1、医院医疗质量及患者评估安全管理制度大全编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录一、医疗质量管理制度（一）、医院医疗质量管理制度（二）、医院医疗质量管理实施细则二、医疗核心制度（一）、首诊负责制度（二）、三级医师查房制度（三）、疑难病例讨论制度（四）、会诊制度（五）、危重患者抢救制度（六）、手术（有创操作）分级管理制度（七）、术前讨论制度（八）、死亡病例讨论制度（九）、病历书写基本规范与管理制度（十）、分级护理制度（十一）、查对制度（十二）、值班、交接班制度（十三）、临床用血审核制度三、医疗相关制度（一）、患者知情同意告2、知制度（二）、转院、转科制度（三）、医嘱制度（四）、手术管理制度（五）、新技术、新项目准入制度（六）、疾病证明和病假证明管理制度（七）、医患沟通制度（八）、三级医师负责制度（九）、保护性医疗制度和保护病人隐私制度（十）、处方制度（十一）、处方点评制度（十二）、住院总医师管理制度（十三）、住院病历管理制度（十四）、医疗技术准入和分类管理制度（十五）、医疗急救“绿色通道”管理制度（十六）、入、出院工作制度（十七）、住院病历环节质量与时限基本要求（十八）、医疗文件书写制度（十九）、医务科文件、资料管理制度四、医疗安全管理管（一）、医疗安全管理制度（二）、患者评估管理制度（三）、约束器具使用制度（四）3、医师外出会诊及手术的管理与审批制度（五）、医疗纠纷、差错、事故报告制度（六）、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（七）、临床检验危急值报告制度（八）、医疗事故防范和处理预案（九）、医疗技术损害处置预案五、医疗职能管理（一）、医疗相关委员会工作制度与职责1、医疗护理质量管理委员会工作制度2、医疗护理质量管理委员会工作职责3、病案管理委员会工作制度4、病案管理委员会工作职责5、医院感染管理委员会工作制度7、药事管理委员会工作制度8、药事管理委员会工作职责（二）、医务科1、医务科工作制度与职责（三）、门诊部1、门诊部工作制度2、门诊部主任职责（四）、药剂科1、药剂科工作制度2、药剂科主任职责六、医4、院感染管理1、医院感染的登记报告及检查制度2、医院感染报告上级制度（三）、医院感染在职教育制度（四）、医院感染消毒隔离制度1、医院感染消毒隔离制度2、工作人员医院感染管理守则3、医务人员手卫生要求（五）、消毒药械管理制度1、消毒灭菌药械的管理制度2、一次性医疗用品及消毒药械质量监管制度（六）、一次性使用无菌医疗用品管理制度（七）、医疗废物管理制度1、医疗废物分类目录2、医疗废物收集管理制度3、医疗废物收集人员岗位责任制4、医疗废物收集、运送流程5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案6、医疗污水监测送检制度（八）、医院感染防护管理制度1、医务人员的职业防护2、预防刺伤事故的原则3、医务5、人员预防艾滋病等经血传播性疫病的职业防护流程4、HIV职业暴露处理和报告制度5、艾滋病职业暴露处理流程6、锐器伤报告登记制度7、锐器伤处理流程（九）、门急诊医院感染控制制度（十）、病房医院感染控制制度（十一）、重点科室医院感染控制制度1、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度2、血液净化室的医院感染管理制度3、的医院感染管理制度4、产房、母婴室、新生儿病房医院感染管理制度5、口腔科的医院感染管理制度6、手术室的医院感染管理制度7、导管室的医院感染管理制度8、消毒供应室的医院感染管理制度9、内窥镜室的医院感染管理制度（十二）、其他科室医院感染控制制度1、检验科及实验室的医院感染管理制度6、2、理疗科消毒感染管理制度3、药剂科消毒管理制度4、病理科消毒管理制度5、被服房感染管理制度6、救护车消毒管理制度7、营养室、食堂消毒管理制度8、太平间消毒管理制度3、会诊制度（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（2）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。普通会诊应邀医师一般要在48小时内完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科接受检查。（3）急诊会诊：被邀请的人员应该在10分钟完成并书写会诊记录。（4）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（5）院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科7、要有人参加。（6）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。（7）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。4、死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，8、必要时请医疗管理部门人员参加。（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由上级医师签字确认后纳入病历。5、首诊负责制（1）病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。（2）诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（3）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。（4）首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参9、加会诊。（5）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。（6）复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（7）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（8）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由10、二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。（9）首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。（10）凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。6、急危重病人抢救及报告制度（1）凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检11、查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。（2）上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。（3）对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。（4）科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。（5）上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。（6）如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，12、将按照有关法律法规对当事人追究责任。7、住院病历环节质量与时限基本要求（1）病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。（2）入院记录：要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。一般项目填写齐全。主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。（3）病程记录：首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点13、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。要记录更改重要医嘱的原因。辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。（4）上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。（5）上级医师日常查房记录要求：病14、危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。（6）手术科室相关记录（含介入诊疗）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录术前一天病程记录/术前小结中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成术后首次病程记录要及时完成；术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。（7）辅助检查：住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、15、HIV。对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录（8）医嘱单的基本要求：字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（9）知情同意书：手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、16、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 （10）出院记录：内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。（11）讨论记录疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，17、有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。（12）住院病历的其它记录应在规定的时间内完住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。8、内科病房工作制度（1）全科人员在院领导及科主任、护士长的指导下开展工作。（2）严格遵守医院各项规章制度和医疗操作常规。（3）各18、病区医护人员要认真执行临床工作各项制度。（4）严禁接受病人及家属红包及各种回扣。（5）医疗质量是生命的保障、良好的医德医风是最基本的要求。（6）遇到疑难和危重患者必须及时请示上级医师，或请求会诊。（7）各级医护人员应积极创新、开展新业务。（8）全科人员应团结、协作、互学互助，共同进步。9、病内科房管理制度（1）病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 （2）定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。 (3)保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。(4)统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，19、未经护士长同意，不得任意搬动。 (5)保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 (6)医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 (7)病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 (8)护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 (9)定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。