1、医院医疗感染管理委员会工作及病例报告制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗感染管理委员会工作制度一、负责医院感染管理全面工作。二、督促医院感染相关知识培训。三、负责管理抗菌药物的合理使用，每半年审核一次抗菌素使用及耐药分析。提出改进和管理措施四、督促管理一次性医疗用品、消毒器械的购进和使用后处理。五、对医院的改建、扩建和新建进行审核、审查，提出建设性意见。六、发生医院感染暴发、流行时，组织相关科室展开调查和控制工作。 医院感染管理制度一、医院感染委员会每季度召开一次会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的重大事2、项，遇有紧急问题随时召开。二、医院感染管理科为全院医院感染提供技术指导，进行督促和管理。三、医院感染管理科开展监测工作，收集医院感染信息并及时反馈。四、督促落实抗菌药物应用管理，微生物实验室加强细菌耐药性监测工作。五、医院感染管理科负责对全院各类员工进行医院感染知识培训与技能培训。六、对医院感染病例进行监控，分类登记，发现医院感染流行或暴发趋势时，立即与临床科室一道分析查找病原菌，制定整改措施及效果评价。七、参与医院布局调整，新建医院设施和项目论证。八、对一次性医疗用品及消毒剂采购、使用、处理进行督促和监管。医院感染教育培训制度一、全院各级各类人员必须参加预防、控制医院感染知识的常规培训。二、3、培训计划由年初医院感染管理科拟定，医院感染管理委员会审定后执行。三、培训内容包括医院感染管理知识和专业知识。1、管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度。2、专业知识：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、标准预防措施、职业防护措施、消毒隔离措施、消毒药械的正确使用等相关知识。四、培训时限要求： 1、对实习生、进修生、新上岗医护人员进行医院感染知识培训3学时，考核合格后方可上岗。2、对新上岗的清洁工、护工进行医疗废物处置及个人防护知识培训3学时。3、医院感染管理专职人员每年参加省市以上管理知识培训不少于16学时。4、其他管理人员和医务人员每年接受医院感染知4、识培训不少于6学时。五、医院感染管理科每月下发书面学习资料。六、每年一次医护人员医院感染管理知识考核。七、各科医院感染管理小组制定科室培训计划，每月组织本科预防、控制医院感染知识的学习，做好学习记录。医院感染管理科工作制度一、按卫生部、四川省卫生厅对医院感染管理工作的要求，在分管院长和医院感染委员会领导下，做好医院感染管理工作。二、根据国家和各级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染管理控制规划，工作计划，制定医院及科室医院感染管理规章制度，并组织实施。三、督促、检查、考核全院医院感染管理相关法律、法规及规章制度的执行情况。四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染管理知识5、和技能的培训、考核。五、定期进行医院感染发病情况的监测。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行督察、监测、汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督促实施。六、对医院发生的医院感染流行或重大事件，立即进行调查分析，采取积极有效的控制措施。科室医院感染管理小组工作制度一、负责本科室各级各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核；对实习生、进修生、新上岗医护人员进行本科医院感染管理知识培训。二、督促本科室人员严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医院隔离技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规，加强医务人员职业道德教育，督促遵守医院感染管理的各项规章制度。三、督促本科医务人员严格执6、行无菌技术操作规程，消毒隔离制度。督促医务人员落实医务人员手卫生规范、职业暴露防护措施，把好消毒隔离各环节，预防和控制医院感染的发生。四、对科室发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、检查本科室抗菌药物使用情况。督促医务人员合理使用抗菌药物。医院感染流行和暴发的应急预案、措施为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定医院感染流行和暴发应急预案、措施： 一、应急预案：（一）、当出现严重医院感染散发病例或可能造成病人身体损害致残等病例时，经治医生应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内报告医院感染管理科。（二）、科室7、医院感染管理小组负责人在医院感染管理科的指导下及时组织本科室管理小组及经治医生、主管护士查找感染原因，积极的治疗病人，采取有效控制措施。（三）、当出现医院感染流行、暴发时，医院感染管理科及时报告分管院长和医教科，并通知相关部门。（四）、医院感染管理科及时组织相关专家会诊，调查分析，对患有同类感染的病例进行确诊，证实流行或暴发，采取有效控制措施，并督导实施。（五）、经查实出现医院感染流行、暴发5例以上疑似或3例以上医院感染暴发时，医院感染管理科应于12小时内向县级卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防控制中心报告。（六）、当发生5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴8、发导致3人以上人身损害后果的，应于12小时内向县卫生行政部门及地方人民政府报告，并同时报告县疾病预防控制中心。（七）、发生10例以上的医院感染暴发，发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应在2小时内向县卫生行政部门及地方人民政府报告报告，并同时报告县疾病预防控制中心。（八）、确认为传染病的医院感染，按照传染病防治法的有关规定进行报告。二、控制措施：（一）、发生科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。（二）、医院感染管理科及时组织人员进行流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查及落实消毒隔离措施。1、查找感染源，对感染病人、接9、触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学调查。2、查找引起感染的原因，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。3、开展环境卫生学检测。4、制定和组织落实有效的控制措施。包括调度一切与抢救病人有关的人员、物资、药械、技术等，积极的治疗病人，对病室、病床单元进行正确的消毒处理，必要时将病人安置在单间病室暂时隔离等。4、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布、时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。5、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院感染病例报告制度一、住院病人发生医院感染，应10、由主管医生于24小时内报告医院感染管理科。并及时填写医院感染个案登记表归病历保存和医院感染病例报告卡送医院感染管理科。二、医院感染管理科接到报告后及到病区调查、核实、登记，督促、指导落实预防、控制措施，定期对医院感染病例进行统计、分析。三、凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例或5例以上疑似医院感染时，科室医院感染质控员应立即通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按医院感染管理办法予以处罚。四、对疑为医院感染的病人应及时采集标本送检。转科病人在转科前采集标本，转科后报告结果确诊为医院感染者，由转出科室填报个案登记表和报告卡并注明转归。五11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于12小时内报告分管院长和医务科，并及时向县卫生行政部门和县疾病预防控制中心报告。六、医院感染管理科每月进行医院感染病例调查，对迟报、漏报、隐瞒不报的，按医院感染管理相关规定进行质量倒扣。七、医院感染管理科每月对医院感染病例进行统计、分析，提出防范措施及时反馈各科。医院感染管理监测制度一、医院感染管理科负责全院的监测管理工作。二、监测工作按卫生部消毒技术规范、医院感染监测技术规范的要求进行，采样规范、符合要求。三、每月对医院感染发病率进行监测，开展目标性监测及漏报率调查，及时收集、汇总、分析医院感染监测资料，并定期报告四川省医院感染监控办公室。