1、医院病区护理管理制度（质量监控、业务学习等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、病区工作管理制度1、各护理单元实行护士长负责制，护士长在中心主任、科室负责人领导下及护理部业务指导下，负责全病区护理工作。2、各护理单元应有各级护理人员岗位职责、工作流程、质量标准、操作规范、疾病护理常规、消毒隔离制度、护理文件书写标准等，并严格执行。3、各护理单元必须有于护理部相对应的护理质量、安全、教学等匹配的兼管人员，并认真履行职务职责。4、各种抢救仪器、物品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，定期检查、维修，定量供应，呈备用状2、态。5、加强病区药品管理。严格执行药品制剂分类管理，各类药品管理符合要求。6、病区设施安全、规范，物品放置有序，位置固定，病区仪器、设备除全院调配外未经护士长同意，不得随意外借挪用。7、病区环境应保持清洁、整齐、安静、安全、舒适，工作人员必须做到“四轻”，即：走路轻、开门轻、说话轻、操作轻。8、病区使用护理部统一标识、有提示或警示牌，提示牌应醒目、清晰、明确、温馨，使用规范，病区走廊、各出入口、通道保持通畅，安全。9、为保障病区安全，病区内禁止吸烟，禁止使用明火、电炉、取暖器等，使用酒精灯时，护理人员不得离开现场，并加强对病人陪护人员安全知识教育和管理，自觉遵守医院规定，确保人身和财产安全。13、0、病区应备有护理安全约束保护用具以及轮椅、推车等，并保持功能良好，使用安全、方便。11、病区财产、设备应建立账目本，定期清点，精密、贵重仪器有使用程序和保管、保养制度。如有损坏或遗失应及时查明原因，及时维修，保证安全使用。12、定期对病人及家属、陪护人员进行科普知识宣教，定期召开公休座谈会，沟通信息，征求意见，改进工作。13、护士长负责每月召开本护理单元护士工作讨论会或护理质量讲评会。二、护理质量监控制度1、护理质量管理是护士长工作的核心和重点，护理质量自控是维持质量稳定和不断提升的根基，因此，病区的护士长必须不断强化质量意识，将质量管理落实到位。2、护理质量是每位护士的护理行为所构成。因此4、，要充分发挥每位护士的主观能动性，加强教育，培养每位护士自觉依照标准和制度努力工作，倡导第一次就把事情做对、做好的工作作风。3、病区必须认真学习、落实护理部下达的各项护理工作质量标准。4、病区参照护理部质量管理委员会的相应项目，每月进行不定期的检查、评估，及时反馈，充分发挥一级质量监控网络的作用，自查情况记录在护士长手册内。5、病区每月至少召开一次质量分析、讲评会，出席人数50%，质量分析、评估应有实效，有整改措施并积极落实。6、病区应以正确的态度迎接、配合中心质量管理委员会对病区护理质量监控，对查出的问题应虚心接受，积极整改。三、业务学习管理制度. 病区应根据收治的病种不断组织专业知识、技能5、的学习，努力提高各级护理人员的专业护理水平，提高服务质量。. 病区护士长可利用每日晨会之际对当日病区重症病人护理等情况，进行相关护理问题的应知应会提问，每周不少于2次，成绩记录个人技术档案之中。. 护士长根据病区现有的疑难护理问题或新技术、新业务的开展，组织专业知识的学习，主讲人一般由护士长和护师以上职称承担，事先必须做好充分准备，保证业务学习的质量。. 护士长每月组织业务查房至少一次，查房形式可分为：重点查房：针对病区重危病人存在的护理难题或潜在的护理问题，组织护理人员进行临床查房一次，查房可查2位病人以上。个案查房：针对病区某一重危病人进行系统的护理查房，解决临床护理中疑难问题和潜在危险因6、素的防范护理。教学查房：选择典型病例，从收集资料、护理体检确定护理问题，制定护理计划和措施进行系统的讲解、示范、讨论，提高护理人员观察病人、护理病人及应用护理程序的能力。查房前：必须做好准备工作。如事先告知，让病区护士能有时间充分准备，带着问题参与查房，并与被查病人有良好的沟通，使之乐于接受。查房中：由护士长主持，床位护士负责系统介绍病例情况和提出问题，参与者积极讨论，畅所欲言，发挥集体智慧。查房后：主持人对大家的意见，针对该病例的具体情况进行系统的讲解和完善，最后由护士长讲评、归纳，陈述该病人的合理、恰当的护理方案和护理措施。. 各病区护士长必须经常组织本病区专科护理常规和专科护理技术操作的7、学习和示教，认真落实专科护理常规和技术操作规范的知晓率和执行率80。. 