1、医院医疗质量安全及危重病例讨论制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、 首诊负责制1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3. 首诊医师2、下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、 三级医师负责制1、医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘3、的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。2、医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。3、主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检4、查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。4、经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。三、 分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需5、要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部6、分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： （一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （四）提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点： （一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）7、根据医嘱，准确测量出入量； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点： （一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点： （一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征；8、 （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点： （一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）提供护理相关的健康指导。四、 三级查房制度三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时9、处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。四、查房的内容：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好10、的病员进行重点检查和讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈诉；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科、转院问题。住院医师查房。要求重点查看疑难、危重、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨的特殊检查医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。五、 查对制度临床查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及11、相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2、12、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情13、况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。手术查对制度1、 手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用14、药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、 手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。4、 术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。5、 凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。6、 术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7、 术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用15、药情况进行查对交接。发药查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。医技检查查对制度1、临床16、检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。供应室查对制度1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有17、无破损及初步清洁处理情况。2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。六、术前讨论制度1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。2、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。3、中型手术术前讨论由医疗组长18、主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。6、19、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。七、疑难、危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家20、参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。6、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。八、危重病人抢救工作制度1、为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。2、抢21、救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。4、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊22、重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管23、理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。九、 死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。2、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。3、讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。4、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予24、以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。5、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。十、 交接班制度1、医师值班、交接班制度2、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。3、各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务部。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。4、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生25、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。5、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。6、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告26、有上级医师审核。7、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。8、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。9、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要27、记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。护理值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒28、敷料、被服等，以便于夜班工作。4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。交接班内容及要求：1、交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全29、的情况。4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。十一、临床用血管理制度1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书30、并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，包医务部或者总值班同意、备案，并记入病历。4、临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。31、7、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。十二、医疗会诊管理制度院内会诊制度1、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后32、到达现场处理。一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。