1、医院医疗管理制度汇编（查对、患者、投诉等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。三、首诊医师除按要求进行病史采集、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确并完善相关记录后转有关科室治疗。四、若发2、生分诊或挂号错误，首诊医师必须做好耐心解释，并积极协助患者换号转他科就诊，不得推之不问。五、对危重病人需抢救时，首诊医师必须立即进行抢救，并通知上级医师或科主任主持抢救工作，不得拖延或拒绝抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门按会诊程序及时组织会诊。六、危重症患者如需检查、住院、转科或转院者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送并做好相关交接手续。七、如因本院条件所限，或特殊要求，确需转院者，按转院制度执行，应与所转医院联系安排后再予转院。八、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何3、理由推诿或拒绝。九、医务科对全院首诊负责制度实施情况进行监控，对存在的问题及时通报和处理；凡不认真执行本制度而造成医院损失者或违法行为的，由当事人承担相应责任。 三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师及其以上人员查房时可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。六、查房内容及要求（一）科主任、(副)主任医师查房：每周 2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；内容包括审5、查和决定急、危、 重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。（二）主治医师查6、房：每日一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、管床护士参加；内容包括系统了解住院患者的病情变化、进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。（三）住院医师查房：每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱；妥善7、安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 七、每次查房后管床医师应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。 八、医院院领导、职能部门负责人应有计划有目的地定期开展行政查房或业务查房；查房内容包括科室管理、医疗质量、医疗安全、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后对存在问题提出具体的解决措施，并督促、检查落实情况。疑难危重病例讨论制度一、凡疑难危重病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难危重病例讨论。 二、讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集科室医师、护士8、参加讨论，明确讨论目的，尽早明确诊断，提出治疗方案；根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；发言顺序：（一）主管医师汇报病例。（二）本科医师由低年资到高年资、相关科室或其他科室顺序发言。（三）科室护士长及责任护士发言。（四）主持人对讨论意见总结。四、主管医师应将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中； 记录人、主持人双签字。五、科室疑难危重病例讨论每月至少一次。六、对特殊危重患者，科内讨9、论不能明确诊疗方案，报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊讨论。会诊制度一、凡是涉及本科室以外专科情况、诊断困难、治疗效果不好、多学科参与的病例，均需开展会诊。二、医院会诊包括院内会诊（含科内会诊、科间会诊、全院大会诊），邀请院外会诊及外出会诊；也可以分为普通会诊及急会诊。三、院内会诊（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，会诊由科主任负责组织和召集。原则上应每月举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（10、二）科间会诊1.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，经管医师或值班医师填写会诊单或会诊医嘱，经科室主任或上级医师同意后，将会诊单或会诊医嘱送达邀请科室。 2.应邀科室接到会诊单或会诊医嘱后，应派出具备会诊权限的医师先行处理，如遇处理困难会诊医师应根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；一般会诊应在24小时内完成。（三）全院大会诊或多学科会诊1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 2.全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病11、例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。该会诊由医务科主持，必要时业务院长主持，业务副院长和/或医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（四）院内会诊要求1.急会诊在10分钟内到达现场；普通会诊应在24小时内完成。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。2.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍病情，听取会诊意见。根据会诊意见，做好会诊记录及患者的处理。3.会诊医师会诊意见要围绕会诊目的，体现阳性或重要体征与辅助检查，有分析意见、有诊疗措施与建议。四、院外会诊（一）各科室在诊12、疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意并向患者或家属说明会诊目的及费用等情况，征得其同意后，主管医生填写会诊申请单报医务科批准。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业及会诊目的、时间、费用等，医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）邀请会诊时原则上由科主任主持，医护人员应尽量参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作；特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。（四）会诊结束后，医务13、科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。（五）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：1.会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。2.本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。 五、外出会诊（一）医院或各科室接到其他医疗机构会诊邀请后，根据病情由医务科通知相关科室及时安排医师外出会诊；特殊情况下，由业务副院长或院长批准。 （二）医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务。（三）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医疗机构管理者，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障14、会诊质量和安全的，应当建议将患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。（四）接受会诊邀请后不能及时派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。（五）外出会诊医师会诊结束后两个工作日内将外出会诊通知回执交回医务科。 （六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理，必要时本院协助处理。 （七）节假日期间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人，根据上述原则处理。 六、会诊管理（一）会诊管理由医务科负责，各科室应完善会诊登记，建立会诊管理档案。 （二）请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊科室切实提高会诊质量，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径15、邀请的各种会诊要求。（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，按医院规章制度进行处理，情节严重的依法严肃处理。 （四）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本制度。危重患者抢救制度一、严格按照各专业常见危重患者抢救技术规范进行抢救。二、危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责主持抢救工作；若不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任。三、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织有效的抢救。四、主管医师应根据患16、者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并签字。 耐心解释患者家属的询问，以取得患者家属（或随从人员）的理解和配合。 五、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须认真做好抢救的各项工作，各种记录及时全面，对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。 六、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。参加危重病人抢救的医护人员必须分工明确，各司其职，要服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救实施者认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。七、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，17、执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对无误后执行，所用药品的空安瓿需经二人核对方可弃去。八、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待；值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法，所有物品、器械、药品一律不外借，并按医院统一规定放置，标记清楚，做到定数量品种、定点安置，定人保管、定期消毒灭菌、定期保养维修,以保证应急使用。用后应及时清理、消毒、补充，物归原处。九、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者；参加跨科抢救病人的各科18、医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。十、未参加抢救工作的工作人员必须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应，保卫科应维护好现场秩序。 十一、原则上各科室每日须预留12张床位，以便急、危重病人入院抢救、治疗时使用。十二、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。手术分级管理与审批制度严格执行手术分级管理规范，按规定的程序申报、审批与管理。一、手术分级：根据风险性和难易程19、度不同，手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、各级医师手术级别范围（一）住院医师1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。在上级医师指导下，逐步开展部分一级手术。2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（二）主治医师120、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。可主持二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。可主持三级手术。（三）副主任医师1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。特殊情况下，经个人申请21、科室讨论、医务科考核，可由医院医疗技术管理委员会进行破格授权。三、手术升降级标准（一）对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。（二）预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：1.符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。2.在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例。3.承担本级别手术时间满两年度。4.承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。（三）当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：22、1.考核周期手术质量考评分数60分至65分者降低相应的操作权利，低于60分者取消相应的操作权利。2.对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过该操作全院平均值的10%。3.在操作过程中明显或2次及以上违反操作规程的。4.在本级别手术种类完成达不到50%。5.出现I级医疗事故。四、认真执行手术审批制度。（一）常规手术1四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员报批手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。 3二级手术：由科主任审批，高年资主23、治医师以上人员报批手术通知单。 4一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。（二）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，必要时逐级上报。应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。（三）新技术、新项目、科研手术1.重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2.高风险手术需提交院医疗技术管理委员会审议通过后实施。