1、医院护理工作制度（行政查房、病例讨论等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理工作制度 一、一般工作制度（一）护理部工作制度 1、在主管院长领导下负责全院临床、教学、科研、预防的护理管理工作。 2、制定全院护理工作计划并组织实施，定期总结。 3、不断完善各项工作制度、操作规程、护理质量要求，定期组织检查、考核。 4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划，并组织实施。 5、对各种突发公共卫生事件有预案，并组织落实。 6、全面统筹安排全院护理人员，做好各科护理人员调配和轮转工作，对护士进行有效领导。 7、及时了解各种信2、息，做好动态管理。 8、定期组织护理行政和业务查房，解决临床护理问题。 9、定期召开护士长会、护士大会、护理部办公会及各种护理专题会。 10、经常对全院医护人员开展护理安全教育，防止医疗事故发生。 11、对护理缺陷有登记、报告制度，及时分析原因，制定改进措施。 12、定期收集、统计各种护理信息数据，并及时上报有关部门。（二）护理工作会议制度1、护理部例会每周一次，由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作要求。护理部主任提出工作重点和任务。2、护士长例会每月一次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长。主要内容3、：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3、全院护士大会每年2次，由护理部主任主持，院领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度护理工作，布置明年工作目标及计划，表彰先进集体和个人，护理质量分析，演讲比赛、护理知识和护理技能操作竞赛和文艺演出等。4、病区护理例会每月一次，由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析等。（三）护士长值班制度1、护士长值班由护士长以上护理管理人员担任。2、护士长值班实行24小时在岗制，由护理部4、统一安排。3、护士长值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。4、护士长值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2）检查夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。（4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。（5）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映5、夜班各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6）遇有危重病人抢救及术后病人护理有困难时，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护士长值班登记本上做详细记录。（8）认真填写护士长值班登记表，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项6、和建议。（四）护理人力资源管理制度1、护理人力资源调配方案（1）护理部根据医疗护理业务的不断开展实施对护理人员的动态调整，从而使护理工作量与护士人数有机结合起来。（2）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。（3）护士人力调配依照层级原则实施。当病区出现护理人力资源相对短缺，影响病区正常开展工作时，首先由本病区护士长在本病区内协调解决，病区不能协调解决的，由科护士长在科内协调解决，以保证护理工作的正常运行。（4）当科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部主任提出申请，护理部主任根据人力情况安排机动人员或从其7、他科室调配，并保证调配人员有相关工作经验，使支援的护士真正发挥作用。（5）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护理人力资源调配方案（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士长、护士必须无条件服从护理部调配。（3）科室二线值班护士和全院护士长作为紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。（4）护理部成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。8、（5）各科有突发事件时护理人力资源调配方案：科内突发事件应急负责人为护士长，并有后备机动应急人员。护士长和当值应急人员必须保持通讯工具24小时通畅，随叫随到，不得随意调班，并在规定时间内到达现场。各级应急值班人员需明确突发事件的应急流程，以确保应急工作的顺利进行。在节假日期间，各科室必须评估实际情况，合理安排人力资源，保证临床工作的安全。（6）接到护理部应急通知后，护士长和值班护士长应在规定时间内到达现场。（7）护士长外出时应呈报护理部主任，并指定代理护士长职责的人选，代理人员必须保持通讯工具24小时通畅。（8）定期对相关人员进行应急演练和培训，护理部每年组织1次，科室半年1次。（五）护理业务9、技术档案管理制度1、护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，发表的护理学术论文。各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括：个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理业务技术档案管理（1）护理部指定10、专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。（2）建立保管制度，平时分卷、分档存放、年终进行分类、分册装订，长期保管。（六）护理科研管理制度1、护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。2、设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。3、护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。4、凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。5、凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类11、妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。6、重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7、护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部发出的论文介绍信后，方可投稿。8、学术论文评定程序：由各科护长审阅后上交护理部复审，盖护理部公章，才可投稿。9、护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，选派优秀论文参加论交流。10、定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。11、护理论文完成要求：护士每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有12、一定数量的护理论文在专业期刊上发表。（七）护理不良事件管理制度 1、护理部应建立护理不良事件报告制度及处理流程。 2、各科室根据本专科特色制定科室应急预案及流程，定期组织演练，有记录。 3、护理部应对发生的护理不良事件进行登记，并保存记录。 4、应定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。5、护理部应定期组织护理质量安全教育。（八）查对制度1、医嘱查对制度 （1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。13、 （4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）备药后必须经第二人核对，方可执行。