四、坚持对12、消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达100%。1、使用中的消毒剂、灭菌剂每月进行生物监测一次，并根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测，2%戊二醛每周更换不少于一次，每次浸泡器械前监测一次，浓度不合格时立即更换，并有记录。2、压力蒸汽灭菌必须进行工艺、化学和生物监测，工艺监测每锅进行，每个包外有化学监测标示，大包及难易消毒部位的物品包包内应放化学指示卡，生物监测每周一次，植入性器械必须生物监测合格后才能使用，并有记录。3、各种消毒后的内镜，每季度监测一次，各种灭菌后的内镜每月监测一次，不得检出任何微生物。五、血透室监测：1、每月对室内空气、物表、医护人员手进13、行监测一次。2、每月对入、出透析器的透析液监测一次，当疑有污染时增加采样点监测；透析用水每月细菌监测、每季度进行内毒素监测一次；透析用水的硬度、游离氯每周监测一次，其化学污染物每年测定一次；并做好记录。3、监测结果符合血液净化室（中心）管理标准操作规程。六、医院感染重点部门每月进行一次环境卫生学和消毒灭菌效果等的监测，其余科室每半年监测一次，发生医院感染暴发时及时监测。七、紫外线灯管、循环风消毒机每日记录使用时间、累计照射时间和使用人签字，每半年进行照射强度的监测。医院感染病原学监测制度一、临床医务人员在医疗活动中，当发现医院感染病人或疑似医院感染病人时，均应结合感染部位进行病原学检测。如及时14、送检血液、咽试子、痰、分泌物、脓液、尿液、大便涂片或培养，胸透、胸片等，做到监测率达50%以上。二、主管医生在诊断医院感染病例时，应及时报告医院感染管理科，并对医院感染病人进行追踪监测。三、微生物实验室对送检标本及时检验，发现问题立即报告主管医生及医院感染管理科。医院消毒隔离制度一、严格执行医院感染隔离办法、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法规。遵守医院感染管理规章制度，落实预防和控制医院感染措施。二、工作人员上班时必须穿工作服，戴工作帽，并保持清洁，诊疗工作前后均应洗手或进行手消毒，必要时用消毒液泡手；无菌技术操作时，要严格遵守无菌技术操作规15、程；上班时间不得戴耳环、戒指、手镯、不留长指甲和涂指甲油、不穿拖鞋，不穿工作服就餐、入厕。三、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。四、用过的医疗器械和用品，应先去污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。其中被气性坏疽、阮病毒或原因不明的传染性病原体污染的医疗器械和物品，应先消毒，再彻底清洗干净后灭菌。五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱蓝光箱湿化器等器材，必须每日清洁消毒，用毕终末消毒，干燥保存；连续使用的呼吸机管路每周更换清洗消毒二次，用毕彻底清洗干净后高压灭菌备用。六、各种注射严格执行安全注射、一人一针一管；压脉带一人一根一16、用一消毒；无菌物品一人一用一灭菌；体温计、采血针、吸管、取血玻片、针灸针、压舌板、药杯及各种检查器械等，必须一人一份一用一消毒（凡耐高温的物品必须高压蒸汽灭菌后方可使用）。听诊器、血压计、袖带等必须定期清洁消毒处理。七、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿室、监护室、胃镜室、无菌物品储存室等应有清洁消毒隔离制度，病房和门诊要定期清洁消毒，并做好各项登记工作。八、治疗护理操作前后须用消毒液擦拭操作台、治疗车、治疗盘；各类治疗、护理、换药车分开使用，用后清洗消毒。每次检查治疗结束后及时对环境、用物进行消毒处理。九、治疗车上物品放置有序，上层为清洁区，放置清洁及无菌物品；下层为污染区，放置用17、后物品。进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。十、无菌技术管理：1、严格遵守无菌技术操作规程。2、静脉、肌肉、皮试用药必须现配现用。3、每项操作前后必须洗手或消毒液擦手。十一、无菌物品管理：1、无菌物品分类、分室存放于清洁干燥柜内。无菌物品按消毒日期依次放置，每日检查有效期，过期不再发放或使用，须重新灭菌后使用。储存柜应定期清洁消毒。2、无菌包外有化学指示标示，包内有化学指示卡。3、各种无菌包按规范制做，体积不得超过303025cm，重量不超过5；布类、器械包重量不超过7。4、无菌持物钳与容器配套，一罐一件。5、碘酒、酒精瓶、浸泡体温计的容器每周更换、清洁消毒灭菌2次，消毒液每日更换。十18、二、病人床单、被套、枕套每周更换一次，被污染后及时更换；更换后的布类物资放入污染车内，禁止在病房、走廊清点。十三、病床每日湿式清扫，一床一巾；床头柜每日擦拭，一桌一抹布。十四、病人转院（科）、出院或死亡后，床单元及房间按病种分类进行终末消毒处理。十五、病室内应通风换气，必要时进行空气消毒，地面每日湿式清扫，保持清洁，当有血液、分泌物、排泄物等污染时即刻用含氯消毒剂洒在污染地面，保持30-60分钟再拖洗。十六、各类仪器设备、抢救器材等，每次用后应清洁消毒备用。十七、初消液每日监测余氯，每周更换2次或低于有效氯立即更换。十八、每次接触一个病人前后或检查、治疗、护理操作后，均应用流动水洗手或手消毒。19、为特殊感染病人检查治疗、护理前应戴手套，手有伤口时应戴双层手套；接触病人血液、体液、分泌物、排泄物时必须戴手套，每接触一个病人后应更换手套，操作结束后应流动水洗手或手消毒。十九、治疗室、办公室、病室、厕所等应分设专用拖布，标示明确，分开清洗、悬挂晾干，定期消毒。二十、传染病员和疑似传染病者，应按病种分区隔离，标示清楚，病员的分泌物、排泄物、血液、体液等应消毒后再排入医院污水处理系统，病员用过的物品必须分类进行消毒处理。病员用过的被服须消毒后再清洗。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院感染管理科负责对本院一次性使用医疗用品的采购、使用管理及回收处理进行监管。二、医院在购进一次性使用医疗用品时，20、须经医院感染管理科审核，方可购进临床使用。购入的产品必须符合国家有关规定和要求【五证齐全：生产许可证、产品合格证、卫生许可证、医疗器械注册证(包括附件)、企业法人营业执照】。三、每次购进的一次性使用医疗用品，须进行质量验收。消毒供应室应查验每批产品的消毒日期、生产日期及有效期。四、各科室使用后的一次性医疗用品，必须在使用科室进行毁形，（一次性输液器、输血器，使用后就地毁形；注射器使用后，必须将针头分离，活塞折断），由医疗废物暂存点统一回收，交医疗垃圾回收单位处置，严禁重复使用和回流市场。五、凡植入性器械使用取出后，由手术室回收消毒处理后再交医疗垃圾回收单位统一处置。六、消毒供应室负责全院一次性21、使用医疗用品的保管、发放，并做好记录。七、一次性使用医疗用品应严格管理，科室在使用前应认真检查包装有无破损、是否过期，如发现问题，应停止使用。八、禁止任何科室私自购买或接受厂商赠送的未经医院认可的任何一次性使用医疗用品，一经发现要追究当事人责任。任何科室和个人不得重复使用一次性无菌医疗器械，或对应毁形而未毁形，一经发现将依据医疗器械监督管理条例和医院相关规定进行处理。九、使用时若发生热源反应、感染等，必须按规定登记发生的时间、一次性使用医疗用品种类、生产单位、生产日期及批号、有效期、临床表现及影响程度，并及时上报医院感染管理科。 一次性使用无菌医疗器械用后销毁回收制度根据国家药品监督局令第2422、号一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)第四章第二十二条“医疗机构应建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，使其零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，并做好记录”。之规定，针对我院实际，制定一次性使用无菌器械用后的销毁制度。 一、一次性输液器、输血器，使用后必须就地毁形，消毒处理。二、一次性注射器使用后，必须将针头分离，活塞折断。 三、使用后的一次性无菌输液（血）器、注射器，由医疗废物暂存点工人收集到医院废物暂存点暂存，做好交接记录，统一交医疗垃圾回收单位处置。 四、凡置入性器械使用取出后，一律由手术室回收消毒，再交医疗垃圾回收单位统一处置。 五、任何科室和个人不得23、重复使用一次性无菌医疗器械，或者对应销毁的一次性物品未进行销毁，一经发现，将依据医疗器械监督管理条例和医院相关规定进行处理。六、不得任意将使用后的一次性无菌医疗器械丢弃、出售、赠送或混入生活垃圾中流失，否则，按相关条款处罚。胎儿遗体、婴儿遗体处置制度按卫生部通知要求医疗机构必须将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定，进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。为切实执行卫生部通知要求，规范我院处置胎儿遗体、婴儿遗体的行为，制定我院胎儿遗体、婴儿遗体处置制度。