1、医院临床科室感染管理制度及部门工作职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染监控制度一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。四、负责医院人员的业务培训。五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度2、查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。院内感染管理医务人员职责一、 负责发现和报告感染病例。二、熟练掌握医院感染诊断标准。三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。六、相互3、学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。免费公文网版权所有十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。门、急诊院内感染管理工作制度一、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，建立预诊分诊制度，发现传染病病人或疑似病人，应到指定的隔4、离诊室诊治，并及时消毒。二、肝炎、肠道门诊应做到诊、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、采血及检验、注射与普通门诊分开。三、候诊室坚持湿式清扫，定期通风换气。四、各诊室要有专用洗手设备，或备有手消毒设施。五、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒”或灭菌。院内感染管理临床科室监控人员职责一、负责发现和报告感染病例。二、熟练掌握医院感染诊断标准。三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做5、好医院感染预防和监控工作。七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。免费公文网版权所有十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。医院感染管理小组职责一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生6、室及时反馈并提出整改意见、措施。三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。四、负责医院人员的业务培训。五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。十、定期检查全院污水处理及污物的焚7、烧情况。普通病房控制院内感染管理工作制度一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处8、理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。医疗废弃物管理制度为了认真执行卫生部医疗废物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法防止医疗废弃9、物污染环境，预防、控制疾病的传播，特制定以下管理制度：一、 设立医疗废弃物管理小组（由医院感染小组成员组成）。具体工作由护士长负责。二、将垃圾分类，设专门的容器盛装，并在容器表面标识文字。三、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，先用消毒剂消毒后再排放。传染病区垃圾用双层塑料袋包装。四、检验科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。五、注射针头、头皮针、使用后的注射器、输液管等先毁型，再按照要求倒入指定的容器中。等待专业机构回收。六、垃圾处理人员在接收各科室医疗废弃物时，应在医疗废弃物登记单上签字。注明销毁方式，执行者姓名。院内感染监测登记报告制度一、 认真贯彻执行国家卫生部10、院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、 临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、 发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、 院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在1以内。五、 感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、 感染病例的报告应做到不漏报、不错报。感染11、性医疗废弃物的处理制度处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。如为集中处理：1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。2、转运：是否专人、转运线路是否合理。3、储存：储存场地的条件、储存时间。4、处理：处理单位与协作方式。如为分散式处理：1、各种废弃物的消毒方式。2、一次性注射器的及时毁形方式。医疗废物管理及监控人员职责一、 成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、 相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去12、向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。三、 一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。四、 一次性使用医疗用品经消毒后统一由兰溪中台公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。五、 除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。六、 医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。七、 从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员13、和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。八、 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毁。医疗废物管理登记制度一、 成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、 相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。三、 一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量14、加水数量、消毒者签名。四、 一次性使用医疗用品经消毒后统一由兰溪中台公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。五、 除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。