1、医院手术室工作相关管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、手术室工作制度1、凡在手术室的工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，进入手术室的人员必须更换手术 室专用的衣、帽、拖鞋、口罩等。2、院外参观人员必须经医院医务科批准；每个手术间内参观人员一般不超过三个人，并 只限在指定的手术间内，不得随意在手术间内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。3、手术室内要保持整洁严肃，严禁吸烟，手术人员不得在手术室间内用餐。4、手术工作人员暂离手术室，外出时，如；到病房看望病人，送病理标本或取血等一律 更换外出拖鞋，穿外出衣。5、无菌2、手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术后做有菌手术。6、工作人员患慢性传染性疾病或急性呼吸道感染，不准进入手术间。7、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。8、手术室除有特殊紧急情况，一律不传私人电话。9、手术通知单在手术前一天下午3点之前填写好并送交手术室（急诊抢救手术例外）， 过时填写手术室有权拒绝安排手术，特殊情况一定要取得手术室科主任或护士长同意。10、手术室内一切物品，用后归还原处，一切器械、仪器应有专人负责保管，严格按照 操作规矩使用，避免损坏，各类急救仪器、设备要经常检查，确保完好完备，以保证手术顺 利进行。手术室器械一般不得外借，特殊情况外3、借时，必须经护士长同意。11、负责保存和与病理室交接手术采集的标本。12、手术室每周大扫除一次，每日小扫除、手术间每天清洁消毒。13、每月做空气培养一次，做各类无菌物品细菌培养一次。二、手术室参观制度1、手术室严格限制参观人数，每个手术间限制参观人数不超过3人。有特殊情况或特殊 感染手术谢绝参观。有违反的制度者，经工作人员提出时应立即纠正，不得违抗。2、本科医生或进修生、实习生参观手术时，经所在科室主任在手术通知单上注明参观者 姓名、参观手术的名称，由手术室发参观卡，凭卡参观。3、外院医生参观手术时，应提前与医教科联系，并填写参观手术“申请单”，由医教科 与手术室护士长联系，凭申请单换参观卡方4、可进入。4、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医教科申请，由医教科与手术室护士长 联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区或经污物通道参观限 制区，特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过3人。正在进行手术的手术间禁止参观。5、电视教学、学生见习，须提前一日向医教科屮请，由医教科与手术室护士长联系，原 则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。6、参观人员进入手术室，必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋及挂参观胸卡，穿戴 整齐，待手术一切准备就序后方可进入指定手术间，离开时将衣、帽、鞋等放回指定地点。7、参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间5、内来回走动 或进入非参观手术间；严禁在室内吸烟、大声喧哗及讨论与手术无关的话题；不得离手术台过近（应大于30cm）或站得过高，以免影响 无菌操作及手术进行。离开手术间前应将参观用物归原。8、晚夜班谢绝参观。患者亲友、无关手术人员谢绝参观。三、手术室护理工作制度1、手术室工作人员应具有高度责任心，常握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，有 较强的应急能力。2、进入手术室的工作人员、参观人员必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽、口罩等。 戴口帽须遮住口鼻和头发；外出送患者应更换外出衣、鞋；工作结束后应将其用过之物品放 到指定地点。3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道6、感染、面 颈、手部感染的手术人员，不可进入手术室；参观人员须在指定手术间参观。4、手术室24小时有人值班，值班者应严格坚守工作岗位，准备随时接受紧急手术，患 者进入手术间后应有护理人员陪同。5、手术室的一切物品、仪器、药晶等均应分类、定点放路、专人管理，定期检查检修, 以保证应急，用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不外接借。6、手术室严格划分三区，标示明显，室内随吋保持整齐，卫生用具分区使用。7、无菌物品与非无菌物品分开放路。一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。8、手术室应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术有关的事情。9、手术人7、员操作时必须遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并釆取补救措施。10、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准切及吋提供所需物品。11、无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内进行2例手术，有接台手术 时先做一类手术再做二类手术。12、手术结束后护送患者至病房或sicu,向当班护士详细交接。13、作好手术间的整理，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染 病患者手术用物按规定处理。14、作好手术登记与切口愈合情况统计工作。15、麻醉药品与剧毒药品应有明显标示，加锁保管，根据医嘱仔细查对后方可使用。四、手术室安全管理制度1、严格查对制度，接送患者时须核对患者的腕带8、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、 手术部位、备皮、术前用药及医嘱执行情况，药物过敏史，患者不得携带贵重物品及金属饰 品进入手术室。2、严格手术器械、敷料清点制度并详细记录。3、防止患者坠床、烫你压你撞伤等，器械用物准备齐全，做好麻醉意外的抢救工作。4、洗手护士负责台上物品的保管，标本在术后有巡冋护士保管，防止标本丢失或弄错。5、各种抢救物品药品专人保管，定期检查，有记录。6、严格岗位的交接班制度，交接内容明确，交接记录清楚，交班后各自签名，接班前的 问题由交班者负责，交班后的问题又接班者负责。7、规范各类手术器械、辅料包的统一标准，便于核实，防止遗失。8、有防止交叉感染的措施，如器械、敷料的9、初步处理，外出推车的消毒处理，吸引器管 道的消毒处理。