1、医院医疗核心制度（疑难病例讨论、危重患者抢救等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 首诊负责制度 一、凡第一个接诊患者的科室和医师，称首诊科室和首诊医师。首诊负责制是指首诊医师和首诊科室均不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，认真询问病史和进行细致的体格检查，提出初步诊断和处理意见。二、首诊医师应对患者负责，耐心解答患者或家属所提出的问题。对疑难危重不能确诊；经两次或以上复诊不能确诊；或病情涉及多学科的患者，首诊医师应请本科室上级医师诊视指导，或负责落实科间会诊，直至确定进一步的医学处置意见。各科室要避免发生互相推2、诿患者的现象。三、首诊医师将患者移交接班医师时，应把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、急、危、重患者应先抢救，后补办相关手续，各有关科室要积极主动配合。医务人员应有高度的责任感，在抢救过程中态度要严肃、认真，处理要迅速、准确。五、对门、急诊发热患者应指引到发热门诊就诊；对患有传染病或疑似传染病的患者，应指引到感染性疾病科门诊就诊，或请感染科医师会诊明确诊断，以防止交叉感染及传染病扩散。六、遇有突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，要立即通知门诊部主任、急诊科主任与医教科。3、遇有涉及刑事案件者应向保卫部门报告（非正常上班时间报医院总值班）。七、急诊科应常规备好各种抢救药品、急救器材、手术诊疗仪器等，医护人员必须严格执行岗位责任制，随时准备抢救患者。三级医师查房制度根据医院分级管理的有关规定，为持续提高医疗质量，保障医疗安全，临床科室实行三级查房制度，其具体规定如下：一、住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前做好交班工作。对需要特殊观察的重症患者，除口头向值班医师交班外，还应在交班登记本上做好记录。在本组主治医师带领下每天查房二次(上午全面查房一次，下午巡查一次)，查房重点是了解患者病情、细致检查、解决诊断治疗中的实际问题。遇有疑难问题时应及时向上级医师请示汇报，4、如实记录主治医师的分析和处理意见。在上级医师同意下组织会诊，并做好详细的病情记录和会诊记录。二、主治医师应全面了解本病区内所分管患者的诊疗，及时审签下级医师书写的入院记录、首次病程记录、会诊申请单、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录。对新入院患者、疑难、危重患者应重点查房，详细分析病情和制定治疗方案。三、科主任对本病区患者应全面掌握，应有计划、每周有重点地查房一次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，对诊断不明、疗效差、病情危重及疑难患者提出指导性治疗意见。对新入院的危重患者、行重大手术后患者应根据病情随时巡诊处理。四、主治医师查房的意见由住院医师记录，主治医师5、修改并签名，记录应准确、详尽并突出重点，并标明“XXX主治医师查房记录”。五、正、副主任医师查房，住院医师或主治医师要详细记录其查房意见，由查房的上级医师修改、签名，并标明“XXX主任查房记录”。六、各级医师进行医疗查房的同时必须兼顾教学查房。七、患者入院48小时内应有主治医师查房记录，以后至少每5天一次，患者入院72小时内应有高级职称医师查房记录，以后至少每周一次。疑难病例讨论制度一、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平，各病区应实行疑难病例讨论制度（疑难病例讨论名单由各病区确定并报医教科备案）。二、疑难病例讨论会每周一次，对诊断不明、治疗有困难或有可汲取6、经验教训的病例，经主治医师提交全病区医师进行讨论。讨论时由主管医师准备资料、报告病历，讨论意见记录于病历内，并用专门的记录本登记。如经本病区讨论后仍不能解决问题的，应向科主任汇报，提交大科讨论，或请有关专业组联合讨论。会诊制度一、科内会诊：是指对科内较疑难或重症病例以及诊疗技术难以解决的病例，可由主管医师提出，经主治以上的医师同意后，召集本科副高以上医师和主治医师、护士长参加，由主管医师报告病历，上级医师分析病情并提出诊断及治疗指导意见。二、科间会诊：是指患者病情超出或可能超出本科(专业)诊疗科目范围，需要其他科室（专业）协助诊疗。会诊目的是为了明确诊断，提出治疗意见。申请会诊由主治医师决定，7、并在会诊申请单上签名，提出会诊的要求和目的；会诊申请单送达会诊科室后，被邀会诊科室应选派有临床经验的本院医师(总住院医师以上)前往会诊，疑难病例会诊由高年资主治以上医师前往(可指定专家)。一般会诊应在24小时内完成，如有特殊，由申请科室注明。会诊医师要详细检查患者，如遇到自己难以解决的病例，应请本科上级医师前来会诊。会诊时，主管医师和同级医师应在场陪同，以便随时介绍病情，共同研究讨论，明确诊断，确定治疗方案。三、院内会诊：对涉及多学科疑难病例，由科主任申请，同时提供会诊病例的病情摘要、会诊目的、拟请会诊的科室，并准备好会诊的资料，报医教科同意，由医教科确定会诊时间并通知有关科室。负责会诊的人员8、必须是主治以上职称医师，参加会诊的医师根据会诊目的和要求做好充分准备。会诊由申请会诊科室的科主任主持(科主任不在，可授权主治以上医师主持)，主治医师负责报告病历并做好会诊记录。医教科派员参加，特殊情况请分管医疗业务副院长参加。申请会诊科室要认真执行会诊后确定的治疗方案；科主任要检查会诊意见的实施情况。四、院外会诊(邀请外院专家)：对象为本院不能解决或重症的疑难病例，患方提出会诊要求的，指征可适当放宽。由科主任(或副高以上医师)提出申请，报医教科（非正常上班时间报医院总值班），经请示分管业务副院长同意，由医教科与有关医院医务部门联系，确定邀请的人员、会诊时间。申请会诊的科室必须提前做好准备，会诊9、时，由申请会诊的科主任主持或医教科工作人员主持，总住院医师或科主任指定一名住院医师报告病历并做好会诊记录。五、急会诊：对象为病情发生紧急变化或危重需抢救的病例。由当班医师提出会诊申请，若当班医师为住院医师须经总住院医师或二线值班医师同意并签发会诊申请单，申请单上应注明“急会诊”和时间。特别紧急的会诊可电话邀请，被邀请医师应在接到急会诊的要求后10分钟内到达，会诊时申请的医师必须在场陪同，介绍病情并做好记录。六、会诊注意事项：会诊申请单要认真书写，病情摘要不能过简，要突出重点内容；要严格掌握会诊指征，明确会诊目的；会诊申请单由主治以上医师签发（急会诊由总住院医师或二线值班医师签发），院内会诊或院10、外会诊申请单必须由科主任或副高以上医师签发。为了提高会诊质量，凡是被邀请会诊的医师应认真细致地检查患者，并对病情详细分析，认真书写会诊意见。七、加强医院会诊管理。凡属于全院性或院外会诊，申请会诊的科室应安排本科室住院医师、进修医师、实习医师、科护士长等医务人员参加旁听，努力提高会诊质量及诊疗水平；科间会诊(包括急诊科)，应邀的科室接到会诊申请单或急会诊电话，未能按规定时间内到位的，申请会诊科室应报告医教科，查核属实者，在医院中层管理人员例会上通报批评，情节严重者按违反劳动纪律论处。八、本院医师外出会诊，按医院医师外出会诊管理规定执行。危重患者抢救制度一、凡病情危重、短期内可能危及生命者，均应进11、行积极抢救。二、主管医师应及时通知家属并填写病危（重）通知书一式两份，一份交患者近亲属，一份放病历存档，并将病情及时报告上级医师，上级医师应及时诊查，指导抢救工作。在抢救工作中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致、诊治准确、处理及时、记录完整。三、抢救工作由病区主治医师负责组织，主管主治医师不在时，由值班主治医师、总住院医师、二值或三值医师组织，必要时应指定专人床边守护，做好床边记录，详细交接班。