3.新技术、新项目、科研手术应提交院医疗技术管理委员会、医学伦理委员会审议通过后实施。4.开展的二类或三类诊疗24、技术涉及手术以及探索性(科研性)手术项目，需经医院医疗技术管理委员会、医学伦理委员会论证后，经市或国家卫计委指定的专家团体评审验收合格后方能在医院实施。（四）特殊手术： 凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。1被手术者系外宾、华侨、特殊保健对象（高级干部、知名人士及民主党派负责人等）。2可能导致各种原因导致毁容或致残的手术。324 小时内需再次手术的或可能引起医疗纠纷的。4有重大医疗事故争议的手术。5外院医师来院参加手术者。五、凡属綦江区人民医院医院手术分级管理规范中的三级和四级手术、涉及二类三类医疗技25、术的手术和特殊手术，必须进行手术前病例讨论，必要时业务院长或医务科参加讨论。六、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、医师外出会诊手术按照会诊制度执行。本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术26、式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。一、术前讨论的形式:术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或骨干医生主持。病例选择：1.预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上的患者。2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。5.确定需要全院会诊、外请专家的手术。6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术。7.合并重要内科疾患的一级手术27、。8.24小时内需再次手术的。9.属于第二类医疗技术的手术。10.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科主治医师或科主任进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序。（一）科内术前讨论：1参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。2讨论前，经治医师应做28、好充分的术前讨论准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。3经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。 4讨论内容包括：进一步明确诊断及依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及防范措施；必要的药品器械和设备的准备；麻醉方式选择；手术室配合要求；并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后注意事项及护理要求，患者及家属期望29、值与要求等，检查术前各项准备工作完成情况；确定手术者和助手。 5主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审核批准。6经治医师将讨论内容及时详细记载于术前讨论记录中，并请上级医师审阅、签字。7夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或骨干医生主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。（二）院内术前讨论1院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批30、同意后，由医务科通知相关科室主治医师以上及专科医师参加术前讨论。2参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室主治医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。3经治医师汇报病例，主治医师或科主任补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于术前讨论记录中，请上级医师审阅、签字。若系疑难危重病例还需记录于疑难病例讨论记录本中。4急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室参与31、讨论，若系非正常工作日可请总值班人员予以协调。 四、患者病情交代问题（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主刀医师或科主任（副主任医师及以上）向家属交代病情治疗方案。（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。（四）各级医师遵守落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示科主任或上级医师，并告之患者、家属或授权委托人，签字同意后方可进行。死亡病例讨论制度一、凡死32、亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开；尸检病例，待尸检报告发出后一周内进行讨论（特殊情况下立即讨论）；特殊及意外死亡病例，无论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论；纠纷病例必须立即讨论，并报医务科和分管院长。二、死亡病例讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加；涉及多学科的讨论，由业务院长或医务科派人主持，邀请相关学科参加。三、死亡病历讨论由主管医师汇报病史；参与人员重点讨论分析诊治及抢救是否及时、死亡诊断及诊治中是否存在缺陷、有无延误诊断或漏诊、初步死亡原因、吸取的经验教训和改进措施（国内外对本病诊治的经验方法）等。四、主管医师做好记录，将讨论结果记录于死亡讨论记录本；内容包括：讨论日期、33、主持人及参加讨论人员姓名(专业技术职称)、讨论目的、病情报告、参加人发言、主持人总结讨论意见等；记录人、主持人审阅双签字。 五、主管医师根据讨论发言内容进行整理，死亡讨论综合意见记入病例中。查对制度为了确保医疗、护理活动安全无误，凡各级医务人员在执行一切治疗和技术操作时，必须严格执行各项查对制度。一、医嘱查对制度（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。（二）医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱一定要签名，医嘱不明要问清后方可执行。（三）原则上口头医嘱不执行，抢救时口头医嘱护士需大声复述一遍，经医护人员双人核查无误后方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录34、。抢救结束后医师应及时补开医嘱，6小时内完善相关记录。使用急救药品及毒麻药品须经二人核对。（四）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号、有效期，发现安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。（五）给药前询问患者有无过敏史，使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（六）无菌技术操作时，须查对无菌物品的灭菌时间及质量。（七）各班医嘱均由两名护士查对，护士长每周总查对医嘱一次。二、标本采集查对制度（一）医护人员应当掌握各种标本的正确留取方法。（二）严格遵守各种标本采集的操作规程。（三）标本采集前认真执行查对制度，准备适宜的采集容器35、，并逐项核对医嘱和检验单，核对无误后贴好条码。（四）标本采集时要携带检验单、再次核对条码和检验单，并让患者自行陈述姓名、年龄，确认无误后进行标本采集。（五）输血、配血抽取标本时，必须核对后抽取。三、手术室查对制度（含有创操作）（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。（二）在麻醉实施前、手术开始前，患者离开手术室前，由手术者、麻醉医生、手术护士三方共同核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术前禁食禁饮、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式以及用药等。（三）相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，灭菌效果及效期36、，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。（四）对手术中无菌台上的所有的器械物品应在手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械物品等数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。四、供应室查对制度（一）清洗员查对：消毒液、清洗液品名、浓度、有效期、配置的方法、注意事项等。污染器械接收清点时查对科室、器械名称、规格、数量及功能状态。（二）包装员查对：双人核查包内器材的名称、规格、数量、功能、完整37、性、清洁度,包装材料的清洁度、完整性、包内化学指示卡、包外化学指示标签、包的体积、重量、密封性是否符合要求。（三）灭菌员查对：运行前检查灭菌器附件、蒸汽管道、蒸汽压力、水压、压缩空气等参数；装载时查灭菌物品数量、灭菌包的体积、重量、包装材料、装载方式是否符合要求；灭菌过程查灭菌方式、灭菌关键参数及所有临界点的时间、温度、压力等是否在正常值内。灭菌结束后检查灭菌报表与机器实际运行状态是否相符，卸载时查有无湿包、破损包，化学指示胶带变色情况及PCD或标准包内指示物结果是否符合要求,做好记录。（四）无菌物品库管员查对：查有无湿包、破损包，化学指示胶带变色情况及PCD或标准包内指示物结果是否符合要求，38、在灭菌记录本上登记并签名。（五）发放员查对：发放无菌物品时认真查对科室、品名、数量、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装的清洁度、完整性、密封性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。（六）一次性物品入库查对：厂家批号、品名、规格、数量、包装质量、灭菌标识和有效期。五、检验科查对（一）采集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。（二）接收标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、床号、标本数量和质量。（三）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（四）检验结果产生后，要审核结果。（五）检验科在发出检验报告时，再次审核结果。（六）血型鉴定和交叉配血试验，两人工39、作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（七）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（八）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。六、影像科查对（一）接受检查申请报告时，要查对科别、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。（二）检查时，要查对科别、病区、住院号、检查部位及目的、登记号；查对条件、时间、角度、剂量。（三）签发检查报告时，再次查对检查项目、放射诊断、患者姓名、性别、年龄、检查部位、科室等。七、康复科查对（一）各种治疗时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、治疗部位、治40、疗项目、治疗频率及时间。（二）低频治疗时，查对患者有无禁忌症、治疗部位及次数、电流极性、电流波形。（三）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物，查对治疗部位、功率。（四）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对银针数量和有无断针。八、特检科查对（心电图、超声波等）（一）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。九、药房查对（一）配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。（二）配方时，必须查对处方的内容、药物剂41、量、规格、配伍禁忌等。（三）发药时，要严格实行“四查、一交代”：1.查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符。2.查对标签（药袋）与处方内容是否相符。3.查药品包装是否完好、有无变质，安瓿有无裂痕，各种标志是否清楚，是否超过有效期。4.查对患者姓名、年龄、诊断。5.向取药者交待用法及注意事项。 其它科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。值班、交接班制度一、各科在24小时内均须设医师值班，值班医师必须具有执业资格。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师及以上职称人员可参加第三线值班，但需结合科室实际情况与医务人员个人能力与素质综合考虑。二、病区均实行4小时值42、班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班记录本，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班记录本；交接班的重点对象：危重病人、新入院病人、当日手术病人（含非计划再次手术）；重大、高风险、新技术、科研手术后三天内的病人；可能出现纠纷的病人；出现危急值的病人等。 五、值班期间急诊入院病人，原则上要及时43、完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时在规定时间内补写病历。六、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。遇有疑难问题时应请上级医师指导处理：一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示住院总或二线值班医师，住院总或二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要医院协调解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。七、一线值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得44、随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若急诊抢救、会诊需暂时离开，须向值班护士说明去向及联系方法，当护理人员请叫时立即前往诊视。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。八、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、值班医师每晚9:30左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。十、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁；不得在值班室内玩电脑、打游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。