1、医院病例讨论、行政查房及医疗管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录一、首诊负责制二、查房制度1、急诊查房制度2、三级医师查房制度3、夜间查房制度4、行政查房三、病例讨论制度1.临床病例（临床病理）讨论2.出院病例讨论3.疑难病例讨论4.术前病例讨论5.死亡病例讨论6. 诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度四、会诊制度五、急危重病人抢救及报告制度六、医疗新技术、新项目临床应用准入和管理制度七、新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度八、术者资格审核与准入制度九、手术（有创操作）分级管理制度十、手术及有创操2、作分级管理办法十一、分级护理制度十二、查对制度十三、护理查对制度十四、病历书写制度十五、住院病历环节质量与时限基本要求十六、术前必备医疗文书制度十七、运行病历管理制度十八、病历质量监督、评价、反馈制度十九、值班、交接班制度二十、临床输血管理制度二十一、临床用血审核制度二十二、医患沟通制度及实施规范一、首诊负责制1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，3、执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤、多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和4、交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度一、急诊查房制度（一）科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下5、班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。（二）晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。（三）查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。（四）上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。（五）急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑6、难问题。（六）主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度查房制度二、三级医师查房制度（一）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。（二）住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理7、病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天按需要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。 （三）主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。主治医师每周一次要对本组(病区)病员进行普遍8、查房，每日要重点查房一次。应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作，检查医疗、护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。 （四）科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房12次，检查医疗、护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容9、包括审查和决定急、危、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体，具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论。 （五）各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。 (六)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X片、有关检查报告等；查房时要自上而下、逐级严格要求、认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或10、主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指导；查房后经治医师及时将上级医师查房意见记录，经上级医师阅改后复签姓名认可。三、夜间查房制度如设有总住院医师，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或要求进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。四、行政查房院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检11、查、了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、病例讨论制度1.临床病例（临床病理）讨论1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（12、病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论2.1 医院应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行，由主任或主任（副主任）医师主持或分病室（组）举行，由主任（副主任）医师或主治医师主持，经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院病例讨论，对该期间出院的病历依次进行审查，并做好工作记录。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规定顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论： 3.1 凡遇疑难病例，由科主任或13、主任（副主任）医师主持，有关人员参加。3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，做好讨论记录。3.3对特殊疑难或一周内未确诊的病例，由科主任提出，将病历摘要提前一天送医务科，注明讨论时间、地点、需要参加的专业，医务科根据情况组织全院有关医师参加。4.术前病例讨论：4.1 对重大、疑难、新开展的手术及同时患有合并症或并发症的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出围手术期处理要点、手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。5.死亡病例讨论：5.1 凡死亡病14、例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。5.2 由科主任主持，医护、有关人员、医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。6. 诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度：6.1凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者，每例须讨论。6.2讨论由科主任主持，科室医护人员参加。6.3经管医师汇报病史，上级医师补充分析，并提出讨论目的。参加医护人员发表意见。主要讨论诊疗过程是否存在不足，抢救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作总结性发言。6.4经管医15、师要将讨论结果记录在病程记录中。科室“诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论记录本”由科主任指定人员记录，要与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、参加人员的发言重点（分行书写）、拟似诊断、记录人及主持人签字。四、会诊制度一、科际会诊由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。（一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，病人病情允许，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往16、被邀科室会诊。如病人病情危重，由本科门诊医师电话通知被邀科室，会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历或会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具17、体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。二、急会诊（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。（二）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历或会诊单上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 （五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及18、时请有关上级医师检查，确定诊治方案。（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。（七）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。