1、临床科室医院感染及外科手消毒管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 临床科室医院感染管理制度一、 职责与内容1.临床科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。2.临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的工作，小组人员职责明确，落实各项工作。3.工作内容医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度、工作流程和操作程序，并组织实施。根据本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与2、控制措施及流程，并组织落实。配合医院感染管理部门进行本科室的医院感染监测，及时报告医院感染病例，应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并记录。结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。负责对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的培训，有记录。接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。二、 教育与培训1.科室医院感染管理小组应定期组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。2.科室医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手3、卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。3.科室医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。三、 医务人员管理1.医务人员应积极参加医院组织的医院感染管理相关知识和技能的培训。2.医务人员应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，应熟练掌握消毒隔离技术；感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3.医务人员应遵循医院及本科室医院感染相关制度。4.加强医院感染病例的监测，按照医院的要求进行报告。5.应了解本科室、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染4、病原体及多重耐药菌感染情况。6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。7.保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。四、医疗环境管理 1.保持环境清洁、无污染，病区内病房（室）、治疗室、换药室、处置室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。2.空气：保持空气清新，首选开窗通风每天2-3次，每次不少于30min。不建议对空气进行常规消毒，自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。按要求进行环境监测。3.地面：每日湿式保洁，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面。5、有多重耐药菌等医院感染暴发和流行时，应增加清洁、消毒的频次。4.物体表面：用含有效氯500mg/L的消毒液，每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须及时清洁、消毒处理；贵重、特殊仪器等应按厂家说明书要求进行清洁与消毒。五、监测与报告1.医院感染病例监测医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法按医院要求执行。医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。医务人员应根据本科室医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑6、医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。2.消毒相关监测应根据本科室采用的消毒方法，进行相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测（记录），符合要求后方可使用。3.紫外线强度每半年进行一次紫外线强度监测，并记录。4. 环境卫生学、手、消毒液等的监测按规范要求定期进行监测，疑有医院感染暴发、流行时及时做空气培养、物体表面的监测等，查找原因，进行流行病学调查，7、提出具体的消毒隔离措施，将感染的风险降低到最低程度。六、预防与控制1.标准预防措施进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置人导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接8、放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。2. 手卫生 应按照手卫生管理制度执行3. 清洁与消毒 按医院环境清洁卫生技术指南执行4.医疗器械、器具的消毒、灭菌物品应达到以下要求：进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创9、操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。5.诊疗用品的清洁与消毒重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。6.患者生活卫生用品的清洁与消毒生活卫生用品如毛巾、面盆、痰10、盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。7.床单元的清洁与消毒应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。普通病房床单位终末消毒方法a.病人转科、转院、出院11、或死亡后，室内通风换气，时间不得少于30分钟，必要时可用紫外线消毒;床单位用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用30分钟后再用清水湿式擦拭处理。 b.护士洗净双手，戴口罩，着装整齐，将用物按要求放置于晨间护理车上，推到床旁，将床单位上的床单、枕套和被套撤下，放入晨间护理车的污物袋内，打开病室门窗通风换气。c.保洁员应用抹布由内到外、由上而下、由洁到污采用“S”法进行对床单元（床头柜桌面、抽屉、四壁、床头、床身、床架到床椅等）擦拭，注意擦拭时不可留有空隙。d.按照基础护理技术操作规程的要求铺好床铺备用。8.甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等12、应按照相关要求处理。9.物体表面、地面的清洁与消毒物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。10. 应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒。 11.隔离根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离标准操作规程、飞沫隔离标准操作规程或空气隔离标准操作规程措施，标识正确、醒目。隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。隔离患者的物品应专人专用，定期清13、洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循相关制度和操作规程执行。12消毒物品与无菌物品的管理应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。安尔碘、75%酒精、氯己定类等皮肤消毒剂应注14、明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。13.次性医疗器械的管理一次性医疗器械应一次性使用。次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。用15、后的一次性医疗器械的处理，应按医疗废物管理。14.医疗废物的管理应按照医疗废物管理制度执行15.污水的管理患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统；如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，患者的引流液、体液、排泄物等应按照国务院或者卫生计生行政部门规定的执行。七、职业防护1.医务人员应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。2.发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照医院的要求和流程进行报告。临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职质控医生、质控护士组成，在科主任领导下开展本科室医院感染质控的工作16、。其主要职责：1.在院感科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染防控工作。 2.熟悉本科室医院感染的特点，采取有针对性的防控措施。3.组织科内医院感染制度、知识培训，至少每季度一次，记录备查（包括培训时间、地点、参加人员、内容等）。4.督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术，各种消毒隔离技术制度落实。5.组织科室人员配合院感科做好目标性监测工作，如：现患率调查、手术切口病例监测（外科系统）、重症监护室导管目标性监测（ICU,RICU,CCU）等。 6.科室发生医院感染病例时，由本科室院感质控医师审核后，主管医师负责24小时内上报医院感染病历电子报告卡。 7.如科内发现有医院感染流行趋势或感染17、暴发流行时，须立即向院感科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。8.做好科室多重耐药菌防控工作。9做好手卫生工作，逐步提高手卫生依从性，减少交叉感染。10.做好环境清洁卫生技术管理及各项监测，记录备查。 11.做好医疗废物管理工作。 12.做好本科卫生员、病人及陪护卫生宣教及管理。科室院感质控医师职责1.在科主任的领导下，负责本科室的医院感染监测、质控、资料收集，积极开展目标性监测等工作。2.负责对本科室工作人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训及宣教工作。3.随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养18、药敏试验和其它必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，24小时内填报医院感染病历电子报告卡。4.