1、医院医疗质量控制及措施管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量管理制度汇编xx市第一xx医院医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科2、学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量3、管理小组制度：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊4、，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照河南省卫生厅印发的河南省医疗机构护理质量评价标准与方法及xx市第一xx医院护理质量标准的标准评定。（4）技术操作规程按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照卫生部印发的病历书写规范执行。（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标5、以上。2、全院医疗质量主要指标（1）诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。六、医疗质量监督6、检查、评价方案1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量（1）评价标准：严格按照，河南省二三级综合医院病历质量考评细则执行。xx市第一xx医院医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据河南省三级综合性医院第二周期医院评审暨综合评价标准，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：通过检查、分析、评价、反馈、整7、改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、部、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施 1医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管理委员会工作职责。 （2）实施措施：主要有8、病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； (3)考评内容见。 2科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：9、组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主10、要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论11、制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的12、方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 xx市第一xx医院医疗质量检查扣分标准1、 科室质量检查记录本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1-2分；2、 科室业务学习本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣12分；3、 病例讨论记录本：包括疑难、死亡和术前讨论记录本。查上月，缺一次，扣2分；4、 值班交班本：漏一次，扣1分；5、 出现重大病历缺陷一项，扣3分，不超过10分。乙级病历扣3分；丙级病历扣6分。6、 病历书写，严格按照有关要求13、执行，具体扣分细则，详见xx市第一xx医院7、住院病历评价等级 甲级病历90分、乙级病历80分、 丙级病历80分医教部 xx年1月1日xx市第一xx医院院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、部、科三级医疗质量管理体系”。一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，14、研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室15、各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为xx。xx市第一xx医院 医教部 xx、1、12xxxx医院 医疗质量管理制度 （一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。（五）医院要加强对全体人员进行质量管16、理教育，组织其参加质量管理活动。（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1；（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1。医疗质量管理制度（一）医院必须把17、医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。二、医疗质量管理方案（一）指导思想:坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程18、控制、全面管理、全力打造北京北海医院优质高效的服务品牌。（二）具体措施:1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。3、实行过程管理加强重点环节质量的监控：（1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订, 积极改进。（2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真实齐19、全。然后进行一周的岗前培训。主要培训内容是：转变服务观念、职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。（3）重点科室：门诊部、麻醉科(手术室)、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间:节假日。对以上环节加强督促、检查、考核。4、确定环节质量中的考核指标:（1）诊疗环节:a、急诊抢救病人院后开始处置时间5分钟。b、院内急会诊到位时间10分钟。c、急诊检查一般项目报告结果时间2小时。平诊检查一般项目报告时间24小时。d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊20、，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。 i、落实知情告知制度。j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。 k、实行病历书写实时控制。 1、处方书写规范完整。m、调剂不出差错。 n、三基考试要合格。（2）终末质量统计分析指标: a、出入院诊断符合率90%b、急重症抢救成功率84% c、无菌甲级愈合率9721、%，无菌切口感染率0.5%d、病床使用率85% e、院内感染率7%，漏报率为0f、传染病漏报率为0g、合理使用抗生素h、平均住院天数，平均门诊人次。 i、平均门诊人次医疗费用。j、单病种人均住院费用。 k、病历质量甲级率90%，不能出现丙级病历。l、临床与放射诊断符合率90% m、临床诊断与病理诊断符合率90%n、三日确认率95%o、X片甲级率30%,不能出现丙级p、麻醉死亡率0.02% q、化验室质控VIS150r、门诊病历合格率90%（三）检查考核办法：1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。2、医务部每周22、对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。3、每分分值按医院员工手册之规定执行。1.入院诊断与出院诊断符合率852.手术前后诊断符合率903.医院感染率74.无菌手术切口感染率15.一人一针一管一用一灭菌执行率1006.常规器械消毒灭菌合格率1007.年褥疮发生次数08.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率1009.病床使用率6010.年病床周转次数32次11.平均住院日6天12.门诊处方合格率9513.门诊病历书写格式合格率9014.住院病历书写格式合格率9515.X光摄片甲片率3016.医疗仪器设备完好率8023、17.特殊诊断设备检查阳性率20(主要指B超)18.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率10019.护理技术操作合格率(合格标准为80分)10020.基础护理合格率(合格标准为80分)10021.一级护理合格率(合格标准80分)8022.护理文件书写合格率(合格标准为80分)85(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)23.急救物品完好率10024.法定报告传染病漏报率025.医疗责任事故发生次数0三、质量考核评分表（一）急诊科医疗质量考核评分表科别：急诊科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标分值得分扣分理由1门诊与出院诊断符合率90。52急诊病历书写合格率90。103急24、诊处方书写合格率95。104留观病历甲级率90。105，急诊危重患者抢救成功率80。56各种申请单合格率90。57传染病漏报率为0。58急救药品器材配备完善、仪器完好率100。59死亡病历讨论100(死后1周内)。510严格执行首诊医师负责制。511严格用药，无大处方、人情方。512三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。513做好急诊日志的登记工作。514科内病历处方质控。515医疗差错和事故登记、上报率100。516无责任事故。517观察室查房制度健全。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标25、以不定期检查计分（二）内科医疗质量考核评分表科别：内科 检查日期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1病床使用率50。52平均住院日7天。53病房三日确诊率90。54出入院诊断符合率90。