1、医院老年科三级医师查房及死亡病例讨论管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 老年科管理制度1、科室组织架构12、三级医师查房制度23、业务学习制度34、5、三级医师查房制度1、临床科室医疗活动中，必须履行三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达形成一个完整的诊疗体系。3、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下2、级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不正确的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责，若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊疗，甚至造成不良后果，由下级医师负责。4、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后与上级医师进行学术探讨。5、三级医师查房内容：（一）住院医师查房制度：（1）、住院医师每日早晚至少各查房一次，把重要情况记入病程记录中。对新入院患者连续记三天病程记录，续后病程要求：病危患者根据病情变化随时写病程记录，每天至少一次，病重患者至少2日3、一次；病情稳定的慢性病患者至少3日一次。根据病情变化可增加记录次数。（2）、要及时检查诊疗计划的落实。检查各种化验及检查报告的回归及其结果。指导实习医师粘贴好报告单，按规定加以标记。根据报告结果进行相应处理。（3）、检查、修改、补充进修医师及试用期医师所写病历。（4）、对患者病情变化、诊断及治疗均应有自己的见解，特别是病情变化时记录应做到及时、内容完整、有条理的分析异常情况（如异常化验、异常的各种辅助检查）应有认识。并且做到及时处理。实施的各种方案均应有实施的原由及安全可靠的程度做到心中有数，从管理病人的临床第一线工作中不断总结，不断提高。（5）、认真、及时记录上级医师的查房内容。（6）、认真4、填写有关表格（包括各种申请单及各种表格）。（二）、主治医师查房制度：1、首次查房：（1）病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录；（2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录；（3）一般病人入院后，主治医师查房不得超过48小时；（4）首次查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。2、查房时限：（1）、对病危者：要求要有上级查房（包括主治医师），查房每日一次或隔日一次。（2）、对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。（3）、对一般病人：查房每周一二次。3、查房要求：（1）查房时应结合病人5、作全面讨论及示教或报告文献综述以及诊疗上的新近展。（2）查房时对下级一时的病案书写要进行检查，及时发现问题并给予具体指导。（3）对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房协助解决。（4）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。（三）主任医师、副主任医师查房制度： 1、要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；教学培训和对科研工作的指导；内容要求能体现该学科的医教科研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新近展。2、对诊断不清，治疗不够满意，有教学意义或有关鉴定问题的病例，应提交全科查房讨论，全科查房应是有准备地进行。3、必要时可申请外院的专家会诊。4、对出院前仍不能确诊的病例，必须有主任医6、师查房。5、新入院患者，（副）主任医师查房不得超过72小时。业务学习制度1、科室至少每2周举行1次、每月至少2次业务学习，时间科室灵活掌握。每次学习时间不得少于30分钟。2、由科室教学秘书在科主任领导下，总体负责科室业务学习的规划、设计、登记。3、学习内容必须紧密结合本专业、本学科。每次学习后，科主任或高年资医师、技师要对学习内容进行总结、点评，各医师、技师可积极发表意见。4、各科室业务学习登记本集中专项存放，教学秘书负责管理。5、全院性业务学习：早读：每月举行1次，由科教科统筹安排，中级职称以上人员参加。晚读：每月举行1次，由科教科统筹安排，初级职称人员参加。开放性讲座：所有专业技术人员每月7、至少参见1次，具体参加时间根据本人工作间隙时间自行掌握。6、短期培训学习：由科教科统筹安排，通知相关人员到指定地点培训学习。疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院7天以上不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由8、本科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。经治医师应详细准备与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进9、展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经治医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论10、性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载。讨论记录的主要内容整理后记录在病历内，经主持人签字后，归入病历，同时将备份添加在疑难病例讨论记录本中。死亡病例讨论制度 一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我科死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加。四、死亡病历讨论由经治医师汇11、报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应取教的经验教育训和改进措施。六、讨论会要有完整记录，科室必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本应指定专人保管。讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，12、经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上。科室接诊管理制度一、目的迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。二、适用范围病区接诊患者的过程控制。三、职责1.科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排值班人员。2.由在班护士负责为新入院患者安排病床，在班医生或主管医生对患者进行检查，并作出诊疗计划。3.科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的抢救工作。4.由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。四、工作程序1.科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表。2.值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则13、及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对危重患者，须立即做好抢救准备工作。3.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。4.办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。 5.新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救时应及时书14、写抢救记录。6.新入院患者的入院记录,血、尿常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等）,一般在24小时内送检。7.病案书写按病历书写规范的各项规定施行。科室医疗质量检查管理制度一、目的：规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。二、适用范围科室医疗质量检查过程控制。三、职责1.由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。2.由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。四、工作程序1.日常检查(1)临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断15、和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。(2)主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。(3)科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。2.周期检查(1)由本科室科主任和质控员按照科室医疗质量考核评分表，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。(2)医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。值班制度一、值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。二、认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。三、值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。四、下班前16、做好签收标本的工作及交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫生。五、值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；做好事应表扬或奖励。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必 须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复 诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、需要下一班护士执行17、的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 七、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急 情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向 经治医师报告。处方制度一、处方权的取得：注册在本医疗机构的执业医师，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理 麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作18、57年以上的医师（士），经 院长批准，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日 有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 七、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇 报，及时解决。八、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省19、厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。九、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为 单位，标明数量。十、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院长批准销毁。