六、 医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。七、 从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。八、 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毁。医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案一、 医疗卫生机构和医15、疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。 二、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援。三、 同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。 医疗废物的集中处置制度一、 从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向县级以上人民政府环境保护行政主管部门申请领取经营许可证；未取得经营许可证的单位，不得从事有关医疗废物集中处置的活动。 二、 医疗废物集中处置单位，应当符合下列条件： （一）具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、16、处置设施或者设备； （二）具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人； （三）具有负责医疗废物处置效果检测、评价工作的机构和人员； （四）具有保证医疗废物安全处置的规章制度。 三、 医疗废物集中处置单位的贮存、处置设施，应当远离居（村）民居住区、水源保护区和交通干道，与工厂、企业等工作场所有适当的安全防护距离，并符合国务院环境保护行政主管部门的规定。 四、 医疗废物集中处置单位应当至少每天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物的贮存、处置。五、医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、17、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。 运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。 运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。 六、 医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。 七、 医疗废物集中处置单位应当安装污染物排放在线监控装置，并确保监控装置经常处于正常运行状态。 八、 医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范。 九、医疗废物集中处置单位应当按照环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处18、置单位档案，每半年向所在地环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。 十、 医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。 医疗废弃物暂时贮存管理制度一、 医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过天。二、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。 三、医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。 四、 医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按19、照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。 五、运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。医疗废物消毒隔离制度一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。 二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。 三、各科室一次性医疗用品使用后要按规定及时毁型、消毒后，由卫生员当日集中收集，统一管理，交由卫生主管部门指定的医疗废物处理机构统一销毁。并做好记录 四、医疗20、废物存放地，要有专人管理，定期消毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。 五、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。医疗废物管理人员培训和职业安全防护管理制度一、 积极外出参加医疗废物管理学习班，回来后对全体人员分批分期进行培训，学习与医疗废物管理相关的法律法规和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识，提高他们对医疗废物管理工作的认识，重视在日常工作中做好医疗废物分类收集的重要性。员工能自觉做好对医疗废物的分类收集工作，特别是出诊时，不仅能及时带回医疗废物进行分类收集，而且还做到自觉检查居民家中存放的常用药物是否过期，如已过期，说明服用过期药21、的危害性，将过期药物带回登记，按药物性废物进行处置。二、对专（兼）职工作人员进行系统培训，特别是安全防护教育，检查指导有关人员是否戴防护帽、连衣裤、工业用靴、手套等防护用品进行工作，对有关人员进行每年一次健康体检。医院感染管理委员会职责一、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行；二、 根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；三、 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理；四、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计22、划的实施进行考核和评价, 并纳入医院综合目标管理；五、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；六、 研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；七、 根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；九、 医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育；十、 其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科工作职责一23、 对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；二、 对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次；四、 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、 对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、 对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、 参与24、对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；十、 负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次；十一、 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。