一、胎儿遗体、婴儿遗体应纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废24、物实施处置。二、产妇及其亲属或患儿亲属应按殡葬管理条例的规定处置胎儿遗体、婴儿遗体，可以选择自行处置或交医院代为处置，并签富顺县人民医院胎儿遗体、婴儿遗体处置告知单，随医疗机构病历保存。三、儿科、妇产科医护人员详细做好告知内容，做好告知签字及保存，凡违反者按卫生部相关规定处理。胎盘处置制度为保障产妇的合法权益，规范我院处置胎盘的行为，根据卫生部关于产妇分娩后胎盘处置问题的批复【2005】123号及医疗废物处理条例及其相关法规，制定我院胎盘处置制度。一、胎盘的所有权：产妇分娩后的胎盘应当归产妇所有，医院和个人不得买卖胎盘。二、我院妇产科产妇平产、二门诊手术室剖宫产后的产妇胎盘处置程序：1、平产的25、胎盘由妇产科产房助产士交产妇的直系亲属，并填写富顺县人民医院胎盘处理告知、处置单后病历中保存，填写交接记录。2、二门诊手术室剖宫产后的产妇胎盘由手术室的护士将胎盘交产妇的直系亲属，并填写富顺县人民医院胎盘处理告知、处置单后病历中保存，填写交接记录。3、具有感染性的胎盘（包括产妇具有传染性疾病的胎盘），护士（助产士）应告知产妇或其亲属，必须按医疗废物进行处置。三、医院处理方法：产妇放弃或捐献胎盘，可由我院按医疗废物进行处置。由本科室清洁工人双层医疗废物垃圾袋送往医疗废物暂存点冰箱内保存，做好签字记录。四、人工流产的胚胎组织按医疗废物处理条例相关规定处置。医务人员针刺伤管理制度 一、各级医务人员要26、确保安全注射，加强宣传教育及医患之间的沟通，树立安全注射意识，尽量减少医疗非必需的注射。 二、医务人员要加强标准预防知识的学习，积极参加医院感染知识培训，加强自我防护意识。 三、自觉遵守规范化操作程序，各级组织加强检查、督促医务人员坚持标准预防和个人防护措施，预防在注射和采血时发生针刺伤、皮肤粘膜接触血液、体液等。 四、建立健全针刺伤和血液、体液接触后报告制度，一旦发生针刺等锐器伤,立即向医院感染科、保健科报告。 五、实施“一人、一针、一管、一用、一处置”的操作原则，严禁在操作时将锐器具递给其他工作人员，操作完毕需要回套的注射器，采用单手套帽技术，严禁双手回套。 六、注射器、输液器等一次性使用27、无菌物品用后必须进行毁形处理。 七、医务人员发生针刺伤后应立即向离心方向挤出针刺处血液，并采用肥皂及清水冲洗皮肤伤口、碘酒消毒伤处等相应处理。 八、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加对艾滋病病人的直接诊疗护理工作，必要时戴双层手套操作。 九、发生针刺伤应报告内容： 1、暴露时间。 2、在哪里，做什么动作，被什么东西刺伤。 3、暴露来源是什么（血液或），量多少，伤口深度、大小。 4、暴露来源是否被乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染。 5、暴露者是否接受乙型肝炎疫苗接种，抗体产生情况。 6、处理记录，用药记录。十、由保健科、医院感染管理科提供指导、帮助。医疗废物管理制度 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗28、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物包装物、容器标准和标识等相关文件，结合本院实际情况，制定本制度。一、医院院长为第一责任人，分管院长具体负责，医院感染管理科、护理部、后勤科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员进行相关法规和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。二、普通垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定时收集，院内用密闭容器按固定线路进行运送，不能污染环境。集中收集后的普通垃圾应送环保部门指定地点存放，如无法及时运走的普通垃圾，必须置密闭容器中存放。三、病区内的垃圾29、桶应加盖，分普通垃圾、医疗废物、利器盒等。未被污染的废弃物（如药品外包装，输液器、注射器外包装等）可作 普通垃圾处置。敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿、针、刀片等分别置于黄色垃圾袋和利器盒内，小心处理，防损伤。四、输液塑料瓶、塑料袋、输液玻璃瓶应作为危险物专人管理,各科派专人负责收集、登记，并交于有资质的处置机构集中处置。五、医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物容器应加盖防渗漏，外表面粘贴有明显警示标识和警示说明的标签；并贴封口贴（注明产生科室、时间、类别、重量、及需要的特别说明）。各科的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物警示标志。六、废弃后30、的注射器、输液器的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一调换，减少工作人员针刺伤的发生。七、除去针头的针筒、输液器应就地毁形、放入黄色垃圾袋中，由专人收集、称重、记录，各科室每日固定责任人签名认可，并存留交接单，暂存处由专人负责收集、堆放、并与收集人员严格交接、记录，避免流失和减少环境污染；及时核对收集总量与运出医院的总量是否一致，以免流失。八、被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。九、实验室、病理科、手术室等的检验物、标本、断肢等应按病理性废物处理。病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。十、传染病病人产生的废物及特殊感染垃31、圾应当使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封，贴封口贴，并注明。十一、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。十二、禁止将医疗废物与普通垃圾混合，如不慎将普通垃圾混入医疗废物中，则按照医疗废物进行处理。十三、医疗废物由医院专人、定时（上午8-9点、下午3-4点）、固定线路、密封容器进行收集、运送，防止污染环境。每天运送工作结束后，应及时对运送工具进行清洁和消毒。十四、医疗废物收集人员负责登记各部门医疗废物的产生量，并请该部门工作人员确认。医疗废物装箱时，箱外要标明袋数，做好登记。十五、医疗废物收集人员应做好必要的防护，如工作衣32、手套、口罩、帽子等，及时清运，按规定的时间和路线送至指定暂存地。十六、医院集中存放医疗废物的房间必须上锁，避免流失。十七、医疗废物暂存点必须贴有明显的“禁止吸烟、饮食”的医疗废弃物警示标识和医疗垃圾管理制度、工作程序。有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷。暂存点应每天进行清洗、消毒。十八、废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。十九、任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，医疗废物定期（48小时内）由医疗废物处置机构回收、集中处置，必须33、做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。二十、液态医疗废物排入医院污水处理系统。传染病人或疑似传染病人的血液、体液、分泌物、排泄物必须加入含氯浓度达15002500mg/L的消毒剂作用30分钟以上方能排入医院污水处理系统。 二十一、经污水自动处理装置处理后的污水，总余氯量2.5mg/L（二氧化氯法）。 二十二、水处理人员每日检查两次污水自动处理装置运转情况，保持污水自动处理装置连续正常运转。 二十三、水处理人员要逐日记录污水自动处理装置运转情况及余氯测定量。 二十四、医院感染管理科负责对医疗废物的处置进行34、监督。 二十五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的情况，应立即报告医院感染管理科，并按“医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件发生的应急处理预案”进行处置。 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件发生的应急处理预案一、为防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件发生，全院医护人员、清洁工人应自觉遵守我院医院废物管理制度的规定，切实做好医疗废物的管理工作。二、任何人发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件发生时，应立即电话报告医院感染管理科，医院感染管理科即刻上报分管业务院长。三、医院感染管理科组织相关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度。