1、广西基本公共卫生服务项目基层卫生人员技术手册广西壮族口治区卫生厅基本公共卫牛服务管理办公室2011.11实施国家基本公共卫生服务项目是促 进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内 容，也是我国公共一卫牛制度建设的重要组成 部分。为使基层医疗卫生机构医务人员熟悉 并掌握项日要求和操作规范，我们组织专家 编撰了广西基本公共屮.生服务项目基层卫 生人员技术手册（以下简称手册）。手册包括11项内容，即：城乡居 民健廉档案管理、健廉教育、预防接种、0 6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年 人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖 尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管 理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理 2、以及卫牛监督协管服务。手册对每个项 H的服务对象、内容、流程、要求、考核指 标等作了简单扼要地阐述。鉴于国家基本公共卫生服务项目将随 着经济社会发展、公共卫生服务需要变化和 财政承受能力提高等因素随时进行调整，我 们也将根据实际情况适时对手册进行修 订。城乡居民健康档案管理1 健康教育10 预防接种16 06岁儿童健康管理27 孕产妇健康管理33 传染病及突发公共卫牛事件报告和处理43 老年人健康管理51 高血压患者健康管理56 2型糖冰病患者健康管理63 重性精神疾病患者管理69 卫生监督协管78城乡居民健康档案管理、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的 户籍及非户籍居民。以06岁儿童3、孕产妇、 老年人、慢性病患者和重性椿神疾病患者等 人群为重点。二、服务内容基层卫生服务机构的I矢务人员是建立、 管理、使用居民健康档案的主体。居民健康 信息采集、更新的T作应当与日常医疗、预 防和保健等各项工作的开展相结合的方式 來完成。()居民健康档案主要内容。1. 居民健康档案封面。2. 个人基本信息表，包括姓名、性别等 基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息，是每份居民健康档案的基础表（0 6岁儿童除卜）o3. 健康体检表，包括记录一般状况、主 耍健康问题、体格检查、辅助检查等。4. 重点人群健康管理记录表，按照国家 基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病和重4、性精神病患者 等各类重点人群的管理记录。5. 其他医疗服务记录表，包括接诊记录 表、会诊记录表、双向转诊单等。6. 居民健康档案信息卡，向居民发放， 供复诊或随访时使用。（二）为居民建立健康档案。1 建档途径。主要分为2种：一是开展入户调查，由 责任医务人员团队负责，入八调查完成后应 复核编码后归档。二是结合日常业务T作， 在临床诊疗、健康体检、家庭病床等基本医 疗服务时，为居民建立健康档案，填写相应 表单，并发放居民健康档案信息卡。2. 填第档案表单。（1）用蓝或黑色钢笔或圆珠笔填写， 字迹清楚T整。数字或代码一律用阿拉伯数 字，如果数字填错，用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写5、正确的数码， 切勿在原数码上涂改。（2）在各种记录表中，凡有备选答案 的项目，应在该项目栏的“ ”内填写与和 应答案选项编号对应的数字。対于选择备选 答案中“其他”或者是“异常”这一选项者， 应在该选项留出的空白处用文字填写相应 内容，并在项目栏的“”内填写与“其他” 或者是“异常”选项编号对应的数字，如填 写“个人基本信息表”中的既往疾病史时， 若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在 该项目中应选择“其他”，既要在“其他” 选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项 目栏“”内填第数字13o对各类表单中没 有备选答案的项目用文字或数据在和应的 横线上或方框内据情填写。（3）疾病诊断名称，应遵循国6、际疾病 分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊 断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分 类与代码（GB/T15657-1995, TCD）。（4）居民健康档案编码。居民健康档案采用17位编码制。第一段为6位数字，表示县及县以上的 行政区划，统一使用中华人民共和国行政 区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级 行政区划，按照国家县以下行政区划代码 编码规则（GB/T10114-2003）标准编制; 第三段为3位数字，表示村（居）民委 员会等，具体划分为：001-099表示居委会, 101-199表示村委会,901-999表示其他组织;第四段为5位数字，表示居民个人序号, 7、由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写 居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。（5）各类检查报告单据及转诊记录粘 贴。服务对彖在健康体检、就诊、会诊时所 做的各种化验及检杳的报告单据，都应该粘 贴留存归档。有序地粘贴在相应健康体检 表、接诊记录表、会诊记录表的后曲。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（冋 转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人 健康档案一并归档。（6）其他。各类表单中涉及的Fl期类项目，如体检 日期、访视口期、会诊日期等，按照年（4 位）、月（2位）、R （2位）顺序填写。3. 将健康档案相关记录表单，装入居民 健康档案袋，按本单位要求统-存放。4. 8、已建立居民电子健康档案信息系统 的地区，责任医务人员应将通过上述方式建 立的居民健康纸质档案按本单位要求交由 专人或责任医务人员本人及时输入到电子 健康档案中。（三）居民健康档案管理和使用。1. 责任医务人员在为居民进行FI常的 临床诊疗工作时，应先请居民出示居民健 康档案信息卡，调取其健康档案，并根据 其就诊情况填写相应记录表，对档案内容进 行更新、补充。2. 责任医务人员在进行重点人群社区管 理、入户开展医疗卫牛服务等医疗活动时， 要事先査阅服务対象的健康档案并携带相应 表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3. 所有在服务过程中记录补充的表单， 在结束服务后及时按本单位要求交由专人 或责9、任医务人员本人进行归档和输录到电 子档案中。（四）服务流程。1 建档流程2. 居比健康档案管理流稈图，居艮覺康档案的建立届尺債康档案的伽和维沪完謝土 ?5 0MeSMS!个 人也本信总写个人朕tosk般人确询內麻ts井 f圮你航采莎点管理人桃 ;；、；：，：/ W取口案 :，：I I隻诊或随访*巒* |知人卜仝诊邑录出示恋比他换档漠信0卡（瞬荷保?*渾认优诊吉愛档案, 入户81务理人辭由宣仟医务人员三、信息管理（一）居民健康档案信息涉及个人隐 私，责任医务人员应对居民档案信息保密。 及时将已建立和使用过的档案归档。（二）档案管理责任人不得損口对外出 借健康档案，不得对外调用原始数据信息。四、考10、核指标及计算公式（-）健康档案建档率二建档人数/辖区内 常住居民数x 100%o（二）电子健康档案建档率二建立电子 健康档案人数/辖区内常住居民数X100%。（三）健康档案合格率二抽查填写合格 的档案份数/抽查档案总份数X100%。（四）健康档案使用率二抽查档案中有 动态记录的档案份数/抽查档案总份数X 100%。注：有动态记录的档案是指1年内有符 合各项服务规范耍求的相关服务记录的健 康档案。健康教育、服务对象辖区内居民。重点对象为青少年、妇女、 老年人、残疾人、0-6岁儿童家长、农民工 等。