附：手术室十防安全措施1、防止接错病人2、防止摔伤病人3、防止手术部位错误4、防止错用药物5、防止物品存留伤口内6、防治手术器械不适造成意外7、防止输错血8、防止烫伤病人9、防火防爆防氧气爆炸10、防麻醉药品及贵重仪器、病检组织丢失五、手术室接送病人制度1、接送病人一律用平车，注意安全，防止坠床。危重伤病人应有负责医生陪送。2、接伤病人时严格五查对（对床号、对住院号、对性别、对年龄、对姓名），同时检查 伤病人皮肤准备情况及医嘱执行情况，衣裤、整洁。嘱解便后携带病人病历及液体等，随车 推入手术室。病人贵重物品，如首饰、项链、手表等不得携入手术10、室。3、病人进入手术室后送到指定手术间，按五查对当面交巡回护士，病历物品亦当而交清， 严格做好交接手续。4、病人进入手术间后，卧于手术台上，注意防止坠床。核对手术名称和部位，防止差错。5、病人步行至手术室者，更换指定的鞋帽后护送到手术间，交巡回篇二：手术室护理管理制度（一）手术室护理管理制度1. 手术室工作制度1. 1手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风严谨，思维敏捷， 反应灵活，有较强的应急能力。1.2手术室24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术 间后需由护理人员陪伴。1.3进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口11、罩， 手术室衣服不得穿出室外。手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。14严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手 术室的参观制度，接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅口 进入手术室。1.5手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类、定位，整齐放置，专人保管，定期检 查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班。手术室的一切物品均不得外 借。1.6手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整 齐，卫生工具分区使用。1.7无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器 内。12、1.8手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并釆取补救措 施。1.9手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术室 内谈论与手术无关的事情，不得在手术间接听电话。1.10手术过程屮严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。1.11手术过程中，术者与助手应密切配合，如患者发生意外，全体医务人员应积极参加 抢救，并立即请上级医师协助指导处理。1. 12无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台 手术时先做无菌手术。1. 13手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在交接班记录上签名。1.113、4做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及 传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。1. 15做好手术登记与切口愈合情况统计工作。2. 手术室查对制度2. 1接病人查对制度术前一日根据手术通知单，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排 手术间及手术时间。手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士 （值班护士）共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。护士接病人进入手术I可后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误 等待手术。2. 2手术病14、人查对制度2. 2. 1. 1手术前核对无菌包外3m胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配 备齐全。手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次 核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、 配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回 护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。2. 2. 1. 2洗手护士打开无菌包吋，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术， 手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、 纱布、缝针等数目，并由15、巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械 及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。2.2. 1.3手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人 负责病理标本的送检。2. 2. 2用药查对2. 2. 2.1按医嘱及时用药。2. 2. 2. 2用药前三查七对：三查即用药前查、用药屮查、用药后查。七对：对姓名、药 名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶 装大液体使用前检查瓶I I有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查 包装袋有无渗漏。2. 2. 2. 3各种16、用药后空安甑暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。2. 3送病人查对制度2. 3.1手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确 认无误后签名。2. 4输血查对制度2. 4.1输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、 住院号、病人血型及交叉趾血结果。