科内若发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。5.负责指导本科医生对医院感染病例的填写上报工作，于24小时内报院感科（感染病例漏报率低于10%），并做好本科医院感染病例监测登记。6.负责指导本科医生对多重耐药菌的监管工作。7.负责监督本科室医师执行消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出整改措施。8.需要提供资料：医院感染病例监测记录类手术切口病例监测记录 多重耐药菌监测记录19、 医院感染监测指标1、医院感染率10%2、医院感染漏报率10%3、无菌手术切口感染率1.5%4、无菌手术切口甲级愈合率97%5、 无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%6、 多重耐药菌知晓率与预防控制执行率100%7、医务人员手卫生知晓率100%8、洗手正确率95%，提高手卫生依从性。科室院感质控护士职责 在科主任和护士长的领导下，负责本科室的院感文件、管理制度及资料管理和医院感染防控工作，具体内容包括： 1.培训指导 负责对本科室工作人员进行医院感染知识及措施的培训工作，有记录。 2.消毒隔离负责监督本科室医生、护士执行消毒隔离及无菌技术操作的落实情况。 3.手卫生管理 20、负责监督、指导本科室工作人员的手卫生执行情况。 负责本科室手卫生设置和用品的管理，每月30日之前将手卫生依从性督查表的电子表，经OA邮箱上交院感科。4.多重耐药菌的管理按要求执行“接触隔离”措施、贴标识，落实到位，有记录。 5.环境清洁卫生管理负责本科室环境清洁卫生技术管理及指导工作。 6.医疗废物管理 负责医疗废物收集与处置记录登记工作，并督查本科室医疗废物管理（分类、收集、交接制度等）的落实情况，如有丢失、遗撒、泄漏等情况，要及时处理并报告科内感染管理小组。7.各项监测：空气、物体表面、医务人员的手等进行采样监测,并保存结果。消毒剂的监测：根据消毒液的性质对使用中的消毒液、灭菌剂进行化学监21、测，并记录在消毒液、灭菌剂浓度自测记录本上，且消毒剂每季进行细菌培养、灭菌剂每月进行细菌培养，保存结果。紫外线的监测：每半年对紫外线强度进行监测，并记录在紫外线监测记录本上。记录四要素：灯管编号（位置）、强度、监测日期、监测者签名。ICU、CCU、RICU目标性监测工作，每月4日之前将上月的导管监测日常记录（护士报表）的电子表，经OA邮箱上交院感科。8.需要提供的电子资料：（原始资料科室保存备查） 手卫生依从性督查表每月30日之前。 导管监测日常记录（护士报表）每月4日之前。 10.需要提供的纸质资料： 消毒液、灭菌剂浓度自测记录 紫外线监测记录 医疗废物收集与处置记录手卫生依从性督查表（粘贴22、处）环境卫生学、消毒液及手培养监测报告（检验报告单粘贴处）医务人员医院感染管理职责 1.严格执行医院感染管理规范,遵守医院的各项规章制度。 2.掌握医院感染诊断标准及上报程序。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告本科感染管理小组，必要时报告医院感染管理科、医务处，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 4.临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，及时上报科主任、护士长，下“接触隔离”医嘱，并且晨会交班，每人知晓，如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。临床护士做好相关消毒、隔离工作，并填写多重耐药菌监测记录，备查。5.参加预防、控制医院感染知识的培训和考核23、。 6.积极配合科内医院感染管理小组及感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。7.严格执行各项技术操作规程和消毒隔离措施。8.做好职业防护，发生锐器伤时应立即进行局部处理，同时按照医院上报流程执行。 医院感染病例监测报告制度 1.为规范医院感染病例监测和上报程序，根据医院感染管理办法特制定本制度。 2.临床科室发生医院感染病例时，由本科室院感质控医师审核后，主管医师24小时内负责填报医院感染病历电子报告卡。3.上报流程：住院医生工作站选择病人业务处理院内感染上报填写病人信息保存点击提交，上报医院感染管理科。医院感染管理科接到医院感染病历电子报告卡后，进一步核实确认；如发现科室上报信息不完整24、或不正确，院感系统予以退回，由主管医师修改后进行二次上报。医院感染管理科确认后，上报x市医院感染管理质控中心。对于转科的病人，在转科之前发生的医院感染，由原科室主管医师上报医院感染病历电子报告卡。医院感染管理科对合格的医院感染病上报x市医院感染管理质量控制和改进中心，并且每季度以院感简讯的形式向临床科室反馈。4.医院感染诊断标准：按卫生部颁布的医院感染诊断标准执行。5.对已发现的医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径、控制蔓延、积极治疗病人，有针对性地采取预防措施，预防医院感染暴发。6.发生医院感染暴发时，立即启动医院感染暴发应急预案。 7.三级医院院感质控标准： 医院25、感染率10% 医院感染漏报率10%无菌手术切口甲级愈合率97% 无菌手术切口感染率 1.5% 医院感染暴发应急预案及流程图 一、总则1.为了规范、及时、有效预防和控制医院感染暴发突发事件，规范和指导突发事件应急处理工作，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范等规定，结合我院实际，特制定本预案。2.本预案适用于我院疑似医院感染暴发和医院感染暴发的应急处置。3.工作原则：科学防治 加强医院感染和相关信息监测，加强院感培训和应急演练，提高防范意识。快速反应 对医院感染暴发疫情坚持“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，以最有效的措施控26、制事态的发展。二、 组织机构及职责1.组成由应急处理领导小组（医院感染管理委员会）、院感科和临床院感管理小组组成的医院院感三级管理网络体系。医院感染暴发疫情发生后，根据疫情级别，分级响应。 2.应急处理领导小组负责暴发应急处理的组织管理、指挥和协调工作。根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题。医务部、护理部负责组织专家进行会诊和医护人力协调工作，监督医护人员严格执行无菌技术操作、抗感染药物合理应用、消毒、灭菌与隔离等规章制度落实。 3.医院感染管理科及时开展流行病学调查和环境卫生学监测工作；负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好疫情控制和27、调查评估等相关工作；4.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职质控医生、质控护士组成。如科内发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 5.检验科做好相关病原菌监测工作；药剂科负责治疗用药、抢救药品和消毒药械采购工作；设备处负责消毒，防护等应急物资保障工作；后勤处做好医疗废物收集、运送工作等。 三、 判定标准和终止条件 1.判定标准在短时间（24小时内）内同一病区连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例，即启动应急处理工作。 2.终止条件末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期28、无新的病例出现，即可终止应急处理工作。 3.医院感染暴发突发事件监测报告医护人员发现医院感染暴发突发事件时，应当及时向病区负责人报告，病区负责人分析情况后必须及时向医院感染管理科(6512)汇报。检验科在短时间内，在不同病人的同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，多次检出同一种病原体，或检出特殊病原体，及时上报医院感染管理科。医院感染管理科开展前瞻性病例监测，发现有暴发迹象及时进行有针对性的分析，必要时请x市医院感染质量控制和改进中心组织专家进行会诊。 四、分级及应急响应 医院感染暴发突发事件疫情分级及响应程序级：同一病区在短时间连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例。接到病29、区负责人报告后，医院感染管理科到现场调查处理，并指导科室采取有效的消毒隔离措施，控制医院感染暴发流行。级：同一病区在短时间连续发生5例以上疑似医院感染暴发病例或3例以上医院感染暴发病例，经调查核实后，于12小时内向丰台区卫生局和CDC报告。级：同一病区短时间内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；或发生特殊病原体（指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病）或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求，于2小时内向丰台区卫生局和CDC报告。五、应急处置 对医院感染暴发疫情坚持做到“早发现、早诊断、早隔离、30、早治疗”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：1、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；2、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房标识清楚；3、根据感染病例的传播途径加强消毒工作；4、及时开展流行病学调查和环境卫生学监测工作；5、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源；6、病区暂停收治新病人，暂停病人外出；7、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药；8、做好医疗污物处理工作，防止交叉感染和污染扩大；9、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施；10、及时向职工通报院感事件的防31、控情况，做到公开、透明、及时；11、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。六、后期处置突发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对突发事件的处理情况进行汇总，内容包括医院感染暴发发生时间和地点、感染诊断、事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告根据事件分级报告医院领导和(或)上级部门。根据国家的相关法律法规、突发事件的形势变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充，本预案自发布之日起执行。医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程检验科报告临床科室报告暴发：短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现32、象。疑似暴发：短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途经的感染病例现象。