二、服务内容和形式针対当地的重大疾病防治和健康问题 等需求，开展下列不同内容的宣传教育活 动：中国公11、民健康素养一一基本知识与技 能（试行）；合理膳食、控制体重、适当运 动、心理平衡、限盐、戒烟、限酒、控制药 物依赖、戒毒等健康牛活方式和对干预危险 因索；高血压、糠球病、冠心病、乳腺癌和 宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感等重 点疾病防治；食品安全、突发公共卫牛事件、 防灾减灾、家庭急救、职业卫牛、放射卫牛、 环境卫牛、饮水卫牛、戒毒、计划牛育、学 校卫牛等公共卫牛问题；医疗卫牛法律法规 及相关政策。在明确服务需求、目标人群后，编制年 度工作计划，明确目的、目标、对彖、内容 和形式、时间、实施和质量控制方法、组织实 施流程、人员安排、经费预算、设备和材料准 备、效果评价等要索。根据T作计划的措12、施 和时间、人员安排组织实施以下各项活动：（一）捉供健康教育资料、设置宣传栏。1. 目标受众的需求分析：查阅文献、受 众调查明确需求。2. 选择与确定信息：首先根据传播目标 來确定信息范围，后根据目标人群的信息需 求來确认传播的具体信息内容，根据传播主 题，形成核心信息。3. 设计形成初稿：文字稿和画稿。4. 预试验：用快速评估方法，如专题小 组访谈、个人访谈、把关人咨询（同行专家 意见与建议）评估吸引性、易读性（词汇的 难易度和句子长度）、个人相关性、可靠性、 可接受性、实用性、趣味性。5. 修改与定稿。6制作与发放。（二）开展公众健康教育咨询活动。1. 确定活动主题和内容。2. 准备活动资13、料：卬刷和音像等传播材 料。3. 落实活动场地和相关的设备、物品。4. 发放活动通知，组织目标人群到场参 加咨询活动。5. 活动实施，填写活动记录。（三）举办健康知识讲座。1. 确定讲座主题。2. 编第课件。3. 确认讲座人员。4. 落实场地、设备。5. 发放活动通知，组织目标人群到场参 加活动。6. 讲座。7. 填写活动记录。（四）播放音像资料。在候诊区、健康教育室、观察室等场所 安装电视播放设备，准备不同主题内容播放 音像资料，指定固定工作人员，在就诊的时 间内，播放VCD、DVD音像资料给病人或 家属观看。（五）开展个体化健康教育活动。医务人员在门诊医疗服务、上门访视等 医疗卫生服务时，14、対就诊或访视対象的健康 问题、健康危险因索进行综合评估，确定健康教育内容，给他们讲解冇关疾病防治知 识，合理用药知识、口我保健技能，发放健 康处方和其它宣传资料等，做好T作记录。三、服务流程四、考核各级政府及和关行政部门组织专业机 构或第三方开展社区卫生服务中心、乡镇卫 牛院基本公共卫牛服务项目工作的考核，考 核内容包括年度计划制定、组织管理、经费 使用、发放健康教育印刷资料的种类与数 量、播放健康教育影像资料的种类、数量和 时间、设置宣传栏和内容更新情况、举办健 康教育讲座和咨询活动次数和人数、个体化 服务情况等。考核周期原则上为一年，从上 一年的第四季度到本年度的笫三季度。每年 11月底前15、完成项目的考核，考核结果和经费 补助相挂钩。预防接种、服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群。二、服务内容（一）疫苗管理。1. 疫苗种类。儿童常规接种的疫苗包括乙肝疫苗、卡 介苗、脊灰疫苗、TT白破疫苗、白破疫苗、 麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫 苗、叩肝疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗和 A+C群流脑疫苗。在重点地区对重点人群进 行出血热疫苗接种；发d炭疽和钩体病疫情 时，对重点人群进行人用炭疽疫苗和钩体疫 苗应急接种。2. 疫苗需求。某种疫苗需求量（剂次/支数）=上年 度统计人口数X出牛率X接种剂次数X损 耗系数-上年底库存量（剂次/支数）。3. 疫苗储存与运输要求。（1）应按疫苗品种16、批号分类码放， 疫苗箱壁、疫苗与疫苗Z间应留有12cm 的空隙。（2）乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、 H破疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、 甲肝疫苗、钩体疫苗、出血热疫苗、炭疽疫 苗在28C条件下避光保存。（3）脊灰疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、 麻腮疫苗、麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗在8C 以下的条件下避光保存。（4）具备冷藏条件的乡级疫苗储存最 不得超过1个月。（5）疫苗要全程冷链运输，温度达到 要求，注意防潮，避免和挥发性、腐蚀性物 品存放在一起。4. 疫苗出入库管理。（1）岀入库时要填场疫苗岀入库登 记表，详细登记疫苗的品种、剂型、批准 文号、数量、规格、批号、有效期、温度记 录、供17、货单位、生产厂商等信息。（2）出库时要遵循“先短效期、后长 效期”的原则进行分发。（3）疫苗接收和查验时，要索取的批 签发合格证等有关证明文件，保存至超过疫 苗有效期2年备查。5. 疫苗使用统计上报。每月5 FI前将上一个月的疫苗使用进度报 表上报到县级疾病预防控制中心。（二）预防接种服务。1预防接种卡（证）管理。（1）本地儿童出牛后1个月内，要为 其上卡、办理预防接种证。耒按时建立预防 接种证或预防接种证遗失者应及时予以补 办。（2）户籍在外地的适龄儿童寄居当地 时间在3个月及以上者，也要为其上卡、办 理预防接种证。（3）每半年进行一次核查和整理，详 细记录迁入、迁出、死亡或失去联系1年以 18、上的儿童信息。（4）预防接种卡、证的保管期限应在儿 童满7周岁后再保存不少于15年。2. 疫苗免疫程序。疫苗接种对象 月（年）龄接种 剂次接种 部位接种 途径接种剂量/剂次备注疫苗接种对象 月（年）龄接种 剂次接种 部位接种 途径接种剂量/剂次备注乙肝 疫苗0、1.6月龄3上骨三 角肌肌内 注射酵母苗5 n g/0.5mhCHO 苗 IOp g/lml. 20 p g/1 ml出生后24小时 内接种第1剂 次，第1、2剂 次间隔鼻28夭卡介苗岀生时I上臂三 角肌中 部略下 处0. 1ml脊灰 疫苗2、3、4月龄, 4周岁4口服1粒第K 2剂次， 第2、3剂次间 隔均$28天百白破 疫苗345月19、龄,18-24月龄4上臂外 恻三角 肌肌内 注射0. 5ml第1. 2剂次， 第2. 3剂次间 隔均$28天白破疫 苗6周岁1上臂三 角肌肌内 注射0. 5ml麻风疫 苗（麻疹 疫苗）8月龄1上臂外 侧三角 肌下缘 附着处0. 5ml麻腮风 疫苗（麻腮 疫苗、 麻疹疫 苗）18-24月龄I外伤缘处 臂三下着 上侧肌附皮下 注射0. 5ml疫苗接种对象 月（年）龄接种 剂次接种 部位接种 途径接种剂量/剂次备注乙脑（减 ）8月龄,2周 岁2上臂外 侧三角 肌卜缘 附着处皮下 注射0. 5ml流脑A618月龄2外角若 骨三附处 上测肌皮下 注射3() P g/0. 5ml第1、2剂次间隔3个月流脑20、A+C3周岁,6周为2上臂外 侧三角 肌附涓 处皮下 注射100m g/0. 5ml2剂次间BSM3 年：第1剂次 与A群流麻疫 苗第2剂次间 隔$12个月甲肝（诫 毒）IL1外角若 臂三附处 上侧肌Iml出血热 疫苗（双 价）1660周岁3上臂外 侧三角 肌肌内 注射Iml接种第1剂次 后14夭接种第 2剂次，第3 剂次在第1剂 次接种后6个月接种疫苗接种对象 月（年）龄接种 剂次接种 部位接种 途径接种剂量/剂次备注炭疽 疫苗发例接疫危 情讪fHJ及高 疫，畜者国 迪IH病M周能 炭生或接点人1上臂外 侧三角 肌附着 处皮上 划痕0.05ml （2 滴）病例或病畜的 直接接触者不 能接种钩21、体 疫苗流行地区可 能接触疫水 的7-60岁 奇危人群2上臂外 恻三角 肌附着 处皮下 注射成人第1剂 0. 5ml,第 2 剂 1 0ml713岁剂量 减半,必要时 7岁以下儿莖 依据年龄.体 磴酌量注射. 不超过成人剂 1/4接种第1剂次 后710天接 种第2剂次乙脳灭 活疫苗8丿戯（2剂 次） 2周 岁,6周岁4上臂外 侧三角 肌卜缘 附着处皮下 注射0. 5ml第K 2剂次间隔7-10夭甲肝灭 活疫苗18月龄，2430月龄2上臂三 角肌附 着处肌内 注射0. 5ml2剂次间隔$6 个月注:1.CHO疫苗用丁噺生儿母婴阻断的剂量为20P g/ml o2. 