1、医院医疗质量考核评估整改管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院管理定期考核、评估、整改制度根据卫生管理法律法规及部门规章制度，结合我院医院管理实际，制定我院医院管理定期考核、评估、整改制度。一、考核方式分院、科二级考评。科级考评：每月各科室、各部门负责各自部门自查考核；院级考评：院领导及职能部门分为综合考核小组和临床考核小组，负责按计划抽查各临床或职能部门，各考核小组每月将抽查考核结果在质控考核会议上汇报，重要管理问题或考评小组处理不了的问题交院领导集体讨论，对发现的问题与不足，分专业进行梳理，逐项整改落实，2、并以“综合质量通报”和“医护质量通报”形式反馈到全院各部门、各科室。二、医疗管理（一）、医疗管理：五个必备委员会的督导、整改、反馈机制。整改措施：制订出各委员会的工作流程、加强对各种台账记录的检查落实，主管业务副院长、医务科长定期参加各委员会的会议，对发现问题督促整改（医务科负责落实）。（二）、核心制度、岗位职责执行情况的整改、督导机制。整改措施：每月的医护质量考核中，加大对涉及核心制度、岗位职责部分的检查，发现的问题必须在科室质量管理记录本中进行记载，由科质量管理小组讨论制订整改方案及对当事人的处理意见，书面报告给院医疗质量管理部门备案（医务科、护理部负责落实）（三）、医院定期组织职工学习医3、疗卫生管理法律法规、规章制度、岗位职责。整改措施：医院每年必须组织2-3次有关卫生法律法规、规章制度、岗位职责的学习，将课件记录等资料进行整理归档备案，制订每年相关内容的学习计划。（医务科负责落实）（四）、院领导深入分管部门、科室现场办公。整改措施：每位院领导每月至少一次下到分管部门科室，组织相关专题会议、现场办公或业务查房，并在自己的工作记录本中进行详细记录，相应科室也要在科务会记录本中记载，并组织落实。(院长负责督促院领导落实)(五)各科室人力资源配置。整改措施：认真学习有关人力资源配置相关知识，就我院人力资源配置进行研究，制订出具体的实施方案。（院办负责落实）(六)院领导及各管理部门负责4、人接受相应职能和法律法规等管理知识培训。整改措施：院领导及管理部门负责人接受相应管理知识培训，是提高医院科学管理水平的有效途径，院办根据各管理人员的工作性质和特点，拟订相应培训计划，并组织实施。（院办负责落实）（七）学科带头人选聘机制。整改措施：拟订有关学科带头人培养、选聘、相关条件、待遇，结合考核管理办法，由职代会相关会议讨论通过后实施。（院办负责落实）（八）医疗技术人员实际服务能力的评价机制。整改措施：制定医疗技术人员医疗技术水平、服务能力评价标准及评价方案，建立健全定期考核评价制度，建立个人医疗技术档案。（院办负责落实，医务科配合）（九）医疗质量和医疗安全改进机制。整改措施：完善医疗质量5、医疗安全持续改进机制，定期组织医疗质量和医疗安全的分析活动。（医务科负责落实）（十）健康教育、科普宣传计划和实施。整改措施：按照要求，制订全年医院健康教育、科普宣传工作计划和实施方案。（由院办负责落实）(十一)应急预案的组织培训、演练。整改措施：完善医院各种突发公共卫生事件应急预案，在全院范围内组织培训，针对各种预案，结合医院实际，并有计划地组织演练。（医务科负责落实）(十二)医生、护士、医技人员管理。整改措施：根据医院管理条例结合我院实际，制订科学合理的医、护、医技各岗位人员的配置、聘用、培训、考核管理办法。（院办负责落实，医务科协助）(十三)完善院科两级医疗质量管理的监督、检查、评价、反6、馈机制。整改措施：制订医疗质量管理工作计划，加强对各科室医疗质量管理，定期对各科医疗质量进行监督、检查和评价，确保医疗质量持续改进。（医务科、护理部负责落实）(十四)加强对医务人员核心制度、岗位职责的培训考核。整改措施：督促各科室，坚持每周业务学习，强化对核心制度和相应岗位职责的不间断学习，医务科就13项核心制度的相关内容，拟在每月的综合考核时抽考一个核心制度，并提问本人岗位职责。（医务科负责落实）(十五)对医院工作制度及岗位职责进行适时修订。整改措施：根据卫生部最新制订的医院工作制度的岗位职责，对全院的工作制度及岗位职责进行适时修订。（院办负责落实）(十六)医院信息系统按卫生部规定的功能规范7、要求进行适时规范。整改措施：根据医院实际，逐步医院进行全面信息化管理，提升医院形象。（院办负责落实）(十七)医院信息系统规章制度、操作规程、应急方案。整改措施：进一步完善医院信息系统管理的规章制度、操作规程和各种紧急情况应急预案，并规范备查。（院办负责落实）(十八)信息备份时限应缩短。整改措施：根据医院信息录入实际情况，将录入高峰时段的信息备份时间缩短。（院办负责落实）三、医疗质量持续改进机制（一）完善各管理组织年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结。整改措施：加强各委员会的工作力度，严格按照委员会章程开展活动及组织相关会议，完善相关台账记录。（医务科负责落实）（二）医技、药学部门质8、量标准、操作规程完善。整改措施：收集整理医技、药学部门的质量标准、操作规程，制订成册下发到相关科室，并发布在医院网。（医务科负责落实）（三）完善新技术审核评价制度、医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案。整改措施：按照要求制订完善新技术审核评价制度、医疗技术风险处理预案和医疗技术损害处理预案等，加强管理上报的新技术资料的收集归档工作。（医务科负责落实）（四）病历质量的持续改进机制。整改措施：按照卫生部制订的2008年版病历书写基本规范强化临床病历书写基本功，提高各种病案讨论的质量，规范好各种记录的格式。（医务科负责落实）（五）控制不合理费用增长机制。整改措施：将医院出台的各种控制不合理费用增长的办法和措施制度化，规范化并落到实处。（财务科负责落实）（六）医院奖惩、责任追究机制。整改措施：完善并落实质量奖惩制度、综合目标管理考核办法、医德医风奖惩制度、医院工作人员考核暂行办法等各项制度，规范全院职工管理行为。（相关职能部门落实）