对现场进行必要的35、消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向县卫生局报告。四、采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒和其它无害化处置，必要时封锁污染环境，以防扩大污染。对被医疗废物污染的区域进行处理时，应尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。五、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。六、工作人员必须做好卫生安全防护后才能进行工作。调查处理结束后，对事件的原因进行分析，制定防范措施，防止类似事件再次发生。七、如发生水源污染，立即向环保部门报告，组织相关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。八、发生医疗废物管理不36、当导致传染病传播事故，或有证据证明传染病的事故有可能发生时，应按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。九、因医疗废物管理不当发生1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向卫生行政主管部门报告。 抗菌药物应用管理制度 一、对抗菌药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。 二、参与医院感染管理委员会工作的抗菌药物专家负责对抗菌药物应用进行指导、咨询。 三、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责，为合理使用抗菌药物提供依据。 四、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物37、；护士根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。五、应开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等）的监测，以控制抗菌药物不合理应用和耐药菌株的产生。预防多重耐药菌感染控制制度近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防多重耐药菌在医院内传播，保障患者安全，制定多重耐药菌感染控制制度：一、各科室要高度重视和加强管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重38、耐药菌的传播措施：1、医务人员在为患者实施诊疗护理活动中，应当严格遵循医务人员手卫生规范。2、严格执行消毒隔离制度：对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，同类患者可安置一间，不能与其他气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间。有醒目的隔离标示（蓝色标示）。3、切实遵守无菌技术操作规范4、加强科室环境卫生管理：加强诊疗环境的卫生管理，安置多重耐药菌感染者房间应使用专用的物品，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应每天进行清洁和消毒。出现或者疑似多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。四、加强抗菌药物的合理应用：认真执行抗菌药物临床应用指导原则和39、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用的通知的要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理地实施抗菌药物给药方案，合理使用，减少或延缓多重耐药菌的产生。五、加强对科室医护人员的教育培训：加强对医务人员的培训，强化对多重耐药菌医院感染的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。无菌技术操作管理制度 一、在执行无菌技术操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 二、执行无菌操作前先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。 三、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。 四、进行无菌操作时凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。 五、无菌物40、品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌品应分别放置。无菌包一经打开，应尽早使用，有效期为24小时。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌包或容器内。 六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。 七、盛装碘酒、酒精等的容器，每周消毒二次，容器内敷料如干棉球、纱布块等不应装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。一经打开后的无菌容器内敷料有效期为24小时。八、无菌溶液开瓶后有效期为24小时，吸出的药液及配好的药液有效期为2小时。手卫生管理制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防41、和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1.严格执行医务人员手卫生规范。2.加强全员医务人员手卫生规范培训，使所有医务人员掌握必要的手卫生知识和方法，保证洗手与手消毒效果。3.手消毒效果应达到如下相应要求：（1）卫生手消毒，监测细菌菌落总数10cfu/cm2。（2）外科手消毒，监测细菌菌落总数5cfu/cm2。4.医院手术室、产房、重症监护室、新生儿室、血透室、口腔科、人流室、血库、感染性疾病科、供应室、内镜室、发热肠道门诊室等重点部门应采用流动水和非手拧开关水龙头洗手，备有抗菌洗手液和速干手消毒剂、擦手纸巾或消毒毛巾等设施，避免二次污染。5.进行外科手消毒时42、，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6.手卫生方法：医务人员应掌握正确的“六步洗手法”，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。7.洗手后可使用无菌纸巾擦手，若使用擦手毛巾，盛装无菌巾的容器应定期消毒，毛巾一人一用一消毒。8.重点部门医务人员手消毒效果的监测每季度抽查一次，当怀疑感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行相应致病性微生物的检测。医务人员职业防护制度医务人员在诊疗护理活动中，应严格执行标准预防措施，防止发生职业暴露。一、标准预防内容：针对医院所有患者和医43、务人员采取的预防控制感染的措施。包括：手卫生、防护用品的使用（手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩）以及安全注射、穿戴合适的防护用品，处理环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。其基本特点为：1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离等。二、标准预防的措施：1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须44、洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其他人时。2.戴手套：接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；进行手术等无菌操作应戴无菌手套。3.上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。5.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7.医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8.污染环境或不能45、保持环境卫生的病人应隔离。三、医护人员的防护要求1.基本防护：防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品。隔离衣：进入传染病区时。 防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。外科口罩： 进入传染病区时。手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。 