院内感染管理医务科工作职责一、 将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10%。二、 协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。三、 监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理25、治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。四、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。院内感染管理护理部门工作职责一、 将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20%。二、 协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。三、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度四、26、 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。五、 严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。院内感染管理药事委员会工作职责一、 临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。二、 开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。三、 负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。四、 指导临床掌握消27、毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。院内感染管理检验科工作职责一、 负责医院感染常规微生物监测工作。二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。三、 按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。四、 正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。五、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。院内感染管理设备管理部门工28、作职责一、 根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械（含一次性使用无菌医疗器械）选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管，负责建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。二、 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。三、 负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。每3-6个月一次。院内感染管理后勤管理部门工作职责一、 根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染29、的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。二、 负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感部门的督查，每月一次。三、 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。四、 对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，避免在病房清点污单。五、 监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。临床科室医院感染管理工作职责一、 根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。二、 持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染30、环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。三、 发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者等。四、 监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。五、 督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。六、 按规定进行消毒灭菌效31、果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。七、 组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；八、 做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。院内感染管理医务人员工作职责一、 严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。二、 遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。三、 掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。四、 发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定上报；并做32、好相应的消毒隔离工作。五、 正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范，六、 正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。七、 参加预防和控制医院感染知识培训，每人每年不少于6学时。八、 做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。消毒技术规范一、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。