1、医院护理管理工作制度（病人入院接待、健康教育等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理管理工作制度一、 病人入院接待制度（一） 急诊病人1、 急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。2、 病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。3、 尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。4、 遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉2、着，配合抢救，准确记录。5、 急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。6、 遇突发性公共卫生事件或有法律计分的事件时应及时通知相关部门。（二） 平诊病人1、 病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入院处通知相关科室。2、 病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。3、 病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。4、 办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。5、 分管床位的护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和相关事项，协3、助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。6、 通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。7、 评估病人情况，来制定护理计划。入院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。二 病人出院制度（一） 根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。（二） 分管病人护士做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。（三） 取得出院结账清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。（四） 整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。（五） 清理床单位用物，进行终末消毒处理。三 病人饮食制度（一） 4、医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。（二） 将饮食标志标于床头卡，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。（三） 开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。（四） 冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。（五） 病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。（六） 注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联系。四 病人健康教育制度（一） 按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。（二） 针对病人及家属的健康教育需求实施评估5、选择教材、制定计划、落实和评价效果。（三） 采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。（四） 在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育。（五） 健康教育要坚持人参与，符合理论与实践相结合的原则。（六） 将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。五 陪伴探视制度（一） 陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。（二） 探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视病人者应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。（三） 根据病人病情需6、要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴一人。传染病人一般不留陪伴。（四） 陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。（五） 陪伴和探视者不得睡病人病床，不得互串病房及私自将病人带出院外，也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药。（六） 探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水电，损坏公物按价赔偿。六 护士长值班制度（一） 护士长值班加强节假日和夜班护理工作的督促检查和指导，以保证护理工作质量。（二） 参加值班人员须具中级以上职称或护士长资格，具有较强的应急能力和解决问题的能力。