1、医院医疗安全服务患者管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 患者安全管理制度一、 患者身份识别制度1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息。2.门、急诊患者的身份识别：门、急诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。3.住院患者身份识别（1）入院患者到达病区时，接诊护士应核对科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、报销类别等信息是否与患者就诊卡、住院证上的信息相符。（2）建立和执行住院患者手腕带标识管理制度。（3）所有住院患者必须佩戴手腕带作2、为身份识别标志及诊疗操作前查对依据。腕带上标注医院名称、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。佩戴手腕带时填入的识别信息必须经两人核对，若损坏更新，同样须经两人核对。(4)佩戴手腕带前，应仔细核对患者信息。要求患者陈述自己的姓名；对无法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。（5）在对患者实施任何检查、诊疗操作前或转运患者前应核对手腕带信息，并让患者自己陈述姓名，确认患者身份。（6）若手术中需取下手腕带，术后应与患者病历一同带出手术室，巡回护士应与接患者护士交接清楚，确认患者身份后立即重新佩戴。4.转接和交接班时认真识别患者身份，对病区内患者转床、转科或对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无3、名、儿童、意识不清、语言交流障碍、使用镇静药物等重点患者，均要识别和核对患者身份，严格执行查对制度，由转诊医师和护士同接诊医师和护士与患者（家属）或受委托人核对。5.操作前和辅助检查前识别：医务人员在操作前要按照规章制度对患者进行查对和识别。至少同时使用两种方法识别患者身份，禁止仅以床号作为识别的唯一依据。标本采集、输血、输液、给药时由护士或医技人员核对患者身份。行心电图、B超、胸片、CT、MRI、病理检查等辅助检查时，由辅助科医技人员及护送的工作人员共同核对患者身份。 6.高危诊疗活动前识别：在对患者进行介入检查治疗术、胃肠镜检查、血液透析等诊疗活动前由操作医师、护士与患者（家属）或受委托人4、进行核对。二、腕带标识管理制度1.急诊抢救室和留观、住院患者必须佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者身份的标识。2.腕带上标注医院名称、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。如无家属患者有意识障碍、精神异常或智障等，可暂取名填写无名氏后加住院号，如无名氏+住院号。3.患者入病房时病区护士认真核对患者信息后填写手腕带，佩戴于患者左手腕，核对方法：（1）一般情况下由护士与患者共同核对；（2）特殊情况（意识障碍、感觉器官功能障碍及无行为能力等）有家属陪护的，由护士与家属或患者委托授权人共同核对；无家属陪护的，由两名当班医护人员共同核对。4.腕带一般佩戴在患者的左手腕上，如病情禁忌，则依次佩戴在右手5、腕、左脚踝、右脚踝上。若有遗失或损坏，及时更新。5.女性患者佩戴粉红色手腕带，男性患者佩戴蓝色手腕带。新生儿出生后，女婴佩戴婴儿粉红色手腕带，男婴佩戴婴儿蓝色手腕带。6.按操作规范给患者佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕带部位皮肤完整，手部血运良好，每班检查患者腕带皮肤情况。7.出院时去除手腕带，转科患者须经双人核对后重新更换手腕带，以确保患者标识准确。8.将使用腕带识别工作纳入科室护理质控检查项目中。三、标本采集管理制度1.护士应掌握各种标本的正确采集方法。2.采集标本严格遵照医嘱执行。3.严格执行查对制度，医嘱和检查单逐项核对无误后，方可执行。4.认真核对化验6、单内容，包括科室、姓名、年龄、性别、床号、住院号（门诊号）以及检验项目等。5.根据检验项目正确选择标本容器，如空白试管、抗凝管等；检查容器有无破损、裂痕；容器标签上注明患者科室、床号、姓名等。6.标本采集时护士携带检验单再次核对患者身份、检验项目、标本采集量以及标本容器是否吻合，严格执行查对。7.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并在输血申请单上签名。8.不得在输液的同侧肢体或中心静脉管道采血，以免血液被稀释或输入的液体影响测定结果。9.标本采集后及时查对送检，送检过程避免振荡。10.建立标本送检登记本，由接收部门人员签字确认。四、患者术前确认制度1.建立手术患者安全交接记录单，详细记录7、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术日期、皮肤情况等。2.术前病房护士与手术室人员再次检查患者皮肤准备情况，核对患者腕带信息无误后，签好手术患者安全交接记录单，由手术室人员陪同患者，携带病历、手术患者安全交接记录单、药品及术中所需物品，将患者接入手术室。3.手术室护士查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品无误后，在手术患者安全交接记录单上签字确认，并将患者送人指定手术间。4.巡回护士与麻醉医师再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。5.手术医师、麻醉医师、巡回护士三者共同查对无误后，在手术安全核查表上签字，方可开始手术。五、患者安全转运制度1.转8、运前：（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属，联系转往科室或相关检查科室。