十一、有关科室值班交接班制度（一）药房、检验、放射、45、B超室等科室的值班人员，应提前5分钟到岗，坚守岗位，不得擅 离职守。（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。医疗技术准入管理制度一、医院鼓励科室和个人开展新的医疗技术，禁止开展已明显落后或淘汰的医疗技术及违背医学伦理道德及法律规定的医疗技术。 二、科室和个人拟开展的医疗技术超出医疗机构执业许可证诊疗范围的，必须向医务科提出书面申请，由医务科按程序向市卫计委申报获得批准后方可开展。三、科室和个人拟开展二或三类医疗技术的，需通过市或国家卫计委审批，验收46、同意后才能独立开展。四、新技术开展前需要向医务科提交新技术开展申请表、技术掌握证明材料、人员配置、技术规范、设备条件、操作规程、科室讨论意见等材料。五、一般情况下，新技术新项目每年集中申报一次，通过答辩准入，经医院伦理委员会、医疗技术管理委员会讨论，区卫计委备案后才能开展。六、医务人员开展新技术时必须严格按照诊疗规范进行，必须充分尊重病人的知情同意权，认真履行书面告知义务。 七、新项目、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开医疗质量控制领导小组会议，讨论决定新项目、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新项目、新技术的开展，并作好科室新项目、新技47、术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 九、符合上述规定在开展新技术过程中发生医疗意外及医疗纠纷的，由医疗质量控制领导小组讨论，根据其责任按照永新镇中心卫生院医疗事故、医患纠纷处理及责任追究制度执行。病历书写与管理制度一、病案管理制度（一）病案回收制度1.出院病案由病案室负责回收，并集中、统一管理。2. 定时上交出院病案。3.病案归档前排序规范、资料齐全、签字完整，科室主任、护士长签字后派专人送到医务科，做好交接。4.病案室做好病案登记、核对、存档等工作。 （二）病案借阅制度1.借阅权限：患者实施医疗活动的医务人员及经卫生行政部门、中医药管理48、部门或医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理部门或者人员；公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，需提供单位介绍信，医务科审核后才能进行；其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病案。2.借阅要求（1）所有查阅、借阅病案均要办理登记手续。（2）病案借出、归还病案要登记。（3）一般情况只能借阅本科室的病案，借出的病案不得转借他人，查阅后应立即归还，借阅病历应在3个工作日内归还（纠纷、教学、医保审核病案除外）。（三）病案管理制度1.住院病案由病案室负责保管，至少30年；门诊病案由患者保存，门诊沟通记录由病案室保管，至少15年。2.病人出院后各级医师和护士及时整理、审核、签字，并由科主任签49、字后，按时上交出院病案。3.各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。4.科主任、护士长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按病历书写规范要求书写病历，并纳入科室质量控制。5.有关病案的原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。6.病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补；存在医疗、护理记录缺陷的病案，一律在病案室补全，不得借出病案室。7. 借阅病案按借阅制度执行。8.病案管理人员对病人的医疗情况要保密。9.病案归档时应做到准确无误，名单与病历一致。（四）病案复印制度1.由医务科审核病案复印办理者资格，病案科负责病案复印工作。50、2.病案复印申请人需提供的证明材料：（1）申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。 （2）申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的身份证或户口本原件，并提供死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（5）公安、司法、51、人力资源社会保障、保险以及医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，承办人需提供以下证明材料后，可根据需要提供患者部分或全部病历：该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；承办人的有效身份证明；承办人有效工作证明（需行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核或者复印病历资料要求的，还应提供保险合同复印件、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 则应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理52、人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3.病案复印范围：包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4.注意事项（1）病案复印应在医务人员按规定时限完成。（2）病案复印应在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人和医务科工作人员双方确认无误后，加盖医疗证明印章。（3）病案复印后，应将申请人所提供的有关证明和或复印件登记存档备案。（4）住院病人病案因复印、复制等需要带离53、病区，应经医务科同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到医务科进行复印。（5）按照物价部门有关规定收取复印工本费。 二、病历书写基本规范及质控制度（一）病历书写规范1.病历书写应符合卫生部电子病历书写规范的相关规定。 2.住院电子病历书写统一应用A4试纸，门(急)诊手写病历使用黑色签字笔。3.上级医师审查修改下级医师病历时，其修改内容和签名及日期用红色笔。4.各项记录时间统一使用公历，按照年、月、日、时、 分顺序记录，时刻统一采用 24小时制式。 5.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文，简化字按照 1964 年中国文字改革委员会、文化、54、教育部联合公布的简化汉字总表规定执行，数字一律应用阿拉伯数字书写。 6.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。7.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用 mmHg 或者kPa。 8.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。9.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。11.诊断名称使用“入院诊断”与“出院诊断”。12.报告单分化验报告及影像报告，化验报告连续打印，并标注异常结果，分别按时55、间顺序排列。13.病程记录中体现三级医师查房。14.切实履行沟通、告知、知情、选择、签字程序，签字主体为患者本人或/和委托人；紧急情况无法联系患者家属时，由医院已经授权的业务副院长、医务科负责人签字。15.门(急)诊病历由接诊医师书写，住院病历由经治医师书写，若为进修、实习医生书写，带教医生必须审签。 16.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。17.病历书写记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名；上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划56、一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。（二）病历质量控制1.科室质控小组按照病历质量评定标准负责对病历质量进行全程监控。 2.医疗质控小组每月对各科在院病历、出院病历和门诊病历质量进行抽查。 3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。4.医务科每月向全院通报病历质量考核结果，并列为科室质量管理的考核内容，作为年终考核的必备项目。 5.医疗质量控制小组负责定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，提出审核有关改进病案管理工作的方案与措施。分级护理制度一、特级护理（一）病情依据：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2.重症监护患者。3.各种复杂或57、者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接班。二、一级护理（一）病情依据：1.病情趋向稳定的重症患者。2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生58、活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的患者。2.生活部分自理的患者。（二）护理要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理59、相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据：1.生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。医患沟通制度一、医患沟通的时段（一）院前沟通：门急诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门急诊病志上或打印签字。（二）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度综合客观检查对疾病作出诊断，在入院60、后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。 （三）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处臵前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。（四）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容（一）诊疗方案的沟通：1.既往史、现病史；2.体格检查；3.辅助检查；4.初步诊断、确定诊断；5.诊断依据；6.鉴别诊断；7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；8.初期预后判断等。（二61、）诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。（三）机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（四）沟通方式及地点：患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.床旁62、沟通：首次沟通是在住院医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2.分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已发生或有发生纠纷苗头的，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通。对于疑难、危重疾病患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并63、将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务科（非上班时间报总值班），组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4.出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。（四）医患沟通的方法64、1.沟通方法预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题纠纷苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。 变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医65、师对家属进行解释沟通，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属感官认识。2.沟通技巧一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生66、的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求：每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有3次以上有实质内容的沟通记录，必要时留取影音资料。（六）处理投诉中沟通相关注意事项1.落实各种告知、谈话、签字制度时需进行医患沟通，必要时留取影像资料。2.做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。3.积极向相关科室及当事医生调查投67、诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。4.一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。5.如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。6.行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。抗生素使用管理制度 为了避免滥用抗菌药物而延误诊断引导起不良反应，双重感染，细菌耐药性及药物浪费，必须严格掌握抗菌药物的适应症及有关事宜，其具体管理办法如下：一、临床抗生素的使用在我院护理部的监督指导下，由医务科进行指导，在药械科科长领导下，负责日常工作。二、药房收集68、各种抗菌素的作用与资料，并及时反馈与临床，严格掌握适应症、禁忌症，联合应用和预防用药的指针，降低病人抗感染药物费用支出。三、药械科负责监督全院抗生素的使用和管理，每月对各个科室抗生素的使用管理进行统计。每月对抗生素用药处方点评及动态监测。四、对各科室抗感染使用提出合理化建议，负责抗感染药物使用咨询指导。五、发现问题及时向药事委员会反映。六、及时向临床医务人员提供有关抗生素更新换代的信息，并做好随访记录。临床用血管理制度一、临床用血严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范相关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保患者安全规范用血。二、科室用血必须按照当地卫生行政部门指定的采供血69、机构（区中心血库）购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血液。严格完善输血前检查、严格执行临床用血申请管理。四、备血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写临床用成分血申领单，应及时与区中心血库联系，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，送检验科。