1、医院医疗质量管理委员会工作及业务学习制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行讨论，并做出整改措施和处理意见。三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科2、室通报检查结果。四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。五、各科室设立医疗质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核办法进行全面的管理考核。六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录，每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护理例会上通报检查结果。七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理 查对制度、疑难、死亡病例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及3、服务流程等。八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基” 学习、培训和考核一次。九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论决定。医疗事故鉴定委员会工作制度一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高级职称以上的学科带头人组成。二、鉴定时由专家库抽取3人以上单数组成鉴定专家组。三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任，做出科学结论。四、处理医疗事故要依据2002年9月1日国务院公布的医疗事故处理条例指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。五、医疗事故鉴定由院长主持，4、当事人及当事科室介绍情况。 委员询问后，非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲属及有利害关系的人应离场回避，由医务科负责申诉鉴定要求，然后开始鉴定。六、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。七、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。鉴定结论包括：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者）、对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。医院医学伦理委员会工作制度一、伦理委员会的组成和工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。二、定期或不定期召开委员会，按照工作职责及任5、务开展医学伦理审查和评价工作。要求每次到会人数不少于10人，其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加，并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权。三、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识，进行医务道德教育。四、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结，并制订次年工作计划。病案管理委员会工作制度一、在院长领导下开展工作负责医院病案质量控制管理。二、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。 三、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。四6、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每月进行一次病历质量分析。五、加强病案管理，保存健全科研资料。输血管理委员会工作制度一、贯彻执行中华人民共和国献血法和全国临床输血技术规范 ，负责院 内临床输血的管理工作。二、督促检查输血科、各临床科室做好临床用血工作，做到科学、合理用血。 三、 定期召开会议(每年 l-2 次)研究医院临床用血中存在的问题， 提出改进措施。四、负责临床输血技术规范方面的培训，接受输血技术方面的咨询。五、配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核。 六、组织相关人员对发生的输血反应病例进行讨论分析，并指导应急处理工作。药事委员会工作制度一、严格执行中华人民共和国药品管理法7、 中华人民共和国药品管理法 、 实施条例 医疗用毒性药品管理办法 精神药品管理办法等有关法规， 加强药事管理，保证药品、制剂的质量和临床用药的安全、有效。 二、本院的药事管理工作在药事管理委员会的领导和安排下，由药剂科具体实 施，每年拟定工作计划，定期检查，落实措施，按时总结汇报。 三、科学管理全院药品，对药品流通的各个环节制订切合实际的工作制度，指 导临床合理用药，实行药品质量和临床用药的全面管理，促进医院的药剂工作向科 学化、系统化、规范化发展。 四、配合临床用药，建立药学情报室，开展临床药学工作。收集整理药品的情 报资料，定期编印药讯 ，宣传用药知识。 五、配合临床医疗需要，开发应用中、8、西药新制剂、新剂型，与医护人员共同 做好新药验证和临床疗效评价工作。 六、药事管理委员会的工作任务和范围： 1、审定本院的用药计划，审核本院配制的各种新制剂。 2、 拟定本院基本用药目录和处方手册， 组织评价新、 老药物的疗效和不良反应， 提出淘汰药品的意见。 3、及时研究解决本院医疗用药的重大问题，督促本院贯彻执行药政法规。 4、建立本院临床科室新药申购、审批制度。 5、定期召开委员会议，详细做好记录。医疗管理工作制度医务科工作制度医务科是具体组织实施全院医疗业务工作的职能部门。是院内，院外，业务工作联系协调的枢纽。一、在院长的领导下，根据全院工作计划，定期制定全院医疗工作计划，并具体组织实9、施;起草医疗工作总结。二、根据国家和中级卫生主管部门颁发的条例、制度和标准，结合医院的实际，组织全院医务人员认真贯彻执行。保证全院医疗工作正常而有序的进行。三、组织各医疗，医教科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科室之间的联系；组织重大手术和危重病人院内外会诊抢救。四、具体实施技术管理。检查分析各科室的医疗质量和工作效率，搞好医疗质量管理。五、监督检查业务规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。六、积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。对已发生的医疗事故，纠纷要及时调查，组织讨论和提出处理意见。七、督促和检查药品和医疗器械的采购、供应、管理，改善设备条件，大力开展新的诊疗技术，10、促进专科技术建设和发展。八、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况。向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利进行。九、负责处理院内外医务行政工作的联系。负责实施临时性院外医疗任务和对下级医疗单位的业务指导工作，组织巡回医疗队工作。办理医疗日常事务。十、及时完成领导所交办的工作。及时参加、组织、协调、完成社会公共卫生突发事件工作。十一、协助有关职能部门做好卫生技术人员的晋升、奖励、调配工作。十二、根据医院总体发展要求，负责审议医院的教学规划及年度教学计划。十三、负责审议各科室的临床培训大纲、讲学计划，并安排组织落实。十四、定期完成医师定期考核工作。首诊负责制度一、首11、诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告义务。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，做好记录后方能下班。四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊，12、同时通知医院急危重症抢救小组及医务办。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。七、对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后再到相应科室就诊。三级医师查房制度 对新入院的急危重患者，值班医师应在患者入院时即刻查看患者，及时处置，平诊的患者，值班医师必须在半小时查看患者，提出诊疗方13、案。上级医师必须在24小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。一、主任医师、副主任医师查房制度（一）普通患者，主任医师、副主任医师每周查房1-2次，重点检查医疗护理质量，确定诊疗方案，解决疑难问题。对特殊患者进行重点查房示教，查房时间应放在病房常规工作基本完成后进行。 （二）主任医师查房时，先由责任主治医师提前与主任医师商定本周需查房的病人。（三）主任医师查房时，主管医师提前做好准备，包括：病历及相关检查资料（X光片、CT片等），备好必要的检查用具。（四）病历报告在医生办公室进行，查房时参加查房人员按照自下而上的原则逐级发表意见，主管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主治14、医师作补充， （五）病历报告结束后，各级医师进入相应病室。此时，整个队伍应按职称自觉排列组成，主任医师站在病员右侧，主管医师在左侧，其余人员应依次站在病床的周围。（六）主任医师在病室内补充询问病史及根据查房的目的作必要的检查。（七）讨论研究回办公室进行。1、由主任医师分析诊断、治疗、预后及进一步检查诊断治疗计划及意见。2、下级医师提出问题由主任医师解答。3、主任医师提出有关问题，指定下级医师回答。4、对主任医师的意见，下级医师可提出不同见解。5、主任医师应对病历书写、医疗质量、护理质量进行督促检查，提出批评和改进意见。6、最后由主任医师做出如何进一步检查诊断治疗的决定。由下级医师执行。7、讨论15、时主管医师应做好记录，查房后整理记入病程记录。查房后，主管医师应将查房内容详实记载，主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，并由查房的主任医师或副主任医师签字确认。二、主治医师查房制度（一）主治医师医疗查房制度1、主治医师对所负责病组的全部病员每周进行两次系统查房。2、主治医师查房时同组住院医师（医士）、进修医师、实习医师及责任护士应一同前往。3、主治医师查房时要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好及病情突然变化的病人重点检查。4、主治医师查房时站在患者右侧，主管住院医师站在患者左侧，其它人员依次站在病床周围。（二）查房内容1、检查并纠正病历中的错误记录。2、检查并纠正住院医师诊断、治疗16、计划中的错误。3、倾听病员陈诉，了解病情变化，征求对饮食生活的意见。4、检查医嘱执行情况及治疗效果。5、对同组的住院医师、实习、进修医师进行有关的提问并给予必要的指导和示教。6、决定出院、转院问题。（三）查房中难以解决的问题应报告上级医师。（四）主管医师在主治医师查房前要做好一切准备包括熟悉病历，X光片，必要的检查器具等。查房时对重点检查的病员主管医师要报告病历（以背诵方式），查房后应将主治医师查房情况记入病程记录中，查房的主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。三、住院医师查房制度（一）住院医师对所管病员每日至少查房两次。每天上、下午对所管病人各查房一次。（二）住院医师查房时要重点巡视重17、危、疑难、待诊、新入院及手术后的病员，同时巡视一般病员。（三）住院医师查房时同组的实习医师、进修医师应一同前往。（四）查房内容：1、住院医师查房时要进行问诊及体格检查，了解病员的病情，体征变化，观察治疗效果，及时了解病员的心理状况和思想问题，做好耐心细致的解释工作。2、检查各种检验及特殊检查报告单，分析报告结果，提出进一步检查及治疗意见、或补充修改及确定诊断。3、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱和急查检验及特殊检查项目。4、检查患者饮食情况，发现问题及时纠正。5、主动征求患者或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。6、在查房中对同组的进修、实习医师要进行指导。（五）查房中不能解决的疑难问题应18、及时报告上级医师。上级医师查房时要提前做好一切准备。各级医师查房情况应由主管住院医师详细记录在病程记录中。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难、危重病例，均要认真进行讨论，病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。二、凡入院2周以内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。三、讨论由各专业组提出或者科主任指定，科主任或各专业学科带头人主持，本科医师、护士19、长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。四、讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。五、主管医师应作好书面记录，讨论情况记录入病历，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加20、人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务办派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历21、中。查对制度一、临床科室查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制性使用的药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观22、察，保证安全。6、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查（抢救结束后补记书面医嘱）。7、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、手术查对制度1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字23、确认。4、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。5、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。三、药房查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行审核查对： 对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药24、途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 其它用药不适宜情况。2、药学人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3、药学人员对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方的查对：处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权，是否有患者和代理人身份证复印件，是否签署麻醉药品知情同意书。四、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、住院号、25、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊 抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，“双查双签”，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以26、及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。五、检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号27、姓名、检验目的。2、收标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），发报告时，查对科别、病房、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。六、病理科查对制度1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、检查目的、标本质量和数量、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，病理诊断应经过主治医师以上审核后发28、报告。4、发报告时，查对科别、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。七、放射科查对制度1、检查时，应对病员的科别、姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。2、治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂药。3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、诊断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。八、理疗科及针灸室查对制度1、各种治疗时，查对科别、姓名、性别、住院号、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。取29、针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜等）查对制度1、检查时，应对病员的科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、门急诊/病室、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。2、诊断时，查对科别、姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、床号、诊断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。会诊制度一、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。二、科内会诊原则上应每月举行12次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例30、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。三、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，上级医师签名，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。四、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊31、。全院会诊由科室主任提出，报医务办、由医务办组织进行全院会诊，业务副院长同意并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请科室人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。各科室存在以下情况时，可随时申请医务办组织相关专家会诊讨论，帮助科室解决问题和安抚病人： 1、死亡病例。2、患儿家长、家属对本科治疗有明显疑异。3、有产生纠纷苗头的病例。4、有进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论的病例，由业务副院长或32、医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 五、院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。（一）本院医师外出会诊规定1、医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。2、接到其他医疗机构的会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医务办将及时安排医师外出会诊。如会诊影响本院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院负责人批准。当不能派出会诊医师时，由医务办及时告知邀请医疗机构。3、有下列情形之一的，不得派出医师外出会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； （2）会诊邀33、请超出被邀请医师执业范围的； （3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。4、医师接受会诊任务后，应当在约定时间内前往会诊医疗机构，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构及本院医务部，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。6、会诊结束后，医师应当在返院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室主任和医务部。7、医师34、在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。8、由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。（二）邀请其他医疗机构会诊管理规定1、主管医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，由主管医师提出，科主任签字，报医务办审批后方可进行。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。夜间需外院会诊或外院请本院会诊时，由总值班负责，第二天告知医务办。2、经治科室需向医务部提供以下情况：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专35、业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务办向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，确定会诊时间，并加盖医务办公章。由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳会诊费用。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，及时补办书面手续。3、有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：（1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；（2）本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； （3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊结束后，经治科室医师应当在会诊24小时内将会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务，在院外会诊登记本上记录，并由36、医务办将会诊情况通报会诊医疗机构。5、按照有关规定给付会诊医师合理报酬。6、属医院根据诊疗需要邀请的，会诊费由医院承担；属患者主动要求邀请的，会诊费由患者承担。会诊专家资质准则一、院内会诊：本院各科室如遇疑难病例需其他科室或多科会诊者，由科主任提出，邀请有关科室临床经验丰富主治医师以上、从事本专业5年以上人员会诊。二、院外会诊：需外院或多院会诊的科室，经本科科主任审签，医教办批准，发邀请函前往会诊医院医务处（办）。