各级医疗人员去向报告制度一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医务20、科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、主治医师外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。三、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。检诊制度医院诊疗一、检诊程序1.当班护士对入院新病人的接待安排，要核对入院通知单，热情地陪同病人到床边，并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量，告之责任护士姓名，简要说明病人 住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家属姓名，填写病历牌、床 头卡；2.通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立21、即通知值班医师做好各种准备工作，并与门急诊联系，了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点；3.分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊，作出初步诊断，下达医嘱（实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）；4.凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延误抢救时机。二、检诊内容1.认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈述的病情要 分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包 括一般项目（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史22、陈述者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等； 2.全面做好体格检查，对每个入院病人都要进行系统的全面的体 格检查，运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断，体格检 查时，医师的举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全面，防止草率粗糙，检查时 要依次暴露各被检查部位，力求系统全面，一定要按顺序进行（从上到下，从简到繁，从一般到特殊），可避免重复或疏漏，要随时观察 病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗 措施的及时性；3.常规实验室检查，包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能检 查和23、胸部X线透视等；4.特殊检查，根据各科要求进行全面血生化、各种电生理（心电图、脑电图、肌电 图）检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等，以及心功能、肾功 能、肺功能测定等，都要根据相应诊断需要，要避免不必要的特殊检查，以免给病人增加不 必要的痛苦和经济负担。会诊制度一、会诊注意事项会诊时要注意做到：1.严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免 不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医 师以上人员承担，会诊时要详细了解病24、情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要 虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双 方进行讨论交流和沟通；4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明；6.会诊记录要纳入病历保存。二、会诊的形式1.科内会诊(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高 年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会 诊讨论；(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，25、通过广 泛讨论，以期明确诊断治疗意见。2.科间会诊（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗 者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单 后2天内完成，会诊后要填写会诊记录；（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧 时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见； （5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直 接到有关专科进行会诊检查；（626、）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。3.全院会诊凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进 行全院会诊。（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医 务科决定会诊日期，并通知有关科室；（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师报告病历；（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由 业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程录； （6）凡遇重大事故或案件27、或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门 或有关政府部门、司法部门参加。4.院外会诊凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请院医务科同意后与有关医院进行联系；（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联系，可缩短等候时间；（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；（5）随着邮电通讯的发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了广阔天地；28、（6）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；（7）院外会诊中还有别的常见的形式是邀请院外专业人员来院帮助手术，或要求转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。5.急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。6.院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长批准后进行；（2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；29、病历书写制度一、病历书写的重要意义病历书写对诊疗质量具有重要意义。主要表现在：1.由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全面记录和总结，因此它是保证正确诊断和制定合理的治疗以及预防措施的重要依据；2.病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料；3.病历书写是培养医师基本临床技能和思维方法的必备条件和方式，也是临床医学教育的重要内容；4.病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据的重要物证。二、病历书写的基本要求要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的以下要求：1.病历书写要及时、准确、真实、清晰、全面、完整，尤其是病历内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清楚，病历中的各项记录都要客观如实地反映病情30、和诊治经过；2.病历要按规定的内容和格式书写，要使用医学上常用的术语，语句力求通顺、精练、准确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要根据统一规范的汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；3.病历须于病人入院后24小时内完成，实习医师书写的病历应有住院医师审核修改，对修改较多的病历实习医师要重抄，医师签名必须全名；4.各项、各次病程记录都要注明住院号、记录日期，急危重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时应用正楷签名或盖规定的印章，并应清楚易认。凡修改和补充之处，必须盖章；5.病历摘要必须简练，有概括性和系统性，能确切反映病情特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊31、断的依据。三、门诊病历的规范要求门诊初诊病历要达到以下规范要求：1.病历记录要简明扼要，重点突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断，治疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项）；2.若需请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字；3.门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在32、病历上写明住院的原因和初步印象诊断；4.凡需转诊的门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；5.凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者，一般都要与初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；6.凡危急重病人门诊就诊时必须记录就诊具体时间，除简要病史和重要症状体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊断、救治措施等，对门诊抢救无效死亡的病人，要记录抢救过程，死亡时间和死亡诊断；7.所有门诊均必须在门诊接诊时完成。四、住院病历的规范要求住院病人的病历包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等，在实际工作中可根据实际情况作适当增删。1.住院病历，完整的住院病历要包括一般项目33、（病人姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度），病史(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)，体格检查，其他检查结果（实验室检查、诊断仪器检查）；2.入院记录，内容与住院病历相同，重点更突出，内容更简要，内容不必逐项列标题，最后写初步诊断，它是在住院病历书写质量合格后方可书写；3.病程记录，记叙病人住院期间病情全过程，要及时、确切、详尽，要重点突出，有分析综合，有判断预见，有计划总结，重点记录病人自觉症状、情绪变化，饮食睡眠情况，病情变化（包括有无新症状新体征出现、有无并发症或副反应），特殊检查结果，诊疗操作34、情况和效果，重要医嘱更改及其原因，病情分析和诊疗计划，会诊意见，家属或有关人员反应、希望和意见，诊断修改及其依据等。凡一般病人23天记录一次，危重病人随时记录，慢性病人每周至少记录一次，如果住院时间较长的病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；4.会诊记录；5.转科记录；6.出院记录，内容包括入院出院日期、入院时情况、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等；7.死亡记录，内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后论断等。晨会与值班管理制度一、晨会制度1.晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。2.晨会又称早会，是病房每天的例会35、，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包括进修、实习医师）都应参加。3.主要内容为值班人员报告病人流动情况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化，对需要立即决定的问题当场解决。4.晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，每周规定一次，晨会提前1530分钟举行，以全科人员集中的形式举行，时间一般不超过15分钟。二、值班制度1.各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。2.值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。3.值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事36、需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。4.值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。5.值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。6.值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。7.其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。重点病人诊疗管理制度一、重点病人的范围1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；2.手术后病人，尤其是心脑手术、神经外科手术、移植手术后病人；3.新生儿37、病人，其高危险程度比较明显；4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；6.社会上有影响有地位的人物；7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。二、“四三”管理责任制度1.门诊、急诊、病房负责制(1)对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；(2)急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；(3)病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。2.住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；3.临床、医技、行政工勤人员负责制重点病人38、诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；4.院长（业务院长）、医务科、临床科室负责制(1)各临床科室要高度重视重点病人的诊疗工作，并及时请示报告；(2)医务科能经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调； (3)院领导能重点掌握全院重点病人诊疗情况，重点巡视重点病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。三、重点病人日报制度医院要制定本院重点病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写重点病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务科或院领导汇报，使全院上下对本39、院重点病人诊疗情况清楚明了并管理有力。四、危重病人抢救管理制度1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；2.及时填写危重病人通知单，上报院医务科，并通知病人家属；3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；6.强调必须认真做好各项记录工作；7.强调重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。五、院总值班夜间巡视制度凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情40、况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。医疗安全防范制度一、建立医疗安全目标责任制。1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。二、医疗安全教育。1.目的目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。2.医疗安全意识教育：(1)树立正确、积极的医疗风险意识；(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素41、的自觉性和主动性。3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。4.质量管理知识与医疗安全相关教育：(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。5.医疗技术与医疗安全相关教育：应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。三、医疗缺陷检控与安全把关。1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏42、在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。四、重点病人医疗管理。传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、43、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。六、不安全因素检查消除措施。通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。病历书写规范要求一、病历书写的一般要求1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历44、不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药 物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要45、求1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意 见等，均须记载于病历上，由医师签全名。2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可 随时进行全面检查并记录。3.重要检查化验结果应记入病历。4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复 诊时参考。5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，46、不准只写“成”字。 6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师 签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和 初步诊断，记录力求详尽。8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误 抢救为前提。四、47、住院病历（完整病历）书写要求：1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检 查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小 时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行 紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住 院病历完成时间可由科主任酌情规定。4.48、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医 师指导下进行。5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病 历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌， 但内容要重点突出，简明扼要。2.入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在患者入院后24小时内完成。3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与 本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写49、要求1.因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修 医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。2.因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录 的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。3.书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与 治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 4.患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之 后。5.再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式1.表格式50、病历必须包含有住院病历要求的全部内容。2.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技 术职称的医师填写。3.表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其他记录的书写要求1.病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后及时完成，由住院医师或值班医师 完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患 者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内 对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反 应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据51、。病程记 录由经治医师记录，一般患者每12天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病 情突然恶化者应随时记录。2.手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、 详细地填入病程记录或另附手术记录单。3.凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由 经治医师负责记录在病程记录内。4.凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转 院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。5.出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点 、住院期间的病情转变及治疗过程、效果出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时 抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载 抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡 做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。