四、特别重大的抢救工作，必须向科主任汇报，并由科主任组织全科力量进行抢救。若需多学科配合者，要及时向医教科汇报，由医教科组织协调抢救工作。五、属大型灾害性事故的抢救，接到抢救信息后要立12、即报告科主任、医教科(非上班时间通知医院总值班)，按启动突发公共卫生事件应急方案执行。六、各辅助科室及其他有关职能部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救。七、在抢救过程中，要及时、准确做好各项记录，包括向家属告知病情的内容和家属的意见等，若因抢救来不及记录者，须在抢救结束后6小时内补记。八、各病区的抢救药品及器材要固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清点、补充等工作。死亡病例讨论制度一、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，各病区应实行死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例均应在死亡后7天内由科主任组织全科从诊断、治疗13、护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会应由科主任主持，有副主任医师人员参加，主管医师准备资料、报告病历并作好记录，并在死亡病例讨论记录本上登记。死亡讨论记录由主管医师整理后在病历中如实记录，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员项目、专业技术职务、讨论意见等。死亡讨论记录需有主治以上医师审核签名。三、对可能涉及医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，以及家属提出异议的死亡病例，讨论前应通知医教科，以便派员参加，必要时应将病情及治疗经过、讨论记录加以整理递交医教科。手术及有创操作分级管理制度（试行）一、行政管理（一）明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医14、疗安全，维护患者利益的有力措施，各级医师必须严格执行此规范。（二）在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超出本院权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请医教科或行政总值批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。（三）科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。二、二级医院手术权限在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级、二级和三级手术。二级甲等医院亦可申请开展特定的四级手术。施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，必须已获得相应类别手术的资格准入授权。三、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依15、据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。四、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医16、师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。五、各级医师手术权限原则上按手术医师分级完成分级手术制，但上级医师可做下级医师的手术。(一)低年资住院医师：在上级医师指17、导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的18、准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出本院的手术权限。（十）受邀请外出会诊手术，必须按执业医师法及卫生行政部门的有关要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（十一）外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。六、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。、四级手术：科主任审批，由高年资副19、主任医师以上医师报批手术通知单。 （二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均应向主管院长报批备案。 （三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，由医教科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（四）急诊手术急诊手20、术的级别在值班医师手术权限级别内时，可发出通知单并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术前讨论制度一、术前应完善检查，做好各项准备措施，尽可能明确诊断，完成术前小结。二、疑难、重大、复杂手术或新开展的手术项目均需进行术前讨论（各科室需报医教科备案）。三、手术前的讨论由科主任或副高以上职称医师主持，对拟实施手21、术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论。内容包括：进一步明确诊断、手术指征、禁忌症、术前准备情况、手术方案、手术步骤和麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、确定手术者和助手。四、疑难、重大、复杂手术或新开展的手术项目一般由科主任或副高职称以上医师担任手术者或负责手术指导。手术审批制度（一）凡有下列情况，除认真进行术前讨论外，还应实行手术审批制度：1、新开展的手术项目； 2、被手术者系外籍人士、华侨、港、澳、台同胞； 3、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人； 4、各种原因导致毁容或致残的； 5、可能引起法律纠纷的；6、同一患者24小时内需再次手术的；22、 7、需要外请专家参加手术的； 8、其他由科主任判断为疑难、危险性较大的手术； 9、器官移植、异体组织移植；10、卫生行政部门规定的其它情况。（二）实行手术审批者，由主管医师根据术前讨论填写手术计划审批书，经科主任审查签注意见，在术前48小时送医教科，由分管业务副院长审批。（三）急诊手术经科主任审查签注意见，由医教科/医院总值班负责人审签，事后补办分管业务副院长审批手续。手术执行制度（试行）（一）手术前一天(节假日应提前二天)手术医师应填好手术通知书，科主任审批签字后送手术室，并开好手术医嘱，检查术前准备工作实施情况，做好查对；科主任负责实施手术分级制，具体按番禺区中心医院手术及有创操作分级管23、理制度执行；履行手术通知书签字制度，由各科主任（或副主任）签批后手术通知书方能生效。科主任外出期间，应委托他人代审批，并报医教科备案。急诊手术须由当班二值医师签字。（二）主管医师和负责手术的麻醉师应认真做好术前谈话，签署手术或麻醉同意书。特大手术和疑难病例手术的主刀者应参加术前谈话，并在病程记录上详细记录谈话内容及家属意见。参加手术人员应准时进入手术室手术，术前要查对并及时填写手术安全核对单。（三）手术时，术者、助手应紧密配合，固定、巡回护士负责供应工作；如突然发生意外，医护人员应积极抢救，并立即请上级医师协助处理。