由会诊医院医务处（办）派出临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业10年以上人员前来会诊。三、外出会诊：外院邀请本院会诊的专家，根据申请会诊医院的要求，医教办派出学有专长、临床经验丰富37、的副主任医以上、从事本专业10年以上人员前往会诊。四、会诊医师会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供申请会诊科室医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大，要认真严肃，克服粗疏作风，防止不良倾向病历书写制度一、病历由取得执业医师资格证书及执业医师证书的主管医师书写。二、病历书写按照卫生部病历书写基本规范要求进行病历书写。三、住院病历用钢笔（兰黑墨水）书写，内容完整、真实、记录及时，书写整洁，字迹清晰，逻辑性强，语言简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，不得涂改剪贴。出现笔误，用红笔在错误的字上划两杠，每处不得超过二字，每篇不得超过三处。每次记录签全名并38、要清楚易认。病史记录完毕，请患者及家属确认所提供的姓名、病史无误后，在病历的第一页底边处签全名及日期。四、各项记录必须有完整的日期、按“年、月、日”方式填写，需要时写明具体时间，对抢救记录、死亡记录时间具体时分。每张纪录纸必须填写眉栏。五、门诊病历要简明扼要，主诉、现病史、各种阳性体征和必要阴性体征、诊断、治疗处理意见均要写在病历上。请求他科会诊应在病历上写明诊断和会诊目的。被邀会诊医师要在病历上写检查所见、诊断和处理意见。需要住院的病人要签写住院证。对拒绝住院的，要求患者或家属在门诊登记本上签字，并在病历上注明。六、药物过敏者，应在病历中用红笔注明药物名称。七、住院病历在入院24小时内完成，39、首次病程录入院8小时内完成。急诊病历应即可检查填写。实习医生、进修医生、住院医生书写的各项纪录须经上级医生审阅，作必要的修改和补充并签名。修改一律用红笔，修改过多及自己潦草的病历要重新抄写。八、病程记录原则上每天记录一次，入院三天后，病情稳定者可三天记一次。病程记录应包括病情分析、治疗计划，上级医生对病情的分析、治疗方案和效果，各种申请检查的原因及结果分析，更换药物的理由。病情骤变、危重、抢救病人的特殊治疗要随时记录，主治医师应有计划的检查其记录情况。九、各种会诊、病历讨论、术前讨论均由主管医师详细记录，手术记录则由手术者详细记录。十、凡会诊、转科、转院均需主治医师以上同意并签字。十一、凡移交40、病人均由交班医师写出交班小结，阶段小结由主管医师负责每月记录一次。十二、死亡记录应与6小时内立即完成。死亡病例讨论要详细记录在病历中。十三、各种检查报告单要按顺序叠瓦式粘贴在指定部位，要求整齐美观。十四、出院记录（归档）要求三天内完成，并经主治、正（副）主任医师审查签名归档。十五、如病人（家属）不接受治疗或检查，要把原因记录在病历上，并要其签名以示承认。十六、出院时要填写出院门诊病历，重点是各种检查报告、诊断、治疗经过、转归、出院时情况及注意事项、出院医嘱。十七、病历书写的其他要求：1、接诊医生在记录患者的姓名、年龄、族别、及单位时一定要询问清楚，尤其是商保、社保患者，要核对其身份证及IC卡。41、对于神志不清、由家属或同事护送的患者要在24小时内核对准确姓名后再记录，若发现与住院证上姓名不符，令其立即去门诊部及住院处进行修正，并重新补盖印章。2、主诉中的症状、时间一定要写具体、清楚，并与首程相符。3、现病史中要详细记录症状出现的时间、部位及伴随症状，病情发展、变化的过程，我院及外院就诊的情况（检查结果、治疗）及转归，以及具有鉴别诊断意义的症状、体征。4、个人史及家族史要询问详细，不得简写。5、病历不得刮、粘等涂改，写错的字可按原规定在错字上用红笔划两杠后继续书写，一次最多不得超过两个字，一行内不得有两处。6、若无异议，请病史提供者在病历第一页的底边处写明“病史记录属实”，并注明日期和签42、名、。如病史提供者不会写字，则由医生写“病史记录属实”，病史提供者在上面按手印。病历质量质控管理规定一、病历归档规定1、归档程序：患者出院病历，一日不出科，由主治医师、科主任、护士长进行病历一、二级质控，第二天由病案室收回、登记，并交质控室进行三级质控。所收回的病历，不得随意拿回科室。2、质控室三级质控一周完成，交回病案室归档，归档率必须达100%。3、无论何种原因病历不按期归还者，按病案管理的有关规定执行。4、丢失病历者，按病案管理的有关规定执行。5、伪造、隐匿、销毁病案资料者，属违法行为，提交卫生行政部门依法处理。6、质控室正在进行质控的病历，不得随便借出，原则上病历不出质控室，病房需借阅43、病历进行讨论，需经科室负责人签字后办理借阅手续，无论何种原因使用病历，均应进行登记。7、临床科室与病案室、病案室与统计室、质控室进行病案交接时必须执行双签字登记(建立签收本)。8、当日归档病历先由病案室进行登记后送统计室，当日内统计完毕送质控室，由院内感染检查登记，之后分别由医疗、护理质控人员进行病历质控，每月10日将质控结果上报医教办。9、终末病历有缺陷者，按不合格(乙级或丙级)处理。10、查阅病历者均须在质控室进行，不允许将病历拿出质控室。二、病案质量规定1、甲级病历必须达90%以上，杜绝丙级病历。2、病历书写出现以下情况属重大失误，有重大失误的病案视为乙级或丙级病案：病历填项不全，漏项、44、姓名或病案号前后不一、填写错误、性别写错、年龄写错、血型写错、地址、籍贯等。病历资料不全，检验报告单不贴病历或贴错、放错。缺入院记录、出院记录、死亡记录、死亡前后讨论记录、会诊记录、疑难病历讨论记录等各种特殊记录。缺手术记录、各种穿刺记录。危重病人缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。特殊检查治疗知情同意书缺患者或亲属签字。有医嘱无执行情况描述或化验检查结果。医嘱单签名不全。护理记录单不全。病案书写不规范或内容不全、脏乱、页码缺失等。三、病案奖惩规定1、病历甲级率每月必须进行统计，未达标科室及个人根据综合目标考核标准，当月兑现。2、病历中存在的问题按医院缺陷管理办法进行考核。患者评估制度一、为45、对病人病情的转归进行全程监控，以确保病人医疗安全、严防纠纷的发生，医师在诊疗活动中必须遵循初步评估、阶段性评估、终末评估、随访机制的原则，对患者的病情、手术、治疗结果、预后等进行全面评估。二、初步评估：首诊医师接诊患者后，要及时对患者病情做初步的评估，制定诊疗方案，按时治疗。三、阶段性评估：在诊疗过程中或病人病情发生变化时，医师要立刻查看病人，并通知上级医师到场，对病情做出阶段性评估，根据病情及时完善、修改或调整治疗方案。四、终末评估：病人出院时，要对病人出院时状况进行终末评估，并准确填写在病人出院证上（如：治愈、好转、未愈、死亡），并根据病人的终末评估给予出院后的继续治疗或康复的指导性建议。46、五、随访机制：对需要在本院随访的病人，出院时要建立随访机制，根据病种制定随访时间、制定巩固治疗方案及计划，做好随访记录，并根据患者的随访情况，及时进行巩固治疗方案及计划的调整或完善。危重患者抢救、报告、登记制度一、凡参加抢救者，都应有高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、熟练、正确地进行治疗和护理。遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务办或47、院领导参加组织。三、抢救人员必须招之即来，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程，做到分秒必争，迅速准确，有条不紊。医生到来之前，护理人员应根据病情需要，立即投入抢救。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。五、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员48、如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。六、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，主管医师应向相关科室医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。七、抢救记录要详细，包括病人发病时间，抢救时间、用药时间、药名、剂量等。所用药品的安瓿须经两人核对后方可弃去。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。49、八、发生甲类传染病流行等公共卫生事件时，应及时上报医务或总值班，并由院急救领导小组指挥、组织、协调医院的抢救治疗工作。九、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字。十、各科设抢救病房，并准备一定量的抢救药品、器材。急诊科备出诊急救药品和器材，以备急救用。以上物品器材非抢救一律不准动用。抢救病房应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。每次用后须及时补充，更新和消毒。十一、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。十二、危重病50、人应及时通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式二份，分别交病人家属和归入病历。十三、危重病人抢救结束后，应及时在“急危重病人抢救登记本”上登记，并将抢救情况及结果及时上报科主任和医务办。值班交接班制度一、临床医师值班与交接班为确保医疗工作连续有效进行，各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。各科室值班、排班工作由科室主任负责。科室排班月安排。排班表上值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。1、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，儿内科系统：一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线由总住院医师担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。不具备条件的科室可以实行51、二线医师负责制。二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。2、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用餐，但必须在正常班下班前30分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。对急危重病患者、当日术后病人必须进行床头交班。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置，并做好危、重患者病情52、观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。5、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次日晨会上进行集体交班，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即53、前往视诊。如有会诊离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。二、医技科室人员值班与交接班值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。1、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。2、值班人员每日在下班前30分钟到科室，接受需交办的医疗工作。3、各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。4、负责各项临时性医技工作。5、值班人员夜间必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6、遇疑难问题时，应请本科室54、上级主管医（技、检验）师处置。7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医（技、检验）师报告，并交清尚待处理的工作。医师查房规范一、病情情况，复阅病历，体温单内容，长期、临时医嘱单及回报的各项检查单。如：体温、血压、脉搏、呼吸等情况，诊疗计划的落实情况。二、了解患者的一般情况，思想、情绪、精神、神志、饮食、体位、入眠、大小便等。三、了解其伴随症状，如：呕吐、腹泻病人的量、色、质、气味是否减轻、缓解、好转(引流管、引流物情况)。四、详细查体，如：肺炎，了解心肺情况。手术后患者、疼痛情况，腹部情况，切口愈合情况(有无疼痛、压痛、红肿、渗出等)及胃肠功能恢复情况。五、告知患者各项检查单回报结果及55、意义，有哪些检查单没有回报。对特殊检查的注意事项，如：腹部B超前禁食水、憋尿、做胃镜检查前；检查乙肝表抗等。六、告知患者修正诊断及调整治疗方案的情况，调整理由，患者服药的时间要求及某些药物的副作用，如：输血、输免疫球蛋白可能发生过敏，高血压病患者服降压药，可能引起嗜睡、疲乏，某些药物对肝肾功能可能有影响等，对消化道反应较重的药物，告知餐前、餐后服用问题等，并指导协助做好病区、病室的卫生管理。七、严格执行三级查房，认真及时记载上级医师查房诊疗意见，落实执行情况。八、要告知病人或其家属，家长，在发生病情变化时，如经治医师不在，要找值班医师解决，需了解病情及化验结果等情况，最好找经治医师或上级医师了56、解，以避免乱解释，造成意见不统一。九、临床医生休息时，应提前将有关医疗工作中的问题，如检查单的回报结果告知，术前准备的检查情况，术后胸透、造影、B超等检查，术后的拔管、换药等事宜，交由值班医师告知患者。需协助处理的患者，处理的方法也要交班给值班医师，不能一走了之。十、住院医师必须做到按时、规范完成病历等医疗文书的书写，急、危、重症及一级护理患者随病情变化随时或至少每天记录一次病程记录。科主任、副主任医师对新入院患者必需做到24小时内查房记录，主治医师必需做到48小时内查房记录。十一、在儿科系统要对家长进行陪护宣传教育，交待观察病情的注意事项，护理注意事项，喂养注意事项，要及时发现及纠正家长的一57、些不科学的喂养方法。医疗技术管理制度1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行58、评估后，符合规定的，方可重新开展。4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照59、法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。医疗技术准入管理制度 一、医疗技术准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4、拟开展的新项目所使用的药品须60、有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 二、医疗技术的申报、审核程序 1、申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务办。 2、审核：医务办对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审核， 3、审批：一类医疗技术经医院医疗技术委员会审核批准后可实施，二类、三类技术经医院审核后上报上级卫生行政部门审核批准，由财61、务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批后方可实施。 三、可行性论证(评价) 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 四、监督实施 1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。 2、医务办每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务办书面报告新项目的实施情况。 3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 62、4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教办存档备案。手术分级管理制度一、为了确保手术及高风险有创操作的质量和安全,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故发生，特制定本制度。二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）、一级手术：技术难63、度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。三、手术医师分级：（一）、住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。（二）、主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。（三）、副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。（四）、主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。四、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师64、指导下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（一）、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（二）、主治医师：可主持二级手术。（三）、副主任医师、科室主任：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。（四）、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。（五）、65、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。（六）、外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。五、手术审批权限：（一）、常规手术：四级手术由主管院长、医务办审批；三级手术由主任医师或科主任审批；二级手术由副主任医师审批；一级手术由主治医师审批。（二）、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。（三）、新技术：根据医院新技术准入制度执行。（四）、特殊手术：凡属下列之一的可66、视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字，医务办审批备案，同时报主管院领导审批，必要时经院内会诊。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。1、科室新开展的手术。2、手术可能导致毁容或致残的；3、同一患者因并发症需再次手术的。4、高风险手术。5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按医师外出会诊暂行规定执行。六、具体实施手术的相关规定 1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。 2、一、二级手术67、应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。七、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身68、份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在69、手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术部位标识制度1、 主管医生在患者入院后认真询问病史，认真体格检查，健全辅助检查，70、做出初步诊断。2、 上级医师及时对患者进行进一步检查，根据病史、临床症状、体征、体格检查结果、辅助检查结果（包括会诊结果），对患者做出诊断，确定手术方案（手术时间、手术名称、参加手术人员、麻醉方式、手术部位等），对已确定诊断的患者，要求在患者体表手术部位做明显标识（画痕），画痕标明后主管医师、患者、上级医师三方再次确认。3、 对术前诊断不够明确的患者，在做标识前，要考虑到手术有扩大手术范围的可能性，尽可能按手术可能涉及的范围做好体表标识。4、 进入手术室后，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同确认患者的体表手术标识，确认明确后填写手术安全核查表，方可实施手术。5、 患者入手术室后如发现临床科71、室在手术前未在患者体表做标识，手术室有权暂停手术，同时通知相关科室主任，确认手术部位后再行手术。手术风险评估制度1、各级各类手术在实施手术前，均要求进行手术风险的评估。2、主管医师将初步评估结果记录于病程记录中。3、上级医师经询问病史、审核病历、对患者进行认真、全面的体格检查、查阅辅助检查结果后再次评估，并提出治疗（手术）建议（患者术前评估结果超过 NNIS2 级时，科主任必须亲自再次评估）。4、诊断基本明确，有手术指征者，科室根据手术的不同级别组织相应的术前讨论评估，讨论评估的主要内容有：术前诊断、拟定手术方案、拟定麻醉方案、手术医师的安排、术中估计可能出现的问题及应对方案、术后治疗护理方案72、术后并发症的预防和治疗措施、患者的预后等。5、手术前对小儿及年老体弱的患者要充分评估患者的基本情况，能否承受手术及麻醉，要求临床科室与麻醉科及时沟通，充分尊重麻醉医师意见与建议，必要时及时请相关科室会诊，危重患者可请相关科室对手术过程实行全程监控。6、疑难病例经院内专家评估后，认为风险过大，我院目前尚不能独立完成的手术，可向医务部提出申请，聘请上级医院医师来院参与指导手术的实施。7、术前要求主管医师对患者的心理状态进行评估，充分与患者与家属沟通，减轻患者对手术的恐惧心理。8、术前填写相关知情同意书，请患者及家属签字。9. 患者入院后经评估，本院不能实施的手术应及时与家属沟通，尽快转院手术，并73、做好必要的知情告知，负责将患者安全转送至上级医院，做好患者的交接。 10.所有的评估结果应及时告知患者及其直系亲属，要重点交代手术存在的风险及可能出现的并发症，并及时签字确认。11、手术后前三天要对手术后患者的基本情况进行认真监护，注意生命体征变化，防止并发症的发生，采取积极有效的治疗护理方案，每天详细记录患者的基本情况，评估手术效果。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并74、发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。患者身份识别制度1、医务人员在操作(包括各种穿刺、抽血、给药等)时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2.手术患者：手术前由病区护士给患者带上安全识别卡，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；病历、手术通知必须明确写清75、楚手术部位包括左/右侧；术前讨论确定术式；麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；手术前手术医师核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧，确认即将采用的术式。病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。3.昏迷、神志不清及无自主能力的重症患者：入院后由病区护士给患者带上安全识别卡，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上项目。4.新生儿：新生儿出生后由病区护士给新生儿带上安全识别卡，填写母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给新生儿患者带上安全识别卡76、，填写母亲姓名、性别、床号；诊疗操作过程中，医师护士须核对以上项目。手术管理工作制度一、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者,由具备资质的注册护士承担患者的手术配合,对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。二、工作人员管理:1. 凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责,无菌操作,消毒常规,急救抢救制度,查对制度,防止交叉感染处理原则,特种感染处理原则,防止差错事故制度,安全制度,药品,物品器械管理制度,值班制度等。