邀请院外会诊制度1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近33、亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（3）会诊超出被邀请医师执业范围的；（4）各级卫生行政部门规定的其他情形。（5）会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行34、。（6）邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。（7）会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。应邀外出会诊制度1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，35、医务科应及时通知邀请医疗机构。3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备36、。6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊通知回执交回医务科。8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。会诊管理制度1、我院会诊管理由医务科负责。2、医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严37、重的依法严肃处理。4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。十三、新技术准入制度1、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，制定本制度。2、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：3、探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。4、限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。5、一般性新技术：指除国家或者卫生行38、政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。6、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。7、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：8、新技术项目负责人资质证明材料；9、新技术项目组人员资质证明材料；10、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；11、新技术开展的必要性和可行性；12、新技术开展的实施方案和风险预案；13、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；14、以及需要提供的其他相关资料。15、开展医疗新技术必须履行下列程序：1639、开展一般性新技术由科室向医务科申报，医务科组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施；17、开展限制性新技术由科室向医务科提交申请资料，医务部审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意，医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；18、开展探索性新技术，由科室向医务科提交可行性报告，经医院专家委员会充分论证同意后，医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施。19、新技术临床试用期间，医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。20、新技术临床试用期间，发生下列40、情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务部组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。21、发生重大医疗意外事件的；22、可能引起严重不良后果的；23、技术支撑条件发生变化或者消失的。24、开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。十四、病历书写与管理制度病历书写规范1、病历书写应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和福建省卫生厅福建省病历书写规范（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2、病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔41、。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。7、凡过敏史明确时，直接在过敏42、史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。10、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。11、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“43、入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。12、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。13、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。14、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打44、印病历。15、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。16、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属45、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。17、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。18、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处46、方权。19、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。病历质量控制1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据安徽省病历书写规范（2003年版）中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。2、质控办、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作47、。3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。4、各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量控制办公室，质控办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。5、质量控制办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。病案管理制度病案管理组织医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量控制、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。病案管理委员会的职责：（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相48、关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心批准实施；（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对49、病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。病案管理病案室工作职责（1）在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管； （3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊50、工作，负责调阅病案的供给和回收工作；（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作； （6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。病案室质量管理（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两51、个编码，病案归档是应合并为一个编码；（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；（3）出院病历72小时回收率100%；（4）疾病、手术操作分类编码正确率90%；（5）住院病历准确提取率100%；（6）病历借阅归还率100%；（7）病历示踪卡正确填写率100%；（8）病历遗失率0%；（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（10）病案服务满意率95%。病案管理制度门（急）诊病历管理门(急)诊病历实行病员负责保管制度；门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住52、院病历一并送病案室统一保管。住院病案管理病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续；出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存；病员出院后收到53、的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中；符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务部负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳；实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准；借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案54、丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任；借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。