（四）缝合时，术者应仔细检查有无出血及清点手术器械、敷料等数目是否符合，有无遗24、漏。（五）手术结束，术者离开手术室前，应配合手术室人员协助患者过床，录入术中医嘱，填写完成各项化验单和病理检查单。（六）手术结束，应等待患者病情许可后由麻醉医师送返病房，手术者应向病房值班医护人员交待有关事项。（七）手术医师术后应立即开出术后医嘱，24小时内完成手术记录，及时向家属或患者介绍手术情况。（八） 手术医师对需要研究的病例，应提请科室组织讨论，总结经验，吸取教训。（九）术中由于特殊情况需要改变手术方式、方案时，手术医师应及时向患者委托代理人介绍有关情况并办理变更手术方式、方案的知情同意手续后方可执行（但当出现危及患者生命的情形时除外）。（十）安排到门诊、急诊的医师，原则上不参加病区手25、术。有专业特长的专科医师，经病区科主任同意可根据工作需要适当安排病区手术。手术室工作制度总 则1. 进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项制度，非手术人员未经允许不得随意进入手术室。2. 手术室应保持肃静，不得大声谈笑、喧哗，禁止吸烟。3. 禁止在手术间内接听移动电话。4. 任何人违反手术室规则或作出不利于患者的行为时，手术室人员有责任及时制止。5. 择期手术通知单（包括工作站发送）应于手术前一天10：00Am前送到手术室，急诊手术应填写急诊手术通知单并有住院总或二线值班医师签名方可有效，紧急情况下可提前电话通知手术室以便手术室做好相应准备。6. 工作期间必须认真履行职责，不得擅自离开工作岗位26、。7. 手术室的药物、器械、敷料均应专人负责保管，固定位置放置。手术室的物品原则上不外借，紧急情况下须经手术室护士长同意并填写借物单方可外借，借物人应按时归还，若有损坏应根据具体情况酌情赔偿。8. 手术室安排专人负责保存和送检手术中采集的标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走标本。9. 使用过的器械、物品应及时清洁消毒，并按要求分类放置。10. 手术室应每天进行清洁卫生工作，每周大清洁一次。11. 每月作细菌培养一次（包括空气、手、灭菌后物品、消毒后物品、物表等），并做好记录工作。12. 绝对禁止手术室工作人员利用工作之便收取红包、礼品。 参 观 制 度1. 院内非手术室工作人员未经手术27、室护士长允许，不得进入手术室参观手术。2. 院外人员需经医教科批准并与手术室取得联系方可参观手术室。3. 参观示教手术的人员应在手术通知单上注明，以便安排适当的房间。4. 手术室参观者应服从手术室工作人员的安排，遵守手术室各项制度。5. 参观人员进入手术室前必须做好登记，更换手术室专用鞋或穿鞋套、穿参观衣、戴好帽子及口罩。6. 参观人员要严格遵守手术室无菌原则，并在指定区域内参观，不得随意走动。7. 每个手术间参观人数不得超过6人，参观者离手术台应超过30cm，以免影响无菌操作及手术进行。8. 参观手术结束后，用物归还原处，用后的衣帽应放入指定的地方。手术室门卫管理制度1. 根据手术通知单上参28、加手术人员名单，对名核对后方可进入手术室，通知单上无名字的一律不予入室。2. 参加手术人员，入室时必须凭本院职工胸卡（IC卡）或在本院进修、实习胸卡（IC卡）领取衣柜及鞋柜的钥匙、手术衣裤；出室时交还钥匙、换取胸卡（IC卡）。3. 谢绝一切私自入手术室的人员。麻醉科工作制度 一、负责麻醉者应落实麻醉术前查房，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况，确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二、麻醉前应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真29、记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导，科室主任及相关带教人员应负监督、管理和指导责任。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉者应亲自护送，并向病房当班医护人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、落实麻醉术后查房制度，做好记录。对全麻及其他重危患者，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向科主任和医教科汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止的危重患者，应从操作技术培训、值班安排、急救器30、械等方面做好准备。查对制度一、医嘱查对制度（一）医嘱处理后，经查对无误方可执行，并做到班班查对。每日必须总查对医嘱两次。（二）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（三）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍由医师确认后才能执行，抢救完毕，医师补开医嘱并签名。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（31、三）摆药后必须经第二人核对方可执行。（四）易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，使用毒、麻、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（五）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误方可执行。三、手术患者查对制度（一）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏试验结果，带入药物及用物。术前要查对并及时填写手术安全核对单。（二）查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。（三）凡胸腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对所有敷料、缝针、器械数目，并详细记录。（四）手术取下的活检标本，应由32、洗手护士与手术者核对后连同病理检验单一起送检。四、消毒供应中心查对制度（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发消毒器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。医师护士值班、交接班制度一、临床各科(室)及病区实行昼夜班制度，值班人员必须坚守岗位、履行职责，保证诊断、治疗、护理工作持续地进行。二、住院总医师和值班医师在其他医师不在时，负责全病区的临床医嘱处置，对危重患者的观察、治疗经过，应记入病程记录；对新入院患者进行初步检查诊断，开出医嘱，及时书写病历。三、值班护士要掌握患者的变化，严密观察危重患者，按时完成各项护理工作，负责接待入院患者，填写33、值班记录，同时检查、指导护理员的工作。四、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向上级医师请示报告。五、集体交接班(早晨)一次，全体医护人员参加，由值班人员报告患者的流动情况和出入院、危重、手术前后、特殊检查患者的病情变化。对危重患者应再进行床头交接班。六、值班医师(包括门诊轮病房值班的医师)必须参加病区早会交班，并填写交班记录本。七、值班医师没有交班就擅自离开岗位，造成的一切后果由其个人负责，造成医疗事故，或发生医疗投诉和医疗纠纷者，记入医师个人档案，并按医疗投诉及医疗纠纷处理规定处罚。