1、医院危重病人异常医疗信息请示报告管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 危重病人管理制度一、 各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班，记录内容。二、 医师下班前除做好病理记录外 ，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。三、 危重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并有主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。四、 除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合2、不得以任何借口推诿或拒绝。五、 重大或涉及多科抢救时，除报本科室主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值班。六、 医务处收到危重病人报告书后，必须立即下科室，对危重病人进行访视。重点病人视病情向主管院长汇报。 危重病人报告访视制度为加强危重病人管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。一、 报告的范围1、 入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外及生命安全的。2、 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、 产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。4、 各种手术中发生麻醉或手3、术意外的。5、 医师其他人为需要报告的病人。二、 报告程序1、 一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病人统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。2、 在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常报告医务处、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的危重病人报告书。三、 报告的处理1、 医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在危重病人报告书中。2、 4、危重病人报告书应及时收回保存在医务处，医务处负责派人对危重病人进行随访处理。 异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向医务科或院领导报告（正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导）。一、 发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损害或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。二、 病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家属对诊断，治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。三、 同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病5、员时。四、 凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。五、 需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。六、 增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。七、 副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。八、 病人在输血过程中发生严重输血反应时。九、 发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。十、 在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。3、 关键环节管理突出质量关键环节过程与流程管理，有严格的制度和程序来加强高危患者的医疗、护理工作。四个质量管理关键环节：（1） 危重病人管6、理（2） 围手术期管理（3） 输血与药物不良反应（4） 有创诊疗操作医院应有健全的管理制度、管理流程及监控措施保证科室、个人认识与落实到位，最大限度减少不安全事件的发生。危重患者质量关键过程流程1、 危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所在病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2、 病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、 危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、 护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5、 入院时护士要了解危重病人病情，查看患者神志7、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况。6、 氧气吸鼻导管通畅，开放人工气道患者护士应及时有效清除分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。7、 监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无紫绀等。8、 留置尿管、胃管者观察引流物颜色、量、性质。详细准确记录出入量。9、 护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，防止差错发生。10、 及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、 护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如器官切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、 危8、重患者诊治有困难时，接诊医师应及时上报上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告。13、 医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。围手术期质量关键过程流程1、 严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术病人术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。2、 护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3、 主管护师接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习，术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4、 术前按医嘱9、给药，准确记录护理病历。5、 术晨嘱患者更换住院服、排空膀胱、取下假牙、发卡、首饰。与接患者的手术室护士交接班。6、 手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医生正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。7、 术后由手术室护士或麻醉科医生与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医生了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8、 护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9、 根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10、 护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。有创诊疗操作质量关键过程流程1、 新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度”10、进行报批后方可进行。2、 在行有创操作前，医生应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此项有创操作对病人诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、 进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验，备皮及各种化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、 严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、 操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生。6、 认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。11、120、急诊科、手术室专项监管制度急危重病人的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节，关系到患者的生命安全，也是纠纷的高发环节。为保障医疗安全和“绿色通道”畅通，规范医务人员的医疗行为，确保急危重病人能够抢救及时、治疗正确、服务到位，特作本规定。一、 加强医务人员的值班管理120、急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识，严格遵守医院的各项规章制度，严格执行各项医疗操作规程。要时刻以生命安全为第一要务，如因故需离岗，必须联系并待替班人员到岗后再行离开。科室任何人员都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按相关规定处理。二、纠纷征兆及时报告 在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医12、疗纠纷时，值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录，并迅速报告科室主任，必要时直接向医务处汇报。三 、强化医务人员的告知意识 急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后，要及时向患者或家属通报病情、注意事项、及病情可能的转归。手术室人员对手术过程发生的变化（如术中的新发现、手术方式的改变、临时决定切除的脏器等）要及时告知家属。凡是应该告知而未告知或告知不详细，一旦产生纠纷，告知人员负责。四、 医务处设专人负责120、急诊科、手术室的监督管理工作，加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。 对于120、急诊科、手术室在工作中遇到13、的困难和问题，由医务处负责协调，予以重点解决。三 、新技术、新业务准入的必备条件1、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准14、进入。四、新技术、新业务的准入程序1、申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。2、审核：医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院“技术委员会”审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。3、审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市场物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六 、跟踪监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经“技术委员会”审核同意，报院领导批准后方可进行。2、医务处每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因，技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。