1、医院疑难危重病例讨论及医疗技术管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、 医务管理首诊负责制度1 目的规范医疗中心各门诊、急诊、病房医疗安全管理，是就诊者得到有效的就医指导和诊治2 范围用于全院所有的门、急诊和住院部医师首诊工作的规范、管理。3要求3.1 发来我院就诊的就诊者，医务人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。3.2首诊医师应仔细询问病史、进行提高额检查及必要的辅助检查，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应根据病情对就诊者积极治疗或收住住院治疗，并认真书写病历。3.3如非本科疾病，首诊医师要对就诊者提出2、初步诊断，评估病情，评诊就诊者建议到相关科室诊治并做好病历记录。两个科室的医师意见不一致时，须分别请示本科上级医师，资质本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门，不得推诿。3.4对危重就诊者，首诊医师须实行“先抢救，后办手续”的原则，不得因强调办理挂号和缴费等手续延误抢救时机，应立即组织抢救，同时向上级医师汇报。复合伤或设计多科室的危重病人抢救，应上报医务部组织抢救，在未明确由 哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行会诊制度及危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。带病情相对稳定后在派专3、人护送入病房。3.5 对首诊疑难就诊者，生命体征平稳且要求门诊治疗的患者，可上报门诊办公室，予安排时间请相关专家会诊。3.6 因医院病床、设备和技术条件所限，需转院的首诊就诊者，在病情平稳的情况下，首诊医师应向患者知名就诊去向，并做好病历记录；危重患者需要转院者应待病情相对稳定后，由二线医师亲自查看病情，由专业组长或科室主任决定是否可以转院，须由责任医师（必要时由医务部或院总值班）先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、风险、护送等均须做好交代和妥善安排，转运病人知情告知签字后转运需要转院。4 相关文件危重就诊者抢救制度交接班制度会诊制度门诊医师首诊工作流程三级医师查房制度1目的规范医院的4、查房模式和要求，培养临床医生临床思维和业务能力 ，提高医疗质量。2 范围使用与全院各级医师查房管理。3 要求3.1 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长及相关人员参加。科主任、主任医师查房每周2次，组织医师查房每日一次，查房一般在上午交班后进行。住院医师对所管病员每日至少2次。3.2 对危重病员、新入病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时请主治医师、主任医师、科主任检查病员。3.3 查房前医护人员要做好准备工作。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或组织医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定5、性的指示。3.4护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。3.5查房内容3.5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及投诉检查治疗；讲解有关国内外诊治进展；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。3.5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行情况及治疗效果6、；决定出、转院问题。3.5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，然后巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。3.6 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和个方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会诊制度1目的规范医疗活动中的会诊管理，明确会诊程序和任务，保障医疗安全。2范围使用与对医院各类会诊的管理。3职责3.1经治医师及时发现疑难病例，7、向科主任或上级医师提请会诊，并做好相关会诊记录，执行会诊结果3.2科主任批准并参加与科内和科间会诊，申请全院和院外会诊，主持相关会诊会议；指导执行会诊意见。3.3医务部批准全院会诊和院外会诊，负责通知联系员内院外会诊专家，决断全院会诊结论，对重大会诊的执行情况进行监督。批准院内专家参与院外会诊。3.4业务院长参加院外会诊及重大的全院会诊，对会诊结论进行最终决定。4要求4.1会诊分类4.1.1按会诊的紧急程度分按会诊的轻重缓急程度可分为急会诊和普通会诊4.1.2按会诊范围分可分为院内会诊和院外会诊。院内会诊包括门诊会诊、科内会诊、科间会诊和全院会诊。4.2会诊标准遇病情复杂，其诊断、治疗存在困难8、的疑难、急危重症病人，需要请其他学科或专业的专家协助诊断、处理时，临床医生应及时申请会诊。4.3院内会诊4.3.1门诊会诊4.3.1.1遇有门诊疑难病例，首诊医师经请示本专业主任后，到门诊办公室办理请多科会诊申请手续，填写申请单、提交书写病历摘要。4.3.1.2门诊办公室接到申请后及时报告医务部，医务部负责确定会诊专家及会诊时间。4.3.1.3门诊办公室通知会诊专家参加会诊工作，由提出申请科室的专家负责主持会议。4.3.1.4门诊办公室负责做好会诊记录及登记，并负责督导落实多科会诊意见的执行。4.3.2科内会诊对本科内疑难或对科研教学有意义的所有病历，由医疗组长提出，主任医师或科主任召集本科有9、关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，同时准确、完整地做好会诊记录。4.3.3科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室派主治医师以上人员前往会诊，一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需转科会诊的轻症患者，可到转科检查和会诊，不能走动的患者或危重患者尽可能在床旁会诊，必要时由医护人员用专用转运器具护送患者到专科会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后会诊医师要填写会诊记录。4.3.4全员会诊遇有疑难病例需多科专业会诊者，由科主任提出，提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员宝医务部，经医务部同意，确定会诊时间，通知相关人员参加。一般由申请科室主任主持，10、医务部派人参加，必要时业务院长参加。经治医师做会诊记录，并将会诊意见摘要计入病程记录，4.4请院外会诊经科、院两级会诊仍未确诊或治疗效果不好甚至病情不断恶化的疑难患者，患者或家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者以及患者或家属请求院外专家会诊时，由科主任提出会诊申请，并经医务部批准同意后联系院外专家协同会诊，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师做会诊记录。必要时，由经治医师携带病历，陪同患者到院外会诊。4.5本院医师外出会诊4.5.1医师外出会诊一律由医务部统一安排批准，医院医务人员不擅自外出会诊。4.5.2医务部接到会诊邀请后，在不11、影响医院正常临床工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊。有下列情形之一的 医院不派出医师外出会诊：A会诊邀请超常本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；B会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；C卫生行政部门规定的其他情形。4.5.3会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4.5.4医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。4.5.5医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。4.5.6医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、12、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗及回购诊治。4.5.7医师会诊结束后，应当在返回医院2个工作日内江外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。4.5.8会诊医师不得收受或者索要患者及其家属钱物，不得牟取其他不正当利益。4.5.9医务部建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况预期年度考核相结合。4.6急会诊其需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师请示上级医生同意后电话邀请会诊医生，会诊应在 10分钟内到达会诊科室。会诊医师会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊结束后补会诊申请及相关记录4.7普通会诊对病情13、较稳定的患者会诊，一般要求在24小时内完成，特殊情况下，最迟不应超过48小时。4.8会诊注意事项4.8.1会诊前会诊前，学科内部要有病例讨论，确定有会诊必要时，经治医师或主治医师准备好患者资料，填写会诊申请单，按流程通知会诊。4.8.2会诊中由主管患者的医生负责介绍患者的情况，由上级主管医生对相关内容进行补充，主管医生要对会诊情况形成会诊记录，记录内容包括会诊日期，时间、地点、参加人员的姓名、单位、职称、职位、病历简介、发言人的简要意见和建议以及对会诊建议的采纳意见，会诊记录应由科主任签字。4.8.3会诊意见采纳一般由科主任或专业负责人决定如何采纳会诊意见如果会诊意见不一致，观点相互矛盾或冲突14、时，由医务部主任或业务副院长决定采纳何种会诊意见，并记录在会诊记录中。4.8.4违规责任对无故延误或拒绝会诊的医务人员处安医院有关规定进行处罚外，对由此产生的不良后果，将根据情节追究责任。5相关文件执业医师法疑难危重病例讨论制度1目的规定疑难危重病例讨论的讨论方式、程序，提高医务人员的业务能力，保证医疗安全，提高医疗水平。2范围适用于对疑难危重病例讨论的管理。3要求3.1凡遇到疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均应组织会诊讨论。3.2讨论人员3.2.1疑难病例讨论，一般由科主任或主任医师主持，相关人员参加。3.2.2同一学科内跨科室讨论可由大科主任组织。3.2.3全院性、15、跨专业的讨论，由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持3.2.4节假日或急诊疑难患者应由值班主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及医院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。3.3讨论准备举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责组织的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，必要时应检索文献，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。3.4讨论程序讨论主持人宣布讨论目的、要求。3.4.2经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题3.4.3相关各专科的参会医生提出分析意见3.4.4由主持人做好总结16、，汇总形成诊疗方案3.4.5经治组医生记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病例中3.5记录格式3.5.1各科室均建立疑难病例讨论记录本，记录：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、签名等3.5.2讨论的结果经综合整理后记入病程记录危重患者抢救制度1目的规定危重患者的抢救、救治程序，保证危重患者去抢救工作有效有序的运行，提高抢救成功率2范围适用于疑难手术、新技术、特殊病员、重大疑难病例、重大合并症的抢救3要求3.1报告3.1.1凡疑难手术、新技术、特殊病员、重大疑难病例、重大合并症的抢救，特殊治疗，各主管医师必须报17、告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班3.1.2需要外请专家协助时，经科主任同意后上报医医务部或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。3.1.3危重患者抢救一般由科主任、正（副）主任医师负责主持，紧急情况下由在场职称最高的医师主持抢救，并及时通知上级医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时上报医务部、护理部、或院总值班室、业务院长对危重患者的抢救，各种记录及时、完整，抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成、可能涉及到医疗纠纷时，要及时报告医务部或院总值班3.2告知3.2.1法定监护人不在，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下、可由18、医院负责人或者授权的负责人签字。抢救医护人员及时向危重患者家属或委托人、监护人充分履行告知义务，取得家属及代理人的理解合作3.2.2由于各种原因家属坚决放弃治疗，主管医师应及时报告上级医师和科主任，并充分履行告知义务，在病程记录中详细记录，并请家属在病程记录上书写“放弃治疗”潜在备查。3.3重点注意事项3.3.1抢救时护士严格执行主持抢救人员的医嘱，紧急需下达口头医嘱时，护士执行时应附送一遍，并与医师核对无误后执行，时候医师据实补记医嘱3.3.2严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交代并做好记录3.3.3急诊室抢救患者病情稳定后派人护送入病房，必要19、时联系救护车护送3.3.4各病区应建立抢救登记本，如实记录抢救患者的病情、抢救过程、及参加抢救人员的名单，并及时写出抢救记录，总结经验，吸取教训3.3.5各科室抢救物品、药品应存放与固定位置，每班交接清楚，并指定专人负责及时清洁、消毒、清理、补充3.3.6抢救工作期间，行政、后勤、医技科室积极配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽误抢救时间。术前讨论制度1目的保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，实现个性化治疗。同时，通过讨论积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平2定义是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，对手术病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊20、情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论3要求3.1术前讨论形式及范围所有在院接受重大、疑难、新开展手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。3.1.1医疗组内术前讨论由医疗组长主持，组织组内所有医师对患者病情稳定、手术难度不大的三级手术进行术前讨论。3.1.2全科术前讨论由医疗组长提出科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内所有医师，必要时请麻醉师、科室及手术室护士长、相关科室医师参加讨论。纳入讨论的手术范围3.1.2.1四级手术3.1.2.2病情复杂、疑难的三级手术3.1.2.3新开展的手术项目3.1.2.4为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式21、的手术3.1.2.5有教学、科研意义的手术3.1.2.6特殊手术，包括：被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。3.1.2.7高度风险手术，即未写患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术3.1.3院内术前讨论特殊手术、高风险手术、需多学科共同参与完成手术或科室认为需医务部协调组织讨论的手术，由科室向医务部提出申请，所在科室主任主持、医务部组织相关科室副主任医师以上人员参加讨论3.2术前讨论时限3.2.1组内和全科术前讨22、论术前完成，具体时间由医疗医疗组、科室自定3.2.2院内术前讨论术前2天向医务部提交申请和病历摘要，术前1天完成讨论3.3术前讨论程序3.3.1组内术前讨论3.3.1.1 经治医师准备术前讨论资料，保证讨论前已完善病历，病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病人病历中3.3.1.2经治医师汇报病史，包括主诉、病情、主要体征、辅助检查结果、诊断、拟采用术式。3.3.1.3主治医师提出手术方案，术前准备术中术后可能发生的并发症及处置措施。3.3.1.4医疗组长总结归纳确定完整的手术方案3.3.1.5经治医师将术前讨论内容记录于病程记录及“术前小结”中3.3.2全科术前讨论3.3.2.1经23、治医师准备资料、汇报病史可采取多媒体形式，也可以用外语汇报3.3.2.2主治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题，医疗组长进行补充3.3.2.3讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等、同时交流类似手术的经验3.3.2.4其他组医师发表意见，至少2个人以上人员发言3.3.2.5主持人总结发言，确定手术方案3.3.2.6经主治医生将术前讨论情况记录在科室术前讨论记录本中。同时整理讨论意见，经上级医师审阅后，记录与病程记录及“术前小结”中3.3.3院内术前讨论3.3.3.1科室提前2天向医务部提出院内会诊申请并提交书面的病例摘要，医务部通知24、相关科室副主任医师以上人员参加讨论。3.3.3.2经治医师汇报病史，主治医师补充，医疗组长提出目前诊疗上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，明确手术前需要解决的问题及措施，以及术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见记录在科室术前讨论记录本中，同时整理讨论意见，经上级医师审阅后，记录于病程记录及“术前小结”中。3.4病情交代3.4.1术前讨论结束后，由主治医师和（或）主治医师向患者及其家属或法定委托人（一下简称患方）进行沟通，将手术讨论意见向患方告知，取得患方的理解。完善告知手续。3.4.2沟通内容需详细、准确、全面、真实、用25、词得当。告知内容以书面形式表述，患方签字确认表达意愿。3.4.3如与患方沟通有困难，需及时向上级医师汇报，由上级医师与患方再次进行沟通死亡病例讨论制度1目的规定死亡病例讨论的讨论方式、程序，提高医务人员的业务能力，保证医疗安全，提高医疗水平2范围适用于对死亡等病例讨论的管理3要求3.1原则3.1.1凡死亡病例，应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发回后一周内进行3.1.2讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时是适当，分析其中存在有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率3.2讨论人员3.2.1由科主任或副主26、任医师主持，科室医护相关人员参加3.2.2对少见、疑难病、具有科研教学价值的病例以及可能出现医疗纠纷的死亡病例，讨论时应请院长、医务部、护理部及相关科室人员参加3.2.3有纠纷和死因不明的呢过特殊病例，由医务部组织，相关科室人员参加3.3讨论程序3.3.1讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因3.3.2急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充。3.3.3本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并作详细的分析论证3.3.4参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病历讨论的目的和要求3.4结果记录各科室建立专门的死亡病例讨论记录本，27、死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在死亡病例讨论记录本上（必须有讨论主持者签名）和死亡病例讨论登记本内3.4.2讨论的结果要经综合整理后由科主任、上级医师签字确认后记入病程记录病历书写制度1目的确定病历书写的基本要求，规范病历书写。2范围适用于对各级医务人员住院病历及门急诊病历书写的管理3要求3.1到医院就诊的患者均需建立病历，没尾患者病历有一个独立编号3.2对患者的评估、知情同意书、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录3.3各级医务人员应严格按照卫生部病历书写基本规范要求书写病历，力求客观、28、真实、准确、及时、完整、规范，并由相应医务人员签名3.4计算机打印的病历应当符合病历保存的要求3.5各类医务人员书写范围3.5.1本院执业医师按照病历书写基本规范（卫生部2010版）的要求书写病历项目3.5.2本院适用期医务人员、未取得执业资格的医务人员可以熟悉耳朵病历项目为：入院病历、再入院病历、日常病程记录、查房记录、专科记录、接受记录、抢救记录、疑难病例讨论记录3.5.3有职业资格的进修人员、规培人员经医务部考核授权后可以书写的病历项目同本院执业住院医师。无执业资格者按照实习生要求执行。进修、规培人员书写的病历内容必须经本院执业医师审阅、签名3.5.4实习生可以书写的病历项目为：日常病程29、记录、查房记录、出院记录。实习生书写的病历内容必须经本院执业医务人员审阅、签名3.6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或监护人签字；患者因病无法签字是，应当由其授权的人员签字，病历中各种同意书的签署均应由同意授权人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由业务院长或者授权的负责人签字所有知情同意书归入病历。3.7护理文书的书写按照护理文件熟悉而规范的要求执行3.8门急诊病历书写的基本要求：按照病历书写基本规范（卫生部2010版）书写门诊病历3.8.1门急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生30、年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过去疾病史以及家族史等。3.8.2门急诊出诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名的呢过。3.8.3门急诊病历记录应当由接诊医生在就诊者就真时完成，书写完毕后应及时退出就诊者病历界面，保护患者隐私3.8.4在门急诊进行的有创诊疗操作，应有记录。应签署的知情同意书及结果博爱高均要保存在执行科室3.8.5门急诊医师请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。诊断和处理意见并签字3.8.6门急31、诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。3.8.7各专业需长期门诊随访的专科病人，至少半年一次由门诊专科医生书写门诊病人阶段小结。门诊阶段小结内容应包括：病人基本信息：姓名、性别、年龄；主要疾病诊断及诊断时间；药物过敏史及药名；手术史及手术名称；住院史及住院时间。主要诊断、治疗效果的呢过；目前用药情况、治疗效果及下一步诊疗计划3.8.8急诊病历应记录患者就诊及离开诊室时间，并具体到分钟。3.8.9急诊留观记录应简明扼要，种地那记录观察期间病情变化和诊疗措施。患者离开是的病情以及随访指导内容，并注明患者下一步的去向。患者不尊医嘱要求离开是，按照患者拒绝治疗管理制度相关规定执行3.8.10急诊抢救32、病历应书写：就诊者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊时间、主要病情、抢救经过、离开急诊科时间、离开急诊科时的陪伴人员、记录时间的呢过内容3.9住院病历书写的基本要求：按照书写基本规范（卫生部2010版）和四川省住院比你评分标准（2012版）的要求书写病历3.9.1对新入院患者必须填写一份完整病历。病历首页患者基本信息部分必须完整准确填写，包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、法定代理人或监护人姓名授权委托人姓名、病史真实性签字等。3.9.2再次入院患者需安书写规范填写一份完整的再入院病历。3.9.3病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容33、者划”/”每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。3.9.4院外用药情况应在入院病历中写明药品名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。凡药物过敏者，应在病历的过去史中写明药品名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。在住院过程发现的药物不良反应要做相应的病程记录和填写报告卡3.9.5首次病程记录应包括病史特点、初步诊断及鉴别诊断、诊疗计划、出院计划。诊疗计划中有可测量的指标描述，日常病程记录每天至少记录1次，内容包括病情变化、体格检查；上级医师对病情的分析、 诊断、及诊疗意见、治疗过程和效果、更改重要医34、嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施以及诊治过程中需向患者及家属交待的病情和诊治情况及他们的医院等，若病人因故（如有并发症、院内感染等）不能计划时间出院时，应在病程记录中说明。延迟检查或治疗应告知病人（参照等待或延迟服务告知制度），并在病程记录中说明。疾病终末期的病人应体现临终关怀（询问其需求，给予恰当的治疗以减轻病人躯体或心理的痛苦），并记录在病程记录中术后首次病程记录应由主刀医师或第一助手在术后即可完成，应写明主刀医师、第一助手的姓名，并由主刀医师签名；手术记录由主刀医师或第一助手在术后24小时内完成，主刀医师签名。3.9.6诊断名称书写诊断名称应据实、分清主次、按国际疾病名称分类ICD-35、10书写，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，科直接写“诊断”而不写“初步诊断”。初步诊断建立后，如有修改补充意见科在病程记录中分析补充“修正诊断”或“术后诊断”或“其他诊断”等，“最后诊断”是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病历首页的“出院诊断”相同。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。3.9.7有创诊疗操作记录应当在操作完成后及时书写，记录操作时间、地点、步骤、结果及患者的一般情况，有无不良反36、应，并向患者说明该操作后的注意事项，操作医师签名。3.9.8麻醉相关病历书写按照麻醉记录书写制度执行并归入病历3.9.9科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应按疑难病例讨论制度、会诊制度相关做好相应记录3.9.10疑难、危重、慢性病人当主管医师变更师，需由交接班医师书写交接班记录3.9.11阶段小结由经治医师书写，没月书写一次。交接班记录、专科记录科代替阶段小结。3.9.12凡决定转诊、转科或转院的患者，必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。