三、科内会诊对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病历，经由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。四、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一天将病情摘19、要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、外院专家手术、会诊邀请院外专家会诊：（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务科审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人20、同意。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请1.会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3.会诊超出被邀请医师执业范围的；4.会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。（四）会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。（五）邀21、请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。（六）会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。（七）必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明22、会诊目的及要求。六、外出会诊（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。（三）医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。（四）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（五）医师在会诊23、过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。（七）医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊通知回执交回医务科。（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。次日或节假24、日后第一天到医务科补办手续。七、会诊注意事项 （一）会诊科应严格掌握会诊指征。 （二）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。（五）我院会诊管理由医务科负责。（六）医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科25、间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。（七）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。（八）会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。（九）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。五、急危重病人抢救及报告制度一、 抢救人员要按岗定位，实行24h值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。二、人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规程序进行工作，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。三26、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。四、医务人员不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。五、危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作六、抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作七、工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。八、口头医嘱要准确、清楚27、,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对，避免医疗差错。十、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。十一、在抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得必要的理解和配合十二、如因检查、入院、换科室等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的28、理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应安排病员接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。十五、遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等问题，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示、汇报。因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行29、协调处理。十六、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒性休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救。特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。十六、抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结。十八、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。十九、上述所有医疗活动30、，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。二十、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、医疗新技术、新项目临床应用准入和管理制度1、为加强医疗技术临床应用管理，促进我院学科发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法，制定本制度。2、本制度所指的医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗31、技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。3、我院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。4、科室开展医疗新技术应向医务科提交相应申报资料：新技术项目负责人资质材料；新技术项目组人员资质材料；国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；新技术开展的必要性和可行性；新技术32、开展的实施方案和风险防范预案；如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；需要提供的其他相关资料；5、科室开展医疗新技术必须履行下列程序:开展第一类医疗新技术由科室向医务科申报，医务科组织专家论证,经我院学术委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会批准后实施；开展第二类医疗新技术由科室向医务科提交申请资料,医务科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经本院学术委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会同意，医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后方可实施；我院原则上不开展第三类医疗技术。6、新技术临床试用期为3年，科室应在每年1月底前，将上一年度该项技术临床试用的评估33、报告报医务科汇总。7、新技术临床试用期间，医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。8、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应(试)用，由医务科组织专家进行调查，并将调查情况报我院医疗技术管理委员会讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存34、在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。9、开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过市卫生行政主管部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。10、学术、医疗技术管理、医学伦理委员会讨论审批标准：（一）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；（二）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；（三）有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；（四）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；（五）该项医疗技术通过医院医学伦理委员会审查；七、新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度一、新开展技术（新35、项目）必须与医院的等级、功能、任务、核准执业科目（诊疗）以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。