1、中医院医疗核心制度汇编（患者抢救、术前讨论、项目准入）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师2、以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须3、由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。查房制度1医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院三级技术职称医师查房制度。2.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日4、至少查房二次。3对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。4查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病例、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。5护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6查房的内容：(1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理5、质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。(2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病例并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。(3)住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活6、等方面的意见。7.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。疑难危重病例讨论制度1.凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重病人、经积极抢救35天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。2.凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务处，组织院内会诊讨论。3.虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。讨论记录由经治医师负责整理后及时记入病案。4.讨论7、记录由经治医师负责整理后及时书写。5.病例讨论会由床位主治医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行。6.讨论记录不需另立专页，在横行适中位置标明。各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照河北省病历书写规范要求。会诊制度1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2科间会诊(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人8、持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查9、结果，诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。3急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申清单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的10、科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务处同意，报请院长批准。医务处与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长，医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务处派学有11、专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎。杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7会诊时应注意的问题会诊科应严格掌握会诊指征。切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由12、或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。危重患者抢救制度1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，13、各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预14、后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签名。7.需跨科或多学科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。手术分级管理与审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师15、的手术管理，根据医疗机构管理条例、和卫生部医院分级管理办法要求，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。1.手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（1）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（2）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（3）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（4）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中（腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手术中）。2.手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相16、应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（1）住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（2）主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。（3）副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（4）主任医师3.各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师17、指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。主任医师：熟悉完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。4.手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，18、是控制和手术质量的关键。（1）正常手术甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（2）特殊手术凡属下列之一的可视19、为特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师20、和总值班汇报，不得延误抢救时机。明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。1.认真贯彻执行医院手术分级管理（暂行）及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务处要严格审核督查，分管院长要行使职权。2.术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分21、管主治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。3.充分发扬学术民主，畅所欲言。科主任或主持人总结的规范讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重，综合决策，要充分认识手术安全、手术预后，麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力，不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。4.医院建立术前讨论责任人制度：甲、乙类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术，复杂诊断不明的探查性手术，再次性手术，新开展手术及22、涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务处主任。5.需报院部参加和审报审批的择期手术：省医院手术分级管理规定（暂行）中非急诊的甲类手术；年龄70周岁，小儿3周岁或基础疾病多，夹杂症复杂，脏器功能差，手术风险特别大的病人手术；复杂、诊断不明的探查性手术；再次性手术；新开展手术项目；涉及脏器切除或影响功能的手术；需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。6.对于手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决的所谓“事到尽头博一起”的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。7.术前讨论结束后由讨论责任人牵头，相关23、医师共同参加的术前谈话和签订手术同意书工作，要求是及时、谈透到位。使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合。死亡病例讨论制度1.凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。2.特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论并报医务处和院领导。3.用于做尸检的病例须在病毒报告做出后的一周内进行。4.讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。5.讨论会由经治医师负责完整记录，整理后主治医师签字，科主任审签，入病案存档。不准以死亡小24、结代替死亡病例讨论会记录。6.记录内容按河北省病历书写规范相应要求执行。分级护理制度1.住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一级、二级、三级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。2.特别护理（1）病情依据：病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。各种严重外伤，如大面积烧伤。（2）护理要求：设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病25、人安全。3.一级护理（1）病情依据：重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。（2）护理要求：绝对卧床休息，解决生活的各种需要。注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。4.二级护理（1）病情依据：病重期急性症状消失，26、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或轻型先兆子痫等。（2）护理要求：卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视查一次。做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。5.三级护理（1）病情依据：轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。可以下床活动，生活可以自理。（2）护理要求：可以下床活动，生活可以自理。每日测量体温、脉搏、呼吸两27、次，掌握病人活，思想情况。督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次。对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不28、适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。1. 临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处理后查。对床号、姓名、和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两29、人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、手术术前用药以及所带的病历资料。（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。（3）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带作为核对患者信息依据。3.药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。（2）30、发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安？针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4.血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科（1）取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、姓名、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项31、目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6.病理科（1）集标本时，查对单位、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7.医学影像科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。（4）发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时32、间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）报告时，查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的33、查对制度。病历书写基本规范与管理制度1.病历书写的一般要求：（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺，标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填，剪贴刀刮，医生应签全名。