临床合理安全输血管理制度（试行）为了规范、指导我院科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法广东省34、实施中华人民共和国献血法办法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范制定本制度。本制度所称临床用血包括使用全血和成份血。一、组织形式及管理机制（一） 医院设立由医院领导、主管职能部门及相关业务科室负责人组成的临床输血管理委员会，常设机构为医教科。（二）临床输血管理委员会工作职责：1、贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，并制定院内临床合理安全输血管理各项工作制度和临床输血标准程序；2、积极推动科学、合理、有效、安全的输血理念，并提供技术咨询和实践指导；3、监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血治疗的质量和效果；4、定期组织分析、评估特殊输血病例和不合理35、输血病例；5、组织调查与输血有关的严重不良反应和医疗过失行为，提出预防或减少其发生的措施和方案，并向院方提交对当事人的处分意见；6、监督和检查检验科血库的日常业务工作；7、开展临床合理用血的教育和培训，促进输血新技术、新方法的推广和运用；8、组织并开展临床输血科学研究工作，提高医院输血整体水平；9、向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。（三）检验科（血库）工作职责：在临床输血管理委员会领导下，负责全院临床用血的计划申报，储存血液，协助对临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。二、临床用血的收发、入库、核对、贮存（一）临床用血的收领、发放工作应当由医务人员36、负责，要认真核查血袋包装。对血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。核查内容如下：1、血站的名称及其许可证号；2、献血者的姓名（或条形码）、血型；3、血液品种；4、采血日期及时间；5、有效期及时间；6、血袋编号（或条形码）；7、储存条件。（二）对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，对不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。（三）医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6，血小板应当控制在20-24(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。（四）储血环境应当符合37、卫生学标准，医院感染管理部门定期（每月一次）对血库储血环境进行卫生学监测并作记录。三、输血申请、输血（一）患者病情需要输血治疗时，申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科血库备血。（二）经治医师给患者实行输血治疗（即填写临床输血申请单）前，应当告知患者或其家属输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。若患方同意则逐项填写输血治疗同意书；若患方不同意输血治疗方案时，亦应将上述告知内容、不输血可能发生的不良后果及患方意见做好病程记录。（三）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要填38、写单次大量用血申请报批表履行报批手续，需经血液科医师会诊，由科室主任签名后报医教科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（四）医务人员应当严格执行临床输血技术规范。（五）输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液入库、贮存、发血、输血等环节医务人员均应认真做好有关核对、检查工作。（六）医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血。医疗机构临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求。（七）临床用血的医学文书资料随病历保存。四、输血不良反应的监测与处理（一）输血过程中应严密观察受血者有无输血不良反应。（二）当出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水39、维持静脉通路；2、立即通知值班医师和检验科血库当班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（三）输血完毕，经治医师对有输血反应的病例应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科血库保存。五、检验科血库每月将有关资料统计并上报医教科。六、罚则对违反本制度的直接责任人，由临床输血管理委员会依据有关法律法规和规章制度讨论审议并向院方提出处分意见，医院酌情给予处分。情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。输血查对制度根据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度，并且按要求做好“输血查对登记本”的填写。一、抽血交叉配血查对制度1、认真核对交叉配血单，40、患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、住院号。2、抽血（交叉）须在试管上贴条形码，手写标识时要写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。3、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，另一人核对，核对无误后执行。4、血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。5、抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医师、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。二、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量及血液有效期以及保存血的外观，必须准确无误；血袋41、须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。三、输血查对制度1、输血前患者查对：须经2名医务人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2、输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3、输血时，由2名医务人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，查看床头42、卡，以确认受血者。4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。5、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋装入黄色胶袋送回输血科（血库）至少保存一天。