14、 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药2005438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 （6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3、手术病人查对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科15、别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师16、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。 （1）抽血交叉配血17、查对制度 认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 （2）取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血18、的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3）输血查对制度 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问19、病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5、饮食查对制度 （1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 （2）发放饮食前，查对饮食单与20、饮食种类是否相符。 （3）开餐前在病人床头再查对一次。 （4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 （5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。（九）交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车21、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场22、。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交班内容包括： （1）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。（3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 （4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、23、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。（十）分级护理制度 护士根据医生医嘱下达的护理级别，为患者提供基础护理服务和护理专业技24、术服务。 1、特级护理 （1）适应症：对病情危重随时可能发生病情变化进行抢救的患者；各种重症或新开展大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者所实施的护理称特级护理。 （2）护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者舒适和功能体位；实施床旁交接班。 2、一级护理 （1）适应症：对重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者；病情相对稳定，生活不能自理的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者实施的护理称一级护理。 （2）护理要求：25、每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情测量生命体征、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理等，实施安全措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施和提供护理相关的健康指导。 3、二级护理 （1）适应症：对病情相对稳定，需限制活动的患者；年老体弱行动不便的患者；生活部分自理的患者所实施的护理称二级护理。 （2）护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情测量生命体征、正确实施治疗护理措施、安全措施和给药措施；根据医嘱；提供护理相关的健康指导。4、三级护理（1）适应症：对病情相对稳定，生活能自理的患者所实施的护理称三级护理。（2）护理要求：每3小时巡视患者，观察26、患者病情变化；根据患者病情测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施以及提供护理相关的健康指导。（十一）护理文件管理制度 1、护理文件归档保存的：包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录单、病危(病重)患者护理记录。 2、护理文件应与医疗病历共同放置、保存，由病区医护人员共同保管。 3、护理文件及医疗病历不得让患者、家属或非工作人员借阅。4、患者外出检查、会诊、转科时，病历由专业陪送人员负责传递保管。 5、患者或家属提出复印护理文件及病历时，应执行复印病历的相关程序。 6、出院病历或死亡病历由当班护士负责整理，送住院处。 7、护理文件必须严格管理，保证其准确性、完整性、真实性。（十27、二）危重病人抢救制度 1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。 3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。 5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通28、道、行人工呼吸和心脏按压。 6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。 10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作29、，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。（十三）护理查房制度1、护理行政查房 （1）由护理部主任主持，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。（1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护30、理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。（2）具体方法：护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，下级护士根据上级护士查房时的要求实施护理。查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3、护理教学查房（1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临31、床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。（2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。（3）临床32、护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。（十四）中医护理查房制度中医护理查房是临床护理日常工作不可缺少的一部分，是提高临床护理质量，促进各层级护理人员熟练掌握相关知识的重要渠道，也是改善中医护理服务的重要环节之一。查房的种类分为“中医护理技能查房”和“典型护理案例查房”；查房频次要求以科室为单位，每月一次。护理查房必须由科室护士长组织，科室内护理查房资料本科妥善保存，大科护长每年参加管辖科室33、护理查房一次，大科护长必须对所参加的查房效果进行评价，评价表和护理查房资料护理部保存。1、临床护理技能查房（1）查房目的观摩有经验的护士技术操作示范、规范护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。突出中医护理特色，对病人实施与技能和疾病相关的健康指导，保证护理操作对病人的疗效。（2）查房形式通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到示范教学和传、帮、带的作用。（3）查房程序示教室或护士站介绍病例资料床边评估（望、闻、问、切评估相关内容）床边告知病人操作项目床边护理操作演示，对病人进行中医健康指导。示教室针对34、所演示的操作找出错误、进行纠正，讨论。示教室介绍与本操作与疾病相关最新进展。