二、对报批准入的每一项新技术，应建立规范的技术档案。三、严格执行新技术准入应用，监督评价制度，每项新技术结合制度制定相应的实施方案，做好实施过程的记录。四、各新技术项目，特别是有创的操作技术项目（独立）前严格培训，合格上岗（要求的上岗证必备）。五、新技术的开展必须严格按医院规定的授权程序，规范操作。六、严格执行医院规定的（技术力量、设备和设施发生改变）中止此项技术的制度。七、新技术的开展，应建立疗效的追综、随访制度，定期判定该设备的诊疗效果，以便持续改进，有效果分析记录。八、新技术投36、入使用前，收费标淮及时报医院价格管理部门，通过物价局批准后执行。严格标准收费，同时每年做好效益分析（单机）。九、对开展的新技术做好每月的质控管理，有质控分析资料。八、术者资格审核与准入制度为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三级以上手术准入资格。 二、实行手术准入评议37、。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院医疗技术管理委员会确认，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为四级及四级以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为三级及三级以下，主治医师为二级及二级以下，住院医师为一级。 三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技38、能和经历，进行特别授权，准予主刀。四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情节予以否决该手术准入资格36个月。对停刀期限满后，重新进行评议。五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。九、手术（有创操作）分级管理制度1. 根据卫生行政部门的规定及医院卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三类，此等级分类与医师职称无关。2. 分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3. 我院可以审批实施第一类医疗技术，实施第二类及以上医疗技术39、需获得医院及上级卫生行政部门的审批后方可实施。4. 医院实行手术分级管理的范围：卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5. 医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医疗技术管理委员会。负责制定和定期更新我院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6. 医院根据外科手术技术操作常规、规范确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：胸部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7. 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前40、提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8. 对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择41、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。13.手术/或有创操作记录应由手术者（或特殊情况由第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要42、时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后即时完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。十、手术及有创操作分级管理办法为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各科室、各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，参照我院有关制度与资料，制定本办法。一、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂、程度43、一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位44、工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位。从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：l、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师45、：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。四、我院在设备及技术条件允许、符合有关规定的情况下，可施行一级、二级和三级手术。亦可申请开展特定的四级手术。五、手术审批权限手术审批权限46、是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单必须按照书面签字的方式履行手续。（一）常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单（三）急诊手47、术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目按照我院医疗新技术、新项目临床应用准入和管理制度执行。（五）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2、被手48、术者系中央、省、市保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（七）外出会诊手术我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。（八）外籍医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。十一、分级护理制度一、新患者入院每天测体温、脉搏、呼49、吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。二、.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。1.特级护理1.1 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者。1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变50、化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。2.一级护理2.1 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，51、防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f. 每三十分钟巡视一次。3.二级护理3.1 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。4.三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：a.按常规为患者测52、体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。三、根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。四、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1.级别1.1一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。1.2二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。1.3三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。1.4四级：完全依赖，完全需要帮53、助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2.护理质量标准2.1床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。2.2卧位舒适，符合病情和治疗要求。2.3口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。2.4皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。2.5满足进食的需求。2.6满足饮水、排泄的需求。2.7根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。十二、查对制度1.临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、54、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药、病历、资料、手术部位标识等。2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的55、药物过敏。