新技术新项目管理制度为促进我院临床科室开展新的技术业务和加强医院科学管理，提高医疗技术水平和促进医院医疗管理工作科学化、规范化、制度化，从而推进我院临床各科创新技术业务项目的开43、展，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（试用）的要求，结合我院实际，制定新技术新项目管理制度。要求各临床、医技科室在临床应用或试验新技术、新项目前，必须严格执行请示报告程序。一、定义：凡我院尚未开展或应用的技术和项目，或符合以下情况的，均属新技术、新项目范畴：（一）使用新试剂的诊断项目；（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）创伤性的诊断和治疗项目；（四）生物基因诊断和治疗项目；（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。二、基本要求：临床各科开展新技术(业务)必须有良好的政治思想素质和职业道德，树立“以病44、人为中心”、全心全意为患者服务的思想。要从患者的利益出发，具有良好的医德医风，遵守医院的各项规章制度，坚守岗位，防止和杜绝医疗事故的发生。掌握新开展技术和相关专业的基础知识，了解学科国内外的发展状况和进展，同时结合临床开展诊治工作，坚持安全第一和患者知情同意的原则，加强对接受该项技术治疗患者的质量监控和管理，并做好资料收集、整理、登记、上报工作。三、临床新技术分类：I 市内有，本院无的新技术、新项目；省内有，市内无的新技术、新项目；省外有，省内无的新技术、新项目；国外有，国内无的新技术、新项目及重大手术、致残手术；国内外均无临床应用的新技术、新项目及重大手术、致残手术；其他特殊手术四、新技术新45、项目实行分类和分级管理的原则：（一）I类须经科内讨论，科主任填写临床新技术项目申请表并附有关材料报医教科，医教科在接到申请后组织医院相关专业委员会讨论，由医教科备案并提交业务副院长或院长审批。（二）类、类、类、类及类的审批程序：由科室向医教科提出申请，医教科在接到申请后组织医院相关专业委员会讨论，必要时邀请广州市或广东省该专业权威的专家参加。医教科将讨论意见报业务副院长或院长审批，再报卫生行政主管部门审批，医教科将审批意见反馈给科室。五、新技术新项目批准后的有效期为一年，属科研项目或课题者，一般也不能超过2年，结束时要向医教科提交临床应用(或使用)总结。六、审批程序填写临床新技术项目申请表，类46、以上尚需提交以下审批材料：（一）应用新技术、新项目的可行性报告：重点解决的技术关键，新技术新项目的方法材料、设备、费用；临床应用(试用)的条件；技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；技术、项目的先进性；社会效益和经济效益分析；可能发生的安全问题等。（二）新技术新项目的常规要求：工作人员的技术要求、适应症、禁忌症，操作要点、注意事项、副作用及其防范、处理措施。（三）参考或论证资料。（四）新技术新项目的开展，特别是对人体具有侵入性的检查或治疗、存在一定风险的新技术新项目，应充分尊重患者的知情权和选择权，签署手术治疗知情同意书，保护患者安全。（五）医院相关科室、医护人员学历、职称、47、资格准入证明；近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；人员进修学习情况，是否有上级指导医师。七、市、区卫生局接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。八、新技术新项目临床应用或试用期间，纳入医疗质量管理内容，有关负责人定期以书面形式向医教科汇报其进展情况，发现或出现各种安全及纠纷等问题及时上报，妥善处理。九、凡违反上述规定，擅自将新技术新项目、超权限手术应用或试用于临床者，有关人员对该项新技术项目所引起的医疗纠纷和差48、错事故负全部责任。九、医教科接到申报材料后3周内提出处理意见。危重患者的救治，紧急应用的新技术新项目，可以在应用前口头向医教科提出申请，医教科同意后方可执行，并在一周内补办好有关手续。十、奖励办法医教科每半年组织各专业高水平学科带头人组成医院级的学术委员会，对临床科研质量把关，并对医院各临床、医技科室开展的新技术新项目进行评审，评出一、二、三等奖，并按医院相关规定予以奖励。具体评审方法如下：（一）由新项目负责人填写新技术项目评审申报书；（二）科室审核；（三）专家组对以下项目进行评审：1、一般情况(项目、申请者情况、实施时间)，项目内容摘要和预期；2、成果摘要，项目的特色和创新点；3、项目提出的49、依据和意义；4、本项目国内、外现状和发展趋势；5、项目主要内容和解决的关键问题；6、项目实施后存在的问题及改进意见；7、项目的效益分析，对学科发展的意义；8、完成项目的主要人员。（四）医教科审核、医院审批。病历书写基本规范与病案管理制度（2010年版）第一部分病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规50、范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期51、医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属52、的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，53、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治54、疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记55、录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果56、：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史57、。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间58、顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院59、时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是60、指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书61、写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病62、情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期63、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间64、较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后65、即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或66、者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在67、麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(68、十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医69、师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病70、程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分71、钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指72、手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输73、血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患74、者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标75、注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如W76、ord文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本77、规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。