核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用， 血袋保留至手术结束后24小时。2. 4. 3输血过程中严密观察病人有无输血反应。3. 手术室消毒隔离制度3. 1进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操17、作规程。3.2每日晨用500mg/l有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小吋停止清扫及 消毒工作。3.3术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人 员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及 急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。3. 4各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。3. 5各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有3m胶带。3. 6每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，3.7手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清 洁、消毒，必要时随时拖擦，18、具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管 理”。3. 8每周五彻底打扫卫生，手术间用500mg/l有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、 墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。3. 9手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按tl期先后排序依次使用。4. 手术室参观制度4. 1员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可入内。4. 2员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。4. 3术间参观人员不得超过2人。4. 4员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。4. 5入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。4. 6员需听从手术间护士的管理。4. 7毕按程序更鞋、更衣，并将口19、罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。4.8病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术 室护士长同意，方可参观。4. 9实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。4. 10参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。5. 室交接班制度5.1理人员实行24小时值班，值班人员坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对 病人进行手术护理工作。5. 2须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开 岗位。5.3必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同 做好工作方可离去。交班者必须写好交班报20、告及各项文字记录单，处理好用过的物品。5.4如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责， 接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5.5体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本 上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。5.6交班内容：5. 6. 1定物品，如：被子、平车等。敷料、药物、仪器等。5. 6.3择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实悄 况。6. 手术标本管理制度6. 1凡手术中切下的标本，由洗手护士与手术医师核对后当面交给手术医师。由21、手术医师在标本袋上贴好病室、床号、患者姓名并填写送检单，切下的标本用甲醛保 存，并在病理检查申请单上签名。器械护士核对标本无误后在标本登记本上记录并签名。6. 2 24小时内服务中心护士核对标本与登记本无误后签字并送病理科与病理科交接签名。6.3手术台上需快速切片者，事先由手术医师根据手术所需填写送检单，随同患者带入 手术室，取下组织后立即送检，结果由病理科通知。6.4手术过程中需做细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记账，标本取下后立即送检。7. 手术室防坠床制度7.1患者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患者两侧均应有工作 人员作为接应。在使用过床器时，尤需注意手术床与推车之22、间不得留有空隙。7.2神志不清以及不合作患者过渡到手术床上后，护理人员要第一时间内用约束带给予 妥善约束。7.3神志清醍的患者需变动体位或患者需前后左右移动时，应有护士协助，不得以上肢 体位架作支撑，以防坠落。7.4麻醉医师做椎管内麻醉操作吋，巡回护士应在对侧扶住患者，协助摆好体位，直至 操作完成。7.5做神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以防突发局麻毒性反应，患者抽搐而坠床。7.6所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。7.7全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全麻清醒后，准备 搬运患者到平车回病房前才可解开约束带。7. 8手术结朿，患者未上平车，手术医23、生或助手不得离开该手术间。&手术室术前访视制度&1术前一日由夜班护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，晚上7点以后携 带访视单到病区访视病人。8.2向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择的向病人交待必 要事项。