2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋,隔离衣,一次性口罩,帽子.有皮肤感染灶或呼吸道感染者,不得进入手术室,特殊情况呼吸道感染者77、需戴双层口罩.手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。3. 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许,任何个人,科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照,录像.任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。4. 除参加手术的医护人员外,其他人员不得进入手术室.见习学生和参观者,需由老师带领或经医务处或护理部批准,并通知手术室护士长和有关科室的科主任.见习或参观者,须在指定的手术间内参观,并接受手术室工作人员的管理和指导,不得任意游走及进入其它的手术间.任何违规者,手术室负责人有权拒绝其进入手术室,并通知有关部门。5. 手术室在夜间及假日应设专人值班,以便随时进行各种紧急手术。三、 环境管理: 保78、持室内肃静和整洁,严禁吸烟和喧哗,值班人员须就餐应在指定地点。四、手术部位感染率管理:根据手术风险度(手术切口清洁程度,麻醉分级及手术持续时间)统计手术手术部位感染率。围手术期管理制度一、 术前管理:1. 凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查.准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功,乙肝五项,HCV,H1V,梅毒抗体)。2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括:病人病情,手术风险,麻醉风险,自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字.如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权79、代理人又未在医院不能及时签字时,按医疗机构管理条例相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录.中等以上手术均需行术前讨论.重大手术,特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况.所有医疗行为应在病历上有记录.如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术80、前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理:1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名,性别,病案号,床号,诊断,手术部位,手术房间等.病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管。2. 当日参加手术团队成员(手术医师,麻醉医师,台上与巡回护士,其它相关人员)应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤,可能的意外的对策,严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3. 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术.手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗。5.81、 手术中如确需更改原订手术方案,术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6. 核查术中植入的假体材料,器材标示上的信息及效期,条形码应贴在麻醉记录单的背面。7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录.手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别,姓名,住院号,由手术医师填写病理检查申请单.手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。8. 凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无82、关的事情.术中实施自体血回输时,严格执行临床输血技术规范。三、术后管理:1. 手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录).手术记录应在规定时限内及时,准确,真实,全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录.病人送至病房后,接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准。3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24 小时内查看病83、人.如有特殊情况必须做好书面交接工作.术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。四、围手术期医嘱管理:1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2. 对特殊治疗,抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。麻醉科工作制度一、 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任,实施授权范围内的临床麻醉,痛疼治疗及心肺复苏。二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉84、前小结。三、 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品,器械是否完备。四、 麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时作出判断和处理,严格三级医师(或二线)负责制,遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师.术中认真填写麻醉记录。五、实习,进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。六、术毕待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚.并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项.术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。七、 85、术后72 小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。八、急诊手术前的准备时间较短,但也应尽可能完善手术前的准备工作,术中,术后的管理同择期手术。九、 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度.如麻醉工作量,麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况,麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。十、有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸,心跳突然停止等危重病人的复苏,应从人员值班,操作技术,急救器械,通讯等方面做好准备。麻醉访视制度一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式，并记录在案。重大手术，还应与术者一起参加术前讨论86、，共同制定麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检87、修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。医疗质量管理方案一、建立由医疗质量管理委员会、医教办、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系，对全院医疗质量进行经常性的检查、监督和指导，引导全院职工牢固树立“质量第一”的质量管理意识，自觉参与医疗质量管理，不断提高医疗质量。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，定时召开医疗质量管理委员会会议，具体工作的组织实施由医教办、护理部负责，下设医疗质量监控小组，负责日常医疗质量管理工作中的基础质量及环节质量的监控：三、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定88、时对科室进行医疗质量检查，协助医教办进行全院的医疗质量管理工作。四、各科室设立医疗质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成，实行科主任负责制具体负责本科室的医疗质量管理工作，定时对本科室进行医疗质量检查，全天候监控本科室医疗质量。五、各级质量管理组织要以我院现行的医疗质量管理制度为标准进行各项医疗质量管理工作并在实践中不断改进和完善工作制度和工作方法，促进医院总体医疗质量的稳步提高。六、在医疗质量管理工作中，要注重基础质量、环节质量和终末质量的全程监控，做到全院医疗质量管理无死角、监控无缺项。医疗请示报告制度 一、凡有下列情况必须及时向医教办或院领导请示报告。 1、病例突然死亡或手术中意外89、死亡。 2、重大手术、重要脏器损伤、切除、截肢。 3、首次开展的新手术、新疗法，新技术。 3、发生医疗事故或严重差错。 4、本科室不能解决的医疗纠纷。 5、仪器出现故障影响正常医疗工作。 6、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现药品滞销、脱销、变质。 7、床位紧缺，较多病人不能入院或空床较多时。8、疑难、危重病例需转院或请外院专家会诊时。二、因违反医疗请示报告制度而造成的一切不良后果，由当事科室及当事人承担责任。医院统计室工作制度一、统计室负责有关统计原始记录表格、院内报表的设计、制定、修改和解释。二、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字90、须经科室负责人审查签名。统计室应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。三、统计室对收集来的原始资料、报表应严格审核，保证数字准确、可靠、及时。四、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。五、认真执行统计报表制度，及时、准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计室还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料并向各科室反馈信息。六、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室91、应尽力配合。不得弄虚作假。七、建立健全统计台账。编制年度统计资料汇编。保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。八、做好统计咨询服务。院领导或各科室要求查询数据、查阅统计资料或要求协助进行科研及论文的数据处理时，应热情服务。处方点评制度一、机构组成成立处方点评领导小组和处方点评工作小组，从事本院的处方评价工作。1、处方点评领导小组负责人由主管医疗的副院长担任，由医务部、药剂科、信息科和临床科室专家参加，具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责，并按照医院制定的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。组长：院长（或主管副院长）成员：医务科92、药剂科、信息科和临床科室专家办公地点：医务办2、处方点评工作小组负责具体的处方点评工作，定期将存在的问题上报处方评价领导小组。组长：药剂科主任成员：调剂部门组长、处方点评质控员、临床药师办公地点：药剂科二、指导性文件以卫生部发布的处方管理办法、抗菌药物临床应用基本原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则、病历书写基本规范（试行）及医院制定的有关规范合理用药规章制度作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。三、点评内容1、点评范围在院所有具有处方权医生的住院病历和用药处方。2、点评内容（1）、处方的规范性书写（2）、抗生素的规范使用，重点是分级管理93、及联合用药。（3）、药物的合理使用（4）、药物用量是否按处方管理办法执行。（5）、处方药物费用，重点对大处方进行合理性分析评价。四、点评方法：1、处方点评工作小组每月抽查处方不少于三次，每次不少于100张处方，进行处方点评，并填写处方评价表。2、对抗生素使用二联以上药物的，药品金额超过200元以上处方进行重点点评，对不合理用药处方进行登记并上报处方评价领导小组。3、每月对住院药品使用总金额排名前10位的西药和抗菌药物品种进行排序统计，重点实施动态监测及超常预警。4、医务部医疗质量控制人员每月一次对处方和运行病历质量进行抽查，发现问题及时反馈、纠正，对不合理用药情况及时予以干预，信息科每月对终末94、病历进行质量控制，检查结果纳入每月科室医疗质量综合目标考核。5、处方点评领导小组每月对处方点评工作小组上报的不合格处方进行评价，并通报评价结果。五、评价标准医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方。1、处方书写（1）、医师未签全名或字迹不清。（2）、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名。（3）、用不规范的中文或英文书写或缩写或代号。（4）、药品剂量、单位书写不正确或不清楚。（5）、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者。（6）、其他项目书写有缺损。2、合理用药（1）、药品的适应症有与临床主要诊断不符合的。（2）、药品间有配伍禁忌。（3）、95、单张处方超过五种药品。（4）、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。（5）、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求。（6）、抗菌药物临床应用及开具权限不符合抗菌药物临床应用指导原则要求。3、其它（1）、非本医疗机构注册医师开具的处方。（2）、药学部门无签名式样备案记录医师开具处方，或医师的签名与药学部门留样备查的式样不一致的处方。六、奖惩1、医院医疗质量管理委员会对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权一个月，待岗培训。2、限制处方权后，仍连续2次以上出现超常96、处方且无正当理由的，取消其处方权三个月，交人事科离岗培训，三个月后经考核合格，提交医院医疗质量管理委员会讨论，准予处方权后方可恢复其处方权。医师处方权管理制度一、医师处方权管理由医院医疗质量管理委员会负责管理，具体工作由医务办完成。二、医师处方权获得条件：1、获得医师资格证并在我院注册的临床执业医师（包括返聘医师）具有处方权。2、新申请处方权的人员（新调入、新聘用），要具有处方权的医师签名式样应当在医务办和药剂科留样备案后，方可开具处方。三、医师麻醉药品和精神药品处方权获得条件：1、在我院获得处方权的临床医师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训且考核合格后，授予麻醉药品和精神药品处方97、权。2、取得麻醉药品和精神药品处方权的医师的签名式样应当在医务办和药剂科留样备案后，方可开具麻醉药品和精神药品处方。麻醉药品和精神药品处方由经过麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训且考核合格、并在医务和药剂科签名留样备案的药师调剂。四、进修医师、试用期医师、经注册的执业助理医师在我院不具有处方权；以上医师开具的处方，须经有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。五、医师离退休、调出、辞职、解聘、开除后，自离开医院之日起自动取消处方权。六、取得处方权资格的医师在从事诊疗活动中应严格执行执业医师法、处方管理办法、麻醉药品、精神药品管理条例等法律法规的有关规定，如违反了有关规定将按照我院医疗质98、量管理奖惩制度、医疗事故管理办法给予相应处理。七、医院医疗质量管理委员会对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权一个月，待岗培训；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权三个月，交人事科离岗培训，三个月后经考核合格，提交医院医疗质量管理委员会讨论，准予处方权后方可恢复其处方权。处方权审批制度一、本院在医疗、预防、保健机构中的专业医务人员依法取得执业医师资格证，经注册取得相应执业医师证后可申请在本院的处方权。二、医师处方权须由本人提出申请，科主任根据申请人的专业技术能力进行考核。考核合格后，科主任提出意见，并向医务科提出申请。三、医务科审批后，办99、理手续，登记备案，并将申请人签名字样留于药剂科。四、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，医务科审批后，报乌鲁木齐市卫生局审批、备案后，可授予麻醉药处方权。五、外聘专家应经医教办对其资格确认，在我院注册后方可授予处方权。办理手续，登记备案，并将申请人签名字样留于药剂科。六、无处方权的进修医生、轮转医生、实习医生、未获得执业医师资格证的本院医师无处方权，必须同时有执业医师资格证的带教医师签字，处方才能生效。七、有执业医师资格证的进修医生，科主任提出意见，并向医教办提出申请。医务科审批，办理手续，100、登记备案，并将申请人签名字样留于药剂科。审批同意后方可独立开写处方。处方书写规定一、处方原则用中文以蓝黑墨水或圆珠笔书写，要求字迹清晰，项目书写完整，内容包括患者姓名、性别、年龄，年、月、日，药名、剂型、规格、数量、用法和医师签名或印章，老幼年龄按实足“岁”或“月”填写，新生儿写到天或小时。二、药品剂量一律用阿拉伯数字书写。如因医疗需要，超剂量使用时，医师须在剂量旁加签字，方可调配。药品用法应写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，并注明每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位,剂型应加以说明，如粉剂、片剂、胶囊、气雾剂、注射剂或软膏等。三、西药处方每一药品必须分行书写101、.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品不得同开一张处方。四、一般处方药品以3日用量为限，慢性病为7日。如需超药量医师须注明原因，并报医教办审核批准。一张处方不得超过200元。五、急诊病人用急诊处方应，药房应立即配发。处方当日有效。六、药品的单位：（1） 固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位。（2） 液体药物以毫升（ml）为单位。（3） 注射剂以支、瓶为单位，注明规格含量。（4） 片、丸胶囊等以片、丸、粒为单位注明规格含量。复方制剂写明规格、单位即可。（5） 抗生素以克（g）或国际单位（IU）计算，血清和抗毒素以规定单位计算。（6） 中药以克（g）为单位。（7） 不允许使用“#102、”或“cc”等代替单位。七、凡需做皮试的药物，医师因在该药物下方注明“皮试”或“续用”操作护士需用红笔注明皮试结果、批号并签名。病案管理制度一、医院病案室负责住院病案的收集、整理和保管工作。二、住院病员应有完整的病案。由医师按规定的格式填写，病人出院（死亡）时，病案室应在2天内回收病历。回收时应与科室的日报表及住院处出入院日报表核对，核对出院科室、出院人数、姓名，以防病历丢失。同时注意检查首页各栏是否完整、准确，对不符合要求，应让住院医师修正后收回，并送质控室登记质控。三、按病案填好分类卡片，依序整理、装订成册，并按号排序入库上架存档。四、本院医师借阅病案，应办理借阅、登记手续，并签署借阅协议103、书，阅后按时归还。对科研、教学需要借阅的病历一次不得超过5天，如需续借，可在次办理借阅手续并签署借阅协议书。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改转借、复印复制、拆散和丢失。如出现损坏或丢失，按病历质量质控管理规定第4、5条规定处理。五、每周打扫、检查病案库，保持病案库清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、水灾、火灾。六、维护病案库的安全，病案库严禁吸烟，非工作人员不得进入病案库，严格执行安全保护防火、防盗制度，防止毁损、盗窃与丢失。七、遵照医疗事故处理条例规定及医疗保险的相关规定，负责全院病历的复印复制工作。九、住院病案原则上保存30年。对科研、教学有价值的病案可永久保存。病历复印制104、度一、医院由负责医疗服务质量监控部门专职人员负责受理复印或复制病历资料的申请。二、根据医疗事故处理条例法规，申请人可复印后者复制客观病历为客观病历，包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像、检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。三、申请人不可复印或者复制的主观病历资料，包括：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录。四、下列人员可申请复印或复制病历资料，患者本人或其代理人，死亡患者近亲属其代理人，公安、司法、保险机构等。申请人或代理人，公安司法105、等人员应提供单位介绍信及法定证明或有效身份证明，并签署病历复印或复制申请书方可复印病历。律师个人无权复印患者病历，必须由患者本人带领来院复制病历，由法院委派来院调阅或复印患者病历的律师必须持法院证明材料及本人有效身份证明方可复印病历资料。五、需复印病历的申请人，由各科主管医师核实患者身份，填写复印病历申请单，严格按照复印病历流程复印病历，要求在申请人在场的情况下复印病历。六、复印的病历资料，申请人应与病案管理人员核对、登记无误后，加盖医疗机构证明印记，并登记、签名、留档。七、复制病历时间为患者出院一周后的每周一、二、三、四、五全天，特殊情况可及时复印。 病历管理制度 为了加强医院病历管理，保证106、病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历由病案室负责统一管理，配备专职人员，具体负责本院病案的保存与管理工作。医务部负责监管。三、门（急）诊病历为患者自带病历（设有门诊号）由患者负责保管；门诊留观病历（设有门诊号）由急诊科负责保管；住院病历（设有住院号）由病案室负责保管。四、病历严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病107、历。六、因科研、教学需要查阅病历的，需经主管院长同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。七、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在24小时内出检查结果（特殊检查除外）后由患者自行保管。八、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室专职人员负责集中、统一保存与管理。九、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。十、受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死亡108、患者近亲属或其代理人；3、保险机构。十一、病案室专职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料。1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人109、为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。