护长总结本次技能查房效果2、中医护理案例查房（1）查房目的由病区高级责任护士以上人员组织的教学活动。通过护理查房，找出规范、科学、全面的护理方案，并应用于本病例上，达到提高护理质量的目的。帮助护士掌握具有中医特色的临床护理方案，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论。（2）查房形式选择典型病例，运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施辩证施护措施、反馈护理效果，并对护理问题和辩证护士措施展开讨论。（3）查房程序示教室或护士站介绍病例资料。床边护理评估，通过望、闻、问、切重点评估本专科疾病有关35、内容。床边健康宣教。示教室讨论：提出主要护理问题及主要中医护理措施。示教室讨论：针对提出的护理问题讨论其准确性和可行性；展开讨论辩证施护措施是否全面、恰当，有无中医特色。示教室讨论：介绍本病种相关最新护理进展。示教室总结：护长总结本次查房效果，评价本次查房有无按照典型护理案例查房的形式及流程进行，临床工作中值得注意的问题和方法，对本次查房不足之处作出规范，护理进展的情况等。（十五）中医护理病例讨论制度护理病例讨论是指在遇到由疑难病例、危重抢救病例由大科护长或病人所在科室及时组织相关科室人员进行讨论，中医病例讨论不仅促进了各科室、各专科护理及各部门的沟通交流，也是保证护理活动安全有效性，提高护理36、质量的重要措施。对重大、疑难、新开展的手术由大科护长或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊、疑难病例应及时讨论。1、讨论目的（1）解决护理中的疑点、难点问题；（2）探讨如何突出中医辩证施护手段解决疑难、复杂问题，运用中医特色护理技术解决病人痛苦；（3）总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的。2、病例讨论类型（1）疑难、重大病例讨论（2）危重抢救病例讨论（3）新开展手术、复杂大手术术前讨论（4）死亡病例讨论3、病例讨论的组织及程序（1）组织准备 选择病例，确定讨论主题：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。主持人：在专业方面37、具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：本科室护士人员、根据讨论目的涉及的相关护理专科护士，也可邀请相关的非护理专业人员。记录人员：熟悉病例情况的责任护士或组长进行记录。申请：由护理组长或护士长提出讨论申请，如邀请非护理专业人员需获取护理部同意并给以相应的支持。准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出相关护理问题等准备工作。（2）讨论程序在护士站或示教室由管床责任护士进行汇报病例资料。主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）。记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施。参加病例讨论的专科护士或护理专家对讨论病例38、的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。主持人进行讨论意见的总结并对受邀护理专家及领导表示感谢。（3）记录格式见护理网站“护理病例讨论”模板。（十六）中医护理会诊制度在护理工作中遇到疑难，危重病或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室或院外护理专家会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新技术病人的护理质量。1、护理会诊目的解决复杂、疑难、跨专业的护理问题或护理操作技术，保证护理安全，提高中医护理质量。2、护理会诊的类型与程序（1）院内护理会诊：由要求会诊科室的高级责任护士或护士长提出，填写护理会诊申请单，送到邀请科室的专科护士。被邀请科室接到通知12小时内完成（急会诊239、小时内完成），并在会诊单上书写会诊意见。（2）院外护理会诊：由需要会诊的科室护长在院内网常用表格栏下载会诊邀请函，按要求填写好会诊邀请函，一式四份，签名护士长手写签名，并送护理部主任手写签名，和病人商量好会诊费用问题，将会诊邀请函送至医务处审核盖章，三份交回科室及前来会诊的专家，医务处将邀请函传真到对方医务科确认会诊的护理专家，会诊邀请函留一份在医务处备案并做好登记。（3）外院邀请我院护理专家会诊：医务处收到外院传真过来的会诊邀请函，按要求填写好应邀会诊函，一式四份，盖章后留一份在医务科备案并做好登记，按要求填写好应邀会诊函，一式四份，盖章后留一份在医务处备案并做好登记，通知会诊的专科护士，专40、科护士持三份应邀会诊函和一份外出会诊回执按时前往会诊，专科护士在会诊结束返回我院后2个工作日内将会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊回执交回医务处。注：院外会诊邀请函一式四份，邀请单位、应邀单位及会诊专家各执一份，一份附在患者住院病历中；会诊邀请函须据实准确完整填写。3 、会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由邀请科室护士长指派专科护士参加。4、会诊要求（1） 高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。（2）参加会诊人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备，由申请科室管床护士负责介绍并解答有关病情，诊断、辩证护理措41、施等问题，组长、护士长或专科护士补充，参加人对病情、护理问题、中医护理措施等进行充分讨论，并提出会诊意见和建议。（3）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。（4）进行会诊先做好准备，负责科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，并预先发给参加会诊的人员，做好发言准备。（5）会诊结束后时由专科护士或科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施有中医特色的中医辩证施护措施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。（6）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。附：外出会诊回执广州42、中医药大学第一附属医院： 兹有贵院专家于 年 月 日 已参与我院患者的会诊， 特此证明！ 医院（盖章） 200 年 月 日 （十七）患者佩戴腕带管理制度腕带是通过特殊设计，将标有病人重要资料信息的标识带系在病人手腕上的贴身标识物品，为加强护理安全管理，提高患者身份识别的准确性，现制定患者佩戴腕带的管理制度，请各级护理人员遵照执行。1、 急诊科临观患者及所有住院患者都必须给予佩戴腕带。2、 腕带内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、血型。腕带内容需用工整的字体写上，并由两名护士核对后给患者佩戴上。3、 佩戴腕带时注意松紧适宜，防止腕带过松脱落或过紧发生患者勒伤、血液循环障碍、患者感觉不适等意外43、事件。4、 若发现患者腕带上字迹模糊需及时给予更换，并注意检查腕带的完好性。尤其是查对时，若发现有损坏，则不能作为查对患者身份的依据，应立即查找相关原因，并及时予以纠正，防止不良后果发生。5、 患者若需转至其他科室，应在患者转至他科以后，由接收科室护士负责剪下(以便核实患者的身份)，然后再更换新的腕带，重新填写患者信息。6、 患者手腕处有感染性伤口或严重损伤的患者应选择健侧肢体佩戴，上肢残缺的患者可佩戴在脚腕部。7、 爱婴区及新生儿病区为新生儿沐浴后应认真核对腕带，避免滑脱。8、 凡需要佩戴腕带的患者，在进行护理操作时除核对患者床头卡及姓名外，尚需核对腕带内容。9、 使用过程中做好患者及家属的44、宣教，向其讲解使用腕带的目的意义及相关注意事项。患者佩戴过程中不能自行剪下腕带，出院时由护士负责取下，取下时需用剪刀剪断，不可强行拉扯，以免损伤患者。（十八）请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量45、问题等。5、申购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、护士因公出差、院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。(十九)“危险值”报告制度危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。