1、医院医疗查对、危重病交接班及病例管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、 查房制度1. 院领导(行政各科室负责人)查房，每周1次，按院领导分工深入科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。2. 住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况：上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。3. 总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值2、班医师重点巡视病人。 4. 主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。5. 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。6. 各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理；疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。7. 护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结3、合实际进行临床教学。护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。二、 首诊负责制1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、医师按要求进行病历采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任4、何理由拖延和推诿抢救。4、对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。三、 三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历5、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师6、邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首7、页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查8、结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四、 医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。2、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。3、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并9、按规定在“值班交接班记录本”上进行记录。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历并给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。8、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的10、工作。9、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。五、 危重病交接班制度1、当班医师下班前应向接班医师做好重点病人的床边及书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应协同接班医生继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医生。2、各病房应有交接班记录本，对危重病人除做好床边交班外，应做重点书面交班。3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。六、 抢救工作制度1、危重病人抢救管理制度(1)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填11、写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生厅保健办或有关单位。(2)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。(3)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。急诊科接诊的危重病人，如暂不宜搬动，则应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行进一步检查和治疗，如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。2、重大意外伤害事故抢救制度(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造12、成众多人员伤亡的事故。(2)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。(3)成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸外、ICU、急诊科和内科中高年资医师及l2名护士组成。现场急救指挥由队长负责。(4)医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。(5)院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢13、救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。(6)配合上级部门成立相应的应急组织。七、 病例讨论制度1、临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 (3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责14、介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)医院将定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 (2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。 (4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不15、论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况摘要记入病历。八、 医疗查对制度1、临床科室查对制度（1）开16、医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对” ：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断17、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。 （2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代” ：查对药名、规格、剂18、量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4、输血科查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、19、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对院区、科别、病房。6、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。（3）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对院区、科别、病房。7、放射（CT、介入）科 查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。8、针灸科及理疗科查对制20、度（1）各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特检科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢）查对制度（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核院区21、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。九、 病历书写及医疗文件管理制度 严格按浙江省病历书写规范执行。1、门诊病历书写制度(1) 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(3) 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图22、章。(4) 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (5) 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(6) 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。2、住院病历书写制度(1) 新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程录。(2) 住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，字23、迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。(3) 病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。(4) 病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。(5) 科内或24、全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。(6) 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。(7) 手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。(8) 各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。(9) 出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情25、转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。(10) 定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论的26、标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。(11) (十一)不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。(12) (十二)医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。(13) (十三)各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书27、写完整病历。中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。3、开具疾病诊断证明及病假条制度(1) 门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。(2) 对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，可开可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字；对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。(3) 属于故意伤害受伤、意外28、事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊断证明者，要慎之又慎，需出示公安等机关有关证明并经充分调查和仔细检查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字。