1、老年康复医院行政、临床及医技科室工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 前 言为了加强医院的管理，建立正常的工作秩序，有效的提高工作效率，改善服务态度；不断提高医疗护理质量，防止医疗差错，杜绝医疗事故的发生。通过科学化的管理使医院的各项工作有序的进行，同时给患者创造一个良好的就医氛围。我们根据国家相关部门的政策法规规定，结合本院实际特制定医院工作人员的岗位职责和工作制度，望全体员工认真贯彻执行。 武汉xx康复医院 xx-8-26医院工作制度目录行政科室工作制度一、 会议制度 6二、 人事管理制度6三、 岗前培训制度2、7四、 质量管理制度7五、 医院办公室工作制度7六、 文印管理制度8七、 网络管理制度8八、 后勤保障工作制度8九、 行政领导查房制度8十、 医务科工作制度9十一、 护理部工作制度9十二、 食堂管理制度9十三、 污水处理工作制度 10十四、 水电管理制度 10十五、 后勤值班制度 10十六、 洗衣房工作制度 10十七、 保安巡察制度 11十八、 消防安全管理制度 11十九、 安全防火制度 11二十、 固定消防设施安全管理制度 12二十一、 消防值班制度 12二十二、 财务科工作制度 13二十三、 门诊收费室工作制度 13二十四、 挂号室工作制度 14二十五、 导医工作制度 14二十六、 赔偿制3、度 14临床科室工作制度二十七、 门诊工作制度 15二十八、 门诊消毒隔离制度 15二十九、 门诊护士工作制度 15三十、 门诊手术室工作制度16三十一、 护士值班与交班制度16三十二、 注射室工作制度16三十三、 治疗室工作制度 17三十四、 清创缝合室工作制度 17三十五、 抢救室工作制度17三十六、 咨询室工作制度18三十七、 入住院工作制度18三十八、 住院规则19三十九、 病房管理制度19四十、 病人入院出院护理制度20四十一、 医疗护理差错事故管理制度20四十二、 医疗护理文件管理制度21四十三、 查房制度 21四十四、 病历书写制度 21四十五、 处方制度 22四十六、 医嘱制度4、23四十七、 查对制度23四十八、 会诊制度24四十九、 首诊医师诊治负责制度25五十、 三级医师负责制度 25五十一、 病例讨论制度26五十二、 手术室工作制度26五十三、 麻醉科(室)工作制度 27五十四、 供应室工作制度 28五十五、 消毒室工作制度 28五十六、 医疗安全管理制度28五十七、 院内感染管理制度29五十八、 消毒隔离制度29五十九、 性病治疗工作制度30六十、 疫情核对报告制度 30医技科室工作制度六十一、 药剂科工作制度30六十二、 药房工作制度31六十三、 药库工作制度32六十四、 中药煎药室工作制度32六十五、 放射科工作制度 32六十六、 受检者X线防护管理制度 5、33六十七、 X线检查须知 33六十八、 检验科工作制度 33六十九、 特殊检查科(室)工作制度 34七十、 B超室(科)工作制度 34七十一、 胃镜室工作制度 35七十二、 应急预案及报告制度 35行政科室工作制度一、会议制度一、 院长办公会：院长主持，每周一次。顾问、院长、副院长、办公室主任参加。主要内容：通报上周情况，协调各位院长工作，研究处理医院行政医疗工作日常中的重要问题，讨论需要集体决定的事项，听取有关重要情况和问题的汇报，布置和安排阶段性工作。二、 周会：由正、副院长主持。科主任、护理部主任参加，每双周一次。会议内容；传达院长办公会议决议。工作小结及布置下阶段工作。三、 行政大查6、房会：院长或行政副院长主持。院办主任、护理部主任、后勤部负责人参加，每月一次，在有关科室举行。听取科室意见和工作安排，协调科室间工作，解决行政管理和后勤服务存在的问题。四、 临床和医技科室联系会：由业务副院长主持、院办公室主任、临床科室主任和医技科室参加，每季一次，互通信息，协调工作，解决临床与非临床之间的问题。五、 全体员工大会：由院长或副院长主持。全体员工参加，每月召开一次。会议内容：总结前段工作情况，传达院长办公会有关决议，布置下阶段工作安排。六、 工休座谈会：由病房护士长主持召开，病员代表参加，每月一次。宣传医院规章制度，听取和征求住院病人和家属意见，改进工作，增进医患之间配合与工作。7、七、 朝会：由科主任、护士长主持，全科人员参加，每天早上上班时召开、进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗护理及管理工作中存在的重要问题，布置当日工作。二、人事管理制度我院按照“双向选择，来去自由”的原则，实行全员合同聘用制的用人制度。一、 每年按照卫生部规定的医院各类人员结构比例要求，结合我院实际，有计划聘用医护及管理人员。二、 医院工作的医护人员，必须具备从事医疗职业条件，并具有个人的资格证、执业证、职称证、毕业证、身份证及其他需要的证件。三、 来院工作的各类人员，要试用13个月。试用期满，根据工作情况定岗定位。四、 在试用期内，双方的某一方如认为不符合要求而不能留用或试用期满时，必须提前8、3天通知对方。五、 聘用人员离岗前必须到人事部办理有关手续后，财务人员才能结算工资。三、岗前培训教育制度一、 医院对聘用的员工实行上岗前培训制度。二、 岗前培训主要内容：1. 医院的规章制度，操作常规；2. 医院的安全措施；3. 各类人员的岗位职责；4. 当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；5. 医院管理和发展的有关内容。岗前培训应与试用期结合起来，新上岗的员工在试用期内，除努力工作，发挥自己的一技之长外，仍需坚持岗前培训，并在转正前作出评价。四、质量管理制度一、 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、 医院要建立安全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备人9、员，负责质量管理工作。三、 要根据上级卫生部门的要求和本院医疗工作的实际，开展质量管理工作。四、 医院要加强对全体员工质量管理教育，组织其参加质量管理活动，提高质量管理的意识。五、 定期进行质量管理工作的核查，讲评、以促进医疗质量的提高。五、医院办公室工作制度一、 在院长的领导下安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报。二、 做好文件的收发、登记、编号、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见。对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。三、 组织文件、报告、制度的打印装订工作，做到准确10、及时，字迹清楚，无特殊原因不得拖延。四、 做好全院文书档案、人事档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。五、 及时处理来信来访，做到有登记、有结果、不积压、不拖延，安全周密、妥当、热情。重大事情及时向领导汇报。六、 协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能部门沟通，适时安排医院节假日值班工作。七、 完成院领导交办的其它临时性工作。六、文印管理制度一、 凡需打印的材料，由申请打印的部门负责人填写打印申请单，院办主任签字批准后，办公室文员方可打印。二、 打印范围：1. 行政(各类文件、材料、规定、报告、通知、表格等)2. 医疗(常用表格、规定)三、 文员负责文件的保管、存档，需调出打印时，经11、主管院长同意。四、 需要购买、领用有关办公用品时，应报请院办主任同意后方可办理。七、网络管理制度一、 负责全院局域网（电话网、计算机网）的建立和维护管理工作。二、 负责配合策划部门做好医院的网页管理和后台维护工作。三、 负责全院计算机、打印机、传真机等办公设备的维修保养工作。四、 负责全院的应用软件管理。八、 后勤保障工作制度一、 负责全院房屋的管理与修缮维护工作。 二、 负责整顿院容院貌，搞好室内外环境卫生。三、 负责全院管道疏通，处理好排放的污水和各种污物。四、 领导洗衣房做好全院被服的洗涤、晾晒、收发等工作、五、 负责全院水、电供应，保障临床工作正常运转。六、 负责院内废旧物品的回收、出12、售工作。七、 负责全院各临床科室的氧气供应工作。八、 做好其它的后勤保障工作。九、行政领导查房制度一、 行政查房的范围由正副院长和有关职能科室负责人参加，轮流对临床各科包括医技门诊科室在内每周进行一次行政查房。二、 行政查房的内容1. 通过查房了解科室的工作情况，采取现场办公的方法对提出的问题现场答复或解决。2. 了解病人情况，对疑难危重病人的诊断治疗及抢救情况做到心中有数。3. 检查医疗护理质量。利用有关资料对临床医疗科室在一定时间内的工作成绩和医疗质量作出评分。4. 充分听取医务人员和病人的意见，提出改进措施。5. 协调医技、后勤、临床科室之间的工作。6. 检查病房管理和各项规章制度的落实13、情况。十、医务科工作制度一、在院长领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经院长、副院长批准后具体组织实施。定期总结医疗工作现状和对策，报院领导作为决策依据。