1、医院临床路径管理工作制度附临床路径表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院临床路径管理工作制度及管理办法临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，为进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革进程，落实“三好一满意”活动，严格规范诊疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，特制订医院临床路径管理工作制度及管理办法。其目的是为了认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。一、临床路径组织管理医疗质量委员会下设2、中县人民医院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。（一）临床路径管理委员会1、临床路径管理委员会组成主任：副主任：成员：临床路径管理委员会办公室设在医务科，负责临床路径管理及持续改进具体工作，主任为尹智。2、临床路径管理委员会的职责（1）、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。（2）、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。（3）、确定实施临床路径的病种。（4）、审批临床路径文本。（5）、组织临床路径相关的培训工作。（6）、审核临床路径的评价结果与改进措施。（7）、在医院伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的审查工作。（8）、协调解决临床路径工作中出现的其3、他主要问题。（二）临床路径指导评价小组1、临床路径指导评价小组组成组长：副组长：成员：2、临床路径指导评价小组的职责（1）、对路径的开发、实施进行技术指导。（2）、制定临床路径的评价指标和评价程序。（3）、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。（4）、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）临床路径实施小组1、临床路径实施小组组成组长：实施临床路径科室的科主任个案管理员：年资较高的主治以上医师担任成员：医疗和护理的业务骨干2、临床路径实施小组的职责（1）、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训。（2）、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、4、影像及财务等部门制订临床路径文本。（3）、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。（4）、其中个案管理员负责 实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。具体负责临床路径文本的起草工作。指导科室临床路径管理的实施，指导经治医师分析、处理患者变异并加强与患者的沟通，负责收集临床路径的实施过程和效果评价的相关指标并进行相关分析，根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向临床路径指导评价小组报告。二、 临床路径的制定及实施1、临床路径病种选择。 选择发病率较高，费用比较稳定，诊断明确，住院日较长，治疗5、时间和方案变异性较低的病种。2、参照卫生部下发的临床路径病种制定医师版临床路径表和患者版临床路径告知单（见附件1、2）。3、临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。4、临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件2）：（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（6、3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。5、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。6、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转7、院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径实施的情况。7、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。8、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（3）报告。经治医师应当及时向8、实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。三、临床路径评价与改进1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。3、临床路径实施9、的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。5、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。四、临床路径工作制度及管理办法 1、加强领导，10、健全组织机构各开展临床路径管理的科室须成立临床路径实施管理小组，有专人负责临床路径相关资料统计、上报工作。2、临床路径试点专业科室应具备的条件：（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性；（2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；（3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特色相符；（4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件。3、加强管理，健全各项制度 为有效推进临床路径管理工作，医院建立定期会议制度、分析报告制度和定期评估制度。适时召开医院临床路径管理委员会会议，听取临床路径管理工作进展情况，交11、流临床路径管理工作经验。各开展临床路径管理的科室，应当建立分析、评估、报告、统计等临床路径工作制度。各科室要对临床路径管理的重要意义、工作流程进行培训。要严格实行责任制，做到责任到人，指标到人，每月至少进行1次督查和评估，及时研究解决问题。开展临床路径管理的科室，并每月常规统计病种评价相关指标的数据，包括科室所收临床路径病种的总例数、进入临床路径例数、进入路径的患者姓名、住院号、是否变异、变异原因、完成路径的费用、病人/家属的满意度等情况向医院医务科报告。4、科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录12、和分析。5、各科室开展的临床路径专业和病种，可自行在卫生部印发的临床路径专业及病种中选择。各临床路径专业及病种的路径文本请到卫生部网站（）医政管理栏目内或中国临床路径网（网址：）下载中心栏目内查找下载。6、每半年各科室对自己所开展的临床路径工作进行总结、分析，总结交医务科。7、临床路径管理纳入科室医疗质量考核，考核指标为：（1）医疗质量管理与控制指标：平均住院日、死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率、治愈及好转率；手术科室预防性抗菌药物使用率。（2）卫生经济学指标：单病种总费用监控，重点科室医疗费用的监控（心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨13、科等），尤其是高值耗材的使用费用。（3）临床路径管理病例入组率和完成率：临床科室完全符合临床路径标准的病例入组率不低于50%、入组后完成率不低于70%，医院按完成例数每例奖励科室50元；入组率小于50%或入组后完成率小于70%，每降1%处罚科室200元。附件1 医师版临床路径表附件2 患者版临床路径告知单附件3 临床路径实施流程图附件4 关于开展支气管扩张症和急性单纯性阑尾炎临床路径的通知医院附件1 医师版临床路径表临床路径表门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:天 实际住院天数: 天 14、住院天数 住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床路径表住院天数 住院第4天住院第5天住院第6天临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件2 患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单住院天数住15、院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（手术日）术前 术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作附件3 临床路径实施流程图分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测附件4： 关于开展支气管扩张症和急性单纯性阑尾炎临床路径的通知各临床医技科室：为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）和医院临床路径管理工作制度及管理办法，结合我院实际，经医院临床路径管理委员会讨论同意，特在我院开展临床路径试点工作。试点病种为支气管扩张症和急性单纯性阑尾炎，时间从6月10日开始，请外一科和内一科认真组织实施。医院