未收入药典的疫苗，其接种部位、途22、径和剂 量参见疫苗使用说明书。3. 预防接种实施。（1）接种前的工作。根据免疫程序确定应种对象，通知儿童 家长或其监护人接种疫苗的种类、时间、地 点和相关耍求，并准备好注射器材、疫苗和 急救药品等。（2）接种时的工作。在接种登记时要核实应种对彖，接种前 告知和健康状况询问；操作前再次核对受种 者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种 的疫苗品种，无课后予以接种；做好接种卡、 证记录和预约；受种者在接种疫苗厉需留在 接种现场观察30分钟。（3）接种后的工作。及时清理接种器材和约品，清理核对接种信息并及时统计上报。（4）安全注射要求。务必要“三查七对”，“三查”即接种 前检查、接种时核查利接种后复查23、，“七对” 即对姓名、疫苗名称、疫苗颜色、疫苗剂屋、 接种时间和针次、注射部位、接种方法。4. 接种信息统计上报。每月5 FI前将上个月的接利倚息汇总到 免疫规划疫苗常规接种情况报表并上报到 县级疾病预防控制中心。（三）疑似预防接种异常反应的监测。1. 报告范围。疑似预防接种异常反应报告范围按照 发牛时限分为以下情形：（1）24小时内：过敏性休克、不伴休 克的过敏反应（寻麻疹、斑丘疹、喉头水肿 等）、中毒性休克综合征、晕厥、癒症等。（2）5天内:发热（腋温M38.6C）、 血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败 血症、脓毒血症）、接种部位发生的红肿（直 径2. 5cm）、硬结（直径2. 5cm24、） 局部化 脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、 蜂窝组织炎）等。（3）15天内：麻疹样或猩红热样皮疹、 过敏性紫瘢、局部过敬坏死反应（Arthus反 应）、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑 病、脑炎和脑膜炎等。（4）6周内：血小板减少性紫瘢、格林 巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 等。（5）3个月内：秤丛神经炎、接种部位 发生的无菌性脓肿等。（6）接种卡介苗后112个月：淋巴 结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。（7）怀疑与预防接种有关的其他严重 疑似预防接种异常反应。2. 报告程序。（1）发现疑似预防接种异常反应后48 小时内填写疑似预防接种异常反应个案报 告卡，向受种25、者所在地的县级疾病预防控制 机构报告。（2）发现怀疑与预防接种有关的死亡、 严重残疾、群体性疑似预防接种界常反应、 対社会有重大影响的疑似预防接种异常反 应时，在2小时内填写疑似预防接种异常反 应个案报告卡或群体性疑似预防接种异常 反应登记表，以电话等最快方式向受种者所 在地的县级疾病预防控制机构报告。（四）国家免疫规划疫苗针对传染病监测。1. 发现急性弛缓性麻痹（AFP）病例和 麻疹病例（含疑似病例）后，城市应于12 小时内、农村应于24小时内以最快方式报 告到当地疾病预防控制机构。2. 发现其它免疫规划疫苗针对传染病 病人及疑似病人，应于24小时内报告到当 地疾病预防控制机构。三、考核指标26、（-）建（卡）证率395% （建（卡） 证率二年度辖区内建立预防接种（卡）证人 数/年度辖区内应建立预防接种（卡）证人 数 X100%）:（二）疫苗接种率$90% （某种疫苗接种 率二年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某 种疫苗年度应接种人数X100%）:（三）疫苗损耗系数达到工作规范要求;（四）疑似预防接种界常反应监测指标 达到国家耍求。06岁儿童健康管理、服务对象辖区内居住的06岁儿童。二、服务内容（一）新生儿家庭访视。新牛儿出院后1周内，医务人员到新牛 儿家中进行产后访视，了解出生时情况、预 防接种和新牛儿疾病筛查情况等，观察家居 环境，重点询问和观察喂养、睡眠、人小便、 黄疸、脐部情27、况、口腔发育等。为新生儿测 量体温、记录出牛时体重、身长，进行体格 检查，同时建立06岁儿童保健手册。 有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常 见疾病预防指导。如果发现新牛儿未接种卡 介苗和笫1剂乙肝疫苗，捉醒家长尽快补种。 如果发现新牛儿未接受新牛儿疾病筛查，告 知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补 筛。対于低出生体重、早产、双多胎或有出 牛缺陷的新牛儿根据实际情况增加访视次 数。（二）新生儿满月健康管理。新生儿满28天后，在乡镇卫生院、社 区卫生服务屮心进行随访（町结合接种乙肝 疫苗第二针）。重点询问和观察新生儿的喂 养、唾眠、大小便、黄疸等情况，对其进行 体重、身长测量、体格检查和发育评28、估。（三）婴幼儿健康管理。满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、 社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫 生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、 6、8、12、18、24、30、36 月龄时，共 8 次。 有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间 增加随访次数。服务内容包括询问上次随访 到木次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情 况，进行体格检査，做生长发育和心理行为 发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理 行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医 保健、常见疾病防治等健廉指导。在婴幼儿 68、18、3（）月龄时分别进行1次血常规检 测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为 观察法分别进行1次听力筛查29、。在每次进行 预防接种前均要检查冇无禁忌症，若无，体 检结束后接受疫17（接种。（四）学龄前儿童健康管理。为46岁儿童每年提供一次健康管理 服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫 生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童町 在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随 访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进 行体格检查，生长发育和心理行为发育评 估，血常规检测和视力筛杳，进行合理膳食、 心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、 中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每 次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若 无，体检结束后接受疫苗接种。（五）健康问题处理。对健康传理中发现冇营养不良、贫血、 单-纯性肥胖等情30、况的儿童应当分析其原因， 给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常 （唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、舗齿、视力 低常或听力异常儿童应及时转诊。三、服务流程出院后I周内*満也3月龄v6月龄向问一股馅况及汝防技种和先天性族圳溥査怙况观察家屈环境、进行体格检杳尊指导新生儿护理和母乳喂养8月龄12月龄1辺龄*24月龄30月龄询何两次Rfl 访何发疗和 患稱情况体搭检査和 生长发有评 估健康指导. 