(10)病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。附：病房工作人员守则1对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励20、病员树立战胜疾病的信心。2对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。3有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。4不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。5在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6有条件对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。7合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨时前，晚上时后及午睡时间，21、尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。8保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。9. 按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。10重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。11、查房制度（1）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行,住院医师对所管病员每日至少查房二次。（2）对危重病员，住院医师应随时观察22、病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。（3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（5）查房的内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；23、进行必要的教学工作。主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（6）院领导以及机关各科负责人，应有计24、划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。11、医嘱制度（1）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。（2）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（3）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱25、，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。（4）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。（5）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（6）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。（7）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。（8）通过医院HIS 系统下达医嘱26、的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。12、查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。13、患者评估管理制度27、(1)通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。(2)对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。(3)执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。(4)患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。(5)病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住28、院病历。(6)医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。(7)患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。14、值班、交接班制度（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班29、簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。(6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。(7)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。(8)每日晨，值班医师将病员情况向全科医务人员汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。15、转院、转科制度（1）医院因限于技术和设备30、条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。（2）病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。（3）较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。（4）病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入31、记录，并通知住院处和营养室。16、门诊工作制度 （1）医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。（2）各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。（3）门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。（4）对疑难重病员不能确诊，病32、员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。（5）对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。（6）对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。（7）门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。（8）门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。（9）加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉33、感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。（10） 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。（11）门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。（12）门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。（13）对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。17、急诊工作制度（1）医院实行24 小时开放，节假日照常接诊，并为急诊患者提供快速药房、检验、医学影像等服务。34、（2）医院由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。（3）急诊科应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少3个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。（4）医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。（5）急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、35、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。（6）对危重不宜搬动的病员，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。（7）急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。（8）急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。（9）急诊科应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真36、写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。（10） 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。（11）急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。18、急诊分诊工作制度（1）热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。（2）呼叫各科医生，对5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。（3）遇突37、发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务科。遇烈性传染病，在通知医务科的同时，通知区防疫站。（4）对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。（5）配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。19、临床抢救（重症）室工作制度（1）抢救室专为抢救（重症）患者设置，其他任何情况不得占用。（2）一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。（3）每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。（4）抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。（5）无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。（6）抢救室38、使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。（7）抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。（8）抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。（9）抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。