五、检验科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下。六、检验科所接收血液，分格保存在2-6摄氏度冰箱内，并按规定观察冰箱内温度变化并作好记录。七、检验科工作人员应严格按照血液相容性试验操作规定进行交叉配血，取血护士及70、检验科工作人员须严格按核对制度执行，方可发血。八、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报业务院长或医务科同意、备案，记入病历。九、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。十、输血时，医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。十一、如果输血出现不良反应，应立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回执单。十二、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋71、正确处理。第二章 临床管理病人入院及出院管理制度一、入院制度（一）病人住院持门诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证（卡）到入院处办理住院手续，急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。（二）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。（三）凡办理入院手续的病人应于当日入科。办理出院手续时对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。（四）危重病人入院时，应由医护人员护送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。（五）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，并进行入院介绍，准72、备好住院病历，及时通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。二、出院制度（一）病人出院须经主管医师或科主任同意，做好出院沟通记录，并交代注意事项。（二）病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。（三）出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。（四）病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院，后果自负”并签名盖手印；应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在地和医务科。（五）病人用过的物品要及时换洗消毒，73、病人出院前应做好健康教育。转科转院制度一、凡是本科室或医院不能满足患者的医疗需求、特殊医疗需求及患者强烈要求转科或转院的患者，均需提供转科或转院服务。二、凡是涉及转科或转院的患者，主管医生应告知其转科或转院目的、风险，患者或家属必须签字同意，尽量主动与转入科室或医院联系。三、转科程序（一）患者转科前需经转入科室会诊同意，开出转科医嘱、书写转出记录、签署转科知情同意书后，按联系的时间转科。（二）转出科室须派人将患者护送到转入科室，向收治医师交待有关情况。 （三）转入科室及时对患者接诊检查，书写交接记录、医嘱及转入记录。四、转院程序（一）符合条件的转院患者转院前需经所在科室科主任同意，并填写转院申74、请书，报医务科审批备案，并协助联系转院事宜，在确保转往医院确有接收能力的前提下进行各项转院事宜的安排。（二）门诊、住院患者需转上级医院治疗时，应由经治医师申请，填写转院申请，科主任同意签字后，经医务科书面批准，报分管院长批准；紧急或特殊情况可电话请示审批。 （三）不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身体状况耐受的，需经科主任同意方可办理出院手续后,报医务科、分管院长批准后转院。（四）如判断病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管医师应报科主任同意后，与患方签订知情同意书(纳入病历中)，告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续；75、如遇强烈要求转院并不配合签署知情同意书者，应将具体情况记录在病历中并上报医务科以确保最大程度的医疗安全。 五、转科转院要求（一）完善病历资料。（二）配备必要的转科转院医疗抢救设备，尽量确保转运安全。 （三）传染病人的转运应在医务科、护理部指导下落实各项消毒隔离措施下进行。（四）转运工具根据患者要求，可由医院提供或上级医院派遣；门诊患者由当日120值班医生、护士护送；住院患者由所在住院科室派医生、护士护送；医院按照规定收取车费及医护人员出诊费。（五）在护送转院途中医师应尽职尽责以确保患者安全；如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，并及时联系院方及转往76、医院求得救助。（六）护送医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态中方可离开。六、严禁将普通病人转到其它医院就诊。七、转院转科记录具体要求，转科内容应包括：（一）一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。（二）本科诊疗简要情况。（三）转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。 （四）转科诊断及医师签名。出院指导与随访工作管理制度为了推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定本制度。一、住院病人出院指导管理（一）77、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。（二）出院指导具体内容 1.治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细说明、记录。 2.康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等。 3.饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求。 4.随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式等。 5.需注意的其它事项：如工作、情绪等。（三）出院指导的记录要求：出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、详细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录、打印给患者；特殊78、病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教育资料。（四）科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。三、出院病人随访工作管理（一）随访范围：出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊的患者。（二）责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。（三）随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的79、病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访。（四）随访方式 1.电话随访：主管医生对所管患者进行适时的电话随访。 2.咨询服务：各科室需将科室电话、总值班电话、特殊情况特殊病人可将主管医生或科室主任电话告知患方，以便患者咨询。 3.预约诊疗：主管医生应有预约地对所管出院患者进行定期或不定期的诊疗及指导；主管医生不在时科室主任可指定其他医生进行诊疗及指导。（五）随访的内容 1.了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导如何用药、如何康复、何时回院复诊等医疗信息。 2.了解患者住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗80、效果满意度等服务信息。 3.听取患者意见或建议。（六）随访注意事项 1.随访医师或被咨询医务人员应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。 2.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约。 3.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。 4.若患者已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。 5.各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、经管医生、入出院日期、诊断、联系电话、家庭详细地址、随访情况等内容，由病人本次住院期间81、的经管医师负责填写。四、监管责任：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记、出院指导和随访情况定期检查督导，并将检查情况向业务院长汇报、按相应规章制度奖罚或全院通报。 电子医嘱管理制度与流程为了进一步规范临床医务人员对电子医嘱下达、核对和执行，以确保医疗质量和医疗安全，特制定本制度。一、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，信息科培训后，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中；门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。三、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开82、出；急诊病人、危重病人的医嘱应及时开出；根据病情变化可以随时开具医嘱。四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求，下达医嘱的时间要精确到分。五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量；静脉输液应分组列出配方、输液速度以及用药途径。六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行，并注明执行时间。七、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、科室、床号；若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实处理。八、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单，要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等83、信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告；开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。九、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。十、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。十一、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。十二、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复；开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待；护士应及时查对、执行医嘱。十三、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，84、护士有责任及时通知医生进行更改；对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。十四、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。十五、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。十六、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱；平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱；护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经85、开医嘱医生确认及双人核查无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名；在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。十七、病人手术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱；开术后医嘱时，必须在长期医嘱中注明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。十八、如果临时医嘱开出后发现需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱；已执行的临时医嘱不能取消；长期医嘱已生效但没有执行需要取消，则按照长期医嘱的停止进行操作。十九、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。二十、医嘱处理过程中发现的错86、误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。二十一、医嘱执行流程 （一）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （二）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （三）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （四）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （五）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。患者病情评估制度及流程为加强对患者的病情评估，了解医疗风险，切实作好医患沟通，及时提供科学的诊疗和护理计划，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。一、各种病情评估由具有资质的医师87、进行，并记录病情评估的内容。二、评估的形式及评估内容记录要求（一）入院病情评估：由主管医生负责，评估的内容在首次病程记录诊疗计划第一点中进行记录；同时在首次医患沟通中进行记录。（二）住院期间病情评估：由上级医生或主任查房时进行评估；评估的内容在上级医生或主任查房中进行记录；必要时在住院期间沟通中进行记录。（三）手术风险评估：在主管医生或上级医生指导下进行手术风险评估，评估的内容在术前小结或术前讨论中进行记录。