二、 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。用过的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。三、 根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时。应做到：1、耐热、33、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，34、干燥保存。湿化液应用灭菌水。5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。6、环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿透力很强，多数不宜用一般方法灭菌的物品如电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌。但由于环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行。7、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭35、菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖，灭菌处理须浸泡10小时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净、并无菌擦干后使用。消毒处理一般1045分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。四、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：（一）按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾36、病科, 并纳入当地医疗救治体系。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。（三）提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以37、及有关工作制度。（四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，即时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。（六）经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。（七）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其38、他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施；（八）医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：一、 室内布局合理，清洁区、污染区划分明确，物品定位放置；二、 依据医院感染管理相关法律法规，制定科室“医院感染管理制度”“消毒隔离制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作规范；三、 保持室内清洁卫生，常规每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录；四、39、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程；五、 凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（弯盘、治疗碗等）应一人一用一消毒，干燥保存；六、 无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等，高度危险物品包内中心放化学指示卡；无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；七、 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；八、 规范一次性使用无菌物品管理，保证在消毒灭菌有效期40、内使用，且不得重复使用；存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内；使用后应分类放置；九、 注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间；十、 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；十一、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂；十二、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破41、伤风等应予隔离，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后清洗灭菌；十三、 换药开始前，操作者必须洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的伤口如破伤风、气性坏疽等换药还须穿隔离衣、戴无菌手套；十四、 配备流动水洗手设施或速干型手消毒剂，医护人员每治疗、处置一个病人、接触污染物品后，应及时手清洗或消毒；十五、 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、登记、转运、处理等工作；消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：一、 成立医院感染管理小组，分工职责明确，根据相关法规制定“医院感染管理制度”“消毒隔离制度”“一次性物品管理制度”“质量验收及监测制度”“器械清洗消毒工作流程”等；二、42、 周围环境清洁、无污染源，相对独立；不宜建在地下或半地下，通风采光良好；三、 内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；四、 天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面等消毒2次，空气应达类环境标准；五、 专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训；六、 工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，43、严格遵守标准预防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；七、 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合本细则第三章要求；八、 认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；九、 严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放；十、 特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照消毒技术规范要求进行处置；十一、 对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质44、量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；十二、 对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施；十三、 建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留的期限应大于3年；十四、 严格按医疗废物管理办法规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记。