二、经常督促、检查医疗工作制度，医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平。做好科室间的协调工作。三、制定医疗质量管理方案、标准和评价检查办法，报院长批准后组织实施。四、及时对医疗争议事件进行调查，组织讨论，提出初步处理意见，报院学术委员会审理。五、了解或参加临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调重大危重病人的抢救、疑难病例讨论、重大手术讨论和审批、院内外14、会诊工作。 六、督促、检查药品和医疗器械的供应管理工作。 七、组织对全院医疗卫生人员业务培训和考核工作。做好资料的整理和保存。八、组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。九、协助科教处开展教学、科研工作。十一、护理部工作制度一、在院长领导下，负责全院护理工作的组织和管理，按时检查，定时汇报。二、负责组织实施护理工作计划，制订护理工作制度、常规和标准，并组织实施，促进全院护理质量的提高。三、合理调配护理人员，保证临床工作正常开展。四、负责护理人员的培训考核，并向院长提出晋升、奖惩意见。五、搞好病房管理，保证护理质量，各项护理指标达到规定要求。六、组织领导全院护理教学和科研工作以及护15、理新技术的推广。十二、食堂管理制度一、 在后勤部领导下，全员配合临床，制作符合治疗原则和卫生要求的食物。负责全院的病友、职工的伙食供应。二、 严格劳动纪律，按时上下班。上班要穿戴工作服、工作帽、口罩，搞好个人卫生及食堂餐厅卫生，定期进行消毒。(消毒由护理部安排专人)三、 学好食品卫生法，确保全院病友及员工的饮食卫生，严禁霉变食品进入食堂。保证晚下班人员吃到热菜热饭。四、 加强成本核算，搞好食堂管理。本院职工，中餐为工作餐，晚餐除值班人员外，一律收取成本费，需进餐者先登记，后凭卡进餐。工作人员亲朋来院视同工作人员收费，外来人员进餐，按标准收费。需招待者由办公室发给贵宾卡，凭卡进餐。五、 爱护公物16、，管好物资，堵塞浪费，搞好安全保卫工作，严防食物中毒和其它意外事件的发生。六、 加强团结，相互协作，如发现争吵及损坏财物，一次批评教育，二次罚款50元，三次罚款100元，屡教不改者作辞退处理。七、 按时公布伙食账目，虚心听取群众意见，不断提高烹调技术。十三、污水处理工作制度一、 值班人员必须有高度的责任感。严格按程序操作。二、 操作时要认真负责，严密观察各种仪表变化，关机后必须停电断水。三、 定时抽查处理后的水样，严密观察水质变化，及时调整污水流量，保证处理后的水质达到国家排放标准。十四、水电管理制度一、 后勤部定期派人到各科室巡视，检查供电线路、给排水设施及电器安全情况，保证水通电通。二、 17、安装电器设备和供水设施，使用前验收测试，确定使用正常后再交付科室使用，确保安装质量。三、 经常检查下水道，防止渗漏和堵塞，发现异常及时维修。四、 全体工作人员要养成良好习惯，下班前检查科室电器设备，闭电、关水，杜绝长明灯、长流水的现象。五、 有条件的科室，可安装水表、电表，单独核算，加强管理，降低消耗。六、 每月末后勤部派人参加水电费的计耗，认真核查漏洞。十五、后勤值班制度一、 值班人员应提前到岗，做好各种器械工具的准备工作。二、 若水、电、暖等发生故障时，应在10分钟内到达现场，及时维修。三、 值班期间的工作、用料等记入值班记录簿。四、 对夜间一时完不成或无法完成的工作，次日应及时向领导汇报18、。五、 值班人员不得脱岗，如有特殊情况，应向总值班说明去向。十六、洗衣房工作制度一、 严格遵守消毒隔离制度。被服洗涤、消毒按规定的操作程序进行。做到有色和无色分开，病人物品和工作人员的工作服分开，防止交叉感染。二、 合理安排洗涤消毒时间。做好洗涤物品的下收下送工作并严格交接手续。三、 努力节约洗涤消毒用品，降低成本费用。四、 爱护公物，注意机器保养。十七、保安巡查制度一、 保安人员要求熟悉巡逻区域，特别是熟练地掌握“110、119、120”及院办公室电话，遇突发事件，能迅速的取得联系和紧急报警。二、 保安人员在巡逻中发现可疑人和可疑事应认真观察，严密监视，视情况采取守候，尾随的方法，将其控制在19、视线之内，并及时报告给院办组织处理。若有人无端生事，保安人员应及时出面制止，以免使院方受到损失。三、 遇有犯罪嫌疑人正在实施现行犯罪活动时，应迅速制止并将其报院办或公安机关，力量不足时，可动员现场职工协助，途中要提高警惕，防止其行凶或逃跑。四、 保安人员要定时在楼层往返巡逻和循环巡逻。五、 保安人员在值勤时应遵守法律，着装整齐，文明值勤，尽职尽责，保守院方秘密。十八、消防安全管理制度为创造安全、宽松的工作环境，防止火灾的发生，本着“预防为主，防消结合”的工作方针，制定消防安全管理制度。具体内容如下：一、 全体员工要树立消防安全意识，爱护消防器材，办公室须每周对消防安全状况进行一次检查，发现问题20、及时采取措施并通报相关人员督促改进和落实。二、 消防器材必须放在固定位置，不得随意移位或挪做他用，办公室应组织相关部门半年检查一次消防器材确保是否完好，按消防规范要求配备的各种灭火器材须按规定期限更换。三、 所有人员须熟悉消防器材的使用及存放点，作到“三知、三能、三会”即：知防火工作任务、知消防职责、知火警电话119；能宣传消防知识、能检查发现问题、能处置一般隐患；会报警、会使用灭火器材、会扑救初起火灾。一旦发生火情，应立即投入抢救工作。四、 各办公区域不得存放易燃物品，如进行明火作业，应先通知保卫科，在采取安全措施后进行。五、 保安人员作好防火工作，发现火险隐患立即上报。十九、安全防火制度为21、了贯彻落实消防法，保证相关工作的正常开展，做好防火安全工作，避免发生火灾事故，确保广大职工及患者的生命财产安全，特制定如下防火制度：一、各级领导都要重视消防工作，把消防工作提到重要的议事日程上来，搞好防火安全，同时要把消防工作同当前的改革，提高经济效益结合起来；二、设立防火专项资金，确保消防设施的补充及消防隐患整改的需要； 三、要利用各种宣传工具，多渠道宣传防火安全知识，贯彻“以防为主，防消结合”的方针，树立安全第一的思想，努力做到不发、少发火灾。 四、建立三级防火安全组织，即：防火安全领导小组，支部防火安全领导小组和各科室防火安全员，各级防火组织都要按照规章制度在自己的管辖范围内搞好消防工作22、； 五、建立或健全院、科两级防火安全制度，对于重点防火科室要做到定制度、定人员、定消防器具，做到防火领导小组每月检查一次，各科室每周检查一次，检查中做到记载，如发现问题做到及时整改，负责防火工作的职能部门和义务消防员要不定期的检查，发现问题，及时上报整改； 六、要严格加强电源、火源的管理，对易暴易燃物品要按有关部门规定的制度执行，同时要专人管理，严格入库手续，不准随意放在露天或不适宜存放危险物品的地方。 七、把防火安全工作同经济效益联系起来，并作为评定奖金的标准之一，对于防火安全做得好的科室和班组，要给予表扬和奖励，对于违反防火规章制度，违反操作规程，玩忽职守而引起的火警、火灾要扣发奖金，情节23、严重的要给予治安处罚直至追究刑事责任； 八、各科室要保管好配备的消防器械，对损坏和挪用的要按价赔偿； 九、对各科室的消防骨干和义务消防员要进行定期培训，让他们熟悉各消防器材的使用，并掌握防火灭火的技能。各科室不能以任何借口阻止后勤部抽调防火骨干和义务消防员的培训。二十、固定消防设施安全管理制度为了确保固定消防设施的安全、完好，保证随时正常运转，及时提供信息，充分发挥其功能和作用，切实做好安全防火工作，保证各方面工作的正常进行，确保公共财产及职工生命安全，现制定如下制度：一、对消防栓、各种灭火器登记上册，做到有专人负责管理；二、对火灾自动报警联动控制器，设有专人负责，坚持24小时值班制度；三、对24、所有的固定消防设施，经常进行检查，发现故障和损坏，必须及时维修，保证正常运转，并做好检查登记工作； 四、对消防栓及各种灭火器和其它消防设施，做到每周检查一次。保证消防设施的完整，发现损、缺及时维修和补充； 五、加强管理人员的培训，做到能熟练掌握和操作，严格执行操作规程； 六、落实奖惩制度。对工作认真负责的员工建议给予一定的奖励，如玩忽职守，造成公共财产和生命的安全，视情节给予处分； 七、对擅自挪用和损毁消防器材的，依据消防法进行惩罚。二十一、消防值班制度为了做到消防值班落实到位，保证相关的消防情况处理正确及时，特制定如下值班制度：一、值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，不得睡觉；二、在值班25、时不得会客、闲谈、做私活；三、要做好交接班，每班要写好交班记录；四、接到报警后，要及时组织义务消防队扑救，并报“119”。五、发现问题要及时向院领导及后勤部报告。六、对不坚守岗位者，要按有关规定进行处理，造成重大损失的要依法追究其法律责任。二十二、财务科工作制度一、 合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，不该开支的，坚决杜绝。对临时性的必要开支，应按审批手续办理。二、 按照医院事业发展计划，正确及时地编制年度和季度的财务预算。三、 按“医院会计制度”要求，正确办理会计事项，按规定的格式和期限，编制会计报表，搞好会计决算工作。四、 财务科是全院的结算中心，负责对全院财务人员实行：“统26、一领导、归口管理“有权对医院科室的财务进行检查、监督。