（三） 值班人员应严格遵7、守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班和无故脱岗，夜间一律在护理部值班室听班。（四） 根据护理部要求随机抽查科室，巡查时间不少于2小时，对督查中发现的问题应及时责令改正，并认真填写查房日志。（五） 督查值班护士仪表、履行岗位职责、执行纪律及各项规章制度情况。（六） 抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。（七） 负责接待、协调和解决护理投诉，并详细记录。（八） 解决护理工作中出现的问题和突发应急事件，负责紧急情况下全院护理人员的调配，保证护理工作的正常运转和病安全。（九） 严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院总值班、护理部主任请示8、汇报，以协调妥善解决。七 护理人员培训制度（一） 业务学习制度1、 每季举行12次全院性护理学术活动，由护理部统一安排。2、 各片区每季度组织一次业务学习，由科3、 护士长组织安排。4、 各科室根据本部门具体情况每月组织12次业务学习，制定切实可行的学习计划，及时介绍国内外先进护理技术、交流科技成果，开展专科护理讲座，组织“三基三严”培训等。（二） 护理人员培训制度1、 制度护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和护士职业生涯发展制度培训计划和实施措施，有考核记录。2、 对护理人员培养应分阶段、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范化培训（15年）和继续教育。3、 培训坚持普遍与重点相结合的9、原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、能全面择优的原则。对院、县、市、省级先进工作者要优先选送，对工作表现不好，不能称职者，不予选送。4、 当学习与工作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。5、 经批准参加业余学习人员的时间原则上要坚持八小时的工作制。（三） 护理人员继续教育1、 护理部成立护理继续教育小组，制定继续教育的计划和管理办法，并组织实施、考核。2、 科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行分级培训和管理。3、 每年对本科室所有护理人员进行继续学分审核，对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因，尽可能为其创造条件解决实际问题。4、 加强督促检查继10、续教育工作，对继续教育工作成绩突出的科室及个人，护理部将予以适当奖励。对未完成的科室和个人给予批评教育。5、 按国家继续教育规定，每人每年度必须完成25学分并归入个人技术档案。八 临床教学管理制度（一） 为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需求。（二） 护理部有一名副主任专门负责临床护理教学。（三） 具有完善的护理部科护士长护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。（四） 承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。（五） 根据护理教学层次要求认真选11、择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件：1、 拥护党的基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。2、 学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其它各项条件优秀者；承担专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。3、 专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少三年以上临床专科护理经历。4、 教师专业技术能力：实习指导教师需熟练掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。（六） 定期组织护理教学查12、房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。（七） 营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学生专业素质培养。（八） 按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。（九） 定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。（十） 定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。（十一）做好相关护理教学记录。九 护理科研或学术交流管理制度（一） 聘任的中级职称（主管护师）以上人员每人每年必须发表一篇与职称水平相当的论文。（二） 凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外偷搞者，须由科室护士长批准签字，经护理部审查后交科研处备案13、后投寄。（三） 凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，再发表时必须注明资料来源。（四） 发表论文须具备ISSN/CN两种刊号，作者应将已发表论文（封面、目录、内容）复印一式两份，交护理部和科研处备案。（五） 出版的专著、译著等均交护理部和科研处备案。