1、医院管理、临床部门、护理医技科室工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录上 篇 医院工作制度- 1 -第一章 医院管理工作制度- 1 -一、医院领导干部深入科室制度- 1 -（一）医院领导干部深入科室调查研究制度- 1 -（二）医院领导干部行政查房制度- 1 -（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度- 1 -二、会议制度- 1 -三、请示报告制度- 2 -四、院总值班制度- 2 -五、卫生工作制度- 2 -六、病历管理制度- 3 -七、医疗统计制度- 3 -八、医学图书馆/室管理制度- 4 -九2、进修工作制度- 4 -十、患者入院、出院工作管理制度- 4 -十一、住院处工作制度- 5 -十二、探视、陪伴制度- 5 -十三、挂号工作制度- 6 -十四、医院职工上岗前教育制度- 6 -十五、在岗职工规范化培训制度（试行）- 7 -十六、社会监督制度- 7 -十七、医德教育和医德考核制度- 7 -十八、逐级技术指导制度- 7 -十九、档案管理制度（试行）- 8 -二十、信息部门管理制度（试行）- 8 -二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）- 9 -二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）- 9 -二十三、医院标识管理制度（试行）- 10 -二十四、消防与安全管理制度（试行）- 10 3、-二十五、投诉处理管理制度（试行）- 10 -二十六、医院信息公示制度（试行）- 11 -二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）- 11 -二十八、患者知情同意告知制度（试行）- 11 -二十九、医师外出会诊管理制度（试行）- 12 -三十、医院院务公开制度（试行）- 12 -三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度- 13 -三十二、医院应急管理制度（试行）- 13 -三十三、医疗保险管理制度- 14 -三十四、医学装备管理制度- 14 -第二章 临床部门工作制度- 15 -三十五、急诊工作制度- 15 -三十六、抢救室工作制度- 15 -三十七、急诊观察室制度- 14、6 -三十八、门诊工作制度- 16 -三十九、处方制度- 16 -四十、病历书写制度- 18 -四十一、查房制度- 19 -四十二、医嘱制度- 19 -四十三、医疗质量管理制度- 20 -四十四、查对制度- 21 -四十五、会诊制度- 24 -四十六、转院、转科制度- 24 -四十七、病例讨论制度- 24 -四十八、值班、交接班制度- 25 -四十九、手术管理制度- 26 -五十、围手术期管理制度（试行）- 27 -（一）手术前管理制度（试行）- 27 -（二）手术中管理制度（试行）- 27 -（三）手术后管理制度（试行）- 28 -（四）围手术期医嘱管理制度(试行）- 28 -五十一、麻醉科5、工作制度- 28 -五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）。- 28 -五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）- 29 -五十四、医疗技术管理制度（试行）- 29 -五十五、患者评估管理制度（试行）- 29 -五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）- 30 -五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）- 31 -五十八、首诊负责制（试行）- 31 -五十九、约束器具使用制度（试行）- 32 -六十、急危重患者抢救及报告制度（试行）- 32 -六十一、血液净化室工作制度（试行）- 32 -六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）- 33 -六十三、预防保健科工6、作制度- 35 -六十四、中医科工作制度- 35 -六十五、重症医学科（ICU）管理制度（试行）- 35 -六十六、重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度（试行）- 36 -六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行）- 37 -第三章 护理工作制度- 38 -六十八、护理部工作制度（试行）- 38 -六十九、病房管理制度（试行）- 38 -七十、分级护理制度（试行）- 38 -七十一、病房药品管理制度（试行）- 40 -七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）- 40 -七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）- 40 -七十四、注射室工作制度（试行）- 41 7、-七十五、治疗室工作制度（试行）- 41 -七十六、换药室工作制度（试行）- 41 -七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行）- 42 -七十八、特殊科室管理制度（试行）- 42 -（一）供应室护理管理制度（试行）- 42 -（二）、血液透析室护理管理制度（试行）- 43 -（三）、急诊科/室护理管理制度（试行）- 43 -（四）分娩室护理管理制度（试行）- 44 -（五）新生儿室/母婴同室护理管理制度（试行）- 44 -（六）重症医学科（ICU）护理管理制度（试行）- 44 -（七）介入（导管）室护理管理制度（试行）- 45 -第四章 医院感染工作制度- 46 -七十九、医院感染8、管理制度（试行）- 46 -八十、医院感染监测管理制度（试行）- 46 -八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行）- 47 -八十二、消毒药械管理制度（试行）- 47 -八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）- 48 -八十四、医疗废物管理制度- 48 -八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行）- 48 -八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）- 49 -八十七、手卫生与监管制度（试行）- 50 -八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行）- 51 -第五章 药事部门工作制度- 52 -八十九、医疗机构药事管理委员会工作制度（试行）- 52 -九十、临床用药管理制度（试行）- 529、 -九十一、药剂科工作制度（试行）- 53 -九十二、调剂室工作制度（试行）- 53 -九十三、制剂室工作制度（试行）- 54 -九十四、静脉用药调配中心（室）工作制度（试行）- 55 -九十五、临床药师工作制度（试行）- 55 -九十六、药房值班工作制度（试行）- 56 -九十七、药库工作制度（试行）- 56 -九十八、药品采购工作制度（试行）- 57 -九十九、药品验收和保管制度（试行）- 57 -一、住院患者自备药品制度（试行）- 57 -一一、麻醉药品、一类精神药品管理制度（试行）- 58 -一二、第二类精神药品管理规定（试行）- 59 -一三、药品不良反应监测报告制度（试行）- 5910、 -一四、用药错误监测报告制度（试行）- 59 -一五、药品收回制度（试行）- 60 -第六章 医技科室工作制度- 61 -一六、检验科工作制度- 61 -一七、输血科/血库工作制度（试行）- 61 -一八、临床检验危急值报告与应用制度（试行）- 62 -一九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（试行）- 63 -一一、中心实验室管理制度（试行）- 63 -一一一、病理科工作制度- 64 -一一二、医学影像科（室）工作制度- 64 -一一三、放射治疗科（室）工作制度- 65 -一一四、核医学科工作制度- 65 -一一五、特殊检查室工作制度- 66 -一一六、理疗科工作制度- 66 11、-一一七、针灸室工作制度- 67 -一一八、营养科管理制度（试行）- 67 -一一九、营养厨房管理制度（试行）- 68 -一二、临床营养工作制度（试行）- 68 -（一）膳食管理制度- 68 -（二）营养科/厨房值班制度- 68 -（三）食品采购、保管、供应和采样留检制度食品采购- 68 -（四）食品库房管理制度- 69 -（五）烹调加工- 69 -（六）膳食供应制度- 69 -（七）采样留检制度- 69 -（八）备餐间管理制度- 69 -（九）清洁消毒制度- 69 -（十）卫生制度- 70 -一二一、医用氧舱工作制度（试行）- 70 -第七章 财务部门工作制度- 72 -一二二、财务部门工作12、制度- 72 -一二三、经费审批及报销制度（试行）- 72 -一二四、医疗收费制度- 73 -一二五、财产物资管理制度- 73 -一二六、票据管理制度（试行）- 73 -一二七、固定资产管理制度- 74 -一二八、门诊收费处工作制度- 74 -一二九、住院处收费工作制度- 74 -一三、住院患者退费管理制度（试行）- 75 -一三一、财务会计档案管理制度- 75 -一三二、仪器设备、耗材采购制度- 75 -一三三、物价工作管理制度（试行）- 75 -一三四、医疗服务价格公示制度（试行）- 76 -一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（试行）- 76 -一三六、住院患者费用“每日清”制度13、（试行）- 76 -一三七、绩效工资分配管理制度（试行）- 76 -第八章 内部审计工作制度- 78 -一三八、内部审计工作制度（试行）- 78 -上 篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一）医院领导干部深入科室调查研究制度1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导14、要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导干部行政查房制度1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专15、题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1、院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，16、小结上周工作，布置本周工作。3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员17、的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11、党政联席会：由院长主持，院党政领导参18、加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要干部任免和大额度资金的使用。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2、有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3、有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4、将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的患者时。6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、19、技术操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2、三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有20、关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3、认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5、坚持突击与21、经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7、有计划地植草、种树，美化环境。8、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者22、建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照病历书写基本规范的规定书写病历，医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、患者出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构23、和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录病历。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存，门诊病24、历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。七、医疗统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度。2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2、1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。2、2 门诊各科应填写好患者流动情况和门诊登记。2、3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次25、数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6、医院应逐步做到通过医院信息HIS系统进行统计工作。7、按照统计法对院内数据资料做好保密工作。八、医学图书馆/室管理制度1、医学图书馆/室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。医院图书馆/室的建设和发26、展应当与医院的建设和发展相适应。2、三级医院应当设立与医院规模等级相适应的图书馆/室，图书馆/室应当在科研主管部门的领导下实行馆长负责制。3、根据医院临床、教学、科研和管理的需要，有计划地组织对信息需求进行论证与评估，依据本地区或系统内文献资源布局情况，制订本馆/室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集中内外各种医学及相关学科的文献，形成具有相馆特色的馆藏体系。4、树立“以人为本”、“读者第一，服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式有读者服务工作，提高图书馆/室文献信息资源的利用率。5、建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备27、份及各项馆藏统计工作。6、图书馆/室工作人员应当热爱图书馆事业，恪守职业道德，认真履行岗位责任，具有奉献精神。7、图书馆/室应当有固定的馆舍，正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。九、进修工作制度1、进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助28、理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出，并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7、医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9、进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。十、患者29、入院、出院工作管理制度1、医院有各种各种疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。2、医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。3、每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态，精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。4、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持1至2张应急床位。5、对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6、危30、重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。8、医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。9、每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10、逐步做到由负责治疗患者的医师或31、上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者，应当报请病房主管医师（科主任）批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十一、住院处工作制度1、出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。2、患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重患者可先住院后补办手续。3、患者住院应当登32、记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。4、住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5、对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。6、患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。7、医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。十二、探视、陪伴制度1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。2、陪伴适33、用原则1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2）病情有可能突然发生严重并发症者。3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。5）各种介入治疗、手术后者。6）语言沟通障碍、夫明及失聪者。7）有自杀倾向者。8）年龄过大(超过75岁以上），年龄过小(10岁以下）者。9）医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。3、凡是患者病情需陪伴者，须经主管医生及护士长同意，发给陪伴证(盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。4、陪伴者须遵守下列规定1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。2）自觉34、遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房卫洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得白带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。4）陪伴只限一人，设定换班时间，出入院示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。5）有事离开患者，必须通知医护人员。6）不得私自将患者带离至院外。5、陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。6、对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。十三、挂号工作制度1、实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。门诊患者应当先挂号后35、诊病（危重抢救除外），医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息。2、应采取多种方式提供预约挂号服务，方便患者就医。初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应当复写入档或将信息输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院，复诊患者凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。3、同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号，会诊例外。4、挂号诊疗当日一次有效，继续就诊应当重新挂号。5、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室。6、下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。7、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。8、挂号收入的现金要依照医院36、的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。9、对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。十四、医院职工上岗前教育制度1、医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2、岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工，要依照本制度进37、行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。十五、在岗职工规范化培训制度（试行）1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2、医院在职职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段；应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。3、医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知38、识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十六、社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查或召开医患座谈会。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十七、医德教育和医德考核制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的关于建立医39、务人员医德考评制度的指导意见（试行）。3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。十八、逐级技术指导制度1、城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化40、制度化。2、医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。3、根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。4、支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。5、医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。6、支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一41、。7、医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。8、新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十九、档案管理制度（试行）1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2、二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应当设专（兼）职档案管理人员。建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。3、根据需要编制各种检索工具42、，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4、保存的档案主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8、档案保管人员必须严格执行档案法和43、保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。