五、 会同医务、护理部门做好经济核算的管理工作，并定期对医院的经济活动进行分析、预测。为领导决策提供方便，为核算效益工资(资金)提供资料，保证医院各项事业发展所需的资金。六、 及时清理债权和债务，防止拖欠呆账。七、 与有关科室配合，定期对医院房屋、设备、家具、药品、器械及医院资产进行盘点，防止积压和浪费。八、 加强现金、支票管理，健全安全保卫措施。九、 负责核算医院各种收费价格标准，并经常深入科室，为医院增收节支，提高经济效益，积极提供建议和改进的措施。十、 加强对全院财务人员的业务学习。十一、 每年、每月形成的会计档案、资料按归档的要求整27、理，及时装订成册，妥善保管。二十三、门诊收费室工作制度一、 门诊收费室负责办理门诊病员的交费工作。二、 接待病人热情，坚持文明用语礼貌服务，圆满解答病人提出的有关就诊收费问题。提高工作效率，减少病人排队，方便病人就医。三、 工作认真负责，收费收据要做到字迹清晰，准确无误，大小写金额一致，收款人签名盖章，严禁大头小尾，涂改刮擦。接收现金同收同付，当面清点。四、 保证各项门诊收入正确及时完整的上缴财务部。为会计核算提供准确完整的门诊收入原始记录和核算资料。五、 严格门诊收入的管理，堵塞漏洞，加强防范。做到人离加锁，出入带锁，防止差错发生。收费室财经重地，未经许可，不得入内，更不允许其他人员代收费、28、代开票。六、 严格遵守财经纪律，不准借支挪用公款。周转金不得超过规定限额，当日现金当日存入银行，做到日清日结。七、 每日业务终了，应将当日收入现金与收据存根核对，填制“门诊收入日报表”，连同现金交纳审核。领用收据应办理领用手续，用完后凭存根本到财会室注销。做到“顺号发放，错号收回”定期与交款数进行核对，发现问题及时上报。八、 病人退款持有关凭证按制度规定办理手续，由收费员退款。九、 收费室实行二班制，交接班时严格手续，认真仔细。二十四、挂号室工作制度一、 工作人员必须提前做好准备，开诊前半小时开窗挂号。二、 工作人员态度和蔼，文明用语，耐心解释，服务周到，不准与病人发生争吵。三、 遵守劳动纪律29、上班时间不准随意离岗停止挂号。四、 挂号收据要加盖日期章，每天做好门诊的统计，报表工作。五、 每天下班前结账一次，如有差错及时查找原因。六、 做好现金、挂号、收据、门诊病历的保管工作。二十五、导医工作制度一、负责接待指导病人分诊就医工作。二、负责注重服务质量，文明礼貌，举止端庄，主动热情接待病人。三、负责协调好医生、病人之间的关系，遇到特殊情况及时上报院办公室。四、负责病历及福康卡的出售，分项统计，逐日填报，报表做到数字准确，款表相符。五、负责完成领导交给的其它任务。二十六、赔偿制度一、 因工作失职，不负责任，违反操作规程，致使医院财产损失，根据本人一贯表现，给予批评教育，处分或酌情赔偿。二30、 凡属使用太久以及在抢救病人时损坏的器材，经有关人员证明可免于赔偿，但要填写报损单。三、 大批财产损失或霉烂、丢失应查明原因，由科室提出处理意见，报领导审查处理。临床科室工作制度二十七、门诊工作制度一、 科主任应加强对本科的行政与业务领导。坚持等级医师负责制度，对疑难危重病人不能诊治者，应及时请上级医师会诊。二、 热情接待病人，认真诊治，合理用药，按标准收费。三、 接诊病人必须认真检查，简明扼要记载病历，规范化书写各种申请单与门诊处方，保证病历和处方书写质量。四、 坚持接诊本专科范围病人、执行首诊医师负责制，不得跨科接诊病人，但可以应邀到其他科会诊。五、 坚持新疗法、新药物、新手术请示报告制31、度，保证病人安全。六、 如发生医疗纠纷、差错、事故等必须及时上报，积极采取补救措施、积极妥善处理。不能涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各种原始资料。七、 加强与病房联系，根据病房使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。八、 候诊室应保持清洁整齐，不断改善候诊环境，加强卫生宣传。二十八、门诊消毒隔离制度一、 门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液，每日更换一次。二、 门诊每天进行空气消毒两次。三、 门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻32、底消毒。四、 厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、 门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉焚化，决不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。六、 肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁、就经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。七、 工作人员上班时要穿戴工作服帽并保持整洁，工作后要洗手，必要时用消毒液浸泡。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。二十九、门诊护士工作制度一、 负责器械的消毒和开33、诊前的准备。二、 协助医生进行检诊，按医嘱治疗进行处置。三、 经常观察候诊病人的变化，对较重的病员应提前接诊或送急诊室处理。四、 负责诊疗室整洁安静，维持就诊秩序。五、 做好消毒隔离工作，防止交叉感染。六、 认真执行各项规章制度和技术操作规范，严格执行查对制度，做好交接班，严防差错事故。三十、门诊手术室工作制度一、 负责小手术室手术器械的消毒和手术前的相关准备工作。二、 配合手术医生对病人进行手术。按手术医嘱进行处理。三、 严格执行各项规章制度和技术操作规范。负责保管核对手术标本并及时送检。督促检查术后记录。四、 严格手术室内部的管理，保持室内整洁卫生。三十一、护士值班与交班制度一、 值班人员34、必须坚守岗位，履行职责，保持治疗护理工作不间断进行。二、 病房护士实行一周二班制，轮流值班。值班人员一定要掌握病员的病情变化，严密观察危重病，按时完成各项护理工作，负责接待新病员入院，值班记录。三、 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员特护记录，重点巡视重病员和新病员。四、 病房建立日夜交班本和医院物品损坏遗失本，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数、新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况、记入交接班本，向接班人交待清楚后方可下班。 五、 交班时，由夜班护士重点报告重病员和新病员病情诊断与护理有关事项。详细阅读交班本，了解病情动态。六、 危重病号床头交班，35、特殊情况个别交班，对规定的麻、精神类药品及器械一定要当面点清。三十二、注射室工作制度一、 对病员热情、体贴和关心。严格执行三查八对制度，安瓿字迹模糊不清的拒绝使用。二、 凡进行各种注射应按通知单和医嘱执行，对过敏的药物，必须按照规定做好过敏试验。三、 对注射使用的器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，严格执行无菌操作规程，操作时戴口罩和帽子，注射应做到每人一针一管。四、 密切观察病人注射药物后的情况，发生反应或意外 要及时进行抢救处理，同时报告医生。五、 严格执行隔离消毒制度，注射室每天进行一次消毒，防止交叉感染。六、 准备抢救药品、器械、放置固定位置，定期检查，及时补充更换。三十三、治36、疗室工作制度一、 进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌操作规程。二、 保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次。除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。三、 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。四、 各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。五、 剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接手续。六、 各类器械用具，无菌持物钳浸泡液每周更换一次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。体温表要用消毒液浸泡。七、 已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再同供应室对换。八、 无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。九、 室内每天消毒，每月采样做空气培37、养，结果要有记录。十、 清洁用具应专用。三十四、清创缝合室工作制度一、 严格执行无菌操作规程，进入清创缝合室要戴工作帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。