1、绥阳县人民医院护理工作制度/流程文件名称护理安全管理制度文件编号HLZD-ZK-7编写部门护理部审核人彭永艳修订时间2015年12月10日批准人李远忠执行时间2016年2月1日修改次数1序号子文件序号子文件ZK-7-1查对制度ZK-7-2-5临床护理安全输血管理制度ZK-7-1-1护理操作查对制度ZK-7-3安全管理制度ZK-7-1-2患者（危重）身份识别制度ZK-7-3-1护理安全评估制度ZK-7-1-3患者（危重）腕带识别标识制度ZK-7-3-2住院患者风险评估制度ZK-7-1-4患者转运交接身份识别制度与登记制度ZK-7-3-3护理安全教育及管理制度ZK-7-2治疗安全制度ZK-7-3-2、4重点科室、重点环节管理制度ZK-7-2-1医嘱执行制度ZK-7-4病房接到“危急值”通知登记报告制度ZK-7-2-2口头医嘱执行制度ZK-7-5安全护理技术操作制度ZK-7-2-3安全用药评估制度ZK-7-6医用导管标识制度ZK-7-2-4观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度ZK-7-7患者安全转运制度目的：完善护理查对及安全护理工作，预防不安全事件发生适用范围：全院各护理单元文件内容 ZK-7-1-1护理安全查对制度1. 总则1.1三查：操作前、操作中、操作后查。1.2八对：床号、姓名、药名、浓度、用药时间、用药方法及药物有效期。1.3任何操作都要二人核对。2. 医嘱查对制度2.1处理3、长期医嘱或临时医嘱时要有时间和签名，并有手签（电子医嘱）。若有疑问必须问清后方可执行。2.2护士处理长期医嘱后须自行和第二人核对；每班交接时责任护士核对医嘱执行情况，护士长每日查对医嘱执行情况，每周组织一次大查对；办公人员每日一次大查对。2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱后须大声复诵一遍，操作前由下达医嘱的医生与执行护士二人核对药物名称、剂量和方法后执行，并将用过的空安瓿暂保留待查，医嘱的下达和执行时间应为实施抢救时的实际时间。非紧急情况下，不得执行口头医嘱。3.给药查对制度3.1三看：看药物有无混浊变质，看药品的有效期，看安瓿有无裂痕。3.2在联合用药时，应注意药品之间的配伍，不了解的及时查4、询，药品名指示不清的不能使用。3.3发药或注射时要带执行单，核对患者的住院号、姓名、如有疑问，应核准后进行操作。3.4使用青霉素或头孢类药物前应作皮肤试验，各种皮肤试验之前都要询问有无过敏史。3.5使用“麻醉药、精神类药”时凭专用处方取药，用后保留安瓿送回药剂科。3.6胰岛素治疗时，必须使用1ml注射器抽药。4、输血查对制度4.1取血时，与血库人员共同做好“三查八对”。三查：检查全血外观，血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格等血液质量；检查血液是否在有效期内；检查输血装置是否在有效期内，是否有过滤器，外包装有无破损。十对：科室、床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及5、剂量。如无误在输血单上签字。4.2输血前由两名医护人员再次进行“三查十对”。4.3输血时需与患者或家属共同核对患者姓名、年龄、床号、血型等，确定与输血单相符，再用符合标准的输血器进行输血。4.4输血完毕，再次执行“十对”（病人科室、床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血 型、交叉配血试验结果、血液种类及血量）。4.5输血完毕血袋在4小时内送血库冷藏保存，以备查对。5、手术前查对制度5.1术前访视应核对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。5.2病房护士携病历、术前用药护送至手术室，应与手术室护士进行交接，根据病历、腕带和患者核对患者姓名6、床号、住院号、手术名称和术前用药等，确认无误后记录于“手术病人交接单”并签名。5.3患者进入手术室后按手术室查对制度。6.手术室查对制度6.1手术室护士在整个手术过程中对患者的情况，手术中使用的器械等、手术后患者的一般情况进行评估并记录。6.2任何手术都必须采用二人三遍法核对手术器械，关闭腹腔、颅腔前后洗手护士与巡回护士必须二人三遍法共同核对纱布、缝针、器械等，确认无误后方可关闭并记录。6.3手术中的各种标本由手术医师填写病理检查申请单，巡回护士核对，确认后由专人送检。7.供应室查对制度7.1核对各类消毒包器械机物品是否齐全，功能是否良好，正确打包。7.2每天根据收取科室消毒包数量及种类及时7、准确返还科室。7.3每天检查消毒包的外包装是否清洁、干燥、无破损、要有专人核对灭菌指示带是否变色，标识完整。（待定）8.标本采集查对制度8.1采集标本严格遵医嘱执行8.2标本送检时，须交接后签字确认方可离开。ZK-7-1-2患者（危重）身份识别制度患者身份识别制度及流程1、门/急诊患者识别（1）急诊观察室和抢救室的患者实施腕带管理，急诊输液时根据输液执行单核对患者信息，由患者自述姓名及至少一项个人资料（年龄、诊断）。急诊危重患者由急诊护士佩戴腕带，普通急诊患者入院后由病房护士给患者佩戴腕带。2、住院患者身份识别：（1）住院患者必须建立床头信息，必须佩带腕带，作为患者身份识别信息的载体。腕带信息8、必须经两名医务人员核对后方可使用。（2）医务人员在采血、给药、输液、输血、发放特殊饮食、手术及有创诊疗前必须严格执行查对制度，核对腕带识别患者的身份。识别方法：2种以上方式（床号+姓名），形式：腕带+询问。（3）腕带原则上佩戴在患者“左手”，字迹清楚，松紧适宜，完整可用，字迹模糊及时更换。