（四）出院前病情评估：由主管医生进行评估；评估的内容在出院记录中进行记录。（五）麻醉风险评估：由术前麻醉访视医生进行评估；评估的内容在麻醉访视单中进行记录。（六）门诊患者病情评估：由门诊医88、生进行评估；评估的内容记录在门诊病历中。三、病情评估重点环节及时限要求（一）门诊病人评估：评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察，若医生判定病人需要住院治疗但患者提出拒绝，必须履行知情告知义务，告知患者可能面临的风险，同时在门诊病历中记录，并由患者或家属签字确认盖手印。同意需收住院拒绝诊疗签字拒绝病情评估 门诊处方治疗无需住院（二）住院病人评估1.入院病情评估：主管医生在患者入院8小时内完成并记录。2.住院期间病情评估：由上级医生或主任在48小时内完成并由主管医生完成记录。3. 手术风险评估：在主管医生或上级医生指导下于术前24小时完成并由主管医生完89、成记录。4.出院前病情评估：主管医生在患者出院前24小时内完成评估及记录。5.麻醉评估：由麻醉医生在术前24小时内完成评估及记录（急诊手术立即评估）。（三）急诊病人：及时评估后处理（抢救、本科治疗或联系转院）。四、注意事项（一）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知，签字确认盖手印。（二）手术风险评估：麻醉科、手术室对手术病人进行麻醉风险评估；手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。（三）临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，90、对有可能需要作心理辅导的患者必要时给予相应的心理辅导。（四）对病人在入院后发生特殊病情，应及时向上级医生或科主任请示，共同再次评估，必要时可申请会诊，再集体评估。五、病人病情评估流程医生对患者进行各种病情评估做出正确诊断、治疗方案及预后情况判断及评估评估内容记录在首次病程、查房、医患沟通、麻醉访视、出院或转院记录及门诊病历中主管医师将评估结果告知患者，在沟通记录中进行签字确认急危重患者管理制度为了提高医院医疗服务质量，保证医疗安全，提高急危重病人的抢救成功率，使医疗急救进一步法制化、科学化、规范化，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等相关法律法规，结合医院实际情况91、，特制定本制度。一、急危重患者是指病情复杂凶险、治疗难度大、已存在或极有可能出现重要脏器功能障碍，从而有致死、致残可能的患者，对于急诊危重患者应立即开启绿色通道。二、如在门诊诊治或检查的患者病情突发危重，诊治医生或检查的医生立即抢救，并及时通知相关科室人员协助抢救；病区危重患者的抢救工作，一般由科主任、值班医师组织并主持抢救工作。三、医院职能部门及各临床、医技科室，应高度重视急危重患者抢救工作，各科室必须保证抢救药品、设备及必备物资的应急储备，并定期检查，要有检查记录。四、科室对急危重症患者的管理（一）对急危重患者各科室医务人员必须高度重视，重点管理，予以重点监护观察、诊治、护理，必要时多科协92、同，尽全力抢救；各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性。（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。五、对急危重患者应及时开出病重或病危医嘱，向病人家属告知有关情况并进行谈话签字盖手印。病危患者应及时开出病危通知书。六、科内急危重患者特殊情况应及时上报医务科及分管领93、导。七、对急危重患者主管医师、上级医师每日应重点查房，应认真了解病情变化情况，上级医师应重点关注危重患者的诊治工作，发现病情变化应及时予以有效的处置。八、急危重患者的主管医师必须向上级医师汇报，上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中；对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。急危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作，科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执94、行，防止发生差错事故；各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。九、需要多科协同抢救的患者应及时电话申请并认真组织会诊，对危重病人需严格执行首诊负责制，即使主要诊断不属于本科专业范围内或牵涉到多学科，首诊科室也应立即实行抢救处置，再申请会诊，严禁推诿病人、延缓抢救；应由首诊科室完成入院记录、抢救记录、转科记录；应予转科抢救的患者转入科室不得以任何理由拒收，会诊意见分歧较大或需要多科协同抢救时应报告医务科或主管院长进行协调。十、急危重患者需要进行相关检查时应予以优先安排，医务人员应予护送，有关医技科室应按规定优先出具检查结果，及时送达或电话报告主管科室。95、十一、急危重患者的手术应优先安排，主管科室应尽快完善相关的术前准备工作以保障手术安全。十二、重大抢救（重大灾害、车祸、爆炸等）伤亡人数在三人以上，需立即抢救，在抢救同时须上报医务科（夜间报院总值），由医务科（院总值）负责协调组织抢救；如遇突发事件，则按级别由相应授权人员启动我院突发事件应急预案。十三、抢救工作期间，药械科、检验科、放射科和其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤部门应保证水、电、气的供应。十四、抢救结束，有关医护人员应及时补记医嘱及抢救记录（6小时内），在病程记录中详细记载，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人96、员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。十五、对急危重患者应重点完善谈话告知制度（出现危重情况、病情发生重大变化、需进行有风险的诊疗措施均应进行谈话告知），详细客观地向家属（必要时连同单位负责人）告知病情及转归，患者家属拒绝进行抢救措施应予以劝说，交代其后果并体现在谈话记录中。十六、急危重患者应尽可能转往上级医院治疗。十七、急危重患者可能需要高额的医疗费用，主管科室应及时告知家属预计费用及结算金额，在保证疗效的前提下尽可能节约费用，紧急情况下不得以欠费为由延缓抢救，应予立即报告医务科（非工作时间报告总值班）。十八、医务科定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危97、病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实，重点患者视病情向分管院长汇报。拒绝出院患者管理制度住院患者在治疗已终结、达到出院标准情况下，虽经医护人员反复劝导拒不办理出院手续视为拒绝出院患者。一、处理原则科室严格把握出院指针，必要时科内讨论决定是否达到出院标准，主动医患沟通，尽可能劝导患者按正常程序办理出院手续；医院有向医保管理部门举报患者无理拒绝出院情况的权利和义务，告知由此可能导致患者不能正常医保结算而增加患者经济负担的后果，如患者仍拒绝出院，按以下程序办理。二、处理程序（一）上报材料：经积极处理后确认患者为无理拒绝出院，科室及时书面向医务科上报相关资料备案，医务科可协助科室98、劝导患者离院，视情况决定是否上报卫生主管部门或公安部门。（二）组织会诊：医患双方对出院标准有异议时诊治科室可提出相关科室会诊申请，医务科及时组织全院或全区会诊，评价疾病治疗情况、是否达到出院标准、排查纠纷隐患、形成书面诊疗意见。（三）联系出院：医务科协助联系患方亲属、单位、街道、村社或辖区民政、派出所等政府部门，争取患者正常出院。（四）律师评估：请法律顾问评估患者情况，建议处理方案。发布办理出院或催缴费用律师函，督促患方办理出院手续。（五）法律诉讼：如患方拒不出院，医院可对患者及亲属、相关责任人、责任部门提起起诉，由法院裁决处理。（六）强制出院：法院判决后由司法部门主导、保卫人员协助强制办理出99、院手续，安排护送患者返家或送到指定部门或机构。三、处理结果及持续改进：事件处理完毕后及时书面材料上报院领导，总结经验教训，组织宣教，防范类似事件再次发生。开具医疗证明书管理制度一、门诊医师严格按照病情开具诊断、病休证明，并将其记录于病历；严禁开人情假条，急诊患者的病休证明不得超过3天，慢性病不超过2周。二、诊断证明盖章时必须持有门诊病历，在假期时间内方能盖章生效；过期不予盖章，不补开病休证明。三、凡属用于退休、离休、调换工种、意外事故等诊断证明，必须持有相关单位证明和病历，由医务科指定的医生开具，方能盖章生效。 四、健康体检者，由体检医师完善相关事项，到医务科盖章。五、门诊医师不得开写外购药品100、器械证明。六、非本院医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。三无病人接诊与处理制度为了加强“三无”病人管理，保障患者在医院及时医疗及救治，避免纠纷的发生，践行医院的公益性，特制定本制度。一、“三无”病人定义：指患者在就诊时无姓名(不知姓名)、无家属、无治疗经费的病人。二、“三无”病人潜在风险：“三无”病人多为急危重症病人,需采取及时有效的急救措施,若处理不当,就有可能直接导致病人死亡,会给病人、家属、医院带来一系列的严重后果,如医疗纠纷、法律纠纷、经济纠纷等,而且会直接影响医院正常的医疗工作,进而还可影响医院的声誉及社会效益。三、积极做好接诊工作：“三无”病人就诊时,首诊科室、首诊医生应仔细101、询问送诊人员病人的基本情况,包括发病现场情况、当时的病情、甚至病人的体位等,为诊断和治疗提供最确切的依据；同时详细记录陪诊者的姓名、工作单位、家庭住址、联系电话等,以便及时寻找和查证病人的身源，如情况允许,可留下一名陪诊者随时了解情况。同时首诊科室、首诊医护人员立即报告科主任、护士长，并上报医务科或行政总值班，医务科或行政总值班向分管院领导或值班院领导汇报。四、采取及时有效的抢救措施，保障病人的生命安全：“三无”病人大多病情危重,丧失语言表达能力,且无知情的陪护人员。医护人员更要提高自己的责任心,严密观察病人病情,特别要高度重视病人的意识状态和生命体征变化,做好相关记录，采取及时有效的抢救措施102、,保障病人的生命安全。五、仔细收集线索、寻找病人家属：对经积极抢救后清醒的病人应详细询问病情、姓名、家庭住址、工作单位、联系方法等；对仍然昏迷的病人要注意清点其随身物品,如证件、电话簿等,清点病人随身物品时必须有两人在场, 要详细填写物品登记簿并签字交接班，一旦找到相关线索,积极与家属联系，并履行相关告知义务。若家属不配合，立即报告医务科或行政总值班,由医务科或行政总值班负责联系病人家属，或向区卫计委及当地政府联系，协助处理。六、积极协调医院各科室的关系、开辟绿色通道：“三无”病人到诊后,首诊医护人员要及时报告科主任、护士长,并上报医务科或行政总值班，医务科或行政总值班向分管院领导或值班院领导103、汇报。医务科或行政总值班负责协调组织抢救、协调各临床科室之间的急救工作,按“先诊疗，后付费”的原则，让病人得到及时救治。七、任何科室和个人不得以任何理由拒收需要住院治疗的“三无”病人。八、住院的“三无”病人，所在科室提供必要生活及护理，费用进行记账，由所在科室收集填报资料交医务科，医务科上报区红十字会，按“重庆市疾病应急救助基金管理暂行办法”处理、剩余部分由医务科、财务科协调民政部门解决。 九、医务科积极与公安部门、民政局及当地政府等有关单位联系,妥善处置“三无”病人，病情一般，无住院指征，根据病情需要实施诊疗方案，门诊处理；对病情危重，抢救成功，收专科住院进一步治疗，保障其医疗安全。十、若“104、三无”病人经积极抢救无效死亡，收治科室值班医生立即报告医务科或院总值班，按规定做好相关记录，由医务科协调派出所、殡仪馆、救助站、民政局等部门，按相关手续火化尸体，并完善相关事宜。十一、任何科室医务人员不得以任何理由拒绝收治“三无”病人，若发现一例，经调查属实，按医院相关规定处理，造成严重后果者追究其相关责任。 附件：三无病人接诊与处理流程图“三无”病人就诊卫生行政主管部门根据病情需要实施诊疗方案，门诊留观病情一般 无住院指征入住相应专科，住院治疗病情危重未找到患者家属,启动绿色通道同时首诊医护人员立即上报继续积极救治、评估病情医生根据患者病情制定诊疗方案，并积极履行告知义务抢救成功抢救无效死亡105、积极处置患者科主任、护士长找到患者家属首诊科室、首诊医生积极诊治，同时仔细询问送诊人员病人的基本情况，详细记录陪诊者的身份信息、联系方式等，以便及时寻找和查证病人的身源医务科或院总值班联系汇报分管院领导或值班院领导派出所汇报报告医务科或院总值班，并做好相关记录，同时医务科协调派出所、殡仪馆、救助站、民政局等部门，按相关手续火化尸体，并完善相关事宜医务科协调处理，以便查明患者身份医疗质量和医疗安全管理办法为进一步规范医疗服务行为，提高医院整体医疗水平，改善服务态度，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，以保证医疗服务质量的持续性发展，为患者提供满足各方面的需求，从而使医院的医疗业务稳步发展，根据中华人民106、共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法、处方管理办法、消毒管理办法、医疗机构医疗废弃物管理办法、病历书写规范等法律法规及其配套文件，结合医院的实际情况，特制定本办法。一、管理体系（一）成立院、职能部门及科室三级质量管理组织。设立医疗质量与安全管理委员会，由院领导、相关职能科室负责人及临床医技科室主任组成，院长任医疗质量与安全管理委员会主任委员，副主任委员为业务副院长，成员为医务科科长、护士总长等相关的职能科长、临床科室和医技科室的科主任、护士长及骨干医生等组成；院长是质量管理工作的第一责任者；医疗质量质控科办公室107、设在医务科；医疗质量质控科下设立医疗质量检查组，分别负责病历质量、合理用药、临床路径、围手术期质量、临床医疗质量、医技质量、三基培训考核等。其职责分述如下：1.一级医疗质量与安全管理组织医疗质量与安全管理委员会。主要职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期108、向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定，及时对医疗技术风险实施预警。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论。2.二级医疗质量与安全管理组织医务科及下设的质控组。主要职责（1）医务科接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行质控，开展质量督查。 （2）收集科室主任和科室质量与安全质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室医疗质量的基础质量、环节质量、终末质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集各质控组反馈的各科室医疗质量督促检查统计结果，总结分析，对督查问题确认109、后，及时通报相应科室及责任人，并提出整改意见，开展持续质量改进。 （5）每月向医院提出全程医疗质量考核结果，上报院绩效办公室，与科室和医务人员的绩效挂钩。3. 三级医疗质量与安全管理组织科室医疗质量与安全控制小组；科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室医疗质量与安全控制小组职责如下（1）各科室医疗质量与安全控制小组由科主任、护士长、骨干医生、骨干护士组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗规范，并组织实施，按照合理用药制度等相关制度，开展科室合理用药，责任落实到个人，与绩效考核挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意110、识。