面罩：有可能被病人的体液喷溅时。 鞋套：进入传染病区时。3.严密防护：防护对象：进行有创操作，46、要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。着装要求：除基本、加强防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。医务人员职业暴露处理及报告制度为了防止血源性传播疾病对医务人员的感染，医务人员应严格按照规定进行操作并做好标准预防，如一旦发生锐器刺伤等情况，立即按下列规定进行：一、立即用软肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部，尽可能挤出损伤处的血液（不直接挤压伤口上面，离心方向进行挤压），用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部清洗消毒、包扎处理。二、尽可能了解暴露源的危险程度。三、立即报告预防保健科及感染管理科，填写富顺县人民医院职业暴露登记表。四、由预防保健科和感染性疾病科指导预防47、性用药（书写相关病历）。五、预防保健科除对职业暴露职工进行血样监测外，并追踪随访六个月（第4周、第8周、第12周和6月）。六、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应先抽血进行血液乙肝标志物检查，并在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白；抗体阴性者于皮下注射乙肝疫苗（按0月、1月、6月间隔），随后复查血液乙肝标志物。HIV职业暴露后按相关规定预防性用药。医务人员职业暴露应急预案为保证医务人员的职业安全，防止发生职业暴露的危险，特制定医务人员职业暴露应急措施：一、医务人员一旦发生职业暴露后立即进行相应的处理：立即从离心方向挤出穿刺处血液（不直接挤压伤口上方），并用肥皂及清水冲洗皮肤伤口（黏膜用生48、理盐水冲洗），用75酒精或碘伏消毒，必要时进行缝合、包扎等处理。二、立即向医院感染管理科和预防保健科上报，并填写富顺县人民医院职业暴露登记表。三、医院感染管理科和预防保健科当到现场查看并做好登记，内容包括：暴露时间、暴露地点及经过、暴露的方式、具体部位及损伤程度、暴露种类等。四、发生HIV职业暴露后：1、医院感染管理科和预防保健科立即向县疾病预防控制中心报告，并对其暴露的级别和暴露源的病毒载量进行评估确定。2、感染性疾病科和预防保健科应对职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。3、医院感染管理科和预防保健科应当给予随访和咨询，其内容：在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月对相关病毒抗体进行检测49、，对服药进行监控和处理，观察和记录早期症状等。五、医院感染管理科和保健科应当做好记录，每半年进行暴露情况的汇总，逐级上报至省级疾病控制中心。标准预防制度一、认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物、损伤性的皮肤黏膜和被这些物质污染的物品等均具有潜在的传染性。二、凡接触上述物质必须进行隔离，以及进行标准水平的消毒。三、接触上述物质者必须采取防护措施：穿工作服，戴好口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜或面罩及穿鞋套、防水围裙等。四、严格执行医务人员手卫生规范，脱去手套后应立即洗手。五、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅污染时，应戴外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔50、离衣或防水围裙。六、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤，锐器物应放入利器盒内。七、做好安全注射。八、对患者用后的医疗器械、器具等应当采取正确的消毒灭菌措施。第二部分：医院感染重点部门消毒隔离制度手术室消毒隔离制度 一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分非限制区、半限制区、限制区，区域间标示明确，流程符合要求。 二、手术间设有隔离手术间、一般手术间、无菌手术间，隔离手术间靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。 三、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽，贴身衣领及衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣及外出鞋，拖鞋每日清洗，每周消毒一次。 四、一切清洁工作均湿式打扫，每天早晨由值班51、人员打扫卫生，每周由工人冲洗手术间一次，每月大扫除一次。 五、手术间每天用循环风消毒机消毒，连台手术之间、当天手术完毕后应及时对手术间进行清洁消毒处理，室内空气每月作细菌培养监测一次。 六、手术器具物品及洗手刷必须一用一消毒灭菌，能压力蒸汽灭菌的物品避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌。 七、各种灭菌包及消毒瓶中的消毒液，每天由值班人员翻蒸或更换，每周二、五更换消毒瓶。 八、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。九、严格限制手术室内人员数量，参观者不可任意进入其他手术间或无菌储藏间。十、医务人员实施手术过程中，必须遵守无菌技术52、操作规程，严格执行手卫生规范，实施标准预防。 十一、隔离病人手术通知单上写明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 十二、接送病人的平车定期消毒，车轮座每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 十三、非限制区、半限制区、限制区、隔离手术间分别设置专用拖布、标记明确、分开清洗悬挂定期消毒。 十四、手术废弃物品须置黄色或有明显标记的塑料袋内，封闭运送无害化处理。产房、人流室消毒隔离制度一、凡进入产房、人流室人员必须洗手、穿隔离衣、戴帽子、口罩及专用鞋。离开时应换外出衣及鞋。患呼吸道感染性疾病或皮肤有伤口者应暂不从事产房53、工作。二、严格参观、实习和陪护管理制度，最大限度减少人员流动，认真执行出入管理要求。三、室内无尘、环境清洁、空气新鲜，温度保持在2426，湿度50%60%。每日清洁，每周大扫除。室内家具、用品、地面每日清洁消毒一次，每日循环风空气消毒2小时。四、接生或手术前，应严格外科手消毒及穿无菌手术衣，戴无菌手套。手被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。五、无菌物品专柜放置，按灭菌日期及有效时限依次排列，一经打开，保存时间不应超过24小时。灭菌后的持物钳干燥保存，每台一套，无菌接生包一经打开，超过1小时重新更换。六、产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，感染者按隔离技术规范助产，用后的一54、次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物管理处理，房间应严格进行终末消毒处理。七、病人推车等轮子应保洁、去除污染物缠绕，平车出入产房须轧过用500mg/L含氯消毒剂喷洒过的消毒脚垫。八、洗手池应每日清洁、消毒、保持清洁。九、待产室、产床、平车每次使用后必须更换一切物品。并用含氯消毒液擦拭床单位（500mg/L）。十、工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中彻底刷洗、消毒一次。十一、拖布分区使用，标示清楚，每次用后分池清洗、消毒、晾干待用。十二、接生后所用物品、器械、敷料等应及时处理、更换、消毒。接生用的臀垫、使用的一次性用品等按医疗垃圾处理。母婴同室的消毒隔离制度 一、母婴同室每日用55、84消毒液拖地、擦拭物表及上下午各开窗通风二次，每次15-30分钟，注意产妇及新生儿的保暖，防止感冒。 二、任何人接触新生儿前必须用流动水和肥皂认真洗手，必要时使用速干手消毒剂消毒双手，以杜绝借手传播疾病。 三、不得任意将新生儿抱出室外，以防交叉感染。 四、住院较长病人，除每日晨晚间护理外，每周更换床上物资并进行常规床单位消毒。五、母婴出院后，母婴床按常规进行终末消毒。新生儿室清洁、消毒隔离制度一、新生儿入室前须进行体检，将早产儿、普通病儿及感染新生儿分室居住。同类感染新生儿相对集中，特殊感染新生儿单独安置。特殊感染和传染性新生儿的床头、病历夹上有醒目标记。二、医务人员进入新生儿室必须戴帽子、56、口罩、穿室内工作服、换工作鞋，接触新生儿前后认真实施手卫生或快速手消毒剂消毒双手。三、患有皮肤化脓、呼吸道感染及其它传染性疾病的工作人员应暂停与新生儿接触。