院感科前瞻性病例监测对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发院感科核实 确认暴发或流行流行或暴发 发生以下情形时12小时逐级上报：5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发 排除暴发或流行 发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内逐级报告10例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感33、染报告院领导和有关上级部门 对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查 同时查找感染源隔离病人对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查查找引起感染源的因素包括对病人进行针对性治疗，进行正确的消毒、灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施 手卫生管理制度 一、洗手设施要求1、各科护士站、治疗室、处置室、换药室、抢救室必须配备34、合格的洗手与卫生手消毒设施，设置流动水洗手，配置洗手液，干手用品（建议一次性擦手纸巾），张贴六步洗手图。2、重点科室（手术室、导管室、重症监护病房、血液透析室、感染科、急诊、口腔科、供应室、检验科实验室等）应配备非手触式水龙头。3、各科每个治疗车，换药车配备快速手消，注明开启日期，开启后使用期为30天。4、重症监护病房、隔离病房、血液透析室等每床配备快速手消。5、普通病区入口处配置快速手消，方便医务人员及探视人员使用；走廊至少设5个快速手消布点，方便医务人员使用。6、门诊，急诊，体检中心要求：采血室，各诊室诊疗桌放置快速手消，方便接触病人前后手卫生。7、医务人员可配备小剂量便携式快速手消液。二35、管理要求1、医务人员在下列情况下应当洗手：两前：接触患者前、清洁/无菌操作前。三后：体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。2、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3、院感科每月抽查手卫生情况，怀疑与医院感染暴发时随时监测。手消毒效果应达到如下相应要求： a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2 b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2 C）ATP监测应200 RLU4、各科室院感小组应对本科室的手卫生情况进行督查，提高手卫生依从性，每月至少观察30个手卫生指证，汇总上交院感科。5、物资科每半年向院感科提供洗手液和快速手消的消耗量，院感科汇总36、分析各科室每床位每天平均速干手消毒液消耗量，并向临床反馈，建议普通病房5-10ml/每床日，ICU10-20ml/每床日。6、开展院级、科室多层次和反复手卫生培训，使工作人员了解手卫生重要性，逐步改变观念，提高依从性。外科手消毒管理制度 一、外科手消毒的定义 外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 二、外科手消毒设施要求 1.应配置洗手池和非手触式水龙头。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。 2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数37、量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。 3.手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装。4.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。 5.应配备洗手流程及说明图。三、外科手消毒应遵循以下原则 1.先洗手，后消毒。 2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 四、洗手方法与要求 1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/338、。 4.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 五、 外科手消毒方法 1.冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 2.免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 六、注意事项 1.不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。 2.在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。39、 3.术后摘除外科手套后，应用皂液清洁双手。 七、监测每月抽查手卫生情况，怀疑与医院感染暴发时随时监测。手消毒效果应达到如下相应要求：外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2。 医院环境清洁卫生技术指南 为了减少医疗环境中致病微生物，确保患者安全，根据WS/T 5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范和WS/T 367医疗机构消毒技术规范，特制定指南。一、 职责（一） 后勤处 应负责对环境卫生服务机构的监管；并协调与临床科室之间的工作任务分配。（二） 医院感染管理科对医院环境清洁卫生进行院感业务指导。（三）保洁公司1.负责建立完善的环境清洁卫生质量管理体系，并基于各科室的诊疗服务特40、点和环境感染危险度，建立质量管理文件、程序文件和作业指导书，并监督落实，保证环境清洁质量。2.负责保洁人员配置合理、科学，保证临床科室需求。3.负责保洁人员上岗前培训，考核合格方能上岗，对清洁人员应掌握医院感染预防与控制、清洁消毒基本原则及基本知识实施岗位考核，知晓率应95%。4.负责医院环境清洁质量督查发现问题及时改进，确保环境卫生清洁。（四）各类人员职责1.医务人员有责任参与，维护和监督本科室的环境清洁卫生工作。2.护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁和消毒工作。3.公司保洁人员负责环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备仪器实施终末清洁和消毒工作。4.在诊疗过程中发生小面积的41、患者血液、体液及其它污染物污染，应立即实施污点清洁和消毒工作。二、 医院环境卫生等级管理 按照环境感染危险度的分类，环境卫生服务机构制定相应的环境卫生策略，详见下表： 按照环境感染危险度的分类，制定相应的环境卫生策略。卫生等级适用范围具体措施质量标准清洁级F段（实验室除外）及其它行政区域等。清水清洁为主，必要时加清洁剂。环境整洁、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。卫生级 普通住院病房（A段、C段、K段、新楼病房）、中医治疗中心、门诊（新楼1-3层、口腔科）、候诊大厅、功能检查室、等。清水清洁为主，必要时加清洁剂；如发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施消毒，如污点的清洁/消毒。区域42、内环境表面菌落总数10 CFU/cm2消毒级感染科、急诊、神经外科、供应室、检验科、实验室等、导管室、血液透析室、ICU、CCU、RICU、C3腹透室等。手术室：按手术室要求管理。用500mg/L的健之素擦拭，若发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施清洁/消毒，如污点的清洁/消毒。区域内环境表面菌落总数符合GB15982要求。三、 环境清洁与消毒原则：1. 根据环境感染危险度类别和卫生等级管理要求选择清洁卫生方法、强度、频率，以及相应的清洁用具和制剂，做好清洁用具区域标识： 卫生盥洗间为绿色 患者单元及病房走廊为蓝色清洁区域为白色2.清洁卫生与卫生洁具的使用采用微细纤维材料的抹布和地43、巾（拖布头），推荐扁平脱卸式地巾（拖把）；不宜使用传统固定式拖把。严禁将使用（污染）后的抹布、地巾（拖把）二次浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂中。推荐对复用的洁具采用机械清洗、热力清洗、机械干燥备用。如不具备条件时可将抹布和地巾（拖布头）使用后应用500mg/L的健之素浸泡30分钟消毒，用清水冲洗，干燥保存备用。 3.原则应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式，根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂和有效的消毒剂。无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。清洁病房或诊疗区域时，应采取由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染，有多名患者共同居住的病房，应遵循单元化操作。环境和物体表44、面清洁擦拭应规范、能有效清洁，杜绝清洁盲区（点），应采用“S”法进行擦拭，注意擦拭时不可留有空隙。对频繁接触、易污染的医用医疗仪器设备表面，可使用消毒纸巾清洁-消毒一步法完成。污点清洁：一旦发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应立即实施消毒，采取污点的清洁/消毒方法，被大量（10ml）患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸湿性材料吸附，清除污染物，再实施清洁和消毒措施。需进行环境消毒操作时，应遵循先清洁、再消毒或清洁消毒“一步法”完成。隔离病房（或相当的区域）实行一用一更换，普通病房每3间（或相当的区域面积）“一更换”，时间上每60分钟更换。四、环境清洁范围及频度危险度分级部45、门清洁的范围及频次医疗设备表面地面墙面/天花板 高频接触卫生表面床头、床栏、床头柜等通风系统 低度F段（实验室除外）及其它行政区域等。2次/日 1次/季度1次/季度中度 普通住院病房（A段、C段、K段、新楼病房）、中医治疗中心、门诊（新楼1-3层、口腔科）、候诊大厅、功能检查室等每名患者使用后立即清洁消毒；对于使用频率较低或不直接接触患者的医疗设备，应日常清洁消毒1-2次/周2次/日1次/月 2次/日1次/日1次/月 高度感染科、急诊、神经外科、供应室、检验科、实验室等。同上2次/日 1-2次/月2-3次/日2次/日1次/月 极度 手术室、导管室、血液透析室、ICU、CCU、RICU、C3腹透46、室等同上2次/日1次/周3-4次/日3次/日空气净化系统出、回风口 1次/周 其它空调通风系统风口 1次/月备注： 如遇特殊感染、多重耐药菌感染或医院感染暴发期间应在此基础上适当增加清洁消毒频次。 高频接触卫生表面：指被患者、医务人员或来访者的手频繁接触的环境和物体表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、设备开关与调节按钮等。