十五、手术分级管理制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，根据厦门市卫生局制定的医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）制定本制度。手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂55、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。手术医师分级：住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上56、。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务部批准）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临57、场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会（或请厦门市医学会专业委员会）考核认定。进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生58、行政部门制定的技术准入资格。手术审批权限：常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。十六、医疗安全制度1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。2、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行59、政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实安全医疗责任书签属工作。3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。4、严格执行卫生部和浙江省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。6、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常60、规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。7、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。8、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处应急状态。9、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。10、严格执行院感的有关规定。11、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。12、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。13、加强对进修生、实习生管理，61、严格执行进修生、实习生带教的有关规定。14、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。15、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。16、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。17、严格执行病历保管、借阅、复印制度。18、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。十七、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施 （一）、患者有自杀倾向时的防范措施： 1、告知患者家属，要求24 小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。 2、做好必要的防范措施。包括没收锐利的物62、品，检查病房的窗户，做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。 3、发现患者有自杀念头时，应即刻通知主管医生，并第一时间联系患者家属，即刻向上级领导汇报。 4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。（二）、患者自杀后的防范措施： 1、发现患者自杀，应立即通知医护人员，携带必要的抢救物品及药品奔赴现场， 立即开始抢救工作。 2、抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）。 3、立即通知通知家属、医务科及院总值班，服从领导安排处理。 4、配合相关领导及有关部门的调查工作。 5、做好各种记录。 6、保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。 （三）、患者坠床/摔倒的防范措施63、： 1、医院硬件设施配套到位，如地面防滑处理，通道无障碍铺设，斜坡、电梯、骨科病房沿墙设置扶手，病床添加护栏，拖地时快干处理，并设置警示牌提示注意地滑。 2、患者不慎坠床/摔倒，医护人员应立即奔赴现场，病情允许时将患者移至患者床上或抢救室。 3、进一步检查患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无骨折等外伤情况，安排并陪护患者做相应检查及治疗。 4、认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 5、及时通知患者家属，告知病情以及事件经过，及时记录，并请家属签字确认情况。如有骨折等严重情况或者发生纠纷，应向医务科汇报（夜间通知院总值班）。（四）、患者发生精神症状时的防范措施： 1、立即通知医生及64、病房护士长，夜间通知院总值班人员。 2、采取安全保护措施，如果患者出现过激行为时，应撤离同室其他患者，立即通知保卫科或相关部门，协助处理，以免患者自伤或伤及他人。 3、通知患者家属，医患沟签字告知患者病情需要24小时家属陪护，严密观察，并按病情考虑对患者是否采取躯体束缚与行动限制，以防发生意外。 4、必要时专科会诊，进行进一步治疗。十八、辅助科室危重症病人抢救应急预案（一）、当辅助科室在检查时，病人发生晕厥、过敏等紧急情况时，应立即停止检查治疗。由在场的最高职称医务人员主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人65、员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 （三）、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行。 （四）、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执66、行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 （五）、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 （六）、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位再病历上签字。 （七）、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 （八）、不参加抢救工作的医护67、人员不得进入抢救现场，但须做好后勤工作。 （九）、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。 （十）、各辅助科须保持急救器材与急救药品的正常，以备急、病人突发疾病治疗、抢救时使用。 （十一）、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。十九、患者身份识别制度1.住院患者必须建立床头卡。2.对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（2人68、时）必须使用手标带，作为患者身份识别信息的载体。3.患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手标带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。4.转送、接收患者，必须认真识别患者身份。5.转床、转科时，必须及时更新手标带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手标带信息一致。二十、口头医嘱执行制度及流程1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方69、可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。二十一、手术(介入手术)术前患者确认制度1、凡手术患者必须要求佩带腕带作为患者识别的标志，腕带上应标明患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等。 2、手术医生在术前必须对患者手术部位进行体表标识，与患者共同确认及核对，并用记号笔在手术部位作出标识。 3、建立手术70、交接本，要求手术室医师、护士与病房医师、护士严格按照要求进行交接，核对无误后双签名。 4、进入手术室后，手术医师、手术护士应再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位等情况，并与患者共同确认。查对无误后手术医师、手术护士在手术签字单上分别签名。 5、手术前，手术护士必须再次核对术中所需要的介入器材、化疗药物、栓塞剂等，并督促手术医师核对一遍。 6、皮肤消毒前，手术护士与手术医师再次核对穿刺血管部位。 7、术前再次核对无误后方可开始手术。手术患者术前确认程序术前应执行手术病人及物品交接登记，并与相关人员共同严格执行“五查十八对”，根据当日手术通知单接病人时，手术室护士与71、病区值班护士及病人（或家属）三方按十八对要求进行核对，并核对病人腕带标识，病人入手术间前，由巡回护士核对手术间号、病区、床号、姓名等麻醉开始前，麻醉师、手术医师、巡回护士及病人四方按十八对要求进行再次核对消毒皮肤前，手术医师与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位执刀时，手术医师、麻醉师、巡回护士必须根据病人病历、影像片再次核对手术病人及手术部位，并分别口述“核对正确”二十二、手术确认制度一、手术室护士依据手术通知单到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。二、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；72、还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。三、接入手术室后：晨间接入的病人夜班护士查对，日间接入的病人由护士站值班人员查对，夜间接入的病人由夜班护士查对。四、进入手术间之前：巡回护士、洗手护士查对；五、进入手术间之后：麻醉医生查对；六、麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。