二、 一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周要重新消毒。三、 对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置，并做到一人一碗两镊。四、 特殊感染的病人不得在清创缝合室换药，应在隔离室处理，换下敷料及时焚烧。五、 保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次。无菌器械、容器、器械盘、敷料38、持物钳定期消毒。六、 换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换一次。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。七、 严格执行管理制度，无关人员不得入内。三十五、抢救室工作制度一、 抢救室专为抢救病员设置，其它情况不得急用。设备要齐全，做到随时能投入抢救工作。二、 一切抢救药品、物品、器械、敷料等应放在指定的位置，专人保管，定量储存，并有明显标志。药品，器械用后要及时清理，消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。三、 各类仪器要保证性能良好，避免抢救时出现故障抢救室物品一律不得外借，每日核对，班班交接，账物相符。四、 灭菌物品须注明灭菌日期，超过一周时需重新配39、药，抢救人员必须穿工作服，戴口罩和工作帽，非抢救人员未经允许，不得进入抢救室。五、 抢救人员必须坚守岗位，对发生重大伤情要及时向有关领导报告。抢救室有呼救权和转诊权，需有关科室配合时，各科室要积极给予支持；并听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。六、 抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应请示上级迅速予以解决，一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。七、 医护要密切配合，口头医嘱要准确，清楚，尤其是药物的使用，护士要复述，以免有误，并及时记录于病历上，补开处方，对住院的病人要定期追踪随访。八、 经抢救的病人，病情稳定后应由护士送到观察室，病房或手术40、室继续治疗。病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察和治疗，确定专人看护或经常巡视。九、 抢救完毕要现场搞好总结，评论工作。三十六、咨询室工作制度一、 认真听每一个咨询电话，详细记录病人提出的问题，并逐一给予解答。二、 耐心听取病人的各种倾诉，态度热情，语气和蔼，指导病人及时就诊。三、 积极向病人宣传我院各方面的医疗情况，根据病人病情，推荐其来我院就医。四、 努力学习业务，积累各科医疗知识，更好地为咨询病人服务。五、 加强与各科医生的联系，协调各科的关系，共同探讨各种疑难病例，圆满完成病人咨询任务。三十七、入住院工作制度一、 病人住院由门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门急诊病历到住院处41、办理手续，再通知病区。危重病人可先住院后补办手续。二、 病人住院应登记其联系人姓名、住址、电话、进行必要的卫生处理。传染病人住院更应注意。医务人员应热情接待住院病人，主动介绍住院规则和病房有关制度。三、 病人出院由主治医师或管床医师决定，病房护士发给出院证，通知住院处办理结算手续，并清点收回病人住院期间所用的医院物品。四、 病人出院前，经治医生应通知病人出院后的注意事项，主动征求其对医院的管理、医疗护理方面的意见。五、 病情不宜出院，而病人家属要求出院，医师应加以劝阻，说服无效，由病人或家属签名出具有关手续。三十八、住院规则一、 住院病人要听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理42、，安心休息。二、 住院病人要遵守病房作息时间，经常保持室内外环境整洁安静，不随地吐痰，不在室内吸烟或喧哗。三、 住院病人的饮食须遵照医师的决定，不能自行更改。四、 住院病人不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗，更不能到院外购药服用。五、 住院病人未经允许不得进入诊疗场所，不得翻阅病历及有关的医疗记录。六、 住院病人应爱护公物，如有损坏，按价赔偿。七、 住院病人可以携带必须生活用品，其他物品不得带入，贵重财物自行保管，严防丢失。八、 为了避免交叉感染，传染病员不得乱串病房或自行调换床位。九、 住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。十、 病人如有不遵守院规，经劝阻无效43、者，必要时通知其单位或交有关部门处理。三十九、病房管理制度一、 病房由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助。二、 值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。三、 每周定期向病员宣传卫生知识、做好病人思想、生活管理工作。四、 保持病房安静，避免噪音。做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。五、 统一病房陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。六、 保持病房清洁卫生，注意通风。每天至少全面清扫4次(上、下班前)，24小时内地面不得有垃圾存在，每周五大清扫一次。禁止吸烟和随地吐痰。七、 医务人员进病房时，必须穿戴工作服、帽，着装44、整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。八、 病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。九、 护士长全面负责保管病房财产设备，并分别派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。十、 病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人员，在查房、治疗时，病人不得离开病房。十一、 每月定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。十二、 节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水，长明灯。十三、 病房厕所，要干净、无味。四十、病人入院、出院护理制度一、 入院护理制度1. 住院病人应持门诊医生签发的入院证办理入院手续，病房护士接到病45、人入院通知后，应立即准备床位及相关用品，铺床安置。对急诊和危重病人应立即做好抢救工作。2. 病房护士应主动热情接待病人，积极宣传医院信守规则和有关制度，介绍病房环境及分布。3. 及时填写住院病历及各种卡片，测量病人体温、脉搏、呼吸并记录。4. 通知负责医生检查病人，并及时执行医嘱。二、 出院护理制度1. 病人出院由病人经管医生决定，护士按医嘱办理病人出院手续，并通知病人或家属到住院处结账。2. 病房护士应如数收回病人住院期间所用物品，及时将门诊病历等交给病人，并进行必要的出院护理指导，清理床单，按常规进行各类物品消毒。停止一切医嘱，注销各种卡片。四十一、医疗、护理差错事故管理制度一、 各科应建46、立差错事故登记簿。对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人须详细登记。二、 一般差错每月由科主任或护士长在报表上填报，严重差错事故上报医务科或护理部，并由医务科或护理部向分管院长汇报。三、 发生严重差错事故应立即组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损失。科室要及时组织讨论，总结教训，并提出处理意见。四、 发生事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内报告护理部，重大事故要立即报告医务科，分管院领导。责任者在三天内提交书面检查材料。五、 发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。六、 发生严重差错事故性质未定时，47、由医务科上报院领导，并及时组织有关人员进行讨论、分析鉴定。七、 医务科、护理部每月总结分析全院医疗护理差错一次，定期在院周会上公布，对无差错事故的科室表扬，对严重差错事故要及时讨论，制订防范措施，避免今后再次发生。八、 发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经发现，严肃处理。九、 对医疗事故的当事人应根据情节轻重，给予行政和经济处罚。四十二、医疗护理文件管理制度一、 病房医疗护理文件由护士长和科主任、根据要求进行检查和管理。