六、 环境清洁卫生质量考核方法1. 视觉考核2. 化学法考核（荧光标记法、ATP法）3. 微生物考核医疗废物管理制度 1.为规范我院医疗废物处置过程中的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求特制47、定本制度。 2.科室主任（或负责人）和护士长职责科室主任（或负责人）和护士长为科室医疗废物管理责任人。 责任人定期对本部门相关人员进行专业技术、安全防护及紧急处理知识的培训；指导医疗废物分类收集在本部门的正确实施，严禁将医疗废物混入生活垃圾，指导正确使用包装容器；监督、检查本部门在医疗废物收集过程中，是否符合要求。发现问题及时纠正。发现医疗废物流失、扩散时，根据医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度立即向院感科及上级部门报告，并协助调查处理。 3.科室的工作人员应严格按照医疗废物管理条例中关于医疗废物的分类进行收集（包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等48、五类）。禁止将医疗废物与生活垃圾混放，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中或医疗废物误投入生活垃圾时，均应按照医疗废物进行处理。4.科室工作人员将医疗废物分类放入防渗漏、防遗撒的专用黄色塑料袋（有标识）内，并封扎严密，如有血液、体液等可加双层塑料袋；凡损伤性废物放入密闭式锐器盒内。 医疗废物达到包装物或锐器盒的3/4时应封口，医疗废物包装袋标识清楚，注明种类、产生科室、产生日期，并日产日清。5.含有病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。6.传染病病人产生的废物应当使用双层黄色包装袋，并及时密封。 7.废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行49、政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。8.科室必须建立医疗废物交接登记本，由专人负责。任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，每天由后勤专职收集运送工作人员，定时到各医疗废物产生科室的指定地点收取医疗废物，双方要做好交接记录，包括：医疗废物的种类、重量（Kg）、时间及双方的签名，资料保存三年。 9.非医疗废物输液瓶（袋）管理 科室严格按x市医疗卫生机构医疗废物管理规定中第十章 输液器材管理（第2425页）进行收集。非医疗废物输液瓶（袋）是指未经病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）。使用过的输液器的金属部分，应作为损伤性废物收集、处50、置;软质部分应作为感染性废物收集、处置。 输液瓶（袋）分类后用白色塑料袋盛装，并注明产生单位和日期，妥善保管，以防流失。 禁止混入其它垃圾，传染病或疑似传染病人使用后的必须按医疗废物进行处理。 任何人不得将输液瓶（袋）自行外运、外卖。定期由后勤专职收集运送工作人员到科室指定地点收取，使用非医疗废物输液瓶（袋）交接记录单，双方要做好交接记录，包括：时间、重量及双方的签名，资料保存三年。 后勤保洁公司设专人做好与x市卫生局指定的回收单位交接工作，并验证该回收人员的身份（回收工作证）防止假冒人员上门收购，双方填写回收记录卡并签名，资料保存3年。 10.责任与奖惩 发现医疗废物有流失、泄露、扩散和意外51、事故等情况时，立即查找原因，如因失职造成的环境污染，根据具体情况给于处罚，情节严重者追究其法律责任。 医疗废物管理应急预案及流程图一、总则（一）目的为防止医疗废物处置过程中，由于医疗废物遗撒、流失、泄露、扩散导致的传染病传播或环境污染事故的发生，防止医疗废物污染环境、危害人体健康。根据中华人民共和国医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，特制定本预案。（三）适用范围适宜xx医院内产生医疗废物的所有科室及收集、运送、贮存过程中。（四）工作原则按照医疗废物管理委员会制订的各部门管理职责和各级人员职责执行。二、组织机构及职责 医院成立医疗废物意外事故领导小组、组长由院长担任，成员52、包括其他院领导和相关职能科室负责人（详见xx医院医疗废物管理委员会名单），其主要职责：指挥全院医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。三、预防预警1、日常管理及督导检查后勤、医务处、护理部、院感科经常性的组织对医疗废物日常管理进行督导检查、发现问题、及时通报、提出整改措施，并检查落实情况。2、加强培训与演练采取多种形式（讲座、通讯、图片、口头等）对医务人员和收集、运送人员进行医疗废物分类相关知识培训；组织相关人员对医疗废物遗撒、流失、泄露事故发生进行应急演练。四、应急响应（根据污染环境、危害人体健53、康的程度进行分级）一级响应：在科室收集或运送过程中医疗废物包装容器破损、泄漏时，立即封锁现场，并对现场进行处理（详见附录：医疗废物事故现场处理方法），报告本科室责任人，并上报后勤处(5337)、院感科(6512)。后勤处、院感科组织人员进行现场调查、分析、指导，提出预防发生的措施。本科室记录事故发生的过程及处理方法。二级响应：发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，立即封锁现场，并对现场进行处理。同时本科室责任人立即上报后勤处、院感科（详见附录：医疗废物事故报告内容），后勤处、院感上报医疗废物应急处理领导小组，并立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少对病人、医务人员及周边环境的影响54、，采取安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其它无害化处理。并在48小时内上报丰台区卫生局。三级响应：医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，本科室责任人立即上报后勤处、院感科，上报院医疗废物应急处理领导小组，并在12小时内向丰台区卫生局和环保局报告；医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，本科室责任人立即上报后勤处、院感科，上报院医疗废物应急处理领导小组，并在2小时内向丰台区卫生局和环保局报告；发生医疗废物管理不55、当导致传染病传播事故或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。出现上述情况时，医疗废物应急处理领导小组启动三级响应，立即封锁现场，保卫处组织有关人员尽快对发生对医疗废物泄露、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。医疗废物应急小组立即组织相关专家进行现场调查，分析原因，提出处理措施。五、后期处置 对医疗废物有流失、泄露、扩散和意外事故处理结束后，医疗废物应急处理小组对事件的起因进行调查，汇总资料并完善防范措施，预防类似事件的发生；如因失职造成的环境污染，根据具体情况给于处罚，情节严重者追究其法律责任。根据国家的相关法律法规和实56、施中发现的问题及时进行更新、修订和补充，本预案自发布之日起执行.六、附录 附录1 医疗废物事故现场处理方法1、立即封锁现场，组织相关人员尽快对发生对医疗废物泄露、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。2、对泄露物进行消毒，应重新封装；相关人员做好防护工作；现场用10002000mg/L的健之素由外向内进行喷洒（注：从污染最轻区域向污染最严重区域进行），作用60分钟；污染工具用10002000mg/L的健之素进行喷洒消毒，作用60分钟。3、发现被锐器刺伤时，应立即挤出刺伤处的血液，用流动清水冲洗伤口，用安尔碘局部消毒，并按照医院的要求和流程进行报告。4、 当医疗废物中的液体喷溅到57、皮肤上时，应立即用安尔碘适量局部消毒，作用1-3分钟；污染工作服时应立即更换，消毒处理，对全身情况进行观察。 医疗废物管理应急预案流程图一级响应：收集或运送过程中医疗废物包装容器破损、泄漏时。二级响应：医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时。三级响应；导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时。贮存单位收集、运送单位产生单位后勤、院感科 根据污染环境、危害人体健康的程度进行分级 确认响应级别 立即封锁现场。 按照医疗废物事故现场处理方法执行。 做好个人防护。 医疗废物事故报告内容：1.事故发生的时间、地点及简要经过；2.流失、扩散的医疗废物类型、数量，58、意外事故发生的可能原因；3.事故可造成的危害和影响；4.已采取的应急处理措施和处理结果 报告医疗废物应急领导小组 报告时限 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时48小时内上报。 医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害12小时内上报。 医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害 2小时内上报。丰台区卫生局和环保局后期处置对事件的起因进行调查，汇总资料，写出分析报告。医疗废物应急处理小组完善防范措施，预防类似事件的发生医院感染管理科2013/10/22修订标准预防根据病区医院感染管理规范（WS/T 510-2016）、医务人员手卫生规范（WS/T313）、医院隔离技术规范59、（WS/T311）和医疗机构消毒技术规范（WS/T367），结合我院实际情况制定本防控措施。一、标准预防的定义标准预防是针对医院所有患者和医务人员采用的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。二、标准预防的具体措施（一）手卫生遵循手卫生管理制度和外科手消毒管理制度。（二）戴手套 1.清洁手套：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时；接触污染物品时。2.无菌手套：医务人员60、进行手术时；为病人进行诊疗技术等无菌操作时；接触病人破损皮肤、粘膜时。3.双层手套：如手部皮肤破损，应戴双层手套。4.更换手套：诊疗护理不同的患者之间应更换手套，操作时发现手套破损时，应及时更换；一次性手套应一次性使用。5.手套与洗手：操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。（三）正确使用口罩、护目镜或防护面罩1.外科口罩：一般诊疗活动、手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时。2.医用防护口罩:接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时。3.使用护目镜或防护面罩：在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时61、；近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 4.