（六） 积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并给予奖励。（七） 护理部应建立科研管理组织体系，负责全院护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料归档工作，对取得的成果给予奖励。十 护理进修人员管理制度（一） 凡进修护士，必须具备正规的中专及以上护理专业的学历，有护士执业注册证书，有两年14、以上临床工作经验。（二） 护士进修必须按照进修人员管理程序，填写进修申请表并经护理部批准。（三） 进修手术室、监护室等特殊科室原则上时间不少于半年。（四） 进修人员所在科室按进修计划组织实施，负责安排护理专业技能培训和专科特色知识讲座。（五） 进修护士应遵守医院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。（六） 进修人员进修期间不得随意中途停止进修，进修期满由所在科室对进修人员进行业务技术考核鉴定，合格者由护理部发给进修结业证书。十一。物品、药品管理制度（一） 一般物品管理制度1、 护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管，定期检查，帐物相符。2、 按规定定期预算领取病房所需物15、资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。3、 凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。4、 掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。5、 外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。6、 护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二） 药品管理制度1、 病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。2、 根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。3、 定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊16、或涂改的药品。4、 病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，不用者及时退回药房。5、 毒、麻、剧、限药应设专用加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交接班用后由医生开专用处方领取并登记。6、 抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交接班。7、 氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。（三） 仪器、器材管理制度1、 医疗仪器、器械制定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。2、 熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。3、 新仪器使用前应由专业人员讲解仪器17、的使用、保管、注意事项，并示范操作。4、 精密设备要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。5、 各类仪器设备应建立账目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。6、 设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。7、 负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。（四） 被服管理制度1、 各病房应根据床位、病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。2、 病人入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。3、 病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。4、 脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。各护理部门管理工作制度一 急诊护理工作制度（18、一） 贯彻“急救绿色生命通道”服务宗旨，急诊服务做到及时、安全、便捷、有效。（二） 急诊要有独立的区域，分诊断治疗区、抢救区、辅助区、观察区，各区有管理制度和流程。（三） 严格按照急诊工作，做好院前急救、接诊、预诊、分诊、抢救、处理、观察等工作，有应急处理的技能。（四） 急诊护理人员相对固定，具有三年以上临床护理工作经验，有高度责任心、同情心，有应急处理的技能。（五） 急诊值班人员必须坚守岗位，严格执行首诊负责制和各项规章制度、技术操作规程，熟练掌握危重急救技术、抢救程序和急救器材使用。（六） 急救药品、物品齐备，管理规范，做到“四定、三无、二及时、一专”，每班交接，认真记录。（七） 抢救室抢19、救设施，如心电监护仪、除颤仪、呼吸机、洗胃机、负压吸引器等齐备完好，处于功能位。（八） 救护车内急救器材完备，如通讯设备、除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪、氧气瓶、气管插管、创伤固定夹板、颈托、输液物品、铲式搬运架等，定期检查，做好记录。（九） 建立健全疫情登记报告制度，并按照相关传染疾病诊治处理和隔离保护。