二十、信息部门管理制度（试行）1、信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部）是受院长副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。2、医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。3、医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科）、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部44、门进行机构和功能的重组和归并。4、在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。5、为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间，满足医院信息化发展需要的预算资金。6、信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。7、参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程45、并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：1）信息安全与保密管理2）信息共享管理3）机房管理4）网络管理5）数据库管理6）应用系统操作规程7）信息标准化管理8）用户管理9）数据备份管理10）应急事件处理预案11）人员培训8、确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。9、信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。10、加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。二十一、制46、度、操作常规变更批准制度（试行）1、制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2、制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。3、变更程序1）对现有制度、操作常规的自我完善和补充。2）对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。3）将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。4）制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置36个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。5）制度、操作常规变更或新制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4、变更后的制度47、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。5、重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。3、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合执业医师法、护士条例规定的要求。1）各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构48、合理。2）各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3）医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。4）当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。5）主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。4、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格49、者。6、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7、建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8、有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十三、医院标识管理制度（试行）1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识（包括夜标识）和路标，并责成专人负责管理。2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。3、医院内部标识设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4、所有50、标识的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标识应当及时清除。6、所有标识的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室等项目，进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。8、要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。二十四、消防与安全管理制度（试行）1、全面落实公安部机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）安全责任制，明确职责，有专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物51、防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4、建立门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉应急处置组织程序和措施；做好值班日记、巡查记录。5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6、安装符合国家标准的防入侵、电视监52、控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7、建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求；环境与清洁应当符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8、切实落实医疗机构消防安全管理（WS308-2009）强制性行业标准。根据标准的通用要求，结合医院的实际情况，制定医院的消防安全责任制、消防安全制度、保障消防安全的操作规程，安全疏散出口的设置与管理，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查规定，消防安全培训与演练等的实施细则。二十五、投诉处理管理制度（试行）1、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工53、作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3、医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈处理情况，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5、医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十54、六、医院信息公示制度（试行）1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4、医院要在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目和标准，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5、医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作，做到定期更新。二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）1、医院应当制定防止和处理员55、工感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外（包含注射针刺伤等）事件的管理文件，提供给员工遵循。2、医院根据国家现行法律、法规（如安全生产、劳动保护等）的要求，制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的应当处理程序与整改措施。3、应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再发的措施。4、应当有对员工进行受到感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十八、患者知情同意告知制度（试行）1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下56、有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主57、任、医务处，院总值班批准。6、临床医师在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意后，方可实施。7、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，并向患者做出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知患者拟施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署同意58、手术、麻醉的意见。10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署同意检查、治疗的意见。11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属的签字同意，国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。二十九、医师外出会诊管理制度（试行）1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2、医务59、管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4）卫生行政部门规定的其他情形。3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5、医师在60、会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。8、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。三十、医61、院院务公开制度（试行）1、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4、向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5、每年年初召开一次62、职工代表大会，落实院务公开中对职工公开的内容，充分发挥职工代表的民主权利。6、二级（县级）以上医院应当设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录至少应当符合卫生行政部门基本要求。三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2、医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3、报告可63、根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。4、受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督察、督办，确保报告程序畅通。6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。8、须在7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告的事项如下：1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的。2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故64、，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的。3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。三十二、医院应急管理制度（试行）1、为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行的体制，并纳入整个医院管理的体系中。2、医院制定有各类突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件/手册。3、医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。4、医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的65、责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责。6、建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。7、医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。8、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。三十三、医疗保险管理制度1、医院应当按照与医疗保险管理部门签订的医保服务协议要求，设置专职部门与专66、人管理医疗保险丁作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。2、用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。3、要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。4、医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。5、履行与医疗保险管理部门签订的医保服务协议要求。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。6、使用卫生部国家基本药物目录(2009年版基层部分）人力67、资源和社会保障部医保报销目录公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好医疗保险收费项目公示。公开医疗价格收费标准是提高服务透明度的重要基础工作。7、保障参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。三十四、医学装备管理制度1、医院应当设置医学装备管理部门，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员，负责本院的医学装备管理。2、必须严格执行中华人民共和国计量法、医疗器械监督管理条例、医疗卫生机构仪器设备管理办法及大型医用设备配置与使用管理办法等相关的法律法规。3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学装备管理部门统一负责计划、购置、供应、管理、维修、质控、安全质68、量监测和评估、处置等技术保障工作。4、应当根据国家有关规定相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。6、牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保设备安全有效，满足临床工作需要。7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学装备部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的69、科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。第二章 临床部门工作制度三十五、急诊工作制度1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊），节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3、急诊科（室）应当配有经急诊70、专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应当选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师应当经急诊专业增塑剂考核合格后，由科主任评估后方可参加值班。4、医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5、急诊科（室）实行预检分诊，确保急诊-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳71、定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的患者应当及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室应当设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天（72小时）。10、对不能及时收住危重患者滞留较多的三72、级甲等医院，有条件时可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12、急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。三十六、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回73、原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8、每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。三十七、急诊观察室制度1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的患者，可留观察室进行观察。2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检查、检验、影像）及处理经过，必要时及时请相关专业74、会诊。3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5、急诊值班医护人员对观察患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。三十八、门诊工作制度1、医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门75、诊病历书写规范的培训。3、门诊医护人员应当具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门）诊治。6、对患者要进行认真检查，简明扼要、准确地记载病历。7、加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。8、门诊检76、验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。9、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。10、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。11、做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。12、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。13、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。14、门诊应当保持清洁整齐，改善候诊环境77、，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。15、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。16、对基层或外地转诊患者，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。17、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。三十九、处方制度1、医院及医师、药师都应当严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规78、定者药剂科有权拒绝调配。4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6、处方内容1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取79、”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。4）急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”字。7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国80、际单位（IU）、单位(U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12、药师对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。13、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：181、）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2）处方用药与临床诊断的相符性；3）课题、用法的正确性；4）选用剂型与给药途径的合理性；5）是否有重复给药现象；6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7）其他用药不适宜情况。14、药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药、合理用药的信息，并给予用药指导。15、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。四十、病历书写制度1、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签82、全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查83、所见、诊断和处理意见并签字。6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求：1）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4）若病房设有实习84、医师，亦可由实习医师可书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。5）再次入院者应写再次入院病历。6）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录要及时记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。9）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，85、均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。10）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。11）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，86、应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6、对医院自行编制的表格病历，需报请省级以上医政管理部门批准方能使用。四十一、查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。2、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3、查房前医护人员87、要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的内容：1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2）主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查88、病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。5、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。