1、医院危重病人抢救管理制度及诊治流程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录危重病人抢救制度2危重病人管理制度4心肺复苏基础生命支持流程6急性左心衰抢救流程8急性过敏性休克抢救流程9严重感染及感染性休克治疗流程11低血容量性休克抢救流程13急性肺栓塞的诊治流程14危重病人抢救制度 （一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处2、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。(二)医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，3、方可执行，并由专人记录。（五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。 （八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢4、救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。 （十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。危重病人管理制度（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。（二）认真落实首诊负责5、制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有6、困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。急危重症病人急救流程急救患者就诊初步判断病情，生命体征是否稳定判断是否需急症手术是否完善必要检查进行相关检查后经绿色通道急症手术初步抢救治疗（输液、气管插管、心肺复苏）是否送入监护室术后生命体征相对稳定7、后按病种进行常规抢救措施向陪人交待病情及签病危病重通知书记录（医生书写病历，抢救记录；护士记录特护记录单）观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估病情请相关科室急会诊进一步抢救治疗心肺复苏基础生命支持流程无呼吸是有呼吸患者无反应或无活动现场CPR启动EMS：拨打急救电话严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在场，同时行EMS和CPR无法确定救治程序，优先CPR判定为呼吸心跳骤停患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位头颈部外伤，保持轴线位循环支持：脉搏检查，胸部按压位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复8、2分钟换人行CPR，5秒内完成除颤与除颤方法：电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案双向波除颤（120200J），单向波除颤360J除颤电击后5秒内VF终止即为除颤成功开放气道：仰头-抬颌法AED起搏检查呼吸效果判断及并发症：效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞检查脉搏人工呼吸：10秒内确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压复苏成功后紧急转运高级生命支持（ACLS）有脉搏无脉搏通气和氧供 吸氧：100%浓度的氧 通气：球囊面罩、9、鼻咽通气道、高级人工气道（食管气道管道、喉罩导管、气管内插管） 经鼻气管插管和环甲膜气管插管心肺复苏高级生命支持流程 可逆性病因 处理对策 低血容量 输血、输液 低氧血症 氧疗 酸中毒 纠正酸中毒 高钾/低钾血症 控制血钾 低温 保温、复温中毒 解毒、对症处理心包压塞 手术减压张力性气胸 胸腔闭式引流冠状动脉或肺栓塞 溶栓或急症介入治疗创伤 处理致命性损伤复苏无效原因及处理对策机械通气： 呼吸机：频率：810次/分循环支持： 胸外心脏按压：位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复心脏骤停的药物治疗：主要为血管加压药和抗心律失常药1. 给药途径10、 中心静脉给药；外周静脉给药（建立外周静脉通道，无须中断CPR，复苏事首选外周静脉给药）；骨内给药；气管内给药：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血管加压素2. 治疗药物与使用方法血管加压药：肾上腺素：每35分钟使用1mg iv 血管加压素：目前目前不支持联合使用血管加压素和肾上腺素抗胆碱药：阿托品1mg iv，每35分钟重复一次，连续3次直至达到3mg（心搏停止或无脉性电活动可考虑使用）抗心律失常药：胺碘酮：首次剂量300mg静推，第二次剂量150mg碳酸氢钠：其他药物：输液复苏后监护与脏器功能支持SCA和复苏无效患者可逆性病因的确定与处理（见下表）复苏后检测：血流动力学评估：冠状动脉灌注11、压、脉搏；呼吸功能评估：动脉血气分析、呼吸末CO2监测复苏后脏器功能支持：循环功能支持、围心脏骤停期心律失常处理、呼吸功能支持、肾功能支持、控制体温、控制血糖、中枢神经系统支持、其他治疗（控制感染、营养支持）特殊情况下的情况：气道异物梗阻、体温过低、淹溺、点击、中毒、过敏反应、创伤、妊娠复苏无效的原因及处理对策 急性左心功能衰竭救流程 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭l 呼吸困难 l 粉红色泡沫样痰 l 强迫体位 l 紫绀、苍白 l 大汗烦躁 l 少尿 l 皮肤湿冷 l 双肺干湿咯音 l 脉搏细速 l 血压变化 l 意识障碍紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼12、吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚气道阻塞l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管插管呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后l 取坐位，双腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 建立静脉通道，控制液体入量l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 心理安慰和辅导镇静 l 吗啡35mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利尿剂 l 呋塞米，液体潴留量少者2040mg静脉推注，重度液体潴留者40100mg静脉推注或540mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 可用双氢克尿塞（13、2550mg Bid）或螺内脂（2550 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min开始，可逐渐加量至200g/min l 硝普钠，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）静脉滴注l多巴胺，35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害l米力农，2575g/k14、g，缓慢静脉注射，继以0.3750.75g/（kgmin）静脉滴注l去甲肾上腺素，0.21.0g/（kgmin）静脉滴注l肾上腺素，1mg静脉注射，35分钟后可重复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）其他可以选择的治疗l美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）l氨茶碱；2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg静脉滴注） 寻找病因并进行病因治疗 侵入性人15、工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 