建立临床“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。1、在全院46、各病区实行危急值报告制度。2、临床科室“危急值”报告程序（1）临床科室护士接到医技科室“危急值”电话通知时，复述一遍确认结果无误后，认真记录病人床号、姓名、住院号、检验项目及危急值、接电话报告时间、接电话护士姓名、报告人员姓名、电话，并在危急值报告登记本上详细记录。（2）护士在接到“危急值”报告后必须即刻报告主管或值班医生，并请医生在危急值报告登记本上签字。（3）医生复核、确认危急值报告并进行相应的处理，护士应协助医生做好相应处理，密切观察病情变化、做好护理记录、认真交班。3、对于人为原因引起的危急值（如在输液侧肢体抽血、用错试管等），导致结果与病情不符者，应尽快找出原因，报告医生及检验科相关47、人员，重新留取正确标本送检。4、护理部定期检查、总结危急值报告工作的执行情况，提出“危急值”报告持续改进的措施。附：我院危急值项目表项目名称单位低值高值备注白细胞计数109/L1.5（20 体检）静脉血末梢血血小板计数109/L50（500体检）静脉血末梢血血红蛋白g/L70（15体检）血清钾离子mmol/L2.86(5.5 ICU)血清钠离子mmol/L120160血清二氧化碳结合力mmol/L1235血清肌红蛋白ug/L220血清肌钙蛋白ug/L1.5血清II号菌培养阳性血培养有细菌生长脑脊液培养有细菌生长B型尿钠肽pg/ml400血浆找疟原虫找到备注：PLT、WBC、Hb血液病结果第一次48、稳定以后除外。（二十）输血、输液反应的处理报告制度1、输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师、积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。（3）留取标本及抽血培养。（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科、检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂49、科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。（6）准确记录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输液速度，并严格观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴注静脉，注射生理盐水维持静脉通路，及时50、报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。 将血袋连输血管包好送血库做细菌检验。 准确做好护理记录。 (二十一) 压疮风险评估及报告制度1、压疮风险评估对患者发生压疮的危险因素用压疮（Braden评分法）评分表进行评分。详见“Braden压疮风险护理单”。2、压疮上报方法、根据压疮风险分类上报、Braden评分15-18分，为轻度危险者，在本班时间内向护理组长报告；、Braden评分13-14分，为中度危险者，在24小时内向病区护士长报告；、Braden评51、分12分，为高度危险或极限危险者，上报要求：a 24小时内上报护理部；b“压疮风险护理单”以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（压疮小组）：ycxz，为转科病人时则需注明转出科室；c由科内专科护理联络员跟进压疮高危病例的进展情况；d病区护长全面掌握压疮高危病例的进展情况，并能随时向护理部汇报预防效果。、压疮病人上报、对象：新入院病人带入压疮（即：院外）、转科病人带入压疮（含：院外、院内）、科内病人发生压疮（即：院内）。如为转科病人，则于转入2小时内向转出科室确认压疮情况，并注明转出科室。、上报时限及方式：a院内、外压疮：“压疮风险护理单”、“ 压疮报告单”二表在52、24小时内均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（压疮小组）：ycxz。b院内压疮：发生院内压疮的科室（确认为难免压疮除外）需组织科内护士进行讨论、分析，提出整改措施，并在压疮发生的一周内将填写完整的“护理不良事件报告单”的电子版发至院内邮箱（压疮小组）：ycxz，其纸质版上交护理部。3、压疮病人护理会诊要求：、对象：院内发生压疮期或以上；院外带入压疮期以上。或需护理会诊的病例。、会诊方式：填写“护理会诊单”，并交会诊单的纸质版于造口、慢性伤口护理小组的“压疮专科护理分小组”，其人员名单见附件1。4、上交护理部资料、上交电子表格要求：Braden评分12分的压疮53、高危病人分科填写电子表格“压疮高危病人预报表”，表格见附件2，并每月累加填写；压疮病人分科填写电子表格“压疮报告表”，表格见附件3，并每月累加填写；上述二表于每月五日前发至“ycxz” 压疮小组邮箱。、上交纸质版表格要求：、所有的压疮在病人：于病人痊愈、出院或死亡后，上交填写完整的“压疮风险护理单”、“压疮（伤口）护理单”及“压疮报告单”纸质版。三表均为一式两份，一份上交护理部，一份科室存档，存档时限3年。、Braden评分12分的压疮高危病人：于病人出院、转科或死亡后无出现压疮的，于病人出院、转科或死亡后，上交填写完整的“压疮风险护理单” 纸质版。5、转科病人：压疮病人转科时，交接的双方科室54、要认真做好交接班工作，“压疮风险护理单”、“压疮（伤口）护理单” 及“压疮报告单”随病人转交给转入科室，转入科室继续做好压疮护理，并按要求完成“压疮风险护理单”和“压疮（伤口）护理单”的书写工作，再依上述规定进行上交、存档。6、压疮报告制度、对压疮高危病人及院内、外压疮病人均要做到及时上报、及时预防、及时治疗。、尽量做到可预防性压疮发生率为0%，压疮漏报率为0%。、在预先申请报告，并经确认为难免压疮高危病人者，并采取了有效的预防措施后，仍发生压疮的，可定义为“难免压疮”，并按“难免压疮报告处理制度”进行管理。、发生院内压疮而未及时上报者，一经查实将追究当事人和护士长的责任。、末按规定及时上报压55、疮资料者，按相关护理质量标准扣分。上交压疮资料全部双面打印，手工签名。7、难免压疮报告处理制度详见专题相关管理文件。8、护理部定期讨论制度：护理部每月对院内发生的压疮事件进行汇总，组织全体护长及护理骨干进行原因分析，及时总结经验及教训，提出整改措施，健全管理制度。（二十二）难免压疮报告处理制度按照有关难免压疮的管理要求：难免压疮实行三级报告制度。为此，就我院难免压疮的管理现作出进一步的管理要求，具体管理制度如下。1、申报条件根据护理管理工作规范（第4版）的要求，申报条件为：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿56、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。2、申报程序A.难免压疮预报（1）责任护士采用压疮风险护理单（Braden）对患者进行全面评估，对评分12分的高危人群进行难免压疮患者筛查与确认。（2）责任护士在本班内上报病区护士长审核确认。（3）科室于24小时内将“难免压疮申报表”电子版以邮件方式发至压疮小组的院内邮箱ycxz，上报护理部与压疮小组审核确认。（4）科室于48小时内将“难免压疮申报表”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。（5）护理部与压疮小组在收到难免压疮申报表的48小时内确认与审批。节假日由当天值班的2名护长于交接班期间共同进行确认与审批，确认后的“难免压疮申报表”交护理部57、及压疮小组各1份。（6）科室与护理部对确认审批的难免压疮预报患者登记在册。B难免压疮申报（1）科室对难免压疮预报患者实施有效可行护理措施，仍发生压疮，即报告病区护长。（2）病区护长查看确认后以电话形式立即报科护长、护理部与压疮小组组长，并于本班内把“压疮风险护理单”、“ 压疮报告单”二表均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发压疮小组，邮箱（压疮小组）：ycxz。（3）科室于24小时内将“ 压疮报告单”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。（4）压疮小组在接收压疮报告单的24小时内安排2名以上人员会诊与难免压疮的确认，并拍照留底；值班护长在接收压疮报告单的当天由当值的2名护长于交接班期58、间共同进行会诊与难免压疮确认，并拍照留底；确认后的压疮报告单交护理部及压疮小组各1份。（5）科室与护理部对确认审批的难免压疮患者登记在册。3、跟踪监控（1）跟踪处理及护理会诊由压疮护理指导小组完成，压疮护理指导小组由压疮小组成员或值班护长组成。（2）指导小组任务：24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。每周至少跟踪监控一次，并记录：a 重点评价措施落实情况与护理效果；b上级指导意见是否落实。