（2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （6）日期和时间写作举例：1995-07-03 10：34、00。（7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（8）实习医务人员，毕业后第一年医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并用红笔修改签名，修改病历应在72小时内完成。（9）病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。 2.门诊病历书写要求： （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格35、，时隔三个月以上复诊，应作全面查体，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦可写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证。并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录36、力求详尽。（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3.急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4.住院病历（完整病历）书写要求：（1）住院记录，由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性37、别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（3）住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历，接收大批病人或伤员时，摘要病历完成时间可由医务处酌情规定。（4）实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（5）住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅，做必38、要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改三处以上者应重新抄写。 5.入院记录书写要求（1）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）入院记录由住院医师或有处方权的进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性体征及阴性资料必须具备。6.再次入院病历和再次入院记录的书写要求（1）因旧病情复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，39、住院医师审阅后签名。（2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。（4）病人再次入院记录后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录7.表格式病历的书写要求与格式： （1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（2）实习医师、试用期间住院医师、无处方权进修医师仍按规定书写住40、院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。做到有项必填“无者”应划“”以示。（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。8.8.病历中其它记录的书写要求： （1）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，最迟应当在患者入院8小时内完成并注明书写时间。由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。诊断不明者应展开鉴别诊断，病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的讨论分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见41、，对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。病程记录由经治医师记录，一级护理每日记录。慢性患者可3天记录一次慢性稳定性病人至少5天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 （2）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 （3）凡因轮班、进修、请长假等原因须移交患者的交班医师均需及时作出交班小结，接班医师及时写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 （4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 （5）出院记录和死亡记录应在当42、日当班完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划等由经治医师书写，并同时粘贴于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、参加抢救人员的姓名、职称或植物。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断、死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论应在一周内完成并有记录。新技术、新项目准入制度1.为了确保有效、合理运用现代科学技术，我院鼓励开展新技术、新项目，为避免医疗资源的浪费，保证医疗安全，制定本制度。 2.本制度所称新技43、术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。3.新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前须通过调研、论证及审批的制度。 4.各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前应向医务处进行申报，在取得准入后方可实施。准备开展新技术、新项目的科室填写新技术、新项目申报表一式三份报医务处。其申报的主要内容有： （1）新技术、新项目的基本情况。 （2）新技术、新项目临床应用的分析（合法性、伦理性、安全性、有效性、适宜性、可行性、需求、成本及效益）。 （3）拟开展新技术、新项目的人员必须是经过专业培训及考核证明文件的复印件，（独立开展项目的科室须有3人以上）44、。 （4）开展新技术、新项目所需的设备、设施及其他相应辅助支持条件。 （5）新技术、新项目的诊疗常规、操作规范及临床路径。（6）新技术、新项目预见的风险、应急处理预案及知情同意书。 5.医务处在接到科室申请后对申报书内容进行审核，组织专家进行论证。有一定技术难度的新技术、新项目及人员资质须由医疗质量管理委员会进行专家论证；凡涉及有可能对社会伦理道德有影响的须经院医学论理学委员会讨论通过。 6.经专家论证后，新技术、新项目属于低医疗风险、创伤性小的由医务处进行审批；属于国内成熟的、外院已开展的、医疗风险较大的由业务副院长进行审批；属于多学科联合、探索性的、医疗风险高的由院长审批；属世界性创新的、45、实验性的需由院长同意后，报上级卫生行政主管部门进行审批后方可开展。 7.各科室不得擅自开展新技术、新项目。对未经同意擅自开展的新技术、新项目，医务处责令停止，给予警告及处罚。因擅自开展新技术、新项目导致的不良后果，由开展的科室承担完全责任，并追究有关负责人的责任。 8.在接到批准文件后，由科室副主任医师以上人员负责试开展此项新技术半年。 9.科室应及时做半年来开展新技术、新项目的总结（30例已完成病历）并交报医务处，医务处根据工作总结再次审核，合格后由医院医疗质量管理委员会讨论通过并由主管院长签发正式批准文件（所有向卫生局申报的新项目需经院长审批）。 临床输血管理制度1.血库必须按照当地卫生行46、政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。2.各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。3.必须向患者及家属讲明输血的利害关系，并签署输血同意书。4.预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。5.血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。6.血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。7.凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察47、冰箱内温度变化。8.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。9.取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。10.如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。11.血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。病例管理制度1.医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登48、记、保存、管理。 2患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。 3患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。 4公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 5发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务49、处保管，封存的病历可以是复印件。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构及个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。 7医院保存的门诊专科病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于 30年。 8观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。 9病案室每日收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延） 。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后， 通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。 10对部分病历书写不合格屡教不改的医师，50、由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。 11病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。医师交接班制度1.各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，请医务处批准备案51、后，方可单独值班。2.值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3.医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班对象：危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。4.值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。5.值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 6.值52、班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。7.值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。9.每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。10值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11.值班医师负责值班医师办公室的卫生清扫。签订知情同意书工作制度1.签订知情同意书53、的范畴指：输血治疗、特殊治疗(实验性临床治疗、医疗美容、终止妊娠和避孕及节育手术、本院新开展重大高风险、高难度治疗、放、化疗治疗、贵重自费药品等)，特殊检查(介入、导管等)、手术同意书。一式两份，经医患双方慎重考虑签名后各执一份。(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名)。2.签订知情同意书前医方必须明确履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、病情需要采取的治疗、检查方案、该方案对人体具有的一定副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄因素等，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生失败、并发症、损伤和某些难以防范和处理的意外情况54、，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。3.签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。4.签订知情同意书的各种手续除紧急情况外必须在实施该方案前24小时内完成。5.终止妊娠、避孕，节育手术必须由就医者书面申请，医务人员详尽提供计划生育相关咨询后由就医者本人签订手术同意书；无指征剖宫产、器官捐赠、医疗美容等亦由就医者提出书面申请，医务人员详尽提供手术利弊、手术风险、手术方法及手术并发症等相关咨询后，尊重患者的选择权，由就医者签订手术同意书。6.实验性临床治55、疗、本院新开展重大风险、高难度治疗、小儿、高龄、基础疾病多、夹杂症复杂、脏器功能差、手术风险大、重要脏器摘除、再次性手术，需多科或外院专家协作参与的手术以及其它特殊病例手术必须报医务处备案后进行全院(院外)、科内讨论，填写手术审批单，同意书谈话等必须由科主任及分管高级职称、床位医师在场情况下进行。该类手术审批权为分管副院长。非急诊一般的甲、乙类手术同意书谈话，在科主任指导下由分管的高级职称(主刀者)会同床位主治医师、床位医师进行；非急诊的丙、丁类手术、输血，除上述明文规定的特殊检查、特殊治疗外，由高年资主治医师会同床位医师进行7.依据执业医师法及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，永远善待病人。8.医患双方签订同意书采用圆珠笔复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者除注明关系外应附上患者授权委托书。对予详细而认真地告知病情，反复分析提醒权衡利弊的首选诊疗意见。若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。