（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）搬运患者到轮椅或平车前后，应妥善处理动静脉管路，固定引流装置。（5）重点：导管安全原则，确保通畅、妥善固定、标识在位、防止感染。2.转运中：（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在患者头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。3.转运后交接：（1）确认患者身9、份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病历等）。（9）床边交接完毕后，需双方护士共同填写住院患者安全转运护理交接记录单，确认无误后签名。六、患者交接管理制度为有效防止医疗护理过失，消除安全隐患，提高医疗护理服务质量，保障医疗护理安全，特制定本制度。1. 建立临床科室之间患者交接管理规范和流程，由接送医务人员跟患者或家属核对识别，10、并做好交接和识别记录。2. 建立急诊与病房、急诊与ICU、急诊与手术室之间的患者交接管理规范和流程，由接送医务人员与患者或家属核对识别，并做好交接和识别记录。3. 建立手术与病房或ICU之间的患者交接管理规范和流程，由手术医师术前核对好患者身份后由麻醉师、护士核对，确定好身份和手术部位并书面记录后方可行手术。术后由麻醉师、护士与ICU医生、护士交接患者并核实身份，并做好记录。4. 建立产房与病房、产房与新生儿病房之间的患者交接管理规范和流程，由医师、护士、助产士产前产后对患者进行识别和交接，做好记录。附1:临床科室之间患者交接管理规范和流程1. 根据转科医嘱，评估患者，填写住院患者安全转运护理11、交接记录单，电话通知转入科室，详细登记患者信息。2. 接收科室备好床位和物品。3. 转出科室医护人员陪同，并携病历资料将患者护送到接收科室，负责途中安全，不能间断治疗和抢救。4. 转出科室与接收科室人员共同查对患者信息和病历资料，无误后签名确认，同时交接患者病情、皮肤和治疗等；接收科室重新填写腕带信息，戴于患者手腕上。附2：急诊科与病房之间患者交接管理规范和流程1. 急诊患者需住院治疗时，护士根据住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施。2. 接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据患者情况准备好床单位及抢救用物(心电监护仪12、吸氧装置、吸引装置等)并检查设备的性能状况，主动迎接检查患者。3. 急诊科详细记录急诊患者安全转运护理交接记录单。4. 急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，确保治疗和抢救的连续性。5. 急诊科医务人员与接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况，做好药物及物品交接。查对无误后在急诊患者安全转运护理交接记录单上双方签名确认。6. 接收科室填写患者腕带信息，戴与患者手腕上。附3：急诊科与ICU之间患者交接管理规范和流程1. 急诊科护士接到患者入住ICU的通知后13、，立即电话通知ICU护士做好迎接新患者的准备，并告知新入住患者的姓名、性别、年龄、诊断、简要病情。2. ICU护士接到电话通知后立即通知值班医生并告知患者的基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸痰装置、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。3. 急诊科详细记录急诊患者安全转运护理交接记录单。4. 急诊科医务人员与ICU医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况，做好药物及物品交接。查对无误后在急诊患者安全转运护理交接记录单上双方签名确认。5. 患者进入ICU时，需两位医务人员同时接14、收患者。患者如需要使用呼吸机时，应一人接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机后接心电监护仪，护士立即与值班医生一起积极抢救患者。附4：急诊科与手术室之间患者交接管理规范和流程1. 急诊科患者需急诊入手术室手术时，由接诊医生直接拨打麻醉科电话，立即开通绿色通道，并告知患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室做好准备。2. 急诊科详细记录手术病人护理交接记录单。3. 手术室接到电话立即做好手术准备，必要时通知二线班协助抢救。4. 需急诊手术的患者由急诊科医护人员共同护送至手术室，并负责途中治疗和抢救。5. 急诊科医务人员与麻醉师、巡回护士交接患者门诊病历及相15、关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况、所做的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况。查对无误后在手术病人护理交接记录单上雙方簽名確認。6. 麻醉医师、巡回护士核对患者信息、手术部位。7. 手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对患者信息、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后在手术安全核查表上签字认可。七、危重患者转运交接制度1.凡危重、大手术患者转院，必须由医师或护理人员全程陪护。2.根据转科医嘱，评估患者，填写住院患者安全转运交接记录单，电话通知转入科室。3.保证转运工具性能完好，确保患者在转运过程16、中的安全，酌情准备应急物品及药品。4.转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。5.