（十） 观察室达到“四化八字”，并做好安全工作。（十一）落实消毒隔离措施，做好空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理，防止和控制医院感染。（十二）凡遇重大抢救及突发公共卫生事件要立即报告科主任和护士长及相关院领导，并积极组织抢救。凡涉及法律纠纷的病人在积极救治的同时要及时报告相关部门。20、二 门诊护理工作制度（一） 护理人员有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，佩戴胸牌。（二） 严格执行医院及门诊各项规章制度，认真履行岗位职责。（三） 门诊工作人员应关心、体贴病人，态度和蔼，礼貌待人，耐心解释。（四） 加强门诊环境管理和秩序管理，门诊服务要做到“五优先”：危重、老年、孕妇、残疾人、军人优先。预检、分诊、挂号、候诊和就诊有序，诊断室保存“一医一患”。（五） 门诊病人在诊疗过程过程中应严密观察病情变化，出现异常情况下，及时处理，主动配合医生进行诊察及治疗。（六） 门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病人的事件发生。（七） 门诊各21、医技科室的检查、报告工作必须做到准确、及时。（八） 门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病人情况，有计划的收纳入院病人住院治疗。（九） 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，换药室、治疗室等应严格遵守操作规程，定期对候诊室、诊断室、治疗室等进行消毒处理。（十） 做好传染病或疑似传染病人预检分诊，加强发热、肠道、传染病的管理及疫情登记报告。（十一）开展多种形式的健康教育，宣传防病治病，卫生科普知识。（十二）加强医德医风建设，做好病人满意度调查。三 门诊口腔科护理工作制度（一） 工作人员着装符合职业要求，服务热情，文明用语。（二） 诊疗室采光、通风良好，布局合理，分区明确，符合医院院22、感管理规范要求。（三） 各诊疗室无菌物品与非无菌物品分开放置，诊疗室台面整洁、用物放置有序、使用方便，并随时保持整洁。（四） 口腔专科所用药物、材料等保证质量，存放规范，标识清楚。（五） 牙科综合治疗及诊疗台每日用含氯制剂擦拭，各诊疗室有消毒登记本并做好记录。（六） 各类牙科器械（车阵、根管治疗器械、牙周治疗手术器械等）须达到灭菌标准。（七） 遵守技术操作常规和无菌操作规程，医护人员在进行口腔诊疗操作时应戴口罩、帽子、面罩（或护目镜），各项检查和手术所需用物和器械均要严格消毒。（八） 凡是进入组织、血液的牙科器械（手机、发钻、车针、根管治疗器械、拔牙器械、牙周治疗手术器械等）必须达到灭菌标准，23、并做到“一人一盘一灭菌”。（九） 做好空气、物表、地面及医疗废弃物的消毒与处理，防止和控制医院交叉感染。发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。（十） 建立器械账册、设备档案，专人管理。定期检查、维护和保养，保证安全使用，延长设备寿命。四 病房护理管理工作制度（一） 病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。（二） 各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。（三） 严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施24、，满足病人身心需要。（四） 临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分管病人的护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果）落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。（五） 建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理意外事故和非护理因素不良事件的能力。（六） 定期召开工休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。（七） 加强病人及探视、陪伴管理，住院病人应统一病员服，手术病人术前须更换病员服。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。（八） 合理安排工作时间，保证病人休息。晚9时至早25、6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。（九） 做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。病房护理人员守则（一）护理人员具有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，言行符合职业规范，严格遵守有关规章制度。（二）主动向病人介绍医院有关规章制度和病房环境。经常征求病人意见，不断改进工作质量，提高病人满意度。（三）工作认真负责，言语文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别病人提出的不合理要求应耐心解释，既要体贴又要掌握原则。（四）遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向26、病人进行解释。（五）尊重病人知情权，保护病人隐私，特殊治疗和检查应告知病人。（六）严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，耐心解释。选用合适的器械，减轻病人痛苦。