随时指导疑难问题。(3)上级评价（由科护长和压疮小组成员完成）接到难免压疮申报表48小时内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核59、评定，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间共同进行会诊与难免压疮确认。a是否符合申报标准b 对相关工作给予评价指导提出改进建议每月监控两次：阶段性评价工作落实情况提出整改意见4、科室动态观察(1)由责任护士完成，包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、计划落实、动态评价与改进。(2)每周至少观察评价并记录两次，包括皮肤、病情、危险因素与部位的变化、防范措施的变更与取舍等。(3)每班查看及床边交接皮肤情况，有变化随时做好护理记录。5、转归管理(1)难免压疮预报转归：患者出院,转科,死亡时难免压疮预防护理终止，或患者压疮风险动态评估（Braden）分值12分时难免压疮预报解除。难免压疮60、预防护理终止时完善2份表格（难免压疮申报表，压疮风险护理单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。(2)难免压疮转归：患者出院,转科,死亡时或患者压疮治愈时难免压疮护理终止，难免压疮护理终止时完善4份表格（难免压疮申报表，压疮风险护理单，压疮（伤口）护理单，压疮报告单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。(3)每月5号前完成2份科室“压疮风险评估登记汇总表和压疮登记汇总表”，并以电子版形式邮件发送压疮小组（ycxz）。（二十三）不良事件报告制度 不良事件是指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。1、护理部建立有效的不良61、事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。2、凡是在医院内发生的或在病人转运过程中发生的非疾病本身造成的异常事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。3、不良事件按事件严重程度分四个等级：（1）级事件：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）级事件：在疾病医疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身的病人机体与功能损害。（3）级事件：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或是轻微后果而不需要任何处理可完全康复。（4）级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。4、级事件应立即口头报告值班医生,积极采取62、挽救或抢救措施，将损害减至最低。同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。在事件发生24小时内填写补交不良事件报告表。5、事件当事者立即口头报告值班医生,及时采取措施，将损害减至最低。在24小时内填写不良事件报告表并报告。6、事件当事应在24小时内填写不良事件报告表并报告。7、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。8、主管部门对于级别高的不良事件，要及时调查、与相关部门或科室组织讨论、分析原因，提出建议制定改进措施，科室实施改进。9、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查63、，组织科内讨论，进行根本原因分析，制定改进措施及时改进。护理部应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。10、医院建立主动上报不良事件奖惩制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。（二十四）护理投诉处理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认64、真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应的处理。7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施。（二十五）护理行为告知制度1、具有护士执业资格的护士承担向患者告知的义务。2、告知的形式以书面或口头为主。3、在履行告知义务时，应采取适宜的方式，并注意保护患者的隐私。4、告知对象：在本院住院的患者及其相关人员(监护人、法定或65、委托代理人、近亲属、关系人等)。5、告知内容：入院须知、医院相关规章制度、诊疗护理程序、住院期间收费情况、相关检查、治疗、方法、步骤、注意事项及与护理服务相关的项目等。6、相关护理内容由护士在执行之前告知住院患者，并取得住院患者同意后方可实施相关的护理内容。7、特殊护理操作，需签署知情同意书。8、住院患者所有的知情同意书应妥善保存在病历中。（二十六）护理教学管理制度1、护理部设专人负责教学工作。2、根据医院承担的教学任务及临床教学能力，接收护理专业临床实习学生，建立实习生档案。3、根据护理实习生情况，分别制定研究生、本科、大专、中专的护理教学计划，定期修订。 4、定期检查临床护理教学质量，落实66、考核制度，有记录。 5、实习学生在老师的指导下完成护理技术操作，学生和老师一对一带教，禁止护理实习生独立操作。6、护理部定期组织带教老师培训，进行教学能力评估，保证临床护理教学质量。 （二十七） 护理人员培训制度 1、继续护理学教育 （1）护理人员须按护士条例规定，每年接受各级各类护理专业继续教育，每年取得学分不低于25学分。 （2）护理部组织对不同级别护理人员的“三基”及中医专科护理知识与技能培训。 （3）护理部、科室应加强对护理人员学分的过程监控，对学分管理有连续性记录。 （4）护理部、科室应建立继续护理学教育的登记、考核机制，详细记录学习、考核结果，并妥善保管。 2、专科护理培训 （1）67、根据卫生部发展护理专科护士指南，有计划地选派护士参加护理学会组织的专科护士培训。 （2）根据本院各临床专科发展，制定专科护理理论和技能培训计划，有落实、有考核、有记录。 （3）科室对本科常用专科护理技能，进行培训与考核，有记录。 3、中医护理理论技术培训与考核 （1）护理部应对西医院校毕业的护士制定中医知识培训计划，3年内累计达到lOO学时，并进行考核。 （2）护理部每年应分层次对全院护士进行中医基础理论、中医护理技术、中医专科护理知识的培训与考核，保留考核原始记录。 （3）各科室根据本科室收治专科疾病，制定本专科的中医护理理论与技术培训计划，定期考核，保留考核原始记录。 （4）护理部应定期组68、织抽查护士的中医护理操作，对存在问题提出整改意见。 （二十八）进修护士管理制度 1、护理部应对进修护士的资格进行审核。 2、根据进修护士的专业需要制定进修计划，并安排专人带教。 3、进修结束，护理部、科室负责对进修护士的学习、工作情况进行评价、考核，完成进修鉴定并出具进修证明。 （二十九）护理人员外出培训进修制度1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划选送护士长、护士，去省外、院外的相关科室进修习，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用机能等，培养护理技术骨干。2、按技术职称为护士提供每年外出学习的时间，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结69、束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。3、支持护士参加全脱产学习班，获取大专、本科或研究生的学历。4、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。5、护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。6、各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。7、护长每二年选择参加相关的全国性护理会议一次，开阔视野。 （三十）健康教育 1、患者的健康教育工作应贯穿入院、住院及出院全过程。 2、 病区健康教育工作应以个体指导与集体讲解相结合的方式进行，以口述、广播、纸介及多媒体相结合的形式在病区内进行宣传，宣教对象为患者及家属70、。 3、健康教育方式： （1）个体指导：包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识等。