使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和转运处理；十五、 配备流动水、皂液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手消毒。医院感染知识培训制度一、 重视医45、院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业人员在预防和控制医院感染工作中的作用。二、 建立医院感染管理专职人员岗位规范化培训和考核制度，逐步推行医院感染管理专职人员任职前的岗位培训制度，提高医院感染专业人员的业务技术水平三、 医疗机构制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。四、加强继续教育的管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。五、医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，院感染管理委46、员会成员应不少于9学时。六、 医疗机构必须对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。七、 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次市级以上专业知识培训。八、 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运。医护人员个人防护制度一、 办公室应通风良好，与病房分隔无交叉(可安装紫外线屏幕)，保持一定距离。有条件者配备静电吸附式空气净化47、器。二、 进入病区要着装整齐，戴帽子、口罩（16层纱布口罩或特制口罩，连续佩戴不得超过2-4小时。)进入病室操作必须戴橡胶手套、防护镜或防毒面具、穿鞋套或换长靴，并分别加戴口罩和加穿隔离衣或防护衣(外层口罩和隔离衣一次性应用)。三、 除必要的诊疗、护理，应尽量减少与病人长时间密切接触，保持一定距离。四、 医护人员在每次接触病人后立即更换手套，并采用手消毒剂消毒，洗手应采用非接触式的洗手装置。五、 防护镜用后置0.3的过氧乙酸中浸泡消毒20分钟，然后清水冲洗晾干，清洁保存备用。防毒面具用后要及时消毒，过滤罐应定时更换，有条件最好一次性应用。六、 密切接触病人的医护人员，应相对集中管理，安排专门的48、休息场所，进行流行病学的追踪观察。隔离治疗和医学观察时间不得少于2周。密切接触病人医护人员的专门休息场所要进行必要的卫生处理和相应的预防措施，可用3的过氧化氢喷雾或安装固定紫外线进行空气消毒，每日2次，亦可采用空气清菌片或静电吸附式空气消毒器进行动态空气消毒。七、 适当应用免疫增强剂或投服预防药。八、 加强经常性防病知识的宣教培训，感染管理科要严格检查监督消毒隔离制度的落实，及时反馈和改进工作。九、 医务人员要增强体质，加强营养，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力。十、 医护人员在进人、离开病区时，要注意眼结膜、呼吸道及口腔黏膜防护。消毒药械购买和使用管理制度一、 购买消毒药械（包括一次性用品）49、，必须同时具备卫生许可证，产品质量合格证及产品准销证，方可购入。二、 购买外省消毒药械生产厂产品必须持有卫生部颁发的卫生许可证、生产许可证。三、 购入的消毒药械（包括一次性用品），作到不合格药械不购入，过期药械不下发。四、 对配制后的消毒液使用科室经常做好浓度监测，感染管理科定期对消毒液浓度和消毒效果进行监测。五、 一次性用品使用前应检查内包装和用品有无破洞、裂口、杂质、污染情况，发现问题不得使用。六、 一次性用品用后，浸泡消毒后毁形，由护理部统一管理，由环保部门定期统一回收处理。七、 严格执行卫生部对一次性使用医用器具和消毒药械的规定。压力蒸气灭菌效果监测1、采用监测温度、消毒时间的化学指示50、剂SY-1型压力蒸气灭菌指示剂；3M化学指示胶带等。严格按说明使用化学指示剂，压力蒸气灭菌时，监测灭菌压力，温度和时间，并做灭菌效果监测：设5个监测点。2、生物学监测：用于灭菌效果最终监测，评价灭菌设备优良。以嗜热脂肪杆菌芽胞活菌片为指示菌，将菌片放在试验包的中央部位。3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置监测指示剂，使用无菌物品前，须检查指示剂色泽变化情况，达到灭菌标准方可使用。4、灭菌后物品均须干燥、包裹松紧适度、严密，容器透气孔关闭，盖严密。采样时间：与被消毒或灭菌物品同时监测布点方法：无论取用化学和生物指示剂监测方法，选5个包装物品放入指示剂，上层、中层的中央各放一个，下层前、中、后部51、各放一个。监测方法：采用卫生部认可的化学指示剂和生物指示剂的方法进行同锅监测。取点布置。(一)下排气压力蒸气灭菌的监测工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）。化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测。每晨灭菌前进行一次BD试验。生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式与特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，300张床位以上医院每季度监测一次。(二)预真空压力蒸气灭菌的监测工艺监测：同下排气压力蒸气灭菌的工艺监测。化学监测：同下排气压力蒸气灭菌的化学监测。生物监测；同下排气压力蒸气52、灭菌的生物监测。监测方法，参照消毒技术规范消毒指标： 压力(kg/cm) 温度() 时间(分) 下排气 1.5 121 35预真空 2.2 132 46 紫外线消毒效果监测日常监测：对灯管应用时间，照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。物理监测：用于紫外线灯管按置后及使用前，使用中的灯管照射强度监测应每36月监测一次。参考值：照射强度70uW/cm，新购进灯管不得100uW/cm。参考值照射的物品或空气中的自然菌减少90%以上。根据紫外线光源的辐射强度，计算需要的照射时间：微生物所需要的照射剂量：细菌繁殖体照射剂量达到20000uW.s/cm2，细菌芽胞照射剂量100000uW.s/cm253、，病毒照射剂量介于20000100000uW.s/cm2，真菌孢子100000uW.s/cm2。方法：(一)空气消毒所用紫外线灯的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室内每10平方米面积安装紫外线灯管一支，吊装的灯管距离地面2米左右，每次照射时间60分钟表（预热时间7分钟在外）。