（七）条件允许时，对危重和痛苦呻吟的病人应分别安置。病人死亡和病情恶化应保持镇静，尽量避免影响其他病人。（八）合理安排工作时间，保障病人治疗和作息。（九）保持病房安静，空气流通，做好卫生宣教工作。（十）重视病人心理护理，了解病人需要，积极协助解决。病人入院须知XX同志：您好！我叫XX，是你的主管护士。欢迎您到我科进行检查治疗。在您住院期间，若您有什么要求和困难请告诉我，我会尽量提供帮助。现给您简要介绍住院的有关事项，请遵守医院有关27、规章制度，希望得到你的配合。（一） 请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音机和录放机等请用耳机。请勿使用外接电源和电器。（二） 住院期间的饮食由医师根据您的病情决定，请勿擅自更改。院外送进的食品，须经医师同意后方可食用。（三） 住院期间请遵医嘱用药，原则上不能自行用药和不外购药品，如有例外，请事先与主管医师商量。（四） 未经许可请勿进入诊疗场所，请勿自行翻阅病案及其他医疗资料，若有疑问，请向病房医护人员咨询。（五） 住院期间若有事外出请向医生请假，不假外出一切后果自负。（六） 住院期间除必要的生活卫生用品外，请勿将其他物品带入病房，严禁将危险物品，重要文件带入病房。现金、手机、摄像机等贵重28、物品请自行妥善保管，遗失概不负责。（七） 请按医院规定的时间和要求探视。是否需要留陪伴须经主管医师、护士长视病情而定，陪伴人员需开具“陪伴证”，持证出入医院。（八） 请保持病房整洁、安静和安全，爱护公共财务，请勿将病房用物移出病房或做其他使用，损坏公物按价赔偿。（九） 住院期间如因治疗、手术用血，按规定需出示单位、个人完成公民义务无偿“献血书”，不能提供者，需提前办理用血的审批手续。（十） 病人有义务协助保持正常医疗秩序，若不遵守院规或违反医疗秩序的管理条例，我们可给予劝阻和教育，必要时请有关部门协调处理。五 重症监护室护理工作制度（一） 监护室在护理部、科主任领导下，由护士长负责管理。（二）29、 监护室人员着装符合执业要求，遵守职业规范，具有高度责任心，严格遵守有关规章制度。（三） 监护室应具有2年以上的临床护理工作经验，并经ICU专科培训，掌握必备的监护知识技能后方可上岗。（四） 严格执行监护室病人出入管理制度、查对制度、交接班制度，并做好记录，严防差错事故。（五） 按特级护理要求对病人实施护理。护理计划健全、措施落实，记录规范完整，重视病人心理护理，满足病人合理需求。危重病人护理合格率90%。感染性病人和非感染病人要分区安置，有血液传播疾病病人安置单间。（六） 保证监护仪器使用中的有效性和安全性，保证危重病人实施护理措施的安全性，保证各种管路消毒灭菌的可靠性。（七） 急救器材、设30、备、物品管理做到“四定、三无、二及时、一专”。（八） 严格执行医院感染管理各项要求，定期监测微生物指标，预防和控制医院内感染的发生。（九） 保持病房整洁、舒适、安全、安静。病房布局合理，陈设规范，通风良好，保持基础设施完好。（十） 限制与医疗护理无关人员出入，限制探视，探视人员应穿隔离衣及鞋套。六 手术室护理工作制度（一） 手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。（二） 凡进入手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经允许可不得擅自进入手术室，严31、格限制手术间参观人员。（三） 患呼吸感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。（四） 凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。（五） 严格按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室人口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。（六） 严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，确保病人安全。（七） 严格执行医院感染管理办法规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期做环境卫生监测及手术器32、械、辅料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品的管理。严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。（八） 加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。（九） 护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟通，密切配合。（十） 按四川省护理文件书写规范（试行）书写手术护理记录单和危重病人护理记录单；置入器材合格证及器械敷料的监测合格标志粘贴于手术记录单背面。（十一） 坚持手术病人的术前访视、术后随访，满足病人需要。（十二） 手术室保持安静，术中严禁谈论与手术有关的话题。（十三33、） 坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手术的废弃物按医疗废弃物管理条例处理。七 供应室工作制度（一） 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，工作区分去污区、检查包装区和灭菌物品存放区，各区域有实际屏障，标识明确，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道；人流、物流分开，由污到洁，不得逆行；污物车和无菌物品车要严格区分，分区停放，定期消毒。