病区各项业务活动必须是理论联系实际，解决临床护理中存在的或潜在的护理问题，参加人数必须80，各项活动安排都必须有完善的记录。. 病区护士长对病区护师以下的护理人员每月每人至少一次三基考核，成绩纳入护士长手册。. 病区护士长必须接受护理部主任的查房，并为查房做好充分准备和组织工作。四、工休座谈会制度. 工休座谈会每月召开一次，由护士长召开。. 工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。. 开会前两天8、，召集人应通知病人代表并收集意见和建议。. 临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录应由病人代表签字。. 对病人的意见及建议能够改进和采纳的应及时协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人的谅解。. 有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责人及时向病人代表反馈。. 医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。五、病区安全管理制度. 有健全的护理安全告知制度：凡为病人进行有创性的护理检查和特殊性治疗，必须认真履行告知制度，如导尿、深静脉穿刺置管、化疗等，实行口头和书面告知，并请病人填写“知情9、同意书，签署全名存档，如病人不能自理，依照法律法规向具有法律监护资质的人员告知和签署“知情同意书。. 有规范的护理安全警示制度：对安全隐患应及时、规范使用警示标识，如药物过敏、床边隔离、注射特殊药物、防滑、防烫伤、防跌倒等，提示适时、醒目，做到防范于未然。. 有护理安全教育制度：各护理单元定期(至少每月一次)以工作讨论会的形式对病区工作人员(医、护、工)，以工休座谈会的形式对病人、病人家属和陪伴人员进行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。. 有安全保护措施和保护用具：护理人员必须掌握本病区职业暴露和职业防护基本知识；管理者应提供必须的防护用具，如手套、面具、隔离衣等；对危重病人提供并正确、规10、范有效使用护理安全防护用具，如约束带、制动措施等。. 有完善安全检查制度：定期对本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。. 有严格的护理缺陷管理制度和上报流程：发现差错、缺陷及时汇报，采取补救措施，并及时组织讨论、分析，吸取教训，制定有效措施，严防重复发生。. 有护理危险因素防范预案和应急处理流程：如：跌床、跌倒、烫伤、压疮、自伤、药物外渗等预防措施，有发生后应急处理流程，护士必须人人知晓，熟练运用。六、输液规范操作与安全管理制度1.确保输液用具安全:输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2.药物的安全使11、用:静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3.查对制度（1）医嘱查对:药物在便用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印（抄写）好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。（2）溶液查对;摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。软包装溶液检查方法，一挤二照三倒转四复照一挤:双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装己有裂缝，溶液己污染，不能使用;二照:对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;三倒转:将溶液上下倒转后再检查有无漂12、浮物或絮状物;四复照:再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。瓶装溶液检查方法:与软包装溶液检查法类似。