3.9.13所有评估单应按照患者评估制度执行并归入病历3.9.14院外转运病人的患者交接核对单要归入病历337、.9.15各种检查汇报单应按时间顺序粘贴，做好标识；各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上3.9.16出院记录要求包括入院原因、诊断及并发症；重要体检和其他发现；已实施的诊断和治疗性操作；重要的药物治疗，包括出院带药；患者出院时的状态；出院随访指导（包括患者复诊时间，病情变化的观察及发生病情变化的救治办法等）3.9.17患者出院后24小时内完成出院记录的填写3.9.18中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容3.10各级医师对病历资料按要求及时审签3.12出院病历归档前，科室医疗质量管理小组应进行病历质量评定，认真填写病历质量评定表以及病案首页上的病案质量栏目4相关文件病历书38、写基本规范（卫生部2010版）四川省住院病历评审标准（2012版）四川省打印病案的暂行规定（2012版）护理文件书写规范国际疾病名称分类ICD-10患者拒绝治疗管理制度疑难病例讨论制度会诊制度、医生值班交接班制度1目的规范临床科室值班和交接班行为，确保得到连续性诊疗服务，保证医疗质量和医疗安全。2规范使用于临床科室医生值班、交接班的管理3要求3.1值班3.1.1各临床科室均应实行24小时值班制。医生值班分为；一线、住院总、二线及三线值班。值班医生资格3.1.2.1一线；由取得执业资格的住院医师及以上职称的医生担任，进修医生或实习医生不得单独值班。3.1.2.2住院总；由取得执业资格，完成住院医39、师规范化培训3年以上高年资住院医生担任，不能同时兼任二线医生；3.2.2.3二线：由取得执业资格的主治医生及以上职称的医生担任3.1.2.4三线：由取得执业资格的副主任医生及以上职称的医生担任3.1.3值班医生纪律3.2.3.1各级医生必须坚守岗位a)一线值班医生不得擅离科室b)二线值班医生在院区内待命，保持通讯通畅，接到通知后及时到位c)一线、住院总、二线值班医生夜间在制定值班室休息d)三线值班医生尽可能留住家中，保持通讯通畅，接到请求电话后立即前往3.1.3.2各级值班人员不得私自换班，因特殊情况必须换班需经科主任同意批准。三线医生换班时须上报医务部、总值班室备案值班医生职责3.1.4.140、一线医生完成白天未完成的诊疗工作；对新入院患者，完成病历和首次病程的书写及必要的检查、治疗处理；对病区患者病情变化应及时请示住院总医生，并做好相关记录3.1.4.2住院总医生参与当日值班医生查房；协助一线医生做好疑难、危重症患者的处理，必要时请示二线；手术室住院总在二线带领下完成当日所有急诊手术及急会诊工作二线医生熟悉所辖各病区危重、疑难患者和其他重点患者的病情；带领当日所有值班人员完成夜间查房工作；手术科室带领住院总完成当日夜间急诊 手术；必要时请示三线值班医生；遇特殊情况，如重大抢救、突发意外、大批外伤、中毒等，应立即向科主任、行政总值班、医务部汇报，服从医院同意指挥。3.1.4.4三线医41、生熟悉当日科室疑难危重患者的病情，并给予必要指示；参与院区内、外专科会诊3.1.5放射、药房、麻醉等科室的值班人员必须及时完成各科危重患者的检查、药品供应的呢过工作，保证临床医疗工作的顺利进行3.2交接班常规交班3.2.1.1医生下班前必须向接班人员仔细交班3.2.1.2交接班记录本必须逐班填写：实行“零”交接班制度：当日危重患者、需重点观察的新入院患者及术后患者的病情和处理事项需详细记录交接班本，并注明“病危”或“新入院”等字样；危重患者须有连续交接班记录3.2.1.3对危重、抢救、当日手术后有特殊情况的患者应做好书面、口头、床旁交接班，并做好记录。3.2.1.4接班人员接班后应按交接班内容42、及时查看患者、处理病情。3.2.2因医生转科、轮岗，应做好交接班工作，并按病历书写制度和病历书写规范书写交接班记录3.2.3因各种原因患者要转到相同专业的其他医疗组或其他主管医生床位进行继续诊治者，住院医生应按病历书写制度和病历书写规范书写交接班记录，并请医疗组长签字。3.2.4因病情需要需转诊、转科、转院的患者交班，执行转诊、转科、转专床制度和转院制度4相关文件病历书写制度转诊、转科、转床制度转院制度病历书写规范5附则医生交接班记录单手术（有创操作）分级管理制度1目的确定手术分级原则，对手术操作实施分级管理，确保手术及有创操作的安全和质量，减少和杜绝医疗技术事故的发生。2范围适用于各类手术、43、麻醉、介入治疗的呢过有创操作项目的管理3制度3.1手术分级原则根据风险性和难易程度，分为四级：3.1.1一级手术，指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术3.1.2二级手术，指技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术3.1.3三级手术，指技术难度较大、手术过程复杂、风险度较大的手术3.1.4四级手术，指技术难度较大，手术过程复杂、风险度大的手术3.2手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有医师资格证和医师执业注册证的本院执业医师，经特别审批的除外。医师级别：3.2.1住院医师：担任住院医师3年以内的为低年资住院医师：担任住院医师3年以上的为高年资住院医师3.2.2主治医师：担任44、主治医3年以内的为低年资主治医师；担任主治医师3年以上的为高年资主治医师3.2.3副主任医师：担任副主任医师3年以内的为低年资副主任医师；担任副主任医师3年以上的为高年资主治医师主任医师3.3各级医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别的指导标准：3.3.1低年资住院医师：在上级医师的指导下，逐步开展并熟练掌握以及手术后，科担任以及手术的术者3.3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术，熟练后科担任二级手术的术者。3.3.3低年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师 的指导下逐步开展三基手术3.3.4高年资主治医师：逐步掌握三级手术，可在上45、级医师指导下，适当开展一些四级手术可担任二级手术的术者，在上级医师指导下可担任三级手术的术者3.3.5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术高年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上可在主任医师指导下担任四级手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术，可担任三级手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。3.3.7主任医师：熟练完成四级手术，科担任四级手术和特殊手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，负责本科（诊疗组）各类别手术方案的制定和开展。3.4医师手术权限准入3.4.1要求医院设立由院领导、医务部和医疗专家组成46、医院手术管理组织，负责制定和每两年更新医院的手术分级目录；各级医师的授权、每两年技能评价及资格变更；审定新技术的疗效、安全性、可行性等。3.4.2手术科室根据科室人员技术职称、工作年限、专业情况、技术能力，组织全科人员进行讨论，界定各级人员手术权限，填写*医院手术/有创操作医师资格准入审批表经科主任签字后，报医务部审核批准备案；根据科内人员职称及个人技术水平提高状况每年调整其手术范围。3.4.3科主任或上级医师应按上述规定和相应的手术级别规定安排手术。手术室人员应协助监督手术医师的手术范围及权限等内容。若遇到手术医师超手术范围及权限手术时，应及时阻止并报告形影科室主任3.4.4与特殊情况（急诊47、紧急或抢救手术）由具备医师执业注册证的本院执业医师根据情况依照诊疗常规处置，必要时可独立开展超出给医师手术范围及权限手术时，应及时报请上级医师给予指导或协助诊治3.4.5 对重大、疑难、毁损性、致残性、特殊身份患者等特殊手术建立相应审批和申报程序，具体遵照重大、特殊手术报告及审批制度执行。3.4.6. 对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，由医务部对其技术能力和资质进行在评价与在授权后，方可从事临床诊疗活动。3.5对于开展重大/特殊手术（诊疗技术），必须有科室主任及医务部确认其获得相应资格后方可开展4 附则*医院手术/有创操作医师资格准入审批表*医院内镜手术资格准入申请及分级授权证书48、手术安全核查制度1 目的规定手术安全核查的时机、核查内容，防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，确保每一位手术患者的安全。2 范围适用于住院部和门诊各级各类手术及其他有创操作（包括手术以外的有创和侵入性操作）前对手术患者、手术部位、手术方式等进行核查管理。3要求3.1 临床科室核查3.1.1个类手术、有创和侵入性操作都要在各科室进行核查。3.1.2核查时间：在手术或操作前一天或当天进行。3.1.3由主刀医师或指定的医疗组内成员进行，核查患者身份、诊断、拟施手术或操作，并确认获得病员病历信息、相关缉拿眼检查资料、患者知情同意等相关资料3.2手术部位标记按照手术部位识别标示制度执行。手术患者均49、应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。3.3手术室确认核查3.3.1由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（一下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。3.3.2手术室以外的有创和侵入性操作，如果没有麻醉医师参与，由操作者参与操作的护士共同核查3.3.3所有手术（包括紧急手术、门急诊手术）都必须进行术前确认程序3.3.4实施手术安全核查的内容及流程3.3.4.1麻醉实施前由麻醉医师主持（唱读），手术医师、手术室护士参与，按（手术安全核查表）依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术50、部位与标识、，麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，确认麻醉医师所读信息正确的，应当口头表示“对”。核查正确后三方签字确认。3.3.4.2手术开始前（Time-out）在切皮前由巡回护士唱读、麻醉医师、手术医师三方按前述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标识，并确认所有相关病历资料、影像和检查结果已齐全，核实需要的特殊仪器/或植入器械是否齐备，确认风险预警等内容。上述内容，手术医师及麻醉医生表示口头确认，并由巡回护士记录在场人员名单。手术物品准备的核查由手术室护士执51、行并向手术医师和麻醉医师报告3.3.4.3患者离开手术室前由手术室护士唱读、手术医师和麻醉医师三方按上述方式共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，并由三方签字确认3.3.5三方在麻醉实施前和手术结束患者离开手术室前经确认后分别在手术安全核查表上签名3.3.6手术安全核查必须按照3.3.4规定步骤一次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格3.3.7术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况下达医嘱并做好相应记录，手术室护士与麻醉医师共同核查。3.3.852、核查过程所有参与核查人员之间应当用口头语言交流，不能以“默认“、点头或摇头、打手势等方式代替3.3.9在场人员对任何信息有任何疑问，应当立即当场提出，所有人员应当重新对所有信息进行核实。确认信息正确后，方可进入下一个操作环节3.3.10住院患者手术安全核查表应当归入病历中保管，非住院患者手术安全和查表由手术室负责保存一年3.3.11手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。3.3.12医务部、护理部加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实4相关文件手术部位识别标示制度5附则手术安全核查表手术风险评估表 手术部位识别标示制度1目的确53、保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错2范围适用于涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多节段部位（脊柱）的手术时，对手术时病员手术部位标识的规范化管理。3要求3.1涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多节段部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。3.2手术病人暑期那必须做好识别。手术前（送入手术室前）在病人清醒或有意识时由手术 医师用划线笔（蓝色或黑色）在病人手术部位进行体表标识，以“”好作为识别标识；应确保该标记在手术准备（消毒后）、铺巾后仍然清晰可见。主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。3.3对于不便在体表作手术部位识别标识的54、患者，则在手术患者左腕加以红色腕带，并与该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和手术部位。3.4手术室工作人员在接病人是依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识3.5手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对正确后，方可开始麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”4相关文件医嘱制度手术安全核查制度手术审批制度1 目的规55、范各级手术审批权限及程序，确保手术质量和安全。2 范围使用于对手术审批权限及程序的管理。3 要求3.1常规手术审批3.1.1 一级手术:友、有主治医生及以上称职审批。3.1.2 二级手术：由高年资主治医生及以上职称审批。3.1.3三级手术：由副主任医师及以上称职审批3.1.4 四级手术:由主任医师或科主任审批。3.1.5 重大、特殊手术：按照重大、特殊手术报告及审批制度执行3.2 急诊手术审批3.2.1 急诊手术均需由住院总或二线医师审批。3.2.2若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，值班医生需上报二线医师审批，根据需要逐级上报。原则上应有具备实施手术超相应级别的医师主持手术。当二线值班医56、生不在现场时，若遇病情紧急、危及生命、需要立即手术抢救时，值班医生应及时报告二线医生，征得口头同意获得技术指导后，可先期进行抢救，二线医生在接到报告后，应尽快赶到现场主持手术；如手术超出二线值班医生权限，应立即报告三线值班医师或科主任，由三线值班医生或科主任亲自到场主持手术或安排具备相应手术权限的医生实施手术。3.3资格准入手术审批资格准入手术是指按有关规定，需要上级卫生行政部门组织专门手术资格认证或授权的手术；由上级卫生行政部门或其认可的专业学术机构向医院以级手术医师颁发专门的手术资格准入证书或授权证明；只有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术，任何人不得非法开张此类手术。3.4如遇57、紧急手术或急求病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，可由主刀医师签字证明，经科主任同意并签署意见，书面上报医务部（工作日）、院总值班（非行政工作日）审核并签字，必要时报分管院长批准后方可实施手术。4 相关文件重大、特殊手术报告及审批制度重大、特殊手术报告及审批制度1 目的确定重大、特殊手术范围，规范重大、特殊手术的报告及审批程序，降低手术风险，保证医疗质量和医疗安全。2 范围适用于对重大、特殊手术的报告和审批管理。3 定义3.1重大手术：指因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的手术。3.2特殊手术：指被手术者情况特殊的手术。4要求4.1需58、要纳入“重大、特殊手术”审批的范围:4.1资格准入手术卫生部、省卫生厅管理的第二类、第三类技术中的手术项目，应有省卫生厅或授权证明，由医务部备案后方可开展。4.1.2高度风险手术按照医院手术分级管理制度中规定的四级手术；难度大，过程复杂的三级手术；手术级别不高，但年龄=70岁，或有严重合并症的手术。4.1.4其他特殊手术4.1.4.1特殊手术对象：患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家等；需要紧急手术抢救无法联系患者家属或家属无法及时赶到现场的手术。4.1.4.2可能导致毁容或永久性伤残的手术.4.1.4.3重要器官切除手术。可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再59、次手术。4.1.4.5非计划再次手术4.1.4.6改变患者社会属性（如性别改变）的手术。4.1.4.7邀请国内外专家来院参加的手术。4.2 审批程序4.2.1凡大手术病例，科主任组织全科进行术前讨论，必要时可请院内外专家会诊，明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患者详细交代治疗方案好额可选择的替代治疗方案，手术治疗的必要性及手术风险的呢过情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并签署手术知情同意术4.2.2主管医师负责填写重大、特殊手术批单，主刀医师签名，科主任签署意见后，在手术前三天内上报医务部。4.2.3医务部审阅重大、特殊手术审批单对患者病情、诊断、术前讨论、术前讨论、手术同意书、60、麻醉同意书、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解后，签署审核意见并签名。必要时组织院内或院外专家集体论证。4.2.4医务部审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。4.2.5在急诊手术、探查性手术或非预期的中专手术中，如必须实行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，可先实施口头报告（工作时间报医务部、工作时间外报医院行政总值班）手术结束后24小时内补办审批手续5附则重大、特殊手术审批单转诊、转科、转床制度1目的规范管理，确定临床医护人员对患者的转诊、转科、转床的流程。使病人得到连续性的医疗服务。2范围所有门、急诊患者的转诊管理，以及住院病人的转床、转科管理3定义3.61、1转诊：对不属于本专科诊治范围需汇同院内其他可协同诊治，和对超过本院服务范围的疾病需转其他医院就诊3.2转科：诊断明确不属于本科诊治范围，或因病情需要其他科室或ICU病房治疗3.3转床：因病情需要，经主管医生同意在病区聂进行的转床4要求临床各科室之间通力合作、严密交接，确保病人得到最佳的、连续性的医疗服务。4.1转诊制度4.1.1对象4.1.1.1不属于本专科诊治范围的门急诊患者，或需要提请院内他科协同诊治的门、急诊患者。4.1.1.2超过本医院服务范围，需转到其他医院就诊的门、急诊患者4.1.2流程4.1.2.1需院内他科协同诊治的门急诊患者门急诊医师实行首诊负责制，经初步诊断，认为系超出本62、专业诊治范围或需要提请其他科协同诊治时应告知病人，提供完整的门急诊病历，并在门急诊病历上注明：请某某转科会诊。病人持病历在门诊护士站领取红色标识牌，凭此牌可优先挂号，到达转诊诊室后，优先就诊。转诊时，转运流程按患者转运制度执行；危重患者转运流程按危重患者转运制度执行。经二个专科医师诊治后仍不能明确诊断或给予病人所需治疗时，需由最后接诊的医师向门诊办公室提出多科会诊，申请具体流程按会诊制度中的门诊多科会诊流程执行。4.1.2.2超过本医院服务范围的门、急诊患者，门急诊医师经初步诊断，认为患者所患疾病超过本医院服务氛围，应告知病人，提供完整的门急诊病历，并在病历处理意见中注明：建议转至其他医院某某63、科会诊。由接诊的门诊医师判断患者病情，若病情平稳，由患者及其家属自行至其他医院就诊。门急诊医师判断患者病情，若病情危重，初诊患者未确诊或疑似传染病患者，由诊治医师收入发热门诊进行隔离，联系急诊高年资医师进行会诊，仍确诊或疑似传染病者，急诊护士联系医务部（节假日和夜班联系院总值班），待传染病院确定就诊时间后，由急诊医师、护士陪同转运至对方医院急诊。若为非传染病者，则留待急诊观察，急诊护士联系医务部（节假日和夜班联系院总值班），待相关医院确定就诊时间后由急诊医师、护士陪同转运至相关医院确定就诊时间后，由急诊医师、护士陪同转运至相关医院就诊。 转诊时，转运流程按患者转运制度执行；危重患者转运流程按危64、重患者转运制度执行，转院流程按患者转院制度4.2转科制度4.2.1诊断明确不属于本科诊治范围的住院病人、或前期需要其他转科治疗、或病人因病情加重需要转入ICU治疗，经本科医疗组长提出申请，经由对方科室医师会诊同意转入后方可转科。如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。出、入ICU按ICU转入转出制度执行4.2.3转出、转入科室医师应与病人和家属及时沟通，取得理解和支持4.2.4转出科主管医师或值班医师开转科医嘱，写好“转科记录”和患者交接和对记录单，病区护士要结清账目并与出入院服务中心和转入科病区联系安排妥当后，由转运中心人员携带病史及X光片等资料护送病人到转入科病房，与转入科室医生或护士交班。危重65、病人必须由转入科主管医师或值班医师、护士护送。4.2.5病人转入后，主管医师应详细询问病史、检查病人，做出诊断和治疗计划并在24小时内写好“转入记录”4.2.6如病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入其他科治疗时，转出科在病史中对原有疾病的治疗计划交代清楚，必要时进行随访4.3转床制度4.3.1原则上病区内不转床，如因病情需要（如疑似传染病，尚未确诊，须先隔离观察者）转床的，需执行消毒隔离措施，并做好相关信息（病人电脑信息、病人一览表、病人腕带、分类医嘱单、膳食卡、床头卡等）的更改，需经双人核查，确保信息准确。4.3.2如因费用或其他原因需要转床必须得到主管医生的同意，责任护66、士应做好相应的转床后事宜，以防出现医疗差错的发生（相关信息更改同上）。4相关文件会诊制度ICU转入转出制度危重病人转运制度患者转运制度5附则患者交接核对记录单手术患者交接核对记录了单外来医师在本院实施诊疗活动管理制度1目的按执业医师法、医疗机构管理条例及医师外出会诊管理暂行规定、香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定、台湾地区医师在大陆短期行医管理规定、外国医师短期来华短期行医暂行管理办法等相关法律法规和部门规章，规范外来医师在本院行医管理。2范围适用于外来医师在医院实施诊疗活动的管理。3定义本规定中“外来医师”（指国内其他医疗机构具备有效医师资格证及医师执业证的医师）、“港澳台医师”67、（指具有香港特别行政区或者澳门特别行政区、台湾地区合法行医资格的医师）、“外国医师”（指取得其他国家或者其他地区合法行医权的外国医师）4要求4.1医务部负责外来医师的资质管理及认证工作4.1.1医务部代表医院负责选定、审查和签订与我院合作或医生的合作协议。4.1.2负责收集和保管协作医院或医生相关资质证明和评审、验收合格证4.1.3对各种证书和人员的资质定期审查并及时更新4.1.4按照规定规定程序办理准入手续4.1.5安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动4.2外院医生会诊管理4.2.1请外院医生会诊时，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行4.2.1.1由于患者病情需要或患者家属要求请外院会68、诊的，由科室提出书面会诊申请，报医务部（节假日和夜间报院总值班）备案4.2.1.2由医务部（节假日和夜间报院总值班）联系外院专家会诊，受邀会诊的专家可在本院实施诊疗工作4.3港澳台医师和外国医师来院行医管理4.3.1外国医师或港澳台医师到本院实施诊疗活动，须提前一月按照外国医师来华短期行医暂行管理办法及香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定办理程序，由医务部报市卫生局审批完成后，方能在本院实施医疗活动4.4外院进修或规培医师管理4.4.1已取得执业医师资格并注册的外院进修或规培医师管理4.4.1.1在本院学习期间，可以申请将医师执业地点变更至本院，按授权程序授予相应权限4.4.1.2由69、本人想所在科室提出申请，所在科室医师技术管理小组考核4.4.1.3考核合格后，由科室负责人签署意见报医务部医务部备案批准并授权4.4.2.4取得授权的医师在带教老师指导下，科单独从事诊疗活动4.4.2未取得执业医师资格或取得执业医师资格但为注册人员管理4.4.2.1未取得执业医师资格的外院医师在本院学习期间，必须在上级医师指导下开展工作，不能单独从事诊疗活动4.4.2.2取得医师资格但为注册的外院医师在本院学习期间，可以将医师执业地点注册到本院，也可以将执业地点注册到愿意里哦啊机构。4.4.2.2.1注册在本院的参照取得执业医师资格并注册条款执行4.2.2.2.2未在本院注册的参照未取得执业医70、师资格条款执行4.5外来医师必须遵守国家法律法规、遵守本院的相关规章制度，按照在当地注册 的执业范围在本院从事临床诊疗工作4.6外来医师来院工作起价发生的医疗不良事件或医疗纠纷时，原则上由本院进行处理，当事人有义务进行配合。经鉴定构成医疗事故时，如是因为外来医师的责任时，本院有权限根据具体责任认定情况进行相应的处理医疗技术管理制度1目的规范医院各类医疗技术尤其是新技术的管理，确保各项医疗技术顺利、规范开展2范围适用于医疗技术的准入、应用、监督和评价的管理工作3要求3.1医院开展的医疗技术服务必须是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定；并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保71、技术应用的安全、有效3.2建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施3.3从事临床、医技科室工作医护、技术人员，必须取得相应技术资格认证，经考核合格方可从事相应的医疗活动3.4开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，并经严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保患者安全方案；科室需对项目的进展情况做好记录工作。科主任为监管负责人，掌握开展情况，及时解决问题，保证项目顺利实施3.5当开展新技术、新业务的技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和72、质量时，应当中止次项技术，及时上报科主任及医务部等有关部门。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展3.6医疗技术项目分为：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，省卫生厅加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制管理的医疗技术：a) 涉及重大伦理问题b) 高风险c) 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证d) 需要使用稀缺资源e) 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术3.7各科室负责人负责医疗技术开展的具体管理、登记，73、报医务部备案；医务部组织医院学术委员会和伦理委员会负责医疗技术准入和伦理问题的审核、评估管理；第一类技术经院长批准后方可开展，第二类技术必须上报卫生厅审批、备案。获准后方可开展。3.8医院对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，已备查3.9科室进行的医疗技术和科研研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全3.10医务部会同财务部定期对新技术、新业务的临床疗效、社会效益及经济效益进行评估，分析，并向主管74、院长、院长汇报，对临床疗效、社会效益和经济效益差，或发生严重并发症，或医疗事故的项目责令整改，直至终止3.11医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批；不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术；禁止使用已明显落后或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术3.12新技术、新业务在临床正式应用后，医务部、护理部、医院感染科等部门及时制定发布临床诊疗规范、75、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内3.13新技术、新业务开展的时限为13年，开展科室及负责人每半年写出总结报告，报医务部备案，经医院学术委员会讨论、分析、评估通过后，可转成医院常规开展业务。