十二、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务部和病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证明后予以协助。十三、病案室可以为申请人复印客观病历，并按照规定收取工本费。十四、发生医疗事故争议时，病案室专职人员应当在患者或者其他代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病110、程记录等。封存的病历由病案室专职人员保管。封存的病历可以是复印件。电子模板病历管理办法一、电子模板病历基本规范：1、规范医疗机构电子病历管理，保障医患双方合法权益，严格遵守中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范等法律法规的要求记录病历。2、模板要求满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。二、电子模板病历基本要求：1、病历的录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。2、病历录入要求使用中文和医学术语，要求表达准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记111、录时间采用24小时制。字体统一为宋体，字号统一为小四，行间距统一为最小值，病历打印统一使用B5纸打印成正反面。3、病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，病历页面设计（字体、行间距、字间距等）不得随意调整，必须严格按模板要求记录。4、实习、试用期医务人员记录的病历，要经过在本院取得合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名并手签名确认 。5、同一患者的相同信息可以复制，复制内容要严格核对，不同患者的信息不得复制。6、模板病历应当满足患者信息安全的保护制度，严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子模板病历。7、模板病历的质量控制要求不变。8、所有记录112、必须有主管医师或上级医师的手签名。9、住院病历记录的最下方，统一打印“病史属实”，字号统一为小四号并加粗，要求患者签名，小儿及不会写字的患者，要求其代理人签名或按手印，手印旁注明按手印人与患者的关系。10、目前可以使用模板记录的病历有：住院病历、首次病程录、出院记录、出院证明书、出院小结、抢救记录、死亡记录、病程记录、各种讨论记录。医患沟通记录按原要求及时准确手写，所有告知书、手术记录、评估表、核查表等均按原要求执行，其他记录在条件允许的情况下逐步开展。各科室均不可擅自改动及制作模板病历，如有新的建议需提交医务办审核确认后方可实施。三、实施模板病历的考核办法：与医院原有考核办法相同，各科室要严113、格管理，认真质控。医患沟通制度一、医患沟通的时间1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病做出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。3、住院期间沟通内容114、包括患者病情变化时的随时沟通（沟通内容及时记录在病程录中）；有创检查及有风险处置前的沟通（以知情同意书形式）；变更治疗方案时的沟通（沟通内容及时记录在病程录中）；贵重药品使用前的沟通（以患者用药、检查、治疗自付费用同意书形式）；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通（沟通内容及时记录在病程录中）；术前沟通（沟通内容记录在术前记录中）；术中改变术式沟通（以患者家属签字认可为准）；麻醉前沟通（以麻醉知情同意书形式）；输血前沟通（以输血治疗同意书形式）以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通（以患者用药、检查、治疗自付费用同意书形式）等。4、出院时沟通患者出院时，医护115、人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊，出院记录应记录在患者的门诊病历上。二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答116、患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。三、沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通117、情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。（1）、对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；（2）、对于疑难、危重患者，由患者所在的病区主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士共同与家属进行正118、式沟通；（3）、对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由主治医师提出，科主任主持召开全科会诊，由主治医师、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意。在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务办，由医务办组织有关人员参加会诊及病例讨论，将会诊及讨论结果及时与患者或家属进行沟通，并签定相关知情同意书。3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每119、个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。四、医患沟通的方法1、沟通方法（1）、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有120、数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）、集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。也可申请全院会诊，统一认识后由医务办、专家组与患者或家属进行沟通。（5）、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，121、避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。（6）、实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。（2）、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。（3）、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病122、情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有3次或3次以上以上有实质内容的沟通记录。六、评价1、医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有123、按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚。告知制度一、患者入院后，医务人员应对患者进行入院宣教，告知患者在住院期间需要遵守的规定、制度以及医院环境和生活设施，并签定医患合约。二、在对患者进行临床诊疗时，对患者的诊断、辅助检查、治疗计划以及在对患者进行手术、麻醉、输血治疗、特殊用药时，应使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言与患者及家属沟通，获得患者及家属的同意，记录在病程记录或特定的告知书上，请患者家属签字确认后方可实施治疗及手术。三、患者在住院期间病情加重或有变化时；拒绝检查及治疗、自动出院或转院时应及时向患者或家属告知病情及可能发生的后果，并要求患者或家属签字，并在病历中124、体现。四、重要护理操作前后（如：静脉套管针注射、静脉输液泵注射、动脉穿刺血气、应用吸氧、超声雾化吸入、应用鼻饲管、应用胃肠减压、备皮、导尿、灌肠术）等需要对患者及家属告知操作的目的、操作前的准备、操作的必要性、操作时及操作后的注意事项，在取得患者及家属的配合下严格遵照操作规程进行操作。五、在进行特殊检查、特殊治疗（包括微创手术）以及在实施新技术、新项目时，应对所进行的检查或治疗向患者及家属进行详细解释，包括：在检查和治疗的过程中所承担的危险性以及医务人员在应对危险性时的准备。要求患者或家属签字，保存在病历中。六、医保、合作医疗、商保、兵保患者在使用非医保类用药，实施非医保类检查、治疗时需要向患125、者或家属告知，经患者或家属同意签字后方可使用、实施。医疗知情同意书管理制度一、医疗知情同意书包括的内容医疗知情同意书系指病人及其近亲属在诊疗活动中必须知情并能够承担风险的检查、治疗、用药等医疗合同书，主要包括：手术知情同意书；麻醉知情同意书；特殊检查知情同意书；治疗知情同意书；输血治疗知情同意书；用药、检查、治疗自付费用同意书其他有关医疗风险诊疗项目及医疗费用知情同意书等。二、医疗知情同意书的书写及告知1、我院各类医疗知情同意书按照各专业、各病种特点及其规定格式进行书写，原则上医疗知情同意书试行表格化管理。2、医疗知情同意书必须用蓝黑墨水钢笔书写，要求字迹清晰，不得涂改。3、医疗知情同意书必须126、写明实施该诊疗项目可能发生的各种医疗风险，还应当说明有可能发生的未预计到的其他医疗风险。4、医疗知情同意书必须由经治医师（主刀医师）在治疗前完成本人签字。三、医疗知情同意书签署程序1、医疗知情同意书签署前必须由经治医师详细告知签字人各项条款内容，重大治疗项目应由上级医师（主刀医师）亲自告知病人。2、医疗知情同意书签署人的法律关系应当为：原则上均由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法实施签字时，应由其近亲属签字；患者没有近亲属的，由其关系人或单位领导签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人、单位领导无法赶到签字的情况下，可由医务办或医院总值班（或者127、被授权负责人员签字后实施。）3、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，应当将有关情况详细告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书；患者无近亲属的，或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。患者近亲属或法定代理人或关系人签署的同意书应及时记录于病历。（保护性医疗措施仅指恶性肿瘤及严重传染病患者。）四、医疗知情同意书签署时间1、住院病人按计划实施手术、麻醉、特殊检查、治疗、输血等的同意书应当在以上项目实施前完成签字。2、门诊病人医疗知情同意书应当在当日治疗前完成签字。3、因急救等特殊原因需签署的医疗知情同意书可在治疗实施前即刻完成签字。五、医疗知情同意书的保管各类医疗知情同128、意书应当纳入病历统一管理。1、住院病人医疗知情同意书纳入住院病历管理。2、门诊病人医疗知情同意书由科室填写，各科室留档保存。保护性医疗制度和保护病人隐私制度一、医务人员在日常医疗工作中，应向患者充分履行告知义务，让患者了解病情。在对患者进行特殊检查和治疗，或创伤大、危险性高的手术或输血时，应事先取得患者同意。二、医务人员在向患者介绍病情时，应根据具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的治疗和康复产生不良影响。三、医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者家属同意。四、医务人员的医疗行为不得违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规。五、关心、爱护、尊重患者129、，保护患者的隐私。六、医务人员不得泄露患者有可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道的隐情等。七、除患者外，其他人员需对患者的病案进行查阅和复印，须经医务办 同意。医院依法维护病人权利的制度一、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治1.享受平等医疗权,凡病人不分性别,国籍,民族,信仰,社会地位和病情轻重,都有权受到礼貌周到,耐心细致,合理连贯的诊治服务;2. 享受安全有效的诊治,凡病情需要,有助于改善健康状况的诊断方法,治疗措施,护理条件,都有权获得。3 .有权要求清洁,安静的医疗环境,并有权知道经管医生及护士的姓名。4. 有权了解有关诊断,治疗,处130、置及病情预后等确切内容和结果,并有权要求对此做出通俗易懂的解释.从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的,应向其家属解释。5. 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段,未经病人及家属的理解和同意,除紧急生命抢救者外,医务人员不得私自进行。6. 有权了解各种诊治手段的有关情况,如有何副作用,对健康的影响,可能发生的意外及合并症,预后等。二、有拒绝治疗的权利1 病人在法律允许的范围内(精神病,传染病患者的某些情况属不允许范围)可拒绝治疗,也有权拒绝某些实验性治疗.但医生应说明拒绝治疗的危害。2 在不违反法律规定的范围内,有权自动出院,但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。三、131、有要求保密的权利1 .病人在医疗过程中,对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私,有要求保密的权利。2. 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音,形象方面的隐蔽性.由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时,有权要求第三者在场。3 .在进行涉及床边会诊,讨论时,可要求不让不涉及其医疗的人参加;有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。四、病人在接受治疗的过程中,对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观,恰如其分的评价,无论由谁支付医疗费用,病人有权审查其支付的帐单,并有权要求解释各项支出的用途。五、 病人在享有平等的医疗权,在病人的医疗权利受到侵犯时,病人有权直接提出疑问及132、提出批评,要求有关医疗单位或人员改正错误,求得医疗。六、 医院要确定那些高危的,易出问题的或其它有创伤操作和治疗,对这些操作和治疗必须取得知情同意.医院要列出这些操作和治疗的目录,并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。七、医院为维护与尊重病人权益,制定服务规范文件与具体措施,对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训,措施具体,责任到人。疾病证明管理制度一、经医院注册的具有医师资格的医师可出具疾病证明，但仅限于本专业范围，不得跨学科进行疾病证明。二、如疾病证明涉及计划生育、离退休、刑事案件、民事纠纷、工伤鉴定、医疗保险、商业保险、事故赔偿等问题，必须真实准确，不可出具虚假证明及人情证明，必要133、时须经科室主任审阅签字。三、疾病证明仅是对患者病情的说明，不得有任何包含建设性意见的内容。四、门诊疾病证明原则上只能开出不超过一周休息（急诊不超过3天、骨科不超过3个月、计划生育假：人流2周，引产1个月，产假按规定出具），其他特殊情况及补开证明者需经过医务办审批，且病历资料完整。五、如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务办批准同意后由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字。六、当日开具的疾病证明、病情介绍须经医务办或门诊部备案并盖章，否则无效。患者转科、转院制度一、患者转科制度1、凡住院病人因病情需要转科者，经会诊医师在会诊申请单上签署意见，转出科联系好床位，住院处办妥转科手续后，才能转科。134、2、转入科对转科病人应优先安排、及时转科。3、如系危重病人，转入科应按急诊要求尽快解决床位，如转科过程中有导致生命危险，应待病情稳定后，由原科室医务人员陪送至转入科。4、转科前转出科住院医师应写好转科记录，危重病人转科由转出科医务人员护送至转入科，并向值班医生当面交待病情、治疗及思想情况，转入科室应及时诊治或抢救，并写好转入记录。5、如病情需要两科共管者，应以转入科为主，共同负责协商处理，转出科室应定期按时查房。二、患者转院制度1、在门诊诊治或住院治疗的病人需转外院检查或治疗者，必须符合以下情况之一：（1）、因我院检查条件有限，不能明确诊断，需做进一步检查。（2）、诊断明确，但我院目前治疗条件135、有限者。（3）、规定归口管理的传染病。2、市内转院：（1）、传染病病人，包括肺结核病人、精神病人、职业病病人。门、急诊需转院的上述病人，由医务部通过电话联系，对方同意接收后，可转出（主管医师可在病历上写明转院理由及接收医院的答复意见）。住院病人转院通过会诊形式联系，对方会诊同意接收后方能转院。（2）、急、危、重病人一般不予转院，如需转院，必须待病情稳定或危险期过后才能转院，并派医务人员护送。（3）、医保病人转院，按照医保相关规定执行。3、外地转院：（1）、凡需转外地诊疗的病人，需经科内讨论后由科主任提出，经医务部批准，并与转入医院联系，征得对方同意后，方能办理转院手续。（2）、转院手续：要求书136、写一式二份病历摘要，说明转院理由和目的、转入何地何医疗单位，并经科主任审核签字后，送医务部审批。病人出入院工作制度一、患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师出具的住院证、现金或社会保险IC卡或支票办理住院手续，危重病员可以先住院，但必须在24小时内补办手续。二、患者住院要提供真实的姓名，特别是参加商保、社保的患者，在医生记录完病史后，认真阅读其病史、姓名无误后，在病历的第一页底签名。三、病人办妥入院手续后，责任护士应主动热情接待病人，向病人及家属介绍住院规则和有关病房制度，协助熟悉环境。护士需主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等，并测T、P、R、BP及体重，填写体温单。四、接诊护士、主管137、医生须向患者交代贵重物品自已妥善保管，自已负责。如急诊手术、或危重病人，必须立即做术前准备或抢救准备。五、危重病人住院由接诊科室护士送入病室（必要时有医生参与护送）。护送时严密观察病情，注意保暖，注意外伤者体位，防止输液或用氧中断及以外情况，以保证安全。病房护士与接诊室护士做好交接病人工作，除了解病情外要检查病人的皮肤及全身情况，并监测生命体征。六、病人入院后须及时通知值班医生，医生开完医嘱后应立即执行，确定护理级别、填写床头卡、病人一览表、治疗卡，向患者交代饮食。七、护士应主动了解病人的心理状态，及时巡回病房，了解患者病情。特护、一级护理的危重病人须制定护理计划。八、患者出院由上级医生决定，138、护士前一天通知病人及家属做好准备，办公护士在出院当天尽快为患者办理出院结账手续。注销各种卡片，整理病历。九、医护人员向患者及家属交代出院后注意事项及药物服用的方法，并主动征求意见，以便改进工作。十、对死亡病员做好终末处理，病员用过的物品按消毒隔离原则执行。十一、病情不宜出院而患者及家属要求出院的，医生应加以劝阻，说明病情及预后，如说服无效，由患者及家属在病历上签字后，办理出院手续。对于应该出院而因各种原因不出院者，要通知医务科，与相关部门联系后解决。医师考核制度一、凡在我院进行医疗工作的各级医师（包括我院聘用医师）均适用本制度。二、由医务办负责制定考核办法及标准，负责各级医师的考核工作。三、医139、师的考核考核结果将作为年底工作考核及晋升职称的重要参考依据。四、医务办负责组织专家对各级医师进行客观、公正的考核，并负责组织和加强业务培训。考核结束后要及时公布考核结果。五、由于工作或个人原因未能参加考核的医师，要及时进行补考，否则按考核成绩不合格论处。有两次考核不及格的医师，将由医务办负责进行脱产培训，直到考核过关。六、各级医师对考核结果若有异议，可在公布考核结果后的两周内提出再考核申请，由医务办核实后，再组织专家进行考核。执业医师管理办法一、为了规范医师执业活动，加强医师队伍管理，根据中华人民共和国执业医师法，制定本办法。二、医师在通过执业医师资格考试，取得执业医师资格证书后，医院统一进行140、注册。三、获得医师执业证书后，医师方可在本院按照注册执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。四、医师资格证和医师执业证均由医院统一保管。五、新调入已取得执业医师资格证书的医务人员，应及时变更执业地点，方可在医院进行独立的医疗工作。六、调离、退休、退职、被辞退、开除的本院注册执业医师，医院在一月内报市卫生局医政处备案。七、未取得医师资格证书和未在本院获得医师执业证书的人员，不得独立在本院从事医疗、预防、保健活动。住院医师规范化培训管理办法一、住院医师规范化培训分二个阶段进行第一阶段：为期三年，科室轮转及出科考核。轮转医师参加科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床基本技能训练。1、轮转141、： （1）、住院医师上岗后的前3年在医院进行全院临床科室的轮转，必要时参加医技科室的轮转。（2）、轮转时间：每个科室轮转时间为半年，半年指在科室参加值班的有效时间，由于其它原因包括病假、婚假、产假、事假而致使在科室参加值班的有效时间未满半年的，假满后要后续补上，否则不给予出科鉴定（因工作需要由医院主管部门安排调出科室的除外）。（3）、科室质量管理组要全面负责住院医师在本科室的轮转及培训工作，认真制定培训计划，为出科前的理论及技能考核打好基础。2、出科考核：临床能力考核、出科鉴定、院内学分累计。（1）、临床能力考核（临床能力平时考核）：包括医疗法律、法规知识、核心制度、常见病诊疗常规及诊疗技能考142、核，包括所在专业的专科基本辅助检查知识。（2）、出科鉴定： 出科前由住院医师先做自我鉴定，由科主任组织全科医护人员对住院医师在本科室轮转期间的表现、职业道德水平包括是否具有救死扶伤、以病人为中心的职业责任感，以及医德医风、医患关系、团结合作等情况，给于公平的评价及鉴定。第二阶段：为期2年。1、完成3年轮转，科室轮转期满、出科考核达标、完成院内学分的住院医师方可进入第二阶段的培训。2、第二阶段培训前，由医务办组织医师考核组对其临床能力进行阶段考核，合格者进入第二阶段培训。考核不合格的医师将后延轮转时间和后延晋升主治医师的申报。3、第二阶段的培训内容：（1）承担总住院医工作半年至1年。（2）完成总143、住院医师工作后，按医院医疗工作的需求，对四年培训结束的住院医师进行定专业、定科室的定向培训。（3）第二阶段的培训结束前，由医务办组织相关专家进行住院医临床能力终末考核、职业道德、工作作风进行考核，合格者签发培训合格证，作为晋升职称的重要条件之一。 临床总住院医师值班制度一、担任总住院医师条件1、大学本科毕业生，从事临床医疗工作四年以上。2、具有较系统的基础和专业理论知识和具备一定的临床经验，基本能独立处理一般急诊及危重病人抢救。3、工作认真负责，医德医风良好。4、由医务办根据情况制定相关医师值班并备案。二、总住院医师职责1、在医务办的管理下，协助医务办做好科内各项医疗业务和日常医疗行政管理工作144、。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作的贯彻执行，严防差错事故发生。3、了解病区病人情况，负责组织危重病人的会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师做好晚上查房巡视工作。4、协助医务办加强对住院、进修、实习医师进行培训和日常管理工作。5、工作要积极主动、及时到位、急危重症的抢救，在积极抢救的同时要及时通知病房三线到场，防止延误病情。6、承担病区夜间收入院病人的安置工作。7、积极参与医院指令性的医疗质量管理工作。三、具体实施办法1、值班时间：每日下午6点开始至次日上午12点。节假日、双休日可酌情提前1小时下班，下班前必须到医务办做值班汇报（节假日、双休日除外）。2、每轮值班时间：每6个月由145、两名医师承担总住院医师值班工作，半年值班结束后给予安排节假日补休假1周。各科自行安排科室三线。3、值班期间要保持值班电话及手机畅通，保证病房一旦有事能及时通知本人。4、承担总住院医师工作期间，总住院医师不得脱离岗位参加任何形式的活动，包括会餐、英语学习及学术讲座等。5、总住院医师值班室内应保持整洁、舒适，不得在室内聚众玩耍，不得容留其他人员。