全面型防护面罩:为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时。5.更换与使用：口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；摘口罩时不要接触口罩前面；护自镜、防护面罩每次使用后应清洁与消毒。（四）适时使用隔离衣与防护服1.隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时；对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者患者的诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。2.防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患62、者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。3.更换与使用：隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。穿前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领.，发现有渗漏或破损应及时更换;脱时应注意避免污染。脱下后，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入污衣袋清洗消毒后备用。隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。 （五）防水围裙的使用1.可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。2.重复使用的围裙每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时应及时更换。（六）安全注射1.WTO（世界卫生组织）对安全注射的定义：对接受注射者无害；63、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害。2.使用注射针、套管针和静脉输液系统时，应遵循下列要求：（1）严格遵守无菌操作的原则。（2）一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等。（3）尽可能使用单剂量注射用药品。（4）单剂量注射用药品不得分数次使用。（5）多剂量包装药品每次使用时注射针（套管）和注射针筒必须无菌。（6）保存时应按照厂家建议保存，疑有污染时应立即丢弃。（7）不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。避免滥用注射。（七）污染的医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环境、衣物按规定消毒。（八）医疗废物应按照医院医疗废物管理制度进行处理。医院64、感染管理科2013/10/22修订接触隔离标准操作规程一、基本原则1.适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、艰难梭菌、诺贝病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。2.在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施。二、患者安置1.应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。（1）优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。（2）将感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房。（3）当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则：a.避免与感染后可能预后不良或容易65、传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。b.床间距应1m。c.不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。d.设立隔离标识。2.门、急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。三、个人防护装备1.不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、窗栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。2.隔离衣。（1）进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。（2）脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。四、患者转运1.除非必要，应限制患者在病房活动及转运。2.明66、确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。3.转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防备装备。4.转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。五、医疗装置和仪器（设备）1.遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器（设备）。2.一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。六、环境病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如窗栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。医院感染管理科2013/10/22修订空气隔离标准操作规程根据WS/T 511-2016经空气67、传播疾病医院感染预防与控制规范及相关规范性引用文件和法规，结合我院实际情况制定本防控措施。一、术语和定义1.经空气传播疾病由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播(1m)，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。包括专性经空气传播疾病（如：开放性肺结核）和优先经空气传播疾病（如：麻疹和水痘）。2. 产生气溶胶的操作 能产生气溶胶的操作，例如气管插管及相关操作、心肺复苏、支气管镜检、吸痰、咽拭子采样、尸检以及采用高速设备（如钻、锯、离心等）的操作等。3. 呼吸道卫生 呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。68、二、基本原则1.适用于预防通过空气传播的疾病，如开放性或活动性肺结核、麻疹、水痘、播散性带状疱疹等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。2.在标准预防的基础上，应采取下述空气隔离预防措施，并做好个人防护。三、患者识别1.门急诊应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者;病房查房及时发现上述患者。2.指导患者正确佩戴外科口罩，适时正确实施手卫生，并安置于专用隔离诊室或引导至感染科，患者离开以后，进行终末消毒。3.应覆盖水痘或结核性等皮肤损伤。 四、患者转运1.患者转运包括从就诊地到临时安置地，从临时安置地到集中安置地。应制定经空气传播疾病患者院内转运与院外转运的制度与流程69、。2.疑似或确诊呼吸道传染病患者和不明原因肺炎的患者应及时转运至有条件收治的定点医疗机构救治。3.转运时，工作人员应做好经空气传播疾病的个人防护，转运中避免进行产生气溶胶的操作。4.疑似或确诊经空气传播疾病患者在转运途中，病情容许时应戴医用外科口罩。5.转运过程中若使用转运车辆，应通风良好。转运完成后，应及时对转运车辆进行终末消毒，终末消毒按传染病病房终末消毒流程执行6 患者确定转运时，应告知接诊医疗机构或医疗机构相关部门的工作人员。五、患者安置1.应确保相对独立，通风良好或安装了带有空气净化消毒装置的集中空调通风系统，有手卫生设施，并符合WS/T 313的要求。2.集中安置地应相对独立，布局70、合理，分为清洁区、潜在污染区和污染区，三区之间应设置缓冲间，缓冲间两侧的门不应同时开启，无逆流，不交叉。病室内应设置卫生间。3.疑似患者应单人间安置，确诊的同种病原体感染的患者可安置于同一病室，床间距不小于1.2 m。4.患者在病情容许时宜戴医用外科口罩，其活动宜限制在隔离病室内，应制定探视制度，并限制探视人数和时间。5.无条件收治呼吸道传染病患者的科室，对暂不能转出的患者，应安置在通风良好的临时留观病室或空气隔离病室。六、个人防护装备医务人员进入隔离观察室或发热门诊应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品（应佩戴医用防护口罩或呼吸器；根据暴露级别选戴帽子、手套、护目镜或防护面罩，71、穿隔离衣等），离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。七、清洁、消毒与灭菌1.严格空气消毒。2.环境、物表按医院环境清洁卫生技术指南执行。 3 经空气传播疾病及不明原因的呼吸道传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒灭菌按医院消毒隔离制度执行。4. 患者转出、出院或死亡后，应进行终末消毒。5.清洗、消毒产品应合法、有效。6.患者死亡后，应使用防渗漏的尸体袋双层装放，必要时应消毒尸袋表面，并尽快火化。八 、医疗废物处理按医疗废物管理制度执行。医院感染管理科2013/10/22修订飞沫隔离标准操作规程一、基本原则1.适用于预防通过飞沫传播的感染原，如百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、72、脑膜炎双球菌及A群链球菌（特别是指使用抗菌药物治疗24h内）等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。2.在标准预防的基础上，应采取下述飞沫隔离预防措施。二、预防措施1.发热门诊或隔离观察室应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。 2.患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其尽量在病室内活动。3.患者之间，患者与探视者之间保持距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。4.加强通风，进行空气的消毒。5.与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩。6.针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。器械相73、关感染的预防和控制措施根据重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016)、医院隔离技术规范（WS/T311）、医疗机构消毒技术规范（WS/T367）和医务人员手卫生规范（WS/T313），结合我院实际情况制定本防控措施。