第二部分 病案管理制度一、病案归档患者出院后住院医师应在24小时内把病历按照广东省病案书写规范的要求填写和整理好，各级医师及护士长完成病历的检查签名工作，并由护士长收集、登记。病历应在患者出院后3天内交信息科病案室回收归档，任何人均不得扣压病历。二、病案借阅规定（一）本院病案只供本院医护人员在医疗、教学、科研、预防、管理等工作中借阅使用，其他人员(含实习医师、非医护职工)未经批准，不能借用病案。（二）借阅病案均须办理借阅手续，借期为15天，如需继续78、使用，可办理续借手续 (续借期为15天) 。大宗病案 (10份以上) 原则上不能借出病案室，只能在病案室查阅，特殊情况时，应向病案室提出申请，经病案室负责人同意后方可借出。（三）因医疗、教学、科研、预防、管理等工作需要借用大量病案者，应事先与病案室联系，且一次借用一般不超过20份，在归还所借病案前，不再给予借用其它病案。（四）本院病案一律不准借出院外，如因第三方付费检查或诉讼鉴定程序等特殊情况，须经医教科批准才能借出。（五）本院医护人员如擅自把病案挪作他用，一经查实，将给予严肃处理，并责令其对所有后果承担相应责任。（六）进修医师利用我院的病案资料撰写论文，须经进修科室科主任同意，报医教科批准；79、其他外院医师与我院医师合作搞科研，撰写论文，须经医教科批准后才能使用我院的病案资料。三、病案(病历)复印（一）根据医疗事故处理条例的规定：患者可复印以下病案资料：门 (急) 诊病历资料、住院志 (即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。急诊留观病历、肿瘤科门特病历参照住院病历处理。（二）患方需复印病案资料，由患者本人或直系亲属 (法定代理人) 向医教科提出申请，提供患者及其近亲属(代理人)的有效身份证明，申请人是患者近亲属的法定证明材料，患者死亡还必须提供其死亡证明，填写病历资料80、复印申请单。（三）公安机关、法院等部门需复印病案资料时，须凭单位介绍函及本人工作证。保险公司须持单位证明、保险合同复印件及本人工作证，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，经医教科审核同意后才能给予复印。（四）复印病案资料前，工作人员应认真核实申请者的身份，查看身份证明，如为患者委托的家属或直系亲属、法定代理人，必须查看其身份证及患者的委托书或其与患者的关系证明，确实无误后方能给予复印。（五）病案（病历）应由指定专人运送到医教科复印。医教科按病案管理的具体要求，设专册做好复印病历资料的登记(包括复印的内容、数量、经办人等)，并在已复印的病历上加盖印记。（六）复印的资料经核对无误后，骑缝加盖病历81、资料复印章。（七）复印病案资料按广州市物价局规定收取工本费。（八）其他科室及人员不能将病历资料提供给患者(或家属)复印，一经查实，将给予严肃处理，并责其对不利后果承担相应责任。四、病案（病历）封存（一）发生医疗纠纷时，患者或家属提出封存病历者，应报告医教科(非上班时间报告医院总值班)。（二）需核实封存人的资料，一般为患者的授权委托人或近亲属才能封存。医患双方在场的情况下共同封存，封存的病历资料可以是复印件。（三）封存病历后，填写病历封存笔录，注明患者姓名、年龄、住院号、封存病历的内容、数量、封存时间和启封时间，医患双方签名确认，封存件由医方（医教科）保管。（四）封存时间一般不超过一年。（五）未82、尽事宜请参考医院病历相关封存制度和流程。第三部分 奖罚规定由医院病案质量管理领导小组讨论决定，并参照医院病历管理制度汇编执行。第四部分：病历质控标准一、归档病案质控标准按广东省病历书写规范相关标准执行。二、运行中病案质量质控标准按番禺区中心医院运行住院病历评分标准及番禺区中心医院门诊病历评分标准执行。医疗投诉及纠纷处理规定一、医疗投诉、医疗纠纷的处理程序发生医疗投诉和纠纷，当事科室及相关科室应积极配合职能科室作好解释工作，力求得到患者和家属的理解，协商解决纠纷，并作好记录。科主任不能把纠纷不处理就转送上级部门。（一）发生或者发现医疗过失行为，医院、当事科室、当事医务人员应当立即采取有效措施，尽83、量减轻对患者的伤害。当事人立即向科主任汇报情况，科主任应积极、主动与患者及其家属沟通，妥善处理。医疗投诉实行首诉负责制，并按其内容不同由各主管职能科室归口处理，属医疗质量的由医教科负责处理；属护理质量或服务的，由护理部负责处理；医德医风问题由人事科负责处理，收费问题由财务科负责处理，如此类推。构成医疗纠纷的，由医教科组织相关科室共同处理。涉及需要两个以上职能部门解决的，由分管医疗纠纷处理工作的业务副院长协调各职能部门共同解决。当事科室负责人负责组织科内医疗护理质量控制小组进行调查、讨论、向院方提交调查报告，报告内容必须包括：1、对照相关管理规章制度对事件进行定性，明确具体违反的制度（引用具体规84、章制度原文）；2、明确责任人及责任程度；3、制定整改措施，科主任负责跟进落实。以上三点缺一不可。（二）患者及其家属对科室的解释不满意时，科室应及时将情况上报主管职能科室，并尽快提交书面材料，由职能科室负责组织相关科室负责人与家属沟通。（三）患方向医院提交书面投诉信的，相关主管职能科室将书面投诉资料上报医院主管领导。相关职能管理部门在接到书面投诉后，必须按照卫生信访条例医院投诉管理办法（试行）在规定的时间内与相关科室负责人共同答复患者及家属。（四）发生医疗纠纷时，科主任应妥善保管好病历资料。如患方提出封存病历，应报告医教科/医院总值班同意，在医教科/医院总值班与患者双方在场的情况下封存和启封。封85、存资料可以是复印件，由相关职能科室保管。（五）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，门诊患者建议留院观察，如患方提出封存，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。需要对血液进行封存保留的，立即通知提供该血液的采供血机构派员到场。需要检验的，应当由双方共同指定的，依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。（六）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，经治医师应当及时告知患方遗体、遗物处理的相关事项并签署遗体、遗物处理意见书，建议并争取在患者死亡后48小时内进行尸检。尸检应当经死者近亲属同意并签字。如家属不同意尸检，也应当让死者近亲属签字。86、（七）医患双方对医疗纠纷或医疗事故争议的确认和处理有争议时，可向卫生行政部门提出调解申请，或进行医疗事故技术鉴定，也可以直接向人民法院提起诉讼。二、医疗事故、医疗过失过错和医疗纠纷的处罚凡是发生医疗投诉、纠纷，经职能管理部门调查属实或部分属实的，相关科主任必须按照医院的有关规定，提出对相关责任人的处理意见，报医院医疗质量管理委员会审议通过后执行。（一）发生医疗事故，参照医疗事故处理条例执行行政处罚，经济处罚经医疗质量管理委员会讨论另行决定：1、一级医疗事故：按甲、乙等和医疗事故责任程度，给予当事人行政处分或者纪律处分，年终考核不称职。