四、新生儿病室应保持空气清新与流通，每日上、下午各通风换气一次，每次15-30分钟，每日循环风空气消毒2次，每次2小时；物体表面、地面每日湿式清洁2次，有污染时用500mg/L有效氯消毒后再清洁。五、手术使用的医疗器械、器具及物品必须灭菌。六、一次性使用的医疗器械、器具符合国家有关规定，不得重复使用。七、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洁消毒，呼吸机管路高压消毒灭菌。八、暖箱、蓝光箱每日清洁并更换湿化液，一用一消毒。同一患儿长期连57、续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒，消毒后的暖箱、蓝光箱应注明消毒及失效日期。九、患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波炉消毒；奶瓶统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱每周清洁消毒一次。十、新生儿被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元进行终末消毒。十一、新生儿用后的物品应放入专用容器，使用后的一次性尿布应放入双层塑料袋内集中处理，对垃圾严格分类放置，普通垃圾放入黑色塑料袋中，医用垃圾放入黄色塑料袋中，传染性或特殊感染的新生儿的垃圾置于双层黄色塑料袋内，并做好标记进行特殊处置。十二、非工作人员不能58、擅自入新生儿室，家属在探视时间内才能探视患儿，在探视时必须更衣、穿鞋套，必要时戴好一次性口帽。十三、新生儿室的工作人员必须严格遵守无菌技术规程。内镜室医院感染管理制度 一、认真贯彻执行内镜清洗消毒技术操作规范，正确熟练地掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术。预防和控制因内镜消毒问题导致的医院感染。 二、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分室进行，不同部位的诊疗工作分室进行；不同部位内镜分槽清洗、消毒、灭菌。 三、必须遵守内镜及附件的清洗、消毒或灭菌原则： 1、凡进人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，必须灭菌。 2、凡穿破粘膜的内镜附件，必须灭菌。 3、凡进入人体消化道、呼吸道与粘59、膜接触的内镜，按消毒技术规范的要求，必须进行高水平消毒。 四、内镜及附件一人一用，用后立即清洗、消毒或灭菌。 五、每日诊疗结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或擦拭消毒，干燥备用。 六、内镜的消毒或灭菌必须使用2%碱性戊二醛浸泡，每周监测消毒液浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。保证消毒灭菌效果，消毒槽在更换消毒液时必须彻底刷洗。 七、内镜室工作人员应当按内镜清洗消毒技术操作规范的要求，做好内镜的清洗、消毒的登记工作。 八、对HBsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应安排在每日检查的最后。九、内镜室工作人员必须做60、好个人自身防护工作。穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗漏围裙、口罩、帽子、橡胶手套等。血液透析室消毒隔离制度一、血透室分清洁区、半清洁区、污染区及三通道：工作人员、病人、垃圾通道。二、工作人员进入应穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，外出穿外出衣。三、工作人员进入半清洁区、污染区时应严格执行标准预防。四、新病人首次透析前，常规检查肝功、肾功、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb）和丙肝抗体（抗HCV），测定艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。急诊透析病人没有上述检测结果时，透析器和管61、路应一次性使用。五、透析区应划分普通病人透析区和隔离透析区，血源性感染病人实施分区和分机透析，所用透析机应严格进行消毒处置。分机透析时血源性感染病人使用的血透器不得重复使用，透析时使用隔离透析间的血透机、，血源性感染病人透析的所有用物用红色标示，护理人员相对固定。六、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。七、可重复使用透析器按血液透析器复用操作规范执行。八、医务人员在处理使用后的透析用物时应加强自身保护，穿戴口罩、袖套、手套、塑料围裙、防护面罩或眼罩。九、透析室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。十、严格执行一次性使用物品的规章制度，医疗废物分类处理，废弃的透析62、器必须送到指定的医疗废物处理地点毁形，并有登记。十一、室内每日小扫除、每周大扫除，拖布、抹布分区域用，有标示，每次透析后桌椅、病床、地面、透析机用500mg/L含氯消毒剂擦拭，当被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时用1500mg/L含氯消毒剂作用30分钟后再清洁。每次透析结束后更换被单、枕套等。每日上下午各一次循环风消毒机空气消毒2小时有记录。十二、工作人员应每年体格检查一次，重点检测经血源感染的各项指标。注射预防疫苗。十三、每月对室内空气、物体表面、工作人员手、透析液、透析用水采样监测，每周对透析用水进行硬度、游离氯监测，每季度进行一次透析用水内毒素监测，每年进行一次透析用水化学污染物监测，63、并做好登记。血库消毒管理制度 根据医院感染管理办法及消毒技术规范的要求，结合我院实际特制定如下管理制度： 一、严格执行清洁卫生管理工作，保持环境清洁，坚持每日工作前、工作后用250mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、台面、门窗和拖地面，被血液污染时应立即用500ml/L含氯消毒剂作用30min后，擦拭。 二、做好血库的空气消毒工作，每天用紫外线灯照射消毒一次，并做好记录。 三、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份。坚持每周清洁和消毒储血冰箱一次，防止污染。冰箱的消毒可用2%碱性戊二醛擦拭。每月对冰箱内壁进行监测。 四、血库工作人员严格执行医院感染管理办法及医院感染管理的规章制度，做好个人职业卫生防护。上64、班必须穿戴好工作衣、帽子、操作时戴口罩、接触血液必须戴手套。操作前、后及脱手套后洗手或手消毒。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理，并上报医院感染管理科。 五、废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，进行无害化处理。 六、非血库工作人员不得进入血库玩耍，工作人员禁止在库内吸烟。口腔科消毒隔离制度一、严格执行医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范，切实履行职责，确保消毒灭菌工作质量，预防医院感染。二、凡进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须做到一人一用一消毒或灭菌。三、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须灭菌；凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊65、疗器械，使用前必须消毒；可重复使用的器械使用后冲洗干净再清水浸泡，供应室统一回收；一次性诊疗器械按一次性物品使用后管理规定处置，特殊感染器械使用后先浸泡消毒再清洗消毒灭菌。 三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地二次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。 四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程，做好自我防护：操作时戴口帽、橡胶手套，可能出现血液、体液喷溅时应戴护目镜；手套一人一用一换，更换时必须严格洗手或手消毒。 五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。镊子、罐每周消毒更换二次，浸66、泡液要求达器械的1/2-2/3。所有消毒物品均要注明消毒日期，高压灭菌消毒日期不超过一周。六、定期对使用中的消毒剂和灭菌剂进行有效浓度监测，含氯消毒剂每日监测有效氯，2%碱性戊二醛每周监测浓度，记录保持，低于有效浓度立即更换。 七、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时。 八、治疗室、操作间严格空气消毒，做到每日紫外线照射一次。 