护理人员可结合患者病情、家庭情况和生活条件等作具体指导。 （2）集体讲解：科室应根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，结合示范动作，配合多媒体等形式，以加深印象。 （3）文字宣传：科室可利用宣传栏，根据病区疾病特点提供相应卫生宣教知识。 （4）宣传展览：科室可利用图片、实物、模型展览，进行卫生宣传教育。（5）宣传广播、录像：科室可利用广播、电视等，向患者进行卫生知识宣教。（三十一）夜班护士准入制度1、非注册护士不得独立从事夜班工作。2、新71、毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。3、在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会制定夜班护士培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核：每个专科轮转结束后，进行理论考试与技能考试。4、已注册的护士，在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指导下参加日班不少于1个月，参加夜班不少于10次。调科护士根据个人能力在专科护士的指导下跟班，夜班带教不少于1次。6、经以上培训的注册72、护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，能规范、及时、客观书写护理文书能力，遵守劳动纪律，有良好的慎独精神。7、值班前综合测评：由科护士长，区护士长，带教老师组成测评小组，对从事夜班护士进行理论考试、技能操作考核，并对其他的临床能力进行评估（主要由专科带教老师对护士进行评估，评估内容侧重于工作环境、工作制度、综合能力、中医护理、护理基础、护理抢救技能、专科护理、交流沟通技巧。综合评价80分，经护理部审核准入后，方可具备独立从事夜班工作的资格。8、从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇；遵照执行卫生行政主管部门规定的73、其它条件。9、考核经科护长审核同意方可独立排夜班，考核表护理部存档。二、各科室管理制度（一）急诊科护理工作制度1、护士要坚守岗位，24小时应诊。2、严格执行各项操作规程、护理常规和有关工作制度。做好就诊、转科、转诊登记和交接班。3、通过最简捷、有效的手段，如：望、闻、问、切及测量生命体征等了解病情，准确分诊。4、急重症患者到急诊室后根据病情，可先诊治后挂号。5、在医师未到之前，护士可根据病情予以必要的急救处理，如吸痰、吸氧、止血、心肺复苏等。6、不宜挪动的危重患者要就地抢救。 7、需急诊手术者根据医嘱做好术前准备，通知手术室，详细交班。 8、准确记录危重患者到达时间、抢救时间及住院或死亡时间。74、 9、定期组织训练、考核急救的基本技术和抢救仪器的使用。 10、建立抢救工作流程并有效实施。11、定期检查各类抢救药品、器材和物品，做到专人管理、定位放置、定期消毒、定量基数、定期保养与维修。12、遇有大批外伤、中毒、传染病等群死群伤事件时，除组织抢救外，立即按组织系统上报。13、凡涉及法律、刑事纠纷者，向有关部门报告。 14、对患者的贵重物品，由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。 15、 定期做好环境清洁与消毒工作，遇有传染病应做好疫情报告和消毒隔离工作。16、按医院和地方医疗行政部门要求，常备便携式抢救物品和药品并经常检查，随时听从调谴。（二）门诊护理工作制度 1、护理人员上岗要做到：75、佩带胸牌，衣帽整齐、仪表端庄，语言规范，坚守岗位。 2、分诊台工作制度健全，岗位责任明确。 3、值班人员提前到岗，做好开诊准备，按时分诊。 4、加强巡视，维持良好候诊秩序。 5、保证分诊质量，尽量做到初、复诊分类及不同病种分类、轻重缓急分类。 6、注意服务态度，热情接待患者，耐心解释，做好健康宣教工作。 7、有便民措施和征求患者意见途径，对提出的意见有处理措施和改进方案。 8、执行消毒隔离制度，避免交叉感染，发现传染病时按相关要求进行管理。 9、准确填报门诊量日报表。（三）手术室护理工作制度 1、进入手术室按要求着装。 2、严格执行各项操作规程、护理常规和有关工作制度。 3、无菌手术与有菌手术76、应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。 4、接到手术通知单后，提前做好手术准备，疑难、复杂手术须与麻醉科共同讨论。 5、访视术前、术后患者并记录。 6、接手术患者时，注意查对，进入手术室后再次核对无误后方可手术。 7、术中随时了解患者情况，要做好清醒患者的心理安慰。8、手术完毕送患者回病房时，向病区护士交代患者术中及术后情况，保证护理的连续性。9、严格执行术中器械查对制度，认真填写手术护理记录单。 10、实行24小时值班制度，以便随时进行各种急诊手术。 11、准确收集各种资料，定期分析上报。 12、定期终末消毒，做细菌学监测。 13、正确保存和及时送检术中采集的标本。（四） 供应77、室工作制度 1、严格执行消毒隔离的有关规定。 2、严格执行各项操作规程和有关工作制度。 3、严格划分污染区、清洁区和无菌区，各类物品分开放置，应有明显标志。 4、定期终末消毒，定期做细菌学监测。 5、一次性物品发放、回收、处置严格按有关规定执行，不得重复使用。 6、无菌室制度 进入无菌室工作人员严格按要求着装。 无菌物品严格执行效期管理，过期物品一律不可发放使用。 7、 消毒室制度 进入消毒室衣、帽应整齐。拿取无菌物品时洗净双手。 消毒前与消毒后物品分别放置，标志明显。 灭菌前要检查包装规格，不可过大，以免影响灭菌效果。 灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密。 根据物品性质采用适当78、的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。 灭菌过程中工作人员不得擅自离开，严格执行操作规程，以保证灭菌效果和安全。 定期做化学指示剂和生物指示剂监测，并记录。 定期做高压灭菌器的保养、维修，以保证灭菌性能良好。 8、 洗刷间制度 凡是回收的各种物品经清点后，分类放置规定的污物区。 根据物品性质及污染程度，选择合适、有效的清洁方法。 严格执行浸泡、冲洗、包装等操作规程。 各种器械包，须经两人核对后标明名称、消毒日期和责任者代号。 各种包布要一用一洗一换，保证清洁无破损。 9、物品交换制度 物品交换严格按供应室流程进行，污染物品与无菌物品要分室存放，专人管理。 下收下送时，做到双人双车，洁污分开。 车79、辆用后用有效消毒液擦拭，定点放置。 临床各科用过的物品，须经初步消毒处理后再与供应室交换。严格执行查对制度。（五）血液净化中心（室）护理工作制度 1、护理人员须有2年以上临床工作经验，半年以上透析室培训经历。 2、入透析室须穿专用服装，操作时戴口罩。 3、健全各项规章制度、岗位职责、护理常规和操作规程，并严格落实。 4、保持各工作间整洁、安静、安全、有序。 5、患者透析期间护士不得离开透析间。 6、设置必要抢救仪器和急救药品，专人管理、定点放置、定时清点、定时保养。 7、执行消毒隔离制度，重点环节有监测记录。 8、对可能发生的意外事件（如停电等）有应急预案，并能落实。（六）重症医学科护理工作制80、度1、护理人员须有2年以上工作经验及相关专业培训经历。 2、健全各种规章制度、岗位职责、护理常规和操作规程，并严格落实。 3、执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 4、抢救仪器和急救药品专人管理、定点放置、定时清点、定时保养。 5、各种护理记录及时、准确，紧急情况下在抢救后6小时内补齐各种记录。6、抢救时执行抢救制度。 7、护士须24小时值班。 8、对可能发生的意外事件（如停电等）有应急预案，并能落实。三、病区管理制度（一）物品药品器材管理制度 1、物品管理 （1）各科室根据本科室需要，配备急救物品、抢救车、呼吸机、心电图机、监护仪等。 （2）急救物品设有专人管理，建立操作流程图，定期清点、登记，81、保证物品完好、齐全、处于备用状态。 （3）急救物品使用后及时处理、消毒和补充。 （4）治疗车、轮椅、担架推车每次用后消毒处理，定期保养，防止腐蚀，保证使用。 2、病房物资管理 （1）各科室应建立设备、家具、器材、被服账目，定期清点。 （2）科室应及时更换或补充物资数量，保证使用数量。 3、药品管理 （1）基数药品管理：病房内所有基数药品，仅供住院患者按医嘱临时使用；病房内基数药品应保存完好，每日清点、检查并记录，保证基数药品完好、齐全，处于备用状态，并在有效期内。 （2）抢救药品管理：抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，定期检查并登记签名，保证齐全、完好、随时急用；抢救药品使82、用后，应于24小时内补齐。 （3）麻醉、精神类药品管理：麻醉、精神类药品需设专柜存放，加锁保管；麻醉、精神类药品使用应严格交接班，每班清点，建立并使用“麻醉、精神类药品使用登记本”，使用、清点、补充后登记并签全名。4、器材管理 （1）设备器材应建立台帐和使用、维修登记本。 （2）设备器材妥善保管，保持完好的备用状态，定期检查，保证使用。贵重仪器要建立使用登记卡，定期检查、清点。（二） 病区管理制度 1、病房由护士长负责管理，病房的财产、设备应指派专人管理，定期清点，保证物品完好、齐全。 2、护理人员有责任保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。 3、住院患者必须穿着病服。 4、83、按医院规定的探视时间探视。除特殊情况，探视时间以外不允许留探视人员在病房内停留。 5、医嘱允许留院陪住的陪住人员应听从医护人员的管理。 6、定期对患者进行健康教育，定期召开患者工休会，征求患者意见，改进病房工作。（三）入院、出院制度 1、入院制度 （1）病区护士接到患者住院通知后，根据病情，准备床单位和用物。 （2）热情接待患者，向其介绍病区环境、自己及其他医务人员；陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 （3）告知住院及病房有关制度、作息时间、膳食制度等。 （4）填写病历表格，安放床头卡；通知主管医生诊治，正确执行医嘱。 （5）测量体温、脉搏、血压、体重并记录，了解患者病情、心理状态、生活习惯等84、，完成护理记录。 2、出院制度 （1）接到出院医嘱后，按出院病历顺序整理病历，清理各种治疗单及用药；并将出院日期告知患者及家属。 （2）责任护士或当班护士做好出院宣教，内容包括：饮食、康复、用药、复查以及日常生活注意事项等。 （3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 （4）领取、发放出院带药，并做好用药指导。 （5）主动征求对护理工作的意见及建议，热情送患者离开病区。（6）清点床单位，做好终末消毒。(四)转科交接登记制度1、对需要转科治疗的患者，医生须评估患者病情，将风险及注意事项告知患者及家属，开具转科医嘱，并电话通知转入科室；2、护士根据转科的医嘱，再电话通知转入科室护士。并整理病历、85、药品、核对收费，撤去患者各种卡片等。3、转出科室护士需按要求填写“病人转出登记本”，并一同携带全部病案护送患者前往转入科室。4、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，根据病情备带相应急救物品及药品。5、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。6、患者入科后，护士应主动迎接，核对患者姓名、姓别、年龄等身份资料，并妥善安置患者。7、转入科室护士需按要求填写“病人转入登记本”。8、认真评估患者，转出、转入科室护士必须做好六方面的交接。即：患者治疗情况、患者病历资料、患者生命体征及主要病情、患者使用各种仪器、患者皮肤情况的交接。9、转出、转入科室护士分别在“病人转入登记本86、”、 “病人转出登记本”的相应栏上签名。10、危重病人的转科详见“危重病人院内转运制度”。（五）危重病人院内转运制度 用“危重病人院内转运记录单”对患者转出前状态进行评估，并根据病情的需要作相应的医疗仪器及人员的准备。1、转运前准备(1)转运人员的准备：选派具有较强的责任心，准确的判断力，并具有独立工作和应急处理问题的能力的护士负责转运。(2)转运工具及物品的准备：根据患者的病情准备合适的转运工具及所需要的医疗仪器，包括转运箱、血压监护仪(或袖带式测压计) 、便携式心电监护仪、除颤器及便携式呼吸机等，并准备足够的蓄电量。(3)患者的处理： 测量患者的生命体征，了解患者的病情。 检查各种管道是否87、通畅，各连接是否紧密，防止牵拉。 应最少保持一路通畅的外周静脉通道及备用药。 协助患者翻身、拍背后咳痰或吸痰，对已建立人工气道者充分吸痰，检查吸氧管是否通畅。检查人工气道的位置是否正常 ，妥善固定人工气道 ，标识气管插管深度， 适度充盈气囊。 裂开的手术切口应用无菌敷料包扎 ，外伤患者的伤口及骨折部位需经处理后再转运。(4)填写“危重病人院内转送记录单”。(5)通知相关接收科室，并交待需要的特殊医疗仪器的准备，如呼吸机、监护仪、吸痰器等，要确保接收患者的科室做好各方面的充分准备。2、转运中的观察：(1)护士任何时候应站立在患者的头部。(2)严密观察患者意识、瞳孔、脉搏、血压等指标的变化，并特别88、要重视患者的主诉。(3)根据不同病种观察其专科要点。(4)注意呼吸道的情况。分泌物多时在病情许可情况下尽量给予侧卧位或头偏一侧，注意及时清理呕吐物或分泌物。(5)衣服注意要舒适不能过紧，特别是颈和胸部。(6)颅内高压的患者要注意保持头高位，可将头部抬高1530。(7)失血性休克患者在上下斜坡时注意头在低位，以保证脑灌注量。(8)对于有管道的患者，要保持管道的通畅，特别是静脉通道和气管插管。(9)胸部有引流管的患者转运过程中要进行夹管。(10)注意观察各种检测仪器的检测显示数据。（11）注意保暖和转运安全。（12）对于意识清醒的患者要注意及时的心理安慰和指导，了解患者的病情和需要。3、转运后的交89、接：（1）评估：患者的呼吸形态以及血氧饱和度。患者生命体征情况。各种管道的状态情况。（2）交接班：交班内容：诊断、主要病情变化、注意事项、补液、特殊用药、各种管道、当日治疗完成的情况。转运中有意义的临床事件。清点病历。填写“危重病人院内转运记录单”，并双方签名。“危重病人院内转运记录单”随病历归档保存，并一同排列于“专科护理单”类别。 （六）病人膳食管理制度1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2、对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。3、开饭前停止一般治疗，对生活不90、能自理的病人要予以协助。4、注意食物保温，护士要协助醅餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5、因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。6、护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。（七）住院病人安全转运制度1、出、入院病人的护送（1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。（2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科91、医护人员直接护送至病房，入院手续由家属补办。（3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。2、手术病人运送（1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪送。（2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。（3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。（4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。（5）经常检查平车、担92、架有无损坏，防止接送时摔伤病人。3、检查、治疗及转科病人运送（1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或危重病人须由医生或护士陪送；一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。（3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。 （八）病人安全管理制度1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性；服药、注射、输液严格执行三查七对制度。医嘱经双人查对无误方可执行。93、手术患者查对、输血查对制度和饮食查对制度落实。落实床边双人查对制度。2、认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。下级护士在上级护士的指导下开展工作。3、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，保证病人安全。4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。7、建立94、临床实验室“危急值”报告制度。8、评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。落实病人告知制度。儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警告标识、言语提醒、搀扶或请人帮助等。