(二)进行物体表面消毒时，灯管距污染物不宜超过一米。(三)保持灯管清洁，温度低于20或高于40，相对湿度大于50%时，应适当延长照射时间。(四)每次使用后，要登记照射时限及使用累计时间。使用超过1000小时的灯管应立即更换并记录更换日期。(五)购入时和定期监测紫外线强度及消毒效果，不合格者不准购入。使用中的消毒剂监测1、54、消毒液使用中污染菌测定被检消毒液混匀后，用无菌吸管取样1mL，于9mL含相应中和剂的稀释液内，取0.5mL接种平板培养于36和38摄氏度温箱7天。每次取样平行作3次样品计算每亳升消毒液在连续过程中污染微生物数量。每豪升微生物数= 2、测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。标准值：使用中的消毒液细菌数250cfu/ml，新配制的消毒剂不应检出细菌。空气、物表及医务人员手的细菌学监测(一)、空气细菌学监测采样方法（监测时间，根据不同重点部位和情况而定，随时监测、每周监测、科室一个月、医院三个月监测一次）平板暴露法：采样时间：消毒处理后与操作前期间。采样高度：与地面垂直高度80150cm处。布点方法55、：室内面积30平方米设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1米处。室内面积30平方米设东、西、南、北、中5点，布点部位距墙壁1米。采样方法：视空气污染程度暴露510分钟。计算方法：空气落下菌落数（个/立方米）50000*N/ATA：平皿总面积（立方厘米）；T：平皿暴露时间（分）；N：平均菌落数。空气采样器：采样时间：12分钟计算方法：细菌总数/立方米=25N/T(二)、物体表面采样方法：采样时间：消毒处理后4小时内进行。采样面积：被采面积100平方厘米采100平方厘米。采样方法：采用5*5cm标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样14个。用浸有无菌稀释液的棉拭子1支，在规格板内来回均匀56、涂抹10次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内送检。门把手等小型物表则用棉拭子直接涂抹。计算方法：物体表面污染细菌总数（cfu/cm）= (三)、医务人员的手采样：采样时间：接触病人、从事医疗活动之前进行。采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌稀释液的棉拭子，支在双手指曲面从指根到指端来回涂抹各2次，（一只手涂擦面积约30平方厘米）并随之转动采样拭子，前去手接触部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内送检。（在制做棉拭子时，将拭子远端手接触部位卷以纸套一并消毒，采样时操作者只接触消毒纸套，采样后去掉消毒纸套，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内送检。这样可57、免除用剪刀剪掉棉拭子竹棒的麻烦。）计算方法：手污染细菌总数（cfu/cm）= (四)、医疗用品采样：采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。采样量及方法：对一般医疗用品如输液（皿）器，注射器和注射针等可采用破坏性取样。特殊医疗用品可用无菌棉拭子采样。碘伏手消毒效果的监测碘伏系由表面活性剂与碘络合而成的不稳定络合物,其中8090%的结合碘可解聚成游离碘，浓度大，杀菌力强，无味，无刺激、无致敏性、毒性低，为广谱杀菌剂，能杀死病毒、细菌、芽孢、真菌、原虫，在15ppm浓度下1分钟内能杀死各种细菌繁殖体，在150ppm的浓度下10分钟即能破坏乙肝表面抗原。可用皮肤消毒、金属医疗器械、食具消毒。58、消毒方法：涂擦手至臂肘上10cm。涂擦一次晾干后再涂擦一次，一共碘伏消毒二次，形成碘伏膜。碘伏前刷手五分钟，将碘伏溶液容器吊起分流碘伏消毒，一人一个刷子涂擦，不能混用，涂擦后的被污染碘伏液不能重复再用。浓度为0.1%碘伏溶液。（注）对碘过敏者慎用。遮光，密闭、阴暗处保存。常用器械物品消毒标准与监测1、氧气湿化瓶、橡胶管每周清洁、消毒一次，做到一人一换，湿化液每日更换。2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）、螺旋管一人一用一次一消毒。3、舌钳、开口器，一人一用一消毒。4、气管切口内套管，68小时消毒一次，根据病情，可适当缩短时间。5、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。6、灌肠筒：每日用后浸泡59、于消毒液中，2小时后可再用。每周压力蒸气灭菌1次。橡胶管及肛管：一人一次一用一消毒，肛管提倡一次性。7、引流瓶，橡胶引流管：每日更换（一次性引流袋每周更换12次，感染较重者酌情处理）8、吸痰管：一人一次一用一消毒；吸痰引流瓶、橡胶引流管每日清洗、消毒一次。9、留置导尿管：每周更换一次，感染较重者酌情缩短时间。10、吸痰管、鼻塞：每日更换消毒12次。11、鼻饲管：每周更换一次。医院感染管理监测制度1、早期发现和预防医院内感染病例。每月通过流行病学的调查分析，计算出院内感染率和科室及感染部位的发病率。2、及时发现院内感染的危险因素，病原菌及抗生素的耐药性问题，为采取有效的控制措施提供科学依据。3、60、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料。4、各临床科室医院感染管理小组，每月对重点部位的空气落下菌、医务人员手、物表等感染因素做一次卫生学监测，采取样本送检。并根据结果登记、分析，向医院感染管理科报告，监控医师依照医院感染疾病诊断标准，发现医院内感染病例，按医院感染信息卡内容及时登记。在二天内上报医院感染管理科（在五天内补报），并将医院感染名称填写在出院病历首页，以便统计分析。、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理，在较短时间内遇有连续发生二例相同病原体引起的感染病例，视为暴发，应及时向医院感染管理科报告。医院感染病例登记报告制度、各科应设有以科主任、护士长和兼职医院感染管61、理医生、护士组成的医院内感染管理小组，负责本科的医院内感染监控工作。、每日交班时应将本科有无医院感染病人做为交班内容之一，在查房或处理病人时，应对易感病人进行重点观察，若发现医院内感染病例，经治医生应填写医院感染信息卡，并汇报科主任或科室监控医师后及时上报医院感染管理科。发现暴发流行时立即上报，必要时电话报告。如本科本月无暴发疫情，应作零报告处理，在下月5 日前上报疫情报告表。3、在向医院感染管理科上报感染病例的同时，认真做好本科资料的留底登记，统一填写在各科监控工作手册中，以备后查。4、凡是报出的感染病例（除上感外）均应做细菌学检验及药敏试验。5、医院感染管理科的专职人员负责对各科报表进行登62、记、核对、统计分析，及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施。6、专职人员将各科的医院内感染病例汇总，报送医院有关部门。消毒药械使用管理制度一. 医院感染管理委员会负责对医院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、医院管理科按照国家有关规定，负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购。按照国家有关规定，必须进行质量验收，查验必要证件（省以上消准字的证件），并按要求进行登记。