2、二级医疗事故：按甲、乙、丙、丁等和医疗事故责任程度，给予87、当事人行政处分或者纪律处分，年终考核不称职。 3、三级医疗事故：按甲、乙、丙、丁、戊等和医疗事故责任程度，给予当事人行政处分或者纪律处分。4、四级医疗事故：按医疗事故责任程度，视情节轻重当事人可免于行政处分。（二）严重过失、过错：医务人员在诊疗过程中确有过失，已给患者造成了一定的不良后果，但未达到四级医疗事故的评定标准。责任人需上交书面检查材料，视情节轻重当事人可免于行政处分。（三）一般过失、过错：医务人员在诊疗过程中确有过失，但未给患者造成任何后果，当事人可免于行政处分。（四）发生医疗事故、严重过失、过错的当事科室、科主任及当事人取消当年评先资格。（五）发生医疗投诉、纠纷，相关科室必须服从医88、院大局积极配合处理。如相关科主任拒不配合，或当事科室处理不力导致医患矛盾激化的，投诉及处理结果记入当事人及科主任个人档案，作为年终考核标准和质量量化监控内容，取消被投诉责任人当年评先资格。科室一年内累计两宗及以上有效投诉（经职能管理部门调查属实或部分属实），造成医院损失的，当事科室及科主任取消当年评先进资格。（六）医疗纠纷或医疗事故、严重医疗差错给医院造成经济损失的，按照经济损失的10%对相关责任人进行扣罚。（七）在带教情况下，进修人员、培训学习人员、试工人员如发生医疗投诉或医疗纠纷、医疗差错、医疗事故等，指导老师应负主要责任。进修人员、培训学习人员、试工人员由医教科转给派出单位处理。（九）在89、带教情况下，对实习生发生的医疗事故、过失、过错，带教老师要负全部责任，按本规定相关条款处理。处方管理办法实施细则（试行）为严格执行处方管理办法，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、处方管理办法（中华人民共和国卫生令第53号）、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，结合我院情况制定本实施细则。本细则适用于我院范围内包括北片社区卫生服务中心及三堂社区卫生服务站授予处方权的医师和调剂权的药师（指按照卫生部卫生技术人员职务试行条例规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士）、以及处方保管90、相关的工作人员。处方的定义和管理的一般规定一、处方的定义处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。二、处方管理的一般规定：（一）我院所有处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。（二）我院医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。（三）我院所有的处方开具、调剂、保管相关工作由医教科负责监督管理。（四）我院处方根据卫生部统一规定的处方标准，按广东省卫生厅统一制定的处方格式印制。（五）医教科定期组织有关人员对门诊91、处方进行随机评价。三、我院应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格的药品情况除外。四、由药剂科负责编写制定我院的药品处方集，并定期更新调整。五、药剂科应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。六、除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，我院不限制本院门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。处方书写规定一、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。二、每张处方限于一名患者的用药。三、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在92、修改处签名并注明修改日期。四、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；五、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。六、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。七、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。八、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。九、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使93、”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。十、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。十一、除特殊情况外，应当注明临床诊断。十二、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。十三、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。十四、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、94、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方权的获得及管理一、已在我院人事部门办理注册的执业医师，经科室负责人同意，向医教科申报并经审核、批准方可获取相应的处方权。二、经注册的执业助理医师在我院开具的处方，应当经我院取得处方权的执业医师签名或加盖专用签章后方有效。三、医师取得处方权后应当在医教科签名留样或者专用签章备案，并由医教科转发有关部门后方可开具处方。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则需重新登记留样备案。四、我院严格按照麻醉药品和精神药品管理条例有关规定，执业医师95、和药师应当接受麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。五、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在我院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在我院调剂麻醉药品和第一类精神药品。六、我院试用期人员开具处方，应当经我院取得处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。七、医教科可对我院接收进修医师胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。八、未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开96、具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。九、我院医师出现下列情形之一的，处方权应予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。处方的开具及管理一、我院医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。二、我院医师开具医疗用毒性药品、放射97、性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。三、我院医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。