一、中央导管相关血流感染的预防和控制措施1.应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。2.操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。3.宜使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。4.应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。5.置管部位不宜选择股静脉。6.74、应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。7.如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。8.当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。二、导尿管相关尿路感染的预防和控制措施1.应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2.操作时应严格遵守无菌技术操作规程。3.置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。4.应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。5.应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。6.应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7.长期留置导尿管宜定75、期更换，普通导尿管7d-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。8.更换导尿管时应将集尿袋同时更换。9.采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。三、呼吸机相关肺炎的预防和控制措施1.应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。2.若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。3.应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6 h-8 h次。4.在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。5.宜选择经口气管插管。6.应保持气管切开部位的清洁、干燥。7.宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清76、除声门下分泌物。8.气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。9.呼吸机管路湿化液应使用无菌水。10呼吸机内外管路应按x市呼吸机清洗、消毒指南做好清洁消毒。11. 应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。手术部位感染预防与控制措施根据医院隔离技术规范（WS/T311）和医疗机构消毒技术规范（WS/T367）、医务人员手卫生规范（WS/T313）及外科手术部位医院感染预防与控制的相关要求，结合我院实际情况制定本防控措施。（一）手术前1.尽可能缩短患者术前住院时间。 2.择期手术的病人，手术前积极治疗各种感染。3.有效控制糖尿病手术患者的血糖水平，避免术前高血糖。4.术前嘱咐病人沐浴77、，保持皮肤清洁。 5.术前备皮应在手术当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛，避免使用刀片刮除毛发。 6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物。 7.有明显皮肤感染或感冒、流感等疾病的工作人员，未治愈前不宜参加手术。 8.手术室环境清洁，空气、物表按规定处理。（二）手术中 1.有预防用药指征者，应切皮前30min-2小时内或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h或超过所用药物半衰期，或失血量大于1500ml，术中应追加一剂。 2.严格遵循医务人员手卫生规范中外科手消毒规程进行手消毒；手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。 3.保证使用的手术器械、器具等达到78、灭菌水平。4.手术人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，尽量减少组织损伤，缩短手术时间。5.手术过程中手术室的门应关闭，尽量保持手术室正压通气，避免不必要的走动和交谈。6.术前皮肤消毒符合要求。7.术中保持患者正常体温，防止低体温。 8.手术冲洗液应使用温度（37）的无菌生理盐水。 9.需引流切口，首选闭式引流，应选择远离切口、位置适当的部位确保充分引流。 （三）手术后 1.接触切口以及切口敷料前后均应进行手卫生。2.换药操作应严格遵守无菌操作原则。3.术后保持引流通畅，尽早拔除引流管。多重耐药菌管理制度为加强多重耐药菌管理，防止多重耐药菌传播与感染暴发，根据我院实际情79、况，建立多部门协作管理多重耐药菌的机制。在多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制工作中，临床各科、医院感染管理科、检验科、药剂科要认真履行各自职责；出现多重耐药菌医院感染及发生聚集性多重耐药菌医院感染病例时各部门通力合作，从诊疗、护理、监测、消毒、隔离多方面采取措施及时有效控制。（一）临床科室1临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，做好控制措施，以防扩散、流行；加强重症监护（ICU，CCU，RICU）、呼吸内科、神经外科等病房多重耐药菌管理，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治80、疗的患者等高危人群要严密监测。2临床科室采取标准预防和接触隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。3临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，根据药敏结果合理使用抗菌药物，并下接触隔离医嘱；及时上报科主任、护士长，晨会交班，每人知晓，以便采取有效的防控措施；如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。4临床科室有专人负责填写多重耐药菌接触隔离记录本，备查（根据科室情况自定，可为医生或护士）。5多重耐药菌感染患者转出时交接记录要注明、到相关科室检查时要通知相关科室做好消毒隔离。6临床护士做好相关消毒、隔离工作，并指导、监督保洁员的环境卫生清洁、消毒工作。（二）医院感染管理科1针对多81、重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实我院多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2制订多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。3定期监督指导临床科室多重耐药菌消毒隔离执行情况。4微生物室、院感科及药剂科每季度向全院发布多重耐药菌监测相关信息。（三）检验科微生物室1微生物室负责多重耐药菌的检测与报告：开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳氢霉烯铜绿假单胞菌、耐碳氢霉烯类肺炎克雷伯氏菌、耐碳氢霉烯类大肠埃希氏菌的检测82、工作，并在报告单上注明是否为多重耐药菌。2每季度向临床提供耐药菌趋势分析和抗菌药物敏感性总结报告，指导临床合理使用抗生素。3每季度提供临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、呼吸内科、神外科）多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。4定期提供耐药菌的趋势分析。5每季度提供微生物检测种类统计分析。6有条件的情况下开展耐药模式和同源性分析。（四）药剂科1负责监督抗生素合理使用，定期检查临床科室合理用药情况。2根据微生物室提供的的抗菌药物耐药情况进行预警。3定期提供临床治疗性使用抗菌药物种类统计分析。4提供临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。（五）后勤处 保洁办负责对83、保洁员进行相关知识培训，做好环境清洁卫生。x多重耐药菌管理分工及协作机制为加强多重耐药菌管理，防止多重耐药菌传播与感染暴发，根据我院实际情况，建立多部门协作管理多重耐药菌的机制。在多重耐药菌感染监测、预防、控制工作中，医务处、护理部、医院感染管理科、检验科、药剂科、及临床各科要认真履行各自职责；出现多重耐药菌医院感染及发生聚集性多重耐药菌医院感染病例时各部门通力合作，从诊疗、护理、监测、消毒、隔离多方面采取措施及时有效控制。（一）医务处1督导临床医师根据患者病情及早识别感染和可疑感染患者，及时、正确下达相关医嘱，完整、及时记录诊治情况。2对临床医师合理使用抗菌药物进行监管，减少或延缓多重耐药菌84、产生。3对全院医师、技师无菌技术操作及各种导管相关性感染防控措施实施进行监管。（二）护理部1对全院护理人员无菌技术操作及各种导管相关性感染防控措施实施进行监管。2对多重耐药菌感染防控措施的实施进行监管。3对各种微生物标本采集与运送进行监管。4对各科消毒隔离措施的正确实施进行监管。（三）医院感染管理科1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实我院多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2制订多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。3定期在LIS上查询多重耐药菌，指导、监督临床科室多重耐药菌消毒隔离执行情况。85、4在医务处的领导下召开多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。5微生物室、院感科及药剂科每季度以院感简讯的形式联合向全院发布多重耐药菌监测相关信息。6制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施培训。（四）检验科1微生物室负责多重耐药菌的检测与报告：开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳氢霉烯铜绿假单胞菌、耐碳氢霉烯类肺炎克雷伯氏菌、耐碳氢霉烯大肠埃希氏菌的检测工作，并在报86、告单上注明是否为多重耐药菌。2每季度向临床提供耐药菌趋势分析和抗菌药物敏感性总结报告，指导临床合理使用抗生素。3每季度提供临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、呼吸内科、神外科）多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。