（10）对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。附二：住院病人规则1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。2请按病房规定时间作息，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外39、接电源和电器。3住院病员饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。4住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。5病员和家属不得向医院职工馈赠钱物。6住院病员未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。7办理住院手续后，服从病房床位安排，为避免交叉感染病员不得乱窜病房，不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。8住院病员可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件40、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。9请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。10爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。11 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。12 . 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。7.内科教研室工作制度一、内科教研室由分管院长领导，在科教信息科的指导下开展41、教学和科研工作。二、教研室主任负责组织和领导本教研室日常工作教研工作，教学秘书协助主任开展工作。三、根据学院和医院科教科的教学计划，教研室尽快拟定教学日历，安排授课人员和时间。四、根据教学要求，组织授课人员认真备课和集体备课。新任课人员授课前，在教研室内安排试验性讲课，经教研室主任同意者，方可正式担任授课任务。五、根据医学院下达的见习计划和实习计划，认真制定带教方案，落实带教人员，组织安排实习医生的考核。内科教研室备课制度一、 教研室接到教学任务后，由教研室主任根据要求，安排任课教师，并将任务下达给任课教师，督促其认真备课。二、 任课教师接到教学任务后，要认真研究教学大纲、教材和有关资料，根据42、学生情况，拟好教案。三、 教案内容应包括：授课题目、讲授内容提要(讲稿)及时间、教学方法、参考资料所需教具(挂图)、用以检查学生学习情况的方法和提问的问题、布置课下作业等。四、 个人备课结束后，应将教案提交教研室，由教研室主任组织集体备课，集思广益，研究讨论教学方法，解决疑难问题，交流教学经验。五、 新任课教师，由教研室指定有经验的教师帮助指导其备课，备课结束后，在教研室内部进行试讲，安排有经验的教师进行指导。内科实习学生的教学管理规定一、 凡接受实习生的科室，应指定一名主治医师或高年资住院医师担任，带教老师，负责管理，制定实习计划，组织实施完成教学大纲。二、 临床实习生必须参加各级医师、护理43、查房，结合病例进行实践教学，并随时向实习生提问和做必要的解答。三、 根据实习大纲要求，定期安排不同形式的专题、专业讲座和教学查房，病例讨论，每周至少一次至二次教学活动。四、 实习生必须按时完成住院病员的住院病历和各种观察记录，带教老师应认真检查修改病历并指导学生进行各项技术操作。五、 实习生应严格考勤制度，病、事假三天以内由科室批准，三天以上须有所在院校正式函电证明，实习学生本人的请假函一律不准假。六、 各科室对实习生要严格要求，实习结束时，认真做好实习鉴定，并征求实习生对教学工作的改进意见。临床实(见)习带教制度一、医学院实(见)习计划下达后，科教科根据计划要求，及时向各有关科室布置、落实。44、二、凡接受实(见)习任务的科室，必须指定人员(一般应为高级职称)负责具体管理，制定带教计划，安排实(见)习带教、考核工作及实(见)习医生的考勤、纪律。三、根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等，科教科负责安排全院活动，(一般每周12次)，各科室根据情况安排。四、带教教师必须要求实(见)习医生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活 动。五、带教老师应严格要求实(见)习医生，在学习和生活上关心实(见)习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书，应及时、认真的修改。20、医疗质量管理制度 （145、）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。（2）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理46、与改进过程；医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。（3）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（4）健全医院规章制度和人员岗位责任制度47、，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理（5）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（6）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质48、量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。（7）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。（8）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。（9）逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。（10）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。附三：临床科室仪器、设备使用与保管制度1、所使用49、仪器必须有销售许可证或生产许可证，国家注册产品必须有产品注册证。所有国家强制检定或需自行校验的仪器设备均应张贴有统一格式的明显标志，即“合格”、“准用”、“停用”三种。各种标志的内容应包括仪器编号、检定日期、检定结论、下次检定日期以及检定单位等内容。2、仪器设备使用前应仔细阅读说明书，使用时严格遵守操作规程。3、仪器设备未经同意一律不得随意拆改、调换、私用和外借。4、安置仪器设备的场所应采取切实防盗、防火、防潮、防腐、防震等措施。5、每台仪器设备按一卡一物的原则建立固定资产正副卡、器材分户卡帐本、电脑数据库、使用登记卡（册）。6、使用或保管人员如变更或离院须及时办理移交手续。贵重仪器设备使用，50、保养人员因故缺勤或调动时，应办理帐面和仪器质量的移交手续，手续不清不接，不办移交者要追究责任，未使用过该仪器的人，在使用前须经培训、考核，合格后方能使用。7、贵重仪器设备必须指定专人负责，进行使用、保管和维护，使用人要熟悉仪器设备性能，会排除一般故障，保持设备清洁，干燥润滑，不用时定期检查和通电。8、建立仪器设备档案，仪器设备档案的内容包括：（1）仪器设备产品使用说明书；（2）仪器设备验收记录；（3）仪器设备检定或校验记录；（4）仪器设备检定或检验合格证书；（5）使用记录；（6）检测前后仪器设备情况记录；（7）故障及维修记录等。9、在仪器设备档案中有仪器设备一览表(内容包括仪器设备名称、技术指51、标、制造厂家、购置日期及保管人等)、仪器设备检定周期表(内容包括仪器设备名称、编号、检定周期、检定单位、最近检定日期、送检负责人等)、仪器设备档案总目录和仪器设备档案借阅记录等。10、严守操作规范，要有操作规程，贵重仪器应有专人负责保养，上机人员应经过培训方可上岗。任何学生及进修生未经带教教师的允许，不得擅自操作。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，按院有关规定办理。11、各科所有仪器设备未经科主任及相关部门的同意不得随意借用。12、所有仪器设备的使用须建立使用记录，包括使用日期，时间，使用情况，使用人等。（三）、外科系统工作制度1、骨密度室工作制度(1) 在科主任领导下，开展各项工作(2)52、 骨密度室操作人员要求相对固定，技术熟练，责任心强，服务态度好(3) 专人负责，做好仪器的保养，所有物品摆放有序，固定，不得随意搬动(4) 每天上午对仪器进行自检，待自检各项指标符合要求方可给患者检查。(5) 操作者为病人检查前，要按规定正确摆放体位，同时向患者讲解体位的重要性，以便更好的配合检查。(6) 做骨密度的电脑只能专用于骨密度检查，决不可挪作他用，以防病毒危害数据库。(7) 保持骨密度室清洁干燥，每天清洁台面、地面1次，每天定时给予抽湿2-3小时。每周彻底清扫1次，消毒1次，室内禁止吸烟。(8) 骨密度检查有少量辐射，检查人次增多时，要注意个人防护。(9) 发现骨密度检查结果异常时及53、时与患者沟通，必要时向主任汇报。（四）、妇产科管理工作制度1、胎儿性别鉴定管理制度（1）、严格遵守国家有关的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻落实中华人民共和国人口与计划生育法、中华人民共和国母婴保健法、计划生育技术服务管理条例、人口与计划生育法、医疗机构管理条例和职业医师法等政策。要加强对广大医疗卫生人员进行相关法律法规教育和培训，增强法制观念，提高认识。 （2）、严格执行常用计划生育技术常规，实行知情同意和知情选择。（3）、在妇产科、B超室设置“禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠”醒目标志。（4）、对利用超声检查等技术手段进行胎儿性别鉴定的医务人员，一经查实，要吊销54、当事医务人员的执业证书，调离当前工作岗位，严格依法处理。2、妇科管理制度（1）、实行科主任负责制，按照妇科建设标准配备各级各类妇科工作人员、妇科设备及设施和药品，建立健全妇科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。（2）、成立院内妇科抢救小组，实行危重病人请示、报告制度。发现危重病人，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。必要时报告院妇科抢救小组，以协调各科，组织抢救。（3）、实行妇科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每3月1次，协调各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。（4）、严格执行妇科人员准入制度，妇科人员除55、取得执业医师证书或护士执业证书外，医生和护师（士）还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事妇科服务。（5）、加强对妇科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理办法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平。积极引进和推广妇科服务新技术，以提高产科质量。(6)、严格执行三级医师查房制度。严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。节假日住院医师应对病人进行床头交接，二线医生对高危病人进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对病人生命体征、病情变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交班情况进行检查和监督。(7)、努力完成医疗质量56、及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。