患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置。6.认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清、患者病历资料要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种管道要交清、患者使用各种仪器要交清、患者皮肤情况要交清。据实填写住院患者安全转运交接记录单，并通知医师诊治患者。八、危重患者护理规程1.严格床旁交接班。2.密切观察病情变化：生命体征、意识、瞳孔等变化，做好详细记录。3.准确及时执行医嘱，制定护理计划和抢救措施，备齐抢救药品和物品，随时做好应急准备。4.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，必要17、时用吸引器吸出呼吸道分泌物。（1）加强基础护理，预防并发症。（2）做好口腔、尿道护理，保持清洁。（3）做好全身皮肤护理，预防发生压疮。5.眼睑不能闭合的患者应涂红霉素软膏或盖凡士林纱布保护角膜。6.加强营养和水分的补充，给以胃肠内和胃肠外营养；维持出入量平衡。7.保持大小便通畅，如有异常及时通知医师处理。8.保持各管道引流通畅，注意妥善固定、安全放置。9.注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的患者合理使用保护具防止坠床。九、特殊、危重患者护理安全管理制度1.提高护理人员对患者识别的准确性，严格执行查对制度、腕带标识管理制度。2.提高用药的安全性（1）各病区根据病种需要配备药品，按有关管理制度执行，18、做到规范、准确、安全、无过期。（2）使用药物时注意配伍禁忌，用药前应询问患者用药史。过敏史，并做药物过敏试验，实验结果阳性者应告知患者及家属，在临时医嘱单、体温单用红笔标识（+），床头挂上阳性标识。3.严格执行输液安全管理制度。4.加强在特殊情况下医护人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。科室建立急、危、重症患者检验结果记录本。对接获口头或电话通知的急、危、重患者的重要检查结果时，接获者必须规范、完整记录检验结果、报告人的姓名和电话，并及时告知值班医师。5.认真落实防跌倒、坠床、烫伤及压疮防范措施，严格执行护理安全管理制度。6.发生跌倒、坠床、烫伤及压疮等不良事件，严格执行护理不良事件管理报告制度19、。十、常用医疗仪器设备安全使用制度1.严格按照各种医疗仪器的操作程序，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。2.各科室对医疗设备建立仪器、设备管理登记本，对使用情况及出现的问题作详细登记。3.各科室安排专人负责管理各种医疗仪器及日常维护、保养、检查，并做好记录。4.操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即报设备科检修，待故障排除后方可继续使用。5.工作人员严禁拆装各相关设备，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。6.各种医疗设备使用后应按规定顺序关机，及时清洁整理并切断电源、水源、气源，以免发生意外事故，如需连续工作的设20、备，应做好交接班工作。7.爱护仪器，不得违章操作，如发生因违章操作造成设备损坏等责任事故，应立即报告科主任、护士长及设备科，并按规定对相关责任人作出相应的处理。十一、病床、轮椅和平车安全使用制度1. 病床的使用和维护：（1） 医护人员须掌握正确的病床使用方法； 推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。 抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。（2） 病床的高度： 除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。 除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。（3） 床栏的使用： 下列患者需常规使用床栏：a. 任何原因造成视觉障碍的患者；b. 任何意21、识改变的患者；c. 入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者；d. 镇静或麻醉恢复阶段的患者；e. 躯体/肢体移动障碍的患者；f. 儿科患者；g. 活动不便的老年患者。 护士须向患者或家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理单上记录床栏使用情况。 如患者或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。 对在使用中发生故障的病床，医护人员及时向设备科提出修理要求，不能及时解决的维修问题，应考虑换床。 设备科：a. 定期到使用各科室进行预防性维护；b. 及时修理存在使用故障的病床。2. 轮椅和平车的使用和维护：（1） 工作人员应正确的使用轮椅和平车。 新上岗人员须进行相应的培训、考核。 每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。 运送患者前应将患者安置合适的体位。 转运患者时必须有医护人员陪同。 患者坐轮椅时身体不要前倾，以防摔倒，必要时用固定带。 进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。 平车转运患者时，必须有床栏保护。上下坡时病人头应处于高位。（2） 轮椅和平车应存放在指定的固定区域。（3） 对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向设备科提出修理要求。（4） 设备科： 定期到使用各科室进行预防性维护。 及时修理破损的轮椅和平车。