6、一旦查房时发现总住院医师迟到、早退或脱岗者，一律按医院劳动纪律处理。业务学习管理规定一、业务学习是医院和科室的一项重要活动，每位医、技、药人员必须按要求参加，科室聘用、进修、新上岗及实习人员也要参加学习（进修、实习人员不能替代科室在编人员）。二、各科业146、务学习时，各科出勤率要达到80%。三、要求提前10分钟到场，本人签到，不得代签，凡值班、病假、工休或公事等原因不能参加学习者，由科主任请假医办同意备案。四、业务学习要求讲课老师备有课件，认真准备，形式可以多样，并有书面材料备案存档，已备检查，个人做好学习笔记医务办定期检查。五、学习期间，要保持会场安静，不能交头接耳，将手机关闭或调整震动状态，不能随意走动，六、参加医院业务学习时不得看其他书籍或书写病历等。七、科室每月要组织业务学习一次，可由正高、副高职称或高年主治医师轮流讲课，有课件或书面材料、试卷、笔记。医务办对各科室不定期检查，根据科室学习内容进行闭卷抽查考试。八、医院业务学习要求各科室主147、任看周安排，并负责通知本科室人员，安排好科室人员前来参加学习，医办不再打电话通知，遇特殊情况由医办负责通知。九、全年业务学习科室及个人培训率90%将和科室评先，个人评优、进修及晋级相挂钩。十、凡违反规定的按医院考核管理办法进行。外出进修、培训管理办法一、专业进修培训（进修3个月以上）1、派出进修人的基本条件：确定专业并在本专业工作3年以上，工作表现优秀，热爱本职工作者 。2、审批流程：各科室根据专业发展的需要，年初拟定进修计划，交医务办、护理部审核；医务部、护理部根据医院发展的总体思路制定医院进修培训计划，提交院长办公会，经院长办公会讨论通过，确定各科室进修计划，由医务部、护理部组织实施。 3148、进修前期准备：经批准同意派出进修者，填写进修申请表、进修审批表（一试两份，一份交人事科，一份个人保存，返回后用于报销相关费用），到医务办或护理部办理相关手续，到人事科签订协议书。4、进修要求：外出进修期间要认真学习专业知识，努力工作，遵守所在医院的各项规章制度，进修期间不可擅自返回或离开所在医院，有特殊情况需请假时应及时与医院联系，得到医院及进修医院批准后方可生效。要严格遵守进修时间安排，完成进修任务后按时返院，不得提前结束或延长进修时间。如遇特殊情况必须提前向医院提出书面申请，经医院批准后可提前结束进修或延长进修时间。5、进修结束后要求：到医务部或护理部报到，到人事科销假并提交进修鉴定表（149、入技术档案），进修总结交医务办或护理部，将进修审批表、发票、车票及人事部门出具的费用通知单一并交财务科办理相关报销手续。回院一月内，由本系统专家组安排在本系统内汇报讲课，专家组对讲课进行评价，评价优秀者给予报销进修费用100%，评估合格，给予报销进修费用80%。评估不合格者，给予报销进修费用50%，5年内不再选送该同志外出进修。对可开展的新技术或新项目进行论证，并提交医务部或护理部组织医院专家组确认。回院工作半年后，将所学知识运用于临床并对医院发展有重大贡献，医院将按三新项目管理办法给予奖励。对不遵守进修管理规定，进修期间违反相关法律、法规、规章制度、操作规程等，受到所在进修单位不满退回者，一150、切进修费用均自理，医院不予报销，并追回进修期间按有关规定发放的劳务费及各项补贴，不再委派该同志进修学习。二、短期学习班培训（3个月以下）1、派出进修人的基本条件：中级（含中级）以上职称人员，科室学科带头人或拟开展项目的负责人。根据医院总体发展计划，医院临时性针对急需引进或提高的课题、项目、新技术等选派专科人员参加短期专科培训。全国性的本专业年会，有优秀论文在年会上交流者。2、审批流程：科室申请，医务办或护理部审查，主管院长批准后即可参加培训。3、学习班返院后应在科室进行专题讲座，必要时由医务办或护理部组织在全院进行专题汇报。所学知识及时运用于临床工作中，如对医院发展做出重大贡献，医院将按三新项151、目管理办法给予奖励。未实现学习目的，5年内不再选送该同志外出学习。4、区外学习班：根据工作需要科主任或学科带头人一年可外出培训学习一次，副高级以上职称者两年一次，中级职称者三年一次。区内学习班：指令性学习，由医院统一安排。非指令性学习，由科室提出申请，医务办审核，根据科室工作需要安排学习。所有短期学习班培训费用由科室承担。三、聘用人员进修管理1、进修人员的选定、审批流程等均按本规定执行。2、进修费、住宿费、路费等由个人垫付。3、学习返回医院工作满1年后按比例报销进修费、路费并补发各项费用等。4、如工作表现差，违反医院规章制度，或因其他因素（违纪违法等）造成科室或医院解除其聘用合同者，进修费用不152、予报销。医疗技术风险预警机制一、开展新技术、新业务一定要充分论证，充分准备，严格执行新技术新业务准入管理制度。二、对急、危重症病人的处理要迅速有效、协调有序。在紧急处理后尽快完成病历记录。三、确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。四、出现风险前兆是要及时通知医教科或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。五、对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，须经全科讨论形成治疗方案后，填写特殊手术申请报告单保医教办，经院领导审批后方可实行。六、注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。七、做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病情，告知患者或家属下153、列情况：（1）诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应；（2）诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（3）植入物；（4）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况；（5）术中发现与术前诊断不符；（6）切除术前末交待的脏器；（7）搬动患者可能造成危险；（8）有创操作须征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定；（9）向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医教办，以做好病情解释等各项工作；（10）确应病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。医疗技术损害处理预案一、发生医疗技154、术损害时应立即判断损害程度，快速完成生命体征的测量和记录，在采取急救措施的同时立即报告科主任，科主任要立即调动本科人员实施抢救，如需其他部门、科室间合作，要请医教科协调。二、遇特别严重事件，当班医师可直接向医教科或分管院长报告请求支援，以便组织全院会诊，甚至院外专家会诊，确保快速有效的处理，把病人损害程度降到最低。三、在紧急抢救后尽快完成病历记录等文书工作，各项检查结果妥善保存，认真分析。四、注意与患者及家属的沟通，使医患建立协调配合的良好关系，听取家属的意见和要求，尽量避免患方过激行为发生。五、损害处理后科主任组织本科有关人员进行分析讨论，查找原因，写出书面报告报医教办，医教办组织医院医疗事155、故鉴定委员会进行鉴定。医疗事故防范、处理预案第一章 总则第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及其相关配套文件，参照规范医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。第四条 处理医疗事故，应当遵循公开、公156、平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。第二章 医疗事故的预防第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及各职能管理科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。第六条 医院每年定期组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管理条例、157、全国医院工作条例、医院工作制度等。第七条 医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定，药剂科应认真做好病人麻醉药品使用和管理工作，医务部做好监督管理工作。第八条 放射检查和治疗相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。第九条 医疗器械科要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医疗仪器招标采购委员会和卫生材料招标采购委员会进行监控。对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚决不158、能购进。各科室不得擅自使用未经招标或医院审批同意的医疗器械、卫生材料。第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。把好病房膳食供应质量关。第十一条 医院各职能部门包括人事科、医务部、科教科、护理部、门诊部等应当对所聘用人员、进修人员等实行严格管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。第十二条 医院感染科应做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。第十三条 门诊部及急诊科应认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。第十四条 全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。 医院实行全面159、质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。以保证医疗质量和医疗安全。医院医疗质量管理委员会的职责为：（一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。（二）审核医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。（三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。（四）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。第十五条 医院医疗质量管160、理委员会设立办公室在医务部，其在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量进行监控。其职责为：（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。（二）督促各科室医疗质量管理制度的实施。（三）定期召开科主任例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。（四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。（五）每月收集病案室反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。（六）每月向医院审计科提交医疗质量量化考核结果，并和绩效工资挂钩。第十六条 各科室成立医疗质量控制小161、组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员35人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：（一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。（二）制定本科室医疗质量控制办法，并组织实施，责任落实到人并与绩效工资挂钩。（三）每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。（四）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑162、难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。第十八条 行风管理办公室的职责为：（一）负责全院医疗纠纷的初次投诉接待工作，负责对与医疗技术无关的医疗纠纷的调查、答复和处理工作；（二）指导、协助门诊和科室对医疗技术无关的医疗纠纷的处理；（三）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；（四）对涉及医疗技术的医疗纠纷，在接待投诉并进行初步调查后及时转交医务部进一步调查处理。第十九条 医务办的职责为：（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人163、员对医疗事故的防范意识；（二）监督和检查门诊及科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；（三）指导及参与医疗技术相关的医疗纠纷的调查、答复和处理工作，处理包括协商和解、医疗事故鉴定和法院诉讼等；（四）及时总结通报医院医疗事故整改经验教训，制定医疗安全工作计划。（五）审批医疗文件的复印和封存；（六）对重大医疗事故争议的案件，及时提交医院医疗事故技术鉴定管理委员会讨论。第二十条 病案室的职责为：（一）负责医疗事故争议病历的封存、复印工作；（二）负责组织实施病历封存，并由科室和患者或其家属到病案室具体封存病历，在封存病历前负责复印一份完整病历，封存后的病历及其复印件应当及时提交医务164、部；（三）负责特殊病历的严格保管工作；（四）负责全院各科住院病历的回收、归档和妥善保管。第二十一条 预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。第二十二条 各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院输血科统一配送，输血科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。第二十三条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；各临床科室要及时与住院病人签订医疗风险知情同意书；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安165、全监管工作。第二十四条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守医务人员医德规范,不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。监察、医务、护理、人事等部门定期督察。第二十五条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。第二十六条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真履行风险告166、知义务。开展新技术、新项目应遵守医院制定的新技术准入制度。第二十七条 医务人员外出会诊应经医务部办理有关审批手续，严格遵守我院医师外出会诊管理制度。第二十八条 各科应当每月召开住院病人座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗事故争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务部、护理部定期检查。第二十九条 严格执行医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及我院有关规定执行。第三章 医疗事故争议的处理第三十条 医疗事故167、的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：（一）原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务部负责处理；医德医风方面的问题由纪检办负责处理；设备及医用材料方面的争议由器械科处理；涉及多部门者，则由医务办牵头各部门共同协助处理。医务办为处理医疗事故争议的指导、协调部门。（二）门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行调查、处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务办牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做168、好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十九条有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务办、护理部或相关职能部门协助处理。（三）医疗事故争议由医务办组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。1、存在下列情况，应当在12小时内由医务办上报院领导：（1）存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。2、发生重大医疗过失行为并存在下列情况的，医院应当在12小时内由医务办向卫生局报告：（1）导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的；（169、2）导致3人以上人身损害后果；（3）卫生部和卫生厅规定的其他情形。（四）对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务办协助处理。（五）对有医疗缺陷的医疗事故争议，患者仍在住院的，科室应当24小时内组织讨论或向医务办申请组织全院大会诊，科室负责人及相关人员应当3天内做出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面投诉而患者已出院或死亡的，由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务办或护理部审定后答复并存档。必要时由医务办、护理部或者相关职能科室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以170、通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在医学会受理鉴定后1周内准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务办牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。（六）发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科，必要时由保卫科报公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，制定出一套我院医疗事故争议安全保卫规章制度，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有171、保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的关于维护医院秩序的联合通告。第四章 奖惩制度第三十一条 医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、优秀医疗组、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗缺陷的科室及发生医疗缺陷或医疗事故的科室和个人按我院医疗管理奖惩制度有关规定进行奖惩。第五章 附则第三十一条 本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故技术鉴定172、，医患双方对医疗行为或结果有分歧，而患者或其家属主观认定属于“医疗事故”的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。第三十二条 医院医疗质量管理委员会和医务办对本预案有解释权。第三十三条 本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。首诉负责制度为落实卫生部关于医院投诉管理办法（试行的规定，医院对病人投诉实行“首诉负责制”。1、患者有投诉要求和行为，不管投诉到哪个科室，工作人员都要主动接待，热情和蔼地对患者进行安抚慰问，询问患者情况，然后根据患者投诉的内容，引导患173、者到相关的科室和主管部门解决处理。2、对科室内的投诉，接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，如实填写投诉登记表并按投诉管理相关规定进行处理，要做好解释和沟通工作，努力化解矛盾；对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取措施加以解决，并及时上报主管部门。3、投诉人向有关部门或科室投诉的，接待人应主动引导投诉人向投诉管理部门投诉；投诉人不愿到投诉管理部门投诉的，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至投诉管理部门，积极配合投诉管理部门做好投诉处理工作；对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。4、对于涉及收费、价格174、等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。5、对于情况较复杂，需调查、核实的投诉，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。医疗纠纷投诉处理制度一、认真学习医疗事故处理条例等相关法律法规，准确把握各配套文件精神，熟悉条例内容，依法行医，加强自身学习，不断提高业务水平。二、医务部负责对医疗事故、差错、医疗纠纷的院内调查、鉴定和调解处理工作，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。三、对来访者接待热情、服务周到、言行规范、处理公正，做好耐心细致的解释工作，正确引175、导医疗纠纷化解工作。避免医患双方矛盾激化。四、坚持首问负责制，不推诿、不拖沓，对每一案例的医疗行为听取陈述，查看资料，详细了解发生纠纷的原因，深入调查了解其时间、地点、当事人、主要经过、重点情节，查对核实医患双方提出的关键问题，分析其因果关系、责任程度，如实上传下达处理结果。五、及时调查取证，封存和妥善保管原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁，对可疑药品、输液、输血、注射等不良后果的需对现场实物暂时封存，以备检验。六、患者死亡，医患双方对死因有异议的，在征得患者家属同意并签字后，应于死亡24小时内进行尸检，如一方拒绝，需签书面意见。七、医务办、护理部对科室发生医疗纠纷、医疗事故报告进行核实、事176、实清楚者，可与科室共同向患方做出进一步解释或出具结论性调查报告，需进一步定性可提交医院医疗事故技术鉴定委员会鉴定，鉴定时必备以下材料：（1）病人书面投诉；（2）原始病历资料；（3）科室讨论报告；（4）医务部核实材料；（5）死亡患者尸检报告。八、医院医疗事故技术鉴定委员会鉴定议程：（1）科室做简要病史汇报，专家询问；（2）病人申诉；（3）充分讨论，分析病情，结果判断；（4）根据医疗事故具体情况，视情节予以定性；（5）对当事人或科室提出处理意见，提供书面结论性意见交予病人家属，同时上报卫生局。九、本着实事求是的科学态度，加强医患沟通，尊重患者的知情权、选择权、自主权、隐私权，赢得患者对医疗水平和医177、疗风险的正确理解，做到事实清楚、定性准确、责任明确，真正维护医患双方的合法权益。十、妥善保管医疗纠纷、信访资料，做好文字记录，做到医患争议举证有据。医疗事故赔付的处理办法一、根椐医疗风险程度将临床科室分为： 一级风险科室：产一科、产二科、产三科、产房、妇科、普外科、骨科、儿一科（新生儿科）、五官科、手术麻醉科、急诊科及重症医学科。 二级风险科室：除上述一级风险科室以外的其他临床科室。二、经医学会鉴定或法院判决为医疗事故进行赔付的处理：(一)一级风险科室赔付的处理办法： 1、一级医疗事故负主要责任者，个人承担经济赔偿3-5%。扣罚个人当年年终奖100%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖20178、%，责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 2、一级医疗事故负次要责任者和发生二级医疗事故者，个人承担经济赔偿4-6%。扣罚当事人当年年终奖50%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖15%，责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 3、三级医疗事故者个人承担经济赔偿5-7%。