四、由医院自配的消毒药剂，应按无菌技术操作程序和所需浓度准确配制。并按要求登记配制浓度、日期63、有效期等，以被查验。五、科室领回消毒液后应放于整洁、阴暗避光处，每次打开后立即密封，避免挥发和污染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须查对浓度有效期、出厂日期及领回日期，并有消毒剂使用更换记录。六、临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，用停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂科。医院感染控制制度一、当出现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组报告，并及时上报医院感染管理科。二、科室监控小组在医院感染管理科64、的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，采取有效的控制措施。三、医院感染流行、爆发的报告与控制制度 出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于24小时内报告主管院长或上报相关部门。四、经调查正式医院感染流行后，应于24小时内报告当地卫生行政部门（县、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上报全国医院感染培训基地。五、如确定医院感染爆发时，应在24小时内逐级上报卫生行政部门，由省卫生行政部门再上报国家卫生行政部门。六、确诊为传染病的医院感染，应按照传染病防治法的有关规定进行报告。七、出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。八、开展流行病学65、调查，请有关专家协助诊治。九、分析调查资料，写出调查报告。十、指定和落实有效的控制措施。 医院污水污物管理制度一、 医院应有污水处理设施。二、医院污水排放必须符合标准。三、医院废弃物应分类收集。四、无机废弃物应定点集中，定时清除外运。五、有机废物应采取焚烧处理，焚烧炉应有专人负责管理，并有记录。六、焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。医院消毒灭菌制度 一、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。二、凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。三、用过的医疗器材和物品用采取先去污再清洗干净消毒或灭菌的方法。四、感染病人后的医疗用品应采取先消毒再清洗干净消毒或灭菌的方法。五、凡耐热耐湿物品，灭菌应首66、先物理灭菌法。六、不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌、2%戊二醛浸泡10小时灭菌等。七、凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效低效消毒剂。 八、联系使用的氧气化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。九、甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。如使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照医院技术规范。十、物品灭菌前，包装内外均应放置灭菌指示卡和“3M”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品，均应重新灭菌。 医疗垃圾、污物处理制度一、67、 各科室应将医疗、生活垃圾分类，分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄多功能，生活垃圾袋为黑色。二、 对已经使用过的一次性注射器、输液器、针头、窥器，按规定先将其、毁型后，集中放置在专用袋内。三、 在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物，将其放置在专用污物桶内，外套黄色塑料袋。四、 病人用过的废纸、果皮等废弃物，放置在专用纸篓内，外套黑色塑料袋，不允许扔在地面或走廊内，更不允许扔在窗外。五、 医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾，将医疗垃圾放入专用大桶内，每天上午由专车收集转运，交接过程中认真做好记录。六、 为保持医疗环境整洁无异味，医院由专人每日两次集中收集生活垃圾，统一存放，及时清运。医院感染监68、测与控制信息反馈制度一、 工作质量信息反馈是控制医院感染管理的重要手段。二、 医院感染办公室将每月质量检查、每周随机抽查结果及院感发病率、各科院感发病率在月质量分析会上进行反馈，分析原因，提出整改措施。三、 对质量检查出现的问题限期改正，并视情节轻重落实奖惩制度。四、 监测是基础，管理是手段，控制是目标，不断降低院感发病率。医院感染管理委员会例会制度一、 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治实施细则及消毒管理办法的有关规定。二、 审定医院感染监控规划、方案，并监督实施。三、 建立健全医院感染监控组织，配备专兼职人员，并认真履行职责。四、 对医务人员的消毒、隔离技术操69、作进行培训、考核与评价。五、 开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。六、 制定合理使用抗生素的管理办法，并监督检查。七、 对医院建筑和布局进行卫生学监测与论证，提出合理化建议。八、 将医院感染管理列入质量考核内容，把防止医院内感染与质量管理有机的结合起来，定期组织考核评价，提出奖惩意见。九、 建立特殊区域保洁、消毒或无菌的监控制度，定期检查。十、 按规定定期向主管部门填报医院感染发病情况监测表，发生爆发流行时，立即报告，并采取有效措施予以控制。十一、 专职人员负责医院感染资料的统计汇总工作，每季度向管理委员会报告医院感染控制工作的调查、分析及制度落实情况。十二、 建立医院感染管70、理委员会例会制度，每季度召开一次，遇有重大事宜，主任委员可临时召开集全体会议。氧气吸入技术（中心吸氧鼻导管给氧法）操作流程【目的】u 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度u 促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动【操作步骤】1、准备1）、操作者准备：着装规范、洗手、戴口罩2）、评估：患者病情、意识状态、缺氧程度、鼻腔情况、心理反应、治疗计划、环境安全以及患者自理、合作程度3）、解释吸氧目的及方法，取得配合护患沟通用语：您好，请问您是床对吗？我是护士，根据您的病情，遵医嘱要为您吸氧以改善您的缺氧症状，请您配合。这项操作没有什么痛苦，请您不要紧张。鼻子有问题吗？让我检查一下您71、的鼻腔。2、准备供氧：1）、装流量表、过滤管、湿化瓶2）、打开流量表开关。3）、检查有无漏气。4）、关开关。3、给氧：1）、适当调整床头。2）、核对病人：，我现在准备给您吸氧了，我先要给您擦擦鼻腔，请您不要紧张。3）、湿棉签清洁双侧鼻腔。4）、接氧管。5）、打开流量表开关。6）、调节氧流量。7）、确认有氧气流出。8）、给病人带好鼻导管。9）、记录吸氧开始时间。