有压疮、跌倒、约束病人风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符，防止患者发生不良事件。9、主动报告医疗安全（不良）事件。10、向病人解释呼叫器的使用，保95、持呼叫器的完好，护士随叫随到。11、落实病人请假外出制度，并做好解释。12、告知病人不要自行使用热水袋，如确定必须使用时应告知护士，严格执行操作规程，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。 (九)防跌倒（坠床）工作管理制度1、跌倒（坠床）危险因素评估制度：所有患者入院后，护士均要用“跌倒护理单（附件1）”对其进行跌倒（坠床）风险评估。填写评估表的要求：评估时机：对所有新收或转科患者均要进行评估；患者病情发生变化、或用药导致跌倒（坠床）的风险增加时需再评估；患者跌倒（坠床）后也需再评估。评分说明：得分24分为轻度危险；25-44分为中度危险；45分为高度危96、险。于病人痊愈、出院或死亡后，填写完整的“跌倒护理单”由科室存档，存档时限1年。1、 告知制度：评估为轻及中度危险者：告知患者或代理人评估结果，拟采取的措施及配合要点。评估为高度危险者：告知患者或代理人评估结果，拟采取的措施及配合要点，充分做好健康宣教工作，留置陪人。根据患者的具体病情，在床头插“防跌倒”或“小心坠床”的牌子，并把其挂标识时间记录于“护理记录单”中。请患者或代理人签署“防跌倒（坠床）告知书”（见附件2），详细告知跌倒（坠床）摔伤的后果及注意事项。该“防跌倒（坠床）告知书”随病历归档保存，并排列于“知情同意书”类别的后方。患者的跌倒（坠床）风险评估每周不少于一次，并调整相应的护理97、措施。（十）跌倒（坠床）报告处理制度1、获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。2、护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。3、患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。4、患者发生跌倒后，当班护士或责任护士应向护士长报告，24h内报告护理部，并填写护理不良事件报告单，一周内提交护理部。5、护士长要组织本科98、室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。6、护理部、护理质量管理委员可组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。（十一）探视陪伴制度1、为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病人的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病人健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。3、为了保持病房整洁干净，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不99、在病房吸烟；爱护公物，节约水电。4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。5、危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。（十二）临终关怀服务规范1、护理部对临终病人和家属有人文关怀服务的制度与规范。2、护理部应对护理人员进行临终病人和家属有人文关怀服务的制度与规范的教育与培训，并有记录。3、专业培训：对护士进行系统的临终护理知识教育。（1）将临终关怀列为岗前培训科目。护士在上岗前必须经过临终关怀课程短期培训。使护士能充分认识临终关怀的意义，掌握临终关怀护理质量。学习与死亡有关的法律、宗教、100、家庭等问题的处理。（2）定期进行临终关怀讲座。请专家介绍国内外临终关怀的新动向、新技术。4、给予护士身心支持。（1）加强护士对人生与死的正确认识，正确理解死亡的价值和意义，从而解除护士对死亡的恐惧和避讳，减轻其在工作中与死亡随时接触的心理压力，树立正确的临终关怀职业理念。（2）随时给予心理咨询，对于护士在临终关怀工作中产生的恐怖、紧张、抑郁等心理问题给予及时的帮助，使之及时得到调适。（3）邀请心里专家定期开展心理讲座，讲授常用的心理调适和心理治疗方法，使护士能始终保持良好的心理状态，做好临终关怀工作。（十三）开展优质护理服务示范工程的保障制度及措施医院开展优质护理服务示范工程，后勤部门的工作对101、保证临床一线的正常运行起着重要作用，为加强临床科室与后勤部门的协调和沟通，及时解决创优科室的实际问题，保障临床一线的正常运行，现建立优质护理服务保障制度。一、加强后勤部门的与临床一线的保障支持，为为病人提供优质的护理服务。1、人事处保障支持：按照卫生部和国家中医药管理局文件要求配备护理人力资源。根据护理人员数量和实际开放床位数及时补充护理人力资源。2、总务处保障支持：负责病人送检，取送标本、化验单，收送加床、物品领取及仪器送修等外勤工作，保证护士不离开病房。3、设备处保障支持：增加和更新相关的护理用具设备等，配备扫床车，多功能护理车，更新部分陈旧护理设备。4、营养室保障支持：解决治疗饮食需要，102、增加饮食品种，保证质量，及时送餐送开水，及时反馈病区病人的饮食意见，为病人提供安全、美味的饮食。5、消毒供应中心的保障支持：按照科室请领计划将消毒、灭菌物品及时补充，做到每天下收、下送到科室，保证临床一线工作。6、药剂科保障支持：每日摆放的口服药，能够单独包装，下送到临床科室，确保药品的安全、准确。7、信息科保障支持：完善护理信息系统，保障护理行政、护理工作管理、护理安全管理等数据支持。逐渐建立护理电子移动工作站，减轻护士的非护理时间，确保护理质量安全。8、保洁公司保障支持：承担工作人员办公、生活区域、病房的卫生保洁工作，确保病区整洁。及时补充保洁人员、指导保洁人员先关卫生常识。9、财务处保障103、支持：配合护理部实行全院护士职效酬金分配，加强临床一线护士的薪酬待遇，实现向髙风险、高技术含量岗位倾斜。 二、加强临床一线与后勤部门的沟通，定时召开会议，解决实际困难借助医院业务会、护理部的护士长等会议，每月召开协调会，反馈临床一线科室的意见和建议，及时解决临床一线的实际问题。（十四）整体护理工作制度1、制定整体护理工作标准，并按标准实施。2、责任护士分管床位，责任组长负责本组工作。按整体护理要求合理排班，班次相对固定，负责检查落实本组护理人员对所管病人进行的生理、心理、社会的全面护理。3、按要求适时做好健康教育：入院宣教、疾病宣教、检查前后、手术前后、出院指导。4、做好基础护理和重病护理，落104、实生活护理，保证护理实效，每日一次整理床单位、每周更换床单被套一次，保持床铺清洁。保持病人全身皮肤清洁、口腔清洁、会阴清洁、头发清洁梳理整齐，指趾甲短、胡须短。病区环境保持清洁、整齐、舒适、安静、安全。根据病情和护理级别及时巡视病房，满足病人需求。做好护理安全，防止护理并发症。5、病历书写符合病历书写规范要求，体现及时、准确、客观、真实、完整。6、病房护士长每天对新病人、危重病人、大手术病人及时审阅病历和检查病人，科室质控护士每周检查整体护理病历及护理措施落实情况。定期全面检查整体护理质量并记录。护士长每月召开工休座谈会征求病人意见并在病人住院中、出院时随时征求病人意见，及时解决问题反馈改进意105、见。（十五）护理单元护理人员配置的依据和原则1、配置的依据：中华人民共和国护士条例(2008年5月12日施行)。卫生部中国护理事业发展规划纲要2005-2010。国家中医药管理局的有关规定。以科室床位使用率和实际护理工作量为依据。2、配置的原则：满足病人护理需要原则：病人的护理需要，是编设护理人员数量与结构的主要依据，同时还要根据医院的类型、等级、规模、科室设置等实际情况进行综合考虑。并依据护理人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。科室每位护理人员平均负责病人数8人，护理人员的能力应与病人危重程度相符。合理结构原则：合理编设护理人员，主要体现在护士106、群体的结构比例，包括从事行政管理、教学科研与临床护理人员的比例，不同学历和专业技术职称的比例。各科护理人员结构比例为：护士长1人，高级责任护士（责任制小组组长）比例为30-40%。各责任小组由1名高级责任护士和2-3名责任护士组成。优化组合原则：对护理人员进行优化、合理组合，使不同年龄阶段、个性、特长的护理人员充分发挥个人潜能，做到各尽所长、优势互补。经济效能原则：在编设和使用护理人员时，应在保证优质、高效的基础上减少人力成本的投入。动态调整原则：随专业发展，服务对象变化，医院体制、制度、机构等方面不断变革，人员编制方面也要适应发展的需要，不断进行动态调整。护理人员的编设应不断吸引具有新观念、新知识、新技术的护理人员，并在用人的同时加强对护理人员的规范化培训和继续教育，以适应医院发展的需要。