3、妇科工作制度1、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业一年内住院医师24小时负责制。2、主任医师每周查房1-2次；主治医师至少每天上午查房1次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。3、妇科病房要求8点钟交接班，8点30分前统一出医嘱，9点钟上手术。要求下级医师上手术在上级医师前。妇科患者换药、拆线统一由主管医师进行，6步洗手法洗手后，衣帽整洁，严格无菌操作。4、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写，由主治医师修改、审查，并于24小时之内写出查房记录，制定诊疗计划。按时查房、书写病程记57、录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严防医疗事故。5、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。6、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。7、认真作好带教实习工作。主治医师全面负责妇科进修医师培训，并保证住院医师负责妇科实习医师培训，每周进行小讲座一次，每日查房进行床教学。4、产科管理制度（1）、实行科主任负责制，按照产科建设标准配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。（2）、成立院内产科抢救小组及院、科产科质量管理委员会，定期召开会议，评价产科工作。（3）、58、实行产科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每3月1次，协调各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。（4）、严格执行产科人员和助产技术准入制度，产科人员除取得执业医师证书或护士执业证书外，医生和助产师（士）还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事产科服务。（5）、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理办法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。（6）、严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度。产科同时负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。（7）、实行产科危重病人请示、报59、告制度。发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。必要时报告院产科抢救小组，以协调各科，组织抢救。（8）、严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。节假日住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕产妇要进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交班情况进行检查和监督。（9）、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守国际母乳代用品销售守则。（10）、努力完成医疗质量及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。60、5、产科工作制度（1）、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业一年内住院医师24小时负责制。（2）、主任医师每周查房1-2次；主治医师至少每天上午查房1次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。（3）、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严防医疗事故。（4）、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。（5）、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。（6）、认真作好带教实习工作。6、高危妊娠管理程序筛查与评定标记登记监61、护处理转诊随访总结评估（1）高危妊娠筛查与评定评定单位: 街镇卫生院产科医院初筛复评评定时间:早孕建册产前检查(每次产检,一般在首次产检、孕28周、孕37周常规评定一次) 入院时高危妊娠管理程序筛查与评定标记登记监护处理转诊随访总结评估（2）高危妊娠登记管理标记：初筛标在孕产妇保健系统管理手册左上角。（一般高危，严重高危）复评记在孕产妇保健系统管理手册产前检查记录高危因素和高危评定拦内，以后评定如有变化再填写。登记：每例高危妊娠进行登记、专案管理。监护处理1、二级医疗保健机构：负责一般高危妊娠的产检、监护、处理及接产；有条件的二级机构可负责下述高危妊娠监护处理；具有固定高危因素的高危妊娠者；妊62、娠合并轻度内科疾病者；中重度妊高征与部分先兆子痫（医院备眼底检查、红血球压积、纤维蛋白质、凝血酶原等实验室检查条件）；孕3437周，估计胎儿体重大于1500克的早产儿或早破（医院需备相应的新生儿抢救、监护及处理能力）。2、三级医疗保健机构：负责严重高危妊娠的产检、监护、处理及接产；转诊及随访：首次产检发现有不宜妊娠因素而本人又要求继续妊娠者，应转到三级医疗保健机构检查确定能否继续妊娠。产检中，妊娠图宫高连续三次小于第十百分位或大于第九十百分位者，到三级医疗保健机构进一步检查，必要时转到级医疗保健机构。疤痕子宫的孕妇，疤痕子宫病史2年内者一律转送三级医疗保健机构；2年以上者。视二级医疗保健机构产63、科抢救能力和技术条件，具备（子宫全切、血源等）条件者可在二级医疗保健机构分娩，必要时转三级医疗保健机构。在负责监护与处理的范围内，经积极治疗症状未见缓解或病情严重者，要尽快转入三级医疗保健机构。城市二级医疗保健机构对先兆子痫治疗效果不显著者、子痫紧急处理后者、孕34周前的早产或胎膜早破者、2次的死胎、死产、自然流产史者、级以上心功能的孕妇或妊娠合并重度内科疾患者，必须及时转三级医疗保健机构或会诊。县级市二级医疗保健机构对先兆子痫治疗效果不显著者、子痫紧急处理后者、级以上心功能的孕妇或妊娠合并重度内科疾患者须及时进行县内会诊，必要时请三级医疗保健机构会诊或转诊。转诊要求：转出医院要认真填写转诊病64、历（含诊断、主要病情介绍和治疗经过），交病人自行带到转入医院就诊。病情危重者由医务人员护送，当面向接诊医生说明主要病情。 总结评估：保健医疗机构 病例讨论 每季度统计上报 区、县妇幼保健院 情况通报、死亡平审 每季度统计上报市妇幼保健院 情况通报、死亡平审、专题研讨、干预措施7、母婴同室婴儿安全管理（1）.建立严格的探视制度。禁止无民事行为能力以及限制民事行为能力人探视;传染患者及可疑传染患者禁止探视，严格执行消毒隔离常规;遵守探视时间，限制探视人员流量。母婴同室的环境特点为:探视人员多，开窗通风极少，室内又无空气净化设备，污染的环境严重影响产妇身体健康的同时，婴儿也深受其害;详细登记探视者信65、息，并核实，如有不符，拒绝放行;对闲杂人员禁止人内;母婴同室探视制度按要求在产科人口挂放。（2）建立健全安全管理制度，落实各项安全管理要求。在产科各通道及出人口安装电子防盗门，公共空间加装摄像头，专人24 h监控病区情况。在室内挂放婴儿安全管理告示及图片，提高产妇与家属对婴儿安全的警惕性;注意核实婴儿胸牌及手圈，防止错抱;家属与护士交接婴儿时，应核对工作牌，预防盗婴事件的发生。了解产妇及家属思想动态，防止虐婴及弃婴在医院内发生。对精神障碍、产后极度忧郁的产妇，至少留2位家属24 h陪伴床边，防止产妇发生意外，以及伤害婴儿，必要时，母婴分开放置。传染病患者所生婴儿，在未确定是否被感染情况下，必须66、严格遵守消毒隔离制度，防止医源性传播的发生。吸毒者所生婴儿，护士应严密观察有无戒断反应，巡视病房，防止吸毒者采取遗弃、买卖婴儿行为的发生。坚持夜查房制度，晚9时，由医生、助产士、护士3人组成查房小组，对母婴挨个查房，并交待注意事项。成立母婴安全管理小组，定期召开会议，及时商讨和解决新问题。（3）.强化安全管理教育，提高安全管理的预见性。加强护士安全管理培训，牢固树立“安全第一，质量第一”的观念。强调安全管理人人参与的重要性。保证安全出口的畅通，熟悉消防设施的使用方法，制定科学的应急预案，进行应急演练，保证母婴生命安全。（4）纠纷防范.加强法律、法规的教育，把护理安全放在首位，积极参加医院组织的67、法律知识讲座，严格执行各项规章制度，遵守护理操作规程。强化专科护理人员的培训，保证各级各类人员持证上岗，并且应相对固定产科护理人员。.加强沟通交流，切实落实健康教育。护士要有良好的心态回答任何问题，并以科学的方法指导产妇及家属护理婴儿。.保持婴儿皮肤的完整性，避免感染发生。婴儿暴露的双手双足应用小袜子保护，防止摩擦的同时避免指甲抓伤;指导并示范婴儿纸尿布的粘贴方法，避免粘贴不当，造成腹部皮肤损伤及脐出血。.经常巡视病房，及早发现婴儿出现的异常情况，如:气门芯滑脱，脐出血导致休克，甚至死亡;以及家属护理不当导致婴儿烫伤等意外伤害的发生。保护母婴的隐私权，避免其遭受歧视。婴儿出生时应仔细检查外观及68、发育情况，有畸形及异于常人处，应及时告知家属或产妇，并做好记录。8、病房安全制度(1) 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。(2) 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。(3) 加强对陪住和探视人员的管理。(4) 贵重物品不要放在病房内。(5) 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。(6) 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。(7) 空病房要及时上锁。(8) 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。(9) 消防设施完好、齐全，上无杂物。9、产科门诊工作制度（1）接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师资格证。(2)医务人员遵守医德规范，仪表端69、庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。(3)接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。(4)早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。(5)做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记并在产检卡（病历）上作特殊标记。(6)筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。(7)凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。（8）做好孕期保健及健康教育指导与咨询。（9）做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。（10）做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。10、妇产科门诊治疗室管理制度保持室内清洁、整齐，开窗通风，空气消毒器消毒2次/日，空气培养1次/月台面70、妇检床用含氯消毒液擦拭1次/日，擦地2次/日温开水更换2次/日室内物品定点放置，定期更换医疗废物分类放置负责人：护理人员11、妇产科门诊检查室管理制度（1） 室内清洁、整齐，开窗通风，空气消毒器消毒2次/日，空气培养1次/月（2） 各种外用消毒液定位存放，明显标志（3） 台面、妇检床用含氯消毒液擦拭1次/日，擦地2次/日（4） 阴道镜专人管理，定期检查、保养、维修，使用后擦拭消毒、登记（5） 物品定点放置，定期更换,及时补充，保持整洁（6） 医疗废物分类放置。