6、若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教89、学工作。7、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。四十二、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士90、交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班91、记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8、通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。四十三、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1） 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药92、事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2） 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；3） 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4） 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5） 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案93、。1） 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，2） 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：1） 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2） 对病历质量管理要重点加强运行病历的实94、时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9、逐步95、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。四十四、查对制度1、临床科室1）开医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。496、）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室1）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆己完成后方可手术。2）每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。3）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。4）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离97、开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。5）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。6）实施手术安全核查内容及流程a、麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。b、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。c、患者离开手术室98、前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。d、三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。7、手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。8、确保手术前预防性抗菌药物规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。9、临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安个核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。10、医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况99、的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。11、手术安全核查表完成后须归入病案中保存。附表：手术安全核查表手术安全核查表（试行）日期： 科别： 住院号： 实施麻醉名称： 实施手术名称： 术者： 1、麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 否手术方式正确 是 否手术部位与标示正确 是 否手术知情同意 是 否麻醉知情同意 是 否麻醉方式正确 是 否麻醉安全检查完成 是 否术野皮肤准备正确 是 否静脉通道建立完成 是 否患者是否有过敏史 有 无术前是否已备血 有 无关节假体体内植入物影像学支持其他： 有 无2手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与100、年龄正确 是 否手术方式止确 是 否手术部位与标示正确 是 否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：失血量 手术难度 其他麻醉医师陈述：心肺功能异常等 其他手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 预防性抗菌药核对与使用 其他需要相关影像资料 有无其他： 有 无3患者离开手术宣之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认 是 否手术用物清点正确 是 否手术标本确认： 是 否患者姓名 病案号 无皮肤是否完整： 是 否各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流胃管 尿管 其他 管路患者去向：恢复室； 病房 ICU病房 急诊其他： 有 无手术医生签名： 麻醉医生签名： 手术室护士签名： 101、3、药房1）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。3）血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时期，有102、效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。5、检验科1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4）检验后，查对目的、结果。5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4）发报告时，查对单位。7、医学影像科1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间103、角度、剂量。3）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。4）发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。3）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2）发器械包时，查对名称、消毒日期。3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别104、检查目的。2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）发报告时查对科别、病房。11、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。12、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。1）对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患名，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。2）“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。四十五、会诊制度1、凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般105、要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治106、医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8、门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。9、护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊会诊组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过2448小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。四十六、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班107、批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、患者转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应当留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3、危重患者转院时应当派医护人员护送。患者转院时，应当将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时，应当写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的患者只带病历摘要。4、患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。四十七、病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论1）医院应选择适当108、的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应当将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4）讨论时由主治科的副主任医师或主任医师或科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5）临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记录本，可将讨论内容全部或摘要109、归入病历内。2、出院病例讨论1）有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任/副主任医师主持）或分病室（组）举行（由主任/副主任医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。d、是否存在问题，取得那些经验教训。3、疑难病例讨论会1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论会1）对110、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3）订出手术方案、术后观察与护理事项等。如术前准备情况，手术指征、手术方案，可能发生的风险及其防范措施，术后处理，护理具体要求等。4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会1）凡死亡病例，一般应当在患者死后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3）讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训，4）要有完整的111、讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。四十八、值班、交接班制度1、医师值班与交接班1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或联合值班。2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。3）各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院的患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处112、理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。8）每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。2、护士值班与交接班1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理113、工作。2）交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。3）病房应当建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应当给下一班114、作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声、医学影像等科室：应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。四十九、手术管理制度1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2、工作人员管理1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2）进手术室时必115、须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手116、术室，并通知有关部门。5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。五十、围手术期管理制度（试行）（一）手术前管理制度（试行）1、凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应证，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2、在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患117、者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。3、主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并报医务科处备案。4、手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科处备案。5、手术时间安排提前通知118、手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6、手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。7、“”类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预防性抗菌药物，于术前(切皮前）一小时使用。（二）手术中管理制度（试行）1、医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步119、骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。3、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4、手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科处或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中120、记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，木中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。9、手术时间超过3小时以及木中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。（三）手术后管理制度（试行）1、手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应当在规定121、时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。4、“”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后2472小时停止使用。5、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”122、的预防。（四）围手术期医嘱管理制度(试行）1、手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。五十一、麻醉科工作制度1、麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。2、担任麻醉的医师在术前均应当访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3、麻醉医123、师应当按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录5、实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6、术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7、术后72124、小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8、急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应当有记录。10、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者的复苏，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。、11、单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉（如拔牙等）可由手术者执行。五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）。1、为确保麻醉恢复期患者的安全性，对全身麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院应125、当根据情况设置麻醉恢复室。2、麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应当由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3、凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒，但肌力恢复不满意的患者均应当进入麻醉恢复室。4、待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。5、如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。6、患者收入或转出麻醉恢复室，均应当由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）1、医疗安全(不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避126、免的涉及医疗安全的不良事件缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全(不良）事件信息。2、医院要积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良）事件，有鼓励医务人员主动报告的机制。3、对主动报告医疗安全(不良）事件的医护人员，应当不具有处罚功能。4、对主动发现与及时报告重要医疗安全(不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员要有奖励的政策和报告人保护的具体措施。5、医院要有专门部门、专人负责，最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息。6、医院与科室能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有2个典型案例进行医院层面127、的医疗安全改进分析并制定具体实施方案。五十四、医疗技术管理制度（试行）1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，128、应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官种植），必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院129、与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。五十五、患者评估管理制度（试行）1、由医院多个部门联合制定患者评估管理的流程，职能部门监管患者评估工作。2、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。3、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护士的职责，是重要的质量管理监控环节。4、执行患者评估工作的应当是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。5、由医院多个130、部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。6、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件进入住院病历。7、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。8、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用131、于指导对患者的诊疗活动。五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个等级与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2、分级管理范围应当包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和132、专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6、医院应当根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应当由副主任医师承担。7、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每3年对医师进行一次技术133、能力再评价与再授权，再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8、对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10、严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11、各级手术医师应当尊重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向患者（134、或委托授权人）及其家属就患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。12、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或委托授权人）及其家属同意。13、手术/或有创操作记录应由当手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、135、标本去向等项内容。五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）1、医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应当是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。2）136、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。6、通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术、各种137、途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等技术。