（二） 供应室人员必须经相应的岗位培训，掌握各类医疗器械的清洗、消毒、灭菌的知识；遵循“标准预防”的原则，注意个人防护，穿戴符合要求，出入各工作间更衣更鞋。（三） 负责全院无菌器械、物品、敷料的准备、消毒、灭菌、供34、应工作，满足临床需要，定期征求意见，改进工作，与临床科室保持良好的沟通。（四） 供应室应有物品回收、消毒、洗涤，敷料制作、包装、灭菌、储存、发送全过程所需要的设备和条件。（五） 严格执行卫生部颁布的医院消毒供应室管理有关规定、各项规章制度、操作规程和质量标准，确保医疗安全。（六） 严格执行医院感染管理办法要求，保证各类器械、物品清洗、消毒、灭菌的可靠性，定期做好高压蒸汽、环氧乙烷等灭菌效果监测和环境卫生的监测，并有记录可查。（七） 一次性医疗用品验收、贮存、发放及回收按有关规定进行管理，并有登记。（八） 坚持下收下送，根据各科工作需要提供消毒灭菌物品，回收污染物品按要求处理。（九） 认真落实安35、全管理防范措施，防止意外及差错事故发生。消毒员必须持证上岗。八 产房工作制度（一） 护理人员须具有产科专业知识和操作技能，严格执行待产、分娩常规及各项操作规程，能配合医生抢救危重病人。（二） 工作人员通道与病人通道应分开。每一分娩间设置一张产床。（三） 工作人员必须在指定地点更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入产房，外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意进入产房。（四） 产妇进入产房需要更换病人衣裤，换拖鞋，个人物品尽量不要带入产房内。（五） 产房工作人员实行24小时值班制，值班人员不得擅自离岗。（六） 抢救器材、药品齐全、适用，定量、定位放置，专人管理，定期检查、补充和更换。（七） 36、积极开展“康乐”待产和分娩。（八） 热情接待产妇，严密观察产程，并作好产程记录。孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理，应立即报告医生。（九） 分娩后，助产人员应及时、准确填写分娩及婴儿记录等。（十） 新生儿出生后，应抱给产妇辨认性别，进行全身检查及脚印、标识带等相应处理，与母亲进行皮肤接触至少30分钟，并进行早吸吮。（十一）产妇在产房内观察2小时后，如无特殊情况，应送入母婴同室休息。（十二）严格执行医院感染管理办法对产房的要求。九 母婴同室护理工作制度（一） 同一般病室工作制度。（二） 实行母婴同室（即：母亲与新生儿24h在一起，每天分离不超过1h）。（三） 产妇进入母婴同室后，除一般37、的产后护理常规外，应发放书面材料，并进行口头重点宣教和指导。定期对产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教育和卫生指导。及时进行母乳喂养评估，并做针对性的指导。（四） 定期对医务人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离母婴同室，阴转后才能回母婴同室工作。（五） 自然分娩的新生儿应在脐带接扎后30分钟内、剖宫产应在母亲有应答反应后30分钟与母亲进行皮肤接触30分钟以上，并行早吸吮。（六） 实行母乳喂养，认真执行促进母乳喂养成功的十项措施及国际母乳代用品销售法则。（七） 教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势，以及正确的挤奶方法。帮助母亲建立母乳喂养信心，提高4638、个月婴儿的纯母乳喂养率。（八） 建立母乳喂养咨询电话，解决出院妇产母乳喂养和产褥期母婴知识的咨询。（九） 产妇出院前进行母乳喂养技能和知识评估，了解住院期间对母乳喂养和产褥期母婴保健知识的掌握程度，不合格者重点宣教。（十） 指导家属积极支持母乳喂养，遵守病区各项规章制度。（十一） 新生儿入室后，应与助产人员或医生以及新生儿的家属全面核对母亲及新生儿相关信息，并向家属交代安全事项。（十二） 严密观察母亲及新生儿的生命体征，并做好护理观察记录，如有异常及时通知医生。（十三） 每天进行新生儿淋浴，并进行脐部护理。（十四） 新生儿出院的当天，应在新生儿淋浴后与其家属核对新生儿标识带、胸牌，做好出院指导39、，并请家属签字后方能出院。十 新生儿重症监护室工作制度（一） 室温应保持在2426，相对湿度为5565%；保持空气清新，每日上、下午应各通风一次，每次30分钟以上；每日空气消毒2次；每月作空气培养监测，做好记录。（二） 新生儿一人一床、被单、床单、枕套，并按规定进行换洗，发现污渍及时更换。新生儿出院后必须进行终末消毒处理后才能使用。（三） 婴儿奶瓶“一人一用一消毒”，配奶间用具应专用，应用煮沸或高压蒸汽消毒。（四） 新生儿所用衣物、面巾等必须经消毒后方能使用；用后的物品应放入专用容器，防止交叉污染；使用的一次性尿布应放入双层塑料袋内集中处理。（五） 应每日对新生儿淋浴室内的淋浴用品、淋浴池及地40、面消毒。（六） 定期对新生儿室医护人员的手、物体表面作细菌监测；每年对医护人员进行传染病原携带检查，阳性带菌者应调离新生儿室，阴转后才能回新生儿室工作。（七） 工作人员应按要求洗手，保持手的清洁；接触新生儿前应洗手，接触下一个新生儿前应用消毒液擦手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。（八） 医护人员进入新生儿室前更换好衣服、鞋、帽、口罩方可进入，外出必须更换外出衣、外出鞋；非工作人员一律不得随意入内，家属应在规定的时间进行探视。（九） 新生儿的手圈、床、包被外面均需标明姓名（或母亲姓名）、床号、住院号、性别以便识别。（十） 严密观察新生儿的病情变化，并准确、及时、全面书写护理观察记录，如有异常及时通41、知医生。（十一）每次交接班除书面报告外，需作口头和床旁等交接。（十二）新生儿室的重要仪器、器械、药品、抢救设施应专人负责，定期检查，及时补充。