（4）参加医疗质量质控的会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，实行医疗风险预警制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1 门诊医师（1）第一次患者就诊时应严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、字迹清楚、规范、准确，严格执行医疗机构病历管理规定。 （4）合理检111、查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。（8）第二次患者就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科会诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次患者就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 多学科会诊；b. 收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式。 2病房住院医师 （1）新入院病人30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（书写入院录，普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病112、程记录8小时内完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）严格按照医疗机构病历管理规定及医院颁发的病历质量评价标准的要求书写病历。（5）24小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录），其中讨论记录应有主持人总结意见。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止113、医院感染病例发生，若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时，出院小结应提供较为详细的诊断，主要住院诊治过程、治疗效果、出院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数），应注明出院医嘱并交代注意事项，随诊或复诊，康复指导明确。3病房主治医师/科主任 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内、危重患者24小时内进行首次查房，除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据，必要的鉴别诊断，治疗原则，诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写114、的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向科主任请示，决定是否请医务科组织院级疑难病例讨论。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，术前小结应有手术者查房意见记录，拟订严密的手术方案并实施，术后即刻完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录，急、危手术病人术后及时完成。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师/科主任（1）组织或参与制定115、本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情变化应随时查房，每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展，未确诊病人应有鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施，危重病人应有当前的主要问题、解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊及疑难病例讨论，必要时向医务科申请院外专家会诊。 （6）指导和监督下级医116、师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作，重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。医疗质量管理委员会负责制定全院的医疗、医技、药学、护理、院感等质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程；对医疗、护理、院感、病案的质量实行全面管理，对各类医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。各临床、医技、药学部门设立质量与安全管理小组，由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技117、术操作规章，对科室的医疗质量全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。二、医疗质量管理内容和办法（一）强化各种医疗核心制度的执行力度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。（二）严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节质量和终末质量管理。（三）严格按照疾病诊疗常规开展临床诊疗工作，对各种疾病的诊疗做到因病施治、合理用药，对违反诊疗常规的医务人员将进行批评教育，对屡教不改的医务人员将视情节严重，停止其处方权16个月。（四）完善医务人员个人技术准入及医疗技术的应用准入、监督和评价制度。（五）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1.实行执业资格准入118、制度，严格按照执业医师法规定的范围执业，熟悉并掌握侵权责任法中的医疗侵权内容，增强自我保护意识。2.新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习，对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。3.医疗质量管理委员会定期对医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，各级医务人员应掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。（六）每月召开医疗质量质控分析会，将督查结果、医疗质量管理优秀及医疗质量缺陷情况、奖罚情况及整改措施通报全院。医院员工投诉管理制度为保障员工合法权益，维护医院声誉，监督各规章制度执行人员119、在执行过程中的行为，加强医院文化建设，特制定本制度。一、本制度适用于医院全体员工。二、员工投诉遵循逐级投诉的原则，即员工只能首先向被投诉人的直接上级进行投诉。三、投诉应尊重事实，若因打击、报复等目的而捏造事实进行投诉，一经查实则从重处分。四、接受投诉者应在48小时内予以反馈，特殊事件投诉的反馈不得超过7天。五、员工若对处理意见不满意或没有得到反馈，可向督查室投诉。六、投诉内容主要有以下6个方面，即： （一）医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，督查室做好记录。 （二）临床一线医务人员在工作中发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，以电话方120、式投诉的，督查室应当及时记录。（三）部门间因协作而发生不作为，影响工作。 （四）损害医院利益，蒙骗医院，徇私舞弊。 （五）偷盗医院财产及包庇偷盗行为。 （六）其它。七、如有第六条第4、5款行为者，为保护员工免受打击、报复，可直接投诉到督查室。八、督查室接到投诉后，立即进行调查，明确事实后追究有关人员责任。如督查室不调查或敷衍了事，经更高一级领导查明后，也相应追究其责任。九、投诉到督查室之信件由督查室人员登记、存档后，直接进行调查，根据查明事实情况和相关责任，给予有关人员相应处罚。十、设立投诉电话。投诉接待地点(督查室办公室)、投诉电话(023-48460035)，接待时间(周一至周五夏季上午8121、:00-11:30 下午14:30-17:30、冬季上午08:30-11:30下午14:00-17:00)。十一、 督查室应注意为投诉者保密，有泄密者一律按重庆市綦江区永新镇中心卫生院奖惩办法（试行）从重处分，造成严重后果者从重处罚。医师处方权管理制度为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、处方管理办法及相关的法律法规、规章，结合医院实际，特制定本制度。 一、取得执业资格证并在本院注册的执业（助理）医师具有本院处方权。二、凡具有本院处方权的医师均应在医务科登记备案。三、在本院注册的麻醉、放射专业执业医师具有开具本专业范围122、内的用药处方权。四、试用期医师、实习医师无处方权，需经有处方权的医师审核，并签名后方有效。五、毒麻醉药品、精神药品处方权严格按毒麻醉药品、精神药品处方权管理制度执行。 六、凡调离、辞职、退休等各种原因离开医院的，由人事科通知医务科及信息科取消其工号和处方权。七、退休返聘医疗专家的处方权，应由医务科通知本人，在医务科处方权登记表上签字备案。八、住院患者开具的电子处方，由工号所有人对其负责。九、对于违反处方管理办法有关规定的医师，医院医疗质量与安全管理委员会将依据处方管理办法的相关规定，给予限制甚至取消处方权；情节严重者，由医务科上报上级机关处理。医技与临床科室沟通制度为了加强医技科室与临床科室之123、间的合作与沟通，不断提高医技检查结果的准确性、及时性，方便临床医师诊治疾病，特制定本制度。一、医技与临床科室沟通形式是根据临床科室与医技科室反馈或征询的信息情况而定，检验科每个季度采取问卷调查的形式进行，放射科和特检科每个月采取打电话或下科室的形式进行沟通；医技与临床科室每年至少1次的联席会议，会议由医务科组织，召集医技科室主任、临床科室相关负责人、相关职能部门负责人参与。二、医技与临床科室沟通内容包括（一）临床科室反馈或征询的信息，如医技科室质量方面缺陷和建议意见等。（二）临床科室对医技科室工作的满意度应定期进行反馈，对今后开展的工作提出建议和意见，以便持续改进，不断提高工作质量和工作效率。124、（三）医技科室对临床科室的配合工作提出相应的建议或意见，以便临床科室进一步改进，促进临床、医技工作的密切合作。（四）医技科室对本科室开展的新技术、新项目检查的临床意义、注意事项等及时向临床科室介绍推广应用，并听取临床医师的意见或建议，便于及时整改提高。（五）参与临床疑难危重病人的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果，对临床诊断和治疗提出建议。（六）根据临床信息，对检验项目的选择、申请、患者准备，以及样品采集、运送、保存、处理、检测、和结果给予指导、培训、答疑及咨询等内容。 三、无论采取何种沟通方式，医技科室均需做好沟通及联系工作的文字记录，沟通会议上的意见或建议，各相关科室要虚心听取，认125、真对待，尽快整改，质控科不定期对整改情况纳入科室绩效进行考核。应急物资管理制度一、为建立健全突发公共卫生事件应急物资保障体系，根据有关法律法规制定本制度。二、应急物资是在事故即将发生前用于控制事故发生，或事故发生后用于疏散、抢救、抢险等应急救援的工具、物品、设备、器械、药品、装备等一切相关物资。三、应急物资库房由业务副院长分管，医务科科长负责日常管理工作。应急物资的采购入库由相应的分管职能部门负责，经总务科验收后入库统一管理，建立专账。四、应急物资的储备管理 （一）经验收合格的应急物资，根据库房的条件和物资的不同属性，实行分区、分类存放管理，确定具体的存放区，减少人为差错。 （二）储备物资库房126、应保持干燥、凉爽、洁净，防止物品受潮或虫蛀，做好防火、防鼠工作。 （三）加强对应急物资的管理，应防止应急物资被盗用、挪用、流失和失效，对各类物资及时予以补充和更新，应急物资管理人员每季度要定期检查一次应急物资的情况，发现缺少和不能使用的要及时提出，确保正常使用，检查人员每次检查时要进行详细记录，留存备查。五、应急物资的使用管理 （一）应急物资的调拨由公卫科统一调度、使用。应急物资调用应根据“先近后远、满足急需、先主后次”的原则进行，与供应商建立应急物资供应协议，并同其他部门建立物资调用供应的渠道，以备物资短缺时，可迅速调入。 （二）储备应急物资的相关部门，对每次使用的应急物资做好登记，包括使用127、时间、原因、物资名称、规格、数量等信息，事后应当及时补充所使用的应急物资，保障后续工作的开展。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度一、医院发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向区卫计委报告，报告的内容包括： （一）医疗机构名称。 （二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格。 （三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。 （四）重大医疗过失行为发生的时间、经过。 （五）采取的医疗救治措施。 （六）患方的要求。 （七）卫计委规定的其他内容。 二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院应当立即向区卫128、计委报告，区卫计委应当立即逐级报告至国家卫计委，报告的内容包括： （一）医疗机构名称。 （二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。 （三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。 三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院应当自协商解决之日起7日内向区卫计委作出书面报告，报告的内容包括： （一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。 （二）协议执行计划或执行情况。 （三）医院对当事医务人员的处理情况。 （四）医疗机构整改措施。 （五）129、对当事医务人员的行政处理建议。 （六）市级以上卫生行政部门规定的其他内容。 四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或经第三方调解解决的，医院应当在协商(调解)解决后7日内向所在区卫计委作出书面报告。报告的内容包括： （一）医疗事故技术鉴定书。 （二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。 （三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。 （四）医院对当事医务人员的处理情况。 （五）医院整改措施。 （六）对当事医务人员的行政处理建议。 （七）市卫计委规定的其他内容。 五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效130、的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向区卫计委作出书面报告，报告的内容包括： （一）人民法院的调解书或判决书。 （二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况。 （三）医院对当事医务人员的处理情况。 （四）医院整改措施。 （五）对当事医务人员的行政处理建议。 （六）市卫计委规定的其他内容。 重大突发事件应急报告制度为了进一步规范重大突发事件应急报告及处理流程，作好应急准备及医疗救治，特制定本制度。一、医院各科室发生各类重大突发事件时，应立即向医院行政总值班（联系电话：48460035）报告。二、总值班人员根据事件具体性质及时向有关职能科室、院领导及上级部门请示报告，除紧急事项口头请示报告外131、，都应写出言简意赅的文字报告。三、报告范围（一）突发公共事件的医疗抢救任务：包括严重工伤、重大交通事故、灾难性事故、烧伤、中毒等的院内外医疗救治。