105危重患者抢救成功率84。106院内感染率8。57单病种治愈好转率平均值(省同级均值)。58单病种病死率60。52平均住院日12天。53危重患者抢救成功率84。54病房三日确诊率90。55出入院诊断符合率95。56手术前后诊断符合率90。57死亡病历100讨论(死后1周内)。58院内感染率8。59住院病案甲级率90(无丙级病历)。510各种申请早合格率90。511无菌手术切口感染率05。512无菌手26、术切口甲级愈合率97。513三级医师查房制度健全并坚持执行。514单病种治愈好转率平均值(省同级均值)。515单病种病死率平均值(省同级均值)。516秆内病历质控。517传染病登记漏报率0。518三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。519医疗差错和事故登记、上报率为100。520无责任事故。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分（八）超声电图室医疗质量考核评分表科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。5227、图像清晰，伪差不影响诊断。53报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。104图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。105各项检查结果回报及时(急诊报告30分钟)。106特殊诊断设备检查阳性率20%107各种检查登记齐全。108三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。109医疗差错和事故登记、上报率为100。1010无责任事故。1011仪器完好率100。512无拖延检查或推诿患者。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。（九）药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科 检查日期： 年 月 日28、质量项目指标分值得分扣分理由1无过期失效药品。82无发霉、变质药品。83无假、劣药品。84中西药进药合格率100。85中西药存药合格率100。86药品购进、调出登记账目清楚。87药品标签整洁、清楚、规范化。88，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。89药品库存量不超过上月使用量的总和。810药品报废率03。811考试合格率100（80分以上为合格)。512医疗差错和事故登记、上报率为100。513无责任事故。514做好新药介绍。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分xx市中医医院29、-监督举报 1设举报箱：医院门诊、住院部、机关大厅都设有举报箱，并公开投诉电话 。 2院长接待：每周五为院长接待日。 3定期监督：医院医德医风领导小组每周抽查一次，每月定期检查一次监督情况xx市中医医院-规章制度 医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人30、员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。 病案管理制度 一、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不得翻阅病案。 二、病员转科、出院、死亡，医务人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。 三、医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。四、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时收回并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号有档。五、本院医师借阅病案，要31、办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改，转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要病案时，必须持有介绍信，经医务科和病案室主任同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。六、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。八、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。九、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内禁止吸烟。病 历 书 写 制 度一、病历书写的一32、般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、文字精炼、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明过敏药物的名称。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名，并按规定顺序排列整齐。（二）各种症状、体征均须应用中医术语，要突出中医特色，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日33、”顺序填写。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 二、门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者的就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师写并签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （三）重要检查化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全34、科会诊，写清会诊的目的、会诊的内容。会诊医师应在请求会诊的病历上详细记载检查所见、诊断及处理意见并签名，以便复诊时参考。 （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 （七）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （一）应记录就诊时间和每项诊疗处35、理时间，记录时间详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （四）急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历（完整病历）书写要求： （一）住院病历由住院医师书写。主治医师一般应于两天内进行审查、用红笔修改并签字。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历36、小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （四）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求： （一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （二）入院记37、录由住院医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。七、病历中其它记录的书写要求： （一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征(要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性)，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治38、疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，交接班记录等。病程记录由经治医师记录，一般病人每 23天记录一次，慢性患者至少每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结、手术后返回病房的当日病情，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 （三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结每月一次由经治医师负责记录在病程记录内。 （四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字39、，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病历应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病历应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。 xx市中医院公开服务承诺为进一步加强医院医德医风建设，纠正医疗服务中的不正之风，努力创建“诚信医院”，切实为广大患者营造40、一个良好的就医环境，让患者放心、高兴，让社会信任、满意，我们xx市中医院郑重向社会和广大患者做出以下承诺：一、医务人员自觉遵守职业道德规范，为医清廉，不接受患者的“红包”，不吃请，不勒卡患者。二、维护患者利益，不增加患者负担，合理用药，合理检查，自觉抵制药品、医疗设备、器械及医用耗材经销企业或销售人员的临床促销活动。三、严格执行上级有关收费标准和物价政策，并通过多种形式公开收费项目和标准，做到让患者“明明白白看病，清清楚楚交费”。四、畅通绿色通道，认真执行首问首诊负责制，尽最大努力提供一流的服务，使患者信任而来，满意而归。五、保证药品、医用耗材等医用产品的质量，不使用假冒伪劣药品或不合格的医用耗材。六、尊重患者人格和隐私权，为患者保守秘密，不泄漏患者隐私；尊重患者的知情权，认真解答患者的疑问，不欺瞒患者。我们在医院的门诊大厅、住院处、机关设有举报箱，欢迎广大患者和社会各界对以上承诺进行监督，并如实反映发现的问题，我们保证做到件件有结果，事事有回音。一经查实，除对当事人按照规定进行严肃处理外，我们还将给举报人以一定的奖励。