对每一张原始凭证的内容进行审核，对合法、真实、准确完整的原始凭证予以受理，并履行规定手续，对财务费用支出严格执行审批手续。11、 对已受理的业务根据审核无误的原始凭证编制记帐凭证，记帐凭证的填制符合规定和要求，做到内容完整、真实、准确，手续齐备。12、 对填制完毕的记帐凭证及所附原始凭证有复核人员进行审核签章。13、 经过审核无误的原始凭证和记帐凭证由记帐人员按照国家统一会计制度关于记帐规则的规定记帐，其中对现金帐、银行帐做到每天登记一次，并结出余额。14、 按规定定期结帐298、，对会计帐簿记录与实物、款项等进行核对，做到帐证、帐实、帐帐相符。15、 根据帐簿记录编制会计报表，各部报表做到内容真实、完整，数字准确相符，各种签章齐全。16、 专人对各种会计凭证、帐簿、报表及其他会计资料按规定定期整理、立卷、归档，妥善保管。调阅、销毁会计资料按规定办理手续。四、会计帐簿的设置（一） 分类帐；包括总分类帐、明细分类帐。（二） 日记帐：包括现金日记帐、银行日记帐。五、编制会计报表的种类 包括资产负债表、收入支出总表、基金变动表、设备及修缮明细表、资产科目明细表、往来款项明细表、基本数字及财务分析表。六、 单位会计指标体系医院财务分析指标一般包括：人员经费占总费用的比例、管理费299、用占总费用百分比、人均门诊人次、人均住院床日、人均业务收入、平均每门诊次收费水平、平均每住院床日收费水平、病床使用率和周转次数、出院病人平均住院日、流动资金周转次数、资产负债率、流动比率、速动比率、百元固定资产业务收入等。原始记录管理制度原始凭证的内容：凭证的名称、填制单位的名称或者填制人的姓名、经办人员的签名或者盖章、接受凭证单位的名称；经济业务内容涉及实物的还应具备实物的名称、规格、计量单位、数量、单价、金额小写和大写金额合计；经济业务内容不涉及实物的原始凭证，还应具备经济业务的内容、款项用途、小写和大写合计。原始凭证填制方法：1、 需要填的文字和数字必须清晰工整，符合规定。2、 内容填写300、齐全、文字简明准确，数字计算正确；凡填有大写和小写金额的原始凭证，大写和小写金额必须相符。3、 填制印有金额栏，而没有小写合计项的原始凭证，不论填写几笔金额，如有空行，均应划斜线注销，注销线由金额栏填写的最后一行右上角划至最底一行的左下角。4、 原始凭证不得涂改挖补。发现原始凭证有错误的，应当由开出单位重开或者更正，更正处应加盖开出单位公章。5、 增值税专用发票按照税务部门的规定填制。原始凭证审核：1、 真实性的审核审核经济业务的双方当事单位和经办人、经济业务的内容、凭证填制日期是否真实；涉及实物收付的原始凭证其数量、单价、金额是否真实准确。2、 完整性审核审核发票收据是否有销售收费单位的公章；是否有税务或财政部门监制章和编号；是否为“发票联”或“收执联”；经办人是否签名或盖章；应附旁证材料是否齐全。需入库的物品应附有入库单；不需入库的物品，发票背面是否经办人和使用人签名；需经批准的凭证是否有单位有关领导签名。3、 合法性审核原始凭证上记载的经济业务是否符合国家有关法律、法规、规章和国家统一的会计制度，是否符合本单位内部财务会计管