可能会使用除颤或透析过敏性休克抢救流程继续给予药物治疗l糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受体阻滞剂：异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）l-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂l其他：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等恶化具有上列征象之一者无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评（30s内）；呼叫主班护士有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分16、神志是否清楚；主班护士准备吸氧开放静脉 气道阻塞呼之无反应，无脉搏呼吸异常l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管插管心肺复苏二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状仅有皮疹或荨麻疹表现l 去除可疑过敏原l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入14L等渗液体（如生理盐水）l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l应用抗过敏治疗H1受体阻滞剂 糖皮质激素等l药物治疗肾上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410g/min静脉滴注糖皮质激素：早17、期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持抗组胺H1受体药物：苯海拉明2550mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入12L等渗晶体液（如生理盐水）l血管活性药物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）静脉滴注l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：18、加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 严重感染及感染性休克治疗流程患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等重症感染、感染性休克集束化治疗急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素放置中心静脉导管控制血糖6.38.1mmol/L保证氧供、必要时机械通通气应用糖皮质激素：氢化可的松300mg/d，分34给药EGDT方案输注晶体液5001000ml，30分钟有条件时可应用重组活化蛋白C输注胶体液300500ml，30分钟CVPMAPScvO2达标应用血管活性药物：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；血管加压素0.010.01U/min，或去甲肾上腺素19、0.031.5g/（kg.min）；其他药物无效时加用肾上腺素输注红细胞，使HCT30%，Hb7.0g/L应用正性肌力药物未达标70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70% 低血容量性休克诊治流程是各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足低血容量性休克病因治疗建立静脉通路纠酸酸：pH7.2时输注碳酸氢钠控制体温：T35时需复温肠粘膜屏障功能保护出血部位明 确外科手术或介入止血出血部位不明确CT/B超检查等，明确出血部位晶体胶体输血治疗输血红细胞输注血小板输注病毒灭活血浆、冷沉淀达标：血压升高、血乳酸2.0mmol/L血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁20、胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHgHB70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib7.35，PaCO245mmHg）推荐应用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25pH25次/分）可以试用NPPV：严重呼吸性酸中毒（pH7.25），短时间（1-2小时） 表1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证1. 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等2. 心跳或呼吸停止3. 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术4. 上呼吸道梗阻等1. 无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、21、意识不清2. 严重低氧血症3. 严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等4. 肠梗阻5. 近期食管及上腹部手术表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容一般生命体征监测内容呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等不良反应胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等 表3. AECOPD患者行IPPV的适应证危及生命的低氧血症（PaCO250mmHg或氧合指22、数（PaO2/FiO2）200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率60-80mmHg继续无创机械通气治疗有创机械通气治疗常规机械通气治疗无效的重度ARDS1. 可尝试俯卧位通气2. 可尝试使用液体通气和ECMO保证组织灌注的前提下实施限制性液体管理策略是否否急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程肺复张和（或）使用高呼气末正压俯卧位或使用高频振荡通气30cmH2O35-40次/分或6-8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍0.90,应保持23、最低的FiO2 7.PEEP设定：P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O，或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%BIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）2.EPAP3-5cmH2O（I型呼衰时用4-12cmH2O）3.后备控制通气频率（T模式）10-20次/分BIPAPCPAP存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解者基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降继续无创辅助呼吸否有创机械通气机械通气脱机流程机械通气大于24小时的患者，实施机械通气的原因被去除撤机筛查试验：1.导致机械通气的病因好转或被去除2.氧24、合指标：PaO2150-300mmHg,PEEP5-8cmH2O,FiO20.4;pH7.25；对于COPD患者：pH7.30,FiO250mmHg3.血流动力学稳定，五心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/(Kg.min)4.有自主呼吸的能力3分钟自主呼吸测试试验1. 3分钟T管试验2. 3分钟CPAP5cmH2O/PSV试验寻找机械通气失败的原因观察指标：1.浅快呼吸指数（RVR）8次/分或35次/分3.心率140次/分或变化4ml/Kg5.SaO20.930-120分钟自主呼吸测试试验气道评估：1.气道通畅评估 气25、囊漏气试验2.气道保护能力评价拔除气管插管否是是是是否否急性重症胰腺炎诊治流程诊断为急性胰腺炎1. 病史 腹痛为主2. 体征 上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征3. 实验室检查 血尿淀粉酶、低钙血症等分级：级：五脏器功能障碍级：伴有脏器功能障碍级：爆发性急性胰腺炎（72小时内复苏）1. 脏器功能障碍2. 出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症3. 