负责人：护理人员 12、妇产科门诊诊室管理制度（1） 诊室区域分清洁、半污染、污染区域（2） 办公文件定点放置，及时补充，诊室保持清洁71、整齐（3） 开窗通风、紫外线照射2次/日，空气培养1次/月；（4） 妇检床用含氯消毒液擦拭1次/日，擦地2次/日；（5） 洗手盆清洗2次/日（6） 医疗废物分类放置负责人：护理人员13、妇产科门诊小手术室管理制度（1） 凡入室须更换洗手衣、裤、鞋，戴好帽子、口罩，严格执行无菌操作（2） 执行标准预防技术（3） 保持室内清洁整齐，空气清新，每日通风、空气消毒器消毒2次/日，空气培养1次/月，（4） 每天用含氯消毒液擦拭桌面、床、治疗车，擦地2次/日（5） 吸引器、氧气瓶定期检查、保养、维修，使用后及时清洗、消毒（6） 无菌物品定位存放，按日期先后使用，及时领取补充（7） 急救药品、器材，“一专72、”“四定”（8） 医疗废物分类放置 14、小手术室休息区管理制度（1） 室内清洁、整齐，开窗通风、2次/日，空气培养1次/月（2） 床垫、枕芯、毛毯、被套、床套、枕套保持清洁、干燥，更换1次/日，如污染及时更换（3） 使用后用含氯消毒液擦拭床单位及周边（4） 被服用后放入污物袋集中处理（5） 病人离开后及时整理床单位15、终止妊娠管理制度（1）对无紧急情况要求施行妊娠14周以上终止妊娠术,首先应查验其是否持有县级以上计生部门出具的证明,若有证明将证明附在病历中并收住院.（2）对未婚的妊娠14周以上需要终止妊娠的对象,凭身份证或户口本或流动人口婚育证明施行终止妊娠术.（3）对未能提供计生部门的证73、明而要求作引产的,首先应进行登记,并嘱其回当地计生部门取得证明之后再来实行手术,不再回来,一周内报告当地街道计生部门.（4）对有紧急情况要求引产的,予以登记并于一周内报所在街道计生部门.（5）建立终止妊娠登记本,并设专人管理.（五）、手术、麻醉科管理工作制度1、麻醉科工作制度（1）、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。（2）、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。（3）、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情74、况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。（4）、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。（5）、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。（6）、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。（7）、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。2、麻醉恢复室工作制度：（175、）麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。（2）恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。（3）恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。（4）病人离开恢复室应符合下列标准：全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不76、超过术前的3-5。椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。（5）恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。3、人才培养管理制度：（1）、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。（2）、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写篇论文或译文。（3）、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出12篇论文或文献综述。（4）、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。（5）、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医77、师指导医学生见习和实习工作。（6）、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论4、疼痛治疗制度：（1）、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。（2）、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。（3）、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。（4）、治疗后患者要观察15-30分钟方可离开。（5）、备好急救药品及器械。（6）、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。（7）、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。5、麻醉记录单管理制度：（1）、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作78、的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。（2）、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。（3）、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。6、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度：（1）对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。（2）回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。（3）院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。（4）因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。（5）会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。7、麻醉药品管理制79、度（1）根据中华人民共和国药品管理法第七章第三十九条规定：麻醉药品属特殊管理药品之一，要执行特殊的管理办法，管理办法由国务院制定。（2）按照国务院文件，国发1987103号麻醉药品的管理办法的通知精神，特制定医院药剂科麻醉药品的管理制度，一九七九年九月十三日国务院颁发麻醉药品管理条例同时废止。（3）麻醉药品系指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾癖的药品，主要有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫生部指定的其它易成瘾癖的药品，药用原植物及期制剂，我国规定的麻醉药品范围共八类，33个品种。（4）医院药剂科麻醉药品的管理和使用，必须按国发103号麻醉药品管理办法的精神进行采购，管理和使用，医疗单80、位及个人，不得自行更改管理办法。（5）麻醉药品只限于医疗、教学、科研需要，医院制剂室制备含有麻醉药品的制剂，需由当地卫生行政部门批准（县以上卫生行政部门）方可自行配制，未经批准的任务单位和个人不得自行配制。（6）具有麻醉药品处方权的医务人员必须具有医师以上技术职称，并经考核能正确使用麻醉药品,本院医务人员的麻醉药品处方权需经医务科负责批准，并将医师签字式样送药剂科备查。（7）进行计划生育手术的医务人员经考核能正确使用麻醉药品的，在进行手术期间有麻醉药品处方权。（8）麻醉药品和用量：每张处方针剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。（9）麻醉药品处方书81、写要求：处方要用专用处方（红底黑字）书写工整，字迹清晰，写明病情，医师签全名，划价、配方、发药及核对人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自已开方使用麻醉药品。（10）经县以上医疗单位诊断需使用麻醉药品的危重病人可由县以上行政部门指定的医疗单位，凭医疗诊断书和户口簿核发麻醉药品专用卡患者凭“专卡”到指定的医疗单位规定开方取药，具体按麻醉药品专用卡的有关规定执行。（11）医院药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告。（182、2）医院抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量之后补办手续。(13)医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品按麻醉药品管理办法使用，药剂科要严格执行麻醉药品管理办法中的关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“五专制度”；专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。(14)麻醉药品处方应完整保存三年备查(15)药剂科各班组麻醉药品的管理和使用，要有专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班笨及处方登记本。(16)药剂人员在调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符合规定的麻醉药品处方，拒绝调配。(17)药剂科主任应定期检查本院的麻醉药83、品管理使用情况，发现总是及时解决处理。 (18)麻醉药品的报销制度对霉变破损的麻醉药品，使用单位每年报销一次，由单位领导审核批准，就地监督销毁，并向当地卫生行政部门报备，医疗科室和药剂科各班组剩余的麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存9、护理人员手术前访视制度（1）、访视时间：术前一日，最好错开病人的进食和处置时间。（2）、时间为10分钟左右，以不引起患者的紧张为宜。（3）、首先自我介绍。（4）、与病人会面时正视患者，用通俗易懂的语言缓慢与其交谈，说明术前需精神放松、正确配合的重要性。、介绍术前的注意事项：禁食、水、无化妆、取掉饰物、假牙、和更衣制度。、介绍手术室环境、条件。、介绍麻醉84、体位的配合方法及重要性。、尽可能不解释手术操作细节、避免谈及与医疗有关的事情，不知道或不明白的事情，不要含糊地回答患者或许诺。9、手术前会诊、讨论病例制度（1）、对于手术前相关手术科室提出的前会诊、讨论病例，在当值相关医师：主治医师、副主任医师或主任医师进行术前会诊讨论。（2）、评估麻醉可行性、风险等并详细作好相关记录工作，对术中可能发生的问题提出相应措施。（3）、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。（4）、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。（5）、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。10、术中会诊工作制度（1）、术中因病情复杂、剧变85、或发生紧急意外需会诊者，应按急诊会诊处理。（2）、由巡回护士及麻醉医师设法尽快传呼有关会诊人员。情况紧急者，应同时报告有关领导。（3）、术中会诊由在场有关领导或职位高的医师负责组织，指定有关人员做好记录或术后补记11、护理人员手术后访视制度（1）、回访时间：手术后1-3天，避开治疗，就餐时间进行访视。