（4）注意腕带佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤完好，无擦伤、手部血运良好。（5）能有效沟通的患者，实行双向核对法，除核对腕带、床头卡外，还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。（6）对新生儿、儿童、意识不清、语言沟通障碍、镇静期间等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别9、标识，有家属在床旁的：腕带+询问，在场家属或知晓者陈述患者的身份（床号+姓名）。（7）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、有创治疗、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前），使用“腕带”作为患者身份识别标识。并遵守患者识别措施及交接程序。（8）有药物过敏的患者在腕带上有标识。红笔记录患者信息。（9）定期检查腕带使用情况，科室护理质量控制小组每月督导并有记录。3、无名患者的身份识别方法和核对流程（1）急诊护士接诊身份不明患者后给患者戴上腕带并注明：姓名（无名氏+大写字母）、性别、年龄（不详）、科室、入院日期等。（3）如需急诊检查、手术、住院、各类申请单均填“无名氏+10、大写字母”、性别、年龄（不详）等，并在必要时报告医院行政总值班/医务科。（4）根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。（5）无名患者的身份识别流程：急诊病人来院无法确认身份腕带上写“无名氏+大写字母”床头卡做好“救助”标识启动不明身份就诊处置流程。ZK-7-1-3患者（危重）腕带识别标识制度1、住院患者必须佩戴“腕带”， “腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误，包括：科室、姓名、性别、年龄、住院号信息；必须经医务人员核对后方可使用，若损坏更新时，需要重新核对。2、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，核对“腕带”信息，应至少同时使用三种（姓名、性别、床号等）方法确认患者身11、份，禁止仅以房间或床号作为识别依据，确认识别无误后方可进行操作。3、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认患者身份外，还应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。4、对重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿病室、急诊、产房、手术部的患者；对病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者；对不同语种语言交流障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（2人时）；对传染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。5、急诊科与病房、急诊科与手术部、手术部与病房、重症医学科与其他科室交接患者12、及产房与病房、产房与新生儿室交接新生儿或患儿时均须及时制作并更换新“腕带”。6、对新生儿、意识障碍、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自已姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。7、在使用“腕带”时，必须进行核对。8、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。9、护理部加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。ZK-7-1-4患者转运交接身份识别制度与登记制度1.为确保急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间病人转科交接的顺 利进行，保障病人安全，在病人转科交接过程中，需要加强病人身份识别。2.病人需要转科时,护士办理好转科手续，电话通知转往科室，并对病人情况做简要介绍，接受科室做好迎13、接病人的准备。3.检查病人的腕带、生命体征、药物治疗等，整理病历，准备物品，据实填写转科登记本。必要时准备抢救物品，确保病人转运过程的安全。4.与接收科室进行详细交接，接收科室护士让病人或其家属陈述病人姓名，确认病人身份，并认真查看病人情况，包括病情、皮肤、药物、检查等。无疑问在转科登记本上签字、确认。5.转科交接时发现的问题由交班科室负责，做好记录；接班后如因交接不清发生问题，由接班科室负责。治疗护理安全制度医嘱执行制度+/6、】=耳闻ZZS XDVH1.执行医嘱必须双人核对，严格执行“三查七对”制度。2.医生开出电子医嘱，主班护士或值班护士应及时接收、核对无误后执行，并分类准确打印出执行单14、。3.各类医嘱执行单与医嘱必须经两人核对无误，方可执行。4.执行医嘱时，应在床边查看病人腕带和床头信息，确认病人信息无误方可执行。5.临时医嘱应及时通知责任护士根据病情执行，确保抢救治疗及时、准确落实。6.医嘱执行后应在各类医嘱执行单上签名并记录执行时间。7.凡需下一班执行的各项医嘱，要认真交接执行单，必要时在交班本上注明。8.