4定期提供耐药菌的趋势分析。5每季度提供微生物检测种类统计分析。6有条件的情况下开展耐药模式和同源性分析。（五）药剂科1负责监督抗生素合理使用，定期检查临床科室合理用药情况。2根据微生物室提供的的抗菌药物耐药情况进行预警。3定期提供临床治疗性使用抗菌药物种类统计分析。4提供临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。（六）临床科室1临床科室应及时送检标本87、，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，做好控制措施，以防扩散、流行；加强重症监护（ICU，CCU，RICU）、呼吸内科、神经外科等病房多重耐药菌管理，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。2临床科室采取标准预防和接触隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。3临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，根据培养结果合理使用抗菌药物，并下接触隔离医嘱；及时上报科主任、护士长，晨会交班，每人知晓，以便采取有效的防控措施；如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。488、临床科室有专人负责填写多重耐药菌接触隔离登记表，备查（根据科室情况自定，可为医生或护士）。5多重耐药菌感染患者转出时交接记录要注明、到相关科室检查时要通知相关科室做好消毒隔离。6临床护士做好相关消毒、隔离工作，并指导、监督保洁员的环境卫生清洁、消毒工作。（七）后勤处 保洁办负责对保洁员进行相关知识培训和管理。x 多重耐药菌感染防控措施对多重耐药菌感染患者采取标准预防和接触隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括： 一、加强医务人员的手卫生。 多重耐药菌患者床旁配快速手消，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前89、后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 二、严格实施隔离措施。 1.必须实施隔离措施，在科室病人一览表、床头卡和病历上贴接触隔离（蓝色）标识。 2.首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。 3.尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，90、包括标本的采集。 4.实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 5.完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至双层黄色垃圾袋中。 6.严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和/或手消毒。 7.与患者直接接触的医疗器械（如血压计、听诊器、体温计、输液架等）要专人专用，用后及时清洁、消毒处理；其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须清洁、消毒处理（500m91、g/L含氯消毒剂）。 8.进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。 9.多重耐药菌感染患者转床、转出、到医技科室检查治疗时要通知相关科室做好消毒隔离工作。10临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。 三、切实遵守无菌技术操作规程。 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 四、加强医院环境清洁和消毒工作。 各科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、综合呼吸科病房、神经外科病92、房、康复科室等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），根据仪器表面的材质选用75%的酒精或500mg/L含氯消毒剂进行消毒，特殊仪器按厂家说明书要求执行。被患者血液、体液污染时应当立即清洁消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。五、外出检查、转出、死亡的隔离措施1.转床、转93、科、到医技科室做辅助检查或手术治疗时，应告知接诊的医生和护士，做好接触隔离。2.转出、出院、死亡后的床单元按xx医院环境清洁技术指南进行终末消毒。六、医疗废物及排泄物的管理按医疗废物管理制度要求执行，多重耐药菌感染患者产生的医疗废物使用双层包装物盛装，并及时密封。患者的引流液、体液、排泄物直接排入污水处理系统。医院多重耐药菌感染控制流程图院感科专职人员定期在LIS上检索多重耐药菌信息，并定期到临床科室指导、监督多重耐药菌管理执行情况。临床科室主管医生报告科主任、护士长，下接触隔离医嘱，晨会交班，每人知晓多重耐药菌阳性感染者细菌室报告多重耐药菌被确诊为医院感染的患者24小时内填写上报医院感染病例94、电子报告卡，并进行院内感染讨论分析登记。记录控制措施普通病人诊治非多重耐药菌感染者在检验报告未检出之前，可根据临床症状经验用药，待结果出来参考药敏选药，以减少耐药菌株的产生临床科室发现疑似、定植或感染患者，采集相应感染部位标本并立即送检病人一览表、床头卡、病历粘贴蓝色接触隔离标识护士执行隔离医嘱，专人填写多重耐药菌接触隔离记录本，备查。 指导、监督临床科隔离措施落实情况严格执行标准预防及接触隔离措施发现多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时根据药敏实验结果选用抗菌药物必要时请相关科室会诊报告主管院长，进行有关相应处理临床症状好转或治愈，多重耐药菌连续2次培养阴性解除隔离 医院感染管理科多重耐药菌监95、测与预警管理机制为加强对细菌耐药感染的监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。依照卫生部卫办医政法【2011】5号多重耐药医院感染预防与控制技术指南（试行）及卫办医政发关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知精神，结合我院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制相关工作，请各科遵照执行。一、临床科室（一）对多重耐药感染的患者或定植高危患者要进行监测，及时采集相关标本送检，并追踪检验结果，接到“多重耐药菌”的报告后，立即在长期医嘱上开具“接触隔离”医嘱，同时报告科主任、护士长采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的填写“医院感染电子报告卡”，上报感染管理科。（96、二）科内及科间告知制度1、科主任、护士长在晨会上告知全科医护人员。2、护士长或责任护士负责告知家属及陪护人员相应隔离常识。3、护士长通知并指导清洁员对病房及床单元的卫生消毒。4、转床、转科、到医技科室做辅助检查或手术治疗时，应告知接诊的医生和护士，做好接触隔离，转床、转科后的床单元进行终末消毒。（三）科室内一旦短时间内发现某病区有3例以上某种耐药谱相同病原菌，立即报告院感科。（四）科室应按医院“多重耐药菌预防与控制措施”的要求落实防控措施。（五）科室应了解前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性分析和耐药预警，指导合理使用抗菌药物。二、检验科（一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现97、多重耐药菌并在报告单上注明“多重耐药菌”警示标志。（二）每季度对全院及重点部门细菌耐药情况进行统计及趋势分析，将结果提交院感科。三、院感科（一）接到科室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。(二)可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。（三）每季度统计常见多重耐药菌科室分布，标本分布及医院感染发生情况，并反馈，特别是重点部门。四、药剂科根据检验科提供的细菌耐药监测结果，分析相关科室抗菌药物使用情况，提出干预措施，并监督。每季度公布细菌耐药信息，将细菌耐药结果以书面形式通知各临床科室及医务科，以便临床及时掌握信息，逐步建立抗98、菌药物应用于预警机制，采取相应的干预措施：1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。x市呼吸机清洗、消毒指南在医院获得性感染中，下呼吸道的感染已超过泌尿系统的感染，成为最常见的医院获得性感染。尤其呼吸机相关性肺炎（VAP）在医院获得性感染中的患病率为6%52%不等，且已有很99、多资料显示，呼吸机相关性肺炎会显著增加患者的死亡率、住院时间和费用。只有对呼吸机进行有效的清洗、消毒才能有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，规范呼吸机的清洗、消毒程序是保障病人安全的一项重要措施。一、呼吸机气路结构的特点：呼吸机是采用机械方法对病人的呼吸进行辅助或控制的机械设备，目前常用的呼吸机的气路结构大致可分为3种类型：第一种：主机内部气路、病人呼吸回路，均可以拆卸后进行清洁和消毒的呼吸机，这类呼吸机结构的优点是清洗消毒比较彻底。第二种：呼吸机主机内部气路系统不能拆下，只有病人吸气和呼气回路可被拆下，进行清洗和消毒，现代呼吸机在送气口多安装有过滤器，采用本类结构的呼吸机又可分为两种：其一是在呼100、出气体进入主机内管路系统之前加装过滤器，其二是呼出气体直接进入主机内管路并排出。第三种：类似于第二种，所不同的是只有病人吸气管路，没有呼气管路。呼气管路被呼气阀或漏气阀替代。二、呼吸机的清洗、消毒的基本要求1、开展呼吸治疗工作的医疗机构，应当加强使用后呼吸机的清洗、消毒的质量监督检查工作，有效控制呼吸机相关肺炎的发生。2、为保证患者安全，开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当结合医院的实际情况制定切实可行的呼吸机及管路清洗消毒的管理制度，并认真落实。3、从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，应当具备呼吸机清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。4、工作人员清洗消毒呼吸机101、时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套等。5、开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当设有单独的清洗消毒室，保证室内干燥和通风良好。6、开展呼吸机治疗工作的医疗机构应根据需要配备专用呼吸机清洗消毒机；暂时无清洗消毒机的医院应实施专室、专池对呼吸机及管路进行清洗消毒。7、根据工作需要，按照以下的要求配备相应呼吸机及清洗消毒设备。（1）呼吸机及附件：呼吸机的数量应当与医院的规模和接诊患者数目匹配，以保证所有的器械在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求，以保障患者的安全。