方法;一拧二摇三照四倒转:一拧:用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用;二摇:轻轻地摇动瓶身;三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。准确张贴输液瓶签:张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。（3）配药:配药者在配药前必须再认真查对一次:确认药皂、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。（4）更换液体（接瓶/换瓶）:更13、换液体时必须做好以下几项工作:1）检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。4）药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4.用药观察（1）有无药物过敏反应（2）药物输液滴速（3）输液外渗5.输液反应处理则按输液反应处理流程进行，并上报药物不良反应事件。七、病人告知制度 病人作为一名特殊的消费者，有权利了解自14、己患病的信息和治疗、护理方案，并做出适当选择。因此护理人员必须自觉维护病人的合法权益，充分尊重病人的知情同意权、选择权、健康自主权及隐私权，侵袭性操作前，护士有义务如实告知，并尊重其选择。. 护理人员在实施护理过程中，应与病人和家属进行有效的交流沟通，及时解答病人和家属的有关问题，在不影响治疗前提下，应如实告知病人和家属护理计划、护理措施、护理风险等，以取得病人和家属的理解、知情和合作，酌情作相应记录。. 病人入院后须先征求病人意见是否需要委托他人履行自己在医院期间的有关法律手续，如需要应由病人亲自签订委托书，并告知病人住院期间注意事项。. 病人病情危重时，医师出示病危通知，护理人员密切观察病15、人，记录在重危护理记录单。. 病人住院期间，病情突变，急需抢救等，应立即告诉病人监护人和委托人，来不及告知应报告医院总值班或医务科。. 尊重病人的自主权，给病人实施特殊治疗、检查、护理时，做到知情同意，特别是实施创伤性护理、治疗，护理人员须切实履行告知义务，必要时填写“告知书”。八、急救物品保管制度1、病区按护理质控要求，备齐各类急救物品，包括抢救车、氧气筒、吸引器等。2、急救物品做到五点：定点放置、定人保管、定期消毒、定期检查、定量供应。确保急救设备保持功能完好，合格率达到100%。3、抢救车内物品、药品做到每班检查，负责人和护士长做到每周检查、记录，并做到每周总消毒一次。4、氧气筒、吸引器16、等，做到每日检查，负责人和护士长做到每周检查、记录，并做到每周总消毒一次。5、抢救车不常用的科室可按要求将抢救车封存，由保管人和护士长检查后方可封存并在封条上签名。平时每班检查封存情况，封存抢救车内物品和药品可每月检查、消毒并记录后重新按要求封存。6、急救物品用过须及时清洁、整理吧，各类物品分类清洁、消毒，各类抢救仪器及时清洁保养，各类药品及时补充。7、护士长须加强对抢救器材使用方法的培训，护理人员必须熟练掌握各类急救物品的使用方法，确保安全使用。8、若仪器发生故障，及时送设备科修理。九、尊重病人隐私权制度及措施. 医务人员对病人现病史或既往史中有关个人隐私负有保密的义务，不能以任何方式泄漏给17、无关人员，更不能在社会上传播。. 尊重病人的人格权。凡来院诊治的病人无论其出身贵贱、地位高低、文化水平、民族习惯、宗教信仰、年龄大小、亲属关系等均应一视同仁，都应得到应有的尊重。. 护士在执行护理活动中，应注意保护病人的隐私权，护理病史中涉及的生理、心理、社会资料必须保密，任何人任何时间不得向他人泄露病人的隐私。. 保护病人隐私权措施：、 病人的病史须上锁管理，无关人员不得翻阅。、 为病人提供私密性良好的诊疗环境，做到一室一诊。、 各类检查室、治疗室均应有隐私保护性措施。、 抢救室做到每床之间有遮隔。、 护理操作中注意做好遮隔措施，如换药、导尿等时使用屏风。、 床头卡不注明疾病诊断。十、尊重患18、者民族风俗习惯及宗教信仰制度i. 个人的民族风俗习惯和宗教信仰是受中华人民共和国宪法保护，任何人不得侵犯。但在医院内，任何人不得从事与民族习惯和宗教信仰相关的任何活动。ii. 