护士遵医嘱对病人进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外，在执行口头医嘱时，认真聆听，并做好记录，复述医嘱内容2遍， 得到医生确认后方可执行，抢救结束后督促医生及时补开医嘱。9.严禁执行电话医嘱。10.护士要准确执行医嘱，不得随意修改医嘱。11.护15、士发现医嘱有疑问时，应及时向医生反馈，核实后方可执行；当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，有责任向上级医生或科主任、护士长报告，协调核实后方可执行。附医嘱执行流程医生开出电子医嘱打开护士工作站，点击有提示“长期”或“临时”的医嘱按执行单准备药品及物品，双人核对打印执行单，将执行单与电子医嘱查对医嘱核对，点击“执行”键执行医嘱根据床号提示，分类处理相关医嘱根据执行单执行医嘱，床旁进行安全核查 ZK-7-2-2口头医嘱执行制度1.一般情况下不得执行口头医嘱。2.在下列情况下可执行口头医嘱：发生危及患者生命的紧急情况。3.认真聆听：医生下达口头医嘱后，护士应认真聆听口头医嘱的内容。4.大声复述：护士执行时16、必须清晰大声复述2遍药物名称、剂量、用药途径，执行护士与医生双方确认无误后方可执行。5.准确记录：护士现场准确记录口头医嘱的时间、药物名称、剂量、用药途径及各项紧急处置内容，保留抢救用品如空安瓿、液体瓶等。6.补开医嘱：抢救结束后医护双方进行确认核查，医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿等及时补开医嘱，6小时内完成，医嘱的下达和执行时间应为实施抢救时的实际时间。附：口头医嘱执行流程抢救现场，医生下达口头医嘱护士认真聆听大声复述完整医嘱2遍医生确认无误及时准确执行督促医生及时补开医嘱，并完善抢救记录准确记录用药情况，保留空安瓿ZK-7-2-3安全用药评估制度1.用药前评估：执行护士评估自己是否使用17、过该药物，对药物的作用，不良反应，使用方法，注意事项是否掌握。2.患者评估：了解患者对药物是否过敏，患者应用此药时应该特别注意的事项，如应用安定应评估患者的意识、呼吸等。3.药物评估：包括药物的适应症和禁忌症、用药顺序、用药时间、用药浓度、速度的调节及注意事项等。4.用药后评估：评估药物疗效，不良反应，发现异常情况及时报告医生遵医嘱处理。ZK-7-2-4观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度1.熟练掌握常用药物作用，副作用及不良反应。对易发生过敏的药物和特殊人群如婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者应密切观察。2.应用微量泵或特殊用药时应密切观察。如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰18、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。 3.定时巡视病房。根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。4.做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药 。5.发现给药错误时按应急预案处理 。6.护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。7.加强药物与治疗反应的观察。经常巡视病房，了解和观察患者的用药和治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要19、增加巡视次数并加强沟通，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应当班护士应做到： 7.1立即停止药物的使用； 7.2立即报告护士长，同时报告值班医生； 7.3根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生，立即抢救；7.4落实相应的护理措施； 7.5及时记录护士记录单，做好抢救观察记录；7.6发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备检。8. 加强重点药物观察。注意药物配伍禁忌、药物剂量和浓度。 ZK-7-2-5临床护理安全输血管理制度1.输血治疗前，值班医生必须与病人或家属谈话，并签署输血治疗同意书。2.护士接到输血医嘱后，从电脑上打印标本条码，正确准备试管，20、并将试管条码粘贴在试管。3.护士根据医嘱，完善输血全套、血型、交叉配血等各项化验检查。4.凡申请输注红细胞、全血者，护士必须持贴好条码的试管，床边核对患者的腕带，清醒患者请患者陈述自己的姓名，确认患者姓名、性别、年龄、住院号等信息无误后才能采血，准确采集血量标本。5.凡申请输注血小板、冰冻血浆或冷沉淀凝血因子者，一般情况下无需交叉配血。6.同时有二名以上患者需进行血型检查或交叉配血时，必须一人一次分别采集血标本，尽量避免一次采集两名或以上患者的血标本。7.护士采集标本并核对后，由护工将血标本送交输血科，双方进行核对并签名。8.血型确定后，将填写完整的输血申请单交输血科。血液备好后，科室护士到输21、血科领取血液，使用专用密闭式血液储存箱转运。9.领血时，认真做好“三查八对”，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可运送。10.输血前、输血时、输血后，均应严格执行输血查对制度。11.输血时应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，注意听取病人主诉， 严密观察有无输血不良反应。