（2）基本清洗消毒设备：清洗消毒机、清洗消毒槽、干燥设备、通风设施、操作台、适用于清洗呼吸机螺旋管路的刷102、子、纱布、棉棒等消耗品。（3）清洗消毒剂、酶洗液、75%酒精等具有国家资质的其它有效消毒剂等。三、呼吸机的清洗、消毒的原则呼吸机的消毒主要指呼吸机的气道管路系统进行消毒。1、呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；消毒方法首选清洗消毒机；2、清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血清、油污及其它污物；3、消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，拆卸后应立即送清洗、消毒；4、送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内置管路一段不需要常规清洗消毒，请工程师根据呼吸机的特点定期维修保养；（维修保养时间根据各厂商具体要求进行）；5、手术工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒103、或灭菌的程序；6、特殊感染患者使用的呼吸机管路（包括结核分支杆菌，AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐药菌群感染等）应单独进行清洗、消毒；7、如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒处置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒；8、呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，且备用时间不能超过一周；9、医院使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定；10、消毒处理过程中应避免物品再次污染，用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗。四、呼吸机各部位的清洗和消毒（一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等104、）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。（二）呼吸机外置回路：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。1、用清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括：（1）医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、防护镜、手套等。（2）用戴手套的手将呼吸机外置回路的部件完全拆卸，各部件按清洗消毒机厂商操作说明所述方法放置，若呼吸机外置回路上有血渍、痰痂等污物，可预先加酶浸泡，再放放清洗消毒机内清洗。（3）正确放置呼吸机外置回路后，按照清洗消毒机厂商的说明选105、择适宜的程序进行清洗消毒。清洗消毒机的最低温度至少应达到85-90，维持时间至少5分钟。（4）呼吸机清洗、消毒、烘干自动完成后，装入清洁袋内干燥保存备用。2、手工清洗消毒方法、步骤及要点包括：（1）医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防溅屏、防护镜等。（2）彻底的拆卸呼吸外置回路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍及其他污物残留。（3）管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等赃物，需要专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。（4）呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液（使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，以减106、少细菌繁殖）。为避免病原微生物的生长、繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干使用。（5）将洗净的管路及附件浸泡在有效的消毒液中，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在；或单独封装进行环氧乙烷消毒。（6）消毒方法或消毒液的选择应根据各医院的具体情况选择，且各消毒液浸泡的时间应根据各消毒液的说明书来调整。（7）采用消毒液浸泡方法消毒后的管路和配件，应用无菌水彻底冲洗。（8）呼吸机外置回路消毒完成后，晾干或烘干装入清洁袋内，干燥保存备用，保存时间为一周。3、传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路应单独清洗消毒。（三）呼吸机内置回路：应107、由工程师定期保养维修，时间按各厂商的要求而定，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗名称和更换时间进行登记，建立档案。以备核查。（四）其它特殊部件1、呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。2、呼吸机内部可拆卸的呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒；3、可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进，严格更换、清洗消毒；4、呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。五、呼吸机清洗和消毒效果的监测108、1、用化学浸泡方法进行消毒的医院，消毒剂的浓度必须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限。2、消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并作好监测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为20cfu/m2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测；（建议采样部位：外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等）。3、呼吸机消毒效果监测采用以下方法：（1）采样方法：按消毒技术规范物体表面采样方法。（2）采样时间：呼吸机使用前。（3）常规采样部位：外管路。（4）监测方法：涂抹法进行活菌计数。六、清洗消109、毒机的消毒监测清洗消毒机自身有工艺监测。在使用清洗消毒机时，应记录水温、清洗消毒时间等，并保存好监测记录以备查验。七、呼吸机使用中的感染控制1、各类呼吸机应严格根据厂商提供的说明进行应用。2、根据产品说明定期清洗防尘网垫。3、呼吸机湿化罐内应加入湿化液内为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换。4、呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理）。5、感染及传染病患者应使用专用呼吸机管路或一次性管理路，必要时使用专用过滤器。110、6、建议使用一次性温湿交换器（人工鼻）替代加温湿化器。7、应建立呼吸机消毒制度并登记。8、对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测。八、呼吸机的维护维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命必不可少的重要环节。保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，定期清洗、消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位置挂上标111、明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床附表一 科医院感染管理质控小组成员时间： 年 月 至 年 月成员姓名职称联系方式（手机）组长（主任）副组长（护士长）质控医生质控护士更新可附页附表二 科感染管理质控小组会议记录20 年 月 主题：时间：地点：主持人：记录人：参会人员签到：会议内容（可附页）：附表三 科感染管理质控小组培训记录20 年 月主题：时间：地点：主持人：记录人：参会人员签到：培训内容（可附页）：附表四 科院感质控自查记录20 年 月项目检查内容检查结果及整改措施 组织管理科室院感质控小组成员是否知晓和履行自己职责，并就科室院感工作定期召开会议，112、对院感科下发的制度和反馈整理归类，妥善保存。知识培训科室遵循院感科安排定期组织培训，有记录。手卫生医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性 %，正确性 %。洗手设施、设备是否符合要求：洗手液、快速手消剂数量充足，在有效期内：水龙头、洗手池光洁、无污垢；环境管理治疗室、换药室、处置室分区明确，整洁、明亮，无积灰，无明显污渍。病房及患者的床单元整洁，无积灰，无明显污渍，无发霉，无异味。 消毒灭菌无菌与非无菌物品分区存放，在有效期内使用 应根据药品说明书的要求配置药液，现配现用，各种无菌液体注明开启时间，有效期内使用消毒液注明开启时间，在有效期内使用医疗物品消毒液浓度合格，密闭干燥存放一次性性113、医疗器械 应一次性使用，由医院统一购置，妥善保管，正确使用，使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。无菌操作及职业防护医务人员无菌技术操作符合要求，执行标准预防（着装整洁，戴口罩、帽子等）隔离预防多重耐药菌患者按要求实施标准预防+接触隔离 传染病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防重症患者感控措施落实情况气管插管患者落实VAP预防措施 中心静脉插管患者落实CRBSI预防措施 留置导尿患者落实CRUTI预防措施 外科手术患者落实SSI预防措施 医疗废物医疗废物分类、收集、运送等符合要求，有交接记录，资料保存3年 附表五 科手卫生依从性督查表20 年 月（粘贴处） 附表六 114、科环境卫生学、消毒液及手培养监测报告20 年 月（检验报告单粘贴处）附表七 科医院感染病例监测20 年 月发生医院感染病例数：（ ）例数 （ ）例次数 序号姓 名性别年龄住院号 入院诊断感染部位感染时间细菌培养转归主管医师附表八 科类手术切口病例监测20 年 月类手术切口例数： 例； 甲级愈合例数： 例； 甲级愈合率： % ；类手术切口感染率： %；序号姓 名性别年龄住院号 入院诊断感染部位感染时间细菌培养转归主管医师附表九 科多重耐药菌监测20 年 月检出：（ ）例数； 定植：（ ）例数； 社区感染： （ ）例数； 医院感染：（ ）例数隔离日期姓 名性别年龄床号住院号标本名称多重耐药菌名称隔离 措施隔离 标识手卫生 医疗器械专用环境消毒医疗废物管理解除隔离日期登记者 签名