1、医院医疗环节质量考核控制管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为了加强医院医疗质量管理，提升医疗服务水平，充分调动全院医护人员的工作积极性和主动性，打造一支团结、进取、积极向上的医护员工队伍，为更多的患者提供优质的医疗服务，在全院推行本制度。具体内容如下：一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（22、）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；为病员煎药，有水服药；为病人导医，诊费公开，提供查询；保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊3、断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓4、落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 、抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 、抓好查对工作。 、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 、抓好临床输血管理。确保用血安全。 、抓好急诊急救工作，对急诊的应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做5、好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理： 1、单病种管理： （1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫6、产。 （2）、规范诊疗方案。 （3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。 2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 二、医疗质量控制与改进医疗质量7、控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。 1、医疗质量控制的职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。 （2）、科室主任（护士长）负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。 （3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、综合）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副8、院长负责安排、组织检查。 2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。 3、医疗质控的方法： （1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。 （2）、科主任（护士长）和院领导通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 （3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 （4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。 （5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。 （6）9、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。 （7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。 4、不合格医疗服务的处理： （1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。 （2）、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检10、查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成11、相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 三、医疗质量培训方案（一）培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。 （二）培训内容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三12、基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。 四、考核办法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。 2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 3、科室考核评定分为五个档次，考核分92分为优13、秀，考核分92、85分为良好，考核分85、75分为一般，考核分75、65分为差，考核分65分为较差。 4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。 五、各科室考核标准 1、门诊医疗质量考核标准 2、住院医疗质量考核 3、护理质量考核 4、功能科医疗质量考核标准 5、药剂科医疗质量考核标准 6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准 7、防保科质量考核 8、收费室质量考核 住院医疗质量考核1、工作纪律、医德医风 1）、医德医风、文明行医；2）、着装整洁，佩证上岗；3）、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4）、科室协调，团结协作；5）、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项14、1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次；2、严格按执业医师法规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人。科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例 ；3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定 合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。 4、处方、病历书写合格率95% 处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，病历上交不及时扣5分5、急诊急救 出诊及时、记录完善。不能及时15、出诊扣5分/例，无急诊急救扣3分/例，记录不全扣2分/例 6、各项指标 治愈好转率85%，转诊率2%，急救抢救成功率75%，入出院诊断符合率80%，手术前后诊断符合率85%，无菌手术切口感染率1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。 7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。 出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排16、表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项 9、其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 考核人： 考核时间：年月日 功能科医疗质量考核标准 1、工作纪律、医德医风 1）、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、门诊病人检查 不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分 3、查对制度 检查时查对病员姓名、性别、年龄是17、否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分 4、报告正规、内容完整、结论科学 按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次 5、疑难病例会诊讨论及质量控制 科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分 6、检查仔细、诊断准确率高 超声诊断准确率90%、心电图诊断准确率95%，X光甲片率30% 7、仪器保养 仪器18、表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分 8、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 考核人： 考核时间：年月日 药剂科医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、窗口服务质量 1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品19、服法与询问3、中药称量误差5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分 3、药品质量 1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分 2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分4、药品购进验收 1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分 2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分 5、特殊药品管理 严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。 620、药品效期预警 对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分 7、其他内容 三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 考核人： 考核时间： 年月日 防保科质量考核 考核内容 考核标准 考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、科室人员随时待班 无正当理由科室关门扣5分，重大疫情或突发公卫事件时，加强处突演练，不能随时接受指令性任务扣20分21、 3、预防接种 按照计免规定，认真管理一、二类疫苗，规范一、二类疫苗接种工作。做好“五苗”单项接种任务。坚持抓好消灭脊灰工作。同时抓好AFP病例的监测工作。开展正常预防接种，工作完成不及时、开展不理想扣5分 4、卫生执法监督 食卫、医卫监督工作无记录扣3分/次，不能完成上级任务安排扣10分/项 5、医政卫协工作 加强村卫生室、乡村医生、个体医生的科学管理，不能正常开展工作扣5分 6、传染病上报及时 及时规范上报传染病，迟报1例扣3分，漏报1例扣10分 7、各种记录真实、完整 不定时检查各种日志、登记、记录，无记录扣5分/个，不完整扣2分/个 8、严格执行财务制度，及时上交各项资金 私留、截取、不及时上交公款扣20分 9、其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分