（2）、护士到病区后查看病历，了解病人术后恢复情况。（3）、自我介绍。（4）、查看患者伤口愈合情况，有无意外损伤。（5）、对手术时间长，特殊体位，身体瘦弱者，重点观察局部皮肤是否受损，压伤等。用通俗易懂的语言，缓慢与其交谈，了解患者的不适，解释患者提出的护理问题，如术后镇痛对运动影响，留置管道对局86、部的刺激等。进行健康指导。（6）、了解患者对手术护理工作的满意情况，并收集患者对手术室工作的意见和建议。12、麻醉术后访视制度（1）、主麻医师必须执行术后访视制度，作到麻醉后100%病人访视率。（2）、病人返回病房或ICU时，应详细交待病情，以便病房医生、护士了解在麻醉期间病人的病理生理变化，用药情况、失血量、输血输液总量、手术方式、部位及麻醉后注意事项；重在病人安全。（3）、术后72小时要求麻醉医师随访病人，检查是否有麻醉后并发症或后遗症，并作出相应处理。（4）、取得患者理解，宣传麻醉工作的重要性，建立良好的医患关系，减少医疗纠纷13、交接班管理制度（1）、交接班人员要提前做好交接准备，接班87、人员换完工服到岗位后，进行逐点逐项交接，做到件件事情有交待，将交接内容和存在问题认真记入运行记录和交接班记录中。（2）、交标准班应交：、领导的指令或上级来检查的情况。、设备运行情况及主要参数。、当班的重点工作进展情况。、需要提醒下班注意安全生产的重点事宜。、本班生产过程中发生的大小事故及不安全隐患。、安全保护设施是否有异常情况。、工具、消防器材及室内卫生情况。（3）、交接班过程坚持：重要部位一点一点的交接，重要数据一个一个交接，重要工作一件一件交接。（4）、交接班应坚持做到：资料数据记录不全、不准不交接，特殊工种岗位不交给无证上岗者及劳保用品穿戴不全者。正在处理事故或故障时不交接。（5）、交接88、班时要严肃认真，对交接班人发现的问题要及时进行整改，在交接班前发现的问题由交班方负责，接班者验收合格后交班方才可离去。（6）、交班完毕后，对发现的大小问题，一律归接班人员负责，交班人不负任何责任。（7）、交接班后，双方未签字或问题未处理完不能离岗。14、麻醉科防止事故注意事项（1）、麻醉前注意事项：、麻醉前必须探访病人，阅读病历，了解患者的全面情况，作必要的检查，根据手术患者及家属的要求，选择熟练的麻醉方法及术前用药。对重、危及难度较大、特殊手术病例，必须进行专门讨论，参加手术科室会诊，做到在总体上、技术上、物质上均有充分准备。、对麻醉可能出现的意外、并发症及后遗症，详细同家属或委托人说明事项89、，并签定麻醉同意书，取得病人及家属理解，决不夸大或隐瞒可能性。、麻醉实施前必须要做到认真查对，并做好药品、氧气、麻醉气体的准备；检查麻醉机、监护仪的工作情况。（2）、麻醉中注意事项：、麻醉期间要求麻醉医师必须集中精力，坚守工作岗位，密切观察病情，加强各项生理参数监测，随时记录病人各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义。疑有意外先兆，应及时妥善处理，并报告上级医师协助处理。、严格执行各种麻醉方法的操作常规，切勿违章从事。严格执行用药时包括输血及其代用品的校对制度，因为麻醉科使用的药物多为剧毒药品见多由静脉注射，用量较大，所以麻醉医师必须熟悉所用药物的性能、副作用、使用方法及相互作用，使用时严格90、查对，安瓿要保留，以便复查。、麻醉记录单的填写是麻醉工作的一项重要内容，要求记录单清晰（要用复写纸），准确、及时、真实。能反映麻醉期间病人病理生理变化、用药情况、抢救过程及效果等，其所记录的真实性作为法律证据之一，故应及时整理，保存，以便核查，对有医疗差错疑问的病例，上报科主任及时处理预防事故发生。、麻醉前要充分估计可能发生的问题，做好抢救药品的准备，要求品种齐全、基数保证、及时补给工作，当麻醉与手术意外发生时，要全力以赴，在生命复苏及抢救方面，以麻醉医师为主导作用，手术者全力配合，保障病人安全复苏。对术中术后发生的重大问题均立即向科主任报告，并在全科进行讨论，认真总结经验，严守医疗保密制度，91、不得将事件扩大，严禁擅自告知患者家属，医疗事故发生后要及时上报医务科，以便作出应对措施。、术毕待病人基本平稳或全麻苏醒后，麻醉医师亲自将病人送回病房或麻醉恢复室或ICU病房，防止病人在返回途中、过床等环节发生意外，并向医生、护士交待病情。（3）、麻醉后注意事项：、病人返回病房或ICU时，应详细交待病情，以便病房医生、护士了解在麻醉期间病人的病理生理变化，用药情况、失血量、输血输液总量、手术方式、部位及麻醉后注意事项；重在病人安全。、术后72小时要求麻醉医师随访病人，检查是否有麻醉后并发症或后遗症，并作出相应处理。、取得患者理解，宣传麻醉工作的重要性，建立良好的医患关系，减少医疗纠纷。（4）.、92、开展疼痛门诊的注意事项：、对疼痛门诊患者要本着认真负责的态度，细心诊断 ，以安全为基础，达到最合理治疗效果。、对慢性疼痛的治愈率及病情改善程度，对使用药物的副作用、使用剂量、方法及成隐性给病人说明。、对行不可逆的止痛方法的使用，一定要家属或委托人签字后方可进行治疗。、疼痛是一种常见的症状，要分析原因，注意鉴别诊断。对机理不明的，要作好解释工作。、门诊医师派有经验的，有良好服务的医生坐诊。15、手术室安全制度（1）、定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。（2）、熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设93、备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。（3）、剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。（4）、易燃物品，应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。（5）、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。（6）、非值班人员勿任意进入手术室。（7）、手术室内严禁吸烟。（8）、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤。（9）、如发现意外情况，应立即汇报有关部门，并向院部汇报。16、手术室安全防护制度（1）、交接病人五查对、接病人根据手术通知单与病区护士核对：病室、床号、病人姓名、住院号、手术名称、预约手术时间、病情（生命体征、液体、94、氧气、引流等）、术前准备（药敏、备皮、术前用药、病历、X光片）等，特殊病人由主管医护人员亲自接送。、进手术间与巡回护士核对：病人姓名、住院号及手术部位等。、麻醉前与麻醉医师及手术第一助手核对：病人姓名、住院号及手术部位等。、术中交接与前任护士核对：病情、手术或处置过程、用物数量及性能。、送病人与病区护士核对：病室、床号、病人姓名、住院号、手术名称、术中记录，病情（生命体征、切口、液体、氧气、引流等）、归还物品（病历、X光片、药物、衣物等）。（2）、移动病人防损伤、检查移行工具（车、轮椅等），床架护栏随车放置，保持良好备用状态。、移动病人过床或平车须控制车身防止滚动，搬动病人应轻巧稳妥。、病人步95、行、助行（搀扶、拐杖）、车行（轮椅、平车）应确保车稳、路平再起步，穿房门，过弯道应保护头、手、足部防止碰伤。、清醒病人在台上应告知安全知识和防范措施，特殊病人如小儿、躁动者应由巡回护士细心照料，必要时用约束具防止坠床损伤。 、全麻诱导期应专人监护，注意病人体位，防止挤压撞伤，必要时用约束具保护。（3）、手术器械三查对器械管理原则 全体护士应熟悉手术器械，根据打包单查对及交接器械，各类备用手术包定位放置，确保齐备、完好。各类手术器械做到四查：、术前1日查 器械护士亲自查：手术包、有效期、放置地点及辅助配件情况。特殊器械细心查：重大或特殊手术根据手术通知单准备特殊器械，保证备齐、适用，并有提供应急96、器械的措施。、术前查 巡回、器械护士点数查：器械件数、纱布棉垫块数、刀、剪、针锋利度、缝合线韧度及号数等，巡回护士负责记录，提供应急包，通知供应室到场验证处理缺少或坏损器械。、术中查 巡回、器械护士对数查：器械、血垫数，查验结果高声报告主刀医生。、术后查巡回、器械护士清理查：点数并初步清理，及时通知供应室回收污包，下送备用包。（4）、手术部位对照查、脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝手术对照手术单查对手术部位，确定左右侧。、下刀前提醒手术者对照病历、X线片等再次查对手术部位，确定左右侧。（5）、使用药物规范查、巡回护士拿药对瓶签，会同另一人核对浓度和剂量，凡瓶签脱落、字迹模糊或有疑问时严禁使用，97、集中保留用过的空安瓿以备查，手术完毕病人无相关异常后方可弃去。、用不同容器区别台上不同的局麻药液，术中增加肾上腺素应先提醒医生现用剂量，确定要增加的剂量后再抽药。、口头医嘱用药复诵一遍再执行，执行后及时记录。（6）、器械、纱布管理原则、进入手术间脱去病人衣物，拆除术区伤口敷料等，一切与手术包无关的布类全部送出手术间。、术前巡回、器械护士与第二助手全面整理开台器械及敷料，清点各类器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等至少两次，各类物品定位放置，有条不紊，巡回护士登记备查。术中巡回护士及时准确补记录增减敷料及器械。、术中随时保持台上物品放置整齐有序，所有人员不得自行拿取器械，暂不用的物品交器械护士，不得随98、意丢弃或堆积在术区周围。台下的纱布（垫）、器械、缝针、线卷等及时放置手术间固定位置，以备术后清点，未经巡回护士许可任何人不得拿出室外。、凡用于深部手术区的纱布垫须有金属标记物（敷料的长带系金属环或夹止血钳等），术者在使用中应将金属标记物留在腔外，并及时告知助手和器械护士填入的数量，以便清点，防止遗留在体腔内。、用于深部脓肿或多发脓肿切开引流创口内的纱布、引流物种类和数目应详细记录在麻醉单上，术后取出应与记录数核对并在手术记录单上注明。、缝合体腔或深部创口前巡回和器械护士应第三次清点纱布、纱垫、器械、缝针、线卷等数量，并与术前查核对相符时通报术者缝合，以确保腔内无异物存留。（7）、输血规范、由医99、务人员取血，每次只能提取一名病人所需的血。、严格实行三次查对：取血时与血库人员查对，输血前巡回护士与麻醉医师查对，连接输血管前巡回护士再次查对。核实内容：病人姓名、住院号、血型、交叉配血单及供血者姓名、血型、血袋号、保存期。、密切观察输血反应，发现异常及时报告医生并配合处理。、输血后填写输血不良反应回报单并与血袋一起送血库保留24小时。（8）、防安全隐患、室内电炉、酒精灯等远离氧气防爆炸。术中保持地面干燥防漏电。、氧气接口及压力表不可涂油、近火、贴胶布或存放在高温区域，氧气用完后立即关阀门。 、值班人员每日检查各手术间电路、气路、水路、吸引管道及其他装置的安全性和密闭性。每月测试高频电刀、无影100、灯及其他设备并登记，如有异常及时送修或更换。（9）、防热力伤意外、热水袋用于升高或维持病人体温，装入热水应扭紧盖，防止漏水污染术区。用布套隔离并用一层毛毯或薄被与病人身体相间隔，水温6070，小儿、昏迷、低温麻醉、休克及瘫痪病人为50，使用中经常巡视，防止烫伤。、使用电路设备、器械确保病人身体的其他部位不与手术床等金属部分接触，电极板平坦，紧贴皮肤，固定于肌肉丰厚处，防止灼伤。 、准确掌握外用化学药品浓度、剂量及方法，避免灼伤皮肤粘膜。（10）、防交叉感染、医护人员加强无菌观念，熟练无菌技术，自觉遵守手术室无菌技术常规。任何人发现违反无菌技术的现象，有责任指出并要求违纪人立即纠正。、手术间内尽101、量减少不必要的活动，以免浮尘飞扬，未经许可任何人不得进入非本人工作的手术间。、浸泡消毒刀片、凿子等器械的容器外应注明消毒液配制浓度、方法和浸泡结束时间，由专人管理。、无菌手术与污染手术应固定专用手术间，如条件不允许时应先作无菌手术，再作污染手术，以降低无菌手术感染率。、手术有污染可能时应注意保护切口及术区，污染性标本及已污染的器械应放在指定的容器内，并做明显标志。、尽量缩短手术时间，若超过6小时必须在术区周围重新加盖无菌巾单。（11）、安全体位、根据手术要求遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸循环功能的原则正确摆放体位。