七、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。确认工作流程手术室护士与73、病房护士、病人共同查对手术室值班护士查对巡回护士、洗手护士查对麻醉师再次查对手术医生、麻醉师、巡回护士、病人四方查对，确认无误方可手术。二十三、危急值报告制度所谓检验“危急值”，就是当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否则，有可能出现不良后果，因为这是一个危及生命的试验结果，所以把这种试验数值称为“危急值”。 1、检验科应根据医院实际情况，充分征求临床意见后，制定合适的临床检验危急值项目及其阈值（见附表）。 2、本科全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，尽可能开展临床检验“危急74、值”咨询工作。 3、规范化操作，做好临床检验室内质控工作，保证检验结果准确。 4、发现“危急值”检验结果，在确认标本、操作过程、仪器状态及质控等均无误时，应立即电话通知临床医护人员（无论平诊、急诊）；并在检验危急值结果登记本上详细记录。 5、对原标本应冷藏保存一天以便复查。 6、保存好所有有关“危急值”资料，包括试验结果记录、报告记录、以及接受报告人签名，室内质控记录都应在内。 7、操作手册中应包括“危急值”试验的项目操作规程及“危急值”范围。对有关危急值的工作要定期检查总结，每年至少有一次总结。附表： 临床检验结果危机值项目 低于此值高于此值单位ALT-500U/LK+2.7 6.0mmol75、/LTca2+1.5 3.5mmol/LGlu2.5 15mmol/LWBC2.010930109/LPLT20109-/LPT-20SAPTT-100SpH7.000 7.600-CTnI-3.0ng/mL危急值报告流程当检验结果出现危机值时，必须按以下流程处理后报告：1、应结合临床诊断进行综合分析。简要询问病人情况及采样时的用药情况。有疑问时，应当由该项目检验者在确认仪器设备正常的情况下，立即取原标本复查。2、复查结果与第一次结果吻合无误后，将该项目达危急值之检验结果紧急通知负责治疗的医护人员。无论平诊、急诊，都应立即报告给临床。3、必须在检验危急值结果登记本上详细记录，并简要提示标本异常76、外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。4、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、临床诊断、申请医生、检验项目、检验结果、收到标本时间、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。5、对原标本妥善处理之后保存待查。二十四、围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 一、术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包77、括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。 5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需78、详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需1030前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室730带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服79、，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。 二、术中管理 1、手术医师须900前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。 4 、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。 6 、术中麻醉医生80、不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。 7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。8 、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。 9 、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀81、医生意见。 11 、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。 三、术后管理 1 、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。 2 、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。 3 、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后转回病房。 4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。 5 、手术当晚值班医生要主82、动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。 6 、手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。 7 、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 8 、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。 二十五、医疗技术损害处置预案为加强医疗技术管理，提高医务人员在出现医疗技术损害时的应急处理能力，经研究制定涡阳县人民医院医疗技术损害处置预案。 在对患者进行的各项医疗技术诊疗操作过程中，出现医疗技术损害按以下原则处置： 患者83、无生命危险时，立即采取的措施有： 立即暂停原医疗技术操作，并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。 立即上报科室负责人、技师或业务院长及院医疗技术主管部门，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。 科室负责人或院医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。 医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。 操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，保留标本报业务院长和院医疗技术主管部门。 患者当时有生命危险时，应采取的措施有： 医疗技术84、操作立即以抢救患者生命为主。 在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及业务院长。 科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策。 待患者生命危险解除后，在进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。 技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料、保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。二十六、用药后观察制度1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 2、对易发生过敏的药物和特殊人群85、(婴幼儿、儿童、老年人、心功能不全、肝肾功能不全的患者)，护士应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。 3、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，护士应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时必须逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。 4、护士应定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。 5、护士应做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。 6、86、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现用药问题及时报告并妥善处理。二十七、重点药物用药后观察制度1、重点药物包括：抗菌药物、细胞毒性药物、心血管药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。本制度适用于本院所有临床科室需要使用上述药物的情况。 2、医师处方前必须询问病人是否用过此种药物、有过何种不良反应等，并详细告知病人或其家属将要使用的药物的名称、用法用量、可能存在的不良反应及注意事项等；用药后应在每日查房时向病人或其家属询问病人用药后有无不适感、有无不良反应等。 3、病人或其家属向医师反映用药后不适感或不良反应时，医师应高度重视，认真检查，甄别药物不良反应或正常病程变化，并酌情87、进行解释、停药、换药、抢救等处置措施。注意与病人或其家属的沟通方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。 4、护士用药前也应询问病人用药情况，并告知病人或其家属将要使用的药物的名称、用法用量、可能存在的不良反应及注意事项等。静脉滴注给药者，用药后护士必须视情况调节好滴速并留守观察20分钟后，方能离开；一组输液滴完更换下一组输液后同样应观察20分钟后再离开。其它方式注射给药的，在注射完成后护士也应观察20分钟，在确认病人无不良反应后方可离开。口服药品，应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方能离开。当班护士应每隔30分钟巡视病房一次，询问病人用药后情况。具体操作流程参见重点药物用药后观察程序。 88、5、护士交接班时，交班者应向接班护士介绍病房内使用重点药物情况，以利于接班护士继续执行用药后的观察。 6、出现不良反应时，应及时报告当班医生；并安抚病人及其家属以使其配合治疗。 7、当班医生接到不良反应报告时，不得以任何借口推委回避，应及时对病人进行检查、妥善处置；如确系药物引发的不良反应，应及时处理并填写不良反应报告表上报。 8、各临床科室可根据本科室实际情况，依据本制度制订本科室的重点药物清单、用药后观察制度及用药后观察程序。二十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定第一条为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管89、理条例制定本规定。第二条卫生行政部门应当建立健全医疗事故报告制度。医疗机构应当建立健全重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。