扣罚个人当年年终奖40%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖10%，责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 4、四级医疗事故者个人承担经济赔偿6-10%。扣罚当事人当年年终奖30%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及年终奖5%。责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 179、5、经法院判决进行赔付者，与一级医疗事故处理相同；凡发生医疗事故追究刑事责任者，依法追究刑事责任。（二）二级风险科室的赔付处理办法： 1、一级医疗事故负主要责任者，个人承担经济赔偿4-6%.扣罚个人当年年终奖100%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖40%，责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 2、一级医疗事故负次要责任者和发生二级医疗事故者，个人承担经济赔偿5-7%。扣罚当事人当年年终奖60%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖30%，责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 3、三级医疗事故者个人承担经济赔偿6-8%。扣罚当事人当年年终奖50%，扣罚科180、室管理者当月岗位津贴及当年年终奖10%，责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 4、四级医疗事故者个人承担经济赔偿6-10%。扣罚个人当年年终奖40%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖5%。责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进。 5、经法院判决进行赔付者，个人承担经济赔偿3-6%。扣罚个人当月10%绩效工资及当年年终奖50%，扣罚科室管理者当月岗位津贴及当年年终奖20%。责任人、科主任、护士长不能评优评先，科室不能评先进；发生医疗事故追究刑事责任者，依法追究刑事责任。 凡属鉴定的医疗事故大科主任、护士长均承担相应的连带责任，并按医疗事故处理决定规定的科负责人同181、等处理。三、经医院协调进行赔付的医疗纠纷处理： 1、因社会因素而非责任因素和技术缺陷的纠纷赔付，赔付额由医院承担。 2、无主要责任因素赔付金额在伍仟元以内（包括伍仟元），不影响个人和科室评优评先；一级风险科室赔付金额在2万元以内（包括2万元）；二级风险科室赔付金额在1万元以内（包括1万元）的个人和科室，按风险分级中的四级医疗事故赔付办法处理。 3、一级风险科室赔付金额在2-4万元以内（包括4万元）；二级风险科室赔付金额在1-2万元以内（包括2万元）的个人和科室，按风险分级中的三级医疗事故赔付办法处理。 4、一级风险科室赔付金额在4-6万元以内（包括6万元）；二级风险科室赔付金额在2-3万元以内182、（包括3万元）的个人和科室按风险分级中的二级医疗事故赔付办法处理。 5、经医院医疗差错鉴定委员会鉴定，确认纠纷无重大责任和技术缺陷，一级风险科室累计赔付金额在6万元（包括6万元）以内；二级风险科室累计赔付金额在4万元（包括4万元）以内，科主任或护士长年终可以评优评先，科室年终可以评先。 6、大科系统一年内经医院协调进行赔付的医疗纠纷，累计赔付金额（大产科、大儿科）达到10万元（包括10万元），扣罚大科主任、护士长年终奖10%，累计赔付金额超过10万元的，每增加1万元增加扣罚年终奖的5%。科主任、护士长年终不能评优评先。 7、对情节严重，给医院声誉造成严重影响和经济造成重大损失的按一级医疗事故处183、理，或经院长办公会研究决定，另行处理。四、对发生医疗事故和纠纷的科室，当事人和科室除承担上述责任外，同时按医院综合目标考核予以处理。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本规定。一、重大医疗过失行为报告各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即向医务办（或总值班）报告，医务部（或总值班）立即报告主管院长，并于12小时内向市卫生局相关部门报告。报告的内容包括：1、医院名称及科室；2、当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资料；3、患者姓名、性别、年龄、国184、籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。4、重大医疗过失行为发生的时间、经过；5、采取的医疗救治措施；6、患方的要求；二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，各科室应当立即向医务办（或总值班）报告，医务办（或总值班）立即报告主管院长，同时报告市卫生局相关部门1、医院名称及科室；2、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。3、重大医疗过失行为发生的时间、经过。三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，各科室要及时报告医务办，医院要在自协商解决之日起7天内向市卫生局相关部门做出书面报告。报告的内容包括：1、双方185、当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；2、协议执行计划或执行情况；3、医院对当事医务人员的处理情况；4、医院整改措施；四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局相关部门做出书面报告。报告的内容包括：1、医疗事故技术鉴定书；2、双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；3、双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；4、医院对当事医务人员的处理情况；5、医院整改措施；五、医186、疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医院应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局相关部门做出书面报告。报告的内容包括：1、人民法院的调解书或判决书；2、人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；3、医院对当事医务人员的处理情况；4、医院整改措施；5、对当事医务人员的行政处理建议；六、医院违反医疗事故处理条例和本规定，将受到医疗事故处理条例第五十六条的规定处理，并受到通报。门诊工作制度一、 各科室参加门诊工作的医务人员,在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。门诊部主任、护士长每天早晨要巡视各科门诊，坚决杜绝因门诊医师脱班、早退造成病人堆积、待诊时间延长现象。在职专家要187、提前安排好病房工作（提前到病区查房），必须在正式上班时间的前15分钟到岗开诊，有特殊情况（病人抢救或遇紧急会诊 ）延误上门诊时，要及时通知门诊部做相应的调整。二、要严格执行首诊负责制，病人须作相关检查时，首诊医师一定要负责妥善安排。如果接诊病人为感染性疾病（如麻疹、水痘、腮腺炎等）应叫病人直接换号就诊感染门诊，预防病人间的交叉感染。三、病人需在急诊科留观时，首诊医师必须向急诊科值班医师作相关交班后移交急诊科留观，避免延误病人病情观察。四、对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视.科主任,主任医师应定期出门诊,解决疑难病例.对某些、慢性病员和专科病员,应根据医院具体情188、况设立专科门诊。五、对高烧病员,重病员,60 岁以上老人及来自远地的病员,应优先安排门诊。六、对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历.考核小组负责定期检查门诊医疗质量。七、门诊检验,放射等各种检查结果,必须做到准确及时.门诊手术应根据条件规定一定范围.医师要加强对换药室,治疗室的检查指导,必要时,要亲自操作。八、门诊各科与住院处及病房应加强联系,以便根据病床使用及病员情况,有计划地收容病员住院治疗。九、加强检诊与分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染.小儿科,内科应建立传染病诊室.做好疫情报告。十、门诊标示清晰明白,设有导诊服务工作人员,要做到关心体贴病员,态度和蔼,有礼貌,耐心地189、解答问题.尽量简化手续,有计划地安排病员就诊。十一、门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病,计划生育和优生学知识,有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。十二、门诊医师要采用保证疗效,经济适宜的诊疗方法,合理检查,合理用药,尽可能减轻病员的负担。十三、对基层或外地转诊病人,认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。门诊医师接诊规范一、规范目的： 1、强化服务意识，改变服务理念。2、规范医疗行为，提高医疗质量，防患医疗纠纷。3、履行必需的告知义务(知情权)，增进医患间的4、增强医护人员主动解决问题的能力。二、规范要求：1、遵守救死扶伤人道主义职业道德，环境整洁、着装整齐、举190、止端庄、文明礼貌，一视同仁，严肃、认真、热情地接待患者。2、认真执行首诊负责制，严格执行医院的规章制度及操作规程，坚决杜绝推萎病人。对急危重症抢救及医疗纠纷患者执行必需的报告制度。3、认真详细询问病史，仔细、体贴的体格检查，解释相关辅助检查及意义。4、认真客观、清析地书写各种医疗文书、门诊病历、医疗证明书、处方等。检查单、检查项目严防开错、涂改、伪造，做好各项诊断治疗记载，包括主诉、病史、症状、体征、检查项目、初步诊断、用药、药名、剂型、剂量、用法及复诊要求等。5、耐心解释患者提出的与疾病相关的各种问题，各项检查诊断的程序时间及临床意义，治疗后的观察，病情康复转归的时间，影响康复的因素，回家应191、注意的问题、复诊随防的时间，应注意的问题。6、告知病人初步诊断的情况、治疗方法及用药的选择、服药的时间(如餐前、餐后)，取药、检查、交费的位置、程序。如做B超前(预约时间、空腹，憋尿等)，先做B超、CT，再做消化道钡透，特殊检查的预约时间等。7、需做特殊检查时，告知患者检查的目的、意义，如果是创伤性检查治疗，必需告知创伤性检查的创伤风险，治疗意义，并请患者及家属签字。8、对复诊(三日内和解释各种检查单的病人)，科与科之间的转诊、会诊的病人，不许重复挂号，直接就诊。9、特殊病人(急危重症、老年体弱患者)，协助办理住院手续，与相关科室电话联系后，协助患者入住病房。注：提倡多停一分钟、多说一句话、多192、写几个字的服务，规范执行各项检查，诊疗程序常规，严格执行各项规章制度。门诊预约挂号工作制度1、预约挂号工作由主管门诊工作院长负责，门诊办公室落实管理。2、医院对外联络办公室通过网站、显示屏、公示栏负责对外宣传。 3、门诊挂号室为预约挂号的负责部门，挂号室负责人承担日常工作的落实管理。4、预约挂号暂不采取实名制。患者预约和就诊时，应提供姓名。挂号室在预约、换号时需核实患者实名信息。 5、预约挂号采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。6、预约号应提供专科、专家号源，预约信息24小时内给预答复。7、预约挂号方式有电话预约、现场预约。挂号室每日设专人负责预约挂号工作，保证电话预193、约、现场预约挂号的顺畅。8、根据我院科室的实际诊疗情况，安排预约挂号比例，并逐渐提高比例达到市卫生局要求。9、专家停诊须经主管部门批准并提前向患者告知。结核病院内转诊制度一、认真贯彻结核病归口管理实施办法的通知，大力加强宣传提高广大医务工作者的认识，做好结核病归口管理工作的规范化、制度化、法制化。二、各门诊医生主要是内科医师对有呼吸道症状、咳嗽、咳痰3周或有咳血或血痰的可疑患者，应及时填写传染病报告卡，上报保健科。三、放射科大夫在工作中若发现可疑胸片，胸透可疑者及时填写传染病报告卡，上报保建科。四、因合并症或并发症需住院的病人，在住院前三天填写传染病报告卡，上报保健科。五、保健科由专人负责结核194、病转诊工作，并及时填写转诊报告单。将转诊报告单一式三份，一份交给病人保管、一份由医院保留、一份转交防疫站。六、放射科、检验科协助保健科做好监督转诊工作。七、保健科定期检查，对所发现各科漏报的结核病人，上报医教办，纳入科室综合目标考核。麻醉药品和精神药品管理规定根据药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法等有关法律、法规，医院为加强对麻醉药品和精神药品的管理，保证患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道，特制定如下规定：一、成立医院麻醉药品、精神药品管理领导小组：主 任：院长副主任：业务副院长成 员：医办主任、药剂科主任、护理部主任二、下设管理办公室：主 任：195、医办主任副主任：药剂科主任成 员：护理部主任、药剂科专干三、严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告制度。日常工作由药剂科专人承担。各科室指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。四、把麻醉药品、第一类精神药品管理列入科室年度目标责任制考核，定期组织检查麻醉药品、第一类精神药品使用情况，并做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。五、为加强管理特制定：医院麻醉药品和精神药品处方管理规定；麻醉药品、第一类精神药品的安全管理规定。麻醉药品和精神药品处方管理规定一、执业医师经医院组织麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训196、且考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，授予麻醉药品和精神药品处方权。取得麻醉药品和精神药品处方权的医师的签名式样应当在医务部和药剂科留样备案后，方可开具麻醉药品和精神药品处方。二、麻醉药品和精神药品处方由经过麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训且考核合格、并在医务部和药剂科签名留样备案的药师调剂。三、培训和考核内容包括1、药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和管理规定等相关法律、法规、规定；2、麻醉药品和精神药品使用及管理制度；3、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；5、医源性药197、物依赖的防范与报告；6、麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。四、开具麻醉药品和精神药品的处方格式按处方管理办法规定执行。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。五、取得麻醉药品和精神药品处方权的医师为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当亲自诊查患者，为其建立麻醉药品、第一类精神药品专用病历，要求其签署知情同意书，留存患者身份证复印件和代办人员身份证复印件。对于复诊的病人（每三个月复诊或随诊一次），应将复诊情况记入麻醉药品、第一类精神药品专198、用病历，病历由挂号室保管。六、麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。七、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医院外使用时，取得麻醉药品和精神药品处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：1、二级以上医院开具的诊断证明或由卫生行政部门签发的麻醉药品专用卡；2、患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；3、代办人员身份证明。八、为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。九、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。十、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些199、特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。十一、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。十二、麻醉药品盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限医院内使用。十三、麻醉药品第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。十四、处方应书写完整、字迹清晰，医生签名，药房应备有全院具有麻醉和精神药品处方权的医师的签名留样。配方应严格核对，配方和核对人员均应签名。对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、200、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用登记册的保存期限应当与处方保存期限一致。麻醉药品、第一类精神药品的安全管理规定一、麻醉、精神药品库配备保险柜，门、窗设防盗设施。药品库安装报警装置。门（急）诊、住院药房配有麻醉药品、第一类精神药品周转保险柜，各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品配备有保险柜或必要的防盗设施。二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。三、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。四、对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，建立处方保管、使用、销毁管理201、制度。五、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴剂数量。六、对各病区、手术室调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。七、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴剂由专人负责计数、监督销毁，并作记录。八、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。九、医院发现下列情况，应当立即向乌鲁木齐市卫生局、公安局、药品监督局报告：1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被202、盗、被抢的；2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。对于违反上述规定利用工作之便，为他人开具不符合规定的处方，或者为自己开具处方，骗取、滥用及丢失麻醉、精神药品的直接责任人，根据其情节轻重给予罚款及行政处罚，同时追究科室负责人的管理责任，直接责任人构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。抗菌药物管理制度一、对抗菌药物实行分线管理。根据我院使用的抗菌药物的作用特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三线药物，并进行分线管理和使用。二、抗菌药物管理规定和抗菌药物临床应用的基本原则在我院临床治疗中必须遵循，严格杜绝无指征的使用抗菌203、药物。三、临床医生应根据临床专业特点和法规，科学、合理和规范的使用抗菌药物，严禁把药品使用收入与科室和个人经济利益挂钩；严禁临床医生收取或索要药品回扣，一经查实将按有关规定严肃处理。四、严禁医药代表在我院以药品回扣的形式向临床推销药品，经查实在我院以药品回扣的形式向临床推销的药品，药事管理委员会、药剂科将停止该药品在我院的供应和使用。五、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多种抗菌药物联用，对多种抗菌药物联用应在处方和病历上写明联用理由。六、对住院病人，使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。七、检验科按卫204、生部临检要求建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验方法，开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA 及VRSA) 、耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测以及革兰阴性杆菌超广谱内酰胺酶(ESBLs)等检测，及时报告细菌药敏试验和耐药结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。细菌的分离、鉴定及药敏试验进行质量控制。八、加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告和监测制度。九、医院药事委员会定期开会讨论抗菌药物应用的品种，根据使用情况对抗菌药物的类别进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计205、划性的保护措施。十、新批准上市的抗菌药物首次进入我院临床，应按抗菌药物分线管理中“特殊使用”类别对待，并进行药物不良反应的报告和监测。十一、我院抗菌药物的采购和供应工作应根据我院临床治疗需要以及医院抗菌药物临床应用监测情况和检验科向全院发布各病区致病菌分布及药敏统计数据，并及时调整。十二、每半年由医院药事管理委员会对抗菌药物使用的合理性进行评价，并将抗菌药物使用的合理性纳入医疗管理奖惩制度和综合目标管理考核体系。 药品不良反应报告和监测制度为加强上市药品的安全监管，规范药品不良反应报告和监测的管理，保障公众用药安全，根据中华人民共和国药品管理法制定本办法。一、药品不良反应的解释1、药品不良反应206、是指合格药品在正常用法、用量情况下，出现的与用药目的无关或意外的有害反应。2、药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。3、新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。4、 药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）、引起死亡；（2）、致癌、致畸、致出生缺陷；（3）、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；（4）、对器官功能产生永久损伤；（5）、导致住院或住院时间延长。二、各科室设专人负责药品不良反应的信息收集及上报工作。临床药师不定期下科室检查及发现药物不良反应，并督促科室上报。三、报告范围1、药品不良反应2、新的药品不良反应3、207、药品严重不良反应注：不合理用药及过量引起的不良反应，不属于本制度报告范围。四、报告内容1、药品不良反应/事件报告表的填写内容应真实、完整、准确。2、发现可能与用药有关的不良反应应详细记录，并填写报告表。五、报告程序1、发生药物不良反应，应由主管医师填写书面报告书上报药剂科。2、药剂科经核实后，报医务部备案，同时上报药事管理委员会。药事管理委员委托药剂科具体负责收集、核实、整理药品不良反应报告，并负责向上级药政部门汇报。药剂科定期或不定期编印药品不良反应方面的信息，以指导临床合理用药，安全用药。3、药事管理委员会对不良反应进行定性，定性后报药品食品监督管理局有关部门，并在院内通报药物不良反应的有208、关情况。六、报告时限1、新的或严重的药品不良反应应当日上报，死亡病例立即上报。2、发现群体不良反应，应立即上报。七、科室对已发生的药物不良反应，应积极采取措施，减少和防治重复发生。八、药剂科不定期对发生的不良反应进行分析、评价，并进行反馈。九、处罚：出现药物不良反应漏报、错报、瞒报、谎报的，一律按医院有关规定进行考核。ICU管理制度ICU收治范围 一、严重创伤、大手术及必须对生命指标进行遵续严密监测和支持者；各种全麻手术患者需要复苏。 