九、诊疗过程中产生的所有医疗废物的处理按富顺县人民医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与普通垃圾混装。检验科医院感染管理制度 一、严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范及医疗卫生机构医疗废物67、管理办法、医院隔离技术规范等，遵守医院感染管理规章制度，预防医院感染的发生。 二、保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行常规消毒。空气消毒用紫外线灯照射。每天开始工作前及结束工作后，台面地面应用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次。 三、使用合格的一次性检验用品，用后必须进行无害化处理。 四、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须做到一人一针一管一带，微量采血应做到一人一针一管一片。 五、污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻瓶、平皿等器具应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4小时，再清洗干净，烘干。或浸入肥皂液中煮沸15-30分钟，反复洗刷、烘干。 六、68、废弃液体标本集中用含氯消毒剂做无害化处理后，再倒入下水道。传染性标本消毒剂加倍，痰、脓、血、粪，应加大消毒剂的处理剂量，拌匀2-4小时后再倒入化粪池。病原体的培养基、菌种等高危废弃物应先进行压力蒸汽灭菌后再按医疗废物处置。 七、废弃的标本及其容器，应用专门密闭不漏水的污物袋收集，送焚化室烧毁。 八、标本或培养物洒落于表面，立即用1000-2000mg/L含氯消毒剂洒于并浸过污染表面，保持30-60分钟再擦。九、皮肤消毒液每日更换，消毒瓶每周更换消毒灭菌2次。 十、检验科工作人员应遵循标准预防原则，做好职业卫生安全防护工作。 1、上班必须穿工作服、戴工作帽。 2、接触标本时应戴手套，尤其是传染性69、标本，手套是必须的屏障保护。 3、在进行可能吸入气溶胶的操作和采集标本时应带防护口罩。 4、处理血液或体液可能溅到粘膜时，必须戴口罩、眼罩或面罩。 5、视标本的传染性加穿隔离衣。 6、结束工作后及下班前，均须手肥皂流水洗手2min-3min，并进行手消毒，手消毒可用碘伏揉搓1-3分钟。7、工作服不可穿到室外，离开工作区必须脱去实验室工作衣。病理科医院感染管理制度一、医务人员上班时着装规范，取材戴好帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣、胶鞋等。二、取材和制片结束后应及时洗手，用无菌擦手纸或毛巾擦手。三、各种器具、用品应及时清洁与消毒。四、工作后废弃的标本应分类处理：废水流入医院污水处理站进行处置排放70、；病理废物置于黄色医疗垃圾袋内密闭运送到医疗垃圾暂存点集中处置。五、保持室内清洁卫生，每日湿式清扫，仪器、物表每日清洁消毒一次，有污染时消毒液消毒后再清洁，室内每日紫外线照射消毒1小时。六、在进行特殊传染病检测后，应立即处置，防止扩散，并视污染情况向上级汇报。洗衣房医院感染管理制度 一、认真执行医院感染管理办法、消毒技术规范及医院感染管理的规章制度。 二、洗衣房布局分为污染区（收集、分检、清点、处理及清洗被服）及清洁区（供晾或烘干、缝补、熨烫、折叠、储存、发放）。物流由污到洁，不得逆流，通风良好。 三、指定地点收集被服，不得在病房或病区走道清点，专门车辆运送、洁污分开。每日收被服后及送被服前的71、推车应用清水或1%洗涤溶液擦拭一次；接收传染病房、烧伤病房及有明显污染的被服后，推车应用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。 四、病人被服和医护人员的被服必须分机洗涤。婴儿和新生儿被服单独洗涤，不可与其他被服混洗。 五、一般被服消毒用250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后才洗涤或用1%消毒洗涤剂70以上温度的热水在洗衣机内洗25分钟，再用清水漂洗。洗涤时间1小时。 六、传染病房和烧伤病房的被服，必须先用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30-60分钟后才洗涤，在洗衣机中用90以上温度的热水消毒25分钟，然后用清水漂洗。洗涤时间为1小时。 七、有明显血、脓、便污染的被服，视为传染的被服，先消毒后清72、洗。 八、清洁被服专区存放；对工作人员和病人被服，一般的和有传染性的被服洗涤消毒后应分区存放，不能混杂。新生儿、婴儿被服单独存放，不可与其他被服混淆。 九、洗衣（池）机的消毒：洗衣（池）机洗衣后，特别是洗传染性的被服后，应用90以上热水或250mg/L含氯消毒剂消毒。 十、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除1次。污染区上班时开窗通风，下班时污染区的地面用500mg/L的含氯消毒液拖地一次；清洁区上班时开窗通风，用清水擦拭桌椅，工作台面，保持清洁，下班时关窗减少灰尘，地面用清水拖擦一次。十一、洗衣房工作人员做好个人防护，上班穿工作服，清点被服时戴口罩；清点传染病人被服及被血、脓、便污染的73、被服或手有伤口时应戴手套清点。工作人员工作前后，脱手套后，必须用肥皂流水洗手。工作服每天换洗一次，每日洗澡更衣。供应室医院感染管理制度一、严格区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、辅助区，采用强行通过方式，路线不逆行。进入各区必须更衣换鞋。二、污染、清洁、无菌物品分窗收、发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒灭菌技术规程。四、包布、容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、锅次、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每锅必须进行工艺监测，每包74、进行化学监测，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每周一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养。八、无菌物品存放间、一次性物品存放间、打包间每天紫外线或循环风消毒一次，灯管每周清洁消毒一次，过虑网每三月清洗 一次。九、加强一次性用品管理：1、注射器、输血器、输液器等一次性用品由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装方可放入一次性物品存放间。2、一次性物品需有批次质检报告，合格后才能发放。3、发放时做好登记，每日检查一次性物品，防止过期，杜绝发放过期、变质一次性物资。十、 下收下送车辆及人员，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。十一、75、每月接收医院感染管理科对空气、工作人员手、物体表面及灭菌物品的监测。感染性疾病科消毒隔离制度一、严格遵守医院感染管理办法、消毒技术规范、医院隔离技术规范。二、布局流程合理，洁污分开，分清洁区、潜在污染区、污染区，区域间标示明确。三、工作人员按分区要求规范着装，做好个人卫生防护措施。四、传染病人或疑似传染病人应按病种分区隔离，标示醒目（黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离），并限制人员出入。严重感染者单独安置。病人转院（科）、出院、死亡后，床单元及房间按病种分类，严格进行终末消毒处理。五、医务人员在诊查不同病种的病人时严格执行手卫生规范及手消毒。六、病人用后的医疗器械76、用品由消毒供应室统一回收处置，特殊感染器械双层黄色塑料袋密闭标示清楚交供应室处置。七、病人的血液、体液、分泌物、排泄物应先用含氯消毒液或漂白粉消毒处理后倒入厕所，再排入医院污水处理系统。八、被服、床单、枕套应每周更换一次，如有污染随时更换。九、病人用后的被褥、枕芯等用紫外线消毒或暴晒。十、病人用过的血压计、听诊器、体温表等应消毒液擦拭消毒。血压计袖带定期消毒，若被血液、体液污染时应用含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再清洗干净，晾干备用。十一、病室定期通风换气，地面湿式清扫，保持清洁，污染时消毒液消毒后再清洁。十二、传染病人只能在指定的范围活动，不得互串病房和外出，需要到其他科室诊疗时，须采取有效77、消毒隔离措施，防止交叉感染。十三、产生的垃圾按医院医疗垃圾管理规定分类收集、分类处置。 ICU消毒隔离制度一、工作人员进入须更衣、换鞋，进行治疗时要带好口帽，必要时戴手套。患感染性疾病者不得进入。二、限制非医务人员探视，确需要探视的，穿隔离衣、换鞋，必要时戴好口帽。三、室内环境整洁，空气清新，温湿度适宜。每日上下午通风一次，每次30分钟，室温保持240C -260C，相对适度55%-56%。四、保持室内清洁、整齐，每日消毒液擦拭物体表面和用循环风紫外线消毒机进行空气消毒，每周大扫除一次。