四、我院医师开具医院制剂处方时应当使用经广东省卫生厅审核、广东食品药品监督管理局批准的名称。五、医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。六、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在处方正面注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在处方正面注明理由并签名确认。八、医疗用毒性药品98、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 九、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品管理制度开具麻醉药品、第一类精神药品处方。十、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件十一、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。十二、为门（急）诊患者开具的麻醉药品99、注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。十三、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。十四、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当在处方正面注明理由并签名确认。十五、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；100、其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。十六、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。十七、我院应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。十八、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。处方的调剂和保管一、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方101、调剂工作。二、药师在我院取得处方调剂资格后，药师签名或者专用签章式样应当在医教科留样备查。三、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。四、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。五、药师应当按照操作规程调剂处方药品，具体如下：（一）应当认真逐项检查处方前记、正文和后记确认处方的合法性；（二）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（三）调配药品时正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法102、用量，包装。（四）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。（五）向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。六、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性剂量、用法的正确性；（三）选用剂型与给药途径的合理性；（四）是否有重复给药现象；（五）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（六）其它用药不适宜情况。七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或103、者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 八、处方由调剂处方药品的药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。九、处方保存期满后，处方保管的部门(西药房、中药房、中心药房、二门诊、三门诊)提出书面报告申请经药剂科主任签名、主管院长批准并科内登记备案，在药剂科主任的监督下进行销毁。每年销毁2次，销毁后留存销毁记录。十、我院药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。根据麻醉药品和104、精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。处方点评制度为严格执行处方管理办法，规范我院临床用药，建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。具体规定如下：一、在医教科的管理下，由药剂科负责组织临床药师对我院的处方定期进行常规抽查。临床药师负责每周抽查一定数量的门诊处方，对用药合理性进行审查并填写处方评价表表。对用药出现不合理的处方进行技术分析和点评，点评资料交医教科反馈各临床科室负责人及当事医师本人，对严重不合理者并要求递交书面解释及改进措施。临105、床药师负责每月形成一份门诊处方点评小结上交医教科。二、每次院长业务查房前，临床药师负责对受检科室进行病历抽查（现住患者数的一半），对病历的用药合理性进行分析完成总结报告上交医教科。三、医教科需将医师处方点评资料在院务公开栏进行全院公开，其中典型案例在药讯摘录。四、医教科需对医师不合理用药情况进行警告并记录，尤其需对较严重的事件进行重点跟踪和督导。对出现超常规处方（包括不合理用药）提出警告3次以上的处方医师，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常规处方（包括不合理用药）且无正当理由的，暂停处方权3至6个月。法律责任一、按规定本院如有下列情形之一的，由番禺区卫生局按照医疗机构管理条例第106、四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证：（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。二、未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方和专册登记的，按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十二条的规定，由广州市卫生局责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。107、三、医师和药师出现下列情形之一的，由广州市卫生局按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条的规定予以处罚：（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。四、医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，由广州市卫生局给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的； （二）未按照本办法规定开具药品处方的；（三）违反本办法其他规定的。五、药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由广州市卫生局门责令改正、通报批评，给予警告，并由我院或者番禺区卫生局给予纪律处分。