（应考虑由谁审核、加盖什么印章）(4) 本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。(5) 门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师(包括专科医师)开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或假条。(6) 实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病诊断证明。(7) 本院职工的疾病诊断证明及病假条由本院保健29、科医师开。(8) 门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室审核后盖章，住院病人的出院证及假条由各病区审核后盖章。4、死亡报告书上报制度按有关填写死亡医学证明书的具体规定和说明执行。二、 新技术、新项目申报审批制度1、新技术、新项目申报必须具备的条件：（1）主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具有重要科学和应用前景的基础理论研究。（2）学术思想先进、具有创新性，目标明确，结合医院发展的趋势，且有一定的研究水平。（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。（4）课题设计合理，技术路线切实可行。（5）技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。（6）30、已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。2、申报：开展新技术、新项目的科室到医务科取开展临床新技术、新项目申报表一式三份，将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务科审查，并报请主管院长批准。3、论证：新技术、新项目确定后，由医务科组织召开专题报告会，由有关专家进行可行性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容。4、审批：申报省（厅）级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织专家论证，再报送上级有关部门审批。三、 医疗准入制度1、新技术、新项目的准入为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工31、作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。(1) 定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。(2) 审批部门：医疗质量控制委员会、院长办公会(3) 审批程序：申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科；医务科组织医疗质控委员会讨论、提问、申报者答辩；医疗质控委员会不记名投票；医务科记票、登记，上报院长办公会审批；必要时报省卫生厅备案或审批；医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；科室定期向医院医务科汇报新项目开展的32、有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。(4) 审批管理存档（见开展新技术、新项目登记表）2、医师资格准入(1) 住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。(2) 对国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。3、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，33、根据医疗委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。(1) 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。(2) 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。(3) 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在浙医一院的住院医师、主治医师、进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。(4) 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成35例34、后提出申请，每次应有相应医师签字。(5) 申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。 经医务批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。 (6) 一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。(7) 因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。4、手术资格准入目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交35、医院医疗质控委员会讨论通过后实施。方案：经过浙医一院医疗质控委员会认真讨论，通过了浙一医院基本外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批；开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。 各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经质控会讨论必要时给予暂停手术等处分。 详见手术及高风险有创操作分级与分类管理办法四、 门诊与急诊制度1、门诊工作制度(1)医院应有一名副院长分工负责门诊36、工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇科等科)应确定一位主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。(2)各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。(3)门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。(4)对不能确诊的疑难重病员、病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。(5)积极实施便民、惠民措施。(6)对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。分管门诊的主治医师应定37、期检查门诊医疗质量。(7)门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定手术范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。(8)门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收纳病员住院治疗。(9)加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。(10)门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。(11)门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。(12)门诊医师要采用疗效好，经38、济便宜的治疗原则，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。(13)对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。2、资深专家、专家、专科挂牌门诊管理制度（1）资深专家门诊（名医馆）应符合医院规定的要求，实行预约挂号及窗口挂号，如遇停诊必须提前一个工作日通知门诊办公室，以便及时通知病人。（2）门诊专家应是临床科室的正、副主任医师。晋升高级职称一年后的医师可提出申请，经科主任同意，由门诊办公室上报主管院领导批准后，确定开诊时间。外院调入本院工作的符合条件的医师需熟悉三个月后，方可提出申请，科主任及主管院领导批准后开设专家门诊。专科门诊限于临床科室年满3年以上高年资主治医师。39、（3）各科出诊人员根据医院安排的固定时间定期出诊，准时开诊，做到优质服务，限额挂号，保证医疗质量，如临时不能出诊者，必须提前1个工作日通知门诊办公室经同意后停诊。（4）尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择普通号、资深专家、专家、专科门诊号，各级人员不得诱导，不得重复挂号。各科不得以任何理由不看普通门诊。（5）门诊办公室负责专家专科门诊工作管理。对违反上述规定，造成投诉纠纷，每次给予扣发奖金100300元；多次违反规定，报经主管医院领导批准，可暂停其专家门诊36个月。3、急诊工作制度 (1)急诊范围a、急性外伤。b、各类脏器功能衰竭，各种疾病的急性危象，急性传染病。c、发烧达38以上者。d、突然40、出现各种疼痛者。e、各种突然出血、咯血，休克。f、抽搐昏迷。g、耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。h、口腔、耳鼻喉科各种急性疾患。i、呼吸困难。j、各种中毒、淹溺、触电、自缢。k、急性泌尿系疾患。l、妇科各种急症。m、急性过敏性疾患。n、其他急危病症。(2)急诊工作制度：a、坚持首诊负责制：各科值班医师须服从急诊预检安排，实行首诊负责制。不准推诿病人，急诊室应和各临床科室多协商，联系，不断提高预检水平。b、各科必须保证急诊第一线力量：参加急诊第线值班医务人员必须持有上岗证。参加急诊值班资格，临床科室：获得住院医师职称，从事本专业工作一年以上；医技科室：获得士级职称，从事本专业工作一年以上；若安41、排进修人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，并进行上岗前培训，经过业务考核和医院规章制度考核合格后经科主任同意报医务科发给“急诊上岗”证方可参加急诊值班。(3)内、外科固定在急诊室值班的人员不得随便离岗，其他各科值班人员应保持值班通讯工具24小时内畅通（若发现有故障，必须第一时间通知院办处理），接到急诊室电话后15分钟内到达急诊室处理急诊。各科值班者原则上当天不得参加择期手术。(4)遇有涉及多科的多发伤病人由急诊科主持抢救，其他各科积极配合抢救，病人经首诊科室诊治后若需请他科会诊，须经本科上级医师会诊后方能提出(紧急情况例外)，各会诊科室必须严格执行会诊制度，由本院高年资主治医师42、以上级别人员医师参加会诊(紧急情况例外)。会诊意见需详细记录。(5)急诊科亦承担重危抢救的组织与协调职能，在紧急情况下，根据病情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班最高唤医师参加会诊与抢救，各科值班医师不得无故推诿，否则追究当事者医疗责任。(6)急诊病人是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借故推诿。对急诊留观病人，首诊科室必须严格查房制，所涉及各科均应主动巡视病人，及时与首诊科室联系，并作好记录及交接班工作。(7)对疑难、危重的急诊病人，急诊值班医师必须及时呼叫当天值班最高唤医师来现场指导，协助抢救。对在抢救过程中擅做主张、不请示、不执行上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心，草43、率从事造成不良后果者，要追究当事人责任。(8)凡遇有涉及多科的急诊收治，原则上由对其生命威胁最大疾病的主管科室收治，若有急诊，由急诊科(必要时医务科)统一协商解决。(9)各科室收治病人必须严格掌握急诊病人优先收治原则，绝不允许片面强调专业对口，变相推诿病人。(10)各临床科室应积极做好急诊抢救室、观察室内急诊病员的疏散工作，急诊暂留观病人超过24小时，须书写留观病历；值班医师必须在交班前完成留观病历。各科记录必须详细、完整。(11)对昏迷、复合外伤等危重病人在必须作特殊检查时(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有医护人员陪送。同时言明可能出现危险或意外。(12)各科值班最高一级医师，必须定期巡44、视留观及抢救病员，对本科急诊重病员病情，做到心中有数，并及时、准确做出处理。