医疗新技术（准入）管理制度1目的为加强医疗新技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，促进医院医疗水平的发展2范围适用于全院各临床及医技科室，包括技术准入、过程控制、效果评价、安全管理、伦理把握等 方面管理3要求医疗新技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。科室开展医疗新技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术76、管理规范3.1.2所有医疗新技术均应依据卫生部医疗技术临床应用管理办法进行管理3.2申报程序及审批权限3.2.1开展医疗新技术临床应用前必须向医院医疗主管部门申报，经审核同意后方可实施申报：科室或项目负责人，按照申报要求，认真填写医疗新技术临床应用申请书，备齐有关资料，提前60个工作日报医务科3.2.1.2审核：项目审核采取书面（函件）审查、学术委员会评审专家集中论证、半数通过的形式审批：院学术委员会和伦理委员会均以半数以上委员通过的项目，医院下发批准发展的通知3.3医疗新技术临床应用过程管理3.3.1医疗新技术实施过程中，各级人员必须严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科77、主任、项目负责人和管理小组组长应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效解决。医务部负责医疗新技术应用的组织和管理，定期对新技术的实施情况进行检查，不定期将新技术实施情况向医院学术委员会汇报，对新技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见项目负责科室应建立完整的技术档案。内容包括：申报、审批材料，实施过程中遇到的问题及解决办法，调整或修改原方案的情况，工作进度、阶段报告及上级审批意见等。3.4医疗新技术应用过程中，出现不良反应或技术问题时，有关人员必须及时向科主任及项目负责人报告。科主任及项目负责人应立即组织相关人员查找原因，认真分析，及时采78、取措施予以整改。情况严重者应立即书面向医务部报告3.5知情同意程序每例次新技术临床应用前须报经医务部审批，并履行知情告知医务。主管医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待新技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意并在知情同意书上签字后方可实施3.6医疗新技术试用期、报告制度及转化为常规技术程序试用期：级新技术的临床试用期为3年，级新技术中具有创伤性的技术临床试用期为2年，级新技术中非创伤性技术临床试用期为1年。3.6.2报告制度：试用期间，科室应自试用开始后每半年对新技术实施情况实施情况进行评估，并将评估报告上报医务科。试用期满后，提交试用79、期工作总结报告，内容包括该技术安全性、实用性、社会效益、经济效益，工作中出现的问题及解决办法，工作成绩与不足，对学科建设和医院发展所做的贡献以及前景预测和下一步工作计划等内容3.6.3转化为常规技术程序：试用期满后，将试用期工作总结和转化为常规技术申请报告上交医务部。医务部审核后按审批权限提交有关部门和领导审批4相关文件国家执业医师法、医疗机构管理条例卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫生政发【2009第18号】）卫生部涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）医院医疗新技术临床应用管理办法医疗新技术临床应用申请书医疗组长负责制度1目的规范临床医疗组长的任免程序和工作职责，提高医疗服务管理质量，保80、障医疗任务顺利完成。2范围适用于医疗组长的任免、解聘和责任落实的管理3要求3.1医疗组长申报条件（1）学历a)具备医学或临床医学本科或以上学历b)具备相适应执业医师资格并在我院注册（2）职称a)副主任医师及以上职称b)高你那字主治医师（主治医师任职5年及以上）（3）基本素质a)具备良好的职业道德、敬业精神和团结协作精神b)能很好地履行医疗组长岗位职责，具备熟练的临床操作技能，能独立组织领导医疗组的诊治工作c)手术科室需具备二级及以上手术资格d)具备丰富的临床经验，能较好地解决本专业各类疑难疾病的诊治e）具备独立处置急重症疾病的能力f)具备良好的医患沟通能力，能做好医患沟通工作，防范医患纠纷g)81、具备独立完成院内外会诊的能力h)能结合典型病例进行教学查房，完成实习教学工作i)有一定临床科研的能力j)能熟练指导下级医师完成各项医疗活动k)能紧跟学科发展的新趋势，开展临床新技术l）能协助科主任做好病房管理工作（4）退休返聘人员原则上不兼任医疗组长3.2医疗组长任免规定3.2.1聘任程序：符合医疗组长申报条件者，经个人申报、科主任签署意见、医务部组织考核、分管院长审批后聘任3.2.2罢免程序：建立医疗组长评价机制，由科室和医院临床医疗组长管理小组定期对医疗组长进行岗位考核管理，对不合格者将及时罢免。出现下列情况，由科室或医务部提出，报分管院长审批后 ，免除医疗组长职务。（1） 严重违反 医院82、规章制度，医德医风较差者（2） 不能良好地履行岗位职责，未按医院和科室的要求完成指定性任务（3） 无法协助科主任顺利开展临床医疗、教学和科研工作（4） 医疗工作出现严重差错或事故（5） 医疗行为失当引发医疗纠纷造成严重不良影响（6） 无法处理好科室同事间的关系，造成科室矛盾者（7） 因其他原因不能胜任岗位工作者3.2.3各科室医疗组长名额设置：根据科室的床位编制和亚专业发展方向，原则上15-20张编制床位可设置一个医疗小组。各科室在上报医疗组长考核人员名单时，同时提交病房分组说明3.3医疗组长工作要求3.3.1在科主任的领导下，全面负责本组的临床医疗、教学、科研工作，对本组的各项医疗质量指标进83、行考核3.3.2具体落实各项毅力哦啊核心制度，负责医疗小组的医疗质量全程控制，医院定期对医疗小组的各项医疗质量指标进行考核。3.3.3督促、落实三级医师查房制度，保证医疗小组每天上、下午各查房一次3.3.4主持和参与对危重、疑难病人的抢救和治疗工作，并向科室主任及时汇报，必要时申请全科乃至全院会诊3.3.5带领本组医疗人员，加强与病患及其家属的沟通，建立良好的医患关系3.3.6加强医疗费用管理，严格执行医保政策和规范，避免违规事件3.3.7保证医疗安全，防范医疗事故的发生，在发生医疗事件和出现医疗纠纷时应及时处理，并向科室主任汇报，全程参与医疗纠纷的处理，直至该医疗纠纷处理完结。3.3.8任期84、内医疗小组发生的医疗事故或医疗纠纷的赔偿，医疗组长为第一责任人，按医院有关规定承担相应的责任3.3.9组长出负责临床医疗工作外，还需承担相应的科研、教学、新技术新项目的引入和开展等任务3.3.10负责本组下级医师的业务培训和考核，积极提升本组诊疗水平。3.4医疗组长任职考核3.4.1医疗组长任期为三年，每年进行年度考核，三年进行周期考核。3.4.2按照医疗质量及其目标任务的考核内容，考核到责任组3.4.3每年统计医疗责任组主要指标：3.4.3.1主要效率指标：出院人数、门诊人次、平均住院日、药占比、手术科室术前平均住院日、非计划重返手术室在手术等。3.4.3.2主要质量指标：依法执业、核心制度85、执行、病历质量、医疗纠纷、合理用药等3.4.3.3其他考核内容：三年开展新技术、新技术、新项目；发表论文；开展科研等3.4.4考核程序3.4.4.1任期满后，医疗组长个人填报任期考核表；科主任主治科室质量管理小组对医疗组长从德、能、勤、绩、廉等进行考核评价，并填写考核一家后交医务部；再交予院长办公会讨论履职情况及其是否续聘任职3.4.4.2考核结果纳入医师考核及其个人技术档案4附则附件一临床科室医疗组长申请表附件二临床科室医疗专业分组及组长名单统计表附件三医疗组行任期考核表围手术期管理制度1目的规范对围手术期患者的各项诊治、护理管理，确保各项诊疗工作有序进行，保障围手术期患者安全2范围适用于各86、级各类手术，其他有创操作可参照执行3定义围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段4要求4.1术前管理4.1.1术前关键环节包括：术前诊断、手术适应征及禁忌征、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书等。4.1.2对拟实施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并由明确的手术或手术探查适应征。在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好的术式4.1.3凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前各项准备和必87、须的检查。准备输血的病人必须检查血型，并做感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV 、梅毒抗体）4.1.4手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正患者全身不良情况，是患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程4.1.5术前履行知情告知同意制度4.1.5.1术前由主刀医师或第一助手与患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应由主刀医师与患方谈话。外院专家来院主刀手术，原则应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。术前麻醉访视和谈话由麻醉实88、施者进行。4.1.5.2向病人及家属或病人授权代理人履行告知的内容：患者病情、施行手术的必要性、可供选择的手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后、麻醉方式、麻醉风险、可能发生的并发症、遇到风险的补救措施、使用血液与血制品的必要性、利弊、及其他的选择等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗对手术患者应严格要求履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方做出详细介绍和解释后，征得其同意并由病人授权代理人签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急实施进行手术时89、，在患者家属或授权代理人又不能及时赶到医院签字时，报告主管院长或授权的负责人（正常工作时间医务部、节假日和夜间总值班）签字批准后实施。4.1.6中等以上手术均需行术前讨论，具体按照术前讨论制度执行。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制定手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本上。主管医师应做好术前小结4.1.8手术医师确定应按手术（有创操作）分级管理制度执行；手术审批严格执行手术审批制度。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。4.1.9除急诊手术外，计划手术时间安排按照手术安排管理规定提前通知手术室90、。4.1.10主刀医师（特殊情况下可由第一助手）术前应做好查房工作，检查暑期那护理工作实施情况；尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作；拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天将申请单送至病理科。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的激化必须及时请相关科室会诊4.1.11手术前患者应固定好识别腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位 的标记，遵照手术部位识别标识标示制度执行4.2手术当日管理4.1.2关键环节包括手术安全核查、术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等4.1.3手术当日，参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、巡回护士、其他相91、关人员）应提前进入手术室，进行第一次安全核查，麻醉医生进行麻醉前再评估后开始实行麻醉。严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查制度的要求执行4.2.4手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.2.5手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗4.2.6手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或上级主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。4.2.7核查术中植入假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在手术护理记录单的背面4.2.892、巡回护士和器械护士应对术中追加的器械、敷料即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告之手术医师并记录予手术清廉记录单术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查4.2.10术中切除的病历标本须向患者或家属展示并在病历中记录。手术中切除的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由于手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告4.2.11凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中93、不谈论与手术无关的事情。术中实施输血时，严格执行卫生部临床输血技术技术规范4.3术后管理关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等。4.3.2在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血 的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在手术安全核查表和手术风险评估表上签名 4.3.3对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、94、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，带麻醉清醒及有关监控指标正常稳定后，方可将患者送回病房4.3.4在患者离开术后麻醉恢复区之前应完成手术记录或术后首次病程记录，内容应包含：术前诊断、手术医师和助手姓名、手术操作的名称、送检的手术标本、操作过程中并发症（或无并发症）的具体说明，包括失血量、术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）、手术日期、时间及责任医师签名等。4.3.5对术后患者，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后治疗和护理计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，高危手术患者有预防95、深静脉血栓的措施，采取综合治疗措施，以达到尽快恢复其生理功能，促使早日康复的目的。4.3.6术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。主刀医师应按规定好做好术后查房工作，要注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。出现非计划再次手术者的主管医师或值班医师必须如实向科主任汇报，必要时科主任应及时向有医务部报告，以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，填写“非计划再次手术”情况反馈表报医务部备案。4.3.7麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人。对术后病人实行术后随访且有记录。病人96、送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。4.3.8实施手术后，手术者应在病人术后24小时内查看病人并有记录。4.4围手术期医嘱管理4.4.1手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。4.4.2对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。5相关文件术前讨论制度手术（有创操作）分级管理制度手术安全核查制度手术部位识别标示制度手术审批制度手术安排管理规定患者知情告知制度临床输血技术规范（卫生部）6附则手术安全核查表（参见手术安全核查制度）手术风险评估表（参见手术安全核查制度）手术清点记录单“非计划再次手术”情况反馈表术前访视制度1目的规定第手术患者术前访视的工作97、内容和流程，了解病人情况，确保患者手术安全2范围适用于主刀医师、麻醉医师及护理人员对手术患者的术前访视管理3要求3.1择期手术，术前一天访视病人；急诊手术，术前访视病人3.2访视要点3.2.1主刀医师再次熟悉病历，向患者及家属交待病情，签署手术同意书，交待：拟定手术方式、术前术后注意事项、手术风险及并发症、手术的益处和可替代的手术方式；使用血液与血制品的必要性、利弊及其它的选择；术后处理等。3.2.2麻醉医师3.2.2.1访视前准备仔细全面阅读病历，包括心电图等各种检查及检验，了解病情。特殊病人需与手术医师沟通了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时参加术前讨论。3.2.2.2麻醉评估3.2.298、.2.1向患者行自我介绍3.2.2.2.2按照一定的顺序全面询问病史，对与麻醉有关 的各部位进行全面仔细的有顺序的体检，仔细逐项填写麻醉前探视单3.2.2.2.3向患者说明可共选择的麻醉方式及其风险和优点，特变强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求，术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法3.2.2.2.4交代术前何时开始禁食、禁水、术前用药，更衣，小便等。3.2.2.2.5交待麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后麻醉相关的感觉和注意事项3.2.2.2.6交代后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并说明镇痛装置未列入医保项目。3.2.2.2.7请患者本人或委托人签署麻醉同意书99、3.2.2.2.8第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字3.2.2.3麻醉实施前再次评估3.2.2.3.1麻醉实施前再评估内容包括：设施、药品、设备配备、病情从上一次评估到现在有无变化，包括气道、给药前生命体征等；3.2.2.3.2若患者有新的病情和检查结果变化，需要对麻醉方案进行调整，应及时与患者和家属交流，并拟定新的麻醉方案。3.2.2.3.3单独记录麻醉前再评估内容3.2.3护理人员巡回护士进病房了解手术病人的状况，内容包括：病人一般资料如年龄、身高、体重、营养状况、皮肤情况的呢过；疾病诊断、手术要求。根据病人情况简要介绍手术室环境、手术的大概情况，重点为病人和家属的术前注意事项以及手术相100、关知识教育。3.2.3.3在手术病人术前术后护理访视记录单上记录里了解到的情况，并根据病人情况和手术需要准备第二天手术物品3.2.3.4手术日晨会上汇报病人情况4相关文件麻醉科工作制度患者知情告知制度病历书写基本规范（卫生部2010班）5附则麻醉前评估及再评估记录单麻醉知情同意书（参见麻醉病历记录书写制度）手术病人术前术后护理访视记录单手术离体标本管理制度1目的规范手术离体标本管理，避免各类差错事故发生，保证准确及时发放病理报告2范围适用于对手术离体标本的管理3要求3.1凡在手术、介入诊疗中取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术离体标本手术中取下的标本异物除外，不论组织大小，101、都必须送做病理检查，不得随意丢弃3.2凡需手术病员，由管床医生术前填写病理申请单，于手术当天随病历仪器送入手术室。3.3所有离体标本，由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。对无病理检查价值的异物（如气管异物、节育环）、内固定物等，让病员家属看后做好记录并安医疗废物处理3.4手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%甲醛溶液内，并贴好标识（科室、姓名、床号、住院号、标本名称），送交手术室专职人员登记签收。3.5送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上病理标本签收簿，由病理科工作人员核对无误签收102、后，方能留下标本。3.6凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请书，由手术室专职人员将冰冻标本、病理申请单一同送到送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提起那一天通知病理科。3.7严禁由实习生、进修生或其他代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失3.8临床科室手术标本送检时，应尽量保持大体标本原状，如需切割需与病理科沟通，或请病理科医师到现场共同进行3.9病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：3.9.1冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出冰冻报告，如遇特殊情况无法出具冰冻切片报告时应及时通知手术医师，并于三个工作日后发出石蜡切片报告3.9.2常规石蜡切片报告在实际收到103、标本后三个工作日内发出，如遇特殊情况需做免疫组化、特染、脱钙等应及时发出初诊报告，或及时通知临床医师，延迟发出正式报告。3.9.3细胞学穿刺涂片检查一般在病理科收到标本后两小时内发出报告；液基或体液脱落细胞学检查在收到标本后两个工作日内发出报告。如有特殊情况需和病人约定发出报告日期。3.10手术离体标本在病理报告发出后至少保留两周。医疗文书中缩写、缩略语的书写规范1目的规定医疗文书中缩写、缩略语的书写要求。确保医疗文书与书写规范2范围适用于医疗文书的缩写、缩略语书写管理3要求3.1各种症状和体征用医学术语记录，对就诊者提及的既往疾病名称应加“”号，疾病诊断及手术名称采用全国高等医药院校统一教材104、中的名称或中华医学杂志上常见的、并尽量符合国际疾病分类（ICD）的要求书写，译名应以硬汉医学词汇（人民卫生出版社，1996）和高等院校统一教材的名称为准，尚无妥善译名者可用外文原名，药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一宗药名只能用一种文字书写。3.2使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典（1992年重排本）为准，杜绝错别字。此句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。3.3度量衡单位采用国际标准的度量衡单位和符号书写。3.4抢救危重病患需下口头医嘱时，及在危急值报告中，尽量少用可能导致歧义的缩略语。4相关文件病历书写基本规范医嘱制度1目的对临床医务人员在医嘱下105、达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全2范围适用于对本院所有临床科室的医嘱管理。3定义3.1长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止事件后即失效。长期医嘱包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束具使用、隔离等。3.2临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。3.3口头遗嘱：只有在抢救、手术的呢过紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头遗嘱。按照口头医嘱制度执行3.4备用医嘱又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备106、用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效4要求4.1下达及执行医嘱（电子医嘱或手写医嘱）人员必须是取得相应的资格证、在本院注册，并经医务部/护理部审批及备案的人员。没有处方权的医生职能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。4.2新入院病人、转科手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求107、在上午11时以前开出，但特殊病情变化可以临时开出医嘱。如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。4.3医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。同一时间下达的多项医嘱，可以由医师首尾签字，但签字必须为同一人。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同意行内至允许有一条医嘱。4.4医嘱内容必须使用规范药名或治疗名，特殊药物及限制药物需由相应资格医师下达医嘱，否则可以拒绝执行。药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20-108、40滴/分钟，需要超过此范围时要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。4.5由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。4.6如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但并没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。如果医嘱更改过多，须重整医嘱。4.7病人术后或分娩后，应停止术前或分娩前医嘱，重开术后或产后医嘱。开术后或产后医109、嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后/产后医嘱”，术后/产后医嘱开出后，前医嘱自动停止。4.8医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息自理哦啊，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。4.9医生开出医嘱后哟啊自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。如发现明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士应及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须联系开具医嘱的医生查清确认后110、方可执行。4.10护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生4.11所有医嘱（长期或临时嘱）均应由相应记录单，医师下达医嘱潜在后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，并签上全名及执行时间。