包括科学歿 养、合理膳 仗、生长发 向、疾病预 防、预防倉 外伤吉和口 脫保健等E#-不需疫苗按种 吿知下次健康 筲理或疫苗接 种时间蔽苗接种： 若无禁忌症，按 照免疫程序进行 预防按种。接种 后观家30分钟. 无杲31、邻可冋家。境写预防接种 记录&叮疑或四、服务要求（一）从事儿童健康管理工作的人员 （含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿 童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。（二）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫 牛服务中心（站）应通过妇幼卫牛网络、预 防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种 途径掌握辖区的适龄儿童数，并加强与托幼 机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管 理。（三）加强宣传，向儿童监护人告知服 务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。（四）儿童健康管理服务在时间上应与 预防接种时间相结合。鼓励在儿童每次接受 免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体 重、身长（高）32、测量，并提供健康指导服务。（五）每次服务后及时记录相关信息， 纳入儿童健康档案。（六）积极应用中医药方法，为儿童提供 牛长发育与疾病预防等健康指导O五、考核指标（-）新生儿访视率=年度辖区内接受 1次及以上访视的新牛儿人数/年度辖区内 活产数X100%。（二）儿童健康管理率=年度辖区内接 受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖 区内应管理的06岁儿童数X 100%o（三）儿童系统管理率=年度辖区中按 相应频次要求管理的06岁儿童数/年度辖 区内应管理的06岁儿童数X 100%o孕产妇健康管理、服务对象辖区内居住的孕产妇。二、服务内容：孕产妇基本保健实行免 费服务，包括孕期产前检查5次、产后访视33、1 次和产后42天健康检查1次。(一) 孕早期健康管理。孕12周前为孕妇建立广西孕产妇保 健手册，并进行第1次产前随访。1. 孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫牛 院、社区卫牛服务中心建立广西孕产妇保 健手册。2. 孕妇健康状况评佔：(1) 询问：孕妇一般情况、既往史、 家族史、个人史等。（2）观察体态、精神等。（3）体检：发育、营养、体重、血压、 巩膜、甲状腺、乳房、乳头、心、肺、川：、 脾、浮肿、妇科检查。（4）实验室检查：血常规、尿常规、 血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查、梅 毒血清学试验、HIV抗体检测。（5）有条件的地区建议进行血糖、阴 道分泌物等实验室检查。3. 开展孕早期个人卫牛、34、心理和营养保 健指导，特别耍强调避免致畸因素和疾病对 胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前 诊断的宣传告知。4. 根据检查结果填写广西孕产妇保健 手册的初诊记录和第1次产前随访服务记 录表，対具令妊娠危险因索和可能令妊娠禁 忌症或严巫并发症的孕妇，及时转诊到上级 医疗卫牛机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕中期健康管理。孕1620周、2124周各进行1次随 访，对孕妇的健康状况和胎儿的牛长发育情 况进行评佔和进行孕期的个人卫牛、心理、 运动和营养指导。识别需要做产前诊断和需 要转诊的高危重点孕妇。对发现有杲常的孕 妇，要及时转至上级医疗卫生机构。孕1620周检查。1 产科检查：（1）询问孕35、妇健康状况。（2）查体重、血压、宫高、腹围、胎 位、胎心、先鉤、浮肿。2. 实验室检查：血红蛋白、尿蛋白。3. 重点进行预防出牛缺陷的产前筛查 和产前诊断的宣传告知。4. 将产科检查、实验室检查、孕期指导 结果填写在广西孕产妇保健手册的复诊 记录和笫25次产前随访服务记录表上。孕2124周。1 产科检查：（1）询问孕妇健康状况。（2）查体重、血压、宫高、腹围、胎 位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。2. 实验室检查：球蛋白。3. 指导孕期卫生和营养，高危筛查，建 议进行妊娠期糖尿病筛查（口费项目）。4. 将产科检查、实验室检查、孕期指导 结果填写在孕产妇保健手册的复诊记录 和第25次产前随访服务36、记录表上。（三）孕晩期健康管理。1. 督促孕产妇在孕2836周、3740 周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次 随访，填写第25次产前随访服务记录表。2. 开展孕产妇口我监护方法、促进口然 分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防 治指导。3. 对随访中发现的高危孕妇应根据就 诊医疗卫牛机构的建议督促其酌情增加随 访次数。随访中若发现有意外情况，建议其 及时转诊。4. 孕2836周产科检查内容：（1）询问孕妇健康状况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、 胎心、先鉤、浮肿，绘制妊娠图。（3）初产妇与有难产史的经产妇骨盆 外测量。（4）实验室检查：尿蛋白。（5）将产科检查、实验室检查填写在 孕产37、妇保健手册的复诊记录上。5. 孕3740周产前检查内容：（1）询问孕妇健康状况。（2）查体重、血压、宫高、腹围、胎 位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。（3）实验室检查：复查血红蛋白、尿 蛋白。（4）预测分娩方式、决定分娩地点。（5）将产科检查、实验室检查、孕期 指导结果填写在孕产妇保健手册的复诊 记录上。（四）产后访视。收到分娩医院转來的产妇分娩信息后， 应于37天内到产妇家中进行产后访视， 进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新牛 儿护理指导，同时进行新牛儿访视。1. 通过观察、询问和检查，了解产妇一 般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤 口恢复等情况。2. 对产妇进行产褥期保健指导，对母乳38、 喂养闲难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤 口等问题进行处理。3. 发现有产褥感染、产后出血、子宫复IH 不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问 题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进- 步检查、诊断和治疗。4. 通过观察、询问和检查了解新生儿的 基本情况。5. 将访视结果填写在广西孕产妇保健 手册的产后访视记录表与社区产后产妇访 视记录表。（五）产后42天健康检查。1. 乡镇卫牛院、社区卫牛服务中心为止 常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩 医疗卫生机构检查。2. 检查内容：(1) 询问产妇一般情况，观察乳房、 乳汁情况。(2) 测血压、称体重，妇科检查。(3) 必要时实验室检测尿蛋白、血39、红 蛋白。3. 对产妇恢复情况进行评估，进行性保 健、避孕、预防牛殖道感染、纯母乳喂养6 个月、婴幼营养等方面的指导。填写产后健 康检查纪录。三、服务流程孕1620冏28-36ft诲“现與s产科拴誉实船虫检点-；讥产饰 仕和产的诊斷评仏孕妇廉体状况未及珂斤常的孕奸J相XI?杳知倩迭I疋能产后夭内产垢12天产妇甸何休檢*般异常,邸乳吸群訂超、产痔会阴竄股笫伤口网理 其勉斥滋；亠产后爪奴、产后岀血.子ein不佳、产后折饰黑心理何呢MJfi&ftffxK恢更希T斷十儿询何休检早产儿处牧片悟如苑u电、a 就、牛理性黃笆、育术苏何起权4其4k异藏；听力、视力怡仓仃何盪筲HS体吋他询 发现5rwS、产A；40、e欠徉 .