2.3 手术切皮前，实行“暂停”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3.药房3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库456、.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量57、。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.医学影像科7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。7.4 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，应查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室9.1 准备器械包时，查58、对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十三、护理查对制度1医嘱查对制度1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2 主管护士和夜班护59、士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。1.4 护士长每周总查对医嘱一次。2服药、注射、输液查对制度2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同60、时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3输血查对制度3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3 查输血61、单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。3.5 输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。3.5 输血单应该保留在病历中。4手术患者查对制度4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。4.5 手术取下的标本，应由洗手62、护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。5.建立使用腕带作为识别标示制度5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。6.查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。7.与患者沟通在实施任何介入或其它有创高63、危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。8.完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。十四、病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、64、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期、就诊时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师65、要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 若病房设有实习（或见习）医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写入院记录、首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于8小时内进行拟诊分66、析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般病危患者每天至少记录一次病程记录，病重患者至少二天记录一次病程记录，病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结67、，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过68、外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十五、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范规定，基本要求是1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概69、念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。3.2 日常病程记录要求：3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6重危病员和骤然恶化病员应随时记录。3.7 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效70、果观察。3.8 要记录更改重要医嘱的原因。3.9 辅助检查结果异常的处理措施。3.10要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.11 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.12 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主71、任或副主任医师以上人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录6.2 术前一天病程记录/术前小结6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7.辅助检查：7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后4872、 小时有分析记录7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录8.医嘱单的基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：9.1 手术同意书应在手术医嘱下达之前完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之前完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、73、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录11.1 疑难病例讨论：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理74、报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成入院死亡记录。十六、术前必备医疗文书制度一、急诊手75、术必备医疗文书（一）首次病程录。（二）血常规、出凝血、血糖、血型、电解质等检查单，传染病四项血标本备份。（三）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。（四）术前小结、手术同意书（包括主刀医师签名和患方签名）。（五）其他所须的各种知情同意谈话单。二、择期手术必备医疗文书：（一）入院记录。（二）首次病程录。（三）术前上级医师查房记录。（四）手术医嘱。（五）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。（六）择期手术疾病诊76、断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。（七）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（八）其他所须的各种知情同意谈话单。（九）重大、疑难手术审批单及术前讨论记录（与准入制度相对应）。十七、运行病历管理制度医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，病历质量的控制又是医疗质量管理的基本单元。病历记载着病人的病史、各种客观检查所见、诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文件，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的环节监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。 医院的病历质量控77、制部门应把管理重心转移到运行病历的实时监控上，以提高管理效能。同时，由于医学分科较细，病历的内涵质量控制应交给临床科室指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的专业人员负责。两者相结合既能在广度上又能在深度上对病历进行有效的实时监控。 运行病历的实时监控主要从以下七个方面来控制：一、准入制度审核：通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。 二、病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后78、病程录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。是否符合病历书写规范的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等，并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。 三、医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。四、知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话穿刺、以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告79、知医师共同签署的知情同意书。