（十三）新生儿出院时应仔细作好核对工作，进行淋浴、更衣，并请家属签字后方可离开医院。十一。血液净化室工作制度（一） 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分区明确、标识醒目，须设隔离血液净化室，传染性病人与普通病人严格分开。（二） 工作人员进入血液净化室前必须更衣、换鞋、戴口罩。对病人态度和蔼、耐心细致，一视同仁。（三） 护理人员要具备相应理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗。（四） 严格执行各项规章制度和操作常规。普通病人按透析计划实施，42、特殊病人严格按医嘱执行，有疑问时及时与医生联系。（五） 严格执行消毒隔离和无菌技术操作，穿刺、接管和回血时戴无菌手套，经管路抽血，给药连接动、静脉压力传感器时认真消毒。（六） 严格执行医院感染管理办法要求，定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。治疗室、水处理室每月做空气监测。（七） 透析过程中经常巡视病人，密切观察病情变化，及时发现异常情况采取相应措施。护理记录及时、准确、完整。（八） 爱护仪器设备，熟练掌握功能，特别注意勿将含电介质的液体及血液喷溅到仪器上，一旦发生立即用布擦净，以保护仪器，延长使用寿命。（九） 抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。（十） 用后物品按43、医疗废物管理条例处理，特别对乙肝表面抗原阳性的病人透析后器械用物严格消毒，消耗品焚烧处理。十二。内窥镜室工作制度（一） 布局合理，诊断室、检查室、洗涤消毒室标识明确。（二） 做好病人的预约登记和检查前的准工作。（三） 工作人员必须遵守国家相关规定，熟悉内窥镜相关理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗。（四） 严格遵守各项规章制度和内窥镜室操作规程。积极配合检查，术中留取的组织标本查对后贴上标签送检。（五） 严格执行内窥镜室感染管理规范，凡是进入体内组织、器官的活检钳必须灭菌，内窥镜必须一人一用一消毒，严防交叉感染。（六） 严格执行卫生部内窥镜清洗消毒技术规范，认真做好内窥镜及其附件的44、清洗、消毒及保养工作，并做好记录。特殊感染和乙肝表面抗原阳性病人用后的内窥镜严格按要求处置。（七） 医护人员操作、清洁内镜时，应按规定佩戴口罩、帽子、面罩或防目镜等，每次操作前后严格洗手并戴手套。（八） 抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。（九） 操作室、洗涤消毒室每月定期做好监测（空气、使用中的消毒液），各项监测达标。（十） 内窥镜要专柜专人管理，做好物资和病人资料的管理工作。十三。层流室工作制度（一） 布局合理，符合层流室的要求，保持室内空气新鲜，室温24-26，相对湿度55%-65%。（二） 层流室护理人员应具备相应理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗45、。（三） 工作人员进层流室必须严格按入室程序：洗澡、更换消毒工作衣裤、戴口罩、换拖鞋、经风淋除尘后方可入内。（四） 工作人员接触病人前消毒双手，更换隔离衣，戴无菌手套。（五） 工作人员患上呼吸道感染、细菌性结膜炎及有开放性伤口时原则上不得进入，以防交叉感染。（六） 工作人员严禁在室内进食及随意谈笑，无关人员及物品严禁入内。（七） 需进入层流室的病人，治疗前应详细了解病情，进行全面体检，制定治疗方案。病人须理发、刮除体毛，洗浴并更换消毒衣后，方可入室。入室期间病人护理按有关规定进行。（八） 层流室内急救器材和药品仪器齐备、物品完好，做好“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。（九） 严格执行医46、院感染管理办法和无菌技术操作规程。定期监测层流室过滤器功能，保证空气净化符合要求，每日空气消毒，监测符合要求，监测资料留存备查。（十） 室内各种物品器械及病人用物均须严格消毒，并在入室前解除第一层包布。不能高压消毒的须经紫外线照射后，方可入室。（十一）污染或可疑污染物品禁止使用，用后物品按照医疗废物管理条例规定处理。十四。介入手术室工作制度（一） 布局合理，符合功能要求，洁污分开，须设立更衣室、准备室、刷手室、灭菌储存室、介入手术室、机器室、消毒洗涤处理室。（二） 介入手术室护理人员应具备相应理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗。（三） 工作人员进入介入手术室前必须换鞋、更衣裤、戴47、帽子口罩后方能入院。严格参观制度。（四） 工作人员患有上呼吸道感染、细菌性结膜炎及有开放性伤口时原则上不得进入，以防交叉感染。（五） 做好病人的登记，预约、查对工作（注意病人有无药敏史），准备术中所有器械、物品，特别应检查导管的长度，表面是否光滑、有无打折、裂痕，官腔有无阻塞，密封包装是否完好，达到灭菌要求。（六） 一次性使用的医疗器材按照医疗器械监督管理条例执行，每批次导管应检查灭菌日期和合格证，并有登记。（七） 各种急救器材和药品齐备完好，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。（八） 治疗和检查过程中严密观察病情，监测相关数据，及时发现异常情况做好抢救工作，并记录。（九） 严格执行48、医院感染管理办法要求和无菌技术操作规范，工作人员手、空气、物表及使用中消毒液应定期监测并有记录。（十） 用后物品按医院废物管理条例处理，需要重复使用的器材应按规定进行处置，消毒后备用。（十一）传染病人用后导管不得重复使用，应毁形处理。（十二）妥善保管各种精密仪器、物品、药品，保持介入手术室的清洁。十五。感染科护理工作制度（一） 感染科严格按照中华人民共和国传染病防治法有关要求进行管理。