(13)各医技科室必须密切配合临床做好急诊抢救工作，不得擅自离岗，无故推诿，遇特殊情况必须及时赴抢救现场，采集检验标本，否则将追究值班者、当事人责任。(14)绿色通道由急诊科组织实施，相关科室必须主动配合。(15)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。五、 处方规范制度1、处方制度按卫生部处方管理办法执行(1)经本院注册的执业医师具有药品处方权，但麻醉药品处方权需经过培训考核并备案；其它医技科室的各级医师、医务科和业务院长根据他们所从45、事的专业需要，确定其有相应医疗职称的药品处方权。具有处方权的各级医师要经医务科批准备案并将本人之签字或印模留样于医务科、门办和药剂科。医师调离本院时到医务科办手续，医务科通知门办和药房注销其在本院处方权。(2)各医师对自己的图章妥为保管，一旦遗失应立即与医务科联系并通知药房，否则一旦遗失的医师章出现在伪造处方上时，在未查出伪造者前，由该医师负责并赔偿由此产生的经济损失。 2、剧毒、麻醉、精神药品管理制度(1)严格按照中华人民共和国药品管理法的规定，加强对剧毒、麻醉、精神药品的管理。(2)使用剧毒药品必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防错发，严禁与其他药品混杂。做到专柜加锁、专人保管。46、调配处方时，必须认真负责，计量准确，实行处方一次有效，取药后处方保存二年备查。(3)麻醉药品只限用于医疗、教学和科研需要。教学、科研所用的麻醉药品，统一由院药剂科购买后发放给使用单位。麻醉药品的管理，做到“五专”即专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。(4)医生应当根据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。处方应当留存二年备查。(5)剧毒、麻醉、精神药品的采购，保管均由医院药剂科按有关规定执行。医院保卫部门负责监督，并定期检查。六、 医嘱制度严格按浙江省病历书写规范医嘱书写及管理的有关规定：1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录47、单”。2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单(卡)上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。5、医嘱要按时执行，48、内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。10、医嘱单书写以规范中对医嘱书写的要求执行，不另行规定。七、 入院与出院制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，身份证，就诊卡，医保病员携带医保卡、证历本、住院凭证等到住院处办理住院手续。急诊危重病员经总值班同意后可先住院后补办手续，住院证均需通过急诊分诊49、台审核盖章。2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知。3、病员出院由主治医师以上级别(含主治医师)的主管医师决定，出院通知单原则上应于出院前一天下午3点以前交住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。 4、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应经上级主管医师或科主任批准，并由病员或其家属在出院小结中签字备案50、。应出院而不出院者，经上级主管医师或科主任劝说无效者，与医务科联系，通知所在单位或有关部门接回或送回。八、 病房工作制度1、医师值班制度、交接班制度与上班制度(1)值班制度a、本院原则上实行一线、二线、三线值班制，一线班为具有相同执业范围医师执业证书的住院医师，与进修医师。二线班为主治及以上医师，三线班为副主任医师及以上人员。b、各科室根据实际工作需要，技术人员构成情况决定安排一线、二线或三线班，如不完全参照上述技术结构安排值班，应上报医务科备案。c、一线、二线班均需住病房值班，二线班医师值班时应带领一线班、进修医师及实习医师查房，巡视所管病区。d、一线、二线班实行二十四小时值班制，即自值班当51、日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好经管病员的医疗工作后下班。 e、凡科内因主治医师少或主治医师值班过于频繁时，科主任可提名高年资住院医师暂替参加二线值班，但需报医务科备案。根据科室具体情况上一级医师也可以暂时兼值一线或二线医师班，不需上报医务科。f、三线班接班后应巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对重危抢救病人心中有数。夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。g、值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。h、值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录。i、值班医师52、负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。j、各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事(短时间)离开时，必须向值班护上说明去向，留下联系方法(如手机、)，听到呼叫后5分钟内必须到岗，如遇特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐。值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室，有关人员。k、各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。l、凡配有手机的值班人员上岗前必须试机确保手机无故障。因工作暂时离岗，除标明去53、向外，需重复确认手机无故障。如发现有故障应及时报告院办(夜间行政总值班)，即送设备科检修。离岗呼叫不到而影响抢救工作的追查持手机值班人员责任，并承担后果。(2)交接班制度a、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。b、各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交班外，应做重点书面交班。 c、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。(3)上班制度a、上班医师必须准时上班，不迟到、不早退。b、门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因54、特殊原因需离岗时，应向门诊组长或护士请假，并妥善安排好就诊的病人。c、病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，再次对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交班记录。d、上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向， 或未到所示去向处，均按脱岗处理。e、上班时间，各科必须有一位科主任在岗；若有事联系，无科主任在岗，科主任又未标明去向，则按脱岗处理。f、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排外出从事非医院指派的55、兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。g、病区各级医师如由于擅自离岗，而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。h、医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合，未登记的按脱岗处理，并承担后果和责任。2、病房查房制度(1)主任医师每周查房一次或副主任医师每周查房二次，并应在病程录中记录。每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师每天查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。(2)对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时应及时请科主任，主56、任医师、副主任医师和主治医师指导诊治病人。(3)查房前医护人员要做好准备工作，如病历中的各项检查结果、X光片等，经治的住院医师要报告简要病史并提出需要解决的问题。主任、副主任医师、主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，提出建设性意见或做出明确的指示。(4)科主任、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例的诊断与治疗方案，定期审查新入院及重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；定期抽查医嘱、病历质量，听取住院医师、主治医师诊疗汇报，并进行定期教学查房。(5)主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房，尤其是对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士57、的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院医嘱。(6)住院医师查房，要求既重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，又同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病员的思想、经济和饮食情况；主动征求对医疗、护理、生活等方面的意见。(7)院领导以及行政各科负责人应有计划、有目的地定期进行行政查房，检查医院各项制度执行情况，了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时研究解决，也可采取定期现场办公的方法及时解决问题。3、转院、转科58、制度(1)医院因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员确需转院，由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再由医务科或院领导同意后才可办理转诊转院手续（病人及家属要求自动出院者除外）。(2)医保病人的转诊转院单经医务科审查同意，签字盖章后报医疗保险办公室批准后办理转院手续。(3)凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。(4)病员转院，如估计途中可能使病情加重或死亡者不能转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重的病人转院时要写明陪护人员，一般为一名，需要搬运的病人可设二名陪护。 (5)病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上。(659、)因病情需要转科转院诊治，转前，由经治医师开转科转院医嘱，并写好记录，通知住院处登记，按联系的时间转科或转院，危重病员转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。4、住院病人两科共管制度住院病人的病情紧急、危重、复杂，一时难以确定诊断，涉及两个或两个以上科室时，各科医师应坚持对病人高度负责的原则，尽早明确诊断，正确治疗，要互相协作，争分夺秒，不允许互相推诿病人，延误诊断、治疗。具体规定如下：(1) 凡诊断不清，涉及两个或两个以上科室的紧急、危重、疑难病人，由医务科负责组织有关科室的高年资主治医师以上人员会诊，如定为两科共管，则以病人所住病房为主管科60、室(病房)。(2)确定为两科共管的病人，由两科指定医师负责病人的诊断及治疗，每天至少共同或分别查房一次，制定治疗方案。每日下班前要分别巡视病人，由主管科室医师负责书写病历及开写医嘱；两科医师分别填写病程日志。(3)医师要密切观察共管病人，待诊断明确属某科疾病时，立即转科治疗，需要时可请他科会诊。(4)共管病人由主管科室医师负责向病人，家属及单位交待病情。九、 会诊制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认61、真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊： (1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。 (2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在15分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请62、有关上级医师检查，确定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务科(处)汇报，由医务科(处)召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。(6)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。6、院外会诊：（1）遇有危重，疑难病人，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上63、应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。（2）不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并通知会诊专家。或由会诊专家通知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。（4）提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介64、绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 8、外出会诊或手术（见下医师外出会诊、手术的管理与审批程序）十、 医师外出会诊及手术的管理与审批程序根据中华人民共和国卫生部第42号部长令，医师外出会诊管理暂行规定于2005年7月1日起实施。为了规范我院医师外出会诊的管理，保护患者、医师及本院的合法权益，结合中华人民共和国职业医师法、医疗机构管理条例的有关规定，根据我院情况，对医师外出会诊实行医师外出会诊和请求外院医生会诊管理暂行规定： 1、 院外医疗机构如需邀请我院专家外出会诊、手术等医疗活动，均需要由邀请的医疗机构发出65、书面会诊邀请函，内容应包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构的公章。 2、 受邀请专家外出必须由医务科统一管理和批准，医务科建立外出会诊登记制度，登记备案并注明外出的时间、地点和任务，外出会诊医师应在返回本院2个工作日内将外出会诊邀请函交医务科归档。 3、 医务科必须与外出会诊专家所在的科室协调并加强管理，要求科主任及受邀外出会诊的医生安排好本科室的临床工作，以保证本科室医疗工作的正常开展。 4、上级部门因突发医疗事件和干部保健等紧急或重要会诊，指令我院派出有关专家时，由医务科直接通知有关科室或专家，有关科室和专家必须服从医66、务科指派，医生必须按要求准时到达指定地点会诊。 5 、对方医院如定期的经常性地指定某专家去会诊或手术，本院将拒绝此类会诊请求。任何医生未经医务科审批而擅自外出会诊，将承担由此产生的一切不利后果。 6、会诊审批程序：对方医院向我院医务科发会诊邀请书（传真号0571-87236677），医务科审批，登记后通知受邀科室或有关专家，专家去有关医院会诊。急会诊可先电话邀请，医务科同意后可先去会诊，在会诊结束后再向医务科提供书面会诊邀请函。非工作时间急会诊请与医疗总值班联系，在会诊结束后再向医务科提供书面会诊邀请函。7、医师外出会诊费的收取、管理规定 （1） 各级卫生行政部门指令性任务不收取会诊费。凡医疗67、机构因诊疗需要邀请会诊属于基本医疗服务，按当地价格主管部门规定的收费标准收费；患者或家属自愿要求邀请的会诊属特需医疗服务，按浙江省特需医疗服务价格管理办法执行，所有的会诊费用必须要求由邀请方医疗机构人员通过帐号支付给本院。 （2） 外出的医务人员不得另行收取个人（病人或家属）所馈赠的钱物，如出现外出医务人员收取个人的钱物现象，均是该医务人员的个人行为，一切责任和后果将由个人承担，医院不承担由此产生的任何责任，并视情况对其作出相应处罚。（3）外出会诊医师所收取的（市场特需）会诊费用的分配标准如下：会诊费用将视工作时间会诊和业余时间会诊的不同情况在医院、会诊医生个人间分配。工作时间外出会诊，会诊费68、按照医院50%，个人50%的比例分配；业余时间外出会诊，会诊费按照医院15%，个人85%的比例分配。医院财务科负责代扣代缴个人所得税。8、外出会诊医务人员的标准要求（1）一般应具有副高以上专业技术职称的医务人员；（2）要求具有良好职业道德、医德医风的医务人员；（3）二年之内没有出现三级以上医疗事故的医务人员。对未经医院批准私自到外院会诊或手术的医师，一经发现，将按医师法及医院有关规定严肃处理；一旦发生医疗纠纷，医院不参与处理，不提供相应的帮助：若构成犯罪的，由有关部门依法追究其刑事责任。希望各临床科室严格按照会诊规定的要求，切实规范医务人员外出会诊的行为，保证健康、合理与便民的医疗秩序，建立良69、好的社会法治环境，更好地为人民群众的健康服务。如果科室或个人未按以上要求非法外出会诊或邀请外院会诊，发生的医疗纠纷或其他一切后果自负，并按医院有关科室医疗质量管理考评标准，给予相应处分。十一、 手术治疗规范制度1、手术管理制度住院手术病人术前待床时间原则上为35天。凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结，手术病人术前要进行乙肝三系等术前四项检测。门诊小手术和内窥镜操作前均应行快速法乙肝表面抗原检测。手术前讨论制度a、术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室应常规执行。b、手术前讨论由正(副)主任医师主持，讨论时术者必须参加。术70、前讨论应在手术前一天完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字。c、新开展手术，涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、重危病人手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。必要时请分管院长主持讨论决定。d、术前讨论内容：术前诊断、手术方案选择、术中可能碰到的意外情况及对策，手术并发症和预后，并检查术前各项准备是否完善等。 e、疑难、重危病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，报请科主任、医务科二级审批，并报请业务院长批准，夜急诊时，由科最高级别值班医师同意并呈医院总值班批准。f、术前讨论不能与主任查房混在一起记录。术前术后安全医疗制71、度a、严格执行手术的准入制度，手术方案原则上由副高以上医师拟定。b、术前有关手术方案、危险性、并发症和预后须由主刀或一助(均限本院医师)向病人直系亲属详细交代清楚，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术及选定手术方案，若同意手术，则需本人或家属签字备案，否则不可施行手术。特殊情况如抢救生命，可由单位或陪同签字，同时向科主任和医务科汇报，夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。c、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超越级别手术，需经医务科审核，主管院长批准。手术通知单必须由正副科主任本人或指定高年资主治以上人员审查并签字后，方可送出。d、72、术中若遇到疑难问题或需改变手术方案或按术前谈话第二方案手术，必须及时与家属交代清楚，有记录、并请家属签字，同时应向上级医师及科室汇报。e、手术记录及术后病程记录必须当天完成并签字。如手术记录由手术一助书写，必须有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项(包括药物注意事项)须向家属交代清楚。f、手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加。手术前谈话增补处需家属签字认可，手术记录主刀医师修正或补充超过一行须重写。g、手术切除下的组织、器官标本一律送病理检查，未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，需追究当事人责任；造成标本遗失而引发医疗事故的，则应依法从重追究其责任。非手术者未经同意，不得自取标73、本。术中快速病理报告仅作为手术医生在术中作为参考依据，最终必须以病理科诊断正式报告为准，并将此存档。h、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，并请各专科和麻醉科医生会诊，共同评估手术风险。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。注：各级医师手术级别标准暂定为：住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，手术前一日10点前送达手74、术室。急诊手术病人随时填写手术通知单，并送达手术室。有感染伤口或乙肝标志物阳性的手术，要注明感染和感染菌种或病毒。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。手术医师或第一助手，应在手术前一日开出医嘱，当天必须在上午9：00以前到达手术室，进行手术。需要接台手术，手术室提前30分钟通知接台科室做好术前准备并送入手术室。急诊病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排。抢救病人的急诊手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排。病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交家属或护士长保管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位和麻醉方式等，然后再施行手木。75、急诊手术病人，手术医师应在病员进入手术室10分种之内到达手术室。一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师任术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。手术病人的接送由手术室负责a、 手术病人除必须由平车接送外，均由病房送入手术室。b、手术结束后应由麻醉医师及手术医师一同送回病房，并交班。十二、 手术及高风险有创操作分级与分类管理办法为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、76、科室、医师的手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）和浙江省、杭州市基本医疗制度，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。1、手术及有创操作分级手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、手77、术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。住院医师1) 住院医师：从事住院医师岗位3年以内。2) 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师1) 主治医师：从事主治医师岗位3年以内。2) 高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。副主任医师1) 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2) 高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。主任医师1) 主任医师：从事主任医师工作3年以内。2) 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。3、各级医师手术权限1) 住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2) 高年资住院医78、师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3) 主治医师：可主持二级手术。4) 高年资主治医师：可主持三级手术。5) 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7) 主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。8) 资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。9) 对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。