二、心肺复苏者； 三、脏器(包括心、脑、肝，肾)功能衰竭或多脏器衰竭者； 四、重症休克、败血症、中毒者； 五、内科危重患者。ICU收治程序 一、凡择期性大手术病209、人有严重合并症、危重惫症手术需入ICU监护治疗者，麻醉师与手术医师共同商定后，麻醉师通知ICU办公室护士或值班护士提前做好床位安排和人员、物资准备。 二、急诊科或普通病房的危重病人需人ICU监护治疗者，由急诊科或普通病房递交会诊单或电话通知值班医师。住院总医师会诊后，值班医师通知ICU办公室护士或值班护士做好迎接病人的准备。 三、对于术后监护病人，参加手术的主管医师与麻醉医师应与ICU的医师做好交接班，病人在重症龄期间由原主管医师与ICU医师双重管理。双重的办法是：由原主管医师ICU医师共同开出次医嘱， ICU医师根据病人具体情况进行监测疗。四、病人在ICU接受监护治疗期间，一旦循呼吸情况稳定210、或相对稳定即应转回原病室,继续治疗。具体转出时间由ICU主治与原病房主治医师协商决定后，由原主管医师原病室做好接收的准备工作，按时接回病人。ICU工作流程一、病人来源：手术室， 病情好转急诊科， ICU生命支持，治疗 监护 病房病情平稳转普通病区普通病区 抢救无效死亡二、主管护士接到通知后，按需准备好病床旁单元，做好接收病人的准备。三、协助搬运病人在病床上。四、手术病人：主管护士要了解手术大概情；与手术医生或麻醉医生交接，必要时，直接与：室护士交接班。五、来自急诊科的病人或其他科室的危重病，必须经过ICU医生会诊后，方可转入ICU。此2人必须有医护人员陪同护送，直接与ICU医护交接清楚后离开。211、六、监测生命体征；了解评估病人，制定、医疗护理计划。七、紧急干预措施：协助建立人工气道，进吸、循环监测和支持。八、建立有效的静脉通道。九、实施其他急救措施。十、执行、处理医嘱。十一、护士长及主管护士对清醒的病人和家属进科指导、健康教育。十二、评价护理效果，进行护理反馈。十三、病人病情好转，由主管医生决定是否转出ICU.十四、对准备转出的病人，做好转科指导，按照出院程序办好转往病室和出院手续.十五、由主管护士、主管医生和工人将病人搬运在备好的推车或推床上。十六、仔细与病室护士进行交接班。十七、出院病人，主管护士应安全护送出工ICU，做好出院指导。 十八、床旁单元终末处理。ICU查对制度 一、目的212、：保证工作质量，防止差错。 二、细则 1、三查：操作前查、操作中查、操作后查。 2、七对： 对床号、 姓名、 药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、一注意：注意用药后的反应。 4、查对医嘱： 每天查对一次，每周大查对一次。 三、要求 1、使用药物时，必须遵医嘱，除紧急抢救外，一律不执行口头医嘱。 2、毒麻药品，镇静止疼药品，用后留下安培，以便查对和管理。 3、微量泵给药时，按需选择空针、延长管，在空针上写上药物名称剂量、浓度、日期和时间；调、整剂量和浓度时，要有医嘱和记录。ICU交接班制度 一、原则：坚持做到“交不清不接，接不清楚不交”二、细则：1、环境：病室整洁、安静、舒适，安全；2、床旁三交213、，四清、四洁：三交接：口头交、书面交、床旁交；四清楚：病情清楚、医嘱清楚、用药清整记录清楚；四清洁：病人身体清洁、衣物清洁、床单清洁。3、各种管道通畅、引流正规，准确记录，符合无菌操作原则；4、输液管道通畅，速度适宜，符合无菌操作原完成输液用药计划；5、气管切开病人呼吸道通畅；开口处清洁、干燥抢救药物、仪器，器械、用物齐备，定点、定位放置性能良好备用；6、各种物品清点清楚，账物相符，记录完整。三、要求1、值班人员必须坚守岗位，旅行职责，保证各项抢救治疗及护理准确及时进行。2、接班者必须提前15分钟到病房，整理仪表着装,浏览全病室、了解病人动态后，与交班者进行床旁交接内容。特殊情况(如抢救病人、214、收治新病人应立即投入工作。3、交班者，必须提前做好准备，完成当班工作内容。特殊情况(如抢救病人、收治新病人等)应详细交接，与接班着共同做好相应的工作。 4、工作不得推委，接班时发现的问题，有交班者负责；接班后再发现的问题，有接班者负责。ICU抢救制度 一、凡病情危重者，积极组织抢救； 二、由科主任及护士长负责组织指挥抢救工作，科主任、护士长不在时，由值班医生和专业护士负责抢救工作，对疑难及诊断不明者立即向上级医生报告，组织会诊； 三、病情需要者设专人守护，要求做到观察细致、诊治正确、处理及时、记录完整、详细交接班；四、抢救药品、器械、用物做到定点、定位放置，标签醒目，清点取用方便，用后补充，每215、班交接清楚，认真做好抢救登记工作。ICU输液、输血制度 一、输液(血)指征、途径及用量由主管医师或值班医师决定；二、输液(血)应严格执行查对制度及无菌操作技术；注意检查液体澄明度、失效日期、瓶口包装是否符合要求等；三、领血时领血人和配血人应当面查对签收，领血途中血瓶(袋)不能振荡，以免血球互相撞击破坏，领血后应及时使用；四、血液制品在病房放置不得超过半小时，如因故未用，应在半小时内送回血库；五、输血前注意观察血液质量，有无污染、变质、溶血，包装是否符合要求等。输血器中只能加生理盐水，以免发生血液凝固或溶血；六、严密观察输液(血)过程中有无反应，如有输液、输血反应，立即停止输注，并及时通知医师处216、理。发生输液反应，应通知灭菌制剂室派人检查，发生输血反应后应及时将输血袋及输血器保持无菌原封送交血库及检验科复查血型及血培养。七、连续输液超过24小时者应更换输液器，穿刺处应用无菌纱布保护，以保持无菌。八、输液、输血反应后应逐项详细记录备查，输液瓶或输血袋应妥善保管，未查明原因前，禁止作其它使用。ICU病历管理制度 一、病历使用后及时上柜，勿放在病房、桌面或护士站站台上； 二、病历应在病室内书写，不能私自拿出科室以外的地方书写。 三、病历一般不外借，特殊情况需经医教部同意后，交借条于办公室护士，清点清楚，专人借出，专人收回。借出病历不超过4小时，借出后班班交接。四、各种检验、检查报告单及时上病217、历，如不及时或有遗失，病人巳出院、转科或死亡，由管床医生和医疗组长负责。 五、病人转科、出院或死亡病历要清点清楚，主管医师及办公室护士检查、整理、完善签名后转科病历随病人带出，出院死亡病历交住院总及时归档。ICU人员出入制度 一、工作人员衣帽整洁、换鞋入室； 二、保持病区安静、整洁； 三、非工ICU工作人员不得入内； 四、室内不能吸烟； 五、室内物品一般不外借； 六、出室换鞋后，将清洁鞋入放回原处；七、院外参观者凭医教处、护理部的介绍信或通知方能入室参观。ICU接收新病人规程 一、目的：做好充分物质为挽救病人生命赢得时间，妥善安置病人，积极进行抢救工作。 二、操作程序： 1、电话询问病人年龄、218、诊断，病情，根据具体情况做好人员和物资的准备。 2、通知医生并做好用物准备： 输液架左右各一根；完好的多功能心电监护仪一台；完好的中心供氧装置和压缩空气装置。氧气湿化瓶连接好氧气管； 按病人需要准备呼吸机，检查呼吸机的管道、湿化器等连接是否正确，呼吸机功能是否处于完好的备用状态；检查中心负压吸引装置，使之处于备用状态。 检查床头柜上物品是否完备：水封引流瓶1、电极片5、换药碗2，吸氧管1、一次性吸痰管数根，20ml注射器1、床头柜内约束带4个。 准备麻醉床，根据病人需要准备气管插管盘、抢救车、深静脉穿刺用物及测中心静脉压用物等。3、热情、主动接待病人，搬运病人于病床，连接各监护电极，立即监测生219、命体征。向护送人员了解病情，评估病情，提出护理诊断，建立观察记录。危重病人注意在搬运病人过程中的病情变化，保护输液管、输血管严各种引流管，防止受压，脱落。 4、有气管插管的病人，根据病情给孝吸氧或呼吸竺支持呼吸。约束四肢，注意保护病人，防止病人烦燥发生坠床或自行拔出气管插管及其它管道。5、妥善安置各引流管、引流瓶，引流袋，检查是通畅，观察引流液性状和量。观察伤口敷料有无渗血、渗液，检查病人全身皮肤情况。6、需床旁紧急气管插管插管时，医生立即打开呼吸机，准备好导管气囊充气空针；及时清理呼吸道。若命体征不稳，遵医嘱使用抢救用。紧急情况下，口头医嘱2人核对二遍无误后使用。7、将病人姓名、年龄、诊断及220、联系电话等信息写于床头牌，检查转入病历是否完好(新病人按要求准备丙)，登记和建立诊断卡，处理和执行医嘱。8、向清醒病人作自我介绍和环境介绍，适时进行心理护理。向家属及清醒病人介绍主管医生、护士长主任，介绍ICU规章制度及探视时间等。医技科室工作制度检验科工作制度一、在主管院长领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者.承担医院临床诊疗的常规检验项目。二、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法,病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律,法规和规章,规范.制定相应的工作制度与规程,由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作.有计划对在职人员进行技能培221、训及考核。三、定期讨论在贯彻医院(检验方面)的质量方针和落实质量目标,质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件.四、 承担并完成医院交给的有关医疗,教学,科研等各项任务。五、检验申请单(含电子申请单)由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志,检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。六、接收标本时,检验科工作人员应检查申请单填写,采集的标本是否合格,如不符合要求可拒收.不能立即检验的标本,要妥善处理及保管.七、 建立标本采集,运送,签收,核查,保存制度和工作流程.严格检验报告授权制度和审签,发放制度(检验报告双签,急诊报告除外.电子签名有效),建立检验危急值处理程序,保障医222、疗安全.检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。八、登记或核对患者的基本信息,审核检验结果,填写检验登记和检验报告单,签名后发出检验报告.检验结果有疑问时,应重复检验,并与临床科室联系.对于超过临床限定范围的生命指标(危急值)的结果,应及时报告临床医护人员。九、使用的仪器,试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。十、 建立并完善实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动。十一、配合临床医疗工作,开展新的检验项目和技术革新。十二、应制定检验后标本保留时间和条件,并按规定执行.废弃物处理应按国家有关规定执行。十三、 加强实验室安全管理223、和防护,包括生物安全及化学危险品,防火等安全防护工作,完善安全管理规章制度并组织落实。十四 应征求临床科室对检验服务的意见及建议,尽可能满足临床诊疗活动需要,采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。输血科工作制度一、在医院临床输血管理委员会的领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。二、贯彻落实中华人民共和国献血法,临床用血管理办法,临床输血技术规范,病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律,法规和规章,规范,制定相应的工作管理制度与标准操作规程(技术,设备),由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作.有计划224、对在职人员进行技能培训及考核。三、定期讨论在贯彻医院(输血方面)的质量方针和落实质量目标,质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件.四、在医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血的监督管理.加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学,合理,安全的输血理念,强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征,实施全面血液保护措施,积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。五、承担并完成医院交给的有关医疗,教学,科研等各项任务。六、加强对输血申请管理.明确输血申请医师资格,规定申请医师履行输血告知义务,要求规范签署输血治疗知情同意书;225、明确术前备血,急诊输血,特殊血型输血,血体输血及单采治疗申请的临床管理程序,保障临床血液供应和治疗。七、建立配血标本采集,运送,签收,核查,保存制度和工作流程,确保输血安全。八、血液入库,核对,贮存.血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收; 要做好血液出入库,核对,领发的登记,有关资料需保存十年(电子资料要有安全备份);血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内, 并有明显的标识.贮存设备温度要进行安全监测。九、建立并完善输血相容性检测实验室管理.包括:(1) 使用的仪器,试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准;(2) 建226、立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动.(3) 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的.(4) 输血科要逐项核对输血申请单,受血者和供血者标本,复查受血者和供血者ABO 血型(正,反定型),并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时可进行交叉配血.(5) 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验,如受血者,供血者标本抗体筛检试验均为阴性,可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血.如未进行抗体筛检试验检测,交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血.输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法,保证临床治疗和抢救需要227、.(6) 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理.十、 建立血液发文放的工作流程,确保血液发放安全无误。十一、建立临床输血的管理流程,包括输血器具要求,输血前核对,输血观察,输血注意事项,输血不良反应监测及处理,输血不良反应报告,输血记录单保存等相关内容。十二、建立特殊用血管理办法,包括稀有血型,疑难配血者的特殊用血的知情同意,配合性输血的原则,输血后效果评估等相关内容。十三、配合临床开展输血相关治疗工作,如单采治疗等。 十四、大力开展自体输血技术,包括预贮式自体输血,急性等(高)容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。临床实验室“危急值”报告制度为加强临床实验室“危急值”的管理，确保临228、床实验室“危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效的治疗措施，保证病人的生命安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。 “危急值”指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。一、检验科报告流程当检验出现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范（若有疑问立即复做），在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出；检验科“危急值”报告必须立即电话通知病区、门急诊部及体检中心（保健科）主229、管医生或护士，同时报告检验科负责人或相关人员，并做好登记工作。检验的“危急值”报告接收人需详细、完整记录结果，做好登记记录工作，并签姓名。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，责任到人。临床医生和护士在接到检验“危急值”后，应一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检进行复查。检验科必须重新向临床报告“危急值”。检验科除完成与住院病人检验“危急值”报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应在检验报告上作明显的标记。（具体标记由检验科确定，并通报全院有关科室与人员）二、病区报告流程检验科检出“危急值”后，立即电话通知230、病区，护士接收后应立即向医生报告该“危急值”，经管医生需立即（10分钟内）报告上级医生或科主任并对病人采取相应诊治措施进行诊治。主管医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。检验科报告人的电话，如果5分钟内病区无人应答，可打电话至医务部或总值班要求主管医生或护士接收报告。三、门急诊报告流程检验科检出“危急值”后，先电话报告门诊内科、外相关科室。5分钟内无人接听，检验科报告人可打电话至门诊部、急诊科主任或总值班，要求当班医生接收。门诊部、急诊科医生或护士接收后立即向该病人的门诊部、急诊科医生报告该“危急值”，再由门急诊医生通知该病人速231、来诊室接受紧急诊治，必要时门诊部、急诊科应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告。门、急诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。四、体检中心（保健科）报告流程检验科检出“危急值”后，检验科人员打电话向体检中心（保健科）相关人员或主任、护士长报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，向医生简要说明病人的情况，医生应先行给予该病人必要的诊治。体检232、中心（保健科）负责跟踪落实并做好相应记录。联系电话： 医务办（8007） 总值班（3233120） 急诊科（120） 门诊部（8039） 检验项目“危急值”检验项目危急值全血细胞分析最小值最大值白细胞计数 2.0109/L40109/L血红蛋白 50g/L250 g/L血小板计数： 50109/L600109/L凝血试验凝血酶原时间（PT）35秒激活部分凝血活酶时间（APTT）100秒血气检验PH值7.27.6PO2（动脉血）40mmHgPCO2 （动脉血）20mmHg70mmHg生化检验钙1.8mmol/L3.5mmol/L；钾 2.7 mmol/L6.0 mmol/L钠 110 mmol/233、L170 mmol/L氯80 mmol/L；120 mmol/L葡萄糖 2.8 mmol/L30mmol/L肌钙蛋白1.5ug/L肾功尿素18 mmol/L肌酐900umol/L淀粉酶350U/L包括：血培养阳性，脑脊液培养阳性，大便沙门菌或志贺菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。临床用血管理制度一、医疗机构医务人员应当严格执行卫生部关于医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范的规定。二、必须严格执行用血登记制度和履行用血报批手续，不得使用无血战（库）名称和许可证号标记的血液。医疗机构必须使用当地献血办公室指定的采供血机构供应的血液。三、由经治医师根据适应症逐项填写临床输血申请单，为了保证234、临床合理用血，防止滥用输血，输血申请应由主治医师核准签字。四、输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者和家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，并入病历。五、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号后，采集血样。六、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单交输血科，双方进行逐项核对。七、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。八、交叉配血合格后，由输血科工作人员通知临床医护人员到输血科（血库）取血。235、九、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病案、床号、血型有效期及配血实验结果，以及保存的血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。十、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血袋有破损、漏血；血袋中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其它须查证的情况。十一、临床输血出现不良反应时，应详细记录和及时调查处理，并逐级向输血管理委员会、医务科、输血科（室）报告。十二、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天。并将血袋送回输血科（室）至236、少保存一天。以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。十三、患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于237、预定输血日期前送交输血科备血。 五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并又科主任签名同意后，报医务办批准，申请单必须由输血科留存备案。 六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务办或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，第一时间内报医务办或总值班审批，必须由当班医生及医务办或总值班签名，医务办及总值班备案。 七、配血合格后，238、由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注239、射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆240、颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务办备案。临床用血安全管理审批制度一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费241、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床 关疾病的诊断、治疗与科研。 三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输治疗同意书并存入病历。 四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。 五、临床用血适应症根据输血技术规范执行，临床用血指征：Hb100g/L，且Hcl30%。 六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过242、2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续 七、临床用血应严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告单。 八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。 九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。 十、临床用血应报医务科审批。病理科工作制度一、定期讨论在贯彻医院(病理方面)的质量方针和落实质量目标,质量指标过程中存在的问题,提出改243、进意见与措施,并有反馈记录文件。二、活体组织标本应按要求及时用固定液固定,并注明科别和患者姓名,填好申请单中的要求项目后,一起及时送到病理科。三、 送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记.做术中冷冻切片时,一般应在前一日与病理科联系。四、需检查肿瘤细胞的分泌物,穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科.盛检标本的用具必须干净,不得开运送,应放置于密闭器具中,以防污染误诊。