合并祁押状仍明舷挣产后抑他導心用何电袋列保健捋牙落实分娩鬼点填卑孕产好保1于册和第1次产询超 访農务记双孕期保健指导.将於JH转诊或打肚样迄到育资底承釧 产前績玄、产前诊新的氐起填写仔关记录转上次医疗卩生机沟勿佛诊斯、簷实 治疗2同内隣访转逸结果关 8 的处理和巧产序访税记求注转至分厲医陀或上级医疗卩生M构淸生儿!189和相关何腔处理落实珀步敛康措异凤巧产后虹皈含记液农并納*恢 ses转至分检世阮或|级医疗保健机沟四、服务要求（一）从事孕产妇健康管理服务工作的 人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产 女:【保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健冇 关规范耍求，进行孕产妇全程追踪与管理工41、 作。（二）加强与村（居）委会、妇联、计 生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人 口信息。（三）加强宣传，在基层医疗卫牛机构 公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意 接受服务，提高早孕建册率。（四）将每次保健服务的信息及检查结 果准确、完整地记录在孕产妇保健手册 和检查或随访记录上，并录入广西妇幼卫 生信息管理系统，纳入健康档案管理。（.77.）积极运用中医药方法（如饮食起 居、悄志调摄、食疗药膳、产后康复等）， 开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。五、考核指标（一）早孕建册率二辖区内孕12周Z前 建册的人数/该地该时间段内活产数X 100%。（二）孕妇健康管理率二辖区内按照规 范要求在孕期接受42、5次及以上产前随访服务 的人数/该地该时间内活产数X 100%。（三）产后访视率二辖区内产后28天内 的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间 内活产数X100%。传染病及突发公共卫生事件报告和处理、对象辖区内服务人口。二、内容（一）传染病疫情和突发公共卫生事件 风险管理。在疾病预防控制机构和其他专业机构 指导下，协助开展传染病疫情和突发公共卫 生事件风险排查、收集和提供风险信息，参 与风险评估和应急预案制（修）订。突发公 共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造 成社会公众健康严重损害的重大传染病疫 情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业 中毒以及其他严巫影响公众健康的事件。（二）传染病和突发公43、共卫生事件的发 现、登记。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务 中心（站）应规范填写门诊F1志、入/出院 登记本、x线检查和实验室检测结果登记本, 疾病名称书写要规范，杜绝用“症状”代替 疾病名称。首诊医牛在诊疗过程中发现传染 病病人及疑似病人后，按要求填写中华人 民共和国传染病报告卡；如发现或怀疑为 突发公共卫牛事件时，按耍求填写突发公 共卫牛事件相关信息报告卡。（三）传染病和突发公共卫生事件相关 信息报告。1. 责任报告单位及报告人。各级各类医疗机构、疾病预防控制机 构、采供血机构、卫牛检疫机构均为责任报 告单位；其执行职务的人员和乡村医牛、个 体开业医牛均为责任疫情报告人。2. 报告内容：44、（1）法定传染病。甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺 炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人 感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻 疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑 炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒和 副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乔口咳、白喉、 新牛儿破伤风、猩红热、布魯氏菌病、淋病、 梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11种）：流行性感冒、流 行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻 风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、 包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌 性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感 染性腹泻病。（2）非法定传染病。45、卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理 的其它传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、 牛殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、牛殖道沙眼 衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜 炎、人感染猪链球菌病、人粒细胞无形体病。自治区人民政府决定按照乙类、丙类管 理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或 原因不明的传染病。不明原因肺炎病例和不明原因死亡病 例等重点监测疾病。（3）突发公共卫生事件：报告范围与 标准参照国家突发公共卫牛事件相关信息 报告管理工作规范（试行版）。3. 报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺 炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人 感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发 现其他传染病、不明原因46、疾病暴发和突发公 共卫牛事件和关信息时，应按有关耍求于2 小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、 疑似病人和规定报告的传染病病原携带者， 应于24小时内报告。4. 报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间 内进行传染病和/或突发公共卫牛事件和关 信息的网络直报；不具备网络直报条件的， 按相关要求通过电话、传真等方式进行报 告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送 中华人民共和国传染病报告卡和/或统 发公共卫牛事件相关信息报告卡。5. 订正报告、补报和查重。发现报告错误，或报告病例转归或诊断 情况发牛变化时，应及时対中华人民共和 国传染病报告卡和/或突发公共卫牛事 件相关信息报告卡等进47、行订正；対漏报的 传染病病例和突发公共卫牛事件，应及时进 行补报。疫情管理人员每口对收集到的传染病报 告信息进行查重，及时删除重复报告的信息。（四）传染病和突发公共卫生事件的处 理。1. 病人医疗救治与管理。按照有关规范耍求，对传染病病人、疑 似病人采収隔离、医学观察等措施。対突发 公共卫牛事件伤者进行急救，不具备隔离条 件和相应救治能力的单位，应及时转诊，耍 书写医学记录及其他资料并妥善保管。2. 传染病密切接触者的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危 害暴諜人员的追踪、查找，对集中或居家医 学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。3. 流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公 共卫48、牛事件开展流行病学调查，收集捉供病 人、密切接触者、其他健康危害暴務人员的 相关信息。