紧急情况下可有医生下达口头医嘱，按口头医嘱制度执行。4.12当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效。4.13凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，皮试后用红色“+”“-”表示“阳性”“阴性”例如：111、青霉素阳性则表示为：青霉素（+）4.14医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，是医生1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验112、结果时要及时追问，查找原因。4.15医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。4.16护士每日应查对全部医嘱4.17医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文113、件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。4.18特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Qh给药，如Q6h、Q8h、Q12h。4.19对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定，需有相应资格医师下达医嘱，药剂科要进行监督，如有违反规定适时建议临床医生及时停药。临床医生在收到建议时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由114、药剂科及时报告医务部和质控办。5相关文件病历书写制度口头医嘱制度口头医嘱制度1目的规范特殊情况下医嘱制度的执行，确保医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱。2范围适用紧急抢救、手术时医嘱执行管理3要求3.1一般情况下不执行口头医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，一下情况可使用口头医嘱：3.1.1紧急抢救患者的医嘱3.1.2手术中，手术医师、麻醉师对正在手术的患者下达的医嘱3.1.3原则上不使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医师或值班医师请示上级或主管医师后，由主管医师下达电话指示，下级医师或值班医师转入书面医嘱，下级医师或值班医师应将情况记录与病程中。3.2都头医嘱执行确认过程3.2.1医师根据患115、者急救过程，向急救现场护士下达口头医嘱；3.2.2护士接获医师口头医嘱后，大声复述一遍口头医嘱内容；3.2.3下达医嘱的医师要明确示意，回答“正确”，确认护士复述的医嘱内容；3.2.4现场有其他医务人员时，由主持抢救者指定专人做好详细记录，包括医嘱时间（准备到时刻）、医嘱内容（药物的名称、剂量、用法，医疗操作方式等）；在特别紧急且人手紧张情况下，护士记录口头医嘱会影响到就诊者抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容3.3保留抢救中所有的药物空瓶以便查对；静脉点滴的药物需把药名和剂量写在输液瓶签上；保留的安培在抢救完毕，经两人核对记录后方可弃去。3.4抢救结束后116、，下达口头医嘱医师根据抢救治疗记录，抢救后即刻据实补记医嘱。3.5执行护士根据现场抢救治疗记录进行查对后在医嘱单上签名确认。3.6对有疑问的医嘱必须询问、医、护核实清楚后方可补记和执行4相关文件医嘱制度危重患者抢救制度危重患者转运制度1目的规范危重患者转运的流程，提高转运危重患者的安全性、及时性，确保患者得到了连续的有效的治疗服务，保证医疗安全2范围适用于危重患者院内及院外转运的管理3要求3.1危重患者的范围生命体征不稳定、意识改变、癫痫发作，严重创伤，气管内插管，使用镇静药，带有体内压力监测管或使用调节血压、心律及呼吸药物的患者。3.2病情危重患者原则上应尽量减少对患者的搬运，以就地检查和抢117、救为原则。如确有必要进行转运时，应征得到科主任或专业负责人的同意，抢救情况下征得抢救指挥者的同意、如有下列情况发生时，禁止转运：a)心跳、呼吸停止b)有紧急气管插管指征，但未插管。c)血液动力学及其不稳定，但未使用药物。3.3转运前的准备3.3.1知情告知：责任医生向患者或监护人/代理人说明情况，阐明患者进行转运的必要性、危险性，并征得患者或监护人/代理人的同意。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署危重患者转运知情同意书。在抢救情况下危重患者的转运也须征得患者或监护人/代理人的口头同意，并记录在病历中。特殊情况下可请示医务部或总值班。3.3.2下达患者转运医嘱前，责任医生应事先与接收患者的部118、门取得联系，提前了解接收医院或科室的基本情况，比如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接受患者或者是否愿意接受转出的患者，告知患者的情况以及需做的准备，并记录告知内容。下达书面医嘱后，由科主任或专业组长安排转运医生。3.3.3护理人员接到转运医嘱后 ，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话与接收患者的转运使用病床进行转运，到达准运目的地后，除有诊断或治疗上的必要外，原则上患者不再换床。转运患者时按需要准备以下设备：a)给氧、备氧气袋或小氧气筒；b)开静脉通路最好选择使用留置针，至少开辟两条静脉通道c)携带手提式多功能心脏监测仪，持续心电图、血氧、血压监测d)急救型号的简易人工呼吸119、器。危重患者转运至外院使用急救车，院内转运使用平车或推车；3.3.5转运车辆的管理：转运前应确认转运车辆及工具运行良好、转运道路畅通无阻，电梯做好接应准备3.3.6转运前应在患者交接核对记录单或手术患者交接核对记录单中记录患者病情。3.4在转运过程中，医务人员的的动作应迅速、敏捷、准确。并争取在最短时间内把患者安全送到目的地，如有病情变化及时处理并记录3.5如患者是病区间的转移，如转运至ICU、手术室或其他病区，或转运至其他医院时，负责转运的责任护士应与接收部门的责任护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特别情况、交接时患者的生命体征指标、静脉通路、体液性质和量、120、各种管道、患者随身物品、治疗情况、病历等，并记录在患者交接核对记录单或手术患者交接核对记录单中。只有当双方交接完成后方可离开。责任医生同样应进行床旁交接。书写转科记录和转入记录。3.6患者转运时的病情记录应随同患者转移。医护人员在交接患者的同时交接病历。3.7转运结束后对危重患者的转运过程要向科主任或医疗组长、主管护士或护士长汇报完成转运的全过程4相关文件患者转运制度转诊、转科、转床制度转院制度医疗运输服务管理规程医院依法维护患者权利制度5附则患者交接核对记录单手术患者交接核对记录单患者/危重患者转运流程（间患者转运制度附则）危重患者转运知情同意书患者转运制度1目的规范患者转运的流程，为转运患121、者提供安全的转运过程，保证医疗安全2范围适用于患者院内及院外转运的管理3定义患者转运包括所有患者从原来楼层或科室通过车辆、平车、轮椅等方式转到其他部门或医院过程。4要求4.1一般患者的转运4.1.1医生根据病情和治疗决定患者转运。包括手术、检查、治疗、会诊、转科、转院、出院等。转运前应提前了解接收医院或科室的基本情况，如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接受患者或者是否愿意接收转出的患者，告知患者的情况以及需做的准备，并记录告知内容。4.1.2运送过程中应根据医嘱和病情决定转运方式和陪同人员。4.1.3在转运过程中，应严密观察病情，并注意保护患者的隐私，防止受凉及在运送过程中滑落、跌伤、剧122、烈震动等。4.1.4所有的治疗护理过程中都要记录在患者转科交接记录单中，在到达转入科室或医院后，双方医护人员进行交接，所填写的患者转科交接记录单应归档保存。4.2危重患者的转运遵照危重患者转运制度执行4.3手术患者的转运4.3.1接患者程序：接患者前应严格执行查对制度，按病区送来的手术通知单和手术室的手术安排表与患者仔细核对。4.3.2接患者是查对：一般手术患者由手术室转运人员与病房责任护士详细交接患者，危重患者由病房护士及医生送入手术室，按照查对制度核对姓名、住院号、手术名称、部位、术中用药及物品等，检查术前医嘱是否已执行，并记录在手术患者交接核对记录单中。4.3.3转运人员转运患者前检查患123、者是否取下假牙、发卡及贵重物品等。4.3.4转运人员检查平车确认安全后，将患者搬运或扶上平车卧好，携带病历及相关资料及药品到手术室。途中注意观察患者情况。4.3.5患者进入手术室后，按手术管理制度进行处理。4.3.6术后患者由麻醉医生负责护送至复苏室或决定直接送回病房。4.3.7送患者程序：当患者经患者经麻醉医生或复苏室医师评估可离开复苏室时，一般患者由手术室或复苏室护士及工人送回病房填写手术患者交接记录单；重大手术或危重病人手术后按照危重患者转运制度。4.3.8转运途中注意观察患者病情变化，注意为患者遮盖、保暖，避免暴露 隐私，保证转运安全。保持各管道固定通畅。4.3.9将患者送回病房后转运124、人员与病房责任医生及责任护士详细交代患者术中病情、用药、液体维持情况、各管道情况以及患者生命体征、术中出入量，与病房护士交接从手术室所带之物品及输液瓶内的药物名称、剂量、滴速等并确认，病房护士在手术患者交接记录单中填写接诊情况，双方签名后方可离去。4.4转运患者的运输要求：4.4.1根据医嘱和病情由医生和护士选择安排患者转运工具（包括推车、轮椅、平车）并按照急、亚急、一般情况转运患者。4.4.2离院或转院患者根据医嘱和病情由医生和护士选择安排转运工具，也可联系患者家属、朋友安排转送工具。4相关文件危重患者转运制度转诊、转科、专床制度手术室管理制度查对制度中央运送管理制度5附则患者交接核对记录单125、入院制度1目的确定入院的接待办理流程，规范入院管理2范围适用于所有患者入院的管理3要求出入院处、门诊收费处、门急诊部、医务部、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的病人一天24小时均可及时入院诊疗3.1总则3.1.1本院具有执业医师资格的门、急诊医生方有资格收治其专业范围的患者，在对患者进行必须的诊断性检查并评估后，对确需住院治疗的患者，入院预约证上必须写明入院初步诊断，并告知患者及其家属：a)住院的理由；b)初步治疗计划c)初步治疗的预期的结果d)初步估计的住院费用及住院决定的信息e)其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息采取口头告知并在入院证下方打印以上条款，医生打勾确认的方126、法实施。3.1.2在就医和入院治疗过程中存在某系困难的患者如老年人、残疾人、语言交流的听说功能受损者，给予一定帮助。3.1.3出入院处及护理部负责床位的安排协调，根据病人的治疗需要安排病人到最合适的病区住院，如有困难呢及时与门急诊部、医务部、医院总值班联系3.1.4患者入院前需交纳预交款，对于病情不稳定的患者，必须先施以必要抢救，病情允许时及时入院。门急诊收费处负责节假日及夜间病人的预交款收费3.1.5医院首先保证急诊入院。未急诊科危急中患者开通“绿色通道”，提供优化、简便的服务流程。择期手术病人、普通病人入院采取预约制，按照先来后到的原则视各科床位情况安排。具体安置顺序按照病人的入院分类如下127、：一类：预检分诊、级病人，外院转运就诊者、留观超过72时需入院者、ICU转出者；二类：其他科转科者、转科病人三类：预约入院者（按预约登记时间先后顺序）；四类：平诊入院者。每天早上10点之前将一类、二类病人安排入院完毕，之后可以收治三类、四类病人。3.1.6对于有入院指征的患者，患者或家属拒绝入院，医生需告知患者不入院的风险、可能出现的后果，在门/急诊病历上做好记录，并签名。患者、家属需写明拒绝入院的理由并签名。3.2入院流程3.2.1门急诊普通患者入院流程：3.2.1.1门/几张呢医生经过诊断、评估确定患者需要住院，开具入院预约证，并根据病情评估及病人需要决定是否由护士陪送患者办理入院手续。入128、院预约证必须包括内容：姓名、性别、年龄、就诊号、诊断、病情分级（、级），入院分类（一类、二类、三类、四类），和病人服务需求（预防性、姑息性、根治性、康复性）。3.2.1.2患者凭入院预约证去住院办理入院手续，填写入院前的有关信息，支付费用。入院处把患者的相关信息（姓名、性别、年龄、就诊号、身份证号、家庭住址、联系人、联系电话、诊断、病情分级、入院分类和病人服务需求输入电脑，根据诊断和病情分级安排适合的病区入住。3.2.1.4病房护士主动迎接患者，将其带至病房，准备好病员服，并介绍住院须知、病房环境、设施使用等情况。15分钟内做好生命体征的监测及病历登记，并通知主管医生。入院后护理人员应嘱其家属129、留下陪护，讲明注意事项和职责，防止发生意外，告知后签字。3.2.2无床位时入院流程：3.2.2.1如医院当日无空床，病情稳定患者、择期手术或化疗等患者科办理预约登记手续。入院处专设预约入院窗口，负责登记病人的个人资料及联系方式，并在入院预约证上盖“已预约登记”章，同时与开具入院预约证的医生联系，确认患者可以等待的时间。待有床位空出时由入院处电话通知病人前来住院。3.2.2.2有入院指征，门/急诊医生已开具入院预约证，但病区无床位时，病情需进一步观察，产科患者采取借用妇科床位的办法解决；儿科患者暂时在急诊留观区治疗，并在入院登记处进行登记，等待床位。3.2.2.3急诊留观患者第二天由急诊留观区医130、生评估，仍有需要住院者，由急诊留观区护士负责联系床位，家属办理手续，由护士护送入病房。急诊留观时间原则上不超过24小时。超过24小时的留观病人视作住院病人管理。3.2.3危重病人入院流程：符合进入ICU标准的患者执行ICU出入院制度。3.2.3.1为危重患者开通“急诊绿色通道”，按先救治，后补办入院手续原则。3.2.3.2病情危重者急诊护士负责联系ICU(PICU、NICU、CCU)床位，通知相关病区护士，做好患者接收准备，应通知如下内容：患者姓名，性别及年龄；到病区时间；收治的专科/医生；患者诊断及病情；需要准备的物品及设备。3.2.3.4生命体征不稳定的患者，如休克、严重创伤、昏迷等，应就131、地抢救，必要时请专科医师会诊，带病情稳定后急诊护士联系运输队，与运输队人员一起护送患者至病区，并与病区护士交班；病情需要时，应由专科医生陪同。3.2.3.5转运护士接到通知后，应立即准备好床位及各种急救设备，并通知值班医生。患者交接时应准确、快捷过床，连接好各种抢救设备和氧气，建立或保护好静脉通道，仔细交接病情，检查患者各管道是否畅通，皮肤是否完好，并做好记录。3.2.3.8ICU必须留一张床位以备用，ICU病人治疗转后，符合ICU转出标准，由ICU医生请相关转科医师会诊后将病人转出。普通病房床位应首先满足ICU病人转出的需要。3.2.4择期入院流程3.2.4.1入院处和病区护士共同协调各病区132、择期入院患者。3.2.4.2入院处据病情将待入院患者排序，相应病区床位空出时，由入院处通知其前来办理入院手续。3.2.4.3对于因预留信息错误等导致无法联系者，入院顺序顺延3.2.4转诊(院外转运来本院)患者入院流程3.2.4.呼叫转运中心接到转诊医院电话后，负责通知相关病区住院总患者姓名、年龄、病情等相关病情。3.2.4.2住院总需进一步核实患者信息，必要时请示桑吉医师，落实床位，通知病区医师护士做好接诊准备。3.2.4.3住院总将信息反馈各医务部（总值班），由总值班通知对方。3.2.4.4患者来院后到急诊科就诊，由急诊科医师开具入院证，为危重病人入院流程执行，符合ICU入院标准的安ICU入133、院流程执行。入院流程按急诊患者流程办理。危重病人按照“急诊绿色通道”入院流程及院外转运如ICU制度流程执行。3.2.5ICU入院流程：ICU出入院制度及标准3.3床位管理3.3.1由入院处统一对床位进行管理。3.3.2计划性出院，各病区办公护士应在每天下午4点前将第二天出院床位信息提报入院处。3.3.3每个病区每天预留1张床位（原则上预留床位为监护床），以备夜间急诊患者入院之用。3.3.4儿内科、儿外科、妇科、产科、新生儿科每个单元预留一张床位为周转床位（原则上预留加床位周转床位）相关制度ICU出入院制度及标准附件附件一：入院预约证附件二：入院流程门急诊病人入院流程护士陪同办理入院手续，护送入134、病房有床位空出时由入院处通知急诊炉管区护士急诊留观，同时预约登记妇科借床办理入院手续产科儿科有床位空出时，入院处电话通知病人来院病人家属补办住院手续急诊科医护人员送入ICU病房急诊科护士电话通知ICU病房准备入院处预约窗口进行预约登记无床有床如ICU择期手术、化疗病人有住院指征的普通病人急诊危重病人医师诊断、评估分级、开具入院证院外转运病人入院流程生命体征不平稳者就地抢救至平稳普通病人病人家属补办入院手续急诊医护人员直接送入ICU病房办理入院手续危重病人急诊科医师开具入院证病人来院，到急诊科就诊医务部/院总值班通知对方医院电话反馈住院总落实床位，并通知病区做好准备医务部/院总值班通知相关病区住135、院总院总值班医务部转诊医院电话通知入院预约证： 入院预约证姓名 性别 年龄 ID号身份证号：通讯地址（家庭地址）：诊断：入院科室： 入院方式：急诊、门诊、院外转入 病情分级：一二三四类联系人姓名： 关系 联系电话： 签证医师： 签证日期：入院日期： 预交金额：ICU转入转出制度1目的规范ICU患者的转入转出流程，加强管理，确保患者安全。2范围适用于ICU患者转入、转出管理。3要求3.1ICU患者收治的组织管理ICU患者的收治原则3.1.1.1对患者进行评估，按相应评分标准君顶，并做好记录；符合ICU转入指征，ICU医生必须收治。3.1.1.2特殊情况由医务部决定。3.2转入ICU标准（见附则）136、3.3ICU转入程序3.3.1外院转入ICU程序3.3.1.1由本院转运组接诊转运患者3.3.1.1.1凡转运组接到外院有转入ICU指征的患者，经转运患者或监护人同意后，应首先与ICU联系确定有床后启动转运程序；3.3.1.1.2到达要求转运单位后，转运患者前，医生需与患者家属谈话，交待转入ICU治疗的相关事宜，并与入院处联系床位，同时通知ICU治疗的相关事宜与家属进行谈话，并签署知情同意书等相关医疗文件，随后再由患者家属随转运组医生到急诊办理入院相关手续。3.3.1.2由外院直接转运来院患者3.3.1.2.1凡外院转运患者到达院区后，直接送入急诊科医生对患者进行就地抢救治疗，待生命体征平稳后137、进行评估，符合ICU转入标准，按照入院制度执行，通知ICU做好接收准备。3.3.1.2.2急诊科医生写好患者在急诊科抢救，治疗记录，与患者及家属谈话和签字，完善入院手续后按照危重患者转运制度要求将患者安全送到ICU，并与ICU工作人员做好交接，在转入转出登记本做好登记并签字确认。3.3.2院内转入ICU程序3.3.2.1各病区患者有转入ICU指征时（各专业标准与ICU标准对接），专科医生请ICU医生会诊，ICU医生对患者进行评估，确认有符合转入ICU标准，专科医生与ICU医生共同与患者及家属就转入ICU治疗的相关事宜（包括转入的益处，拒绝转入可能产生的不良后果，可选择的其他方式，转入ICU所需138、费用等）进行谈话，并签署知情同意书，知情同意书上要有专科医生和ICU医生共同签名。3.3.2.2患者需要转入ICU，但患者或家属拒绝转入治疗时，要在医疗文件中有相关的记录，并有患者或监护人的签字。3.3.2.3转入ICU的患者由专科医生写好转科记录，转科记录应包括患者转入理由。护士填写好患者交接核对记录单，转运患者前要求再次电话与ICU确认，ICU已经做好接应患者的准备，医护人员按照危重患者转运制度要求将患者安全送到ICU，并与ICU工作人员做好交接，在转入转出登记本做好登记并签字确认。急诊科急危重患者应先就地抢救，同时通知ICU做好准备，待生命体征平稳后进行评估，达到入ICU标准，急诊科医生139、写好患者在急诊科抢救、治疗记录，与患者及家属谈话和签字，完善入院手续后，按照危重患者转运制度要求将患者安全送到ICU，并与ICU工作人员做好交接，在转入转出登记本做好登记并签字确认。3.3.2.5择期手术并在术后需要转ICU治疗的患者，专科主治医生应在术前一天提出转入ICU治疗申请并在入院处登记；重大手术必须通知ICU医生参与术前讨论，并与专科医生一起与患者及家属进行谈话和签字，预留床位并在入院处登记，做好接收患者的准备。手术结束按患者转运制度由麻醉医师和手术室护士（危重患者则应有手术医师陪同）携带相关医疗文件和手术患者转科交接核对记录单从手术室送至ICU，并做好交接，在转入转出登记本做好登记140、并签字确认。3.3.2.6急诊手术及术中病情变化需要转入ICU治疗时，应即刻通知ICU治疗的相关事宜，获准同意，并签知情同意书，转科医生和ICU医生共同签名。手术结束按患者转运制度由麻醉医师和手术室护士（危重患者则应有手术医师陪同）携带相关医疗文件和手术患者转科交接核对记录单从手术室送至ICU，并做好交接，在转入转出登记本做好登记并签字确认。 3.4转出ICU标准（见附则）3.5ICU转出程序3.5.1ICU患者符合转出ICU条件时要及时将患者转出。3.5.2患者转出ICU前由ICU医生评估患者病情，认为患者已达到转出标准，ICU医生按照患者疾病种类通知转科病房做好床位与接收工作，并与患者家属141、谈话，交代转科的相关事宜。3.5.3转出前应先通知接受病房转科时间，ICU医生写好转科记录，接收科室与写好转入记录。3.5.4患者的转运由ICU医护人员和患者家属一起将患者送回病房。ICU护士填好转科交接核对记录单，并与病房护士做好交接，按照转运规程执行，在转入转出登记本做好登记并签字确认。ICU患者转出去向应遵循以下原则：3.5.5.1ICU患者不能直接办理出院，自动出院除外；3.5.5.2转入原转科病区继续治疗，转科病区无权拒绝；如病情复杂，涉及多个学科，或直接收入ICU者，转出ICU某个专科病房由ICU病区医疗组长决定。4相关文件入院制度危重患者转运制度5附则PICU转入标准ICU转入标142、准NICU转入标准CICU转入标准PICU转出标准ICU转出标准NICU转出标准CICU转出标准儿童重症医学科小儿危重病历评分表患者交接核对记录单手术患者转科交接核对记录单附则1PICU转入标准转入标准包括：凡是病情危重，需要抢救、严密监护和治疗的患者都是适应症。1休克1.1低血容量休克1.2血流分析异常性休克1.2.1感染性休克1.2.2过敏性休克1.2.3神经源性休克1.3心源性休克（包括心律失常）2单器官功能损害/不全/障碍2.1呼吸功能不全失代偿、衰竭2.2急性心力衰竭2.3急性肾功能衰竭2.4脑功能损害/不全、癫痫持续状态2.5急性肝衰竭2.6各种内分泌危象、酸碱、电解质失代偿状态2143、.7呼吸窘迫综合征2.10高血压危象2.11心律失常、心包填塞2.12弥漫性血管内凝血3多器官功能损害/不全/障碍（MODS）多器官功能障碍综合征的危重患儿4心搏和呼吸骤停与心肺复苏术后5各种急性中毒6各种意外事故6.1溺水6.2溺粪6.3一氧化碳中毒6.4捂热综合征6.5中暑等7因各种原因需要人工通气与全静脉营养8围术期患儿需进行监护及生命支持8.1新生儿：食道闭锁、膈疝、肠道畸形8.2颅脑：脑肿瘤、颅内血肿清创8.3腹部：肝、胆、肠、肾8.4其它各类外科重大手术：重大创伤8.5低龄婴儿或技术难度大的五官科手术术后：先天性唇腭裂、颌面部畸形、气道疾患8.6器官移植9以下患儿一般不属于收治之列144、9.1单器官功能衰竭进入不可逆阶段9.2MODS进入不可逆阶段9.3原发病总体预后不良9.4疾病终末期附则2：ICU转入标准1心搏骤停2休克3急性呼吸功能不全4急性心功能不全5急性心肌梗死6严重心肌梗死6严重心律失常7高血压危重症8急性肾功能不全9大出血9.1消化道大出血或伴有休克9.2咯血引起窒息或呼吸困难、紫绀等危重症9.3其他原因致急性出血伴有生命体征不稳定这10危重创伤、多发伤10.1.1合并休克10.1.2需手术开放气道或机械通气者10.1.3心中骤停者10.1.4脑外伤格拉斯哥评分6mmol/L，ECG异常11.2低血钾症，血清钾150mmol/L，伴烦躁、谵妄、昏迷11.4低钠血145、症，血清钠130mmol/L，伴淡漠、嗜睡、昏迷11.5其他：低镁血症（2mmol/L）、低钙血症（2.75mmol/L）11.6酸碱失衡11.6.1单纯酸碱失衡（PH7.5）11.6.2双重或三重酸碱平衡11.6.3需机械通气12急性中毒13多器官功能障碍综合征（MODS），多器官功能衰竭（MOF）14其他危重症附则3：NICU转入标准1高危妊娠或分娩过程中有并发症的新生儿2宫内窘迫持续时间较长或生后重度窒息需要监护者3缺氧却血性脑病、颅内出血或中枢神经系统感染者4需要进行呼吸管理的新生儿、如因各种原因引起急、慢性呼吸衰竭，频繁呼吸暂停，需要氧疗及辅助呼吸者5反复惊厥发作6重症感染、各种原因146、所致休克、DIC者7有单个或多个脏器功能不全8早产儿、极低体重儿、小于或大于胎龄儿、过期产儿9严重心律紊乱及心功能不全者10脱水、酸中毒及电解质紊乱者11溶血病儿或其他原因所致胆红素水平较高者及需要换血治疗者12需要静脉营养者13出血性疾病或有出血倾向者14糖尿病母亲患儿或严重畸形儿15需要进行特殊治疗者，如亚低温、持续肠胃减压、胸腔引流等16某些外科手术前后，如先天性心脏病、膈疝、食管气管瘘胃肠道畸形等附则4CICU转入标准1. 先心病矫形术后2. 心瓣膜病换瓣术后3. 冠脉搭桥术后4. 大血管置换或修补术后5. 心脏移植术后6. 纵膈肿瘤切除术后7. 漏斗胸术后患儿8. 肺叶切除术后9. 147、食道肿瘤切除术后10. 严重胸部外伤11. 其他需要收入该ICU的患者11.1年龄小于28天，需急诊手术的术前先心病患儿11.2在病房内缺氧发作的患儿11.3心导管术后心肺复苏的患儿11.4病房内病情不稳定的患儿附则5：PICU转出标准1. 休克已获纠治，血流动力学稳定2. 单器官功能障碍已获纠治，功能稳定2.1呼吸功能不全失代偿、衰竭者呼吸功能稳定或明显改善2.2急性心力衰竭已获纠治，心功能稳定或明显改善2.3急性肾功能衰竭已获纠治，肾功能稳定或明显改善2.4脑功能损害/不全已获纠治，脑功能稳定或明显改善：癫痫持续状态已受控制无威胁生命的抽搐2.5急性肝衰竭已获纠治，肝功能稳定或明显改善2.148、6各种内分泌危象、酸碱、电解质失代偿状态已获纠治，内分泌功能稳定或明显改善3.多器官功能障碍综合征的（MODS）危重患儿已获纠治，各器官功能稳定或明显改善4.重大手术围术期或重大创伤患儿经过监护及生命支持后各器官功能、特别是呼吸、循环功能稳定或明显改善5.以下患儿家属要求转出：5.1单器官功能衰竭进入不可逆阶段5.2MODS进入不可逆阶段5.3原发病总体预后不良5.4疾病终末期附则6：ICU转出标准1.休克已获纠治，血流动力学稳定2.单器官功能障碍已获纠治，功能稳定2.1呼吸功能不全失代偿、衰竭者呼吸功能稳定或明显改善2.2急性心力衰竭已获纠治，心功能稳定或明显改善2.3急性肾功能衰竭已获纠治149、，肾功能稳定或明显改善2.4脑功能损害/不全已获纠治，脑功能稳定或明显改善：癫痫持续状态已受控制无威胁生命的抽搐2.5急性肝衰竭已获纠治，肝功能稳定或明显改善2.6各种内分泌危象、酸碱、电解质失代偿状态已获纠治，内分泌功能稳定或明显改善3.多器官功能障碍综合征的（MODS）危重患儿已获纠治，各器官功能稳定或明显改善4.重大手术围术期或重大创伤患儿经过监护及生命支持后各器官功能、特别是呼吸、循环功能稳定或明显改善5.以下患儿家属要求转出：5.1单器官功能衰竭进入不可逆阶段5.2MODS进入不可逆阶段5.3原发病总体预后不良5.4疾病终末期附则7：NICU转出标准1. 呼吸系统疾病：自主呼吸规律，150、无呼吸暂停或呼吸困难，呼吸较平稳，不需要或仅需低流量鼻导管吸氧即可维持正常血氧饱和度2. 早产儿：生命体征稳定，无青紫及呼吸暂停，无需持续静脉输液，置暖箱中体温正常，血糖稳定3. 新生儿惊厥：无惊厥发作4. 窒息复苏后：内环境稳定（血压稳定、血糖正常、电解质正常、酸碱平衡紊乱纠正），呼吸平稳，无抽搐及意识障碍5. 高胆红素血症：胆红素水平降至正常范围，溶血病人控制溶血，无发生胆红素脑病危险6. 重症感染：感染控制，体温55%2呼吸系统2.1成功撤离机械通气（包括无创正压通气）2.2呼吸平稳、鼻吸氧下维持正常二氧化碳分压和符合术后生理的动脉氧分压2.3无需静脉平喘治疗2.4咳嗽反应良好，胸部物理151、治疗至少间隔6小时2.5无严重呼吸道感染或感染控制中2.6胸片正常，无大小片肺不张、肺间质渗出、气胸、胸腔积液消失或处于有效引流中3器官或其他系统3.1意识清晰，反应良好，无屏气发作，有正常吞咽和排痰能力3.2肾功能正常或明显改善中（不依赖腹膜透析和大剂量静脉利尿剂）3.3无持续高热或体温不升3.4无严重感染3.5营养经口或经口+鼻饲完成3.6无电解质失衡转院制度1目的规范转院流程，确保患者得到连续性医疗服务2范围适用于各科室患者转院的管理3要求3.1转出对象在临床诊疗工作中病情变化需要进一步特殊专科诊治或社区康复治疗的患者3.2转出流程需特殊专科诊治者转出流程3.2.1.1经科主任同意，按会152、诊制度，请具有诊疗条件的医院医生会诊，接受医院和医生同意患者转入该院：3.2.1.2患者接受医院必须有床位和适合的人员为即将被转入者提供相应的医疗服务。对于需要转院的患者，经专业组长同意，主管医生将转院的必要性、可能发生的风险等如实告知患者本人或委托（监护）人，取得同意并在沟通记录上签字。