医务人员对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况等，都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重病人或家属的知情权、选择权、监督权，实施治疗护理行为时应以尊重病人的人格为前提。iii. 患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者宗教信仰。iv. 医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。v. 当有少数民族或有特殊宗教信仰患者入院时，护士应向患者了解饮食方面或其他方面特殊的习惯和要求，记录在“入院告知书”上并通知医生，提请相关医务人19、员注意。vi. 如遇特殊情况需上级部门协调处理时，报告医务科及护理部。十一、重危病人转运、交接制度1、凡危重病人转运，必须由护理人员陪护。2、根据转院医嘱，评估病人，电话通知120转至其他上级医院。3、保证转运工具功能完好，确保病人在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。4、认真评估病人，和120做好交接手续。转出双方必须做到五交清：病人档案资料要交清；病人生命体征要交清；病人身上各种导管要交清；病人使用各种仪器要交清；病人皮肤情况要交清。十二、急救时口头临时医嘱执行制度1、在正常诊疗活动中医务人员之间应做到有效沟通，正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验20、数据。2、只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。3、在危重症患者紧急抢救情况下，医师下达的口头临时医嘱，执行时实施双重检查，护士应向医生复述医嘱全部内容，得到确认后才能执行。4、执行后保留用过的空药瓶，经两人核对后方可弃去。5、事后应督促医生准确记录在临时医嘱单上，并签名。 十三、急救时口头临时医嘱执行流程危重患者紧急抢救的特殊情况下医师下达的口头临时医嘱时 实施双重检查 护士应向医生复述医嘱全部内容得到确认后才能执行 执行过程按常规程序完成“三查七对” 执行后保留用过的空药瓶经两人核对后方可弃去事21、后应督促医生准确记录在临时医嘱单上护士在临时医嘱单上签名十四、患者身份识别制度1、为落实患者安全目标，护士在给药、输血、抽血等诊疗活动前须经严格执行三查七对制度，至少同时使用两种以上患者身份识别方法（床号、姓名、性别、住院号），不得仅以床号作为识别依据。2、在转送、接受患者，必须认真识别患者身份。3、转床、转科时，必须及时更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。4、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用蓝色塑料腕带作为各项操作前辨别病人的一种手段，并在全院各病区实施。5、护士在给病人使用腕带标识时必须实行双核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。十五、患者身份确22、认和核对程序治疗、护理前 至少同时使用2种患者身份识别方法确认医嘱 根据医嘱，将患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间输至电脑， 抄写治疗单，经二人核对准确无误后方可执行。解释评估确认患者、评估患者状况、解释指导 核对药物标签（药名、剂量、浓度、有效期、瓶身有无破损，药液是否变质等） 配药前 掌握药物特性 再次核对药名、剂量配药 配药时 注意配伍禁忌 配药后 观察药液有无混浊，合理安排输液顺序 操作前 检查设备有效期及质量用药 再次“三查八对”，做好解释。 操作后 再次查对 巡视、观察 详细记录十六、患者佩带“腕带”的管理制度（一）使用对象：凡昏迷、语言障碍、认知障碍、危重患者、抢救患者23、，必须佩带统一的“腕带”。（二）使用方法1、根据“腕带”上设置的项目，统一用蓝色圆珠笔填写，内容有“科室、床号、姓名、性别、住院号、血型、过敏史”。要求字迹清晰，不允许涂改。“血型”未鉴定者书写“未”；无过敏史者书写“无”，若有过敏史用红色圆珠笔书写“青（+）”、“头孢（+）”。2、“腕带”内容填写后，须由两位医务人员核对无误后方可给患者佩带，并在护理记录单上记录腕带双人核对者的姓名。