4. 疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、 个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协 助对被污染的场所进行卫牛处理，开展消毒 杀虫灭鼠等T作。5. 应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急 药品和防护用品的分发等工作，并提供指导。6. 宣传教育。根据辖区传染病与突发公共卫牛事件 的性质和特点，开展相关知识技能和法律法 规的宣传教育。协助上级专业防治机构做好结核病和 艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病 人的治疗管理工作，相关技术耍求参照有关 规定。三、考核指标（一）传染病疫情报告率49、=报告传染病 病例数/登记传染病病例数X100%。（二）传染病疫情报告及时率=及时报 告的传染病病例数/报告传染病病例数X 100%。（三）突发公共卫牛事件相关信息报告 率=及时报告的突发公共卫牛事件和关信 息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数 X 100%。传染病报告工作流程示意图老年人健康管理一、管理对象辖区内65岁及以上的常住居民。二、管理内容与技术要点（一）登记造册。结合居民健康档案，重点收集辖区内65 岁及以上老年居民健康基本信息，并登记造册。（二）健康管理。每年为已建档的老年人提供1次健康管 理服务，包括生活方式和健康状况评估、体 格检查、辅助检查和健康指导。1、健康评估。通过问50、诊及老年人健康状态自评了解 其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、 治疗及目前用药和牛活口理能力等情况。2、体格检查。包扌舌体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肽、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷 草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红索）、 肾功能（血清肌阡和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。4、健康指导。通过健康评佔和体格检查，应告知健康 体检结果，并结合牛活方式和目前的健康状 况进行个性化健康指导。（1）対发现已确诊的原发性高血51、压和2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健 康管理。（2）对体检中发现有异常的老年人建 议定期复查。（3）进行健康牛活方式以及疫苗接种、 骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防 和自救等健康教育，并应用中医药方法为老 年人提供养牛保健、疾病防治等健康指导。（4）告知或预约下一次健康管理服务 的时间。针对行动不便、卧床等特殊的老年人可 提供预约上门健康检查和健康咨询为指导。三、工作流程w： 輙内65H貓、阪UK现力.嘴力力 iftftSWL?|MR1ttfti.利曲谢卅况IISffiSM 况1. fffiil*体 曲2果2、ii 疗）M（数无劇划I赧也二 ftM 松 83. Shift年Mmt52、w基层医疗卫生机构老年人健康管理工作流程示意图四、考核指标1、老年居民健康管理率。指已接受健康管理的老年居民人数/年 内辖区65岁及以上常住居民人数X 100%。注：健康管理包括对65岁及以上老 年居民进行登记造册，并定期开展健康风险 评估、分类管理，以及健康体检和干预指导 等。年内辖区65岁及以上的常住居民人 数可按年末本辖区总人口数X8%估算（这里 8%为广西2010年城乡65岁及以上的常住居 民人口构成比例）。（2）健康体检表完整率。指在抽查的老年人健康档案中，填写完 整的健康体检表份数/抽查的健康体检表份 数 X100%o五、健康指导核心内容（一）生活方式指导。1. 合理饮食。2. 适53、量运动。3. 戒烟限洒。4. 心理健康。（二）慢性病预防控制。1. 肥胖。2. 血脂异常。3. 心脑血管疾病。4. 癌症。5. 骨质疏松与老年人跌倒。高血压患者健康管理一、管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、管理内容与技术要点（一）高血压常规筛查。筛查方式：重点对本辖区35岁及以上 居民开展血压筛查，并建议高危人群每半年 至少测量一次血压。1. 首诊测血压。2. 居民诊疗过程测量血压。3. 健康体检及高危人群筛查测量血压。4. 通过项目健康教育让患者主动与基 层卫生服务机构联系测量血压。5. 在居民健康档案建立过程中开展人 群高血压筛查。（二）患者的随访管理。对原发性高血压患者，每54、年耍提供至少 4次面対面随访。随访工作要求：1. 测量血压并评佔是否存在危急情况， 是否需紧急转诊。2. 询问病情、症状，并了解患者心脑血 管疾病、糖尿病等疾病情况。3. 对患者的体重、心率、BMI等进行测 量。4. 了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐 和用跖等情况并进行健康指导。（三）分类管理。1. 对血压控制满意、无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间。2. 对第-次出现血压控制不满意，即收缩 压140mmHg和（或）舒张压M90mmHg, 或药物不良反应的患者，结合其服药依从 性，必耍时增加现用约物剂量、更换或增加 不同类的降压药物，2周时随访。355、. 对连续两次出现血压控制不满意或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到 上级医院，2周内主动随访转诊情况。（四）健康指导。对所有的患者进行有针对性的健康教 育，与患者一起制定牛活方式改进目标，并 在下一次随访时评佔健康指导与于预效果。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（五）健康体检。1对原发性高血压患者，每年应至少进 行1次较全面健康检查，可与随访相结合。2. 检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、 身高、体重、腰围、皮狀、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具 体内容参照城乡居民健康档案管理服务规56、 范健康体检表。三、工作流程岁住年次生生卩心逢H 36滞毎 卩卩区中就测 内，无也H钊务11 区W尺n乡、眾漁为：s 他处店矿別冼主牛140iitHk 和门髙的QM0uill 和（必ymHx谏转诒 h 级氏阮2 周内融访转 後怖况占正當即 .收縮压 z IIMOTnlkEm 张爪eOrn宓j高览人对图Hl高血压筛杳流程图rtASWW許理告诉広民吧保证 济年至测左1 次住压iiWJt至少毎干 年测眉1次血 压井核受忙筝 人时的4:新方或图1-2高血压患者随访流程图四、考核指标1. 高血压筛查人数。在本辖区内管理对象中开展高血压筛 杳，每年每万辖区人口血压筛査人数应大于 2000人，即高血压筛查率57、2000人/力居 民年。2. 高血压患者健康管理率（）。高血压患者健康管理率指年内已管理 的高血压患者人数/年内辖区内35岁及以上 高血压患者总人数X 100%。注：年内辖区内35岁及以上高血压患 者总人数可按年末木辖区总人口数X45%X 25%估算（这里45%为广西2010年城乡35 岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为 35岁及以上居民高血压患病率）。3. 高血压患者规范管理率（）。高血压患者规范管理率指按照要求L1 进行高血压规范管理的人数/年内纳入管理 的高血压患者人数X100%。4. 血压控制率（）。血压控制率指在随机抽查的20份已规 范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达58、标人数/20X100%o 五、健康指导核心内容（一）生活方式指导。1. 合理饮食。2. 