1、中医医院临床路径管理制度附变异记录单编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院各科室：为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室开展临床路径管理工作，制定本制度。一、临床路径的组织管理（一）医院成立临床路径管理工作领导小组和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理工作领导小组和指导评价小组）。实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。（二）管理工作领导小组由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理工作领导小组履行以下职责：1、制订本医疗机构临床路径开2、发与实施的规划和相关制度；2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评价结果与改进措施。（三）指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（四）实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：1、负责临床3、路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同医务科、药学、护理、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（五）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治医师及以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：1、负责实施小组与管理工作领导小组、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本的起草工作；3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4、根据临床路径实施情况，定4、期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。二、临床路径的制订（一）实施小组一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合本院实际，优先考虑国家中医药管理局已经制定临床路径推荐参考文本的病种。（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）各实施5、小组应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。（四）临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。1、医师版临床路径表。医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各实施小组可根据本科室实际情况，制订医师版临床路径表。2、患者版临床路径告知单。患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受6、的诊疗服务过程的表单。各实施小组可根据本科室实际情况，制订患者版临床路径告知单。三、临床路径的实施（一）实施临床路径的科室应当具备以下条件：1、具备以病人为中心的服务标准；2、临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；4、关键环节具有质控保障；5、具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。（二）临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度。（三）临床路径一般应当按照以下流程实施：1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住7、院患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（四）进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时8、间完成诊疗项目。（五）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。（六）医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。（七）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循9、以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。四、临床路径评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季10、度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（二）医院开展临床路径实施的过程和效果评价。（三）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（四）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（五）非手术患者的临床路径实施效果11、评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。附件：1、临床路径流程图2、医师版临床路径表 3、临床路径患者告知单 4、变异记录单（月报）5、临床路径相关控制指标统计月报表附件1： 临床路径流程图附件2、 医师版临床路径表临床路径表适用对象： 患者 ICD-10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院天数：-天 实际住院天数：-天住院日数住院日（第一天）住院日（第二天）手术日前一天（第三天）临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱12、临时医嘱护理与健康教育变异有 无原因：有 无原因：有 无原因：护士签名医师签名住院日数住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱护理与健康教育变异有 无原因：有 无原因：有 无原因：护士签名医师签名附件3、 临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第 天术前入院第 天手术日入院第 天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第 天（术后第二天）入院第 天（术后第三天）入院第 天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作患者满意度调查：您好，13、请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好非常感谢您对我们工作的支持。附件4、 变异记录单（月报）科室名称： 病种名称 日期患者姓名住院号变异原因对住院日影响或退出路径护士签名医师签名注：通常，差异可分为6种1.病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的并发症，临床路径建议的治疗方式对病人无效或是病人的心理问题等。2.医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。3.系统的差异：医院设备不足，如手术室不足或CT检查排队太长等。4.住院前的差异：有些病人因症状加剧，临14、时改为急诊住院，紧急治疗；有些病人则转到别的医院就诊；或有些病人因路途太远，而改住附近的医院；更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。5.出院的差异：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安排有问题等。6.无差异：病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，须改为个案管理或其他的医疗评估办法，都可能是无差异。 每月对本科内单病种临床路径的变异情况进行汇总、分析，报医务科。患者满意度调查表（月报）进入路径例数“不好”例数“可以”例数“好”例数“非常好”例数附件5、临床路径相关控制指标统计月报表科室名称_病种名称_ _序号评估指标结 果一、效率指标1平均住院日（15、天）2手术病人术前平均住院日（天）二、效果指标3病种死亡率（例数进入路径例数）4治愈率（例数进入路径例数）5好转率（例数进入路径例数）6医院感染发生率（例数进入路径例数）7手术病人手术部位感染率（例数进入路径例数）8再住院率14日再住院率（例数进入路径例数）31日再住院率（例数进入路径例数）9非预期再手术率（例数进入路径例数）10前三位常见并发症合并症及发生率（例数进入路径例数）（1）（2）（3）三、工作量指标11住院患者总人数（路径单病种）12临床路径执行情况进入路径的患者总人次数完成路径的人次数13出现变异的患者数四、抗菌药物使用指标14使用三线抗菌药物的患者比例（例数进入路径例数）15抗生素使用的平均天数（天）五、卫生经济学指标16单病种次均费用（总费用和总药费）17单病种日均费用（总费用和总药费）18单病种抗菌药物费用比例（费用总费用）19单病种耗材费用比例（费用总费用）20单病种检查费用比例（费用总费用）注：1、带“”号为必填项目； 2、各科室每月统计一次，将此表交医务科。