二、 所有文件均放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。三、 任何文件未经批准不得携出，撕毁，否则按情节轻重予以处理。四、 所有医疗护理记录，48、应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人或家属以及无关人员翻阅。五、 出院病历应按规定排列整齐，由经治医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。六、 病房交班报告必须按月装订，妥善保存，以备查阅。四十三、查房制度一、 住院医师每天查房二次。上级医师查房时要做好准备，并报告病历。二、 主治医师对本病区的病员诊治全面负责，每周查房至少不下于二次。三、 科主任每周至少查房一至二次，检查医疗质量，解决疑难问题，进行重点示教，护士长要随同科主任查房。四、 各级医师对危重、大手术及特殊检查的病员应随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，及时报告或邀请会诊。五、 护士长组织护理人员每周进行一次护理查49、房，必要时请医师或科主任指导，主要检查护理质量，研究解决实际问题，给新护士示范带教。四十四、病历书写制度一、病历记录应用钢笔或圆珠笔书写，力求通顺完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免删改剪贴。医师签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药品名可以例外。诊断手术，应按疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写1. 要简明扼要。写清病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、各种阳性特征和必要的阴性特征，诊断或初步诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上。2. 间隔时间过久或前后不同病种的复诊病人，一般应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。3.每次诊50、断均应填写日期，急诊病历应准确到分钟。4.请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在会诊单上填写清楚。5.被请求会诊的医师应在请示会诊病历上填写检查所见及诊断意见并签全名。6.门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因或初步印象诊断。7.对转诊病员应填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写1.新入院的病人，医师必须按规范化填写一份完整的病历，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史。女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗计划等，由医生书写签字。2.书写力求详尽、整齐、准确，要求在病人入院24小时内完成，急诊病历即时填写。51、3.病人入院后，必须在24小时内进行拟诊分析，提出治疗措施，并记于病程记录内。4.病程记录包括病情变化，检查所见鉴别分析诊断。上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和结果。凡需处理时，要明确施行方法和时间。病程记录在入院头三天每天应记录，重病病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载，科主任或主治医师应提出意见。5.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应详细记录，病程记录由会诊医师填写并签字。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细填入病程记录。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须填写较为详细的转诊、转科或转院记录。主治医师审查签字。转院记录科主任必须审查签字。52、各科检查单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。四十五、处方制度一、 凡有处方权的医师(士)需将签字留样于药剂科和医务科。麻醉药品的处方权按麻醉药品管理制度执行。二、 处方按规定格式用钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清楚，内容完整，剂量准确，一般不得涂改，如有涂改，医师按要求在处方涂改处签字。三、 药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应及时通知医师更改后再配发，凡处方不合规定的，药剂人员有权拒绝调配。四、 药房应建立错误处方登记制度，定期报告医务科。五、 处方一般以三天为宜，七天为限，对于慢性病或特殊情况可酌情适当延长。六、 处方上药品数量一律用阿拉伯数码书写，药品用量单位以克53、(g)、毫克(mg)、国际单位(iu)计算。片剂、丸剂、胶囊以片、丸、粒为单位，注射以支、瓶为单位，并注明含量。七、 有关毒、麻、限、剧药处方，遵照毒、麻、限、剧药品管理制度及国家有关规定办理。八、 一般处方保存一年，到期由院长批准销毁。对违反规定，乱开处方、滥用药品的情况，药剂人员有权拒绝调配，情节严重的报告院领导处理。四十六、医嘱制度一、 医嘱单上的一般项目应按要求填写完整。二、 医嘱可用汉字、英文或拉丁文书写。药品和操作名称不得任意简化。三、 药物的计量单位应按法定计量单位写明，若洗胃、灌肠等特殊处理应注明所有液体、种类、用量、用法等。四、 书写长期医嘱应按下列顺序排列。护理常规、护理级54、别、告病危和重病与否，需陪客住否，饮食种类、主要医疗及次要医疗。五、 临时医嘱只限于一次给药特殊治疗和检查等。六、 医嘱一般应在上班后二小时开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行开写。执行和取消医嘱必须签名并注明执行时间。七、 医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士要复诵一遍，经医师查对药物后执行。医师要及时补医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。八、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。九、 手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重55、开医嘱并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。十、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。要求医嘱单页面整洁，必要时可以重整医嘱，长期医嘱原则上不许跨页。四十七、查对制度一、 临床科室1. 开处方、医嘱或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2. 执行医嘱时，要进行“三查八对”：摆药后查；服药，注射，处置前查；服药，注射后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。3. 清点药品时和使用药品前，要检查质量，标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4. 给药前，注意询问有无过敏史，使用麻、毒、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药注意有无变质。瓶56、口有无松动，裂缝，给多种药物时，注意配伍禁忌。5. 输血前需经两人查对无误后方可输入。输血时注意观察，保证安全。二、 手术室1. 接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2. 手术前查对科别姓名，诊断手术部位。3. 凡进行深部组织手术或体腔手术等要在术前与缝合前清点纱布块，纱布、棉花球和器械数并记录，发现数目不符立即重新清点，直到相符为止。三、 药房1. 配方时，查对处方的内容，药品质量、配伍禁忌。2. 发药时要查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对姓名、年龄、并交代注意事项及用法。四、 检验科1. 采取标本时，查对科别、57、床号、姓名、检验项目的。2. 收集标本时，查对科别、姓名、床号、性别和标本数量及质量。3. 检验时，查对试剂项目。4. 发报告时，查对科别。五、 放射科1. 检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。2. 治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3. 