3.2.1.2接受医院的医生来院会诊或通过电话联系将患者的病情、所需服务告知对方、如符合转院标准，则同意患者转至该院，并记录在病历中：3.2.1.3主管医生开出转院医嘱，书写病情及治疗情况小结，科室负责转运事宜的安排。3.1.2.4责任护士对患者及家属做好转运相关宣教及准备工作；3.1.2.5患者转院不能将原153、始病历带走，主管医生完成病情及治疗情况小结：包括患者病情，入院后所接受的治疗和操作，继续治疗的要求，转院的理由的呢过；对于转往医院的名称、地址、联系方式、转运方式等要如实告知患者或家属，将所有医患沟通情况如实记入病历；3.1.2.6患者按规定办理出院手续；3.2.1.7在转院过程中，转出医院负责患者转运期间的安全，病重患者，估计转院途中有可能发生危险或死亡者，应留院处置，待病情稳定后再行转院。3.2.1.8在患者转出时，准运过程按患者转运制度执行；3.2.1.9申请转院的医生在完成转院后需书写转院记录，记录包括同意接受病人的机构和接受者的名称（我院有医院和个人的合同和资质证明存档）、转院原因、154、转院时的任何特殊情况（如接受机构核实可提供床位或病人病情），转院过程中病人病情的改变（如病人死亡或需要复苏抢救），接收医生或护士的签名，转运病人过程中监护人员的签名。3.2.1.10未经科主任同意和医务部批准，患者及家属要求转院者，按自动出院处理。在患者及家属签署自动出院责任书后，科室提供病情摘要，并将情况如实记入病历。3.2.2社区康复的患者转出流程3.2.2.1经科主任同意，向患者及家属沟通并取得同意后，主管医师下达出院医嘱，患者或其家属自行办理出院，流程按出院制度执行。3.2.2.2主管医师完成出院记录时应特别交待下一步治疗计划，随访时间及方式等，并按患者随访制度执行。需要提供转运工具的155、患者，告知出入院服务中心协助办理。4相关文件患者转运制度会诊制度患者随访制度出院制度5附则患者转运记录单出院制度1目的确定出院的办理流程，规范出院管理2范围适用于对出院患者的出院计划、记录及对方指导管理。3要求病人入院后，主管医生在评估病人需求的基础上，制定相应的诊疗计划，包括对预后的估计及出院实际的计划并写入首次病程记录的诊疗计划项目中，诊疗过程中根据病人情况对计划进行调整并在病程记录中说明理由。3.1病人入院后，主管医生在评估病人需求的基础上，对有特殊出院需求的病人家属尽早修订相应的出院计划。3.2当患者满足出院要求或转院时，由主管医生评估患者目前的治疗效果和身体状况后，请示医疗组长，由医156、疗组长决定患者是否出院或转其他医院继续治疗。3.3医疗组长每日下午计划次日拟出院患者清单，交主管医师和责任护士做相应准备、与病人沟通，做好健康教育和出院随访指导并了解病人有无交通需求的要求，病区办公护士汇总全科拟出院病人清单下午4点前报入院处。3.4当天出院的患者，主管医生应在上午开出医嘱，写好出院记录和出院证明，主治医师签名，并与责任护士一起负责出院相关手续的办理，联系提供必需的服务。3.5出院记录和出院证明出院记录保存在病历中，出院证明交给患者，出院记录应包括以下内容：入院原因、入院查体、入院诊断、入院后治疗经过（包括：所接受的手术和操作、药物和其他治疗）、出院诊断、出院时情况、出院带药（157、包括住院期间未服完的）及随访指导。出院证明包含内容：入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院时情况、出院带药及随访指导。3.6随访指导、主管医师及责任护士根据患者出院后治疗需要及其知识水平，以简明易懂的方式，按照患者随访指导制度提供适合的出院指导，如目前的治疗计划，随访的时间和次数，患者的自我保健及如何在紧急情况下的到医疗帮助。出院后仍需服药治疗的，凭医生处方领取药物，医师交代服药方法及注意事项。3.7自动出院对不符合出院标准，但住院者及家属坚持要求出院时应做好解释说明工作，劝阻无效者，主管医生应报告医疗组长，决定是否同意其出院，同意后请家属签患者自动出院知情同意书后，办理出院。3.8出院手续患者凭158、出院证明到出院处办理出院。3.9出院患者若有提供交通工具的需求，病区护士通知出入院服务中心，协助病人呼叫出租车，特殊病人通知院务部安排救护车。3.10出院结账时间：每天8:0016:00。3.11转院患者按照转院制度执行。4相关文件患者随访指导制度,转院制度5附则患者自动出院知情同意书出院流程中深度镇静治疗管理制度1目的规范中深度镇静治疗的管理，使各项辅助检查和治疗能顺利进行，保障病人安全。2范围适用于在进行各项辅助检查或治疗时，需要实施中深度镇静操作的管理。3定义3.1中度镇静使用镇静药物后，达到嗜睡、但对语言命令有目的地应答，对轻微刺激有反应，在不干预的情况下能够保持呼吸道畅通的状态。3.159、2深度镇静使用镇静药物后，达到嗜睡且不易被唤醒，但是对疼痛刺激有反应，患者自主呼吸可能受到影响，可能需要辅维持气道通畅，心血管功能通常维持正常的状态。4要求4.1人员资格要求所有镇静的操作必须由通过了中深度镇静培训的执业医师执行或在他们的监督下执行，并由通过了中深度镇静培训的注册护士给药及监护接受镇静的就诊者。中深度镇静培训合格证由医务部授权颁发。4.1.2符合以下条件的执业医生和注册护士才可以参加中深度镇静：A）取得高级心肺复苏证书（由医务部授权颁发）；B）参加麻醉科举办的“中深度镇静操作医务人员培训班”并通过考核；C）学习相关的系列制度和流程并考核合格4.2中深度镇静的地点手术室、门诊检查160、室，（包括心电图、CT、MRI、B超、X线、肺功能、听力筛查等）、门诊镇静复苏室、ICU。如因病情需要在上述地点以外实施中深度镇静治疗时，必须上报医务部审批同意后方可执行。4.3物品的配备中深度镇静治疗室必须配备或准备有：多功能监护仪（心电、血压血氧饱和度）、除颤仪、氧气、吸引器、口咽通气道、简易呼吸器、听诊器、喉镜、气管导管、牙垫、吸痰管和常用的抢救药品（应配备抢救车）。4.4术前准备4.4.1术前评估由参加中深度镇静培训合格的专业人员完成术前评估并记录，具体包括以下内容：A） 病史和体检B） 镇静指针C） ASA分级D） 禁食情况E） 过敏史F） 既往麻醉史G） 镇静方案4.4.2知情告知161、麻醉医师与就诊者或家属讨论风险、利弊、替代方案以及镇静、麻醉选择，签署麻醉知情同意书，正式实施麻醉之前还需再评估。4.4.3禁食准备4.4.3.1对于非急诊病人，主管医生根据就诊者情况和镇静方案，决定术前禁食时间：A）摄入清水后禁食2小时B）摄入母乳后禁食3小时C）摄入固体、配方奶、婴儿配餐后禁食6小时。4.4.3.2未按要求禁食或急诊时，应权衡镇静深浅的利弊，选择能达到有效镇静的最低剂量；对急诊未禁食就诊者，应行全身麻醉，气管插。保护气道，防止误吸。4.5术中监护的要求4.5.1由有相应资质的人员按照镇静计划实施中深度镇静。由参加中深度镇静培训合格的专业人员对就诊者进行全程持续的血氧饱和度和162、脉率监测。4.5.3对所有处于中深度镇静的就诊者，应全程监测其生命体征，镇静期间应常规吸氧。给予镇静药前、吸氧前须记录指尖血氧饱和度，以便术后对比。在给药前及整个镇静及恢复阶段，应持续测量心律和血氧饱和度。4.6记录患者生命体征以及镇静中情况记录在镇静治疗评估、知情同意、治疗记录单上，应包括：A） 各时点生命体征B） 所有用药、静脉输液和血液制品C） 并发症和相应的处理D） 所有参与诊疗操作的人员以及职称4.7镇静复苏就诊者术后需由参加中深度镇静培训合格人员监护。4.7.2复苏期间及复苏后评估应记录以下内容：A）生命体征，包括心律、氧饱和度和意识水平B）给药情况，包括液体的出入量C）任何意外情163、况或者术后并发症，以及这些情况相应的处理措施D）责任医护人员签名4.8出室4.8.1出室标准镇静检查完成就诊者转至镇静恢复室后，继续观察呼吸、循环和是否有活动性出血情况。根据下列“镇静术后出室前评分标准”进行评分，大于或等于9分即可出室。观察指标评 分012生命体征血压和脉搏波动在术前基础值的40%上血压和脉搏波动在术前基础值的20-40%血压和脉搏波动在术前基础值的20%以内活动能力或肌张力不能活动需要帮助可以走动或肌张力差步态稳定或肌张力正常恶心呕吐重度：需反复治疗中度：肌注药物后症状缓解无或轻微：口服药治疗后症状缓解疼痛VAS评分大于5分口服药能控制基本无痛外科出血重度：需更换3块以上敷164、料重度：最多更换2块敷料无或轻微：无需更换敷料4.8.2出室流程4.8.2.1门诊就诊者复苏后，恢复室护士通知麻醉医生进行评估，据“镇静术后出室前评分标准”进行评分，大于或等于9分符合出室指标，可以由监护人护送回家；5-8分转入病房；5分以下转至ICU监护。4.8.2.2住院患者复苏后评分大于5分返回病房；5分以下转至ICU监护。5相关文件心肺复苏管理规程患者知情告知制度麻醉科工作制度6附则镇静治疗评估、知情同意、治疗记录单麻醉病历记录书写制度1目的规范麻醉记录书写行为，及时记载患者对麻醉和手术的反应及相应处理措施，确保患者麻醉中安全。2范围适用于麻醉和中深度镇静记录的书写管理。3要求3.1所165、有麻醉及中深度镇静的病历书写均应按照卫生部2.10年颁发的病历书写基本规范相关要求对术前访视、麻醉知情同意书、麻醉病历和术后访视记录进行书写。3.2麻醉术前访视单在详细复习患者群全部住院病史记录并有目的地追问与麻醉有关的病史后，详细记录。包括：一般项目：姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、拟实施手术名称。3.2.2现病史：患者发病以来的症状、体征及演变过程、治疗用药及效果，尤其是与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间及效果。3.2.3既往史：包括个人嗜好、有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史、妊娠史，尤其是与麻醉有关的病史。3.2.4麻醉手术史：曾做过何种手术、用166、过何种麻醉药物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有关情况。3.2.5药物过敏史3.2.6家族史：家族中是否有人对麻醉过敏。3.2.7全身情况详细体格检查，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查，必要时要求主治医师对患者进行进一步的实验室检查或特殊功能测定。3.2.8手术方式及步骤详细记录手术方式、方法及其可能对麻醉管理的影响。3.2.9术前评价根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身情况，明确某些特殊疾病的危险所在，麻醉前须做哪些处理，手术中可能出现的并发症及防治措施；对病人接受此次麻醉和手术的耐受力进行评价，进行ASA分级，制定麻醉计划，填写在麻醉术前防治记167、录中。3.3麻醉知情同意书根据术前访视情况和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，麻醉医师向病人或亲属详细说明所选麻醉方法的优点、可能出现的风险和并发症，说明拟用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，选择合适的麻醉方式后请患者或代理人在麻醉知情同意书上签名。3.4麻醉记录单3.4.1住院患者徐记录：A）一般项目：包括姓名、性别、年龄、体重、病区、床号和住院号等。B）麻醉和手术经过c）麻醉方法：记录全名，如静息复合全麻、控制性降压、降温麻醉。D）麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。E)麻醉通气方式：记录通气方式名称，潮气量、频率、CMV、PEEP、CPAPF)插管方式：气管内、支气管内（单侧168、双腔）、途径（经口、经鼻、经气管造口）、麻醉方式（吸入或静脉诱导、清醒表面麻醉）、方法（明示、盲探等）、导管口径（F号或ID号）插管、拔管时间。G）麻醉诱导及停药时间、手术开始及结束时间。H）麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5-8分钟记录一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止，将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。I）术中事件，须记录手术主要步骤，特殊情况，术中用药等，如有大量失血、气胸等，在相应时间点编号，并于右侧注明。J）椎管内麻醉：记录穿刺点、置管方向、深度、麻醉平面。K）记录病人体温、吸氧及呼吸管理方式。L）术169、中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）：术中意外：误吸，全脊髓麻醉、心搏骤停等。M）体位：应注明体位及术中变更情况。N）病人出现心脏骤停或其它特殊事件时，应立即将记录时间点转换为一分钟一小格。O）实施麻醉的医护人员签名。3.4.2门诊患者A）一般项目：包括姓名、性别、年龄、体重。B）入室时生命体征、SpO2、BP、HR、RRC）使用药物名称、剂量及给药时间。D）术中单次生命体征及有无特殊病情变化。E）给药结束时间及医护人员签名。3.5术后随访记录3.5.1一般住院病人要求术后24小时完成随访记录，发生并发症时应持续随访并记录至病人痊愈。随访内容应针对患者可能出现的麻醉并发症进行并详细记录。3.5.170、2门诊病人无特殊情况不需要随访记录。4相关文件病历书写基本规范（卫生部2010版）5附则麻醉知情同意书麻醉前评估及再评估记录单（参见术前访视制度）麻醉记录单（无法找到电子版的记录单）麻醉术后/镇痛随访记录单麻醉分级授权制度1目的实施麻醉分级授权管理，确保日常麻醉工作的安全。2范围适用于所有麻醉技术的分级管理3要求3.1麻醉分级3.1.1根据卫生部下发三级儿童医院评审标准（2011年版），结合我院实际情况，将我院麻醉分为四级3.1.1.1四级麻醉复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重，诊断未明病人的171、麻醉。3.1.1.2三级麻醉心内直视手术的麻醉，心包切除术病人的麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉，严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。新开展手术项目病人的麻醉。新生儿的麻醉。二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性172、休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉，产科全麻。3.1.1.4一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿硬膜外麻醉 ，骶管阻滞，（小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉），小儿基础麻醉，病情较轻的简单手术、四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，其他常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。3.2人员资质3.2.1实行麻醉主治医师负责制，取得麻醉主治医师资格人员才能独立承担麻醉；3.2.2取得主治医师资格独立完成一、二级麻醉；3.2.3取得主治医师资格三年以上的医师，可以根据情况授予本亚专业三级麻醉；3.173、2.4副主任医师独立完成一级、二级、三级麻醉；3.2.5高年资副主任医师、专业组长完成一级、二级、三级、四级麻醉。3.3授权管理3.3.1取得医师资格证并在我院注册的麻醉医师，通过相应职称考试后，由本人向科室麻醉资质评审小组提出申请，经考核合格后报医疗技术委员会审批备案，授予相应级别麻醉资质。妇产科组麻醉医师须在儿科麻醉医师带领下完成5例一级麻醉、10例二级麻醉后才能独立担任儿科麻醉；反之儿科医生也需同样情况才能担任妇产科麻醉。3.3.3完成非本专业麻醉100例后的四年以上主治医师才能担任值班组长。授权一、二级麻醉医师在病情发生变化时应及时请示上级医师，授权三级麻醉医师的副主任医师麻醉范围不包174、括完成例数不超过10例的手术种类。3.3.4未达到相应麻醉级别的医师在上级医师的指导下实施麻醉，由上级医师负责并签字3.4再授权管理每两年由科内麻醉质量管理小组进行评审考核，考核结果报医务部，如出现下列情况，则给予降级或取消麻醉资格的处理A） 麻醉质量平局分90分；B） 两次中-重度大医疗缺陷C） 一次医疗事故D） 本人申请取消本级资格4相关文件医师授权（再授权）管理制度5附则麻醉分级目录麻醉分级授权名单麻醉分级授权备案表麻醉恢复室管理制度1目的确定麻醉恢复室的工作流程，对麻醉复苏病人实施规范化管理，确保病人安全。2范围适用于麻醉恢复室对术后病人的入室、监测和出室管理。3要求3.1物资准备3.175、1.1麻醉医师开始工作时首先检查抢救物资及麻醉机备用状态，并填写恢复室麻醉设备检查表。护士清点恢复室接班物资，检查仪器设备的性能，并填写恢复室护理物资检查表。3.1.2每日常规准备抢救药品：阿托品0.5mg加NS至5ml （0.1mg/ml）司可林100mg加NS至10ml （10mg/ml）配置好的药品保存2小时，每2小时之后需重新抽取3.2病人交接3.2.1入室病人交接（由手术麻醉医生和恢复室麻醉医生交接）3.2.1.1病人手术过程中情况交接，包括：A）麻醉情况：气管插管情况、术中用药、生命体征情况。B）手术情况：手术部位、手术名称、各种留置管道情况。C）出入量：输出液体情况，失血、失液情176、况。3.2.1.2其他情况交接，包括A）既往病史、各器官系统功能情况。B）病人皮肤情况。C）随身带入的物品情况（如病历、X片、CT片、衣服等）。3.2.2出室叫交接（由恢复室护士和病房或ICU护士交接）复苏病人出室时与病房或ICU交接病人一下情况：a） 病人呼吸功能道情况b） 病人生命体征c） 各种留置管道情况d） 病人皮肤情况e） 液体情况3.3恢复室复苏病人监测3.3.1所有进入恢复室的病人必须用心电监护仪监测 ECG、BP、RR、SPO2，记录为Omin-Q15min-Q30min-Q1h（平稳后改时间间隔），特殊病人必须监测体温。3.3.2观察意识状态、瞳孔严密观察病人呼吸情况：呼吸频177、率，节律，呼吸动度，颜面与口唇颜色，鼾音，保持呼吸道畅通。麻醉未醒的病人头稍后仰偏向一侧，儿童或婴幼儿应在肩下垫枕，保持头后仰。 保持病人身上留置的各种管道妥善固定，引流通畅。观察记录各种引流液的量、色、性等。3.3.5保持病人身上的伤口敷料完好，严密观察病人的伤口情况和腹部体征。3.3.6遇有下列情况必须通知医生：A）呼吸频率35次；呼吸节律异常；口唇紫绀；明显的呼吸困难，呼吸辅助机参与呼吸，出现吸气三凹征。B）吸氧状态下SPO295%。C）喉痉挛病人兴奋、激动：SPO2下降；尖叫或啼叫；有呼吸动作而无呼吸音；腹肌参与呼吸。D）腹膜刺激征明显，引流量增多，BP下降，HR加快。E）呼吸道不畅通178、，SPO2下降，舌后坠。3.4病人转出麻醉恢复室3.4.1出恢复室标准3.4.1.1改良Aldrete评分达到9分以上。3.4.1.2生命体征稳定10分钟以上。3.4.1.3疼痛和恶心减轻或得到控制3.4.1.4静脉通路通畅无明显术后出血3.4.1.6因病情需要转送ICU病房3.4.2病人转出管理规范3.4.2.1达到出室标准3.4.2.2有以下情况之一者必须有医护人员和工人一同护送出PACUA）转ICU的病人B）在PACU病情发生变化（如出血等），经积极处理后可转回原病室的病人C）发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后可转回原病室的病人D）烦躁不合作的病人4附则麻醉复苏室评估记录单179、小儿麻醉恢复室（PACU）护理及评估记录单镇痛泵管理制度1目的规范镇痛泵（PCA）的使用和管理，保障就诊患者安全。2范围全院范围内所有使用镇痛泵镇痛的管理3要求3.1镇痛泵使用评估当患者有疼痛症状时，由麻醉医师进行疼痛评估。当疼痛评分（VAS评分）已经达到5分时，或预估术后疼痛可能达到5分，根据患者要求，可使用镇痛泵镇痛。3.2镇痛泵使用3.2.1麻醉医生根据患者病情及科室常规配方，制定镇痛方案，配制镇痛药并选择合适的给药途径。3.2.2患者知情同意：镇痛泵安装前向患者及家属解释使用目的、常见的不良反应和注意事项、镇痛泵属于自费材料等并取得家属的同意并签字，并向患者及家属讲明使用方法。3.2.180、3每个使用的镇痛泵上应标有患者姓名、性别、病历号，镇痛药物的名称及浓度，开始时间，麻醉医生姓名。3.2.4麻醉医生在术后24小时内对使用镇痛泵的患者至少进行一次评估，内容包括：疼痛评分、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，进行相应处理并将相关情况告知责任护士，并在术后镇痛随访单中记录。3.2.5围术期镇痛治疗，由当值麻醉医生负责。3.3给药途径及适应症给药途径适应症优点静脉（PCIA）癌痛、术后痛、创伤通、烧伤痛、炎性痛等起效快，适应症广泛硬膜外（PCEA）下腹部及下肢手术的疼痛用量小，止痛效果可靠，持续时间长，且作用范围局限对全身影响小3.4使用镇痛泵镇痛患者的护理3.4.1患者术后回181、病房时检查静脉/硬膜外穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否稳当，连接处有无松脱，镇痛泵的标识是否完整清晰。3.4.2患者告知：保持穿刺部位干燥、防止导管滑脱、出现不良反应及时通知护士等。3.4.3镇痛泵的使用期间需至少评估一次患者疼痛程度，如评估患者 疼痛评分高于5分通知麻醉医生处理。3.4.4如出现呼吸抑制等并发症时，通知麻醉科会诊。3.5镇痛泵停用由麻醉医师评估，如果可以停用镇痛泵，由专业的麻醉护士取出镇痛泵。4相关文件疼痛管理制度5附则医院术后/镇痛记录单术后随访记录术后镇痛配方心肺复苏管理规程1目的规范心肺复苏管理，提高心肺复苏就诊者抢救成功率2范围适用于对心肺复苏的管理3要求3.182、1心肺复苏考核和培训小组医务部负责组建心肺复苏培训和考核小组,组成人员包括医务部、护理部、部分临床科室和麻醉科专业技术人员，具体实施对全院相关人员的心肺复苏培训、考核、监督、落实和建档管理。3.2心肺复苏培训的管理3.2.1心肺复苏培训分级：心肺复苏培训分为基础心肺复苏培训和高级心肺复苏培训两级，高级心肺复苏培训和考核的内容中要包括气管插管和心肺复苏药物的使用。3.1.2培训对象基础心肺复苏培训：所有可能接触到病人的工作中，包括医护人员、医技人员，以及行政后勤人员、外包服务的工作人员（如保洁，保安，食堂工作人员等）。高级心肺复苏培训：麻醉科、ICU、急诊科、各临床科室住院总医师以及参与中深度镇183、静的医护人员。3.2.3师资基础心肺复苏教师由医务部制定的接受过专业师资班培训，并取得资格的医护人员担任。高级心肺复苏培训教师由医院指定的曾定期接受国家或上级卫生行政机构高级心肺复苏抢救培训，并取得师资资格的人员担任。3.3培训时间3.3.1每年1次培训考核3.3.2医务部要为新入职员工、因故未参加集中培训的员工安排临时培训。3.3.3规范化培训的医师（护士），在培训周期内必须完成培训考核。3.4考核3.4.1考核成绩分为合格和不合格两个档次，对不合格人员要立即再次进行培训并考核，直到合格为止。3.4.2考试成绩交考评小组和科教部存档，成绩两年有效。3.4.3手术室、麻醉科、急诊科、ICU、儿184、科工作人员的心肺复苏培训内容中应该包括新生儿窒息复苏与儿童心肺复苏培训。产科、产房以及新生儿科、母婴同室工作人员的心肺复苏培训内容中必须包括新生儿窒息复苏培训。3.5心肺复苏急救管理3.5.1对意料之外出现的心肺复苏抢救，发现者在确认需心肺复苏抢救后，在基础心肺复苏的同时向医院相应的抢救小组呼叫，抢救小组确保5分钟到场。如为上班时间，则由病区内其他工作人员呼救协助抢救，并及时通知本科上级医院；如为节假日或值班时间，则由病区内值班医护人员立即进行初级心肺复苏，同时通知本科二线值班医生协助抢救。必要时请求就近楼层医护人员协助抢救并通知总值班或医务部。需高级心肺复苏时，电话通知ICU、急诊科或麻醉科185、值班医生到场协助抢救。在接到求救电话后如本病区无紧急医疗工作处理情况时，被通知人员应无条件以最快速度赶到抢救地点协助抢救。2.5.2对终末期预料之中可能需进行心肺复苏抢救的就诊者，病区要预先做好安排，包括抢救设备和人员的准备，并向就诊者家属提前交待临终前后需要办理的事宜，做好家属思想工作，以便家属配合医院的抢救工作。3.6心肺复苏急救设备的管理3.6.1根据心电图机和除颤仪的分布与使用流程配备抢救设备并保持在应急状态，配备有抢救设备的病区应派专人定期检查。3.6.2全院抢救设备的摆放位置由医务部、护理部统一规定，相对固定，并组织科室对员工进行培训，新员工入职后所在科室应培训抢救设备的保管、使用186、和维护。抢救物品和药品使用后应由当班及时进行补充，如果当班不能及时补充的要与下一班交接，由下一班及时补充。抢救车按照抢救车使用管理制度进行管理。3.6.3除颤仪、喉镜每周进行检测和核对，并有记录。护理部定期对抢救设备的配备保管、维护和使用情况进行监督检查。3.6.4没有配备除颤仪的科室抢救时，按照医统一区域布点，就近取用其他科室的抢救设备，备有抢救设备的科室在接到求助电话后应在5分钟内将抢救设备送到抢救科室。除正在抢救使用外，不得以其他任何理由拒绝。3.7其它对于拒绝心肺复苏的家属，参照（患者拒绝治疗管理制度）4相关文件心电图机和除颤仪的分布与使用流程心肺复苏操作规程危重患者抢救制度患者拒绝治187、疗管理制度抢救车使用管理制度昏迷患者管理制度1目的规范对昏迷患者的医疗救治和服务程序，充分尊重患者的生命尊严及权利，提高服务质量。2范围适用于昏迷患者提供服务的管理。3定义昏迷患者即指对外来刺激无意识反应、不能被唤醒、意识处于持续中断或完全丧失的患者。4要求4.1一般要求对昏迷患者严格按照危重患者抢救制度和危重患者转运制度相关规定执行，医务人员按照昏迷患者护理常规 、患者评估制度和诊疗常规进行评估和诊疗，按照患者知情同意告知制度进行知情同意告知。4.2知情同意4.2.1昏迷患者的知情同意按照医院患者知情同意告知制度执行，其知情同意权由患者法定监护人或法定委托代理人行驶。4.2.2如法定监护人或188、法定委托代理人放弃抢救，按照患者拒绝治疗管理制度要求执行。主管医生要明确告知其不良后果和所承担的责任，法定监护人或法定代理人仍坚持放弃，需签署“拒绝或放弃医学治疗告知书”。主管医生要详细记录过程并经科主任同意签名后执行。4.2.3涉及伦理问题应报告医务部、医院伦理委员会审批。4.2.4涉及刑事问题应报告医务科、保卫科。4.3急诊科、门诊遇到昏迷患者时，首诊医生按照首诊负责制 、危重患者抢救制度 、绿色通道管理制度相关规定救治，并及时向科主任汇报。当涉及其他专科情况时，按照会诊制度申请会诊。4.4对无家属陪伴、“三无人员”（无身份证、无固定居所、无生活来源）、涉及公安、司法、医疗纠纷等患者，首诊189、医师要及时通知医务部和保卫科，节假日或下班时间通知医院行政总值班，记录备案。4.5患者身上携带的证件、财务管理按照医院安全管理制度执行。4.6医护人员按昏迷护理常规（见附件）为昏迷病人提供服务。当病人病情稳定允许搬动时，按照危重患者转运制度转送到进一步处置的相关科室，如ICU、手术室等。4.7执行三级医师查房制度和会诊制度 ，按照诊疗常规检查治疗，按照营养评估制度及时请营养师进行营养评估和指导。主管医师随时观察病情变化并及时处理和记录，有重大病情变化及对处理有疑问时，应马上向上级医师汇报。医护人员严格执行无菌操作规程。4.8严格遵守医务人员医德规范，执行依法维护患者权利制度 、保护性医疗制度和190、患者隐私保护制度 ，充分尊重和维护患者及家属的价值观、宗教信仰、文化、生化习惯等权利，注意对患者隐私的保护。5相关文件危重患者抢救制度危重患者转运制度患者评估制度首诊负责制绿色通道管理制度医院安全管理制度6附则昏迷护理常规1、按照一般疾病护理常规。2、保持呼吸道通畅：患者取半卧位或侧卧位，以利分泌物引流；舌后坠时可给予口咽通气管；气管切开患者的管理按气管切开患者护理常规执行。3、密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小及对光反。经常呼唤患者，以了解意识情况，如病情变化，应及时报告医生并采取措施。4、预防意外损伤。躁动不安者，加床栏，必要时用保护带约束，以防坠床。松开191、患者领口，防止阻碍呼吸。昏迷患者避免用热水袋，确需使用时，水温必须低于50，并外裹包布防止烫伤，并且至少每2小时更换部位一次。有痉挛抽搐者，用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙应予取出，以防误人气管。舌后坠者，及时将下颌托起，或用舌钳牵出。经常修剪指甲，以防抓伤。固定患者身上的各种管子，防止滑脱。5、转向一侧。口中有分泌物或呕吐物时应及时吸出。张口呼吸着=者用湿纱布盖于口鼻部以湿润空气。注意保暖，避免受凉。6、预防口腔炎。每日晨晚进行口腔护理。可根据病情选用不同药液。口唇干裂时可涂润滑油。7、预防角膜损伤。有隐形眼镜者需去下交家属保管；患者眼睑不能闭合式时，加盖凡士林纱布，经常保持湿192、润及清洁。保护眼睛，防止角膜受刺激。8、预防压疮。进行压疮评估，要求保持床褥平整，干燥；保持皮肤清洁、干燥、完整。每周洗头1次，每天擦身1-2次，至少每2小时翻身，同时检查受压部皮肤。“一避免”即避免拖、拉、推、擦动作。如皮肤干燥可涂少量润发剂，以免皮肤干燥破裂。应给患者睡海绵垫、气垫床或软垫等，以免受压。动作要亲柔，防止损伤皮肤。9、预防泌尿感染。定时清洗外阴、肛门。排尿困难者，定时轻柔按摩膀胱（颅高压时禁用），协助排尿。