7、可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用于外科手术、介入诊疗等方面。五十八、首诊负责制（试行）1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，及时转到其他科室诊治。若属138、危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离139、去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事140、人和科室的责任。五十九、约束器具使用制度（试行）1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3、使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。六十、急危重患者抢救及报告制度（试行）1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、141、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4、科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程142、序，逐级负责，责任到人，严格纪律。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六十一、血液净化室工作制度（试行）1、血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危患者的高危操作，应当实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。2、医院应当设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应当获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。3、透析室应当具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应当配置有符合规格的143、透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。4、必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。5、血液透析室应当至少每月进行透析液细菌培养、每3个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，在达标的前提下方可从事血液透析治疗。6、血液透析患者应当实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向患者及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。7、血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估患者的透析质量。8、血液透144、析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。9、教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）根据卫生部病历书写基本规范规定，基本要求是：1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2、145、入院记录1）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2）一般项目填写齐全。3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3、病程记录1）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。2）日常病程记录要求3）对病危患者每天至少记录1次病程记录。4）对病重146、患者至少2天记录1次病程记录。5）对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。6）病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。7）要记录更改重要医嘱的原因。8）辅助检查结果异常的处理措施。9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。10）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5、上级医师日常查房记录要求1）病危患者每天、病重患者至少147、3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6、手术科室相关记录（含介入诊疗）1）术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。2）术前一天病程记录/术前小结。3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。5）术后首次病程记录要及时完成。6）术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。7、辅助检查1）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、148、梅毒抗体、HIV。3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。4）对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。8、医嘱单的基本要求1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9、知情同意书1）手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2）特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成149、双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10、出院记录1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11、讨论记录1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。2）死亡病例讨论会：凡是死亡病例，一般应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨150、论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成1）住院医师变更交接，应当在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。3）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。4）患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成入出院记录。5）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24内完成死亡记录。六十三、预防保健科工作制度1、主要负责各类传染病、恶性151、肿瘤报告管理，职业病预防，健康教育，计划生育管理，红十字会，组织献血，爱国卫生运动，本院职工健康管理等工作。2、定期讨论在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、实施预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。4、负责本院职工的健康管理工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保措施。5、建立本科各项规章制度和操作常规，人员岗位职责。六十四、中医科工作制度1、各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整152、理、提高祖国医药学遗产。2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。3、中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。4、对于年老经验丰富的中医，应当配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。5、有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。6、积极采集民间土、单、153、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。7、有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。六十五、重症医学科（ICU）管理制度（试行）1、入住ICU 病房的患者选择：1）严格执行收治标准（见ICU的收治范围）。2）各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。3）全麻术后麻醉作用尚未消失或生154、命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。4）不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2、建立健全规章制度并严格执行：1）在已有院级规章制度的基础上，各ICU应当进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应当熟练掌握。2）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3、质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的155、问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、加强医疗质量关键环节的管理：1）诊疗方案的讨论与制定。2）院内感染监控。3）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用。4）患者（或家属）知情同意等。5、诊疗管理：1）ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。2）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。3）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。4）按ICU患者病情需要，各科室积极协调配合，如输血科、化验室、放射科（床旁胸片）等。6、高风险操作实156、行许可授权制：对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7、优先原则：严格执行危重患者出、入ICU病房优先原则，所有出、入ICU的患者均应当经ICU专科医师对其病情评估后再决定。8、入住与出ICU病房的患者需进行APACHE II 评分：医务处定期对各ICU病房及进行分析总结。9、建立ICU 病房医疗质量月报制度：各ICU 病房按时上报ICU病房医疗质量月报表。10、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：ICU病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应当有专人管理负责。11、各ICU 病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危157、重患者救治的能力。12、医院临床实验室可随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析。13、医学影像、药学部门与输血科（24 小时7天）为所有的ICU提供服务：随时（24 小时7天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。六十六、重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度（试行）1、对入住与出ICU 病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。2、入住与出ICU 病房的患者在接受158、监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法。1）APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统。2）或MDS 多脏器功能障碍评分。3）或 MDS 多器官功能失常综合症评分。4）或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分。5）或TISS-28 治疗干预评分。6）或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）。7）或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。4、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统159、都应当严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。5、评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。6、三级甲等医院ICU患者APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）15分以上患者比例50%。六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行）1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危160、险，经过ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU的收治范围。5、优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足患者需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。6、各医院可根据上达要求，结合本院ICU资源情况制定具体实施细则。第三章 护理工作制度六十八161、护理部工作制度（试行）1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、162、护士长月报表，发现问题及时解决。7、在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入临床一线解决实际问题。8、建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9、定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及各级各类护士。10、护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。11、负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。12、定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。六十九、病房管理制度（试行）1、病房护理工作由护士长负责管理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工163、作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。4、定期征求意见患者及家属意见，改进病房工作。5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。七十、分级护理制度（试行）1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和164、生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。4、护士实施的护理工作，包括：1）密切观察患者的生命体征和病情变化；2）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮用4）提供康复和健康指导。5、分级护理原则1）特级护理 A）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：a）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；b）重症监护患者；c）各种复杂或者大手术后的患者；d）严重外伤和大面积烧伤的患者；e）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；f）165、施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；g）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。B）护理包括以下要点：a）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；b）根据医嘱，正确实施治疗、用药；c）准确测量 24 小时出入量；d）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；e）保持患者的舒适和功能体位；f）实施床旁交接班。2）一级护理A）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者；b）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；c）生活完全不能自理的患者；d）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。B）护理包括以166、下要点：a）每小时巡视患者，观察患者病情变化；b）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；c）根据医嘱，正确实施治疗、用药；d）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；e）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。3）二级护理A）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：a）病情稳定，仍需卧床的患者；b）生活部分自理的患者；c）行动不便的老年患者。B）护理包括以下要点：a）每23小时巡视患者，观察患者病情变化；b）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；c）根据医嘱，正确实施治疗、用药；d）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；e）对患者提供适167、宜的照顾和康复、健康指导。4）三级护理A）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：a）生活完全自理，病情稳定的患者；b）生活完全自理，处于康复期的患者。B）护理包括以下要点：a）每34小时巡视患者，观察患者病情变化；b）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；c）根据医嘱，正确实施治疗、用药；d）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。七十一、病房药品管理制度（试行）1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立168、即停止使用并报药房处理。4、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。8、患者专用的药物，停药后及时退药。9、病房毒麻药管理要求1）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。3）医生开医嘱及专用处方后，169、方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。4）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。10、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。11、对夜间、节假日的临时紧急用药应当能及时从药剂部门获得。七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）1、发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。2、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。3、皮肤压伤观察表中应当有：1）压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发170、生要注明医院名称。2）在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名。3）皮肤状况应当根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5、当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。8、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。9、对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）1、医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2、如存在上述危险因素，171、要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，2448小时内报护理部。7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报172、，一经发现将严肃处理。9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。10、导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T”管滑脱事件等。七十四、注射室工作制度（试行）1、注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。2、凡各种注射应当按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。3、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生。4、严格执行无菌操作规程，操作时应当戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有173、效浓度。注射时，使用一次性注射器。5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。七十五、治疗室工作制度（试行）1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6、严格执行无菌技174、术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7、干缸无菌持物钳，每4小时更换。8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。11、注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。七十六、换药室工作制度（试行）1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2、除固定敷料外(绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐175、水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4、特殊感染用物不得在换药室处理。5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6、换药室每日紫外线照射消毒2次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后顺序一次备齐，保持台面整洁。8、做到操作轻柔，流程规程，处置准确，包扎符合要求。七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行）1、入院1）在患者入院之前准备好床单位。2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。3）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（176、病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。5）完成护理评估。6）根据患者的需要制订护理计划。7）对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。2、出院1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。