3、昏迷、语言障碍、认知障碍、抢救室患者使用的腕带直至患者出院时方可拆除。4、在佩带“腕带”时应注意松紧适宜，以插入一指为宜。在使用中若被污损，须及时更换。（三）使用规则：昏迷、语言障碍、认知障碍、危重患者、抢救24、患者，必须佩带统一的蓝色“腕带”。十七、重点药物用药后观察制度1、保障患者用药安全包括从药品采购、存储、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。. 护理人员要掌握药物不良反应的类型和临床表现，观察用药后的反应，正确判断药物不良反应，并及时上报。. 药物使用前进一步确认药物配伍的安全性，确认药物无配伍禁忌。. 静脉用药者均需使用输液观察记录单，每1-2小时观察一次并记录，控制静脉输注流速、预防输液反应。. 重点药物如细胞毒性药物、脱水机等需证实针头确在血管内时，再行注入，并挂25、特殊用药标识。每30-60分钟巡视观察一次。发现滴液不畅或皮下渗出时要立即处理，并及时上报。. 使用前、后均须和病人和家属沟通，并在重点药物使用登记本上签名。. 药物使用前后使用过程中需向患者或家属做好健康教育，讲解药物的作用于副作用，以获得患者的配合，及时发现药物不良反应。. 药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。十八、重点药物用药后观察程序重点药物用药后观察程序重点药物护理人员 掌握药物不良反应的类型和临床表现药物使用前 确认药物配伍禁忌的安全性 确认药物无配伍禁忌 使用输液观察记录单静脉用药者 每1-2小时观察一次并记录 控制静脉输注流速 预防输液反应 证26、实针头确在血管内时，再行注入重点药物 挂特殊用药标识（如脱水剂等） 每30-60分钟巡视观察一次 发现滴液不畅或皮下渗出时要立即处理 及时上报细胞毒性药物 使用前后均需和病人或家属沟通，并在重点药物使用登记本上签名 对象为患者及或家属健康教育 讲解药物的作用与副作用 获得患者配合 及时发现药物不良反应临床药师 为医护人员、患者提供合理用药方法及用药不良反应的咨询十九、危急值报告制度及流程1、病区主班护士或三班护士接到危急值报告后应立即报告床位医师或值班医师，并要求其签字。2、如临床医师对危急值结果存有异议，应主动联系相应检查部门进行重新检查。3、检查科室应主动关心出现危急值患者的诊治情况，临床27、科室应在施治后及时进行复查。4、原始样本应保留以备复核。流程：检查科室发现危急值通知病区医师接到报告 登记 签名护士接到报告 登记 通知床位医师或值班医师 签名对危急值结果存有异议 联系检查部门 进行重新检查主动关心出现危急值患者 复查检查科室 保留原始样本以备复核二十、配餐室管理制度1、配餐室由护士长负责管理，配餐人员积极协助。2、配餐室保持清洁无油腻，水斗每天清洗无污垢。空间保持干净无蜘蛛网。点灯罩、电扇无积灰，定期擦洗。3、每日定时开放微波炉。如有特殊情况，可给予特殊处理。4、做好每日的开水供应。5、餐具由医院供应，并每餐消毒。6、注意微波炉使用安全，如遇故障应及时报修。室内禁止使用易燃28、易爆物品并禁止吸烟。7、每日下班前，认真做好安全检查。8、病人家属与护工不得在配餐室内聊天。9、应向病人、家属及护工宣传微波炉使用方法及注意事项。要保持微波炉的清洁。二十一、病员作息制度（一）上午1、6:00起床，冲开水。2、6:15治疗、护理工作。3、7:00早餐。4、7:30服药。5、7:30-8:30晨间护理。6、8:30-10:00医生查房（病室内保持安静）。接受各种治疗和检查。7、11:00午餐。8、11:30服药。（二）下午1、12:30-13:30午睡。2、13:30-15:00测体温、脉搏，接受治疗和进行各项检查等。3、15:00冲开水。4、15:00-16:00医生查房。5、16:30发口服药1、 17:00晚餐。（三）晚上1、18:00晚查房、治疗。2、19:00探望结束，家属离开病房。3、20:00晚治疗（服睡前药等）4、21:00熄灯睡觉。二十二、病区浴室管理制度1、医院病区内每个病房的浴室是专供病人沐浴的场所，工作人员、陪客不得入内沐浴。2、病人应在病情许可的情况下经医生同意后沐浴，必要时由家属一起陪同。3、请注意保持浴室的卫生，草纸等杂物请仍在专用纸篓内。4、浴室地滑，沐浴时请注意安全。