以上两者兼有4. APACHE 评分8分5. Balthazar CT分级系统级伴有上述表现之一诊断为急性重症胰腺炎若72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍26、爆发性急性胰腺炎治疗1.急性反应期 发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症2.病因治疗（1）胆源性：鉴别有无梗阻病变：纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流；联合腹腔镜胆囊切除、开腹水手（胆囊切除、胆总管探查）；ERCP（2）高脂血症：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯1103mmol/L，低分子肝素+胰岛素，血脂吸附和血浆置换（3）酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解Oddi括约肌痉挛（4）其他原因：高改性急性胰腺炎，行降钙和手术处理甲状旁腺等3.非手术治疗（1）液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗（2）胰腺休息疗法：禁食、胃肠27、减压、抑酸、抑酶等治疗（3）预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主（4）镇静、解痉、止痛处理（5）中药生大黄15g胃管内灌注或保留灌肠（6）预防真菌感染（7）营养支持：肠外过渡到肠内（鼻空肠管输注法）早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症：若为爆发性，应早期手术引流。若为ACS，腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压坏死感染者手术治疗：胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腹腔引流加灌流，胆总管引流、空肠营养性造瘘，切口部分敞开全身感染期：发病2周至2个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。根据细菌培养及药敏选择敏感抗生素；明确感染灶所在部位：CT、积极手术处理；深部真菌感染，抗真菌药；导管相关性感染28、；全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定；空肠营养支持；处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠瘘行近端失功能性造瘘；处理术后创口出血残余感染期：发病23月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道瘘。造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系；强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；残腔扩创引流处理局部并发症：急性液体积聚；胰腺及胰周组织坏死；急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿重症患者肠外营养支持流程营养液容量、浓度高和接受全部营养支持的患者适应症：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌症的重症患者。主要指：胃肠道功能障碍的重症患者；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症29、患者；存在尚未控制的腹部情况；肠内营养供给不足禁忌症：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；严重肝衰竭、感性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制肠外营养治疗原发病、改善血流动力学及内环境。再次评估肠内外营养支持时机制定总营养支持目标急性应激期支持应掌握“允许性低热量”原则2025kcal/（kg.d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加3035kcal/（kg.d）每日评估肠道情况，尽早利用肠道葡萄糖：占非蛋白热量的5060%，应根据糖代谢状态进行调整脂肪乳：占非蛋白热量的4050%；摄入量可达11.5g/（kg.d）氨基酸：蛋白供给量30、一般为1.21.5g/（kg.d），约相当于氮0.200.25 g/（kg.d），热氮比100150kcal：1gN电解质：钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、镁离子（每日需要量）中心静脉（首选锁骨下静脉）外周静脉 重症患者镇静镇痛流程患者是否需要镇静镇痛（是否有不舒适、疼痛、不能配合治疗、意外拔管风险、是否疾病本身需镇静镇痛）去除可逆的因素：如：（1）病房环境；（2）医源性刺激；（3）疾病本身的损害（如低氧、休克、低血糖等）（4）对操作的恐惧再次利用评分表评估镇静镇痛的目标是否达标，并调整治疗使其达标，采用每日唤醒策略。若大剂量药物治疗时间1周，注意成瘾。使用非药物治疗及调整周围环境使用疼痛评分31、表，评估疼痛情况（数字评分法见表1，也可采用其他评分表）镇痛目标，轻微疼痛1.血流动力学不稳定：首选芬太尼25-100ug静推，每5-15分钟科重复给药知道达标2.血流动力学相对稳定：吗啡0.03-0.2mg静推，每5-15分钟科重复给药直到达标急性躁动1.咪达唑仑 2-5mg iv，每5-15分钟科重复给药，直到躁动得到控制2.丙泊酚：20-50mg静推，每5分钟调整剂量，直到达标长期镇静：丙泊酚0.5mg/（Kgh）持续给药，每分钟调整剂量直到达标，而后每6小时给20%负荷量维持氟哌啶醇 2-10mg iv，每20-30分钟给药直到达标，而后每6小时给予20%负荷量维持。丙泊酚镇静治疗需大32、于3天？（不包括神经外科患者）制订控制目标利用CAM- ICU表（见表3）评估谵妄状态使用镇静评分（Ramsay）评估镇静状态（表2）静脉持续给药（镇静 及阿片类药物），咪达唑仑0.04-0.2mg/（Kgh），丙泊酚0.5-4mg/（Kgh），吗啡0.07-0.5mg/（Kgh），持续泵入芬太尼0.7-10ug/（Kgh）是否2小时内要重复静脉给药NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍表1 数字评分法(33、Numeric rating scale, NRS)表2. Ramsay 评分分数状态描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应表3. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价指标1、 精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力34、下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、 思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、35、 意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分导管相关感染诊断流程发热、36、寒战或导管部位红肿、硬结或有脓液渗出怀疑导管相关感染拔除导管并进行导管尖端及皮下段定量或半定量培养不能拔除时，同时留取导管血及外周血培养1.有1次半定量导管培养阳性，同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物2.从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比5:13.从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性出现时间至少早2小时4.外周血和置管部位脓液培养结果相同1.严重感染的临床表现+导管尖端或导管节段的培养阳性+拔除导管后症状好转+无其他感染来源2.临床表现+至少两个血培养阳性（其中1个来源于外周血），且结果为同一株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+五其他感染来源1.具有严重感染表现。在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退2.临床表现+至少1个血培养阳性，结果为同一株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+五其他感染来源确诊临床诊断拟诊