发报告时，查对科别。六、 供应室1. 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2. 发器械包时，查对名称、消毒日期。3. 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。七、 特殊检查室(心电图、B超、脑电图、超声波)1. 检查时，查对姓名、床号、性别、检查目的。2. 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断。3. 发报告时，查对科别。58、八、 理疗、康复科1. 各种治疗时，查对科别、姓名、部位、剂量、时间、皮肤。2. 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3. 高频治疗时，检查体表，体内有无金属物。四十八、会诊制度一、 凡疑难病例，应及时申请会诊。二、 科间会诊，由经治医生提出，上级医生同意，填写会诊单，应邀医生一般应在二天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、 急诊会诊，被邀请的人，必须随请随到。四、 科内会诊，由经治医生提出，科主任召集有关人员参加。五、 院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、 院外会诊，本院不能解决的疑难病例，59、由科主任提出，经领导同意并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治医师等前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历及有关资料陪同病员去院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。七、 科内、院内、院外的集体会诊，经治医生要详细介绍病情，做好会诊前的准备和记录。会诊中要详细检查。发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。四十九、首诊医师诊治负责制度一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患60、者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制1、一般急诊病人，参照门诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。五十、三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履61、行三级负责制，逐级负责、逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见。上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责62、；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。五十一、病例讨论制度一、 临床病例讨论会1. 各科以科为单位举行，也可以联合几个科举行。如临床科与检验科称临床检验讨论会。2. 每次医院临床病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，事先做好发言准备。3. 开会由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。会议结束时，由主持人作总结。4. 63、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入住院病历内。二、 疑难病例讨论会1. 凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，可由主治医生或主任提出讨论，应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要，决定讨论具体时间与地点，并通知有关人员参加。2. 七天不能确诊的疑难病例，应组织科内讨论，十五天不能确诊者要组织院内会诊或讨论。3. 讨论由病房主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，讨论情况要记入病历和记录中。三、 术前病例讨论会对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案，术64、后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历和记录中，一般手术也要进行相应讨论。四、 死亡病例讨论会1. 凡死亡病例一般应在死亡一周内讨论。2. 意外死亡，无论是否属医疗事故，均应单独召开，时间不应超过二十四小时，讨论要求等同疑难危重病例。3. 凡属死因不明家属有争议或特殊罕见病例以及涉及法律的，应做好家属工作，争取尸体解剖。4. 凡尸检病例待病因报告后进行。不迟于二周。讨论情况记入病历和记录。讨论会由科主任主持，医护人员参加。必要时医务科及有关领导亲自参加。五十二、手术室工作制度一、 进入手术室的工作人员与参观人员必须更换手术室专用衣、帽、鞋、口罩。二、 无菌手术和有菌手术分室进行，如无条件，先65、安排做无菌手术，后做有菌手术。三、 建立常用手术器械卡片，以便准备器械时，按卡进行核对，同时检查器械性能，保证使用。特大手术时，术者应亲自检查，手术包必须注明消毒日期或有效期。四、 污染的器械和敷料及时消毒处理，特殊感染需进行特殊处理。五、 认真做好手术室的清洁卫生和容器消毒，定期做好空气培养，经常备好各类急诊手术包和急救器材，每日由值班人员清点，定期消毒更换。六、 各种药品器材均应放在固定的位置，有专人保管，定期消毒，麻、毒、限药品有明显标志。七、 凡需手术治疗的病员，应做术前各项准备，明确诊断，严格手术手续，并要求病员家属或单位领导签字同意。八、 较大或较复杂的手术，要进行术前讨论，需请示66、报告的按有关规定执行，并由科主任和主治医生手术和指导。术前头一天，手术医生应填好手术通知单送到手术室。九、 严格执行手术核对制度。接待病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断手术名称、术前用药，手术前查对姓名，诊断手术部位。十、 凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前与缝合前清点纱布块，纱布(棉花)球和器械数。手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。十一、 用药与输血应按临床科室要求进行查对。五十三、麻醉科(室)工作制度一、 负责麻醉的医生，应在手术前一小时到科室，熟悉病员的病历、各项检查结果，并详细检查病员，了解情况，确定麻醉方式，开好术前医嘱。对于重大手术，麻醉医生应与施67、行手术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。二、 施行麻醉前，应认真检查麻醉药品，器械是否完备，严格查对和执行技术操作常规，确保麻醉安全。三、 麻醉医生在施行麻醉期间，要始终坚守岗位，密切观察，认真记录，若有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。四、 手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚；危重病员或全麻的病员，应由麻醉医生亲自护送回病房，并向值班医生和护士交代手术麻醉的经过、注意事项。五、 麻醉医生在病员手术后应当进行随访，对全麻醉病员及其他危重病员，应在24小时内以严密观察，并将有关情况写入麻醉记录单；遇有并发症应与其他医生协同处理，严重并发症向上级汇报。值班人员应68、在操作技术、急救设备、急救药品方面，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病员方面做好充分的准备。六、 术后应及时清理麻醉器械，加以妥善保管，麻醉药品应及时补充。五十四、供应室工作制度一、 根据科室需要发给一定基数的消毒物品。临时借用的物品应办好手续，用后及时更换。如有浓性分泌物应冲洗后送回。传染病人用过的器材，初步消毒。二、 各科自行包装的特殊敷料器材，要注明科别，定期送供应室消毒。三、 各种器材敷料的洗涤、包装和消毒，应严格执行操作规程，污染物品和消毒物品不得混放，如发现可疑物品，应重新消毒。四、 所有纱布、包布，治疗巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。各种治疗包应注明名称、消毒日期或有效期69、并签名。五、 严格执行查对制度，刀剪等器械与一般器械分开保管。金属器械每次清洗后擦油，以免生锈。六、 做好物资管理，发出的包巾，注射器等应专物专用。如有损坏，应填写报告单，领导审批后连同废件作报废处理。七、 爱护公物，对所有器材物品要定期检查保养。五十五、消毒室工作制度一、 根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。