、侧卧位：胸垫与腋下间隔10cm；俯卧位：腹部、会阴部勿受压；上肢外展102、位母体血清药物浓度2550者氨苄西林、羧苄西林、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、磺胺药、TMP、异烟肼、甲硝唑、氟喹诺酮类乳汁药物浓度382、周围血象WBC12109L，N803、呼吸道分泌物明显增加(喉头痰鸣)4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后1、定期进行菌群调查2、符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌药敏试验选药3、消化道局部去污染中性粒细胞减少中性粒细胞1109L1、可选用大环内酯类等。2、必要时进行肠道局部去污染。细胞免疫功能低下，抗体生成障碍1、与急性传染病有密切接触史2、进行导尿、安装人工起搏器、病灶103、活检等侵人性操作1、根据各种可能病原体预防用药。2、操作前预防用药1次。上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄60岁3、周围血象WBC10X109/L，N80针对病原菌选药，以内酰胺类药物为佳。菌尿症下述病人需留置导尿者：1、妊娠期妇女，老年人2、中性粒细胞1109L3、免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1g或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追加一次药物。肠源性感染1、重度免疫缺损2、各种原因所致休克3、器官或骨髓移植受体4、中性粒细胞1X109L5、重症肝104、炎、肝昏迷6、严重烧伤病人7、接受结肠-直肠手术者8、多器官功能衰竭危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素、多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等，也可口服链霉素及制霉菌素。国外介绍的配方有： 多粘菌素E 100mg 妥布霉素 80mg 两性霉素B 500mg 以上3种口服qidl3天。同时可用2糊状混合剂涂搽口腔黏膜，每日4次。也可根据菌群调查结果选用药物。细菌性心内膜炎风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项：1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作术前静脉用青霉素G80万U160万U，术后同量q8hl2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万U105、肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。或术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U静滴，术后用药q8hl天；预防肠球菌感染可用去甲万古霉素0.4静滴12次(间隔8小时)。真菌感染1、长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒 性药物治疗的病人2、细胞免疫功能低下者3、大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1、经常观察有无浅表真菌感染(如口腔、会阴部位)2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养3、可每12周选用抗真菌药物如制霉菌素或 氟康唑预防用药3天风湿热复发1、反复发作链球菌咽炎的青少年2、有风湿热病史者3、有风湿性心瓣膜病者长效青霉素120万u肌注，每月一次，持续5年以上(或用至25岁)。青霉素过106、敏者改用红霉素02 bid定期服用。流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺嘧啶12g日，小儿02505g日，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0406日，小儿10mg4次天，1岁减半，q12h2天；输血疟疾疟疾高发区受血者输血同时口服氯喹2片(每片含基质015g)，每天一次，连续2天。结核病1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。3、与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者。异烟肼成人0.3天，小儿10mgkg107、天，用药6个月。百日咳近期有百日咳接触史的7岁以下的儿童红霉素50mgkg天 2周，或克拉霉素75mgkg bid3天霍乱1、流行地区或密切接触者2、流行期间非典型腹泻四环素025g qid或多西霉素0102g bid3天卡氏肺孢子虫感染1、艾滋病病人2、长期应用激素或免疫抑制剂者3、器官或骨髓移植受体SMZTMP096g bid，持续用药(或定期清扫)；对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。危重型肾综合征出血热1、24小时尿量442molL(5mgd1)3、肺水肿、咯血青霉素G,80万u一160万U iv q8h，或头孢噻肟1g iv q8h，危重期间35天。重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使108、用激素1、定期进行咽部、粪的菌群调查。2、消化道局部去污染。3、肝性脑病可选用头孢噻肟。A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染脾切除后长效青霉素120万U，肌注，每月一次23年。甲亢危象头孢噻肟1g iv q8hl3天新生儿感染的预防1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时。3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸人、苍白窒息 等。4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。可选用青霉素G20万U q8h3天或氨苄西林0.125g iv q8h3天可分别选用苯唑西林01g、青霉素20万U109、氨苄西林01g iv q8h3天。氨苄西林01g或头孢噻肟01g iv q8h3天。淋球菌：用1硝酸银滴眼液。衣原体：用05红霉素或1四环素眼药膏涂眼。放疗后感染1、放疗后中性粒细胞60mg 日)者1、定期菌群调查2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用 SMZco(6个月以下婴儿不用)或红霉素口服。二、手术部位感染概述及预防用药的指征手术部位感染（surgical site infection ,SSI）：指围手术期（个别情况在围手术期后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。（一）手术部位感染的诊断（参考美国疾病控制中心及预防中心CDC的修改意见） 表2 110、手术部位感染的诊断标准切口浅部感染： 术后30天内发生、仅累及皮肤和皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1、切口浅层有脓性分泌物； 2、切口浅层分泌物培养出细菌 3、具有下列症状之一：疼痛或压痛、肿胀、红热，因而医师将切口开放者。 缝线脓点及戳孔周围感染不列入围手术部位感染。.切口深部感染 术后30天内（若有人工心脏瓣膜、人工关节等人工植入物则术后1年内），发生、累及切口深部筋脉及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1、从切口深部流出脓液； 2、切口深部自行裂开或有医师主动打开，且具备下列症状体征之一者：体温38；局部疼痛或压痛； 3、临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深111、部有脓肿。器官/腔隙感染 术后30天内（若有人工心脏瓣膜、人工关节等人工植入物则术后1年内），发生在手术涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述情况之一者： 1、放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物； 2、器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌； 3、经手术或病理组织学或影像学诊断深部有器官/腔隙脓肿。（二）手术切口的分类 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据。表3 手术切口分类切口类别分类标准I类(清洁)切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类(清洁污染)切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感112、染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术，以及新鲜开放性骨折或创伤手术。类(污染)切口手术进入急性炎症但未化脓区域；尿路、胆道体液或胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者；开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术类(污秽感染)切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术（三）容易导致手术部位污染的危险因素 表4 容易导致手术部位感染的危险因素病人因素术前处理手术情况高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有污染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症术前住院时间过长、用剃刀被皮、被皮过早、手术野卫生状况差（未能很好淋浴）、对有指征者未用抗生113、素预防手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、书中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底（四）手术预防用药的适应症 应用抗菌药物预防外科手术部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。I类清洁切口，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。此类切口预防性应用抗菌药物的具体适应证有：(1)手术时间长、创伤较大，污染机会增多(2)手术涉及重要器官，一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； (3)使用人工材料或人工装置的手术，114、如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。介入治疗术预防性应用抗菌药物可参照I类清洁切口处理。 类(清洁一污染)切口及类(污染)切口手术，需要预防用抗菌药物。 对于术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 身体上部浅表动脉手术（无修复材料植入）和静脉曲张手术术后感染率低，不必预防用药。所有腹部手术患者预防用药是合适的。（五）、手术预防性抗菌药物的合理使用一、药物的选择要根据手术种类的常见病原菌、切口类别115、病人有无易感因素综合考虑选择合适的抗菌药物。选用的药物原则上应为杀菌剂而非抑菌剂。必须疗效肯定，能覆盖手术部位感染大多数病原菌，还要安全、使用方便、并兼顾价格较低廉。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术，某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素的基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的头孢西丁。