各类知情同意书填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。 五、辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控。以促进各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。 六、三级查房制度：各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的80、医疗缺陷发生。 七、加强对重点病人的管理：加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。 对于监控过程中发现的问题一式两份，一份现场反馈给科室医疗组，尽可能的将缺陷落实到当事人，要求立即整改，有利于及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。同时身体力行的讲解医疗类的核心制度，使临床医师能更好领会制度的要点，落到实处81、。另一份医务科存档，进行统计分析，落实整改方案，修订系统不足，及时纠正系统偏差，有利于医院的规章制度不断完善。质量管理要达到公平性与均衡性必须对控制对象要有量化标准，运行病历的实时监控也不例外，应根据医院制定的运行病历检查评分表进行评分，结果可以与医疗组的绩效考核、个人绩效考核挂钩。十八、病历质量监督、评价、反馈制度一、各级医师为病历书写的责任人，每份病历交病案室前应由上级医师根据病历质量评分表进行评分。病历的日常监督、修改管理由科主任全面负责，业务院长、医务科定期和不定期进行抽查，对存在的问题当场反馈，责令整改，并按标准奖惩。二、病历检查按照住院病历质量评分标准评价，总分在90分及以上为甲级82、病历，80-89分为乙级病历，80分以下为丙级病历。违反该评分标准中单项否决丙级病历条款的，视为丙级病历，违反该评分标准中单项否决乙级病历条款的，视为乙级病历。三、在科病历按住院病历质量评分标准检查累计有3项扣分或未按规定时限完成各种记录或符合单项否决条款之一者，为不合格病历。四、病案室逐月检查、统计汇总各科室甲级病历率，对出现丙级病历或甲级病历率不达标的科室，将追究科室、科主任及个人责任。五、病案委员会每季度组织一次病历评比，对被评为优秀病历的科室和个人进行奖励。对出现的病历质量问题定期或不定期举办讲座，专题进行全院性质量宣传教育等。十九、值班、交接班制度一、临床医师1、各科在非办公时间及节83、假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士84、说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、交接班记录书写要求：需要交接的病人：新入院或转入的病人、病情危重的病人、当天手术后的病人、病情有变化需特别注意的病人、下一班有特殊诊疗或开展新技术项目的病人、特殊病人（外宾、上级领导、无陪、精神异常等）。需要交接的内容：病人目前的状况、病情变化、需特别注意观察的要点、当班期间的特殊诊疗、交班后应有的后续诊疗等。白班医师与值班医师交接后双方签字。晨间交班会上由科主任审签值班医师的交班记录。二、护理185、. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班86、后出现的问题由接班者负责。5. 交班内容及要求：5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。三、医技科室1在非办公时间和节假日留能胜任的日常工87、作人员值班，并有解决疑难问题的二线值班预案。2值班人员除完成一般工作外，对临床提出的急危疑难检查应设法解决，必要时主动报上级人员或科主任来院检查或解决，不得推诿。3值班地点相对固定，因工作离开时必须在明显位置留言，标明去向、时间。4交班内容包括：药品、试剂、设备、安全、异常情况、危重抢救、临床要求、遗留工作等情况进行交接。二十、临床输血管理制度一、输血原则 1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、血库必须优先、重点保证每次输血量在3单位以上的大型手术用血或急救治疗用血。 3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或输血液代用品。 4、对88、血红蛋白在9克以上者，原则上不得申请用血。 5、治疗性用血，80%以上应输成份血。 二、用血申请、审批 1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能无主性，征得患者或家属同意，无家属的无意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。 2、申请输血应由经治医师逐项填写用血申请单，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交血库备血。大型择期手术须在实施手术前一天报用血计划，交血库备血。 3、急诊急救输血，临床医师可先申请2单位以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交血库供血；38单位的急救用血，要经科主任审批签字，大于10单位经医89、务科批准；大于20单位时，报医院领导审核签字再报临床输血管理委员会备案。 4、对择期手术者，应大力推行自体输血，自体输血同样要填写临床输血申请单,经科主任签字,医务科审批后施行。 5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务科审批方可供血。 三、输血反馈 临床输血要填写用血申请单，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写不良反应回报单送血库，血库每月将反馈意见、分析结果上报医务科、主管医疗院长。二十一、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资90、源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 五、如果因病情需要，输血量一次超过10单位时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过10单位以上），并由科主任签名同意后，报医务科或总值班批准，申请单必须由输血科留存备案。 六、决定输血治91、疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 七、配血合格后，及时送达临床科室。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血92、液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以93、下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红94、蛋白； 7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科备案。二十二、医患沟通制度及实施规范为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，充分尊重病人的知情权,主动让病人参与和了解诊疗全过程的环节,满足患者对医疗信息的需求，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，密切医患关系，化解医患矛盾，避免不当的医疗行为和医疗差错的发生，确保医疗安全，特制定如下规定：一、医患沟通的时间（一）院前沟通门诊医师95、在接诊患者时，按照“问、视、触、叩、听”的基本医疗程序及辅助检查等对疾病做出初步诊断。能在门诊治疗的建议门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通征求患者的意见，争取患者对各种处置的理解和选择。必要时应将沟通内容记录在门诊病志上。（二）入院时沟通1、值班护士要热情接待患者，主动向患者介绍本病区的医疗设施、医务人员情况及患者住院须知。2、责任护士要及时向新住院患者作自我介绍，说明自己职责，告诉患者在住院期间的护理工作由自己负责，询问患者有何困难，需要什么帮助，有事直接与自己联系。3、病房接诊医师在接收患者入院时，应于首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。一般患者96、的首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后接诊医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病做出诊断后，应于患者入院后2小时内与患者或家属进行正式沟通。 （三）入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须进行正式全面的沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、以及下一步治疗方案等情况，同时将医疗风险如实告知患方，并及时解答其咨询等。（四）住院期间沟通患者住院期间应根据病情变化及采取的相应诊疗方案随时与患方沟通，及时告知并取得其同意。主要包括：进行特殊贵重医技检查前沟通；有创检查及有风险的处置前沟通；变更治疗方案前沟通；贵重药品使用前沟通；欠费影响治疗时沟通；急、危97、重症患者随疾病的变化时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；拟切除脏器或截肢前沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通；医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前沟通；本院治疗条件不充分，医生建议病人转院前的沟通；患者或患者家属拒绝医院为患者提供的某项治疗、检查、护理服务的沟通等。（五）出院时沟通患者出院时医护人员应向患者或家属交代患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项、是否应注意定期随诊等内容。二、医患沟通的方式（一）床旁沟通责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流；接诊护士要介绍科室概况、住院须知,沟通地点设在患者床旁98、。