尿储留时应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管；长期留置导尿管者，留置导尿管要定期夹管、定时开放。每日更换无菌引流管及储尿袋，更换引流袋时要注意无菌操作；定期送检尿常规及193、尿培养；对尿失禁患者尽量不采用导尿法，女患者可采用女式尿壶，男患者用阴茎套接储尿器。10、维持肢体功能位：定时帮组患者进行床上被动运动；保持肢体处于正常功能位，定期给予关节运动，防止挛缩畸形。11、给予营养支持，肠内营养和或肠外营养。12、每班详细记录病情及出入量，并床边交班。13、保持环境安静，保持室内适宜的温湿室。14、对昏迷患者的家属应给予心理安慰，指引患者家属的休息。如果是临终患者，应教育患者准备后事的注意事项。生命支持患者服务制度1目的制定规范的生命支持医疗服务程序，充分地尊重就诊者及家属的知情权和选择权，尊重就诊者的生命尊严。以达到为就诊者提供优质、高效的医疗服务，最大限度的利用医194、院的医疗资源，提高就诊者的抢救成功率。2范围适用于生命支持服务的管理。3定义生命支持疗法：是指需使用机械辅助装置如呼吸机等来维持病人呼吸和循环功能治疗方法。4要求4.1一般要求4.1.1每位医护人员均需接受心肺复苏培训，并考核合格，抢救时严格按规范操作，遵守心肺复苏管理规程。4.1.2各临床、医技部门均应按规范布局抢救室，各科室指定专人负责定期检查抢救车及药品，保证抢救设备完好、药品齐备并在效期内。4.1.3病房及ICU成立以专科主任负责、护士长等参加抢救治疗小组，全面负责就诊者的医疗救护工作。4.1.4在医疗服务的全过程，按照保护性医疗制度 、患者知情告知制度 等，充分尊重就诊者及家属的权利195、。4.2运作程序4.2.1主管医生要对患者的情况进行综合评估，随时观察病情变化并及时处理和记录并制定治疗方案，有重大病情变化或对处理有疑问时，要马上向上级医生汇报，当有其他专科情况时，执行会诊制度申请他科会诊。同时认真做好病情评估，积极进行对因对症救治。对使用呼吸机等维持呼吸、循环的患者，医生须严格遵守呼吸机操作规程、危重患者抢救制度，对危重就诊者严密监测其生命体征。4.2.2遇到重大抢救的患者，在场职称最高者按照危重患者抢救制度及时向医务部（下班时间向行政总值班）报告。由医务部、行政总值班组织、调配各科室专业人员参加抢救，病情稳定后转至ICU。4.2.3在生命支持治疗时，应按照患者知情告知制196、度向就诊者家属或法定委托代理人详细解释就诊者的病情、诊断、主要的检查项目、治疗方案、危险因素和防范措施，估计的预后和医疗费用等，征得家属的理解和同意，并签名。对家属的意见要予充分尊重并记录在病历上，及时与家人沟通，履行告知义务。4.2.4护士长负者监督落实各项护理措施的执行，医护人员进入病房要戴口罩，严格按照无菌技术操作规范执行。护士按照危重患者护理常规为就诊者提供护理服务。对临终患者的护理，执行临终关怀制度。4.2.5当病情稳定，主管医生重新评估就诊者认定符合出监护室时，应该及时转出，并履行告知义务，做好宣传工作。4.3如家属放弃抢救，按照患者拒绝治疗管理制度执行。主管医生要明确告知因此造成197、的不良后果和所需承担的法律责任，家属仍坚持放弃，签署“拒绝或放弃医学治疗告知书“，写身份证并按手指印。主管医生要详细记录过程并经科主任同意签名，涉及伦理问题报告医院伦理委员批准。5、相关文件患者知情告知制度ICU转入、转出制度危重患者抢救制度临终关怀制度患者拒绝治疗管理制度6附则呼吸机操作规程一开机前认真检查呼吸机各管路是否连接紧密，是否有漏气现象。螺纹管是否划伤，疏水器内的凝结水是否倒掉。二当使用氧气瓶供氧时二级减压阀压力控制为0.4kpa以下，使用中心供氧时可直接将氧气接入呼吸机。三将湿化器内加入适量的蒸馏水，打开电源并调整到合适的温度。（呼吸机使用过程中要随时注意湿化器不能干烧！）四开机198、预热5分钟中后，根据病人实际情况设定呼吸模式、潮气量、呼吸频率和呼吸比。设置各类报警参数。五呼吸机使用过程中要随时观察病人及呼吸机的情况，及时处理各种情况。六呼吸机使用完毕后应对管路进行消毒，然后重新安装备用。七呼吸机不使用时要每天进行通气、通电检查。八每天完整准确填写大型医疗设备单机动态登记册。接受化疗或其他高危药物的患者医疗服务管理规程1目的建立制度和流程，对接受化疗或其他高危药物的患者的医疗服务进行规范化管理，保障患者用药和医务人员操作的安全。2范围适用于对接收化疗或其他高危药物的患者的规范化管理。3定义高危药物是指药理作用显著、迅速，如果使用不当可能对病人造成严重伤害或死亡的药物。4要199、求4.1高危药品的储存、调配执行高危药品管理制度。4.2参考美国医疗安全协会（ISMP）的分类和国家相关规定，结合医院实际，由药剂科、护理部及医务部共同制定本院高危药品目录、管理制度及风险防范措施；定期对高危药品目录进行更新，新引进高危药品须经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床医务人员。4.3高危药品存放与配置4.3.1应设置专门的存放药架，不得与其他药物混合存放。存放药架标签使用黑底白字，提醒医务人员注意。4.3.2化疗药品实行统一集中配制，具体执行静脉用危害药品及肠外营养液定点配制方案4.4医务人员要求4.4.1医务人员应充分了解化疗或其他高风险药物的毒副作用、适应症、禁忌症及解毒办200、法。4.4.2经过医院组织岗前培训合格者方可参加化疗药品的配置、使用、观察和意外事件的处理。4.4.3有资格人员必须有每年度一次的体检健康证明，孕期和哺乳起妇女不能从事化疗药品工作。4.5化疗药品使用管理对接受化疗或其他高风险药物的患者，主管医生应严格掌握适应症，向患者或家属交待病情及治疗必要性，治疗过程中可能出现的不良反应等。化疗药品使用须由医务部授权的医师开出医嘱，对诊断不明确的患者科室组织病历讨论或院内多科讨论，必要时请院外相关专家会诊后决定是否使用化疗药物。确定方案后由主管医师向患者或其法定监护人、委托人履行告知，应向患方讲解病情及使用化疗药物的目的、方法、可能出现的副作用、预防并发症201、的措施、治疗期间的营养、饮食、休息、评估费用、复诊、疗程等。取得患方的理解并签署知情同意书后方可实施化疗。化疗药品使用要求施药者应戴口罩、帽子和手套，若手套破损、衣物污染时应立即更换。戴手套之前和脱去手套之后必须洗手。4.5.4.3用药完毕后，所用针筒、输液器、药物包装袋（瓶）等直接接触药品的物品丢弃入黄色医疗塑料袋内。密封后由工人送专门地方集中处理。在化疗48小时内。病人的排泄物如大小便等，嘱i病人冲刷时至少要冲两次水。对使用化疗药物的病人，病房要有良好的通气条件，尽量减少病人的探视，适当限制陪护人员。在治疗过程中，主管医生要及时了解病人的病情变化，并准确记录在病例中，根据病情的需要，及时调202、整化疗方案，定期检查血象，尽量避免化疗药物副作用的发生。化疗药品泄漏处理要求操作者眼部污染时，立即使用生理盐水彻底冲洗眼部，至少10分钟，并及时咨询眼科医生进一步处理。其他部位污染时，应立即脱去被污染的衣物和手套，用洗涤剂和和清水清洗污染处，用大量冷自来水冲洗污染皮肤15分钟，必要时再咨询医生。被污染的衣物有后勤部收集后交洗衣机专门处理。药物泄漏于操作台面或地面时，立即使用吸收性强的吸纸将药物吸取干净，连同药物包装袋（瓶）等直接接触药品的物品一起置于两层黄色塑料袋内密封。被污染的台面或地面先用清水冲洗，再用清洁剂清洗3遍，清洗范围由小到大进行，清洁剂必须彻底清水冲洗干净。当事人记录以下信息：药203、物名称、大概的泄漏量、泄漏如何发生、处理泄漏的过程、暴露于泄漏环境中的员工、患者和其他人员，并报告医务部、护理部、院感部。发生事件的科室及时进行原因分析，提出改进措施。医护人员按照疾病的医疗护理常规，为病人提供相应的医疗护理服务，要注意各种药物的主要不良反应。4.6麻醉、精神药物管理：执行麻醉、第一精神药品管理制度4.7其他高危药品管理：执行高危药品管理制度4.8医务部、护理部、院感部密切配合，负责定期对接受化疗或其他高风险药物的患者医疗服务流程实施监控、定期回顾、修改完善相关政策，并及时对相关的员工进行培训和教育。5相关文件高危药品管理制度麻醉、第一精神药品管理制度患者知情告知制度6附则儿科204、血液化疗知情同意书妇科肿瘤化疗知情同意书乳腺外科肿瘤化疗知情同意书高风险和高风险服务管理规程1目的规范为高风险患者提供的医疗护理行为，减少高风险医疗服务的意外，确保向患者提供全程优质安全的医疗服务。2范围适用于高风险患者及高风险服务管理。3定义3.1高风险患者：指自身情况和体质特殊，进行任何诊疗操作都具有高风险患者。包括：70岁以上高龄患者、6个月以下儿童、急诊患者、免疫抑制患者、病情危重、昏迷患者、高敏特异体质患者、残疾患者等。3.2高风险服务：指诊疗流程中风险较高的诊治服务环节。包括：手术、各种有创检查或治疗、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、高危药品、血液透析、中深度镇静、传染病、心肺复苏205、使用约束具等的诊治服务环节。4要求4.1高风险患者管理4.1.1各临床科室医务人员对高风险患者要高度重视，依本专业高风险患者的疾病特点，设计出必要的工作流程、制度及应急处理方案。4.1.2在医疗服务过程中按照患者知情同意告知制度，主管医生负者及时向患者和其家属详细告知患者病情、预后、可选择的治疗方案、估计的医疗费用等，征得家属的理解和同意，同时要尊重家属的意见并详细记录在病历上签名确认。当患者需要做有创性或潜在危险性的检查治疗项目时，需按照疑难危重病例讨论制度、会诊制度组织讨论，对其风险进行评估，必要时确定应急方案，同时患者或其委托代理人要签署相关知情同意书。4.1.3遇到重大抢救的患者，科206、室尽力组织抢救同时，要及时向医务部、护理部报告，以便组织、调配各科室专业人员参加抢救。患者病情危重时，负责医生按照危重患者抢救制度实施抢救，向患者法定委托代理人解释患者情况，发送病危（重）通知书到患者委托代理人并由其签字认可。经抢救后病情稳定允许搬动者，按照ICU转入转出制度、危重患者转运制度应尽可能迅速送入ICU病房救治。4.1.4对住院就诊者实行三级医师查房制度，落实会诊制度。方案的制定必须由责任组长以上医生决定，全面负责高风险患者的医疗护理工作。主任医师每周最少查房二次，主治医师每天最少查房一次，负责管床医师随时观察病情变化并及时处理，按照病历书写制度要求完成各种医疗文件的记录，有重大病207、情变化及时处理疑问时，应立即向上级医生汇报。4.1.5急诊患者的医疗服务：对急诊患者严格按照急诊绿色通道管理制度、急诊留观制度、危重患者抢救制度等相关制度执行。急诊科遇到重大灾难性事故时，要及时向医务部和院领导报告。急诊急救电话要做到24小时畅通，救护车随时保持出车状态。护士、医生要遵守各自的岗位职责，向患者提供高效优质的医疗服务。4.1.6接受生命支持疗法及昏迷患者的医疗服务：对接受生命支持疗法及昏迷的患者提供医疗服务时，按照生命支持患者服务制度、昏迷患者服务制度执行。4.1.7虚弱或高龄老人、残疾及6岁以下儿童的医疗服务：要充分考虑到他们行动不便，生活缺乏自我照顾能力，生理功能分别处于衰退208、和发育时期，易受损伤，主动为他们的就诊提供充分的帮组和照顾，这类患者在医院就诊时得到全程优质医疗护理服务，防止意外发生。4.2高风险服务管理4.2.1手术及有创操作服务：对接受手术及有创操作的患者，严格按照手术（有创操作）分级管理制度、围手术期管理制度、手术安全核查制度、重大、特殊手术审批制度等相关制度执行。4.2.2麻醉管理：实施麻醉服务中，执行麻醉分级授权管理制度、疼痛管理制度、中深度镇静管理制度、术前访视制度、镇痛泵管理制度、麻醉复苏管理制度等制度。4.2.3输血及血液制品服务管理：在为患者实施输血及血液制品时，按照临床用血管理实施规范及临床输血管理制度执行。4.2.4高危药品的管理：按209、照高危药品管理制度和接受化疗或其他高危险药物的患者医疗服务管理规程等执行，规范化疗、毒性、放射、麻醉、精神药品及高浓度电解质等高危药物的储存、调配、发放、使用、丢弃等各个环节，保证患者及环境的安全，防止滥用、误用。4.2.5透析患者的医疗服务：按照血液净化管理制度。为患者提供血液透析、腹膜透析、血浆置换等医疗服务。医护人员严格遵守透析患者管理制度，在接受透析治疗前，完善签署血液净化治疗知情同意书以确保合作对疾病治疗的了解，减少医疗风险。4.2.6中深度镇静患者的医疗服务：按照中深度镇静管理制度执行。患者在接受中深度镇静时，麻醉医师在实施镇静前须对患者进行评估及知情同意，严格遵守镇静治疗的指征，210、以保证镇静治疗方法的正确使用，确保患者的医疗安全。4.2.7传染病及免疫抑制患者的医疗服务：按照传染病管理制度、免疫功能低下病人管理制度执行。对传染病及免疫抑制就诊者严格做好隔离保护措施，保证就诊者、家属及员工的安全。4.2.8心肺复苏患者的医疗服务：按照危重患者抢救制度、心肺复苏管理制度执行。对可能存在心肺复苏风险的病人做好评估及防护措施，一旦需进行心肺复苏时要严格按要求进行抢救、报告，所有医务人员都需就受人工复苏知识和操作技能的培训及考核，且需经医院考试合格后方能上岗。4.2.9使用约束具医疗服务：按照约束具使用制度执行。4.3临床科室和职能部门通力合作，定期对高风险患者的服务流程实施监控211、定期回顾、修改完善相关的制度和流程，并及时分专业对相关的员工进行培训和教育。5相关文件患者知情同意告知制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度病危（重）通知书ICU转入转出制度危重患者转运制度三级医师查房制度病历书写制度急诊绿色通道管理制度急诊留观制度生命支持患者服务制度昏迷患者服务制度手术（有创操作）分级管理制度围手术期管理制度手术安全核查制度重大、特殊手术审批制度麻醉分级授权管理制度疼痛管理制度中深度镇静管理制度术前访视制度镇痛泵管理制度麻醉复苏管理制度临床用血管理实施规范临床输血管理制度高危药品管理制度接受化疗或其他高危险药物的患者医疗服务管理规程血液净化管理制度中深度镇静管理212、制度传染病管理制度免疫功能低下病人管理制度心肺复苏管理规定约束具使用制度6附则病危/病重通知书虚弱老人、儿童、残疾人及有受虐风险人群医疗服务管理规程1目的规范医疗服务程序，确保虚弱老人、儿童、残疾人及有受虐风险人群能得到优质、便捷、高效、周到的医疗服务。2范围适用于虚弱老人、儿童、残疾人及有受虐风险人群医疗服务管理3要求3.1虚弱老人、儿童的生理特点及相应服务。分类活动能力自理能力自卫能力生理器官心理承受能力反应能力、理解能力、表达能力、记忆力辨别能力依赖性虚弱老人差差差衰退，易受损害差，易受打击差差差儿童强，好动差差发育阶段，易受损害差，易受恐吓差差强服务特点防止跌倒创伤多协助和巡视防止被他213、人伤害用药合理安全，饮食营养合理；病情变化快，要多巡视和评估言语要亲切，切忌用非礼貌和恐吓的语言健康教育要多讲解和提示；培训和病史采集一定要家属参与对其安全要更多考虑和照顾，知情同意事项一定要其家属参与留其家属陪伴和照顾，并告诉其责任和注意事项3.2医院建筑设置要充分考虑到残疾、虚弱老人及儿童的特别需求：a)医院院区内要设有无障碍通道及设施。b)厕所地面使用防滑材料，对湿滑地面要有防滑醒目标志。C）玻璃门或墙栏要有彩条醒目标志，防止撞伤。d)楼梯、阳台、病房窗户有防止意外及坠楼设置。e）儿童床要有安全护栏，诊疗和活动区域要有适合儿童心理的装饰（如卡通画、玩具等）。3.3门诊、急诊医疗服务3.4214、.1虚弱老人、儿童就诊时，导诊护士主动迎接、引导就诊。必要时搀扶或给患者提供车床、轮椅等帮组，方便诊疗。3.4.2没人陪诊人员的患者，护士长须安排人员对患者的各医疗服务环节实行陪送照顾，候诊期间护士给予相应护理照顾，根据患者情况优先安排就诊，并负责联系家人接送患者。对未能联系到家人的患者，要向医务部、保卫部及护理部报告，协调各方妥善处理。3.4.3医生应对残疾人、虚弱老人及儿童等特殊群体实行优先诊治。3.4.4患者有受虐待风险时，医生要单独仔细询问患者，如果确定受到虐待，医生应对相关人员进行教育和辅导，必要时建议相关人员到心理门诊接受心理辅导，对情节严重，伤害较重的要及时向医务部或总值班报告及215、保卫部报告，必要时由医院向公安机关报告。3.5住院医疗服务3.5.1住院的虚弱病人、痴呆、精神症状、儿童患者外出时，必须有家人陪同，在进出医院大门时，保安人员要给予特别注意，发现没有医护人员和家属陪同时要加以询问和阻拦，根据手腕标识信息立即通知病区医护人员，以防走失。3.5.2医护人员按照住院就诊者诊疗规程和各项疾病诊疗常规提供诊疗服务，按照3.1的要求进行相应的特殊服务。尤其要保证和医疗安全，药物的选择、用法和剂量要合理，对儿童避免使用影响生长发育、毒副作用大的药物，剂量严格按照药典或药品说明书按照体重比例计算。3.5.3按照患者的权利和义务、患者知情同意告知制度等制度要求，充分尊重和维护患216、者及家属（或决策人）的权利（宗教信仰、价值观、文化生活习惯、人格尊严、知情同意、隐私等）。4相关文件住院就诊者诊疗规程病历书写制度患者评估制度患者知情同意告知制度患者得到连续性服务的途径和规程1、目的为患者就诊、住院、会诊、转诊、出院、随诊全过程提供优质的服务，保证医疗、护理工作的正常运行，确保医护质量和患者安全，以满足患者需要。2、要求2.1得到医疗服务的途径从院前急救人员接触到病人或患者到达门诊、急诊与医护人员接触时起，医患活动即发生。这个活动的全过程均伴随着对患者的评估与再评估，期间需考虑患者的需求是否与医院的使命及所提供的医疗服务范围相匹配。从而使是医院的服务达到和满足病人需求。2.2217、医院的服务范围医院将所能提供的疾病诊治专科、检查、化验项目、患者就诊程序、工作时间、医院的使命以及医疗服务的资源，通过医院网站、电子屏、呼叫转运中心咨询电话、各种宣传册、病人教育、病人或家长学校等各种形式对内外宣传，并对新增和取消项目及时更新，具体见医院的服务范围和医疗技术目录。2.3服务管理2.3.1服务时间：门诊开诊时间为周一至周日全天。急诊实行24小时接诊制。医院将各部门的服务时间、服务范围及得到相关检查结果所需要的时间以及获取的方式通过医院网站、书面告知或口头告知的方式让病人获知。预检、分诊、挂号管理：咨询台护士询问患者基本需求后，按照门（诊）病人登记、挂号管理制度执行。2.3.1.1218、下列情况之一者不另收挂号费和诊查费：取化验单及各种检查结果患者一次门诊医生开多张处方，多次检查，多次治疗单，每次检查治疗时不需再次挂号。2.2.1.2医院对就诊需求一时难以界定的初诊患者，由分诊或质询台工作人员给予指引，接诊医生按首诊负责制度、转诊、转科、转床制度、转院制度执行。2.3.1.3复诊者或已明确所患专科疾病的初诊患者，通过预检分诊后，直接指引到专科医生所在的楼层，该楼层医务人员接待患者，安排患者按次序等候就诊。2.3.1.4急诊科医务人员按照急诊科工作制度、急诊预检分诊制度、急诊留观制度、绿色通道管理制度、危重病人抢救制度、危急值报告制度、转诊、转科、转床制度、转院制度等执行。2.219、3.1.5需优先诊疗的服务对象的衡量标准：急诊预检分诊二级以上、65岁以上老人、残疾人、群体群伤等就医优先诊疗、缴费、检查、取药。2.3.2诊治要求2.3.2.1门诊医生在诊疗患者时，应以问病史、体格检查、临床检验或影像诊断结果对患者进行全面评估和筛查，确定最适合患者的治疗方案，并与患者及监护人沟通，获得同意后实施。2.3.2.2普通门诊第二次就诊诊断未明确者，接诊医师依主要症状、体征建议到相应专科就诊；遇有疑难疾病或第三次就诊诊断仍未明确者，应及时请示上级医生或执行门诊会诊制度。符合入院条件的患者应该收入院，按入院制度、转诊、转科、转床制度执行。2.3.2.3医生针对病情建议患者入院（留观）220、治疗时，应告知患者及家属入院检查、住院首次押金诊疗（手术）的目的和必要性、治疗的预期效果、住院的大致时间（天数）、所需的大约医疗费用等情况。在患者得到充分的信息并同意后，医生开出相应医嘱（入院预约单）。医生对收入院的患者要确认医院的技术、设备及人员等条件能够满足其医疗需求。2.3.3床位管理床位管理执行入院制度借床患者处理原则：。a)借床病区的护理组成员按医院流程处理患者。b)通知借床专科医生到借床科室接诊患者，以后的查房和专科处理均由专科医生负责。c)专科医生要尽快安排自己病区恢复期患者出院，将借床患者转回自己病区。d)向外借床的专科原则上要先转回借床患者才能收住择期患者。e)符合进入ICU221、条件的患者应收入ICU，病危病重患者不得在其他病区借床，应按ICU转入转出制度执行。f)当医院所有备用床位都用完后，患者确需立即入院时，入院处、专科应及时告知医务部或总值班，病情允许的情况下，由医务部或总值班协助安排患者转院治疗。g)病情需进一步检查、择期手术治疗的患者按入院制度和急诊留观制度执行。2.3.4特殊服务医院对小儿、老年人、残疾人、说多种语言或方言、有不同的文化背景或存在其他障碍会影响其接受医疗服务的患者，参照有特殊服务需求患者服务规程和虚弱老人、儿童、残疾人及有受虐风险人群医疗服务管理规程提供医疗服务。与患者或监护人交流尽量采用患者能够理解的语言和方式。常用语言有普通话、四川话、222、英语。对行动不便的患者应搀扶或轮椅护送，必要时协助挂号，就诊检查、取药、治疗等。2.4患者接受服务的连续性医院各职能部门制定医疗工作流程和支持医疗服务的连续性；确定院内转诊的合理标准；协调患者的诊断、治疗和手术以及急诊患者入院的工作程序：与其他医院加强协调合作，并指定专人负责。2.4.1门诊医护人员按门诊部工作制度负责做好患者诊疗及入院工作：急诊医护人员和转运中心按照急诊科工作制度和危重患者转运制度负责急救患者的抢救、转运工作；病房医护人员按照医疗相关制度和入院制度做好患者的诊疗护理工作：需手术治疗的患者，手术科室、麻醉科医护人员按手术和麻醉相关管理规定执行；患者在医院诊疗期间由一个专科专往另223、一个专科继续诊疗时，按照转诊、转科、转床制度、ICU转入转出制度的要求，各病区负责提供诊疗服务的人员要互相交接，保证患者的诊疗连续性各安全性。各级人员应严格履行岗位职责，按照工作流程保证患者接受服务的连续性。医务部负责协调科室间的医疗服务工作。2.4.2患者诊疗期间，由本专业取得执业医师执照并注册的医生和取得执业护士执照的责任护士担任主管，其资格必须是符合以上条件的员工。进修医生、实习生及研究生需在有资质的医务人员指导下从事医疗活动。2.4.3医护人员随时对患者住院期间的病情变化及转归情况进行沟通与交流。其方式包括口头交接、书面记录等方式。主管医生认真记录患者的疾病状况、治疗进展以及疗效情况，224、及时报告上级医生，对可能发生的情况除口头交待值班医生外，还应记录在交班报告中。责任护士按规定观察患者的病情变化，认真收集资料，及时记录在护理记录单中，以便对有价值的发现要及时提供给医生，作为修改治疗计划和改进护理措施的参考，患者一旦确定需要转诊时，医护人员要相互沟通，严格执行交接班制度、转诊、转科、转床制度2.4.4医护人员书写病历按病历书写制度和病历书写规范执行。住院患者住院期间的病历应集中、统一保管在病区，并能随时提供给需要使用的医护人员。医护人员按照病案管理制度妥善保管病历资料，防止病历信息的丢失或被窃用。医院可以为患者、家属及监护人复印或者复制的病历客观资料，包括：门（急）诊病历和住院225、病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定本院工作人员负责携带和保管。2.4.5住院者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、226、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等。转科记录包括入院原因、阳性体征、初步诊断、用药及治疗步骤、患者转诊时的状况等，并需有主治医师或以上医师审阅签名。若转入科室与转出科室意见有分歧时，为保持医疗过程连续性、一致性，保证医疗相互衔接，双方专科应该相互沟通讨论，原则上达成一致后将医疗方案告知家人。病历随患者转诊到相关科室，同时护士需填写患者转科交接核查记录单或手术患者转科交接核查记录单与病人一同交接，并归入病历中。2.5合理的安排患者会诊或出院、各临床科室应根据患者的健康状况和继续接受医疗服务的需求，在符合出院和转院标准时尽早决定患者出院和转院的计划，合理安排227、患者出院。2.5.1住院患者经过治疗后，临床医生根据患者的健康状况和疾病的恢复情况决定是否出院或经会诊需接受进一步的康复治疗。需要会诊或转科室应报告上级医生或专科主任，经上级医生检查患者和查看资料，同意会诊后，主管医生填好“会诊申请单”，按照会诊制度由专科主任组织会诊。亦可开展多学科联合会诊。2.5.2患者会诊、转科或出院前，主管医生应向患者及家属讲明目的、必要性，并征得同意后再行实施。2.5.3需要院外会诊（包括远程会诊者），需由专科主任提出并在会诊邀请函上签名后，上报医务部审批，由医务部负责联系院外专家会诊。2.5.4患者出院应按各专科制定的疾病诊疗常规中的“出院标准”执行。2.5.5在安228、排患者出院时，主管医生应提供书面及口头或可被患者及家属理解的其他方式向患者说明随访事宜，如果患者不能理解，可向其适合的家庭成员交待随访的时间。出院随访一般在医院门诊部进行，特殊情况也可到病房随访，或到患者家里随访。2.5.6针对患者情况及检查结果做出康复评估，医疗组长决定患者可以出院时，应填写一份出院记录放入病历中，出院病情证明交病人并交代病人回访时携带。出院记录内容包括入院原因、阳性体征、有意义的检查发现、诊断、治疗过程，出院时状况，出院带药和随访事宜等内容。按照出院制度尽可能提前一天做好出院前各项准备工作，向患者及家属详细交代出院时病情、饮食、生活设施准备、保健康复知识等注意事项，并说明药229、物的服用方法、注意事项，定期复查的时间安排以及得到继续医疗服务的途径，待患者办理好出院手续后，出院病情证明交给患者自带回家。2.6转诊患者的病情状况和对继续医疗服务的需求决定患者是否转诊时，应遵循会诊制度、转诊、转科、转床制度、转院制度、患者转运制度 危重患者转运制度。患者转诊应由主任依患者情况安排医生和护士负责合理转诊。2.6.1转诊时，主管医生按照病历书写规范的要求，整理好相关病历资料。2.6.2患者转诊过程中病情得到相应的监护。患者转诊时应派有资格、能力与患者病情相适应的医生和护士共同负责转运。转运人员资格是具有国家医师执业执照和护士执业执照，经过临床实践培训中心正式员工担任患者的转诊监230、护，并由护士填写患者转科交接核查记录单或手术患者转科交接核查记录单，转运病人转运过程出现的情况记录在病历中。2.6.3医生开出的患者转诊医嘱后，护士协助办理转诊手续，完成护理记录，通知患者及家属，并按患者转运制度办理。转诊科室负责送患者到接受科室，途中监护应记录在患者转科交接核查记录单上，与接诊医生和护士交接清楚患者的情况，双方在交接记录单上签名。每一个转诊患者的病历中都应该记录患者转诊的理由、同意接收转诊患者的科室或医院，转诊过程中的病情变化，转运监护人和接诊人姓名。2.6.5确因病情需要转院治疗者，由主管医生按出院办理。并将出院病情证明提供给接受医院。2.7患者转诊、转院或出院过程要考虑交231、通需求医院在安排患者转诊、转院或出院过程中，由专专科主任根据患者的病情，确定患者的交通需求，可由医院或家属提供适合的交通工具，护士科通知保安帮助病人呼叫出租车。确保患者转出的安全。3相关文件首诊负责制度门（急）诊预检分诊制度急诊科工作制度入院制度转诊、专科、转床制度出院制度ICU转入转出制度门诊工作制度危重患者转运制度患者转运制度手术室工作制度交接班制度会诊制度院外医师来院实施医疗活动管理制度病案管理制度麻醉科工作制度医疗运输服务管理规程便民服务制度1 目的为病人提供方便、快捷的服务形式，更好的为病人服务，提升医院形象。2 范围适用于全院职工为病人提供相关服务的管理。3 要求3.1全院职工应熟232、悉医院开展的便民服务项目，并主动、热情为病人服务，做到首问负责。3.1.1门诊便民服务项目3.1.1.1门诊开展多种形式的预约挂号服务，包括电话、网络、诊间、自助机现场预约，方便病人挂号。3.1.1.2门诊开设便民门诊，为仅需开药或开具明确的一般检查项目的病人提供方便。3.1.1.3门诊大厅及各诊区设导医和专业咨询相结合的分导诊服务人员，为病人提供咨询、分诊、帮扶、导诊等服务。3.1.1.4门诊设病友服务中心，为病人免费提供雨伞、针线、老花镜、纸笔、轮椅、一次性纸杯、失物招领等服务。3.1.1.5门诊设志愿者服务岗为病员提供咨询、导诊、健康宣教等服务。3.1.1.6门诊设置服务部，满足病人日常233、生活用品的需求。3.1.1.7门急诊提供集办卡、挂号、交费、等服务功能为一体的自助机服务及自助打印报告机。3.1.1.8急诊为等候入院无住院床位的病人提供留观等待床位，做到合理安排病人。3.1.1.9各候诊区域设有候诊椅，免费为就诊患者提供饮用水。3.1.1.10儿科门诊及儿保门诊，设置哺乳及儿童换片间。3.1.1.11门诊设置残疾人卫生间3.1.2病房便民服务项目3.1.2.1免费为病员提供热水、饮用水、微波炉。3.1.2.2免费提供指甲剪，针线、纸笔、一次性纸杯。3.1.2.3为满足病人多层次的膳食需求，提供点菜等服务。3.1.2.4免费提供健康教育讲座。3.1.2.5提供健康教育展板。3234、.1.2.6科室设置合理，治疗、检查遮隔措施落实到位，保护病人的隐私。3.1.2.7医院各区域、各科室设醒目标示，方便宾员就医。3.3各相关硬件设施设专人定期检查，维护，各耗材定期补充，保证服务的可持续性。3.4相关部门加强对各便民服务人员的管理，定期抽查，组织交流，发现问题，及时改进，保证服务质量。3.5相关服务人员负责做好病员的宣教工作。3.6 便民服务根据需要做好必要的登记工作。患者的权利和医务尊敬的患者及家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。为保证医院诊疗服务的正常开展，使您享受到优质的医疗服务，保证双方的利益，现将住院患者须知通知予您235、，希望等到您的理解和配合，让我们共同创建一个温馨、和谐的就诊环境，使您早日康复。