8.3灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年 龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。& 4由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免 “手术病人错误”的事故。&5访视单每口由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪， 减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。术前24、访视应达到提高病人 手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感， 以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。9. 患者体位安全管理制度9.1认真执行查对制度，摆放体位前与麻醉医师查对手术通知单及病例上记载的手术部 位，摆放体位时与手术医师再次核对手术部位，特别注意左右侧手术的查对。9. 2认真执行体位摆放的七原则。9.3术后检查有无压伤，发现皮肤发红者，应用乙醇按摩。送回病房后，认真与值班人 员详细交班，并记录在清点单上，签名随时复查。9. 4手术床、辅料单如被消毒液打湿，应重新铺置中单，以防皮肤烧伤。9.5对体位物品进行配套专人管理，制定每次使用后专人清洗25、消毒配套放置、查对等 制度。9. 6每月对体位垫进行监测，避免由于体位垫引起的交叉感染。10. 手术室更鞋制度10. 1凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入限制区域必须严格遵 守二次更鞋制度。10.2按照更鞋程序进行更鞋。10.3穿笫一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在限制区 （内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开限制区域必须照此处理。10. 4到病房送病人或外岀插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进 入限制区域。11. 患者跌倒、坠床报告制度11.1建立跌倒坠床登记本。11.2患者不慎跌倒或坠床后，立即通知医生，26、要积极采取补救措施，以减少或消除由于 跌倒或坠床造成的不良后果，并认真记录跌倒或坠床的经过及抢救过程。11.3当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒坠床的经过、原因、 后果，并登记（夜班通知总值班）。11. 4发生跌倒或坠床后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，已备鉴定。11. 5发生跌倒或坠床后，按其性质与情节，分别组织本科室、本科护理人员，进行讨论， 以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。11.6患者发生跌倒或坠床后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发 现，按情节轻重给予处理。11. 7护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒或坠27、床原因，并制定出防范措施。11.8为了实现最大限度地收集、分析、交流、共亭安全信息，需要建立“安全文化”的 新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系 统的持续改进。12. 急诊手术管理制度12.1目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。12.2适用范围：全院各科室。12.3各部门人员职责：12. 3. 1医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。篇三：手术室护理工作制度一、手术室管理制度（一）手术室一般制度1 .凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内安静、整洁.进入手术室必须 更换手术室的鞋、帽、衣、28、裤及口罩。2. 严格执行各种清洁消毒制度，每周彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养1次（空气、 消毒后手和物品、消毒液）做好无菌物品的周期消毒工作。3有菌、无菌手术须分室进行，如无条件时，先施无菌手术污染手术的手术间应消毒后 再使用.手术前后手术室护士详细清点手术器械、敷料等数冃，并及时清理被血污染的器械及 敷料。4. 手术室的药品、器材、敷料应有专人保管，放在固定位置，定期检查、补充，以保证 手术正常进行.手术器械一般不外借，如外借时须经护士长同意。5. 严格执行各项查对制度，杜绝不良事件的发生加强工作人员的职业卫生安全防护。6. 手术室对施行手术的病人应做详细登记，按月统计上报.协同有关科室研29、究感染原因, 及时纠正。7. 进手术室见习、参观，两人以内的需经科主任和护士长同意，三人以上需报医务处批 准.参观或学习者，应服从手术室人员管理，不得随意游走及出入。&负责手术标本的保管和送检。9. 手术间各种物品应保持清洁、整齐，定位放置。10. 手术通知单须在手术前一日上午10时前交手术室，以便准备。（二）手术室参观制度1. 参观人员必须经医务处、护理部同意，方可进入。2. 参观者必须更换手术室鞋、衣、裤，戴口罩、帽子后方可进入。3. 参观者应在本院或本室工作人员指引、管理下参观，不得随意1走动和出入。4. 参观者必须遵守无菌操作原则，与手术者保持一定距离（不得小于30cm）,未经允许 不30、得随意搬弄手术室器械、设备及物品。5. 参观、见习前，应由负责带教老师与手术室事先联系，参观人员应服从手术室人员统 一指挥。6. 医生或进修医生参观手术时，需所在科主任提出申请，由手术统一安排，原则上只限 于参观本科室手术。（三）更衣室管理制度1. 非手术室工作人员进入手术室前必须办理入室手续。2. 按规定更换鞋子、衣裤。3贵重物品请勿带入手术室，衣鞋柜钥匙请妥善保管。4. 保持更衣室清洁、整齐。5. 脱下的洗手衣裤丢入污衣车内，口罩、帽子丢入黄色垃圾袋内。6. 禁止高声谈笑，不得在室内吸烟。7. 离开手术室，须交清钥匙等物。（四）器械准备室管理制度1. 定期进行器械总清点和保养，贵重锐利器械应与一般分开清洗保养。2. 除急救外，一般器械不外借，特殊外借需经护士长同意。3. 未经本室人员同意，不得私自拿取任何器械。4. 常规器械包市器械室护士负责打包，并标有姓名和FI期。（五）麻醉准备室管理制度1. 根据手术排班发放各手术间特殊药品及器械。2. 按规定做好毒、麻、贵重药品及贵重耗材的发放、交接、管理。3按规定做好各种药品及耗材的请领、核对、补充及盘库。4. 建立特殊仪器使用登记本，以便检查、消毒、维修及报废。5. 做好麻醉器材的消毒处置工作。