接到通知后，立即进行组织协调，及时通知相关做好抢救准备，同时报告医务科和值班领导，请示处理意见，通知医院救援队人员及时到达集结地点，同时根据院领导指示上报上级行政主管部门（若遇有不明原因的创伤，应先向110报警）。（二）突发公共卫生事件：包括传染病暴发流行，大规模食物中毒等。同时报告公卫科和值班领导，按重庆市綦江区永新镇中心卫生院突发公共卫生事件应急预案处置。（三）发生重大医疗纠纷或严重差错事件： 报告医务科，同时报告值班领导，请示处理意见并按指示办132、理相关事项，通知科主任或医疗骨干到达现场抢救、处理，并积极协助相关科室处理有关事项。（四）发生政治性重大问题或触犯法律事件或严重的违纪事件：报告值班院领导、分管副院长，请示处理意见，通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，进行上报有关部门。（五）损坏或丢失贵重器材或贵重药品：报告总务科、药械科等相关科室，并向分管院长报告，请示处理意见并按指示办理相关事项，同时向110报警，通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。（六）重大经济损失问题：报告安全保卫科、财务科、值班院领导或分管院长，请示处理意见，通知安全保卫科和财务科相关人员、到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。133、（七）突发全院性停电、停水问题： 应立即报告总务科或总值班，事件发生半小时以上仍未得到解决，应通知分管院长或值班领导，并按领导指示认真办理有关事项。（八）突发重大安全生产事件：如火灾、斗殴，应立即报告值班院领导和医院主要领导，通知保卫科负责人，并按领导指示认真办理有关事项。门诊日常管理制度一、在医院领导下开展工作，各科出诊医生在本科主任和门诊部的指导下完成本科门诊诊疗业务。二、各科保证出诊医师的相对稳定，排班、停诊、换诊严格按相关规定执行。三、出诊医生应为高龄资医师。实行医师轮流出诊的科室必须安排好人力，做好门诊事宜交接。四、落实首诊负责制，不得以任何理由推诿患者，对危急重症病员、70岁以上的134、患者可根据情况优先安排就诊。对疑难病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，必要时进行多学科会诊。五、加强预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。六、门诊检查报告，必须做到准确、及时，对危急值立即通知相关科室，并做好记录。七、对病员关心体贴、耐心解答问题，做到合理检查、合理用药，及时填写并打印门诊电子病历。八、注意保护患者隐私，在完成本岗位的诊疗工作后，必须主动指导患者进入下一诊疗环节。九、做好重点区域巡视工作，注意监测门诊流量，适时调整窗口及工作人员数量，以减少患者排队等候时间。十、加强与病房联系，以便及时安排患者入院。十一、不断改进门诊标示，方便患者就诊，保持135、环境清洁整齐，改善候诊秩序，加强候诊指导及卫生宣教。十二、协助医务科，定期检查门诊医疗质量。门诊医师管理制度一、普通门诊安排高年资医师出诊，专科门诊安排主治及以上职称医师出诊，专家门诊安排副主任及主任医师出诊。二、各临床科室负责本科室门诊出诊医师的排班。三、门诊医师严格按照排班要求出诊，不得随意停诊换诊，如遇特殊情况需停换诊时，应提前提出申请，科主任同意，上报医务科审批后，妥善处理。四、严格遵守劳动纪律，准时到岗，仪表端正，佩戴胸牌，中途不得随意离开诊室，如遇急诊手术、急会诊等紧急情况，由科主任安排相应资质医生代为出诊，并报医务科同意。五、出诊医生在诊疗过程中，主动维护诊疗秩序，注意保护患者隐136、私，合理检查、合理用药，规范书写医疗文书。六、严格执行首诊负责制，认真解答患者提出的问题，主动指导患者进入下一诊疗环节、以及复诊预约相关工作。七、需开具诊断证明书的患者，出诊医师严格按照医院管理规定执行，不能为图私利，介绍患者到院外就诊。急危重症患者优先处置制度为了保障急危重症患者连贯救治，最大限度地减少诊疗以外因素对救治的影响，为急危重症患者提供快速、有效和安全的诊疗服务，保障医疗安全，特制定本制度。一、建立“急诊绿色通道”，提供绿色通道的部门包括门诊科室、辅助检查科室、手术室、药械科、挂号收费室等。二、凡进入“急诊绿色通道”的病人，实行“先抢救，后付费”，不需先办理挂号、候诊等手续，相关科137、室应立即给予抢救、优先检查，提供全程服务。三、符合以下条件者可进入“急诊绿色通道”：各种休克、昏迷、心肺复苏、急性重要脏器功能衰竭、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠、急诊分娩等重点病种患者。四、“急危重症患者优先处置”的工作要求（一）接诊医生必须严格执行首诊负责制和24小时接诊制。（二）由值班医生根据病情决定患者是否进入“急诊绿色通道”，上报医务科或行政总值班。（三）急危重症处置患者结束后，由执行科室护士协助患者家属缴费。（四）进入“急诊绿色通道”的病人，各相关科室必须简化手续，优先提供救治、检查，各科室间应密切配合，相互支持。（五）当危重138、患者需入院抢救时，必须由接诊的医生、护士护送到相关科室。（六）各临床科室应每日预留12张床位以备急危重症患者救治。（七）在急危重症患者优先处置过程中，对推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按医院相关规定给予处罚，造成严重后果者，要追究其相应的责任。输血输液及器械不良反应监测报告制度为提高医疗服务质量，保证医疗安全，根据医疗机构管理条例，特制定本制度。一、报告范围为输血、输液及医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理等。二、采取书面报告等方式上报；紧急情况可电话报告，并及时上交书面材料。三、医务科、护理部、药械科、检验科在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况立即决定139、；并给予及时监测，直至不良事件处理结束。四、任何人不得瞒报、漏报、谎报，医疗行政管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。五、相关科室及职能部门至少每年对输血、输液及医疗器械所致不良事件进行分析，提出改进措施。六、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。医疗安全（不良）事件报告及处理流程所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 卫生部将医疗不良事件分为四类：一类为警告事件，是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程140、中造成永久性功能丧失。二类为不良后果事件，指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。三类是未造成后果的事件，虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四类是隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。 I 级有过错事实并且造成后果，如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。II级无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或 “医疗差错”。 141、III级有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。 IV级无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。发现不良事件或不良事件责任人，立即报告科室主任、护士长及相关职能科长采取有效处理措施医疗安全（不良）事件安全生产（不良）事件、级事件，当事人立即报告科室负责人，在48小时内填报医疗质量安全（不良）事件报告表，并提交至相关职能部门、级事件，立即上报医务科、护理部及相关职能部门。当事科室在24小时内填报医疗质量安全（不良）事件报告表，并提交至相关职142、能部门一般事故、重大事故、特大事故、特别重大事故立即电话报告院总值班及单位负责人，并30分钟内填写安全生产（不良）事件报告表，并提交至相关职能部门一般安全隐患，立即上报保卫科及相关职能部门。当事科室在24小时内填报安全生产（不良）事件报告表，并提交至相关职能部门分管领导审核职能部门与相关科室共同分析问题，并在72小时内提出建议，报分管院长后反馈给科室相关职能部门按照各专业要求网络直报国家卫计委从运行机制、规章制度、岗位职责上进行有针对性改进，相关职能部门追踪评价医务科、护理部及相关职能部门组织全院医疗、护理人员及相关人员分享医院安全信息及分析结果相关职能部门分析、总结，分管院长审核后上报质管办143、医院质量与安全管理委员会，及时持续改进药品不良反应与药害事件监测报告管理制度一、组织领导及职责（一）药械科负责全院药品不良反应与药品损害事件工作的有关事宜。（二）主要职责1、认真学习国家食品药品监督管理局及卫生部相关法规及管理办法，贯彻实施药品不良反应报告和监测管理办法。2、组织落实綦江区食品药品监督管理局有关药品不良反应监测工作任务。3、组织药品不良反应的宣传、教育与培训工作，督促临床医师、护师、药师填写药品不良反应报告表，指导合理用药。4、制订相应的考核措施，确保药品不良反应、药害事故报告和监测工作的落实。5、协调全院药品不良反应与药害事故工作的其他重要事宜。二、药品不良反应报告和监测（一144、）药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（二）药品不良反应的报告范围：药品引起的所有可疑不良反应。（三）药品不良反应的报告程序1.医师、护士或药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师、并通告药械科。2.各临床科室科主任负责可疑药品不良反应联络工作，负责本科室的药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。3.各临床科室医生、护士应重视药品不良反应与药品损害事件报告和监测工作，应密切关注和发生随时收集本科室的可疑药品不良反应，一经发现可疑药品不良反应须及时进行详细记录、调查，真实、完整、准确、及时在填写綦江区永新镇中心卫生院145、药品不良反应/事件监测报告表，药械科应及时审核报告表，并按规定日期向国家药品不良反应监测信息网络报告。4.发现可疑严重的不良反应病例和在外单位使用的可疑药品发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好药品的留样、保存和记录工作。5.药品不良反应实行逐级、按规定报告。发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在24小时报告药械科，严重的药品不良反应立即报告。6.药械科及时将各科室报告的药品不良反应调查、分析、评价、处理，对本院发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。三、药品146、群体不良事件报告和监测（一）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。（二）同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。（三）医院发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时暂停药品的使用等紧急措施。（四）医院发现药品群体不良事件后，药械科长应当立即通过电话或者传真等方式报綦江区药品监督管理部门、卫计委和药品不良反应监测中心，必要时可以越级报告；同时填写药品群体不良事件基本信息表，对每一病例还应当及时填写綦江区永新镇中心卫生147、院药品不良反应/事件报告表，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。四、药品损害事件的报告和监测（一）药品损害，是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。（二）临床科室发现药品药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向科主任和药械科报告，并做好观察与记录。（三）药品损害事件的报告和监测按照药品不良反应报告和监测的处理，药械科应当立即向区卫计委报告。五、药品不良反应与药品损害事件预防再发生信息反馈的途径与时间：（一）一般的药品不良反应药械科每季度一次以通报形式反馈给医院各科室，药品损害事件、严重的不良反应、死亡病例及时（24h-48h）反馈。（二）各临床科室收到反馈信息后，应制定整改措施148、，预防药品不良反应与药品损害事事件再次发生。（三）药械科每季度对本院药品不良反应上报情况进行汇总、分析、评价、总结，提出改进建议，交分管领导审核，并将有关情况在医院公示。六、监督管理（一）发现了可疑严重药品不良反应或药害事件，应报告而未能在规定时间内报告者、未按规定报送者、隐瞒可疑药品不良反应资料者，由医院药事管理与药物治疗学委员会确定责任人，给予罚款50元处理；造成严重后果的，要依据法规追究相关人员的责任。（二）对于按要求上报者，按医院奖惩办法相关制度奖励。（三）药品不良反应上报数量和质量纳入科室绩效考核的内容。七、持续改进（一）药械科对不良反应报告多或引起严重不良反应的药品，上报药事管理与149、药物治疗学委员会。（二）医院对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，定期向全院反馈医院所发生的药品不良反应。并根据具体情况针对性采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。第五章 患者权利保护患者隐私权制度为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定本制度。 一、隐私权的内涵：隐私权是公民具有与公共利益的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利；病人隐私是患者不愿意告知或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密，它主要包括：患者个人身体的秘密（主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患150、有性病、妇科病等“难言之隐”）、患者的身世和历史秘密（包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史）、患者的性生活秘密（包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等）、患者的家庭生活和社会关系秘密（包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状态和其他各种社会关系）。二、医疗行为中侵犯隐私权的形式（一）医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”。（二）化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露。（三）医学观摩未经病人同意隐私变成活教材。（四）床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私。（五）以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私。（六）少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位。（七）少数医、151、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私。（八）病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露。