一、你的权利和医务 （一）在我院就诊中您享有的权利：1、您有权享有获得尊重的权利，包括人格尊严、个人隐私、宗教信仰、文化背景等。2、您有权享有获得治疗和接受健康照顾的权利，包括良好的医疗质量照护、医疗救治、医疗保健服务、卫生宣教。3、您有权享有各种知情权，包括您有权知道相关医疗服务的收费情况、有权知道自己的病情、所患何病、需要接受的检查和治疗方法、有权知道处方药物的名称、使用剂量、服用方法及可能产生的副作用、有权在进行任何检查或治疗程序前，知道其目的、危险程度及有无其他代替方法等。4、您有权享有参与决定权，包括有权236、参与医疗方案商讨和决策、有权询问不同医生的意见、有权觉得接受哪一种诊疗方法、有权决定是否参加医学研究、有权决定是否接受医生的建议等。如果拒绝医生的建议，您要知道由此产生的后果将由您自己负责。5、您有权享有隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密，并享有个人医疗尊严的权利。6、您有权复印法律规定范围内的住院病历资料（包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录），但医疗文件原件由医院保存。7、您有权享有免除疼痛的权利。8、当您身体出现不适情况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、烦躁、头晕等病情变化）及生活237、需要护士帮助时，请随时使用床头呼叫器呼叫医务人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。9、当您发生医疗纠纷后请保持理智、冷静，请按照法律规定的程序进行处理，包括与医院协商解决、申请卫生行政部门调节处理或向人民法院提起诉讼。（二）在我院就诊中您应该履行的医务1、您有尽可能及时就医的义务。2、您有向医护人员提供准确、真实的个人信息的医务，包括姓名、年龄、婚育史、联系方式、病史、食物药物过敏史等资料。如果因您提供的资料不真实或有误，所引起的一切不良后果及责任由您自负。3、您有遵守医院的医疗秩序和规则，尊重医护人员及其他病人的义务；由于违反规定和制度所发生的不良后果将由您自负。4、您有按时桉数向医院缴交238、医疗费用的义务。5、对经双方统一的医疗计划及程序，您有严格遵守并与医护人员密切合作的义务。6、需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医院充分告知的前提下，您或您的授权代理人应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。7、请您不要在查房、治疗时间离开病房。不得在病室内大声喧哗及从事娱乐活动。8、住院期间未经医师同意请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况由您自负。9、住院期间未经主管医师及医院同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果由您自239、负。10、医院为公共场所，请您勿携带手提电脑、大量现金、证件等贵重物品入院，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。11、您有权使用医院提供的热水、微波炉等各种服务设施，但应按照医院提供的指引或安全常识使用这些设施的义务，否则由此产生的不良后果由您自负。12、您有确保病区安全的医务，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉。未经科室许可，请勿将家用电器带入病房使用。13、您有遵守医院规定的探视制度的义务，未经主管医师同意患者不得自行让前来探视的人员留宿或陪床。14、住院产妇要遵守母婴同室制度，听从义务人员的指导，不能抱婴儿离开病房，不要将婴儿托付他人代管。15、您有不能随便浪费医疗卫生资源的240、义务，如不能随意丢弃、多开药品或医用卫生材料等。16、您有病愈后及时出院的医务。病情告知与知情同意制度1目的为增强医患之间的沟通，减少医患纠纷的发生，充分尊重患者和家属的权利，支持和促进患者和家属参与治疗过程。2、范围适用于全院医护人员实施知情告知管理。3、定义3.1知情权：是指患者和家属拥有的知晓与其诊疗过程相关内容的权利。3.2知情同意：是指医务人员向患者提供医疗信息、帮助患者理解医疗信息、获取患者医疗授权并履行书面签字的法定工作程序。4、要求4.1患者知情同意告知形式4.1.1患者知情同意的告知形式分为公示告知、口头知情告知和书面三类。4.1.2公示告知通过公示栏、显示屏、网站、标识等形241、式，将医院的一些基本情况，如医院的介绍、专家介绍、专科门诊出诊时间、收费情况、各种就医注意事项等，以及各科室根据专业情况普及医学常识的告知形式。4.1.3口头知情告知对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创操作或治疗，可口头告知，但告知内容要记录在病程记录中。4.1.4书面知情同意对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，包括手术、麻醉、高风险药物、输血及使用血液制品治疗：内镜、穿刺、介入、特殊造影等检查以及参与临床研究和终止（拒绝）治疗等必须履行书面知情同意书手续。医务部、各专业科室根据国家法律法规及医院诊疗服务范围，共同制订医院242、书面知情同意的操作和治疗目录4.2书面知情同意告知方式和内容4.2.1告知方式医护人员要以患者能够理解的方式和语言告知，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图谱、照片、多媒体演示等方法。存在言语障碍时请翻译人员帮助。4.2.2告知内容需要告知患者的主要内容包括：a)患者的病情：包括疾病诊断和目前的病情及病情的发展。同时鼓励患者可寻找其他医疗机构或渠道进行循证。b)可供选择的治疗方式，不同方式的利弊。必要时提供其他可选择的医院c)治疗方案：告诉病人可供选择的治疗方案，使用药物的名称、用法、可能出现的副反应；特殊检查的目的、程序、痛苦程度、结果及所代表的意义；检查过程中可能出现的副作用、对人体有无243、伤害及伤害的程度、检查费用：患者住院治疗的天数、预计费用等；外科手术要告知患者手术名称、方式等：特殊治疗如输血的、可能的不良反应等。不同方案的利弊，治疗发生意外的替代方案。d)主要负责患者治疗的医师，尤其是主刀医师、特殊诊疗操作医师、管床医师和护士的姓名及技术背景要告知患者。e)可能的治疗的效果和缺点。f)预期效果：告知患者治疗效果及治愈的可能性。g)恢复期可能出现的问题：如可能出现的并发症以及意外情况。h)拒绝或放弃治疗可能产生的后果。i)要对患者进行入院宣教：告知患者的权利和义务、安全、饮食方面的问题。J)告知患者有权对其不满的医疗服务提出投诉，这些投诉应得到受理和尽可能的解决，并且告知投244、诉不会影响其医疗活动。4.3告知时机在对患者实施相关检查、治疗、操作前，按患者知情同意告知实施明细表要求告知患者或家属。当出现下列情况要及时与患者及家属沟通告知：a)及时告知患者治疗效果、病情转归b)调整诊疗方案c)获得新检查检验结果后d)病危和病重患者e)出现并发症及意外情况时4.4知情告知对象4.4.1具有完全民事行为能力的患者，在不违反保护性医疗制度的前提下，原则上要直接告知患者本人，需履行书面签字手续的由其本人签字。如患者要求相关告知由其委托代理人执行，可由委托人代为行使知情同意权。4.4.2不能完全行使民事行为能力的：如昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为245、行使知情同意权。4.4.3对急诊、危重患者：拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与授权人或监护人取得联系或其委托代理人短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，由接诊医师提出医疗处置方案，由科室上级医师审查、经科主任同意后积极处理，抢救同时上报医务部（正常工作日）或总值班（夜间、双休日及节假日）。4.5患者知情同意授权委托程序：有民事行为能力的患者原则上由患者本人担任。4.5.2在特殊情况下，因文化原因或癌症等（在征得患者同意后，可以委托家属或代理人签字时），按民法规定的顺序依次决定委托人，当不能按顺序执行时，应说明情246、况，并记录于病程记录中。a)委托代理人是由法律法规所规定的患者近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。b)患者以授权的方式执行委托代理人，并由双方（患者和委托搭理人）在授权书上签名，授权书存放于病历。该委托代理人代表患者，行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。授权他人签字时必须是书面委托，口头委托无效。4.6履行书面知情同意程序的要求：4.6.1患者就诊时由护士告知患者/家属，并签署一般知情同意书（详细内容见入院须知）。4.6.2实施检查、治疗、手术和高风险操247、作前：操作者要亲自与患者或其他委托代理人要详细告知病情、检查目的、可能出现的并发症及意外情况等，经患者本人或其委托代理人知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施操作。4.6.3使用血液及血液制品前：管床医师必须对患者或其委托代理人进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其知情同意并签署同意书后，方可安排使用血液及血液制品。实施麻醉、中深度镇静前（除局部浸润麻醉、表面麻醉外）：麻醉医师亲自与患者或其委托代理人详细交代麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经患者本人或其委托代理人知情同意并签署同意书后，方可实施麻醉。4.6.5首次开展新业务、新技术248、：科室必须将其开展的新业务、新技术名称、风险、技术保障及患者选择情况报医务部和伦理委员会论证、审核批准后，方可安排患者接受治疗。4.6.6开展临床试验须先经伦理委员会批准，治疗负责人要如实向患者或其委托代理人告知所进行的治疗属于临床试验，在患者或其委托代理人知情同意的情况下，签署同意书后方可安排治疗。4.6.7拟行术中冰冻病理检查的患者，应在术前办理知情同意签字手续。对术中临时决定进行冰冻病理检查者，由手术者或指定医生与患者家属补办知情同意签字手续。4.6.8对于死亡患者，主管医生必须向患者家属明确提出在规定时间内进行尸检的要求。若对方拒绝或拖延尸检，主管医生应及时告知超过尸检规定时间影响对死249、因的判断，医院不承担责任，并由家属在病历上签署拒绝尸检的意见。对于既不同意尸检又不签署意见者，由主管医生将谈话的内容、时间、地点、参加人员等情况详细记录在记录在病历上，在场两名医护人员签字以备查验。4.7知情同意告知原则4.7.1在不违背医疗原则、法律法规、伦理道德的前提下，医护人员要充分尊重患者及家属的决策权。4.7.2患者及其家属有拒绝或终止治疗的权利。医师应按患者拒绝治疗管理制度要求明确告知患者及家属，对其选择所必须承担的风险和责任，并征得患者和家属书面同意。4.7.3对无法行使民事行为能力，正在进行抢救的患者，家属要求终止治疗或拒绝复苏或放弃维持生命治疗，将患者接出院时，经治医生应报告250、科主任，由科室副主任医生以上人员向家属充分告知终止治疗后可能的不良后果，并将医生意见和家属意见详细记录，由患者家属签名，方可同意患者家属意见。4.7.4依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。4.7.5告知患者及家属，在获得知情同意告知后要遵守医嘱，积极配合治疗。4.7.6患者及家属签字后的知情同意书的内容不得再添加和修改。如发现新情况，需要再次征得患者和家属知情同意时，应另行办理知情同意签字手续。4.7.7凡由我院邀请的院外医疗人员进入有患者的诊疗场所时，必须征得患者和家属的口头同意后，在我院医师或护士的陪同下251、，方可进入。4.7.8当诊疗涉及个人生活方式、宗教信仰和价值观念方面的问题要尊重患者的医院。4.8知情同意签字原则4.8.1履行知情同意告知责任人：4.8.1.1由具有执业资格的医护人员告知并签字；4.8.1.2手术及有创操作需由操作人员告知并签字。4.8.2患方知情同意书签字人4.8.2.1原则上知情同意书患方签字应是患者本人4.8.2.2当患方签字不是患者本人时，签字规定如下：a)儿童及无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷患者、精神病患者或全身麻醉状态中的患者），入院时需要其监护人签字。b)福利机构派送的患者，由福利机构工作人员作为监护人负责患者知情同意书的签字。c)无民事行为能力且无监护252、人的患者可由医务部主任（正常工作日）或总值班（夜间、双休日及节假日）代理签字，待监护人或代理人赶到后，补办知情同意手续。d)因患方文化原因无能力书面签字时，必须有两名医护人员在场，由管床或操作医师向患者告知需知情同意的内容，患者同意后按压指印，两名医护人员共同签字，并在病程中记录患者无法签字的原因。e)有民事行为能力但无法签字的患者（由于特殊原因如癌症无法沟通的患者），由患者授权委托人签字，并在病程记录中体现患者无法签字的原因。4.8.3患者知情同意书必须有医患双方的签字，签字时间具体到分钟。4.8.4重大手术、如截肢、可能造成患者器官功能丧失或死亡的手术等，签授权书时，应提供授权人的身份证号253、并记录。5相关文件手术管理制度、患者的权利和义务、患者拒绝治疗管理制度患者评估、再评估制度6附则知情同意告知书目录患者知情同意告知实施明细表附件1：书面知情同意的操作和治疗目录（主要）1、手术知情同意书2、麻醉知情同意书3、特殊检查、有创检查和有创治疗知情同意书4、输血（血液制品）治疗知情同意书5、病人家属要求终止治疗申请书6、化疗药物治疗知情同意书7、转入ICU治疗知情同意书8、植入物使用知情同意书9、入院告知书10、麻醉药品、第一类精神药品使用正确同意书11、介入治疗知情同意书12、约束具使用知情同意书13、内窥镜检查/治疗知情同意书14、特殊药物使用知情同意书15、病危/病重通知16、早254、产儿常见并发症告知书17、入ICU告知书18、病人家属要求自动出院申请书19、病人外出请假申请书20、参与临床研究知情同意书21、贵重、自费、自购药品使用知情同意书22、患者授权委托书23、麻醉知情同意书医院依法维护患者权利制度1目的确定患者在医院就诊活动中的权利，保障患者在诊疗活动中的合法权益，促进医患沟通，减少医患纠纷。2范围适用于在诊疗活动中对患者的权利保护。3要求3.1患者享有最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治，在医院应：3.1.1享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。3.1.2享受安全有效的诊治，凡病255、情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件等都有权获得。3.1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，有权知道主管医生及护士的姓名。3.1.4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。3.1.5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经患者及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。3.1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。3.1.7对有器官捐献意愿的患者，应给患者推荐能接受器官捐献的机构，并协助联系。3.256、2有拒绝治疗的权利3.2.1患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，医生应说明拒绝治疗的危害。3.3.2在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生作出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。3.3有要求保密的权利3.3.1患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.3.2患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。3.3.3在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只257、能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。3.4患者在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观评价；无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的账单，并有权要求解释各项支出的用途。3.5在患者的医疗权利受到侵犯时，患者有权直接提出疑问及提出批评，要求医院或相关人员改正错误。3.6医院确定高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗前必须取得知情同意。3.7医院为维护与尊重患者权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重患者权益的教育与培训，措施具体，责任到人。隐私保护制度1目的保证患者在进行诊断、治疗及护理的医疗活动中遇到患者隐私方面（或影响患者精神心258、理）的情况得到保护，使患者得到最佳的医疗服务。2范围适用于全院工作人员在涉及到患者隐私方面的情况所需遵循的制度。3定义隐私：患者在就诊过程中向医务人员陈述或显示的、不愿让他人知道的个人信息，私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理/生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、身体的隐蔽部位、患者不愿他人知道的隐情等。4要求4.1全院医务人员人员应严格执行国家颁布的医务人员医德规范及实施办法中规定的“实行保护性医疗、不泄露患者隐私与秘密”的规定，并告知患者他们的相关信息在不违背国家法律、法规的情况下将被作为机密得到保护，并告知患者法律、法规要求公开或/和要求保密的信息情况，如法律、法规不允许公259、开的信息，在未征得患者同意时，医院不得向他人公开患者的信息。4.2在医疗活动中医务人员应当将患者的病情、治疗措施、医疗风险等，在不对患者造成精神心理伤害的前提下，由主管医生选择适当的时机如实告诉监护人，特殊情况下应对患者进行精神心理评估后告知。4.3当医务人员在诊疗中发现患者患有性病、传热性疾病等隐私性疾病时，应只向患者或其授权委托人/监护人说明疾病性质及程度，未经患者或监护人同意，不要向他人泄漏病情。在特殊情形下，如属国家规定必须向卫生防疫部门上报的传染病，医生有义务遵守国家规定，及时上报。4.4对有特殊生理结构的患者（如返祖现象、两性畸形等）或生理缺陷、残疾的患者，应注意保护患者隐私，不得260、在公开场合谈论或宣扬。4.5在为患者做检查、治疗时，应关门或拉窗帘工作，无关人员应回避。门诊实行“一室一医一患者”制度。病史的询问、血、尿、便及其他标本的采集均应在隐蔽的场所进行。4.6男医生在为年长女童或成年女性检查胸、腹、外阴等隐蔽部位时，应有其他女性医务人员或患者监护人（或家属）在场。4.7住院患者一览表放于隐蔽处，严防非医务人员查看，严禁向未经患者或监护人授权的人透露住院信息。4.8医务人员应为患者保守秘密，未经患者或监护人同意，不要向他人泄漏病因病情。当患者不愿与他人共同进行就诊、检查、操作/治疗及转运时，应尽量满足他们的需求。医务人员不要将应保密的内容张贴在病房门上或护士站，不要在261、公众场合（食堂、电梯等）讨论与患者有关的问题。4.9医务人员在实施治疗或手术时，不得谈论与患者无关的事或说笑，以免造成患者的心理压力。4.10为病人检查或治疗时，应不超过为医学目的而必须脱衣的时间。4.11各种医疗文书是保密的，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院全体员工必须了解和严格执行我国卫生部颁布的医疗机构病历管理规定，保存好病历资料，严防损坏、丢失或他人偷看。4.12电子病历书写完后应及时退出患者病历界面避免其他人看到，需患者签字确认的知情同意书等纸质部分由医院统一保管。患者需要时可凭相关证明复印病历。4.13打印出262、的住院病历统一保管在带锁的病历车内，医务人员使用后立即放回车内，以防泄漏患者信息和丢失病历。4.14写有或印有病人隐私信息的纸张（主要指有病人姓名、病历号等病人识别信息）作废后原则上不得重复使用，如果需要重复使用的必须将病人姓名和病历号等删除。不得将含有病人识别信息的纸张在病区内、办公区及其他场所张贴或通过其他渠道公示。4.15凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，都应受到尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。医务人员应了解并尊重病人民族风俗习惯和宗教信仰，如回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食。4.16对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学263、习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。4.17保洁工、其他后勤人员等非医护人员进入病区或门诊时对病人的隐私不听、不问、不看、不讲，对病人的私人物品未经允许不动、不摸。4.18进入房间之前先敲门，得到病人同意后才可进入。离开房间时应随手关门。5相关文件执业医师法民事诉讼法侵权责任法患者拒绝治疗管理制度1目的确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。2范围适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。3要求3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终264、止抢救。3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作：向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录：a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果；b)患者及其家属对其决定所应承担的责任；c)其它可供选择的治疗方案。3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照患者知情告知制度要求，由患者或委托人签署拒绝或放弃医学治疗知情同意书。3.5住院患265、者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留266、院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书。3.6.5患者或其代理人签署拒绝复苏知情同意书后，医师开立“拒绝复苏”医嘱，并在患者腕带上黏贴“DNR(DO not Resusci tate),拒绝复苏）”标识，以利于相关医务人员识别。3.6.6通过每日早上科室交班会，将患方的意见和采纳情况通报全科医护人员。3.7以下情况医务人员应与患者家属重新确认拒绝某项治疗的要求，以决定是否需要修改医嘱：3.7.1患者病情发生重大变化。3.7.2应患者或其代理人的请求。3.7.267、3患者转科或转院。4相关文件患者知情告知制度5附则拒绝或放弃医学治疗知情同意书自动出院或转院知情同意书患者拒绝治疗、放弃抢救处理流程试验性临床医疗管理制度1目的规范试验性临床医疗研究行为，切实保障受试者权利，使临床研究顺利进行。2范围适用于对全院涉及人体研究等项目的审批及监督管理。3职责3.1医院伦理委员会、学术委员会负责对试验性临床医疗研究项目的审核和批准。3.2医务部、科教部、临床药理实验室监管院内所有涉及人体研究的项目，包括对所有研究方案的审核、研究对象利弊权衡、研究信息保密和安全的过程。3.3医务人员确定合适的病人及家属，告知参与诊疗相关的临床研究、调查或试验所涉及的信息及应履行的程序268、。4要求4.1开展试验性临床医疗的原则4.1.1人体医学研究必须遵从普遍接受的科学原则，符合伦理道德规范。4.1.2受试者有权拒绝参加，并有权在试验性临床医疗的任何阶段自动退出。4.1.3严格执行受试者知情同意制度。4.1.4对受试者的个人资料严格保密。4.2开展试验性临床研究的申请与审批4.2.1申请人资质试验性临床研究项目负责人必须具备主治医师以上资质。主要研究者必须具备承担该项临床试验的专业特长、资格和能力。药物临床试验需经过药物临床试验技术要求和相关法规的培训，并获得药物临床试验质量管理规范培训证书。4.2.2审批需提交给药物临床试验机构的材料：a)开展试验性临床医疗申请审批表；b)试269、验性临床医疗方案，内容包括：项目名称、研究背景、研究目的、试验设计、病例选择、试验时间、试验材料、试验方法、试验过程观察、试验记录、疗效与安全性评价方法、试验质量控制方案、资金来源等。c)试验性临床医疗知情同意书，内容包括：试验名称和目的、试验材料简介、试验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗措施的保密等；d)试验性医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门之间的协同工作流程；e)实施试验性临床医疗的相关管理制度及风险方法预案；f)试验所需药物、器械、设备、生产经营单位的相关注册文件；g)试验性临床医疗相关的其他文件。4.2.3临床药理实验室通过学术委员会等相关部门审批后，分别提270、交院伦理委员会进行伦理审查、业务院长审批。4.2.4通过审批后学术委员会向相关部门下达“试验性临床试医疗启动通知”。必要时临床药理实验室组织召开机构内部该项目的启动会议，要求该项试验全部研究者及各有关科室的人员参加。由申请人组织进行试验前的培训，共同讨论、制订该项目的工作计划和安排。4.2.5临床药理实验室对该项目编写资料目录、建档，按要求保存该试验性临床医疗各种相关的资料文件。4.3试验性临床医疗知情告知4.3.1临床试验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床试验的详细情况，进行告知并签署试验性临床医疗知情同意书。4.3.2对于在法律上没有资格、身体或精神状况不允许参与知情同意或未成年人等研271、究受试者，研究者必须遵照相关法律，在其法定代理人处获得知情同意书。4.3.3受试者有权拒绝参加试验，或在任何时间退出试验而不会遭到歧视或报复，其所得到的医疗待遇与权益不会受到影响；4.3.4研究者不可采用利诱或胁迫的方法获取受试者知情同意，必须说明发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。4.3.5知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的方式，应给受试者充分的时间解答其对本临床试验的疑问并做记录，应向受试者提供研究者及伦理委员会的联系方式，以便试验期间受试者可随时了解与其有关的信息资料。4.3.6受试者在充分知情同意下签署知情同意书后，临床试验方能开始，知情同意书应作为临床试272、验文档保存备查。4.4试验过程中相关费用4.4.1试验用药品由申请人提供，药学部统一管理，并建立接收、保存、发放及回收等记录；严禁向受试者收取临床试验用药品的费用。4.4.2临床试验中，受试者需要做的相关检查、检验一律不得收费。4.5试验性临床医疗过程中特殊情况的处理如果研究方案在实际执行过程中出现问题，需要对研究方案及相关资料进行修订，修订的研究方案和资料需再次报请医院伦理委员会、学术委员会审查并通过，并征得病人及家属同意后，方可实施。4.6试验性临床医疗不良事件的处理与记录4.6.1报告：为切实保障受试者的安全，发生在试验性临床医疗期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负273、责人，严重不良事件应该向医务科立即口头报告，8小时内书面报告。4.6.2处理：积极妥善处理，必要时医院伦理委员会有权终止该项研究。4.6.3记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件发生的事件时间、严重程度、持续时间，采取的措施和转归等。4.7试验性临床研究完成后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报临床药理实验室备案。