1、受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日温州市药品监督管理局填 报 说 明1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称联系电话地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师2、或技术职称营业场所仓库面 积营业场所（M2）仓库面积（M2）设 施 设 备企业基本情况县(市)级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）温州市GSP认证办公室受理意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市级药监部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业从业人员情况表四、企业药品经营质量管理文件系统目录五、企业管理组织、机构的设置与职能框图六、企业经营场所和仓库的平面面局图七、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件八、其他审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。