二、 高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位，严格掌握压力温度和时间，保证灭菌效果。三、 灭菌前须检查包布是否双层和有无破损，包扎要严密松紧要适宜，放置玻璃器材时，不得挤压。四、 已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，避免混淆。五、 不能用高压灭菌的物品用煮沸法消毒。70、六、 不适用高压和煮沸方法用化学浸泡消毒法，如剪刀，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁。所用消毒液应定期更换。七、 定期用标准试剂鉴定高压灭菌的灭菌效力，每月作细菌培养。八、 严格消毒用物的发、收制度。五十六、医疗安全管理制度一、 牢固树立安全第一的观点。严防医疗事故的发生，把医疗差错事故消灭在萌芽中。平常工作要做到“五不准”，即不准借故推托病人，不准擅离职守，不准擅自实施新疗法，新药物，不准违犯诊疗原则和手术操作制度，不准违背医疗请示制度。二、 诊疗工作规范化。严格执行首诊医师负责制和病房三级医师负责制，按医疗操作程序接诊和治疗病人。三、 技术操作常规化。抓业务技术培训不断提高医护人员业务能71、力。努力避免因医疗技术水平欠佳，经验不足或协作技术能力不高，以及漏诊、误诊而造成的医疗不安全因素。四、 医院管理制度化。严格履行各级各类人员岗位职责。认真执行医疗差错事故登记报告制度。发生医疗事故或事件，当事人立即向科室负责人报告，科室负责人向院领导报告，需要抢救的要及时组织抢救。并做好记载。五、 成立医疗事故鉴定小组，负责调查并对科室的鉴定意见进行分析、讨论，审核事故的性质，提出处理意见。六、 在调查事故或纠纷的过程中，院方向亲属提出尸检，在48小时内进行，因拒绝拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝拖延方负责。七、 对发生医疗事故的责任人追究责任，对有效防止及避免医疗事故发生的医务人员给予表扬72、和奖励。五十七、院内感染管理制度一、 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治司实施细则及消毒管理办法的有关规定。二、 建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。三、 制定医院感染监控方案、对策、措施、评价和登记报告制度。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。四、 建立医院感染控制在职教育制度，建立合理使用抗菌药物的管理办法。五、 建立特殊区域(如手术室、供应室、治疗室)保洁中，消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。五十八、消毒隔离制度一、 一般隔离消毒要求1. 医院的手术室、注射室、调剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应73、有严格的消毒制度。门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。2. 病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。3. 工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，接触病员后应及时洗手。4. 工作服每周至少换一次。二、 门诊防止交叉感染1. 门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。2. 在门诊或急诊室 发现传染病疑似传染病时，应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院。3. 病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊走动，以防止交叉感染。三、 住院防止交叉感染1. 病员在住院期间，如发现传染病，应按消毒原则及有关规定处理。2. 病房经常保持清洁，病员应定期擦洗、理发、洗头和剪指甲等。74、3. 被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等，应采用可靠方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时进行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。4. 患者的衣服被单、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。5. 打扫厕所的清洁工具与打扫其他场所的工具，应严格分开。四、 病员衣物用品污物清洗消毒1. 污物应放置于指定地点，污物箱、痰盂等要带盖。并经常清洗消毒，处理人员要避免感染。2. 脓、血污 敷料应用可靠的方法进行消毒。必要时可焚毁。3. 化验室检验物标本的处理，均应严格遵守隔离消毒制度。4. 供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，均应严格遵守隔离消毒制度。五十九、性病治疗工作制度一、 性病诊治工作必须按国家卫75、生部性病诊断与治疗方案进行。二、 性病诊治条件必须按武汉市性病防治工作技术规范标准执行。三、 从事性病诊疗工作的医师必须经过培训，取得性病诊治资格证方可上岗工作。四、 性病诊疗医师应做好登记，认真填写疫情卡片，及时上报防疫部门。五、 性病诊疗医师应做好性病防治的健康教育工作。六十、疫情核对报告制度一、 根据传染病防治法及疾控部门制定的疫情报告实施细则，医务人员发现疫情时，均应填写疫情报告卡片，并作好详细登记。二、 按性病报告的时限规定，6小时之内报出报告卡。三、 每日进行核对，收集、次日晨报送上级防治机构，保证疫情报告的及时、完整、准确。保证报告卡14项的质量。四、 一人同患两种性病时，可填报76、一张卡片，但须注明所患两种性病，疫情统计时须做两个性病病例报告。五、 14岁以下儿童患病，必须填写家长姓名与工作单位。六、 专门负责管理疫情报告与核对疫情报告的人员，必须尽职责做好此项工作。医技科室工作制度六十一、药剂科工作制度一、 药剂科设中、西药库，中药房、西药房、煎药室。二、 负责中、西药品和化学试剂的供应工作。三、 定期了解，收集临床药品配伍禁忌，毒、副反应并指导临床合理用药，保证患者用药安全有效。四、 密切配合临床治疗，不断购进新型药品，以保证患者需要。五、 严格执行药品管理法，认真贯彻“毒、麻、限、剧毒”等特殊药品的管理制度。六、 经常向全院医师介绍新药和药品信息，做好药品更新工作77、。六十二、药房工作制度一、配方人员要以认真负责的态度根据正式处方调配发药。二、在配方前对其内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法禁忌等，详细审查后再配发。调剂人员对处方所列药品不得擅自更改或用其他药品代用。遇处方有药品用量、用法不妥、配伍禁忌等错误时，由配方人员与医师取得联系，待更正后再行配方。三、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和操作规程，称量准确，不得估计取药。调配，按照“毒、剧、麻、限管理制度”及国家有关规定和本院制定的实施细则执行。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上，凡乳剂、混悬剂或易产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”；外用药应当注明“用前摇匀”及“不可78、内服”等字样。四、需先煎、后下、冲服、烧焦、醋制或盐炒等特殊煎药法的中药方剂，必须按照处方要求单独另包和声明清楚。对需由药房人员临时炮炙的中药材，应按照要求进行加工，以保证中药汤、剂的医用质量。五、发药时应向病员说明服用方法及注意事项，发出的药品原则上不予退回。六、调配处方时应经严格核对后方可发出，发药人要在处方上签字或盖章，若发生差错事故，应当立即报告负责人及时处理，处方按先后秩序配发，急诊处方优先，随到随配。七、药房应在配方场所内为病员提供咨询服务，指导病员合理、安全用药；设置意见簿，公布监督电话，对病员的批评或投诉要及时加以解决。八、严格执行交接班制度，接班人员要提前十五分钟到药房接班，79、接班人员未到时，交班人员不得离开。九、保持室内清洁整齐，药品用具定点存放，用后放回原处。十、非工作人员未经允许不得入内。六十三、药库工作制度一、药品采购计划，根据用药和库存情况，由药库保管人员编制，经院长批准后执行。二、新药及特殊药品的采购计划，经院长审批后执行。三、采购药品中，应贯彻医疗需要，质量可靠，严禁无批准无注册商标，无生产日期的药品流入医院，保证用药安全有效。四、购回药品及时验收入库登账。五、药库按药品性质分类保管，储存中注意温度湿度，光线及防蝇、防鼠等条件要求。六、需冷藏的药品应按照储存温度的要求，妥善放入冰箱。七、注意安全，库内严禁吸烟和使用明火，消防设施要经常检查保持完好，非工80、作人员不准入内。