5）清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。6）收到出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。7）出院后，床177、单位进行终末消毒，更换床上用品。3、转院转科1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3）转科时病历应随同转科交接；转院时应当将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。6）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。7）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。七十八、特殊科室管理制度（试行）（一）供应室护理管理制度（试行）1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。3、严178、格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。6、严格执行工作人员手的消毒。7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。8、对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供179、应及时。10、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。11、按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（二）、血液透析室护理管理制度（试行）1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。2、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。3、进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。4、注意观察患者透析时状况，及时处理问题。5、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。6、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。7、治疗室、水处理室每月做空气细菌培180、养一次。8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。9、原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。10、工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。（三）、急诊科/室护理管理制度（试行）1、护理工作制度1）工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。2）对患者具有高度的责任心，严格执行“三查七对“制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。3）急诊护士应当熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。4181、）不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。5）仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。6）能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2、急诊分诊工作制度1）热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。2）呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。3）遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应当及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。4）对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。5）配合各科医生工作182、，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3、抢救室护理工作制度1）抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。2）一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。3）每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。4）抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。5）无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。6）抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁一次。7）抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。8）抢救护士应当熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。183、9）抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。10）对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。（四）分娩室护理管理制度（试行）1、工作人员进产房前应当更换手术衣裤、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。2、产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。3、产妇在产程进展中，如有异常情况应当及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。4）工作人员态度要严肃认真，对产妇应当体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。5、严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。6、产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，184、温度2426，湿度5060%。7、凡无菌物品应有当消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。8、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。9、产房内一切物品不能随意带出，借物应当严格遵守借物手续。10、产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触。11、接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。12、产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。（五）新生儿室/母婴同室护理管理制度（试行）1、布局合理，病室规范。每日通风24次，室温2224，湿度5060%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。2、对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每185、班床头交接班。3、新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟4、根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。5、婴儿每日洗澡1次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。6、婴儿餐具一用一消毒。7、卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。8、每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。9、母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。10、奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。（六）重症医学科（ICU）护理管理制度（试行）1、ICU护理人员在科主任领导下，由护186、士长负责管理，主管病房医师给予协助。2、ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3、ICU护士对患者实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5、危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。6、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7、ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8、ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。9、ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10、及时向家属提供确切病情，并给予他们支187、持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。11、ICU患者转科（院）是根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管道通畅。到达新科室（院）后，由交、接双方填写交接记录。12、ICU患者外出检查全程须有医护人员陪同。备好抢救药物及用物。在检查过程中需认真观察患者病情变化。13、制定患者意外拔除气管插管与呼吸机突然断电的应急预案。（七）介入（导管）室护理管理制度（试行）1、导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。2、进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。3、明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。188、4、严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和患者病历查对，给药前严格执行“三查七对”制度。5、检查治疗进行中应当严密观察病情，发现问题及时处理。6、备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。7、严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。8、保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。9、注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。第四章 医院感染工作制度七十九、医院感染管理制度（试行）1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治189、法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重190、点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5、医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、医院要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水191、平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。八十、医院感染监测管理制度（试行）1、医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感192、染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）与类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标。7、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。凡进入人体无菌193、组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合194、国家规定。八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行）1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧195、乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒196、技术规范（2002年版）及相关手卫生规范要求。6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。7、医院应当在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。八十二、消毒药械管理制度（试行）1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管197、理科（办公室）负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院自配消毒药时，应当建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、医院使用消毒器械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8、使用部门应当严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握198、消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科（办公室）。9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应当在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度199、。4、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应当立即停止使用200、，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科（办公室）。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。八十四、医疗废物管理制度1、医院应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理。2、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经201、消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。3、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4、处理后的污水、污泥应当符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行）1、根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应当立即报告医院感染管理办公室。3202、）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、医院感染实行分级防护的原则1）基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急）诊以外的从事诊疗工作的医、护、技人员。防护配备：医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2）加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员，进入传染病区的医护技工作人员，传染病流203、行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤），转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3）严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）1、呼吸机相关性肺炎1）严格204、执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2）有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3）对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。4）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。5）联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。6）定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。7）有完整的操作与观察处置记录。8）有呼吸机相关性肺炎205、（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染1）严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2）有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3）应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料、覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，应当及时更换。4）三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。5）定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。6）有完整的操作与观察处置记录。7）206、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染1）严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3）插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应当保持尿流不受阻断的引流。5）不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6）保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7）定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应当在导尿管远207、端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应当及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。8）有完整的操作、观察与处置记录。9）有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、手术部位感染1）“I类”切口择期手术患者，术前住院晶日就好少于3天，“I类”切口手术前有感染症状的应暂缓手术。2）如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。3）避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4）严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。5）有手术切口护理和引流的操作规程，并严208、格实施；换药应当严格无菌操作技术。6）按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5、血液净化（透析）相关感染1）严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。2）有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3）血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4）严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录5）有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6）透析液的209、配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7）有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。八十七、手卫生与监管制度（试行）在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。1、洗手的指征1）进入或离开病房前。2）在病房中由污染区进入清洁区之前。3）处理清洁或无菌物品前。4）无菌技术操作前后。5）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。6）接触患者伤口前后。7）手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。8）在210、同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。9）戴手套之前，脱手套之后。10）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。11）使用厕所前后。2、手消毒指征1）为患者实施侵入性操作之前。2）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。3）接触每一例传染患者和多重耐药株定植或感染者之后。4）接触感染伤口和血液、体液之后。5）接触致病微生物所污染的物品之后。6）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。7）接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。3、手部卫生的监督管理1）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2）使用规范的洗手211、和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3）确保消毒剂的有效使用浓度。4）定期进行手的细菌学检测。5）定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行）1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、212、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。第五章 药事部门工作制度八十九、医疗机构药事管理委员会工作制度（试行）1、二级以上的医院应当成立药事管理委员会，其他医疗机构（诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除外）可成立药事管理组。药事管理委员会（213、组）监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。2、三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。3、医疗机构药事管理委员会（组）应建立健全相应的工作制度。4、药事管理委员会（组）二级医院由57人、三级医院911人组成，其中设主任委员1名，副主任委员1名。机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。5、药事管理214、委员会（组）的职责是1）认真贯彻执行中华人民共和国药品管理法，按照中华人民共和国药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度。2）确定本机构基本用药目录和处方集/手册。3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作。5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。九十、临床用药管理制度（215、试行）1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。2、医院根据国家规定的国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录，制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。