10) 新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师79、带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。11) 任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。4、手术权限1) 在设备及技术条件允许情况下，可施行所有级别手术。2) 单列有施行资格准入手术规定的，必须已获得相应类别手术的资格准入授权，如器官移植等。5、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术1) 四级手术：科主任审批。2) 三级手术：科主任审批。3) 二级手术：副主任医师以上审批。4) 一级手术：主治医师以上审批。资格准入技术资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。80、由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科和分管院长审批。高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。 急诊手术预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的81、情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。新技术、新项目、科研手术1) 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。2) 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生厅审批。手术分级标准（略）十三、 手术有关制度1、一般准则：手术前必须在病程记录内写明术前诊断和拟施行的手术。未记录病史和体检结果前不得施行手术。如经治医师认为手术必须马上进行，否则会对病人造成危险，则需在病案中书面写明原因及病史和体检结果后方可施行。如病人已在医院中住院时间较长，术前应重新检查病人，并进行一些必82、要的实验室检查。实行手术前必须由病人或亲属（必要时可由病人工作单位负责人）签字同意接受手术。紧急手术前无法征得病人或亲属同意时，必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两名医师签名，必要时报请医务科、医疗总值班乃至医疗副院长批准，术后再请病人或亲属补签名。所有手术进行时经治医师都必须在场主持。小手术实习医师担任术者时必须在经治医师或高年资住院医师的带领和指导下进行。麻醉开始前参加手术人员必须进入手术室。手术结束后必须在术后24小时内完成手术记录。手术中切除的所有组织标本均须送本院病理科，由本院病理医师根据诊断需要进行检查。如标本需送院外进行特殊检查，必须由本院病理科联系。病理诊断报告应及时归入病83、案。手术人员必须对病理报告及时追踪了解，如被施术者已出院，必须及时将病理诊断结果通知其本人或家属，同时记录于病案中。2、手术前讨论制度：前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案设想；术前评估准备情况；术中或术后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须常规执行术前讨论制度，必要时由科主任上报医务科或医疗副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。上述第项范围的手术，必须同时执行手术审批制度。术前讨论应在手术前一周内完成。3、手术审批制度：重大、疑难手术。部分风险极大的手术、严重破坏手术（如毁容、截肢、重要84、器官摘除等）、绝育手术（包括去势手术），均需完整填写“重大、疑难手术审批单”。经术前讨论，科主任签字同意后，上报医务科审查批准，必要时报请医疗副院长批准，方可施行。新开展的手术项目，包括新开展的诊疗手段均应详细填写“新项目审批单”，由科主任同意后报请医疗副院长批准方可施行。手术审批单报批前，经治或手术医师必须与病人本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。术中发现患85、者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医务科。4、知情同意制度：病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人本人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示理解并同意接受处理。在病程录中同时应做出记录。向病人或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。一般情况下应由病人本人或直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、医疗总值班或医疗副院长批准。病人入院前必须由经治医师向86、病人或亲属说明住院治疗的必要性、以及本院作为浙江大学医学院的附属医院，病人住院期间应配合完成教学任务等情况。如需对病人施行外科手术，术前给药以前即必须由病人或其直系亲属签署同意接受手术的表格，表格的内容应包括拟施行手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由病人的亲戚或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：病人本人或直系亲属不能签字的原因；已做过哪些努力争取病人本人或直系亲属签字；因等待签字而推迟手术可能会引起的严重后果。紧急手术前无法征得病人或亲属签名同意手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师签名。并报请有关人员87、批准。在实施某些创伤性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查、放射治疗等，也必须向病人或亲属充分说明必要性和可能后果，征得病人或亲属的签名同意。死亡病人进行尸体解剖病理检查以前必须有病人直系亲属的签名同意（因司法工作需要进行尸检者除外）。实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也88、应在病程录中写明。因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。病人住院后一般不得离开医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师同意并记录，同时请病人办理请假手续。除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。本院医师或其它部门如需要查阅病人保存在其它医疗机构内的病历档案，首先应请病人签署同意查阅的表格交病历档案室，由病历档案室负责与对方联系查阅。新闻媒介部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。病人对自己的病情享有知89、情权和隐私权。十四、 临床输血工作制度（一）、临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。杜绝不必要的输血。（二）、输血申请1、 申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定输血日期前，择期用血病人于手术前一天中午前，送交输血科，急诊用血与输血科联系后调配。2、 决定输血治疗前，经治医师应向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血同意书上签字。输血同意书入病历。3、 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报送医院职能部门或主管领导同意90、备案，并记入病历。4、 术前自身贮血由输血科负责采血、贮血，输血科医师负责采血、经治医师负责对输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括手术野自身血回输由输血科负责实施，急性等容性血液稀释，术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。5、 亲友互助献血，由输血会诊医师、经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。6、 患者治疗性血液成分去除，血浆置换或紫外线照射自身血回输，由经治医师申请，输血科参加制定方案并负责采血和制备，由输血科会诊医师和主治医师负责回输及治疗过程中患者的监护。7、 对于Rh0(D)阴性血型和其他稀有血型患者，91、应提前半天与输血科联系，以便调集寻找血源。（三）、受血者血样采集与送检1、医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。2、由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。（四）、发血1、确定输血后，由医护人员持提血单到输血科取血。2、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱七天。3、血液发出后，不得退回血库。（五）、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对病案号、患者姓名、床号、92、性别、血型等，确认受血者本人后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀、避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输液。5、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 （1）、减慢或停止输血。；（2）、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止93、输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下检查：（1）、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血报告单、交叉配血试验记录。（2）、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆。观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（3）、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。（4）、核对受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型，Rh0(D)血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。（5）、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白（6）、如怀94、疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。（7）、必要时，溶血反应后6小时检测受血者血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白的含量，直接抗人球蛋白试验及相关抗体效价。7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。8、输血完毕后，医护人员将交叉输血报告单贴在病历中，并将血袋送回血液科至少保存一天。十五、 抗菌药物临床使用与管理规范抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。我院抗感染药物使用量占总用药量的20%25%。为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生，减轻患者的负担。根据浙江省抗感染95、药物合理应用指导方案并结合我院特点，制订浙医一院抗感染药物合理应用管理措施并逐步推出。（一）、医院对临床抗感染药物使用的管理1、每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2、医院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。3、医院感染管理科定期公布本院各科室病原学检查的样本送检率。4、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。5、对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细96、的分析记录。6、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。