（九）电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露。（十）少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。三、医务工作人员保护患者隐私权制度：医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：（一）救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。（二）为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的152、保护者。（三）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。（四）严格执行执业医师法第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。患者和/或家属知情同意制度为加强医患沟通，维护患者知情同意选择权，让患者及家属积极参与医疗服务，保障医疗安全，特制定本制度。一、患者在诊疗过程中享有知情同意选择权：医务人员在诊疗过程中要自觉维护病人的权利，严格履行告知义务，在重要及高风险的检查和治疗前，由主管医生或参与操作的医生向病人和家属做出解释和说明，积极支持他们参与医疗决策，应提供的信息包153、括病人的状况、治疗方案潜在的好处及缺点、可能的其他选择、成功的可能性、可能出现的与恢复有关的问题、不治疗可能出现的后果等，医务人员应当将主要负责病人医疗服务的临床医生或执业医生的姓名及技术背景告知病人，也就是谁获授权提供治疗。谈话后医生应在知情同意书上签名。二、知情同意范围：医护人员，尤其是主管医生应该耐心细致地向病人和家属解释，患者的知情权包括诊断书使用药物的名称、用法、可能出现的毒副反应；特殊检查的目的、程序、痛苦程度、结果、检查过程中可能出现的副作用、对人体有无伤害以及伤害的程度、检查费用等;病人住院治疗时的住院时间、费用、主管医生的技术背景、诊治风险、疾病转归、疾病的随诊、预防及相关医154、学常识、医疗护理及治疗的结果；口头知情同意的内容应记录在病程记录中，书面的知情同意书(如手术和麻醉知情同意，其内容应包括病人的一般资料、诊断及诊断依据、诊疗项目的名称、目的、方法、风险、可能获得的好处、可能出现的并发症及意外情况、是否有其他替代治疗方法及各种方法的优点和缺点等)应单独一页。三、患者应该履行签字手续的知情同意权范围：一些重要的诊疗措施必须征得患者和家属的书面同意，医院提出的特殊诊疗建议患者有接受或拒绝的权利，同时医生应明确告知患者及家属对其选择所必须承担的风险和责任（一）各种类型的手术应填写手术知情同意书并签字。（二）除局部浸润麻醉、表面麻醉以外的其他麻醉，均由麻醉师填写麻醉知情155、同意书，并在谈话时应就麻醉的好处、可供选择的麻醉方法、麻醉的潜在并发症、麻醉风险等告知病人，并要进行麻醉相关知识的宜教以便病人及家属决策。（三）各种内镜检查填写特殊检查知情同意书。（四）各种穿刺检查须填写特殊检查知情同意书。（五）高风险药物治疗化疗、免疫抑制剂治疗、溶栓治疗、长期激素治疗等应填写相应的知情同意书。（六）治疗效果不能肯定的治疗:如保胎治疗，填写保胎治疗知情同意书；输血治疗及使用血液制品，填写输血(血液制品)治疗知情同意书；并告知患者及家属行使该决策后可能出现的后果及所要承担的责任，以及可选择的其他治疗方法等。 四、认为有必要让患者及家属签字的其他诊疗措施：如需使用麻醉药品、第一类156、精神药品的患者签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书、危重病人转运前主管医生应向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性、危险性并征得病人和/或家属的同意；在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或代理人的口头同意，并记录在病历。五、知情同意书必须保存在病历中，患者及家属签字后的知情同意书的内容不得再添加和修改，如果发现新情况，需要再次征得病人和家属知情同意时，应另行办理知情同意签字手续。 六、病人在下列情况下应及时与病人及家属沟通：通报病人情况、讨论诊治方案:入院后24小时内、获得新检验检查结果后、病情出现较大变化时、病危和病重患者、出现并发症及怠外情况时、手术麻醉前、实施治疗前等157、情况下。七、落实患者知情同意权时应尽量以书面的形式进行确认，同时要以病人能够理解的方式进行，除文字表述外，还可以用图谱、科普文献等方式向病人解释，录音笔进行录音。八、知情同意书签字责任人：患者知情同意书必须有医生、患者的签字及签字的日期和时间，签字者不是患者时必须注明代替签字者与患者的关系；儿童及无完全民事行为能力的成年患者(如昏迷患者、精神病患者、处于镇静或全身麻醉状态中的患者、由于文化或其他特殊原因无法与医务人员进行沟通的患者)由其监护人签字；无民事行为能力且无监护人的患者可由院长、业务院长、医务科长中的任何一位领导签字，若以上领导有事外出均不在医院时，可委托院总值班代为签字，待领导回院时158、补签字。有民事行为能力的患者原则上都要由患者签字，在特殊情况下可以委托其家属或代理人签字，委托时要有委托书为依据，并保留在病历中；授权他人签字时必须是书面委托，口头委托无效。 九、新进医务人员必须接受知情同意相关政策的培训，当医院知情同意相关政策有修改时医务科必须重新组织学习培训。患者隐私保护制度一、执业护士应将保护患者隐私权作为职业道德、行为规范的重要项目，在执业过程中执行患者隐私保护制度。二、对所有门诊、住院患者，应本着人道主义、爱护生命、尊重人格的原则，不分种族、社会地位、年龄，为来诊者提供人性化、个性化的护理服务。三、在执行过程中，非治疗护理需要，不随便询问个人隐私问题。如因治疗需要了159、解到的患者隐私，应严守私密，不随意向外人泄露。四、如因治疗需要，需向他人介绍隐私问题，须本着实事求是的原则，取得患者或法定代理人同意后，方可介绍。五、医护人员在为患者隐私部位操作时，须采取遮挡措施，保持一人空间。未经患者同意，不得围观或同时有等候的其他人员，为患者保留私密空间。六、医护人员为异性患者进行隐私部位的操作时，需有与患者同性别的一名医务人员在场。七、在收治患者时，非特殊情况，禁止男女混室。八、凡因医护人员诊疗中，不负责任暴露来诊者、住院患者隐私问题，或操作中未采取遮挡措施者，按护理缺陷处理，如因此引起法律纠纷，个人承担直接责任。首诉负责制为了强化医院对患者的责任意识，充分体现医院实行160、的人性化管理，进一步增强服务意识和提高服务质量，有效缓解医患之间的矛盾，在医患之间建立起诚信机制，树立和维护医院在患者心目中所应有的形象，制定首诉负责制度。 一、全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众来信、来访、来电和其他邮件等反映医院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉，做到首诉负责。 二、投诉人向有关科室和职能部门投诉时，受理投诉的科室、部门工作人员应当予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。 三、对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决。 四、对于无法当场协调处理的，受理投诉的科室应当主动报告161、督查室，并引导投诉人到督查室投诉。 五、督查室受理投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并向投诉人反馈。 六、医院在查处医疗纠纷的过程中，当事科室和相关人员应当予以积极配合。 七、各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作。 八、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，督查室应当及时向分管领导汇报，并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。 九、对重要投诉案件院长应当亲自批阅，分管领导应对分管工作的投诉信件做出批示，研究处理投诉工作中的突出问题。医疗投诉管理制度为进一步加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护医患双方合法权益162、，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，根据侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、信访工作条例、卫生信访工作办法、医院投诉管理办法（试行）等有关法律法规的要求，特制定本制度。 一、健全医院投诉管理领导机构：成立医院投诉管理领导小组。组 长：院长 副组长：书记 副院级干部 成 员：全院各职能科长职 责：负责医院投诉管理办法的起草和审核，指导、监督全院投诉管理工作。 领导小组下设督查室，由督查室主任任办公室主任，医务科科长任办公室副主任，与科员具体负责医院投诉管理日常事务。二、医院投诉管理工作要求（一）实行“首诉负责制”：投诉人向有关部门、科室投诉的，接待人应主动引导投诉人向督查室投诉；投163、诉人不愿到督查室投诉的，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至督查室，积极配合督查室做好投诉处理工作；对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告督查室。（二）投诉风险防范：对存在医疗纠纷隐患的病例，主管医生或科主任应加强医患沟通，并及时与督查室取得联系，共同参与风险防范工作。（三）投诉信息收集渠道1.设立投诉信箱和投诉电话。在门诊大厅、病区大厅醒目处设立投诉指引牌，公布督查室电话(023-48460035)，办公地点督查室。2.参与行政查房，听取临床、医技科室提出的意见和建议。（四）受理投诉条件及范围1.投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因164、自己的合法权益直接受到侵害的患者或合法代理人。2.有明确的投诉对象、事实根据和具体要求。3.投诉者应有文字材料或本人口诉，由督查室笔录，作为投诉材料。以电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，督查室做好记录。（五）不属于投诉范围的情况：属于下列情形之一的投诉，不在受理范围内，但投诉接待人员应向投诉人说明情况，告知相关处理规定。1.投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的。2.投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的。3.没有明确的投诉对象和具体事实的。4.已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件。5.其他不属于督查室职权范围的投诉。（六）投诉受理要求：接待投诉要做到语言文明，态度热165、情，记录详细，字迹清楚，解答恰当。凡当场答复处理的，要在记录上写明答复处理情况备案。（七）投诉处理要求1.投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪。2.督查室在接到投诉后，应当及时向相关科室和人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人。3.对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。4.涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照医疗事故处理条例等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。5.督查室转交科室答复和处理的事件，要及时催办，对超出办166、理期限的，每次催办均应有记录，作为相关科室今后考核评比依据。6.投诉的分类：按投诉内容分为医疗质量类、服务质量类、医疗费用类、其他类四类，按其性质分别分为三类：（1）重大投诉：影响较大，情节严重的投诉。对这类问题督查室须重点管理、追踪和处理。符合以下条件之一即构成重大投诉严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者。患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者。服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉。严重违反医德医风规定造成的投诉。非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀等）。由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。（2）一般投诉167、：除重大投诉、无效投诉外的投诉为一般投诉。（3）无效投诉：包括恶意投诉、不实投诉和无法立案的投诉。这类问题不启动相关问责制度，不计入个人档案。7.投诉分级接待处理要求一级接待：对事实清楚，责任明确的投诉，督查室工作人员在3个工作日内做出相应处理及答复。二级接待：情况复杂（重大投诉中的任意一项，但情节相对较轻，不涉及医疗纠纷及赔偿者）的投诉，由相关科室及部门进行核实后出具书面处理意见并反馈投诉人，一般应于5个工作日内答复。三级接待：重大投诉中的任意一项、有可能引起医疗纠纷或赔偿的、投诉人对二级接待处理结果不满意反复投诉的启动三级接待。由督查室主任组织协调相关科室（部门）调查、分析、讨论并报院领导168、研究决定后形成书面答复意见，督查室主任会同归口职能部门领导在10个工作日内反馈投诉人，特殊情况应说明原因；督查室对上述各级接待全程跟踪催办。8.综合归档（1）督查室认真做好投诉的受理登记、呈批、自办、转办、督办、反馈、回复和归档立卷等工作，做到真实、及时、恰当、正确、规范。（2）每日记录投诉件数、内容。每月对上月投诉情况汇总通报；有价值的来电、来访投诉内容，及时向督查室主任、医务科领导和院领导汇报。（七）预警处理：建立健全医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置，制定完善重大医疗纠纷事件应急处置预案。（八）安全保卫：投诉人应当依法文明表达意见和要求，提供真实、准确的投诉相关材料，169、配合调查和询问，不得扰乱医院正常秩序；当投诉来访者人数较多或采取违法过激行为，影响医院正常秩序或造成工作人员伤害、医院财产损失时，医院保卫科须采取积极有效的措施，做好相关处置工作，必要时向公安机关报案。（九）质量改进与档案管理1.督查室每月对投诉情况汇总列表，经分析后提出改进意见或建议，并上报医院投诉管理领导小组。2.医院每季度的质量安全会议上通报投诉情况，分析解决投诉中反映的难点和热点问题，由相应的职能部门对整改落实情况进行督查。3.科室（部门）的投诉情况与科室目标管理考核、年度考核、医师定期考核、医德医风考评、评先评优等挂钩。4.建立健全投诉档案归档制度，按规定做好立卷归档、备查工作。档案170、内容应包括投诉人基本信息、投诉事项及相关证明材料、调查、处理及反馈情况、其他与投诉事项有关的材料。三、投诉接待工作原则（一）以国家政策为指导，以相关法律法规为准绳，以行业规章制度为依据的工作原则。（二）坚决贯彻“以病人为中心”的服务理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。（三）分级负责，归口办理原则。凡属本部门职责范围内和上级交办的事项应切实履行自己的职能，不能推诿、扯皮或将矛盾上交。督查室应主动督促有关科室按时上报办理结果。（四）高效务实，快办、办好的原则。对投诉人反映的问题，力求用最短的时间，最快的速度作出处理，并将处理结果答复投诉人。对突发性事件应依据急事急办，特事特办、难事尽力办的要求，采取应急措施，迅速加以解决。一时解决有困难的及时向领导报告，并向投诉人讲明情况。（五）信息保密原则。在答复处理投诉人反映问题的过程中，做好各种保密工作。对原始记录的调用，须经院领导批准同意。