适量运动。3. 戒烟限酒。4. 心理健康。（二）慢性病预防控制。1. 肥胖。2. 血脂异常。3. 咼血压4. 糖尿病。5. 心脑血管疾病。2型糖尿病患者健康管理一、管理对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、管理内容与技术要点()空腹血糖筛查。对辖区内35岁及以上居民开展空腹血 糖筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进 行有针对性的健康教育，建议其每半年至少 测量一次空腹血糖。(二)患者随访管理。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4次血对血 随访。随访工作要求：1测量空腹血59、糖和血压，并评估是否存 在危急情况，是否需紧急转诊。2. 在询问病情、症状过程中，测量患者 的体重，计算BM1指数,检查足背动脉搏动, 并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情 况。3. 进一步了解患者吸烟、饮酒以及运 动、主食摄入和用药等情况并进行健康指 导。（三）分类管理。1. 对血糖控制满意（空腹血糖值 i mm. tt e足背动必芳 动 R涌式. eusvbw认 術.韩*录 紡、ttfrttai敬丹怡况切択山现山番PXJM、屯 成 l/L. FH诃靈齊同吋畑 访:同询徘E理亦创不淇JCT冷.2.，念炖的坷物不4Ml内主Q反也沒白改秀功闢3有筠的八发裁出昨况各比所仃土A m；卄 漏时应MW60、就 冷生话右式描旨 恃牛应迪厅 一次你仝曲肚 床檢a有丄.述怙况之. -*13处刃后 转诜2周内主 潮84访转沧怡 况图2糖丿求病患者健康管理工作流程图四、考核指标1. 空腹血糖筛查人数。在本辖区管理对彖中开展空腹血糖筛 查，每年每万辖区人口空腹血糖筛查人数应 大于500人，即糖尿病筛查率$500人/万居 民年。2. 糖尿病患者健康管理率（）。糖丿求病患者健康管理率指年内已管理 的2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及 以上糖尿病患者总人数X 100%。注：年内辖区内35岁及以上2型糖尿 病患者总人数可按年末本辖区总人口数X 45%X3%估算（这里45%为广西2010年城 乡35岁及以上的常住61、居民人口构成比例， 3%为35岁及以上居民糖尿病患病率）。3. 糖尿病患者规范管理率（）。糖丿求病患者规范管理率指按照要求L1 进行糖尿病规范管理的人数/年内纳入管理 的糖尿病患者人数X100%。4. 血糖控制率（）。血糖控制率指在随机抽查的20份已规 范管理的2型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数/20X 100%o五、健康指导核心内容（一）生活方式指导。1. 合理饮食。2. 适量运动。3. 戒烟限酒。4. 心理健康。（二）慢性病预防控制。1. 肥胖。2. 血脂异常。3. 咼血压4. 糖尿病。5. 心脑血管疾病。重性精神疾病患者管理、服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神 62、疾病患者。主要包扌舌精神分裂症、分裂情感 障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致 精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）重性精神疾病患者档案内容。1. 居民健康档案（居民基础档案）。2. 重性精神疾病患者个人信息补充表。3. 重性精神疾病患者随访服务记录表。（二）为重性精神疾病患者建立健康档 案。基层医疗机构在为重性精神疾病患者 建立健康档案，责任医务人员应耍求家属或 原承担治疗任务的专业医疗机构提供患者 疾病档案信息，同时为患者进行一次全血评 估。建档登记的内容应包括上述重性精神疾 病患者档案内容。个人基本信息表的填写按照城乡居民 健康档案管理服务填写方法。个人信息补充表填写63、时应注意如下 内容：监护人姓名必须是法律规定的、目 前行使监护职责的人。监护人住址及监护 人电话：填写患者监护人目前的居住地址及 nJ以随时联系的电话。初次发病时间：可 只填写到年份。既往治疗情况：根据患者 接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精 神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到 年份。若未住过精神专科医院或综合医院精 神科，填写“0,住过院的填写次数。目 前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊 断名称，并填写确诊医院名称和口期。患病 対家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到 填写此表之时的情况，若未发生过，填写“OS 若发牛过，填写相应的次数。关锁情况：关 锁指出于非医疗目的，使用某64、种工具（如绳索、 铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。贫闲 指低保户。专科医牛意见：是指建档时rh家 属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专 科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。填表时应注意下列解释：轻度滋事：是 指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没 有造成牛命财产损害的，属于此类。W：是 指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法 但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物 等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指 患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。（三）随访管理。在对患者随访前，应调阅患者档案, 并备好重性精神疾病患者随访服务记录 表在随访过程中按检65、查、评佔内容填写。随访的主耍目的是对患者进行危险性 评佔，检查患者的精神状况及躯体疾病、社 会功能情况、服药情况及实验室检查结果。 发现疾病复发或加巫的征兆，给了相应处置 或转诊。具体内容如下：1.危险性评估：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁、喊叫，但没有打砸抢 行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财 物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对 财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸抢行为，不分场合， 针对财物和人，不能接受劝说而停止，包括 自杀、自伤。5级：持管制性危险武器针对人的任何 暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在 家里还是公众场合。2.分类十预66、：对病情稳定（危险性评级为0级、精神 症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于 一般或良好状态、服药依从性良好）的患者: 若无其他异常，继续执行上级医院制定的治 疗方案，按时随访。对病悄基本稳定（危险性评级为12 级、或精神症状、口知力、社会功能状况至 少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病 情稳定”之间）的患者，应判断是病情波动 或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或 躯体症状恶化。可在现用药物基础上在规定 剂量范围内调整剂量和查找原因対症治疗。 必要时与患者原主管医生収得联系，或在精 神专科医师的指导下治疗，经初步处理后观 察2周，若患者症状趋丁稳定或虽然明显但 比上次已有好转，可维持目前67、治疗方案，3 个月时随访；若初步处理无效转诊到上级医 院，2周内随访转诊结杲。