五、严格执行手卫生规范，每床备好快速手消剂和听诊器。六、ICU病人实行保护性隔离，对特殊感染或多重耐药菌感染78、的病人，严格执行消毒隔离措施，用后的重复使用器械、物品等双层黄色垃圾袋密闭标示清楚交供应室处置。废弃垃圾置于双层黄色垃圾袋内，按医疗垃圾进行处置。七、严格掌握有创操作指征，必要时医务人员要严格按无菌技术操作原则做好各项工作，严防医院感染发生。八、严格执行一人一用一消毒或灭菌制度，预防医院感染发生。九、室内产生的垃圾分类放置，按医疗机构医疗废物管理条例进行处置。十、严格掌握抗菌素使用指证，做好耐药菌的监测。十一、对转出、死亡病人严格进行病室及床单元终末消毒。十二、各项医院感染监测符合卫生学标准。换药室消毒隔离制度一、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩。二、严格区分清洁区与污染区，凡灭79、菌物品与未灭菌物品要严格分开并固定放置，用后物归原处。三、换药次序：按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。手术者术前不换感染及隔离伤口。四、每次换药前洗手，换药时按无菌操作进行，做到一人一碗（盘）二镊（钳），一份无菌物品。五、换药车上常用的换药器械及敷料一经启用，不超过24小时；启封的外用无菌溶液限24小时内使用，并注明启用时间；各种检查、治疗包未用者，每周重新高压蒸汽灭菌一次。六、换药室使用的持物钳浸泡于消毒液中，浸泡液的高度为持物钳轴节以上2380、cm处。持物钳、瓶、盛碘酒、酒精瓶每周高压蒸汽灭菌2次，并更换消毒液。七、换药时污染敷料必须投入污桶。特异性感染伤口敷料由专人统一处理，换药用具用500mg- 1000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min，重复使用的器械双层口袋密闭，标示清楚交供应室处置，一次性物品及医疗废物用双层黄色塑料袋盛装，交医疗废物暂存点。八、每日以250mg/L有效氯溶液擦拭换药车、门、窗、台、凳一次（抹布分开使用）。地面以湿式清扫，每周彻底清洁一次。每日紫外线空气消毒一次。九、 严格遵守医务人员手卫生规范和标准预防原则。注射室消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手81、消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。五、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面一次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐82、等应每日更换。七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。八、严格遵守医务人员手卫生规范及标准预防原则。医院污水处理工作制度一、在总务科领导下进行工作，接收医院感染管理科的监督指导。二、污水处理操作人员做好职业防护措施：1、上班必须穿工作服，戴防护手套、口罩，配药时戴护目镜，必要时穿防护靴后进入工作间。2、操作处理完毕后，立即进行手清洁和消毒，并洗澡。手消毒用0.5%碘伏或洁肤柔消毒凝胶揉搓1-3分钟。三、每日应密切观察污水处理设备的运行状况，及时投放消毒剂并做好投放记录。四、每日抽样检测经处理后的水质，视情况配兑药剂浓度，83、使之符合国家规定标准后再予以排放，并做好监测记录。五、做好工作间的清洁卫生，维护设备，药剂应摆放整齐，方便使用。六、每年对污水池清淤至少2次，运输前应进行消毒处理后方可运行。七、积极配合市、县相关部门的检测工作。八、做好安全工作，工作完毕后及时关锁门，防止他人误入。医疗废物暂存点工作制度一、在医院后勤科、保健科、护理部、医院感染管理科领导下进行工作。二、严格遵守医院作息时间：早晨8点12点，下午2点（夏季2点30分）5点30分（夏季6点）。三、规范着装、做好个人防护措施：上班期间戴好口罩、帽子、穿工作服，下病房收集废物时戴手套，清洁消毒暂存点时穿好防水靴、戴手套。处理完垃圾立即进行洗手和手消毒84、（洁肤柔手消毒剂揉搓1-3分钟）。四、每日上、下午住院部各一次医疗废物的收集（包括一次性输液管、注射器、损伤性废物），每日下午45点收集住院部清洁工送来的感染性、药物性、化学性、病理性等医疗废物。一、二门诊由各科室清洁工人每日下午45点将医疗废物送暂存点交接。交接废物时与科室做好交接记录。五、医疗废物用黄色双层塑料袋密闭运送，开口处贴好封口贴，封口贴填写完整。病理性废物放入冰柜内保存。六、每日对医疗废物暂存点进行清洁、消毒、通风。七、暂存点垃圾储存不超过48小时，与医疗垃圾场交接时，做好交接记录，交接结束后对暂存点垃圾桶、地面、墙壁进行彻底清洁、消毒一次。八、医疗废物暂存点做好防火、防盗、防蝇85、防蟑螂、防鼠、防儿童接触等安全措施，防止医疗废物的流失。医院垃圾处理流程立即对暂存点、专用存放工具进行冲洗、消毒。清洁员进行自身清洁、消毒（脱手套、洗手或手消毒、脱隔离衣或围裙、换鞋、再次手消毒、取口罩、帽子、沐浴）与垃圾场专用车辆进行交接，记录好交接时间、重量、交接者双方签名。产产生的垃圾普通垃圾（收集于黑色垃圾袋内），置于生活垃圾桶内，加盖储存 医疗垃圾分类收集于专用黄色塑料袋内（损伤性废物置于利器盒内）普通垃圾运送到环卫所指定地点处置清洁员专用双层黄色塑料袋密闭、塑料袋封口贴白色标签，注明：医疗废物产生科室、产生日期、类别、重量，运送到暂存点放置，不超过48小时医院感染管理科长职责 岗86、位名称：医院感染管理科科长 工作概要：在医疗副院长领导下完成各项医院感染管理、监测，处理工作。 请示上报：医疗副院长 工作职责： 1、在分管院长领导下，根据国家和行政卫生部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染预防控制规划、工作计划、总结。制定医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督、考核、评价。2、负责督促检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，发现问题及时提出改进的措施及奖惩办法。 3、负责医院感染管理的科研和管理人员的培训，接受预防和控制医院感染的业务咨询。 4、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。带头认真执行医院感染管理办法、传染病防治法等的相关规定，87、督促科室人员认真执行传染病上报及监测工作。 5、监督、指导医护人员严格执行无菌技术操作规程、消毒、灭菌与隔离措施、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 6、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总。分析监测结果，发现问题，制定措施，并督导实施。 7、对发生医院感染暴发、流行时进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施，及时上报。 8、监督、检查医疗废物的分类收集，运送及处理，防止遗失及泄漏。9、对医院改建扩建和新建提出符合医院感染管理要求建设性意见10、负责对医院购入的消毒器械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、88、使用及使用后处理进行督促。11、参与抗菌药物的应用管理。 工作标准：各项日常工作质量达到制度规定的标准，并不断提高。 工作态度：敬业诚信、自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新。 工作经验：具备五年以上临床工作经验，相关专业知识和医院感染管理经验。 工作联系：全院各科室，较强的协调能力。 体能要求：具有健康身体、充沛精力、持久工作干劲。医院感染管理委员会职责 一、组成 主任：院长 副主任：业务副院长 委员：业务副院长、院感科主任、护理部、医教科、保健科、药剂科、检验科、门诊部、总务科、器械科、部分临床医技科室主任及重点科室主任、护士长。 二、主要职责 1、在院长领导下，制定、修改医院感染预防和89、控制规划。制定医院感染管理的有关规章制度及切实可行的标准。具体组织实施、监督和评价。 2、研究讨论建立医院感染监控系统及监控方法，提出管理对策，检查、督促医院感染管理规章制度和贯彻执行。 3、定期召开会议（紧急情况随时召开会议），研究医院感染管理现状和存在的问题，提出持续改进工作的具体措施及奖惩办法。 4、负责医院感染管理的科研、宣传和管理人员的培训。接受预防和控制医院感染的业务及管理咨询。 5、指导医院感染管理科、预防保健科执行医院感染管理规划和日常工作，考评医院感染管理的工作质量，向上级主管部门报告医院感染发病情况。 6、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 7、参与审核医院消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品的购入，并对其储存、使用及用后处理进行监督。 8、对医院改建、扩建及新建进行卫生学指标的审定。