4、交代注意事项：用语：，氧气已经给您吸上了，请您呼吸时尽量用鼻子深吸气，用口慢慢呼气。根据医嘱我已经把您的氧流量调好了，是3L/min，请您不要随意自行调节，也不要随意拔出鼻导管。特别注意的是您和您的家属不能在病室内吸烟，以免发生危险。72、如果您有什么不适或需要，请按呼叫器，谢谢您的合作！5、停氧：1）、病人缺氧症状改善，遵医嘱停用氧气。2）、解释：，您的病情已经稳定，缺氧症状明显改善，根据医嘱我来给您停止吸氧撤掉鼻导管。3）、取下鼻导管，关流量表开关。4）、擦净鼻脸部。5）、卸下氧气装置。湿化瓶消毒。6）、记录停氧时间。6、整理1）、整理床单元2）、协助患者取舒适卧位3）、整理用物、分类放置4）、洗手，摘口罩，记录备注：1、环境安全包括：防火、防油、防热、防震。2、低流量给氧：12L/min；中流量给氧：24L/min；高流量给氧：46L/min。3、氧浓度（%）21+4氧流量（L/min）。4、如发生急性肺水肿，可在湿化瓶内73、加入2030%酒精，能降低肺泡内泡沫表面张力使之破裂，从而改善肺部气体交换功能。氧疗副作用u 氧浓度60%，持续时间24hu 氧中毒- 肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、灼热感；呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳- 预防： (1)避免长时间、高浓度氧疗 (2)血气分析 (3)动态观察氧疗的治疗效果 u 呼吸道分泌物干燥症状- 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠- 预防：加强湿化、雾化吸入-u 晶状体后纤维组织增生- 见于新生儿，以早产儿多见- 症状：不可逆转的失明- 预防：控制氧浓度和吸氧时间u 呼吸抑制 - 见于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2- 预防：低浓度、低流量(12L/min)给氧简易呼74、吸气囊的使用一、 定义简易人工呼吸器又称加压给氧气囊（AMBU），它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较,供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态二、 目的 (1).维持和增加机体通气量 (2).纠正威胁生命的低氧血量三、基本工作原理氧气进入球形气囊和贮气袋或蛇形管，人工指压气囊打开前方活瓣，将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内或气管导管内，以达到人工通气的目的四、适应症 1、心肺复苏 2、各种中毒所致的呼吸抑制 3、神经肌肉疾病所致的呼吸麻痹 4、呼吸系统疾病所致的呼吸抑制 5、各种大型手术 6、呼吸机使用前75、或停用呼吸机时五、禁忌症 1、中等以上活动性咯血 2、严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 3、肺大泡 4、张力性气胸 5大量胸腔积液6、 活动性肺结核等六、 操作方法 1.将病人仰卧，去枕、平卧；清除与喉中假牙等任何可见的异物。2.开放气道。3.防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。5.将面罩紧扣口鼻，用“EC”手势，C手势压紧面罩，E手势保持呼吸道通畅6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，潮气量400-600ml,（约球囊的三分之一）.规律性的挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：10-12次/分，小孩：1420次/分）7抢救者76、应注重患者是否有如下情形已确认患者处于正常的换气。（1）注视患者胸部上升与下降（是否随着挤压球体而起伏）（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。（3）经由透明盖，观察单向阀工作是否正常。（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状*单人使用简易呼吸气囊（仰面举颏法）手法扣面罩：左手拇指和食指将面罩紧扣患者口鼻部，中指，无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处，将下颌向前上托起，用右手挤压气囊*双人使用简易呼吸气囊（托颌法）患者头侧的施救者用双手的大拇指和食指在面罩的周边提供完全的密封,施救者用剩下的手指举起下鄂和伸展颈部,同时观察胸部起伏,第二位施纠者慢慢积压气囊(大于2秒钟)直到胸部隆起77、.八、 注意事项 1、有氧源：400-600ml/次，无氧源：700-1100 ml/次，一般成人8-12ml/kg ，儿童10ml/kg 2、呼吸频率成人16-20次/分，儿童着情增加新生儿40-60次/分 3、吸呼时间比成人一般为1：1.52；慢阻肺、呼吸窘迫综合征患者频率为1214次/分，吸呼比为1：23，潮气量略少 4、面罩内充气约2/3-3/4，成人110-120ml 儿童50-60m 5、3种通气频率：有心跳无呼吸：10-12次/分，建立人工气道：8-10次/分，心跳与呼吸均停止：30:2 6、使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、78、维修和保养 7、操作过程中应观察患者：有无紫绀的情况，适当的呼吸频率，鸭嘴阀是否正常，工作连接氧气时，注重氧气是否接实 8、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸 9、对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边指导病人“吸.”“呼.”。 10、选择合适的面罩以便达到最佳使用效果，如果外接氧应调节至氧气储气袋充满氧气至鼓起（氧流量8-10L/min）九、清洁与消毒 1、将简易呼吸器各配件依顺序拆开，放入500mg/L含氯消毒液中消毒液中浸泡30分钟.取出后使用清水冲洗所有配件，去除残留的消毒剂。 2、面罩，储79、气管、储气袋只需用95%酒精擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡，因易损坏 3、特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。或用一次性的 4、消毒后的部件应完全干燥，并检查是否有损坏，将部件依顺序组装。做好测试工作，备用。十、 检测方法 1.取下单向阀和储气阀时，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。 2.将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。假如发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。 3.将单向阀接上球体，并在患者接头处接上储气袋，挤压球体，单向阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查单向阀、单向阀、储气袋是否组装正确 4.将储气阀和储气袋接在一起，将气体挤入储气阀，使储气袋膨胀，将接头堵住，挤压储气袋气体自储气阀溢出。如未能察觉溢出时，请检查安装是否正确。