7、抗感染药物使用率控制在50以下。（二）、抗感染药物的分线用药标准及管理措施 抗感染药物分线标准 1、第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。2、第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。 3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。抗感染药物分线使用管理措施1根据患者病情需要，按临床治疗用97、药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。2根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或医疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。3下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。(1)感染病情严重者如：败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝98、组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。抗感染药物的分线 分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦头99、孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛酯、头孢克罗头孢硫咪、头孢替安、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯、头孢丙烯、头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/三唑巴坦、头孢噻肟/舒巴坦其它内酰胺头孢西丁、头孢美唑、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、异帕米星、氯霉素类氯霉素甲砜霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素乙酰吉他霉素、阿100、奇霉素、克拉霉素四环素强力霉素（多西环素）米诺环素、美他环素氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星片依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星片、左氧氟沙星针加替沙星针磺胺类磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒复方磺胺甲噁唑针糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁其他类甲硝唑、林可霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、替硝唑、克林霉素、多粘菌素B、利福布丁抗真菌药制霉菌素氟康唑胶囊、伊曲康唑胶囊、咪康唑、氟胞嘧啶、氟康唑针伊曲康唑针、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素（脂质体）抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦金刚烷胺、泛101、昔洛韦、阿糖腺苷、拉米夫定、奥司他韦更昔洛韦、膦甲酸钠内科系统抗菌药物合理应用原则（略）围手术期抗菌药物预防性用药指导原则（略）十六、 医疗质量管理与评估（一）、医疗质量管理的组织体系： 1、院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论和决策。委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。办公室设在医务科。办公室职责：（1）负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。（2）负责制定全院性的质量规划。（3）组织领导医院的医疗质量检查和评比。（4）负责102、监督各科室的质量管理工作。负责全院医疗持续质量改进。（5）负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。 2、科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管理各项有关规章制度，修订各项质量标准。负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。 3、医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。发现问题，自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高103、自主管理的自觉性。（二）、医疗质量控制与评价：1、医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门（急）诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点控制对象，定期进行检查和评价。2、医疗质量评价内容：（1）医疗质量基本保证条件的评价。（2）医疗行为过程质量的评价。（3）医疗终末、环节质量的评价。（4）社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。3、医疗质量评价方法：（1）病例评价。（2）各项医疗统计指标评价。（3）医疗工作质量指数评价。（4）计划诊疗、护理和医学检验质量评价。（5）病种质量目标管理评价。（6）医疗缺陷评价。 4、医疗质量评价方式：（1）自查：各科室质控104、小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。（2）互查：由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。（三）、医疗质量管理信息反馈：（1）医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于2次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。（2）医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。（3）医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。十七、 病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正105、式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或服务台或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写具体日期。(四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理106、意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(七)各种特殊有创操作，或有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、公费、特种病历按相关特殊要求执行。 四、急诊病历书写要求： (一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。 (二)体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括： 1要有全身一般状况及生命体征的记录。 2心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 3疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录 4心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正107、常”代替。 5中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等， 6急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 7女性病人要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。 (三)急诊病历每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。 (四)留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。 (五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 (六)因抢救当时来不及记录者，必须认真及时追记。 (七)危重病人必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。 (八)尚未取得行108、医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。 五、住院病历书写要求： (一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习进修医师书写，须经本院上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习进修医师时则由住院医师书写病历。主治109、医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人、术后病人三天内及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人110、家属谈话、记录和医患双方签字。手术病人除常规术前谈话外，还应在术后就手术经过、病灶所见、术后治疗措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 (七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。 (八)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 (九)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。 (十)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详111、细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 (十一)各种检查报告单应按顺序粘贴。 (十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单。死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录。(十三)中医、中西医结合病历按中医、中西医结合要求书写。十八、 住院病历管理制度1. 患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保112、管。2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，在阅后应立即归还不得外借，且不得泄露患者隐私。4. 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要暂时带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。5. 受理复印病历资料申请时，按“医务科工作指南”中相关程序操作执行。6. 发生医疗争议时，由医务科指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务科保管。7. 患者出院后，由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。详见病113、案室工作制度。十九、 病历上交规定1、 每月113日出院病人的病历，在当月15日前上交；2、 每月1428日出院病人的病历，在当月30日前上交；3、 每月2931日出院病人的病历，在次月5日前上交；4、 遇节假日，上交日顺延；5、 上交时间滞后3个工作日以上，从第4个工作日起，按照每份病历每天50元累计扣款。各科室遵照执行。二十、 医疗事故防范和处理预案 1、依法行医是防范医疗事故的重要保证，医院将定期组织全体医务人员，进行医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和医疗安全常规的学习和考核。 