1、医院患者查对工作基础管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 查对制度一、医嘱查对制度1、处理医嘱，应做到班班查对。2、医嘱开写做到五不执行：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。3、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核对无误后执行，用过的空安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生补齐医嘱并签字。4、转抄和整理医嘱执行单后，须经二人查对并签全名。5、处理医嘱者，要及时填写执行医嘱时间并签全名。6、护士长每周总查对医嘱2、二次。7、做好医嘱查对记录。二、服药、注射、处置查对制度1、严格执行三查七对制度三查：操作前查，操作中查，操作后查。具体内容：(1)查药物有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有无裂痕，瓶口有无松动；(2)查药物的有效期，配伍禁忌；(3)查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利，有否带钩弯曲。七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神性药物时，用前要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药3、物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时查清后方可执行。三、输血查对制度1、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、床号、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。2、严格执行三查十对制度三查：(1)查血液有效期(2)查输血装置是否完整(3)查血液质量十对：对受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果，供血者姓名、编号、血型及交配试验结果，核对采血日期、有效期。四、手术病人查对制度1、术前准备及接病员时，应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、科室、住院号、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法、术前用药、药4、物过敏试验结果、配血报告、病历、患者禁食等情况。2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容无误后方可手术。3、查无菌包的灭菌标记、日期、手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，应在开胸（腹）腔和关胸（腹）腔前、后核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符，做好记录并签名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理报告单后送检。6、巡回护士应正确填写手术护理记录单。五、供应室查对制度1、打包时，要查对品名、数量、质量、清洁度。2、发放无菌物品时，要查对名称、灭菌日期及无菌标志。3、发放一次性无菌医疗用品前，应查对包装上的品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、5、有效期、注册证号、卫生许可证号的标识是否规范，包装有无缺损。完好者方可发出。4、灭菌时查温度、压力、时间、灭菌效果指示剂、干湿度，符合要求方可发放。六、使用一次性无菌医疗用品的查对制度1、打开包装前应检查包装有无破损，对已破损包内的灭菌物品不准使用。2、应查对包装上的品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号的标记是否规范，符合要求时方可开包启用。3、使用过程中如发现有质量问题时，应立即停止使用同批号产品，及时与器械科、控感办、护理部或相关部门及领导联系。患者身份识别制度1、认真执行患者身份识别制度，护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用三种患者6、识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，腕带项目填写齐全，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型等，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。3、对于昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊科实施，并按要求做好登记记录。4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。腕带识别制度1、在护理工作中，对于手术、昏迷、神志不清，无自主能力的重症患者，重症监护病房，手术室、急诊抢救室，新生儿7、及14岁以下儿童等患者必须使用“腕带”标识。2、“腕带”应按规定表明患者的相关信息，包括姓名、性别、科室、床号等。“腕带”佩戴准确无误，佩戴部位皮肤完整，无损伤，手部血运良好。3、确保“腕带”标识准确无误。“腕带”项目内容填写完毕后，需由双人核对（护士患者、护士家属、护士护士、护士医生）无误签名后方可给患者佩戴。4、每班检查患者“腕带”皮肤情况一次，保证佩戴部位皮肤完整，无擦伤、血运情况良好，有记录。5、将科室使用识别“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中，实行三级护理质量控制。患者坠床、跌倒登记报告制度1责任护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年纪大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史8、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等）。2对有跌倒高危因素的患者，加强预防措施，并列入交班内容。必要时留家人陪护。3注意保持病区地面干燥，洗手间应有注意防滑的警示标志。4值班护士发现患者不慎坠床、跌倒，立即赶赴现场，同时马上通知医生。如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5对患者的情况做初步判断，测量BP、P、R、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等。6医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理，包括检查和治疗。7向上级主管领导汇报。若无家属在场，应设法立即通知患者家属。8记录事件经过及病人情况，并填写护理不良事件登记表。皮肤压疮登记报告制度1、责任护士对入院病人进9、行评估，识别压疮高危人群。2、发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。3、科护士长24小时内通知护理部，由质控人员及时到科室核查并指导护理，当日护士交班报告要有记录。4、按要求填写皮肤压疮评估、监控表报告表，规范填写，有描述，有措施，护士长有检查意见。5、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。6.压疮管理小组负责到科室核查并记录。7、患者转科时，将评估、监控表随病历一同交至所转科室继续填写。8、入院后病人出现皮肤压疮且皮肤已破损未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，被护理部检查时发现，将加重处理。导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）1.10、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。7.护士长要组织科室工作11、人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。输血、输液反应的处理报告制度（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2、配合值班医师，对症治疗、抢救。3、留取标本及抽血培养。4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使12、用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶(袋)连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。5、上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。6、准确记录病情变化及处理措施。（二）输血反应的处理报告制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治13、疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。 准确做好护理记录。患者意外伤害预防及报告制度（一）患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。（二）护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度。确定患者是否存在意外伤害的危险。（三）对精神异常、抑郁、烦躁及有自杀倾向的患者14、，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒患者可能存在自杀隐患。（四）对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，做好相关记录。（五）加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。（六）如果发生意外伤害，应按照如下内容进行：1.立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。2.值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫科或者总值班报告。护士长及时了解情况、发生经过、患者情况及后果，填写“患者意外伤害报告表” ，24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。发生意外事件要及时电话报告护理部，周末及节假日报告护理部值班人员。3.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。（七）发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（八）护理部定期进行分析反馈及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。.