3、医院制定有相关的处方权限制的规定。1）抗菌药物处方权限。2）麻醉药处方及第一类精神药品处方权限。3）“医院药品供应目录”之外药品处方权限和审批办法4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生216、要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应当知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应当制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效217、期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8、实施用药动态分析。药剂科每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要内容之一。九十一、药剂科工作制度（试行）1、药剂科是在院长/或分管副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。2、必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。3、具体负责药品采购、保218、管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4、应当根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5、应当经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。6、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。7、必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。8、建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应当建立专科或全科临床药师制度；有条件219、的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。9、按照卫生部医院处方点评管理规范（试行）开展处方点评工作。九十二、调剂室工作制度（试行）1、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2、配方时有关处方事项，应当遵照处方管理办法的规定执行。3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4、配方时应当细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。5、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理220、，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9、处方调配应当经严格核对后方可发出，并需保证每一处方最少由两名药师来完成调剂，分装拆零药品必须在分装上注明有效日期。处方调配人及核对检查人，均需在处方上共同签字。10、221、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应当将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。11、发药时必须向患者或临床医护人员讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。12、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大，有条件的医院应当设置急诊药房，其余按先后次序配发。13、做好处方分类统计登记工作，各类处方应当分别存放，定期上报，统一销毁14、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。15、调剂台、储药器具等设备设施应当保持清洁完好，并按固222、定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。16、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。九十三、制剂室工作制度（试行）1、制剂的制备应当严格按照中华人民共和国药品管理法和医疗机构制剂配置质量管理规范的要求，进行配制操作和管理。2、负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应当在上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。3、本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂需用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用使用新鲜的注射用水配制。4、认真执行各项223、规章制度，严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录。所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，需查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有相应的防污染和防混淆措施。5、制剂产品应当标明生产日期（批号）及有效日期。6、进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。7、保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。224、8、制剂出库前应当认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库，保证患者用药安全。9、制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用规定标准，以确保制剂的质量。10、制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点1次，并做好记录。11、每批原辅料、包装材料都应当有生产企业的检验合格报告，并应当妥善保管。12、定期对工作室及环境进行卫生保洁，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。13、对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案，并统一保管。14、制剂科（室）必须设立制剂质225、量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。九十四、静脉用药调配中心（室）工作制度（试行）1、静脉用药调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构内部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。2、凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守中华人民共和国药品管理法、处方管理办法等相关规定。3、参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。4、负责审核医嘱处方的药学人员，应当具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有226、一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。5、静脉用药调配中心（室）应当由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。6、参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。7、应当保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。8、进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。9、必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；227、药师有权拒绝调配任何口头医嘱。10、必须严格执行各项操作规程和岗位责任制，保证药品调配质量。11、必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。12、应注意提高所有参与人员的工作水平，加强其理论和基本技能的培训。九十五、临床药师工作制度（试行）1、临床药师应当由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有3年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。2、临床药师应以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。3、临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，228、重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。4、定期（每周至少3次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。5、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。6、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。7、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。8、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。9、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交229、流，使其真正成为医疗团队的一员。10、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。11、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。12、临床药师下临床的各项工作，都应当有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。九十六、药房值班工作制度（试行）1、药剂科应当根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗230、位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。3、值班人员应当严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。4、应当建立值班日誌和交接班记录。值班员应当将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应当将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应当签字。5、应当保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。6、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。7、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严231、禁非药学技术人员替班或值班。8、调剂处方时，应当认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应当及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。9、发药时应当向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。九十七、药库工作制度（试行）1、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。2、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。3、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4、特殊药品（包232、括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应当严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。5、特殊药品的保管、使用应当严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6、应当经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。7、药品应当分类码放，垛位与地面的距离应当不小于10厘米；与墙壁的距离应当不小于30厘米，并有明确的标识。8、药品入库时，应当严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及233、有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药、劣药入库。9、药品库房应当建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应当定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10、管账与管物、采购与库房保管等工作应当分别由专人担任。11、各种账册、入出库单据、领药单据等应当分类妥善保管，保留三年以备查（特殊管理的药品按有关规定执行），超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应当有记录。12、药品库应当严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。13、应当单独设234、置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应当配备齐全的消防灭火和防爆器材，应当有良好的通风设施。14、药品库房应当划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。九十八、药品采购工作制度（试行）1、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应当由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2、药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应当定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。3、医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品235、种，应当依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。4、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应当将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。6、凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8、临床特需或急救的一次性购入药品，应236、当由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。九十九、药品验收和保管制度（试行）1、药品入库时，药库保管员应当对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2、验收合格后，应当及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打237、印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3、药品入库后，应当及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4、药库保管员应当经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。5、应当定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。一、住院患者自备药品制度（试行）1、原则上不使用住院患者使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1）病情急需，医院内无备药可供，应当由药学部门积极组织供药。2）病情急需，医院内无备药可供238、，患者又有自备合格的药品。2、如该药符合使用指征，应当由患者履行“住院患者使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应当在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期、批号等。4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。一一、麻醉药品、一类精神药品管理制度（试行）根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理239、小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1、“印鉴卡”的管理 药学部门应当指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向县（区）卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。2、专用保险柜和基数卡的管理 药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，需办理变更240、手续。3、药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应当向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时，药库特殊药品管理人员需检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。4、药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。5、麻醉药品、一241、类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。6、药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。7、调剂部门的药品使用管理 调剂部门应当指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应当指定发药窗口，调配人员应当严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定242、审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。8、临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应当与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应当及时变更基数卡。9、管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。10、药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应当定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按243、照药品质量处理程序处理。11、药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经医院主管领导、卫生行政部门批准，并进行监督销毁、记录。12、药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。13、值班巡查 节假日值班人员应当对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。一二、第二类精神药品管理规定（试行）1、根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院244、药品管理的实际情况，制定相关管理规定。2、定点采购。采购第二类精神药品，应当从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。3、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。4、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。5、专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。6、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。7、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。8、认真审核处245、方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应当绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。9、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。一三、药品不良反应监测报告制度（试行）1、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应当立即报告患者的主管医生，并通告医务处及药剂科。2、药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，药师应当及时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定246、程序上报。3、在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。4、临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。5、医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。一四、用药错误监测报告制度（试行）1、医院要建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。2、了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取247、教训。3、改进工作重点是对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护士都要参与培训。一五、药品收回制度（试行）1、药品收回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，药剂科应当立即报告医院领导及相关职能部门，药剂科应当主动收回药品。2、医院应当制定药品收回的程序。3、收回的药品，由药库专人妥善保管，不得再流入药房。4、医院对对发生、发现或高度怀疑药品质量的问题，应当按规定报告上级行政主管部门。第六章 医技科室工作制度一六、检验科工作制度1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床诊疗的常规检248、验项目。2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不249、能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（常规检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应当明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应当重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应当及时报告临床医护人员。9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10、建立并完善实验室质量保证体系250、，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12、应当制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应当按国家有关规定执行。13、建立并完善实验室生物安全保证体系，加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。14、应当征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。