对病情不稳定（危险性评级为3-5级 或精神症状明显，口知力缺失，有急性药物 不良反应或严重躯体疾病）的患者，対症处 理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地 公安部门，协助送医院治疗。对未住院的患 者，在精神专科医师、居委会人员、民警的 协助下，2周内随访。3. 対患者和其家属进行针对性的健康 教育和生活技能训练等方血的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4. 随访次数及方式。每年进行至少4次随访。随访可采用门 诊、电话和家庭访视相结合的方法。5 随访服务流程。（四）健康检查。责任医务人员在患者病情许nJ的情况 下，征68、得监护人与患者本人的同意，每年应 对患者进行1次健康检查，可与随访和结合。 健康体检表使用基础档案中的健康体检 a。三、考核指标及计算公式：（-）重性精神疾病患者管理率二所有 登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖 区内15岁及以上人口总数X患病率）X 100%o（二）重性精神疾病患者稳定率二最近 一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有 登记在册的确诊重性精神疾病患者数X 100%。（三）重性精神疾病患者规范管理率二 每年按照规范要求进行管理的确诊巫性精 神疾病患者数/所冇登记在册的确诊重性精 神疾病患者数X100%。四、服务要求（一）责任医务人员应主动接受重性精 神疾病患者管理的相关培训。主69、动与和关部 门联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾 病患者建立档案并按时更新。（二）重性精神疾病患者档案信息涉及 个人隐私，责任医务人员应对居民档案信息 保密。及时将已建立的和使用过的档案归 档。（三）档案管理责任人不得擅自対外出 借重性精神疾病患者档案，不得对外调用重 性精神疾病患者档案数据信息。卫生监督协管一、职业卫生监督协管（一）服务对象。诊疗过程中的病人。（二）服务内容。1. 询问患者接触职业病危害因素种类、 接害工龄、工作环境及职业危害防护等情 况，及时发现杲常。并向其捉供有针对性的 防护方法。2. 怀疑就诊患者存在职业健康损害或 发现疑似职业病患者时，主动告知其应亨有 的职业健康权70、益，捉醒他及时到冇资质的职 业健康检查机构进行职业健康检查。3. 发现可疑职业病患者还要及时向有 资质的职业病诊断机构和卫牛监轉机构报 告。（三）服务流程。图1职业卫生监督协管工作流程图社区卫牛服务中心乡镇卫生院区（县）卫生监替所指导培训，定严督查卫生监督协管室接诊、问询患者职业健康情况。接到群众投诉、举报发现可疑职业病患者卫生监怦协管 员进行核查；向有资质的职业病诊断机构和卫生监督机构报告（四）考核指标。职业病报告率二疑似职业病患者报告的 事件或线索次数/疑似职业病患者发现的事 件或线索次数X 100%$90%。二、生活饮用水卫生安全卫生监督协管（一）服务对象。辖区内居民。（二）服务内容。171、. 摸清辖区内农村集中供水、城市二次 供水和学校供水单位的基本情况，建立包押5 供水范围、供水人口、从业人员、水源地、 水质消毒方法、使用的水质处理剂、水质检 验结果和持证情况等内容的饮用水单位档 案。2. 按照要求做好巡查工作的登记或记 录，发现界常情况或违法违规行为及时向上 级卫牛监骨机构报告。3. 巡查工作的内容应包括水源地収水 点的防护、从业人员健康体检、水污染事件 处理预案和水质检验等内容。4. 协助上级卫生监督机构开展水质的 抽检等工作。（三）服务流程。（见图2）（四）考核指标。饮用水卫牛安全巡查监怦I办管信息报 告率二报告的事件或线索次数/发现的事件 或线索次数X100%90%o72、 o注：报告事件或线索是指饮用水卫牛安 全巡查中发现的异常事件或次数。三、学校卫生监督协管（一）服务对象。辖区内各级各类学校，包括：普通中小 学、职业中学、中等专业学校、技工学校、 普通高等学校等在校学生。图2.卫生监督协管工作流程图社区卫生服务中心 乡镇卫生院区（县）卫生监督所（指导培训，定期督査卫生监督协管室1. 对辖区协管对象的 基本情况进行摸底， 建立数据库；2. 制定工作计划利制 度，定期进行巡査。接到群众投诉、举报/X发现轻微违 法事实的1发现较重违 法事实的卫生监督协管员 到现场了解情 况；11填写卫 生监督协管 巡查登记衣写协记告卫 填督登报丿 监查2.县 1生巡。 卫管表区情73、况属实工监督所依 法处理对整改 意见落实情 况进行巡查配合卫生监督员进行调查取证按前两种程序 处理整改未 到位，上报 区（县）卫 生监督所进 行查处配合卫生临 督员依法仓处反馈举报人调仓处理情况建立工作档案，上报监督信息（二）服务内容。1. 学校传染病防控督查定期对学校学生常见病、传染病防控工 作进行巡查，轉促学校落实晨检等制度，做 好学校法定传染病疫情登记，发现法定传染 病疫情按法定时限报告。2. 学校饮用水卫生安全巡查协助开展饮用水水质抽检服务，发现异 常情况及时报告。3. 督促学校开展学生健康教育指导学校设立卫牛宣传栏，协助开展学 生健康教育。协助有关专业机构对校医（保 健教师）开展业务74、培训。填写和应表格和学校卫牛监禅协管现 场检查记录学校卫生监督协管现场检查记录单位名称：负责人：地 址：电 话：教学班： 学牛数：男： 女： 寄 宿牛：男：女：教职丁：校医：保健教师：1. 传染病防控工作制度落实措施：班级晨检登记本口 因病缺课登记本口 病因追踪登记本口每月统计数据口传染病报告登记本口 电话/网络报告登 记本口患传染病学生康复出院登记本口 检验 儿童预防接种证记录口发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本口 公共场所预防性消毒记录本口（学校有传染 病疫情发牛时检查）2 健康教育：开设健康教育课口 有教师口 教案口 有固定的卫生知识宣传栏口 每学期出版 预防传染病等卫牛知识33期口375、.学校生活饮用水：市政供水口自建式集中供水口 水源冇防护设施口 周围环境卫生良好口 有消毒设施口二次供水口 蒂水池井口加盖口 上锁口 定期淸洗、消毒记录本口水质检测报告口学生饮水设施:开水保温桶口加盖上锁口 有清洗记录口桶装水：生产许可证口 水质检验报告口 饮水机清洗消毒记录本口其它饮水设酒：冇效卫生许可批件口水 质检验报告口滤芯、滤膜更换记录本口注:有丁无x陪同检查人员:卫生监督协竹员:年刀日 年刀日（三）服务流程。见图2。（四）考核指标。卫生监督协管信息报告率二报告的事件 或线索次数/发现的事件或线索次数X 100% 90% o注：报告事件或线索包括学校传染病疫 情、饮用水卫牛安全。四、非76、法行医和非法采供血信息报告（一）服务对象。辖区内居民。（二）服务内容。1. 建立辖区内个体诊所、村卫生室设置、人员等基本情况一览表。2. 对辖区个体诊所、村卫生室巡查。3. 非法行医和非法采供血信息报告经常对辖区非法行医、非法采供血开展 巡访，发现相关信息填写卫牛监督协管信 息登记报告表及时向卫生监督机构报告。（三）服务流程。见图2。（四）考核指标。卫牛监督协管信息报告率二报告的非法 行医和非法采供血事件或线索次数/发现的 事件或线索次数X 100%290%。五、食品安全信息报告（一）服务对象。辖区内居民。（二）服务内容。1.收集各医疗机构或餐饮单位上报的食品安全信息。2. 初步核实上报信息，77、怀疑为食物中 毒、食源性疾病的，填写卫生监督协管信 息登记报告表及时上报当地卫牛监禅所。3. 记录食品安全信息备查。（三）服务流程。见图3。（四）考核指标。食品安全信息报告率二报告的事件或线 索次数/发现的事件或线索次数X 100%。图3.卫生监忏协管工作流程图接到群众投诉、举报在辖区内各医 疗机构、餐饮单位建 立食品安全信息报 告网络，收集各医疗 机构或餐饮单位上 报的食品安全佶息发现轻微违法事实的发现较巫违法事实的卫生监督协 管员到现场 了解惜况；填写卫生 监督协管 巡查登记表1填写卫生监 替协管巡杳 登记表2.报告区 （县）卫生监 怦所依法处 理情况屈实对整改 落实情况巡 查配合卫生监督员进行调查取证按前两种程 序处理到位，上报 区（县）卫 生监督所进 行査处配合卫工监督员依法查处反馈举报人调査处理情况建立工作档案，上报监督信息