第三条医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括：(一)医疗机构名称；(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；(七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第四条重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗90、机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，地方卫生行政部门应当立即逐级报告至卫生部；中医、中西医结合、民族医医疗机构发生上述情形的，还应当同时逐级报告至国家中医药管理局。报告的内容包括：(一)医疗机构名称；(二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。第五条医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程91、度以及协商确定的赔偿数额等；(二)协议执行计划或执行情况；(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第六条医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(五)医疗机构整改措施92、；(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七)省级卫生行政部门规定的其他内容。第七条医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)人民法院的调解书或判决书；(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第八条省、自治区、直辖市卫生行政部门应当将上一年度本辖区内发生医疗事故的有关情况汇总，于3月31日前上报至卫生部(见附表略)；其中中医、中93、西医结合、民族医医疗机构发生的医疗事故，也按附表要求汇总后报国家中医药管理局。上报的内容包括：(一)按医疗事故等级统计的医疗事故数量；(二)按医疗事故等级和解决途径(双方当事人协商、行政调解和民事诉讼)统计的医疗事故数量；(三)按医疗事故等级和医疗过失行为责任程度统计的医疗事故数量；(四)按医疗事故等级和首次鉴定、再次鉴定、中华医学会组织鉴定统计的医疗事故数量；(五)按医疗事故等级和医疗机构类别统计的医疗事故数量；(六)按医疗事故等级统计的医疗事故赔偿总金额，个案最高赔偿金额、最低赔偿金额；(七)按医疗事故等级和行政处理方式统计的对医疗机构的行政处理情况；(八)按医疗事故等级和行政处理方式统计94、的对医务人员的行政处理情况；(九)卫生部规定的其他内容。第九条卫生行政部门违反医疗事故处理条例和本规定的，按照医疗事故处理条例第五十四条的规定处理，并予以通报。第十条医疗机构违反医疗事故处理条例和本规定的，按照医疗事故处理条例第五十六条的规定处理，并予以通报。第十一条省、自治区、直辖市卫生行政部门可以根据本规定确定本辖区医疗事故的报告内容、程序和时间。第十二条本规定由卫生部负责解释。第十三条本规定自2002年9月1日起施行。重大医疗过失行为和医疗事故处理程序第一条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。第二95、条 坚持不是医疗事故不赔偿的原则。第三条 构成医疗事故必须同时具备以下条件：（一） 医务人同对患者实施了医疗诊治行为；（二） 患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了医疗事故处理条例规定的最低等级的损害标准；（三） 患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系；（四） 医疗人员实施的医疗诊治行为必须存在过错，主要是有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。第四条 根据医疗事故处理条例有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一） 在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二） 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生96、医疗意外的；（三） 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四） 无过错输血感染造成不良后果的；（五） 因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六） 因不可抗力造成不良后果的。第五条 医疗事故等级的初步判断：医疗事故分为四级（具体分级以卫生部规定为标准）：（一） 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；（二） 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；（三） 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；（四） 四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。第六条 发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当立即采取有效措施，避免97、或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。第七条 出现医疗事故争议时，医务科要认真调查，组织医院医疗质量安全管理委员会讨论，判断是否属于医疗事故，有困难时可以咨询上级医院的专家及顾问律师。在七个工作日内给予患方初步答复（口头或书面）。第八条 医务人员及医院职能部门应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。第九条 患者要求复印及封存病历时按照医院“住院病历借阅及复印制度”及“住院病历封存管理制度”的规定进行。第十条 严禁档案管理人员及医务人员将住院患者的病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观资料复印给患者；档案管理及98、医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握。第十一条 医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院保卫部门汇报。第十二条 发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料可以在患者在场的情况下进行封存及启封；封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。第十三条 疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务部的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存时双方应当填写实物封存单；封存的现场实物由医院保存。需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指99、定。第十四条 疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医务科应当立即通知输血科及中心血站的人员到场，由患者、医院和中心血站等三方在实物封存单上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。第十五条 患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。第十六条 尸检应当经死者近亲属同意后，由医务科报告卫生局医政处，死者近亲属及医院双方委托具有法定资格的机构进行，患者家属填写尸检申请单，医院及患者近亲属派代表观察尸检过程。第十七条 患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医务科可以请第三方到场作证并填写拒绝尸检证明书，第三100、方可以是公安部门或律师。第十八条 拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第十九条 患者在医院死亡的，尸体应当立即移放殡仪馆。拒绝并将尸体滞留在医院超过2小时的，立即汇报医院保卫部门，由保卫部门报请公安局依法处理。第二十条 医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由科室及医院医务科负责。第二十一条 协商一致时，医院与患者亲属必须签署协议书，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，可以附有律师的审查意见，并由双方当事人在协议书上签名。第二十二条 发生101、医疗事故争议，医患双方自选协商不能达成一致，在患者自愿的条件下，双方可以共同申请卫生行政部门进行调解。医疗事故争议的行政调解、对外联系由医院医务科负责处理。第二十三条 医院接到法院送达的诉讼材料后，可以自行应诉，也可以委托律师应诉。第二十四条 医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定时日内组织涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行讨论，提出应诉措施。第二十五条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院提供；封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。第二十六条 各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观，不得提供假证据。第二十102、七条 法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院的同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者的调解要求。第二十八条 对法院的判决，医院在听取各方意见尤其是律师的意见后，有权决定服判或上诉。第二十九条 发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定。第三十条 医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，自收到首次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申请。第三十一条 对已经申请医疗鉴定的争议，医院提交医疗事故技术鉴定答辩书。第三十二条 发生医疗赔偿的，对当事人及科室按照“鞍山市中心医院医疗事故行政处罚实施规定”处理并通报。第三十三条 发生医疗事故后，科室及医务科要提出具体改进意见，落实改进措施。第三十四条 发生医疗事故后，科室及医务科必须按照医院“重大医疗过失行为和医疗事故报告制度”的规定报告。