一七、输血科/血库工作制度（试行）1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的教育和培训，科251、主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、在医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传，明确血液是有限的宝贵资源，要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全252、面血液保护的意识，严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作，保证科学合理用血。5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，主治医师审核签字，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年（253、电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。9、建立并完善输血相容性检测实验室标准操作规程和管理。10、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。11、建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。12、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。13、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。14、交叉配血前，输血科或254、血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应当使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。15、完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。16、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。17、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。18、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知255、情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。19、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。20、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。一八、临床检验危急值报告与应用制度（试行）1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、由多部门共同制定本临床检验危急检验项目表与确定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者256、群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目。4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应当及时评价，若与临床症状不符，要判断样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应当重新留取标本进行复查。5、在实验室操作手册中应当包括危急界限值试验的操作规程，并对所有和危急值界限值试验有关的工作人员，包括对医护人员进行培训。6、医院医疗管理职能部门应当定期检查和总结“危急257、值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或医疗质量是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。一九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（试行）1、由多部门共同制定的标本采集与移送的规范，应当包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容，要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。2、标本采集前做好事前向患者告知，正确识别患者无误，按照正确的标本采集途经、258、规范的操作方法、采集合格的标本。3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。4、标本应当在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。5、临床实验（检验、病理）室应当建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应当及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果，仍签发、报送临床，危及救治质量与患者安全。6、为确保生物安全性与严防医院感染，应当使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖密闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应259、当根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应当加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救患者的标本，在采集后应当由专人用专门盛具及时送检。8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。一一、中心实验室管理制度（试行）1、在主管院长领导下，实行实验室主任负责制，健全科室管理制度，主要职责是承担全院临床科研、研究生（即为非收费）实验项目260、，不承担临床诊疗的常规（即为收费）检验项目。2、中心实验室大型仪器设备（人民币10万元以上）实行专人管理制度，建立仪器档案。仪器负责人负责仪器的日常使用、保养、维修和仪器有关的实验技术的指导。3、大型仪器设备的资料由中心实验室统一归档保存。使用此类资料实行借阅制度。未经实验室主任批准，此类资料不准复印，不准借出实验室。4、仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备，原则上由本室工作人员操作。使用者独立使用仪器必须经过技术培训和考核，并持有实验室负责人签发的上岗证。5、大型仪器设备必须建立作业指导书（包括操作卡）和保养制度，并有使用登记簿。仪器负责人定期向主任报告仪器使用和运转情况。6、仪器设备出现故261、障时，仪器负责人应当立即向技师长、实验室主任报告，并负责与院医学工程部和厂家（公司）联系修理事宜。对于严重故障，仪器负责人必须向实验室主任呈递书面报告，说明造成故障的原因和责任者，存入仪器设备档案。7、仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心实验室仪器设备申请书”中的实验内容和要求，指导科研人员使用有关的仪器设备。8、工作人员具体负责本室的安全，包括仪器设备、水电、煤气及危毒试剂的管理。9、中心实验室可为本院承担的各级科研课题提供大型仪器设备和实验技术服务。在满足本院科研工作需要的基础上，可向院外科研课题开放。10、使用中心实验室实行课题管理制度。由课题第一负责人填写“使用中心实验室申262、请书”，经主管部门批准后，列入中心实验室的工作计划。11、使用中心实验室实行预约制度。使用者根据科研课题编号按规定提前填写“使用中心实验室仪器设备预约单”，并按预定的日期和时间使用仪器。使用者取消预约实验须提前24小时通知有关人员。12、中心实验室根据仪器设备的性能规定由中心实验室技术人员操作仪器或在技术人员指导下使用仪器，并认真填写使用记录。违反操作规程和使用制度导致的仪器损坏，应追究当事人责任，并予以经济处罚。13、使用中心实验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度，爱护仪器设备和实验场地设备，保持清洁卫生，服从实验室工作人员的安排。一一一、病理科工作制度1、定期讨论在贯彻医院（病理263、方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、活体组织标本应当按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。3、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。4、需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，应当放置于密闭器具中，以防污染误诊。5、活检病理标本一般保存1个月，尸检大体标本保存3年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。6、诊断报264、告应当由病理医师在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于3日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在2040分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。7、院外持病理切片会诊者，应当办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。8、院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。9、病理医师应当与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应当与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。10、265、对临床需要而又未开设的病理服务项目，应当与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。11、尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。一一二、医学影像科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、各项线、CT、MRI检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊患者随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应当事先预约。3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄266、片和重要摄片待观察湿片合格后，患者方可离开。建立患者确认程序，确保检查正确无误，保障患者安全。5、危重或做特殊造影的患者，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的患者应当到床旁检查，要确认患者造影剂过敏史。6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业。7、线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应当有一定手续，以保证归还。8、实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度，确保诊断267、质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。9、严格遵守操作规程，切实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。10、工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。11、注意用电安全，严防差错事故。线机应当指定专人保养，定期进行检修。一一三、放射治疗科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（放射治疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、凡需放射治疗的患者，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如X光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进268、行放射治疗。3、治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。4、治疗中要经常检查患者，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。5、治疗结束后，要及时作好总结，并告知患者注意事项。治疗病历要妥善长期保管。6、放射治疗后的患者，每半年要随诊或随访1次，以了解病情，巩固疗效。7、对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。8、严格执行放射防护规定，做好防护保健工作。一一四、核医学科工作制度1、定期讨论在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过269、程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件2、凡需放射性同位素检查、治疗的患者，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。3、同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应当严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。4、患者使用同位素前，应当有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的患者，应当分开病室。5、经常对机器进行清洁、保养，每月进行1次检修。6、严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应当有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏270、室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应当马上报告科主任和院领导进行清查。7、同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。8、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。9、实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。10、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。11、按放射防护规定做好防护和保健工作。一一五、特殊检查室工作制度1、定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针271、和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件2、特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。3、需做检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应当详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。4、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。5、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。6、严格遵272、守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。7、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。8、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业。9、内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒，贮存与使用必须严格执行医院感染的规定与要求。10、建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片/图制度，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。一一六、理疗科工作制度1、定期讨论在贯彻医院（理疗方面）的质量方针和落实273、质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。3、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。4、理疗工作人员应当经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。5、疗程结束后，应当及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应当与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。6、进行高频治疗时，应当除去患者身上一切金属物，注意地面与患者的隔离。患者和操作者在274、进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中患者不得触摸机器。7、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。8、进行康复治疗的患者，根据临床医师的会诊要求，由康复医师及技术人员根据病情选择康复种类，并对患者介绍治疗作用及注意事项。一一七、针灸室工作制度1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察患者变化。275、取针时注意防止漏针、断针。3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。一一八、营养科管理制度（试行）1、营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，营养科是对住院患者进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。2、二级甲等及以上医院应当设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。100张床位的医院至少有一名专职临床276、营养师。3、必须严格执行食品卫生法、医疗机构管理条例等相关法律法规4、营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。5、负责制定“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，作为医院现行的规章制度组成部分。6、营养科结合医院特点负责制订本医院住院患者膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。7、营养科负责住院患者的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写规范的要求进行记录。8、必须牢固277、树立以患者为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、危重及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息。9、各类医院住院患者膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件医院参与或承担肠内营养支持工作。10、由营养科主任负责召集，每月1次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，278、汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。11、参加住院患者座谈会，听取并征求住院患者及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。12、人员资质1）营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书。2）三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人。3、有岗前培训和在职继续教育制度和计划。14、三级甲等医院及有条件的医院，应当开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。15、对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同，进行签约与监督管理。一一九、营养厨房279、管理制度（试行）1、营养厨房应当有专职营养师负责管理，并是按照临床营养治疗方案（处方），治疗膳食的要求正确制作、分发的执行工作室。2、营养厨房的食品安全、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督，保障食品安全。3、营养厨房的营养厨工设置与床位比是1：2530；并与工作量与开设膳食种类相适宜。4、营养厨房的建筑和布局按照食品卫生管理要求执行，治疗膳食和少数民族膳食要有专门操作间（或灶）和专职营养厨师。5、参加住院患者座谈会，听取并征求住院患者及家属意见，整改意见有书面资料。6、营养厨房工作人员均经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训，考核合格。7、营养厨房的从业人员应当每280、年参加健康检查，取得预防性健康体检合格证和卫生培训证书。一二、临床营养工作制度（试行）（一）膳食管理制度1、医院膳食是为住院患者设置的。其种类必须包括基本膳食、治疗膳食及必要的辅助诊断膳食。2、住院患者采用的膳食种类由经治医生下达饮食医嘱，由值班护士准确、完整填写膳食通知单，交给本病区配餐员，在开饭前半小时送交营养科，当餐即执行饮食医嘱。3、餐后新入院未进餐的患者，由值班护士通知营养科（厨房），值班营养厨师按照饮食医嘱的原则，暂提供普食或软食或半流或全流，并保证卫生、保温。下一餐执行饮食医嘱。4、基本膳食食谱在营养师的主持下，由营养师、管理人员（或营养厨师）、采购员共同制定。5、治疗膳食要有专281、门制作间（或灶）和专职营养厨师，要严格按照治疗饮食操作规范制作，经营养师检查合格后，由配餐员准确、及时发放。6、各类患者膳食必须保证质量、卫生、温度和发放准确。7、病房和营养科均建立住院患者膳食一览表牌，要及时更换更改膳食医嘱。8、食谱制定要有季节性，要照顾特殊饮食习惯、民族风俗和宗教信仰。要照顾不同经济条件的需要。9、开饭时间提前或后延不得超过半小时。10、匀浆膳、配方膳按有关营养配方要求和配置方法严格执行，半流和全流加餐必须当餐做，当餐用。11、做好成本核算（二）营养科/厨房值班制度1、营养科/厨房执行值班制度，值班人员名单报医院相关部门。2、值班人员包括营养厨师和病区配餐员。节假日营养师282、参加白天值班。3、值班厨师负责新入院患者膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病区配餐员负责发送。要保证质量、温度和发放准确。4、值班人员负责营养厨房的防火、防盗等安全警戒，发现问题及时报告和处理。要有值班记录，做好交接班。5、对值班人员要有调休制度。（三）食品采购、保管、供应和采样留检制度食品采购1、各类食品的供货单位，须持有有效的食品卫生许可证。2、采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证及发票。3、采购食品时应对食品进行感官检查及保质期。4、按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。5、食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。6、根283、据需要进行采样留检。（四）食品库房管理制度1、由专人验收，确保食品质量。2、入库食品须建登记卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）。3、食品应当分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。4、常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品摆放分类，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。5、从原料到成品，应当做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。6、凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不得使用。7、食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品284、。（五）烹调加工1、加工前，由专人验收原料，确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻。2、各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。3、生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）应标识明显，严防交叉使用，并定位存放，用后洗净，保持清洁。4、食品加热要彻底，防止外熟内生。5、应当严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调，不得随意更改。