2、建立和健全各项规章制度是防范医疗事故的必要条件，医院要求医务人员严格遵守和执行各项规章制度和114、诊疗常规，保障医疗行为的规范性、合法性、合理性、安全性、有效性。 3、严格加强医疗服务质量管理，完善医疗质量保障体系，保障医院处于科学合理、有序高效的运作状态，预防医疗质量缺陷，遏制医疗差错和医疗事故。 4、要求各科室根据实际情况，制订科室年度安全医疗计划和防范措施。各科室必须每月组织次安全医疗例会，及时递交安全医疗月报表。 5、任何医务人员一旦发生或者发现疑似医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部或医疗质量质控办公室报告，医务科、护理部或医疗质量质控办公室接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如115、实向院领导汇报，并按规定上报卫生行政主管部门，同时向患者及家属通报、解释。 6、发生或者发现医疗过失行为，当事人及其科室应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 7、发生医疗事故争议时，各种原始资料上交医务科按规定封存。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，按规定对现场实物进行封存和保管，并根据需要进行检验和审定，同时通知提供实物的机构派员到场。8、患者死亡原因不明或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。医务人员必须履行尸检的告知义务，尸检必须征得死者亲属同意并签字。9、发生或者发现可能导致医疗事故的医疗事件，当事人必须将事情经过以书面形式陈述116、，科室须及时组织讨论，认真分析原因，找出薄弱环节，健全和完善防范措施。医院质控委员会定期审定该类医疗事件，做出是否是医疗事故的院内鉴定结论，提出处理意见和整改要求。10、处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。当发生医疗事故的民事赔偿等争议时，应通过协商、调解、诉讼等途径，合法、合理、合情地解决。11、医务科是我院负责医疗服务质量监控的具体部门，设置医疗服务质量监控办公室，护理部、门诊办公室协助医务科，负责监督我院医务人员的医疗服务工作，组织检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。1117、2、医务科每季度将医疗事故争议事件进行归类和整理,分析原因，提出整改意见上报院长，分管院长，并以医疗质量专刊形式向全院公布。13、医院各部门，各科室都必须遵循医疗纠纷投诉流程，各司其职。流程图如下：投诉处理的流程（1）医疗服务投诉：（行风、费用、医保、环境等）病人投诉接待者 解释、调解 理解 结束 不理解科室负责人、护士长、门办解释 理解 结束仍不理解相关部门投诉点受理（2）医疗质量投诉：病人投诉病人投诉接待者科室负责人、护士长、门办 医务科、护理部调查、核实、解释、协调汇报分管院长、院长。 理解 结束不理解鉴定、诉讼发生或发现疑似医疗事故发生或发现疑似医疗事故报告科室负责人、护士长、门办报告118、医务科、护理部调查、核实、解释、协调汇报分管院长、院长。发现可能引起医疗事故的过失行为或可能发生医疗事故争议的事件发现可能引起医疗事故的过失行为或可能发生医疗事故争议的事件报告科室负责人、护士长、门办报告医务科、护理部调查、核实、解释、协调汇报分管院长、院长。二十一、 医疗意外和突发性事件报告制度紧急情况及重大医疗事件报告制度：1、医院接到重大灾害伤亡事故报告或“120”急救中心指令，医院领导应立即组织足够力量以最快速度投入救援，同时报告浙大、省卫生厅。2、突然接收同类大批伤病人员（10人以上，含10人）时，应立即逐级上报。3、严格执行传染病报告制度。若发现传染病爆发流行，应立即将病人隔离治疗119、，同时报告上级卫生行政部门和疾控中心。4、发生重大医疗纠纷或需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷时，有关科室应立即报告医务科，再逐级报告院领导及上级卫生行政部门。5、若发现大批食物中毒病人，医院应立即组织抢救，同时报告上级卫生行政部门。6、若发生涉及医院安全或医疗正常秩序受到严重影响的事件时，应及时报告上级有关部门。7、各科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记本，并认真记录。请示报告制度：凡出现下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告：1、成批（3人以上，含3人）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大传染病时。2、凡重大120、手术、重要器官切除、截肢或首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时。3、紧急手术而病人的家属或单位负责人不在场时。4、发生严重医疗纠纷、差错及事故时。5、收治特殊身份、或涉及法律、政治问题及有自杀倾象的病人时。6、病人死亡需要进行尸体解剖时。7、损坏或丢失贵重器材、药品和发现成批药品变质、失效时。8、科室主任、护士长外出（包括会诊、手术、讲学等）、休假；或院外人员来院参观、采访、讲学、会诊、手术等。9、其它意外事件发生时。10、报告方式：紧急情况下可口头或电话报告（书面材料事后补上），一般情况下要书面报告并科主任签字。危重病人抢救报告制度：1、危重病人抢救工作由科室主任、护士长及121、主治医师等组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3、医生、护士要密切合作，情况紧急执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4、做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交给病人家属和贴在病历上（须病人家属或单位负责人签字）。死亡病例报告制度：1、各科室凡有死亡病例，必须及时向医务科报告。2、必须在24小122、时内填写死亡证明书，死亡证明书存根交医务科存档。3、凡涉及医疗纠纷或案件的死亡病例，科主任应向医务科、主管院长及上级主管部门汇报。4、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。医疗纠纷、差错、事故报告制度：1、各科室发生医疗纠纷，应及时由科主任报告医务科，并采取和蔼的态度与病人及家属协商，以免矛盾进一步激化。2、各科室发生医疗差错、事故时，应及时由科主任、护士长报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3、发生严重医疗差错、事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错、事故的药品、器械及有关物品妥善保管，不得擅自涂改、销毁。4、发123、生医疗差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处分。6、 各科室应建立医疗差错、事故登记本，凡科室发生的差错、事故，科主任或护士长应及时组织讨论与总结，并将差错、事故发生的原因、经过、处理结果详细登记。二十二、 医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（试行）的要求并结合我院实际，制定本制度。（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和/或家属进行良好的沟通与交流。（二） 医患沟通的时间：1、门诊医师接诊时，124、应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。3、住院患者的主管医师必须在患者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署浙江大学医学院附属第一医院住院患者诊疗知情同意书。4、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：（1） 患者病情变化时；（2） 有创检查及有风险处置前；（3） 变更治疗方案时；（4） 贵重药品使用前；（5） 发生欠费且影响患者治疗时；（6）125、 危、急、重症患者疾病变化时；（7） 术前和术中改变术式时；（8） 麻醉前（应由麻醉师完成）；（9） 输血前；（10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。5、 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。（三）医患沟通的内容1、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。2、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或126、家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。3、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。（四）医患沟通方式1、可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。2、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。3、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并127、做好记录。4、各病区建立对出院患者满意度调查制度。每个病区设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。（五）医患沟通的方法1、如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。 2、如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患128、者，应当采用书面形式进行沟通。4、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。5、诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（六）医患沟通的记录1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定形式记录清楚。2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。（七）医患沟通的评价1、院、科129、两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。1、 因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以处罚。二十三、 疾病报告管理制度为进一步加强和规范传染病、慢性病、职业病报告管理工作，及时、正确、完整的报告相关疾病信息，根据新修订颁布的中华人民共和国传染病防治法、卫生部的传染病信息报告工作管理规范以及省市卫生行政部门的有关传染病、慢性病监测管理等文件，现将医院原疾病报告管理制度重新修订： 1、责任报告人医院内所有执行职务的医务人员、医学检验人员等均为疫情责任报告人。2、报告的疾病：(1)突发公共卫生事件及传染病疫情报告发现以下紧急疫情时，以130、最快通讯方式报告，不得超过2小时。甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎（SARS），人感染高致病性禽流感，肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人及不明原因肺炎病例。某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行时；历史上未曾出现过或本地罕见的传染病时；急性传染病病例死亡时；数天内就诊多例同一病症不明原因的急性疾病时；突发公共卫生事件报告：立即根据事件类型电话报告本院保健科及上城区疾控中心或卫生监督所。（食物中毒报卫生监督所）（2）法定传染病报告甲、乙、丙三类传染病及其他传染病甲类传染病2种： 鼠疫、霍乱。乙类传染病25种： 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流131、感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病10种； 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。性病：艾滋病、梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽肿、非淋球菌尿道炎、软下疳、生殖器疱疹、尖锐湿疣。 