五、活检病理标本一般保存一个月,尸检大体标本保存三年.组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用.有科研或教学价值的标本应分类存档,长期保存。六、诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具,并均应留副244、页存档.活检诊断报告一般于三日内发出,细胞学诊断一日内发出报告,术中冷冻切片诊断在2040 分钟内发报告.需做特殊检查,会诊等的病例可适当延长发报告时间。七、 院外持病理切片会诊者,应办理会诊手续,做出诊断后发正式会诊报告以示负责。八、院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片,并需办理登记手续,院外借切片需凭医疗单位证明,需经本院医疗管理部门备案.蜡块原则上不外借,特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。九、病理医师应与临床医师密切保持联系,病理科应与临床科室联合,定期与不定期组织临床病例(病理)讨论会,以提高诊疗质量。十 对临床需要而又未开设的病理服务项目,应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委245、托实验室,拓宽服务面。临床实验(检验,病理)标本采集,储存,运送制度一、根据临床实验(检验,病理)部门制定的标本采集规范(包括对患者的准备要求,标本采集的方式与途径,标本处理,运送,保存条件等内容),要对相关员工进行教育与培训,使其能知晓和遵循,避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量.二、标本采集前做好事前向病人告知,正确识别病人无误,按照正确的标本采集途经,规范的操作方法,采集合格的标本.三、采集到的标本应有唯一性的识别标志,有条件的医院应推行条形码识别系统.四、标本应在规定的时限内及时送达检测,避免因采集不当,暂存环境与时间的延缓等因素,而影响标本检测结果的真实性.五、临床实验(246、检验,病理)室应建立标本验收,登记,处理的工作程序,对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见,不得上机检测,更不得将明知是失真的检验结果签发报送临床,危及救治质量与病人安全.六、为确保生物安全性与严防医院感染, 使用合格的标本运送箱,加盖封闭放置标本及运送,符合生物安全性要求.应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内,避免混淆,血,尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭,检查申请单不得与标本容器卷裹混放.七、具有高危传染性的标本,传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本,在采集后应由专人用专门盛具及时送检.八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套,接触标本后,247、按要求彻底清洗双手,防止污染.九、各类标本在采集,暂存与运送过程中发生标本洒漏,标本容器破损等紧急意外事件时,有紧急处理的程序与措施,相关人员均应知晓.检验报告管理制度一、检验科负责向临床科室提供真实、准确、及时的检验报告。一般单项常规检验、检查项目，如：三大常规、胸片、B超、脑电图、心电图，从接到标本到发出报告的时间，必须在30分钟以内完成。二、除三大常规外的其他检验项目、视频脑电图、动态血压、动态心电图次日发出报告。三、急诊查三大常规必须在10分内出报告。其他检验、检查项目2小时内出报告。四、门（急）诊病人的检验报告单，由检验科送往门诊咨询台，咨询台负责发放。五、住院病人的检验报告单，由检248、验科派人发送到各临床科室。急危重病人的检验报告，由检验科值班人员在完成检验后迅速用电话通知临床科室领取（紧急情况下，可先在电话中报告检验结果）。六、对有疑议的检验结果，由签署检验报告的检验人员负责解释，若出现解释不满意的情况，须向科主任汇报，并由科主任负责调查处理。七、严禁出具虚假检验报告和更改检验结果，一经查实，严肃处理。放射科工作制度一、值班医师或技术人员必须坚守岗位，不得擅自职守。二、值班人员必须认真负责所在岗位的安全保卫和清洁工作，发现问题应及时向科主任或总值班报告。三、各项检查与治疗必须有临床各科医师按规定认真填写申请和治疗，常规检查当日完成，各种特殊检查，事先预约登记，并按预约日期249、来科检查。四、重要及特殊检查，应由负责医师，技师详细了解病史，并检查患者，确定可否进行特殊检查和选择最佳的检查方法，术前与患者及家属谈话，并办理签字手续。五、每天诊断组与技术组集体阅片，解决当日摄片质量与诊断讨论问题。六、疑难病例须坚持集体阅片，由主治医师以上职称者签名方可发出报告。七、坚持摄片及X线检查的登记，建立借片制度，借片者须本院医生登记借片，每人限5份，一月内按时归还，丢失片者按规定罚款或赔偿。八、健全各种管理体制，实行科主任负责全科的人事，财务，医教，科研，指定专人具体管理，加强安全保卫，注意四防（防火防暴防盗防电击）。九、严格操作规程，注意安全和防护，定期实行有害作业人员的体格检250、查和保健。十、严格各种资料的管理，未经允许不许个人复制，外借。十一、定期召开专业化以及全科会议，总结和部署工作，传达院长及有关职能部门的工作部署，安排。十二、实行24小时值班制，及时解决X线检查及摄片，人者统计工作量，按时交接班。十三、严格按规程操作，加强X线的防护，定期对防护用具进行检查，及时更换损坏的铅裙及手套。十四、注意安全用电和增收节支工作，严防差错事故。放射科报告书写制度一、报告单必须填写姓名、年龄、性别、住院号、日期、部位、左右、X光片号、胶片大小、字体端正清楚。二、全面观察，重点描述，结合临床综合、分析，提出诊断意见，若不能肯定诊断可用讨论的方式提出意见。三、若需另外进一步检查，251、可在诊断意见后提出，需要复查，亦应说明。四、复查病例需要有详细的前后对比。五、X线报告必须针对临时制订的希望了解的问题进行回答。六、检查报告发出前，须有本科主治医师以上医生签名。审查以保证工作质量。七、24小时内写完报告，并及时送交临床科室。片袋归档，不得插错。放射科结核病院内转诊制度一、认真贯彻执行的通知,大力加强宣传提高广大医务工作者的认识,做好结核病归口管理工作的规范化,制度化,法制化。二、医院结核病归口管理领导小组每季度召开一次结核病归口管理工作会议,强化管理,提高结核病人的发现率。三、各科对门诊及出院的结核病人一律转交保健科,做好院内转诊工作,科内做好传染病登记。四、对所上报的结核病252、人由保健科统一进行院外转诊,保健科对结核病人做好详细记录,包括地址,联系电话等。五、放射科,检验科协助保健科做好监督转诊工作。六、保健科定期检查,对所发现各科漏报的结核病人上报医教办,纳入科内综合目标进行考核。放射科登记工作制度一、热情接待病人，第一次拍片编新号，第二次拍片查清原号，无老片袋时，需调查追回或给拍片室说明后补齐。二、病房拍片原则上均需编号，严格执行借片制度，病房医生借片和还片时，不得让其到片架上抽片防止差错，借片半月以上应催促归还，及时到病房收回。三、外院借片原则上不予外借，经医务科同意可外借。四、每天新号索引卡应及时完成。五、准确划价不漏费，拍片尺寸大小应满足诊断需要。六、做好253、工作室的统计，每月上报。放射科借片制度一、X光片、CT片由借片室统一专人管理。二、本院，本科医师需要借片时，应在用后及时归还，最长不超过一个月，本院其他职工和外单位借片(注：指住院病人存档片)须本人签字，应在借后两周内归还。三、借出的X片和CT片应妥善保管，借片后一周归还，不能损坏或丢失，违者不再给借片，并按原价赔偿。四、定期清理借片手续，对逾期不还借片者，本科室有权暂停其借片权。五、病员进行X线和CT复查时，应将借片还回，以便诊断对照。六、有科研、教学价值的X线片、CT片一般不外借。CT室工作制度一、CT申请单必须由临床医师按要求认真填写齐全CT室的各项检查申请，不符合要求的一律打回重填，常254、规检查于当日完成检查及诊断报告，特殊检查者事先要进行预约登记，并按预约日期检查。二、CT 各项检查必须按规定程序进行，扫描前接诊技师、医师均要详细了解患者的病史然后确定常规平扫、螺旋扫描或增强扫描的检查方法，并且要与病人及家属谈话，说明检查的目的、方法及危险性，并办理同意用药签字手续三、常规检查病人的CT诊断报告应于检查完毕后一小时发出，CT胶片于隔日发出，特殊及疑难病例诊断报告应集体阅片讨论后，由医师以上职称者签名发出。四、科室所有成员严格执行操作规程，注意工作人员及病人的X线防护和安全，定期实行工作人员的体格检查和保健。五、CT室实行24小时值班制，坚持病人随到随诊，急诊病人应优先提前安排255、检查，每日晨实行交接班制度，接班人检查机器运转是否正常。六、CT 诊断报告必须实行规范化记录，诊断报告内容要的、分清主次，描述要有顺序，（1）先描写主要病变；（2）描写病变周围情况；（3）描述其他所见。七、CT印象结论要客观分析，可以有下列几种结论（1）病变肯定，性质肯定；（2）病变肯定，性质不肯定；（3）可以性病变；（4）需要补充检查；八、坚持定时定期集体阅片制，分析讨论疑难病例，积极学习新技术，引进新经验，开展新项目。九、严格执行各种医疗资料管理制度，未经上级及科主任同意，任何人都不得私自开机检查病人及复制、外借胶片和诊断报告。十、健全各种规章制度及体制，实行科主任负责制的各项管理制，所有256、各种耗材包括胶片、显定影、造影剂、注射器等均要有专人保管。十一、注意科室用电用水安全和增收节支工作，严防差错事故的发生。CT室机房工作制度一、CT是高度精密的大型设备，为了保证机器正常运转，延长使用年限，必须实行严格的管理制度。二、机房内保持恒温，扫描室1822摄氏度，控制室620度，并保持恒湿40%-60%。当温度或湿度及电源不符合要求时应立即停机，采取有效措施。三、机房内保持良好的清洁度，定时清洁地面及机器，工作人员及病人进入机房时应换本室专用拖鞋或戴鞋套，工作人员须穿工作服，非工作时间不得无故在机房逗留，机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐，机房内严禁吸烟。四、医、技人员使用机器前要熟257、悉其使用方法，严格执行操作规程，并做好扫描记录。非工作时间，不得私自开机，发现机器有异常情况，应请示科主任，并应立即报告检修人员做好记录。五、工作人员应严守工作岗位尽职尽责，认真填写工作记录。六、非本室工作人员，不得擅自进入机房，允许进入须由本室人员陪同，进室后不得触碰机器，不得私自接待参观学习人员。七、CT室内应具备急救药品。CT室预约登记工作制度一、预约患者须审查申请单的填写是否符合要求，不符合者应补填清楚。二、注意轻重缓急，急诊病人和远道而来的患者应提前安排，特别是急诊患者应尽可能立即检查。三、发给病人预约单并说明注意事项。四、询问有无过敏史解释增强扫描的目的，征得患者和家属同意履行签字258、手续。五、向患者及家属解释CT扫描有关事项并耐心回答问题。传 染 病工作制 度传染病管理制度按传染病防治法规定，报告的传染病分为甲类二种，乙类二十五种，丙类十二种，共三十九种。为了预防和控制传染病的发生和流行，保障人民健康。依照中华人民共和国传染病防治法，制定本院的传染病管理制度。一、医院由一名业务院长领导，门诊部承担本单位的传染病预防、控制和疫情管理工作，各科室应指定传染病管理负责人负责督促检查本科传染病登记、报告工作。二、严格执行传染病疫情报告制度，各科对甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴259、发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；三、门诊部负责传染病疫情网络直报，当接到疫情报告时，在规定时限内通过传染病疫情监测信息系统进行网上直报，传染病报告卡应保留3年。四、各科应按医院要求完善门诊日志、住院登记和传染病登记，门诊部负责传染病疫情报告卡的收发和核对，并按要求设立传染病报告登记本，统一填报有关报表。五、疫情报告实行首诊医生和首发现疫情报告负责制，谁首先发现疫情谁首先向门诊部报告（医院每一位医生均应及时报告传染病疫情，含临床、检验、放射、CT等科室医生）260、。门诊、住院医生直接填写报告卡并在传染病登记本上登记，检验放射科工作人员发现传染病疫情时必须由检验、X光或CT室工作人员以书面形式及时向门诊部反馈，同时向诊病医生反馈，由门诊部督促首诊医生填写报告卡。六、初诊者必须全部报告，即报告率100%，复诊者可不报告。如发现有漏报现象，则严格按照本院传染病报告制度进行惩罚。七、实行AFP、麻诊、新生儿破伤风病例主动监测，发现上述病例应尽快报告疾控中心。八、疫情报告卡执行传染病报告、转归报告、订正报告、补充报告、归口报告制度。九、负责并开展各种传染病的健康宣教工作。十、住院病人在住院期间，查出法定的传染病，应迅速转至感染科病房的医院治疗。病人转科后，将其使261、用过的一切用品（如床、被、茶具、便盆等）进行消毒灭菌处理，防止交叉感染。十一、对确诊或可疑的肺结核病人，按结核病防治工作的要求，做好结核病的报告、登记、转诊工作。十二、对传染病管理应作为科室业务工作管理的一项检查指标和个人业务素质的一个衡量标准，应列入年终考核的一项内容。对执行传染病管理制度取得优异成绩者给予适当的奖励，对违反管理制度，造成严重后果的，依照中华人民共和国传染病防治法追究有关负责人及当事人的法律责任。门诊部传染病管理工作规范一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。 二、根据国家有关法规和条例，262、建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。 三、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。四、每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫报卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾病预防控制机构和本院领导报告疫情；对于结核病、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。五、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、263、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。六、每月在全院通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并做出惩罚通告）。七、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。 八、每月与医务处核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。九、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康生命安全，现根据突发264、公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定本制度。一、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。二、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。三、医务科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病265、学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。四、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向县（区）疾病预防控制中心进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。五、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采266、取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。六、对传染病要按传染病防治法等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。 七、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。八、发现人畜共患传染267、病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。九、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。传染病疫情网络直报工作制度一、我院为传染病疫情责任报告哨点单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。二、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。三、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。四、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错268、项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。五、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。六、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。七、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报门诊部和医务科。八、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息269、资料。九、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。十、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。十一、网络直报人员应保障网络直报系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。十二、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。传染病疫情管理制度一、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向270、填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。二、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。三、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。四、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。五、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和县疾病控制中心，经县疾病控制中心确认后，按照法定时限通过网络报告信息。六、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。七、传染病报271、告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。八、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。九、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。十、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。传染病疫情报告制度1我院为法定传染病责任报告单位，执行职务的医务人员均为责任报告人。2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。三、报告病种：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性272、出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、手足口病、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。四、由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。五、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰273、质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。六、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。七、对报告病人诊断变更、274、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。八、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。九、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。 传染病疫情报告流程一、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。二、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。三、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通275、知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向县疾病预防控制中心报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。 四、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。五、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。六、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在疫情直报登记本上备查。七、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。八、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务处、业务院长。九、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。疫276、情报告卡片工作流程（1）管理人员每天两次到相关科室收集传染病卡片（2）审核卡片的完整性、准确性（3）登记传染病卡片（4）录入卡片，进行网络直报（5）定期查重卡片及时订正卡片（6）制作卡片电子文档保存疫情资料传染病疫情自查制度一、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。四、预防保健科疫情管理人员每日2次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。五、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进277、行登记，汇总定期报院领导小组。六、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合县（区）疾控中心进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。七、疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。八、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。传染病漏报检查制度一、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。二、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。三、医务科、预防保健科负责传染病疫情报告的督导检查工作。四、预防保健科必须根据规范要求每日2次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。五、预防保健科必须对检查情况进行每周一次小结，每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。六、医务处负责检查各临床科室、预防保健科