（二）分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有发生纠纷的苗头，要重点沟通。沟通地点可设在医护人员办公室或主任办公室。1、对于普通疾病患者，由责任医师在查房时或查房后就将病情、预后、治疗方案等详细地与患者或家属进行沟通；2、对于疑难、危重患者、新开展诊疗项目，由患者所在科室的科主任或副主任医师、主治医师、住院医师和护士长共同与家属进行正式沟通；3、对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由科主任及会诊人员等99、共同与患者沟通，将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属交代，征得患者或家属的同意，并在沟通记录中请患者或家属签字确认。（三）集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长等一起召集病区患者及家属召开集体沟通会，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每次集中沟通的会议要记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。三、医患沟通的内容（一）诊疗性沟通医务人员应认真了解患者的发病情况，通过沟通获得足够的信息，探求患者发病的原因和发病机制。针对不同患者的疾病情况，诊疗方案主要沟通：既往史、现病史、体格检100、查、辅助检查、初步诊断、确定诊断、拟行治疗方案、初期预后判断等。存在多种治疗方法且各方法间取舍困难时，要说明利弊以供患者选择；拟用药品（耗材）时，介绍可以选用的2种以上抗生素或医用耗材，说明功效以及性价比，供患者选择。(二)知情性沟通患者有知情同意的权利，医务人员就有告知的义务。与患者的知情性沟通，不仅是诊疗活动的需要，而且还是法律的要求。1、患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果（医疗风险）、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等进行必要的沟通。2、术前沟通：应详细介绍术前诊断、诊断依据，是否为手术101、适应症、手术名称、目的、手术时间、术式及手术人员，以及手术常见并发症，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况或患者不具备完全民事行为能力时，应当将有关情况通知患者家属、法定代理人或关系人。如果患者及其家属对告知情况表示理解，同意手术治疗，则要求患者在手术同意书上签字后方可实施手术。若在手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，考虑需要改变术式、扩大手术范围、拟切除脏器或截肢时，应及时告知患者家属并征得患者家属同意和签字后方可继续进行手术。3、麻醉前沟通：麻醉师在术前一天应当到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况。麻醉师102、应明确告知拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术需要变更麻醉方式等，同时应征得患者本人或家属的同意并在麻醉同意书上签字确认。患者手术后，麻醉师根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交待患者及其家属。4、输血前沟通应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。5、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病，对机体状态进行综合评估，推断疾病变化及预后。医护人员还要加深对目前医学技术的局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（三）情感性沟通本着关103、心生理疾病和心里需求并重的原则，顺应医学模式的转变。医务人员在诊疗活动中，不仅要用精湛的医疗技术为患者服务，而且要以情动人，关心患者、爱护患者，通过情感性沟通，去满足患者的要求，让患者感受到医院的温馨。四、医患沟通的方法（一）沟通方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。2、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换上级医师、科主任与其进行沟通；当医生不能与某位病人沟104、通时，找病人的其他家属沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。4、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。5、先请示后沟通：当下级医务人员对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医务人员，然后再沟通。6、实物对照讲解沟通：当口头和书面沟通都较困难时，医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解105、与支持。7、健康宣教的沟通：患者入院后，在接受日常治疗和护理的同时，根据专科特色，设立保健知识宣教内容的宣教书或发放健康处方，以通俗易懂的语言、图文并茂的形式帮助病人了解和掌握基本的医学常识，针对不同患者的病情需求，及时为患者提供有针对性的健康教育。（二）沟通技巧沟通技巧最重要的是医务人员在沟通时所表现的态度。医患之间的沟通带有专业性，医务人员应该起主导作用（医方主动原则），必须体现尊重对方，遵循换位原则，要尽量站在患者的立场上去考虑问题，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉106、，对患者的病情尽可能作出准确详尽解释（详尽原则）。2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。3、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求正式沟通都应在沟通记录单中有详细的记载，记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结107、果。入院时首次沟通应要求患者或家属签名，由负责沟通的医生签名；特殊情况下的沟通记录应要求患者或家属签署意见并签名，最后由负责沟通的医护人员或上级医生、护士长签名。每一份病历根据病情必须有24次以上有实质内容的沟通记录。应填写的知情同意书等项目的必须让患者或家属填写，签字后一并随同病历管理保存。六、效果评价及要求（一）医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立作为质控点，严格加以考核和管理。不仅检查记录格式、内容，而且询问患者及家属，以核对沟通效果。（二）医患沟通作为现代医院医护人员必须具备的一种基本技能，已纳入医务人员技能考核范围。（三）医患沟通作为医院建设的重要组成部分，108、科主任是沟通执行情况的第一责任人，医务人员因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷或投诉，按照我院的有关规定从重处罚，并严格责任追究。二十三、患者安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作109、1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录目标二、提高用药安全2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应110、建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，111、进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。4.2建立手术部位识别标识制度。4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。5.3器材。使用合格的无菌医疗器械。5.4环境。有创操112、作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真113、落实。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。目标八、防范与减少患者压疮发生8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序。8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 。8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九、主动报告医疗安全（不良）事件9.1建立积极倡导医护人员主动报告114、医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动。9.3 进行“医院安全文化”建设活动。9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。目标十、鼓励患者参与医疗安全10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。10.4公开本院接待患者115、投诉的主管部门、投诉的方式及途径。二十四、全国百姓放心示范医院医务工作者五条自问自责全国百姓放心示范医院，应是全体医务工作者共同参与的结晶。百姓放心示范医院的全体医务工作者，要把医院荣誉、优质医疗、社会满意、百姓放心视为己任，更要从自我自觉做起，让自律、反省的品质流淌在每日的行为之中。 为此，特制订全国百姓放心示范医院医务工作者五条自问自责如下：1. 治疗方案是否尽到最大责任。2. 治疗方案是否为最佳方案和达到最佳效果。3. 治疗过程各环节是否符合安全性。4. 是否对患者尽到最大责任。5. 是否在最短时间抓住最好救治时机。希望示范医院的全体医务工作者以此为度，为基准，为底线，自我反省，自我评价，加强自律，共同提升示范医院整体品质。