下消化道手术116、除术中预防用药外，术前一日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如庆大霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。肝、胆系统手术，可用在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。泌尿外科手术，术前尿培养应阴性，否则应术前抗菌治疗。前列腺切除术单剂庆大霉素（或阿米卡星）预防用药可减少术后菌血症发生，加强导尿管护理及早期拔管可将菌尿率降至最低。经直肠前列腺活检术后常有无症状菌尿和血尿症，未证实需预防用抗菌药，若认为有必要，可用庆大霉素（或阿米卡星）。矫形手术，择期手术前应注意慢性或复发性皮肤感染、泌尿生殖系感染、齿源性败血症或其他通常可能未按常规积极治疗感染。将抗生素混入粘117、固粉用于初期的或非感染的关节植入术未被证实有益，但对已感染的关节假体置换有益。截肢术，特别是缺血的下肢截肢术，可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽小但后果严重，可用青霉素(一代头孢)，诱导麻醉时静脉给药，然后每6小时1次，共48小时，或甲硝唑500mg诱导麻醉时静脉给完，然后每12小时1次，共48小时。对内酰胺类过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素或万古霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，氨基糖苷类或喹诺酮类。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应症，如已有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的手术部位感染流行或已有MRSA寄殖者宜用万古霉素作预防用药。建议医院收治MRSA携118、带高危人群，如那些先前已在医疗机构停留5天以上的患者，应常规进行MRSA培养，监测寄殖情况，以利后续药物选择。临床各科应根据实际情况及细菌耐药性的变迁，综合考虑患者的病生状态及药物特点合理选用抗菌药物。一般情况下手术预防抗菌药物选择可参照表5。表5 常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头119、孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉120、定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。二、用药方法及疗程：1、抗菌药首剂给药时机：手术患者预防性应用抗菌药物的目标是使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC（MIC90）。因此应在手术前0.52小时内给药，或麻醉诱导时给药。万古霉素、氨基糖苷类或喹121、诺酮类等抗菌药，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应。应在手术前2小时给药，或在诱导前刚好滴完，肌注给药应在手术前给予，直肠用甲硝唑应在手术前24小时给予，口服甲硝唑应在术前612小时给予。此外，如果术中需使用近端止血带，所用药物应在止血带充气前给药完毕。剖宫产患者抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。2、疗程：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；手术时间较短（1500ml）；手术时间延长（超过2个半衰期应增加一个剂量）。需长时间的手术可选用半衰期长达78小时的头孢曲松，则无需增加剂量。常用抗菌药物的半衰期及用法用量见表122、6表6 常用抗菌药物的半衰期及用法用量药物名称半衰期（h）常规剂量给药间隔头孢唑啉1.41.81g手术超过25小时追加0.51g，必要时术后每68小时0.51g，术后24小时内停药头孢拉定11g手术超过25小时追加1g，必要时术后每46小时1g，给药12次。头孢呋辛1.21.5手术超过34小时追加0.75g，必要时术后每12小时1.5g，术后24小时内停药。头孢曲松7.7812g一般单次给药即可，必要时可术后1224小时给药1次。头孢哌酮2.272g手术超过5小时追加1g，必要时术后每8小时给药1次，术后24小时内停药。头孢噻肟0.841.251g手术超过23小时追加1g，必要时术后每68小时123、给药1次，术后24小时内停药头孢西丁0.6712g手术超过23小时追加1g，必要时术后每6小时12g，术后24小时内停药氨曲南1.42.212g手术超过35小时追加1g，必要时术后每812小时1次，每次1g。术后24小时内停药头孢噻吩0.50.82030mg/kg（12g）手术超过23小时追加1g，必要时术后每6小时1次，一般术后24小时内停药阿米卡星22.557.5mg/kg必要时术后每8小时1次，术后24小时内停药，一日最高剂量部超过1.5g庆大霉素231.52mg/kg手术超过46小时追加一次，术后24小时内停药左氧氟沙星5.17.1500mg一般单次给药即可克林霉素2.43.06009124、00mg手术超过36小时追加300600mg万古霉素46成人1g，儿童按体重20mg/kg必要时8小时后可重复给药1次甲硝唑6140.51g必要时68小时0.5g，一般术后24小时内停药4、内酰胺类药静脉给药，应放在100ml输液中2030分钟内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度，而且内酰胺类药物水中不稳定，易分解失效。三、采取综合预防措施：1、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。2、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，抗生素的预防使用不能代替以上各项操作。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死125、腔等关系密切。3、局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。4、尽量缩短手术前住院时间，以及术后各种导管和插管的留置时间，减少屏障受损。及医院内固有致病菌定植于病人的机会。5、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会自皮肤表面的小破损处定植，成倍的增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀去毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。6、确保手术环境和ICU环境达到所需的质量要求，消除医生对院内感染的恐惧心理。7、医护人员保持良好的清洁洗手习惯，防止交叉感染。四、规范开展耐药性监测，定期做耐药分析，并根据各病126、区耐药的病原菌的分布及其耐药状况，确定预防药物的种类以及为经验治疗提供依据；耐药性显著的品种实行限制性停用，待耐药性数据支持其恢复敏感性后才恢复使用。11、抗菌药物分级管理实施细则第一章 总则第一条 根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等有关法律法规，广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、卫生部抗菌药物临床应用指导原则（简称指导原则，下同），以及卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关题的通知” 卫办医政发200938号文件精神，经医院药事管理委员会组织专家论证，对我院使用的每种抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及药品价格等因素进行综合分析，将抗菌药物127、分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，制定本实施细则。第二章 分级原则第二条 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。第三条 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。第四条 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第三章 临床用药选择原则第五条 临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位128、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照指导原则中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。第六条 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。第七条 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。第八条 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要使用特殊抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，经129、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。第九条 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。第十条 住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本，送细菌培养，明确病原菌和药敏结果，有针对性地予以抗菌治疗。第十一条 门诊病人及危重患者的抗菌治疗，按照指导原则中的相应规定执行。第四章 管理与督查第十二条 根据医院“关于合理检查、合理用药的管理规定”，由药剂科负责组织对各科室应用抗菌药物的情况进行监查和管理。 第十三条 药事管理委员会定期召开会议，组织修订新增加的品种，并通过医院下发文件、药讯、局域网、院周会等形式130、公布。第十四条 检验科定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，并及时与各临床科室、药剂科进行沟通，定期在药讯和局域网上刊登分析结果、改进意见，在院周会上通报。第十五条 检验科应正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 附件：抗菌药临床应用分级管理目录附件：抗菌药临床应用分级管理目录分类非限制使用药物（一线）限制使用药物（二线）特殊使用药物（三线）青霉素类青霉素、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林酶抑制剂（口服制剂）、氨苄西林酶抑制剂（口服制剂）、阿莫西林、苄星青霉素阿莫西131、林酶抑制剂（注射用药）、氨苄西林酶抑制剂（注射用药）、美洛西林、哌拉西林酶抑制剂、萘夫西林、美洛西林酶抑制剂、磺苄西林头孢菌素类头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢氨苄、头孢羟氨苄、五水头孢唑林、头孢硫咪、头孢丙烯、头孢替安、头孢替唑、头孢尼西、头孢孟多酯钠头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮酶抑制剂、头孢唑肟钠、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢特伦酯、头孢地尼、头孢西丁、头孢地嗪钠、头孢美唑、头孢曲松-酶抑制剂、头孢米诺、头孢克肟、头孢甲肟第四代头孢菌素：头孢匹罗其他-内酰胺酶氨曲南、头孢米诺钠、拉氧头孢钠碳青霉烯类：亚安培南西司他丁氨基糖苷类庆大霉素（口服制剂）、阿米卡星妥布霉素、大观霉素、庆大霉素（注射用药）、奈替米星、链霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素四环素类交沙霉素四环素、多西环素、米诺环素喹诺酮类诺氟沙星、