6、尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用，应当在高于60C或低于10285、C的条件下存放。7、加工好的熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜；剩余食物若要继续食用（蔬菜除外），须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入新的熟食品中。（六）膳食供应制度加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。（七）采样留检制度按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品1份（不少于100克），置清洁用具内，存放入冰箱，保留48小时，并作好留检的有关记录。（八）备餐间管理制度备餐间应当专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设286、施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25C，工作人员进出须两次更衣。（九）清洁消毒制度1、厨房、食品库房、配膳室等应当设计合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水。2、定期（1次/月）对熟菜间的空气、专用工具（刀、砧板、操作台、冰箱等）、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。3、备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内（包括专用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。4、餐具清287、洁消毒流程：回收餐具刮去残物清洗（洗涤剂、冷热水洗刷）消毒保洁备用。隔离患者（肝炎等传染性疾病）所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行2次消毒。5、常用消毒方法1）煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮1520分钟。2）蒸气消毒：适用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100C以上蒸1520分钟。3）药物消毒：适用于水果、操作台、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。4）电热消毒：适用于餐具等，按设备说明书要求操作。5）紫外线辐射消毒：适用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射的波长253、7nm的紫288、外光辐照，至少30分钟。6）容器、工具、餐具应首选热力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进行消毒。7）洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置，并有明显标识，避免交叉感染。（十）卫生制度1、食品卫生法规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。2、凡有：1）腹泻；2）手外伤、烫伤；3）皮肤湿症、疥子；4）咽喉疼289、痛；5）耳、眼、鼻溢液；6）发热；7）呕吐症状的，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工作。3、手卫生：按照使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。4、下列情况须洗手：1）加工直接入口食品前；2）加工时间过长时，中间应随时洗手；3）处理食品原料后；4）接触与食品加工无关的物品后；5）如厕后。5、厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。6、加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。7、不在食品加工场所吸烟。8、工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。9、建立晨检制度，报告290、登记上岗员工的健康状况。一二一、医用氧舱工作制度（试行）1、在院领导和医务部门领导下使用高压氧（利用高气压环境和高压氧方法治疗疾病）开展临床治疗活动。2、医院应当具有省级卫生行政部门颁发的医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证以及医用氧舱备案表，医用氧舱产品应具有国家质量技术监督局认可的医用氧舱产品合格证书和医用氧舱产品安全质量监督检验证书。3、必须严格执行卫生部和国家质量技术监督局医用氧舱使用安全技术规定、医用氧舱安全管理规定以及医用氧舱操作规程等相关的法律法规。4、执行医护人员三级负责制，结合本院情况，制定医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。5、严格掌握高压氧治疗的适应症291、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，防止意外事故的发生，治疗方案，及时做好患者入舱时的心理护理工作，加压、减压时的感觉及指导患者如何配合治疗，预防各种气源伤人，对危重昏迷患者由医护人员陪舱实施救治，认真做好观察和了解病情，使整个治疗过程安全、无事故，以达到有效的治疗。6、医用氧舱操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应资格证书后，方可上岗操作。7、医用氧舱维护管理人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核、并取得资格证后，方可上岗工作。8、制定紧急情况时的处理措施和方案，并应当定期(至少每6个月次）进行演练。9、进舱人员进行安全教育，进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品292、，不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。严禁将沾染油脂的物品置于舱内。10、空气加压舱舱内氧浓度必须控制在25以下，超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应当立即停止使用，并采取相应处理措施。11、不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统；也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。12、按规定安排医用氧舱定期检验，并应当提前2个月向认可检验单位提出申报。医用氧舱定期检验分为一年期和三年期。第七章 财务部门工作制度一二二、财务部门工作制度1、按照会计法、医院财务制度和医院会计制度，全院财务实行统一管理，建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财293、务部门相应的岗位责任制。2、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。3、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。对各项开支实行预算管理。对于临时必须的开支，应当按规定的审批手续办理。4、根据事业计划，正确及时编制年度的财务预算，办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报（决算）。5、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好成本核算的管理工作。6、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应当取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能294、以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。7、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。8、财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。9、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。10、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。由专人负责各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作295、。11、按照国家统一的招标投标（集中采购）目录进行采购，建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度。12、绩效工资分配的原则、标准、程序公开透明，体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；坚持绩效工资分配不得与药品收入挂钩的原则。13、加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。一二三、经费审批及报销制度（试行）1、为规范会计行为，明确职责权限，适应医院预算管理和成本核算的需要，加强财务管理职能，使医院各项经费管理有章可循，特制定本规定。2、医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。3、医院经费开支权限应体现统296、一管理、分级负责、集中控制的原则，执行“三重一大”的规定，坚持财务开支由授权审批、层层负责的原则。4、医院各项经费开支的审批有明确审批权限规范与程序，授权范围和内容应在授权书中明确，实行先下级，后上级逐级上报审批的制度。5、院长办公会集体讨论审批的事项：医院年度预算；预算内开支金额在限额以上的经费支出；追加和调整预算项目，对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜，其他重大经济事项。6、报销的原始单据必须真实、合法、有效，必须是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、适用的正式收据；字迹清楚，数字准确，不得涂改、挖补；有出票单位的公章；对不符合规范的原始单据不予报销。7、所有的借款必须在经济活动结297、束后1个月内报销，否则，没有特殊原因不予借款。8、严格现金管理，大于现金支付额度的支出，应当使用银行转账支票结算，如因特殊原因使用现金时，应当由财务部门负责人审核签字。9、坚持权责对等原则，实行责任追究制度和重大经济事项实行领导负责制。10、如有滥用职权、玩忽职守给医院带来经济损失的，应当由直接经办人和第一审批人承担主要责任，并依据国家相关规定给予经济处罚和行政处分。一二四、医疗收费制度1、收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种医疗项目的收费标准，简化手续，减少排队。2、交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记帐合同，要严格执行298、国家的有关规定。3、患者出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。4、患者住院期间，住院处应定期进行结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者，应当抓紧催收。5、收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符合交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。6、收费员收取的现金，每日下班前向财务部门完成缴结，不得超限存放备用金。一二五、财产物资管理制度1、凡是医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由物资部门统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。2、物资部门负责管理的财产、物资，应建立健全帐目299、，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。3、各科室所需物资，按月、季、年编制计划送物资采购部门，经院领导审批后列入采购计划进行购买，按计划供应，由配送中心实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。4、各种物品、被服的报废，要办理报废手续。物资部门对报废物资要妥善管理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，需根据具体情况，经科室评议，由物资部门审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。报损、300、报废残值应当上缴医院财务部门。5、各科室应当指定专人负责物品请领、保管及注销工作。一二六、票据管理制度（试行）1、医院使用各种票据，需由财务部门派专人向财政行政管理部门购买，财务部门根据业务需要，印制医院内部财务运行的各类表格，经院领导批准，方可印制。2、财务部门指定专人保管票据，出纳不得兼保管或核销票据。3、票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应当对相关内容确定后签字。4、各种票据只限于规定的业务范围中使用，不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造票据。5、作废票据要求联式齐全，作废后应在票据上简单说明作废原因。6、票据301、的核销。各种收据应当以结账单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应当及时向财务部门报告登记备案，登报声明遗失票据的号码，并追求当事人的责任。一二七、固定资产管理制度1、凡产权属于本单位的一切建筑物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定资产的范围，均应当按规定计价原则计价，列入固定资产范围管理。2、医院固定资产实行统一领导、分级核算的管理原则，单位设置固定资产管理部门，负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作。3、购置大型设备要对设备的价格302、性能、适用范围、预测的社会效益和经济效益等进行可行性论证。4、固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应当有报告制度和审批手续。凡报损、报废的，单位应组织有关人员检查鉴定，按审批权限批准后方可销账，报废和转让的审批权限按国有资产管理有关规定办理。5、医院应当定期或不定期地对固定资产进行清查盘点，由管理部门、使用科室、财务部门统一组织并实施。发现余缺应及时记录，查明原因，按规定程序办理报批手续。一二八、门诊收费处工作制度1、收款员必须奉公守法，遵守财经纪律，不利用职权谋取私利，文明服务，礼貌待患，不和患者吵架。工作尽职尽责，熟练掌握各项检查、治疗的收费标准，准确划价，如发现少收、漏收按丢款处理。303、2、审核人员应当加强对各种收据、收入日报等的审核，防止错收。3、退费手续要完备。退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在后面签字、盖章，经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额，必须另行补开收据，并在原收据后面注明补开收据的号码。4、每天要对所收款项进行日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日存入银行。5、妥善保管好各种单据、现金和印章。6、必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。一二九、住院处收费工作制度1、收费员必须按照规章制度对住院患者的费用进行核算和结算。在对住院患者费用进行记账、算账、报账。做到手续完备、内容真实、收费准确。2、为了加强住院收费管理工304、作，防止漏费、欠费、组织合理收入、提高经济效益，收费员每天将患者所发生的费用（药费、检查费等）记入患者账户，有漏费情况要及时查找原因，并和病房取得联系，堵塞漏洞。对长期住院患者应当定期结账，费用大的患者要随时结账，并填发催费通知单，通知病房和家属催要欠费。3、对所管理的病房，住院处有权要求医师或护士对原始凭证的填制和所有医疗费用的书写要严肃认真、字迹清楚、价格合理，并标明项目，经办医师签字或盖章。4、退费手续要完备。退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在后面签字、盖章，经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额，必须另行补开收据，并在原收据后面注明补开收据的号码。5、每天要对所收款项进行305、日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日存入银行。6、妥善保管好各种单据、现金和印章。7、必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。加强对收费系统安全性和稳定性的管理。一三、住院患者退费管理制度（试行）住院患者办理出院结算手续后，需要退费，应按下列规定及程序办理：1、严格执行财务管理制度，票证齐全。2、严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退费工作。3、费用的减少，必须能在收费系统上操作后才能在收费窗口退费。4、根据所退费用类别的不同应履行相应的审批程序1）涉及病房医嘱收费的退费，由主管病房的大夫和护士长（或主管护士）共同签署退费说明、退费项目及退费金额，千元以上306、退费需由科室负责人签字。2）涉及检查、化验的退费：原始记账凭据上应有科室负责人签署退费意见及签名。3）金额大于千元以上的退费，同时还需由住院处主任及财务管理部门负责人签字同意。4）由审核人员对退费单据、原始收据进行审核后，在收费系统上进行退费操作后，将原始收据及账袋转交到窗口出纳，由窗口出纳进行款项退出并出具新的收费凭证。5、未实行计算机收费系统的医院同样应当按上述规定的程序运作。一三一、财务会计档案管理制度1、医院会计档案的管理应当接受卫生主管部门的指导和检查。2、医院每月、每年形成的会计核算资料必须经过严格的审核、整理，按程序编号订装成册、归档管理。3、各种财务会计档案保管期限届满需要销毁307、时，应当按国家规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务部门共同鉴定、编制造册，并报请上级主管部门批准方可进行。4、财务人员调离和离职必须办理移交手续。5、借阅财务会计档案必须履行审批、登记、注销手续。6、对会计业务的重要核算资料要设专柜严密管理。其他会计档案管理事项按会计制度规定执行。一三二、仪器设备、耗材采购制度1、凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等，均由相关部门统一负责采购，供应、调配和维修。采购工作应严格遵守相关法规，依据招标后中标结果定点采购。招标范围以外的商品，须经院领导批准通过政府招标采购后，方可进行采购。2、根据院年度工作要点和规划，编制采购预308、算。3、应当成立专门的组织负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽谈等工作。4、一般医疗用低值易耗品、物资材料等，根据院内工作需要和库存量制定月采购计划，进行定点采购。5、所有采购商品，必须符合国家颁布的质量标准和检测标准。采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。6、采购员和保管员要严格遵守入、出库验收制度。每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次，制表上报。7、库房物品要按性质分类保管，作到帐物相符，帐帐相符。一三三、物价工作管理制度（试行）1、物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理，它包括医疗服务价格的执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。各医疗机构在执行医疗服务309、价格中，必须严格执行政府定价，各科室不得已任何理由巧立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准。2、医院各有关部门必须认真执行部门和卫生行政部门制定的有关物价政策、法规和物价标准；必须严格执行政府指导价，做到合法收费。3、根据中华人民共和国消费者权益保护法的文件精神，建立患者监督制度，对医疗服务项目内容及价格做到明码标价，公布监督投诉电话。4、加强各科的收费管理工作，实行“三统一”、“两公开”、“一固定”。即统一划价，统一收费，统一使用合法的收费票据；公开住院患者收费明细表，公开手术室消耗物品及使用特殊器械收费明细表；收费人员要相对固定。5、加强大型医用设备的收费管理。各科室合作使用医用设备310、时，要事先向医院财务/物价管理部门报送论证报告和收费预测标准及进货价格等资料，未经预审，不予申报批收费标准；同时确认将要开展的医疗技术是否有医疗服务项目。若为新项目，科室应当根据规定到相关部门申报新技术立项。6、财务/物价管理部门要建立和完善“各类一次性医用品和器材”购货和使用、收费的管理规范与程序，凡非医院购进的医用品和器材，临床上原则不得收费。7、财务/物价管理部门有权对各科医疗服务收费监督检查，对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为要及时向院领导及相关职能部门报告，并提出处理意见。8、对严格执行物价政策、服311、务质量好、一切收费都按规定表现好的部门和个人，物价办公室有权向院领导提出建议给予表扬。一三四、医疗服务价格公示制度（试行）1、根据中华人民共和国消费者权益保护法的规定，医院有义务向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。2、可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表（册）或电子屏、电子触摸屏等。3、公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。4、公示内容不能随意删减，实行动态管理，对变更的价格及收费项目和标准，各执行单位应根据上级文件精神及312、时变更。一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（试行）1、根据中华人民共和国消费者权益保护法的文件精神，医院需要定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的医疗服务项目，不得收取费用。2、患者出院时，医院要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。3、对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。4、定期对各科室病历书写相关负责人进行相关价格法律、法规及政策培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。一三六、住院患者费用“每日清”制度（试行）1、根据中华人民共和国消费者权益保护法的文件精神，为方便患者医药费用的了解和查询，对住院患者费用实行每日清单制度，或提313、供计算机网上实时查询。这有利于改善医患关系、增强患者诊疗信息透明化、提高患者对每日诊疗费用的可信度。2、医院当采用合适方式向住院患者提供“每日清”服务，包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。3、患者出院时，住院费用核实无误后，给患者办理费用结帐手续，同时向患者提供总费用清单。一三七、绩效工资分配管理制度（试行）1、贯彻落实国家事业单位收入分配制度改革精神，结合医院特点，制定相应科学、合理的资金分配与管理制度，不准科室承包、开单提成、医务人员绩效工资分配与所在科室收入直接挂钩。2、设立绩效工资分配管理组织负责全院奖金管理工作，并有相关程序与制度。3、奖金分配原则1）始终坚持把社会效益放314、在首位的原则，遵照卫生部关于“医疗机构不准再实行科室的收入和医生个人收入挂钩”的要求。2）逐步健全和规范对医院的资金分配制度，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院的组织绩效考核中的权重。3）坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源，降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。4）坚持按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则。4、医院奖金分配的主要依据1）医院内部进行绩效工资分配时应当按照岗位职责，提出工作要求，明确任务指标，考核综合业绩。奖金应当与综合考核指标挂钩，不得单纯与业务收入挂钩。2）医院内部的绩效考核应当根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素，在规范成本核算的基础上，对于工作可以量化考核的部门以量化考核为主，难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。3）医院绩效分配主要体现工作人员的工作业绩和实际贡献。绩效工资的分配应当重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。分配形式和办法可以由医院根据本单位的目标任务和工作特点，根据考核结果自主确定。第八章 内部审计工作制度