5相关文件临床药物试验质量管理制度患者知情告知制度患者的权利和义务伦理委员会工作制度6附则试验性临床医疗管理控制流程附件1：开展试验性临床医疗申请审批表附件2：试验性临床医疗知情同意书附件3：伦理委员会批件附件4：试验性临床医疗启动通知附件5：试验性临床医疗检查项目免费申请单医274、学伦理委员会工作制度1目的以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。2范围涉及人体的临床试验、医疗新技术、新项目、科研、人类辅助生殖技术以及其他涉及医疗行为的项目。3规定3.1医学伦理委员会以纽伦堡法典、赫尔辛基宣言、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3.2医学伦理委员会成员3.2.1组成：由9人组成，设主任委员1名、副主任委员1名、秘书1名。委员会的组成包括医、护、药、医技等医学专业人员275、及社会科学工作者、法律工作者组成。3.2.2任期：伦理委员会委员实行任期制，任期四年，可以连任，委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。3.3医学伦理委员的主要职责：主要任务是维护患者和医务人员的权益，论证本中心的医学伦理和生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。3.3.1审核涉及人体的临床试验、医疗新技术、新项目、科研、人类辅助生殖技术以及其他涉及医疗行为的项目，是否符合医学伦理要求。3.3.2审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理问题。3.3.3讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，276、提出伦理咨询意见。3.3.4定期审查和监视上述项目的运行情况，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。3.3.5通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。3.3.6进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。3.4医学伦理委员会独立开展工作，不受任何参与试验的申办者、研究者的影响。医学伦理委员和知情同意书是保障受试者的主要措施。3.5医学伦理委员工作制度和审批工作程序3.5.1申请者向医学伦理委员提出申请并提供必要的资料：申请报告；技术质量检查或检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等，及临床医疗中遇到的生命伦理难题的病人相关资料。3.277、5.2医学伦理委员在接到申请后定期召开会议，审阅讨论。每次会议参会人数不应少于总人数的2/3.对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。3.5.3审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：I.同意。II.作必要修改后同意。III.不同意。IV.终止或暂停先前批准的试验。3.6医学伦理委员对临床试验方案的审查，主要是审核是否符合 赫尔辛基宣言等伦理道准。其内容主要包括：3.6.1研究人员的资历、能力，人员配备及设备条件是否符合要求。3.6.2试验/治疗方案是否适当。受试对象278、的选择是否合理，并且使受试者在试验中可能获得的治疗利益大于承受的风险。方案中应包含预案，确定在什么条件下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。试验设计前应充分掌握情报资料；了解药物、技术、仪器、设备等的安全性和有效性。3.6.3受试者入选的方法和向受试者或其家属或监护人或法定代理人提供有关的信息资料是否完整、易懂，获取知情同意书的方法是否适当。3.6.4受试者因参加临床试验而受到损害，甚至发生死亡时如何给以治疗或补偿以及相应的保险措施。3.6.5临床试验的最后结果要对病人有利。试验全过程，自始至终要充分考虑受试者获得的利益应大于承受的风险。3.6.6对试验方案提出的修正意见是否可接受。3.6279、.7审查受试者所承受风险的程度。3.7任何受试者在参加试验前必须获得知情同意书，并经全面理解、充分考虑后做出自愿参加试验的决定,并签署姓名和日期。3.8医学伦理委员所有会议及其决议均书面记录。记录保存及申报审核资料应保存到试验结束后5年。4相关文件*中心医院医学伦理委员会工作细则等待或延迟服务告知制度1目的使病人在等待服务的过程中医院与患者有及时、有效的沟通，保证患者在诊疗过程中得到连续的医疗服务并保证病人安全。 2范围适用于病人在门诊及住院诊疗服务中的管理。3要求3.1辅检科室3.1.1医生开具相关检查，病人到辅检科室预约时，相关科室必须给予充分的口头或书面告知患者在检查前需做的准备和预约检280、查的时间，并按预约的时间为患者提供服务。3.1.2检查完成后，相关资料室告知病人获取报告的时间和方式。3.2开单医生3.2.1无需特别准备和立等可取的报告，开单医生应告知病人，取单后立即回诊。3.2.2病人当时不能获取报告时，医生应告知病人取得报告时应由谁给病人解释及下次复诊的时间。等待报告期间病人出现病情变化时获取紧急的医疗服务的方式。3.3特殊情况3.3.1因医院的原因病人不能按期完成治疗或检查，相关科室的医生或护士应告知患者等待的原因，并告知等待期间如有病情变化处理的办法或联系医生的方式。或可以替代的其他方法，记录在病历中。3.3.2如果患者及家属或其监护人不愿意等待，应告知并协助患者转281、诊或转院。3.3.3需住院，医院暂时无床位需等待的病人执行入院制度。4相关制度入院制度5附则诊治过程等待/延迟主要项目处理程序随访指导制度1目的规范医疗活动中门急诊、出院及转诊随访的管理，使患者得到连续性医疗服务。2范围适用于门急诊、出院及转诊患者的随访指导。3要求评估患者及家属的文化水平和理解能力，用通俗易懂的语言与患者或家属沟通，也可以以书面或其他方式沟通。保证沟通的有效性。3.1门、急诊患者门、急诊医师应在门、急诊病历中写清楚下次复诊的时间、地点，哪些情况下需要提前就诊，出现哪些紧急情况通过何种方式获得紧急治疗。药物使用及注意事项。3.2出院患者3.2.1住院患者出院时，主管医师应在出院282、小结和出院病情记录上记录以下内容：入院原因、入院查体、入院诊断，入院后治疗经过（包括：所接受的手术和操作、药物和其他治疗）、出院诊断、出院时情况、出院带药（包括住院期间未服完的）及随访指导。明确写出患者复诊时间，在何处、如何接受继续治疗，出现特殊或紧急情况如何获得救治。以确保病人获得最佳治疗效果，并满足所有的治疗需求。3.2.2所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3.2.3随访由患者则任组长、主管医生和病房护士负责，病人出院后的首次随访必须由主治以上的医生负责。3.2.4随访方式包括门诊预约复诊随访、电话随访等，随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况283、，病情变化后的处置意见等专业性技术指导。3.3转诊患者转诊患者，主管医师应在转诊时出具的转诊病情证明书上注明病人继续治疗的医院的名称、所在地、复诊时间及何时获得紧急治疗等。3.4当病人病情或能力使他不能理解出院指导时，向患者家属详细交待。3.5当住院或者门诊病人不听从医生的建议（劝告），擅自离开医院时，需详细记录于病例，并在病历医患沟通处签字。医疗服务范围1开展的诊疗科目1.1预防保健科1.2内科1.3外科（乳腺外科专业）1.4妇产科妇科（普通妇科病专业、妇科肿瘤专业、生殖内分泌专业、盆底疾病专业、宫颈疾病专业）、产科（生理产科专业、高危产科专业、产房）、计划生育科、生殖医学研究所1.5妇女保284、健科（青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养保健专业）1.6儿科新生儿专业、血液病专业、肾脏病专业、消化病专业、神经病专业、呼吸病专业、心血管病专业、内分泌与遗传病专业1.7小儿外科普外科专业、新生儿外科专业、骨科专业、神经外科专业、泌尿外科专业、心脏外科专业、胸外科专业1.8儿童保健科儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童心理卫生专业1.9眼科1.10耳鼻咽喉科1.11口腔科1.12皮肤科1.13肿瘤科妇科肿瘤、儿童血液1.14急诊医学科1.15康复医学科1.16麻醉科1.17重症医学科成人ICU、PICU、NICU1.18医学检验科（常规检验、生化检验、免285、疫检验、微生物检验、临床基因扩增检验实验试、输血科）1.19病理科1.20医学影像科超声科、心电图室、脑电图室、X线诊断室、CT诊断室、介入放射室1.21中医科1.22中西医结合科1.23健康体检科1.24血液透析室1.25*市新生儿筛查中心1.26*市产前诊断中心2医院不提供的医疗服务成人内科住院、成人外科住院、成人内科急诊、成人外科急诊医院安全预警制度1目的为了提高医疗服务质量和服务水平，确保医疗安全，防范和减少医疗纠纷。2范围适用于在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件的安全预警管理。3要求3.1原则医疗安全预警工作286、要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。3.2医疗安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。除以下情况外，应酌情根据总原则对事件进行分级。3.2.1一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成投诉等后果的行为。主要包括：3.2.1.1医疗文书相关项目a)门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历287、。b)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。c)未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。d)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。e)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务部或总值班。f)大、中型手术未进行术前讨论。g)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。h)造成病历等资料损坏或者丢失。3.2.1.2纪律涉及纪律相关的项目主要包括以下10条：a)工作人员擅自离岗。b)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。c)医务人员在为患诊治、发药过程中聊天、打手机。d)门、急诊护士未288、及时将门、急诊危重患者转送到急诊科、病区。e)首次开展的新手术、新疗法、新技术、未按新技术、新项目审批备案制度相关规定执行而擅自实施。f)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。g)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。h)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。i)违反医疗保险的有关规定。g)出现医德医风问题。3.2.1.3诊疗规范涉及诊疗规范项目的主要包括以下22项。a)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。b)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。c)会诊医师未按规定书写舆论记录或未诊查患者进行“289、电话会诊”、“病历会诊”。d)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。e)门、急诊医师未见患者即开具“入院证”或病房医师不看患者即开医嘱。f)三级医师查房不及时或记录签字不及时。g)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。h)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。i)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。j)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记人交班记录。k)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病室。l)择期手术按规定需要医务部审批的，未在术前上报医务部。m)麻醉师术前及术后290、患者返回病房24小时内未诊查患者。n)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。o)错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。p)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。r)供应过期灭菌器械或不合格材料。s)护士未正确执行医嘱。t)采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。u)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。v)术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。w)因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。3.2.291、1.4医疗保障主要包括以下13项：a)抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药品、材料。b)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。c)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。d)医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。e)血、尿、粪等检查遗失标本。f)特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。g)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。h)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、超量等。i)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。j)调配中草药不使292、用计量器具而估计取药。k)营养餐有异物。l)造成患者投诉的医疗收费错误。M)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。3.2.2二级医疗安全预警项目二级医疗安全预警项目主要包括：a)因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。b)一年内被两次一级医疗安全预警。c)由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于3000元人民币。3.2.3三级医疗安全预警项目三级医疗安全预警项目主要包括：a)一年内被两次二级医疗安全警示。b)由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过3000元人民币。c)各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认293、定为医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。d)严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。3.3医疗安全预警程序3.3.1立案3.3.1.1自查立案医务部、护理部、质控部、临床科室、门诊办公室及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。3.3.1.2接受投诉立案院务部、党群部、纪委、医务部、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。3.3.2处置3.3.2.1自查立案的，立即下达医疗缺陷限期整改通知书。3.3.2.2接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达医疗事故争294、议投诉通知单和医疗缺陷限期整改通知书。3.2.3可能构成医疗事故的，按照医疗纠纷防范与处理控制程序办理。3.3.2.4被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，10个工作日内给予处罚。3.3.2.5经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。3.3.3监督实施职能部门应检查监督责任部门（或人）对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。3.4奖惩3.4.1根据预警等级，按照医疗安全管理责任追究制度予以处罚。3.4.2按照295、科室与院级二级评估，区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任。3.4.3对于及时发现并阻止重大安全事故发生的个人和集体按照医疗安全（不良）事件报告制度进行奖励。4相关文件医疗纠纷处理程序医疗事故处理流程医疗安全管理责任追究制度医疗安全管理责任追究制度医疗安全（不良）事件报告制度保护性医疗制度1目的为了保证医疗行为的安全性和有效性，减少不必要的医疗纠纷。在对就诊者人格充分尊重的基础上，进行医疗活动。2范围适用于在所有诊疗活动中涉及患者与院方的医疗安全，人格尊严，信仰，隐私及私人财产的保护。3要求3.1医院负责提供相应程序以支持病人及家属在治疗过程中的权利。3.1.1医院提供服296、务时，应考虑和尊重病人的信仰和价值观。3.1.2医院为病人提供治疗时，应尊重病人隐私的需求。3.1.3医院采取措施，防止病人财务失窃或遗失。3.1.4保护病人不受到伤害。易受伤害的儿童、残疾人、老年人、和其他高危人群应得到合适的保护。3.1.5对病人信息采取保密措施。3.2支持病人及其家属参与医疗过程的权利。3.2.1接诊医师/主管医师运用病人及其家属可以理解的方式，告知他们如何获知医疗情况、已明确诊断、治疗计划，以及如何参与医疗决策和他们想要参与的程度，包括非预期的结果等。3.2.2病人及家属有权利知晓相关信息，专业组确定由谁来告知信息。3.2.2医务人员告知病人和家属有拒绝或终止治疗的权利297、及对此应承担的责任。3.2.3医务人员尊重病人拒绝复苏、放弃或停止生命支持治疗的愿望和选择。3.2.4医务人员应支持病人得到合适的疼痛评估和处理的权利。3.3告知病人家属关于医院接受和处理投诉、纠纷、和针对病人治疗的不同意见的程序，及病人参与这些过程的权利。3.4医院工作人员，尤其是医务工作者在实行医疗活动中需要充分尊重患者的权力和义务，在保证各种医疗活动正常运行过程中，确保医疗活动的安全和有效性，避免发生医疗纠纷。3.4.1人员培训：教育员工理解病人的价值观和信仰并维护病人的权利。3.4.2各种医疗文书是保密的，除涉及对就诊者实施医疗活动的医务人员及医疗体系质量监控人员外，其他任何机构和个人298、不得擅自查阅就诊的病历。医院全体员工必须了解和严格执行我国卫生部颁布的医疗机构病历管理规定，保存好病历资料，严防损坏、丢失或他人偷看。3.4.3门诊电子病历书写完以后应及时退出病历界面避免其他人看到，需就诊者签字确认的知情同意书等纸质部分由医院统一保管在病案室。3.4.4住院医师在书写病历和查阅电子病历中需要离开时，应及时退出病历界面避免其他人看到，打印出的住院病历统一保管在带锁的病历车内，医务人员使用后立即放回车内，以防泄漏就诊者信息和丢失病历。3.4.5男医生在为女病人检查胸、腹、外阴等隐蔽部位时，应由女护士或第三者在场。3.4.6住院就诊者一览表放于隐蔽处，严防非医务人员查看，严禁向未经299、就诊者授权的人透露住院信息医院投诉管理制度1目的规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，构建和谐医患关系、保护医患双方、全院职工及科室的合法权益2范围适用于对患者及家属投诉的接待、处理和整改。3定义投诉是指患者及其家属等有关人员对医院及其工作人员所提供的医疗、护理及内部工作方面等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求的行为。4要求4.1基本要求4.1.1医院投诉的处理应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则，做到投诉有接待、处理有程序、结果又反馈、责任有落实。4.1.2医院行政部门工作人员、医务人员、后勤保障人员在日常工作和医疗活动中应300、当严格遵守各类行政法规及医院的规章制度、诊疗护理常规，尽量避免发生投诉、纠纷、甚至事故。4.2投诉接待4.2.1党群部作为医院投诉管理的责任部门，负责公布医院投诉途径，包括电话、信箱等，建立适宜的投诉处理的流程。4.2.2投诉实行“首诉负责制”，任何部门、科室及工作人员不得以任何理由推诿投诉人。对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，由投诉专门部门及专人接待解决。4.2.3由沟通办负责受理不能当场协调解决的投诉登记、调查、答复等工作。4.3投诉处理4.3.1沟通办接到投诉后，均需填写投诉登记表，并派发至对口部门进行调查，相关部门或个人必须予以配合。对表中所涉及科室或个人应在三个工作日内301、将处理结果反馈给沟通办。4.3.2由沟通办受理的投诉，除直接处理完毕以外的，其他投诉应在五个工作日内答复投诉人，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知协商。4.3.3投诉调查和处理的材料由沟通办负责整理、统计及归档。4.3.4对投诉的问题及时向相关科室、部门通报，对重大事件投诉的信息应迅速报告院领导。4.3.5党群部及沟通办定期对投诉问题的处理及整改意见组织会议，对投诉进行分类整理，分析较为集中的投诉，确定管理环节中存在的缺陷和漏洞，向科室反馈并检查落实的情况，并报送相关部门和相关院领导。4.4投诉派发对口管理部门职责4.4.1服务态度和医德医风及意见箱（薄）事项由党群部监察室302、负责。4.4.2门诊相关事项由门诊部负责。4.4.3护理质量事项或主要当事人是护士、护工、陪护人员的由护理部负责。4.4.4财务收费事项由财务部负责。4.4.5医疗器械以及其他设备质量或卫生材料事项由医疗设备部负责。4.4.6环境卫生、饮食、电梯、水、电、安全、保卫、门卫等事项有后勤保障部负责。4.5改进与问责4.5.1对投诉调查属实的按规定给予处罚。4.5.2沟通办定期对投诉情况进行归纳分类和分析，发现医院管理、医疗质量及薄弱环节提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。4.5.3沟通办要定期统计投诉情况，统计结果与年终考核、评优、评先等挂钩。5相关文件医疗机构管理条例医疗事故处理条例303、信访工作条例卫生信访工作办法医务人员注册、执业管理制度1目的规定医生护士的执业注册条件，规范医生、护士的执业注册管理和执业行为，保障人民群众健康。2范围适用于全院医生、护理人员的注册及执业管理。3职责3.1医务部负责医师注册和执业管理。收集保管医师执业证书复印件。3.2护理部负责护士的注册和职业管理。收集保管护士执业证书复印件。4要求4.1医生注册管理4.1.1前置条件通过国家执业医师或执业助理医师资格考试的未注册人员或中断执业活动两年以上拟重新执业已注册人员。4.1.2注册流程取得医师资格的，可以申请注册。到医务部办理有关手续，再由医务部到卫生行政部门统一办理注册手续。4.1.3注册变更医师304、变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应先到医务部办理有关变更手续。4.1.4有下列情形之一的，不予注册：a）不具有完全民事行为能力的；b）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日不满两年；c）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日不满两年的；d）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。4.1.5医师注册后长期有效，只有当工作单位变更时同时需要重新注册，4.1.6涉外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的，参照国家有关规定提交相应资料到医务部，由医务部统一办理。4.2医生执业管理4.2.1未经医师注305、册取得执业证书，不得从事医师执业活动。4.2.2医师在执业活动中享有的权利：4.2.2.1在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；4.2.2.2按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；4.2.2.3从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；4.2.2.4参加专业培训，接收继续医学教育；4.2.2.5在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；4.2.2.6获取工资、报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；4.2.2.7对医院和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与医院的民主管理。4.2.3医306、师在执业活动中履行的义务4.2.3.1遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为就诊者服务；4.2.3.3关心、爱护、尊重就诊者，保护就诊者的隐私；4.2.3.4努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；4.2.3.5宣传卫生保健知识，对就诊者进行健康教育。4.2.3.6医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。4.2.3.7医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。4.2.3.8对急危就诊者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；307、不得拒绝急救处置。4.2.3.9医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。4.2.3.10医师应当如实向就诊者或者其家属介绍病情，但应注意避免对就诊者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得就诊者本人或者及其家属同意。4.2.3.11不得利用职务之便，索取、非法收受牟取其他不正当利益。4.2.3.12遇有自然灾害，传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。4.2.3.13医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当依照有关规定及时向医院或者卫生行政部门报告。4.2.3.14医师发现就诊308、者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当依照有关规定及时向医院或者卫生部门报告。4.2.3.15执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医院中按照其执业类别执业。4.3护理人员注册4.3.1首次注册护士首次注册应具备以下条件：a）具有完全民事行为能力；符合国务院卫生主管部门规定的健康标准；b）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；c）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；d）工作表现好，医院考核合格者。4.3.2再注册护士再注册应具备以下条件：a）自上次注册后连续从事护理工作五年的护理人员；b）自觉遵守护士条例执行护士注册执业管理。c）工作表现好，医院年度考核及继续教育学分合格者。4.4执业管理4.4.1严格按照护士条例执行护士注册执业管理。4.4.2护理部严格审查护士资质，未经护