急性弛缓性麻痹（AFP）：限15周岁以下儿童，同时要求填写家长姓名。下述疾病的病原携带者：鼠疫、霍乱、132、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病的病原携带者。所有肺外结核。原因不明传染病或可疑新发传染病。国务院卫生行政部门及省、市人民政府根据疾病预防控制工作的需要，决定开展监测的地方性传染病。(3)、慢性病肿瘤：新发、复发、死亡的恶性肿瘤，中枢神经系统良性肿瘤（限杭州、富阳、萧山、余杭、临安、淳安、建德、桐庐）。冠心病急性发作：包括（A）急性心肌梗死；（B）冠心猝死；（C）各种类型的冠心病死亡。脑卒中发作：（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。糖尿病：确诊为新发糖尿病病例。（第一次报卡包括既往患病的病例）。冠心病、脑卒中133、糖尿病三种慢性病报卡限杭州市上城区、下城区、建德、富阳的常住户口居民。高血压：年龄在35周岁以上的内科初诊病人必须测血压，并将血压结果记录于病历首页及门诊电脑日志上。 死亡病例报告：凡死亡在本院病房或门（急）诊室死亡的病人，必须由接诊医务人员负责填写死亡医学证明书交医院医务科登记后盖章，由保健科每周到医务科收集后上网直报，并将一联寄疾病预防控制中心。（4）职业病急性职业病（主要是急性职业中毒）和急性农药中毒，由首诊接诊医生负责填报职业病报告卡或农药中毒报告卡。（5）地方病血吸虫病：疑似急性、慢性、晚期血吸虫病病人报疑似血吸虫病人专报卡。 疟疾：对临床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因发热的“三热134、病人”，应进行常规疟原虫镜检工作。布鲁氏菌病：发现可疑布病病例，应及时开展布病特异性血清学检查或病原学检测，并会同当地疾病控制中心进行会诊。3、报告时限：（1）甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时，应立即电话报告保健科，同时报出传染病报告卡，保健科接到电话报告后应立即向院领导及上城区疾病预防控制中心电话报告，同时将传染病报告卡在诊断后2小时内通过网络直报。（2）乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，应于24小时内进行网络报告。（3）丙类传染病病人，疑似病人，部135、分按规定报告的传染病的病原携带者在诊断后24小时内进行网络报告。 4、慢性病（肿瘤、冠心病急性发作、糖尿病、脑卒中发作等）在诊断后3天内报出相关报卡。5、急性职业病应在确诊后6小时内报告（卡填好后由保健科网络报告）。凡有死亡或同时发生三名以上急性职业中毒以及一名职业性炭疽，应立即报告。4、报告程序与方式：（1）门急诊及病房医生发现上述疾病，必须及时、正确，完整、清晰地填写相关疾病报告卡、不得有缺项，现住址及户口所在地应特别详细，城市填写省、市、区、街道直至门牌号，农村填省、市、县、乡镇、村组，同时填写患者电话联系号码。诊断日期、报卡日期和送卡到保健科日期必须一致。（2）各科门诊护士应熟悉传染病136、防治法规定的甲、乙、丙三类传染病以及本院的疾病报告管理制度，及时审核门诊医生填报的传染病、慢性病报告卡是否完整、清楚、有否缺项。（3）肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写实验室诊断依据。（4）报告的疑似病例，必须及时报出订正报告卡。（5）报告卡填好后的流程； 门诊交所在科护士台，护士审核后由门诊办公室指定专人收集，每天下午4：00时前送保健科。肝炎门诊护士亦应照上执行，并指定专人按以上规定时间送保健科。 病房医生对上述应报告疾病按要求填好报告卡后及时交各科疾病监督报告管理员，由疾病监督报告管理员审核合格、登记在册后于每天下午4：00时前送保健科作收发登记。 疾病报告卡双休日放保健科3号办公室门口信箱137、内，国定节假日送急诊科护士分诊台。保健科负责收集后网络报告。（6）检验科、放射科、药剂科应制订相关制度，作好有关登记，并及时将传染病相关阳性结果报送相关科室及保健科。放射科胸片诊断为活动性肺结核，做好登记后将胸片送呼吸科门诊护士台，由呼吸科医生作排除或确诊，并作收发登记。检验科痰菌阳性报告单登记后送呼吸科门诊护士台，作收发登记。（7）保健科每天监督检查门诊日志，定期检查实验室、放射科登记本、出院登记本等，及时做好报告卡审核及收发登记，并在规定时间内网络报告。（8） 院内肺结核病人应归口于呼吸科诊治，非呼吸科医生不得开肺结核病抗痨药，肺外结核开抗痨药应有相关结核病的诊断。非呼吸科病人住院期间发现138、肺结核，应在其主要疾病治愈或稳定后归口呼吸科继续治疗。（9）各病房疾病监督管理员每周应有一自查制度，发现迟、漏报及时督促补报。传染病报告率要求达到100。10、对新分配的医务人员实行传染病防治法及有关疾病报卡知识的培训。5、奖惩措施：（1）能完整、及时、正确、清楚填写各类疾病报卡，对填写合格者每例奖励 5元，其中1元奖励疾病监督管理员。（2）未按照本制度规定报告传染病疫情以及本制度规定的其他应报告疾病，或者隐瞒、迟报、谎报的；处罚如下：甲类传染病（鼠疫 霍乱）以及乙类传染病中的传染性非典型肺炎（SARS）、肺炭疽、人感染高致病性禽流感，每例扣责任人10005000元人民币。并根据认识态度，予以139、院内通报批评，行政警告、记过处分；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，相关部门可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。乙类传染病每例扣责任人300500元。丙类传染病每例扣责任人100300元。乙、丙类传染病迟、漏报，如造成不良影响或严重后果的，按甲类传染病处分直至追究法律责任。慢性病（包括死亡病例）、职业病迟、漏报，每例扣责任人30元。由于科室和疾病监督管理员管理监督不力造成迟报、漏报或未在规定时间内将卡送保健科，根据情节予以院内通报批评，必要时经济处罚。（3）保健科将每季度对各科疾病报告情140、况进行监测，并在院内网或院周会上公布。年终进行综合考核评比，对先进科室和优秀疫情报告员给予表彰，并作为医院评比先进个人的条件之一。（4）分工负责，职责明确，对不负责任，敷衍了事造成不良影响及后果的，予以院内通报或行政处分。二十四、 医院结核病（诊、治、管）报告管理制度1、病人就诊，疑似或确诊活动性肺结核病，归口到呼吸科诊治，新发现的结核性胸膜炎和其他肺外结核病人，接诊医生必须按规定详细填写结核病专报卡，诊断日期、报告日期、送卡到保健科的日期三者必须统一。并在诊断后每天下午4时前送保健科。2、放射科：门诊病人胸片诊断为活动性肺结核，作好登记后将胸片送呼吸科门诊，并作收发登记，住院病人胸片诊断为活141、动性肺结核，送各相关科室，由呼吸科医生作排除或确诊，并作好登记。3、检验科：门诊病人痰菌阳性报告单登记后送呼吸科门诊护士台，并作收发登记。（门诊取化验电脑中提示“该病人痰菌阳性，请到呼吸科取报告”）住院病人痰菌阳性报告单送各相关科室，并作收发登记，报出结核病报告卡。4、药剂科：计算机已设置提示框，“肺结核抗痨药限呼吸科医生处方，其他医生无权处方”。肺外结核先打与结核有关的诊断，如“肾结核”然后才能开抗痨药，同时报出卡片。5、保健科负责核实全院每天的结核病报卡，每天检测门诊日志，检查实验室阳性结果，定期核对相关登记本，作好收发登记，及时网络专报。把好医院监督管理关。6、按规定建立的登记本：初诊病142、人登记本（见电脑）；出院病人登记本（病房）；初诊结核病人登记本（呼吸科）；结核病人登记本（保健科）；痰检抗酸杆菌登记本（检验科）；放射科活动性肺结核病人登记本。并按要求做好登记工作。登记率98。7、订正报告：发现报告信息有错或病例诊断改变及肺结核病人死亡时；应在24小时内作订正报告。8、肺结核复报：督促病人每月按期复查配药，每次复查应有记录登记，并报出复报卡。复报率98。9、肺结核病人查痰：初治病人在治疗第2、5、6个月，复治病人在第2、5、8个月应有痰检复查结果。规定月份查痰率95，痰涂片检验质控阳性片符合率98。10、规范治疗方案：肺结核治疗方案规范率要求95。11、急、重症病人合并肺结核143、应积极救治，及时报卡，待病情稳定后立即转归口诊治单位统一治疗管理。12、加强结核病防治知识的培训，做好结核病的健康教育工作。13、结核病奖惩按医院疾病报告管理制度执行。二十五、 药品不良反应报告制度1目的：建立药物不良反应报告制度，积极开展临床药学工作。2范围：全院药物不良反应监测工作。3责任者：医院药物不良反应监测人员。4制度：4.1药品不良反应的报告范围：新药监测期以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；超过新药监测期限的药品，主要报告该药品引起的新的或严重的不良反应/事件。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重144、的不良反应。4.2建立院科二级ADR监察组织网络，医院各科室一经发现可疑不良反应，由科室药品不良反应监测员及时报告并进行详细记录、调查，按填表说明要求填好药品不良反应报告表并上报医院药品不良反应监测小组。4.3医院药品不良反应监测小组收集本院发现的不良反应情况，每季度向省药品不良反应监测专业机构集中报告。4.4发现新的或严重的不良反应病例，医院药品不良反应监测小组应在15个工作日内向省药品不良反应监测专业机构报告，死亡病例须及时报告。4.5发现怀疑由ADR引起死亡病例时，各科室立即通知临床药学室，由临床药学室报告院ADR小组，提出因果关系及初步的分析评价意见，按规定上报药品监督和卫生行政部门。145、二十六、 填写“死亡医学证明书”的具体规定和说明根据上级卫生部门的要求，对于在我院医疗过程中死亡的患者，医院必须及时、正确、客观填写有关患者死亡医学证明书，我院医务科和保健科特对此项工作制定如下规定和说明：1、患者死亡后，不论家属是否需要，医院都有法定义务向上级卫生部门做好患者死亡的有关报告（如同报告传染病报告卡）。2、此项工作的法定责任人为死亡患者的主管医生或当时值班抢救医生，具体填写工作可由经管住院医生等完成。一般情况下，此项工作应于患者死亡当日或次日完成。3、患者死亡后有关医生需要填写的报告内容有二项：“居民死亡医学证明书”，“杭州市死亡原因登记簿”。（1）各科室可向医务科领取少量“居民146、死亡医学证明书”空白表存放于科室，患者死亡后先由医生填写“居民死亡医学证明书”， 由本院工作人员将以上报告交到医务科。“居民死亡医学证明书”正反两面皆要填写，主管医生签字，盖红色医生工号章。（2）有关医生在医务科填写完“杭州市死亡原因登记簿”上死亡患者的有关内容。（3）医务科核对有关内容填写正确后在“居民死亡医学证明书”上加盖三处“浙医一院死亡证明专用章”，其中二联留医务科，由保健科定期呈报给有关部门，另二联交给死亡患者家属，供注销户口和火化尸体时用。（4）非工作时间（如节假日，非白天上班工作时间）患者死亡后，本院工作人员直接向行政总值班索要已盖有“浙医一院死亡证明专用章”的“居民死亡医学证明147、书”，其中二联交给死亡患者家属，供注销户口和火化尸体时用，另二联次日(节假日顺延)交医务科，同时到医务科填写“杭州市死亡原因登记簿”上死亡患者的有关内容。4、注意事项：（1）已有家属签字为自动出院的患者，一律不准填写“居民死亡医学证明书”， “杭州市死亡原因登记簿”，以免引起有关医疗纠纷。（2）到医务科盖“浙医一院死亡证明专用章”，或向行政总值班领取已盖有“浙医一院死亡证明专用章”的“居民死亡医学证明书”，一般都应是本院医务工作人员，以免因患者家属找不到医务科或总值班，或填写内容不符要求需重新填写，引起不必要的矛盾。（3）证明书填写内容要完整、正确，并要求用钢笔或签字笔书写。（4）填写说明：主148、要职业及工种，尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤，中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管149、炎。在第部分中填写那些与第部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分（a）中报告的疾病最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依次类推。2、 未按以上要求完成死亡患者的死亡报告工作，按医院有关科室医疗质量管理考评要求，给予当事科室相应扣分。二十七、 疾病证明管理制度1、具有中级职称以上的医师可出具疾病证明，但仅限于本专业范围，不得跨学科进行疾病证明。2、如疾病证明涉及计划生育、离退休、刑事案件、民事纠纷、工伤鉴定、医疗保险、事故赔偿等问题，须经科室主任审阅签字。3、疾病证明仅是对患者病情的说明，不得有任何包含建设性意见的内容。4、如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务科批准同意后由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字。3、 疾病证明、病情介绍须经门诊办公室或医务科登记并盖章，否则无效。