六十四、中药煎药室工作制度一、煎药室负责住院或门诊病人的中药煎药工作。二、煎药室有一名中药师（士）负责煎药业务指导及管理。三、煎药人员领取中药剂时，应核对病人姓名、科别、地址、床号、日期、剂数、确保无误。四、煎药要严格遵守技术操作规程和医嘱。按规定浸泡后，根据药剂性能选择火候、时间进行煎煮，药汁量要符合要求。药渣保存24小时备查。五、凡是注明有先煎、后下、另煎、兑服、烊化等特殊用药的煎煮，要按医嘱执行，确保煎药质量。六、煎药卡从领药时起，必须紧随药袋、浸泡容器、煎煮容器和盛药容器转移，每个工序都有操作人员签名。七、盛药容器必须经过清洗和高温消毒，严防污染。八、内服药与外用药应用81、不同颜色煎药卡，用不同形状容器严格区分。九、汤药送抵病房或药房，请护士或收药人核对后在送药登记本上签名。十、实行急煎制度，新入院和急重病人的药剂，应即领、即煎、即送，不得延误时间。十一、注意安全，做好防火、防毒、防盗工作。下班前关好门、窗、水、电。十二、其他人员非公事不得进入煎药室。六十五、放射科工作制度一、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病员随到随检，各种特殊造影检查，应事先预约；危重或做特殊造影的病员，必要时由医师携带急救药品陪同检查。二、重要摄片，由医师与技术员共同确定投照位置，特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后，方嘱病员离开。三、X线诊断要密切结合临床，每天集体阅片，经82、常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，提高工作质量。四、提高线和摄片的准确率，避免过多或过勤的复查，在线摄片时，做好对非照射部位的防护。如对孕妇一般不进行X线或照片检查，特殊情况要谨慎行事，尽量减少射线对孕妇的影响。五、尊重病人的人格，保护病人的隐私。男性医生无权检查妇女会阴部，对骨盆、耻骨联合的摄像时，不得让妇女暴露其隐私部位，更不允许利用暗室的特殊条件侮辱妇女。六、实行X线片登记、编号、统一保管归档制。院内借阅X照片要填写借片单，并由主治医生签名。院外借阅经院长或副院长批准并填写借片单，按期完好归还。防火、防水、防潮、防叠，妥善保管。七、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康83、体检，妥善安排休假。八、注意用电安全，严防意外事故，操作人员离开机器时，必须关机断电，并定期对机器进行调试和维护。六十六、受检者线防护管理制度一、控制照射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要应使用屏蔽辐射用品保护受检者敏感器官。二、病人应在有防护的区域候诊，绝不允许在机器房内候诊。三、尽可能减少爆线次数和爆线量，杜绝不必要的复查，用片和照射尽可能缩小。四、应避免X线骨盆测量，以超声检查代替。五、早孕期应避免X线检查。六十七、X线检查须知X线检查是应用X线的穿透视能力，使人体结构在荧光屏或胶片上显示影像，再应用医学知识，观察人体组织器官形态和机能变化的X线表现，鉴别其有无病变84、，并测定病变的性质和范围，分析推理以达到诊断疾病的目的。X线产生时由于其电离辐射作用，会对人体产生一定的影响。X线受检者的个人防护应在放射科医生的指导安排下进行。早孕期（三个月内）避免X线检查，无关人员不应在检查室内逗留。六十八、检验科工作制度一、工作人员必须严格执行岗位责任制和技术操作规程，认真落实检验查对制度。严防差错事故的发生。二、收集标本应严格查对，不符合要求的要重新采集。对不能立即检验的标本，要按规定妥善保管。三、化验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，填写临床诊断或初诊意见。四、化验结果认真填写，签写检验人员姓名或盖章，并做好登记，若化验结果与临床不符，应主动与临床联系，重新85、检查。五、急诊和常规标本随到、随查，及时报告。生化及免疫检验项目，当日下午3点钟发报告。细菌培养，第二天或第三天报告。特殊检查项目，如不孕不育性激素等，根据标本量的多少与临床医师具体协商。六、保证检验质量，实际操作，要按全国临床检验操作规程进行。七、试剂和仪器，由专人管理使用，定期检查灵敏度，使用的试剂要符合国家标准。八、对一般检查标本及用品要及时消毒处理，对污染的器械及用品要高压灭菌后清洗。对有污染性的标本，应在指定地点焚烧，防止交叉感染。九、每天上班后、下班前，做好实验台、实验室的清洁及消毒处理，每半月进行一次全面彻底的大清扫，达到房间、地面、操作台整洁，防止交叉感染。十、遵守劳动纪律，按86、时上、下班，坚守工作岗位，不串岗、离岗，上班时工作认真，有事离开医院须向科主任请假。十一、爱护公共财产，厉行节约。离开实验室前应关好门窗及水、电、气等。六十九、特殊检查科（室）工作制度一、特殊检查包括心电图、脑电图、超声波、脑血流图、胃镜、B超等。二、凡需做检查的病员，由医师填写申请单，送特诊科登记。须做床旁检查者应注明，申请急诊心电图者，应及时安排检查。三、检查前应详细阅读申请单。了解病人是否按要求作好准备。危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。传染病患者检查应排在其后，检查完毕，严密消毒仪器及用具。四、超声诊断报告由医师或技师书写并签名。遵守操作规程，要求图象稳定，图形完整。严禁利用87、B超鉴定胎儿性别。五、书写报告时，应做到对图象分析认真，剪贴规范。及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师联系，共同研究决定。六、对各种设备指定专人管理，定期组织检修及调试，做好使用维修记录。注意用电安全。七、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服，室内温度要适宜，禁止吸烟。七十、B超室（科）工作制度一、工作人员必须经过严格的正规训练，了解B超机的构造和工作原理能够进行熟练操作。二、需做B超检查的病员，由临床医师填写检查申请单，必要时请相关医师到B超现场检诊，检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。三、接诊病员热情和蔼，耐心解答，积极取得病人配合，提高B超辅助检查的88、质量。四、危重病员检查时应有医师，护士护送，或由B超检查人员到床边进行检查。需预约时间进行的检查应详细交待注意事项，传染病患者排到最后检查。检查完毕，对仪器和用具进行严格的消毒，避免交叉感染。五、严格执行国家有关规定不对孕妇作胎儿性别诊断检查，男性医生对女性病人检查时，应严肃认真，不得调笑和戏谑，并有女性医务人员在场。六、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医生联系，共同研究决定。七、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，定期维修保养，并核对机器的灵敏度。七十一、胃镜室工作制度一、 热情接待病人，耐心解疑答惑，解除病人思想顾虑，积极取得病人配合。二、 检查前认真阅读申请单，仔细了解病89、情及有关资料，检查后如实作好记录。需预约检查的病人，要详细交待其注意事项。三、 严格遵守规程，严密观察病情，操作者除商讨受检查者病情外，思想要高度集中，操作中力求轻、快、准、稳。四、 爱护仪器和各种窥镜及附件。注意保养维护，专人使用，专人保管五、 各种检查记录建立档案保管，未经批准不得外借。七十二、应急预案及报告制度为了应对紧急情况及重大医疗事件，现就医院实际情况制定如下制度。一、门诊、急诊接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应在第一时间报告医务科及院领导，下班时间通知医院总值班。及时调度全院急救力量参入抢救，并上报市卫生行政主管部门。二、医院突然同时接救大批伤员（5人以上）时，应立即报告医务90、科和院领导，医务科和院领导要组织足够力量亲临组织抢救时需要，并报告卫生行政主管部门。三、严格执行传染病报告制度。急诊科、门诊在短期内接诊成批传染病人时，要报告医务科，并及时向市卫生行政部门报告。四、医院发生重大医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院医务科，医务科负责人要立即深入相关科室，了解情况，妥善处理、稳定局势，再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。五、需尽快做尸检明确死因的医务纠纷，应及时逐级报告卫生行政主管部门。六、重症危重抢救病人应报告医务科，必要时医务科要组织全院有关科室会诊抢救，若本院技术力量所限医务科要及时请求院外会诊或转诊。七、医院内一周内发生同源性感染超过3例者，应按规定报告院内感染科及院分管领导，查明原因，迅速处理。八、涉及医院安全，正常秩序受到严重影响事宜要及时向上汇报。九、急救值班人员必须准时接班，不得擅自离开工作岗位，并熟悉了解上班救护情况，急救物品完好率必须保证达到100%。十、成立医院紧急情况及重大医疗事件处理领导小组，组成及成员由院长、副院长、相关职能科室主任、临床医技科室负责人组成。