（二） 布局合理，设污染区、半污染区、清洁区及缓冲带，分区明确，标识清楚。（三） 感染病房应有流水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式，接触病人前后应严格清洗消毒双手。（四） 护理人员进入病房时应按要求着装，进49、入污染区时应穿隔离衣，鞋、戴帽子、口罩。医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，并根据情况采取其他屏障隔离措施（如保护眼罩、保护面罩等），穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区。（五） 严格执行医院感染管理办法，严格执行传染病护理常规和消毒隔离制度。传染病人尽量采用一次性医疗用品。（六） 按病种分室收治病人，病床间距应1.1米，并有明显隔离标志。严密隔离的病人应单独安置。病人入院时，除必须的生活用品外，其他物品一律不得带入。（七） 病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活动最好是局限于污染区内，病人外出检查应由工作人员陪同并采取一定消毒隔离措施。（八） 传染病人不得留陪伴，严格限制探视。特殊情50、况或病情危重的病人，应经主治医生和护士长批准，并指导其遵守隔离要求。（九） 传染病人所用过的物品按医疗废物管理条例处理。传染病区应设污物、污水处理装置；病人体液、血液和排泄物按特殊要求处理；各种污染应按规定的路线送出，污染布类用双手套法运送；一次性物品、垃圾、废物无害化处理。（十） 病人出院（包括转科、转院或死亡）后，床单元及所有用物均须严格终末消毒处理。凡病人接触过的物品如病历、票证、检验单、诊断用品、被服等用物均需消毒处理后送出病区。感染病房的消毒隔离（一）医护人员在进入病房时应穿好工作服，在接触病人时应穿隔离衣，戴帽子、口罩，并根据情况采取其他屏障措施（如保护眼罩、保护面罩等）。医护人员51、接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区。（二）诊疗过程中医护人员手的消毒：医护人员在给病人进行检查、注射、护理等操作前应用肥皂揉搓流水冲洗双手；同病种病人操作间应洗手或用消毒液擦手，异病种病人间操作，应用肥皂揉搓流动水冲洗双手，再用消毒液浸泡2min。（三）遵循“标准预防”原则，凡所有病患体液、血液均视为感染物。当接触血液、液体或损伤之皮肤、粘膜、组织时，均应戴手套。若自己有皮肤受损或伤口，应先以防水敷料做防护措施。若发生针刺伤事件时做好应急处理，并报告相关部门，填写报告表。（四）尽可能使用一次性医疗用品，对要反复使用的医疗用品用含有效氯1000mg/L以上的消毒液进行52、消毒。对不能浸泡的医疗用品采用2%戊二醛的AJSJ杀菌柜进行处理（附AJSJ杀菌柜使用制度）。（五）病人污染过的布类等必须用双层塑料袋包好，再送洗衣房。（六）传染病房的清洁用品（如拖布、抹布）分区使用并有标志。（七）每周由消毒员对污染区的空气、物体表面及地面进行常规消毒。（八）传染病人的排泄和分泌物，须经消毒或无害化处理后再排入下水道。（九）脸盆、痰杯、餐具、便器每个病人专用，暖瓶外表每日用含有效氯250mg/L的消剂溶液擦拭，瓶塞在终末消毒时应煮沸5min。（十）在半污染区内的桌椅、药柜、病历柜、冰箱、操作台面、电话机、饭车、推车、暖瓶等每日消毒一次，用含氯消毒剂250mg/L擦拭。半污染区53、的空气每月用0.2%过氧乙酸溶液气溶胶喷雾消毒一次。地面每天用清水拖地三次，含氯消毒剂500mg/L拖一次。（十一）传染病人的生活垃圾按医疗废物管理条例要求进行管理和处理。每日由总务护士与回收人员进行交接，并作好记录。（十二）总务护士负责指导消毒员的工作和进行相关培训。十六。精神科护理工作制度（一） 精神科护理人员应具备良好的心理素质，人格健全，情绪稳定，有耐心与毅力，尊重病人的人格和权利，富有同情心，一视同仁。（二） 护理人员应与病人建立良好的护患关系，帮助病人发展和学习适应性的行为。（三） 精神科门诊护理人员应认真接待每位病人和家属，根据病情的严重程度和性质完成新入院病人的入院手续，重型精54、神病房的病人须有家属或监护人的同意书及签名。由门诊工作人员和监护人送入病房。（四） 病房主管护理人员应向病人及家属介绍住院环境和住院有关制度，并在病人的住院过程中及时向病人及家属沟通有关治疗和护理的信息，取得病人的知情、同意和理解，在病人康复出院前应做好有关出院指导。（五） 工作中严格执行交接班制度，书面交接班内容包括：病人人数、约束带、治疗用物、抢救物资、特殊药品、病人出入院情况、危重病人、重点病人（自杀、逃跑、冲动伤人、毁物、藏药、生活不能自理、严重躯体疾患等）治疗及病人的饮食情况，对重点病人还需做口头和床旁交班。（六） 严格执行精神科病人护理常规和操作规程，严密观察病人病情变化，及时配合55、抢救。（七） 急救器材、物品、药品齐备完好，加强毒麻药品的管理，严格交接班。（八） 严格执行精神科巡视制度和安全检查制度，对重点防范病人应加强巡视，随时了解病人的情况，对病室环境和病人个人随身携带物体（重型监护病房）专人进行定期（每周）和常规（每日）的安全检查，杜绝病人及家属将危险物品带入病房，确保病人安全。（九） 保证病人治疗的顺利执行，发药除严格执行“三查七对”制度外，还必须核实病人相貌，做到发药到口，并仔细检查病人口腔、手、水杯等，确保病人服下。（十） 严格掌握和实施对病人的身体约束保护措施，对有严重伤害自己或他人行为、特殊治疗等需要进行约束保护的病人，须有医嘱执行，在实施过程中向病人或家属做好解释工作，认真观察病人约束部位皮肤的血液循环和松紧度，并做好记录（时间、约束带数目、原因、执行人等），禁止使用约束带惩罚病人。（十一） 病房应定期和不定期召开医患沟通会，向病人及家属宣传病房有关制度，加强对陪伴的管理，认真交代陪伴有关注意事项。