13.若出现输血不良反应，执行输血反应紧急预案与流程，并按照输血反应报告制度上报输血科、护理部等相关部门。14.输血完毕，将血型及交叉配血报告单存入病历。将血袋放入黄色垃圾袋中，由护工或护士及时送输血科冷藏保存。15.做好输血相关的护理记录，包括输血时间、种类、量、血型以及有无输血反应等ZK-7-3安全管理制度ZK-7-22、3-1护理评估管理制度 1.所有住院病人都需要进行护理评估，包括住院患者首次护理评估、生命体征估、病情评估、各种护理风险评估（包括跌倒/坠床、压疮等)、健康教育需求评佶、生活自理能力评估、疼痛评佶、心理评佶等。2.病人入院后，护士应在4小时内完成首次评估，填写患者入院评估单。3.责任护士每天对所包干的病人进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。4.按照护理级别要求的频率进行巡视及评估，观察病情，有病情变化时，通知医生，配合处理，并记录在护理记录单上。5.对住院高危病人必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒/坠床、走失、自杀等风险，执行住院病人风险评估制度。6.患者出院时，应对患者出院护理需求进23、行评估，并给予药物、自我护理、复诊等方面的指导。7.患者出院后，按照出院病人护理随访制度对病人的康复情况进行随访评估，给予病情观察、康复、药物、复诊、自我护理等方面的指导，并提供健康教育咨询服务。ZK-7-3-2住院病人风险评估制度1.为保证住院病人安全，责任护士或值班护士对住院高危病人必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等风险。2.病人入院时，进行首次风险评估，准确地填写住院病人护理评估单。3.住院期间，对于压疮、跌倒/坠床等高危人群，使用相应的风险评估单进行动态评估并记录。4.根据病人危险程度，给予相应的风险告知、挂床头警示标识、交接班等处理，并落实防范措施。5.护士24、长应加强对风险病人的管理，对于各种高危风险的病人，及时按要求上报护理部备案。 6.一旦发生压疮、跌倒/坠床等，应于相应的应急预案处理，并按不了不了事件上报护理部。7.科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长绩效考核。8.护士长定期组织科室护士认真进行病人风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。9.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。ZK-7-3-3护理安全教育及管理制度1. 各级护士每年必须接受护理安全相关内容的教育与培训，从思想上重视护理安全；新护士入院教育内容必须包括护理安全教育，其他人员每年接受1-2次院内培训或科内相关内容25、的教育培训。2. 护士长要重视安全管理工作的落实，对新技术、新业务的开展必须遵守相关的准入制度，并在科室内护士中进行广泛培训后方可实施。3. 护理管理人员应深入了解临床一线的工作状况，及时发现，消除护理工作中的不安隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育及纠正，情节严重从重处理。4. 护理部及时对护理工作环境及护理用具深入考察论证，从患者角度出发，为不断完善环境建设，更新管理用具指出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗修养环境。ZK-7-3-4重点科室、重点环节管理制度1. 重点科室护理管理制度1.1重点科室包括：ICU、急诊科、血透中心、手术室、新生儿、产房、供应室。126、.2根据重点科室规范管理的相关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理及考核标准。1.3护理部根据管理要求及标准，每季度进行一次专项督导检查。2重点环节管理制度2.1重点环节包括以下内容：2.1.1患者交接、患者信息的正确标识、药品管理、围手术期、患者管道管理、压疮预防、跌倒/坠床、有创护理操作、医护衔接。2.1.2重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。2.1.3重点患者：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊治疗和检查的患者、有自杀倾向的患者。2.1.4重点人员：新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士等。2.2落实组织管理：护士长应组织相关人员加强重点时段27、的交接班管理和人员管理，根据病区具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有弹性排班的要求，并在排班中体现。2.3落实制度：严格执行各项医疗护理制度，护理操作规范。2.4落实措施:科室针对重点环节，结合本病区的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证科室的护理安全。2.5落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性地加强重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果加强对重点患者的交接，查对和病情观察，并体现在护理记录中。2.6控制重点人员：工作责任有明确具体要求，并安排专人管理。2.7公布发生紧急情况下的应急电话：住院患者需急诊插管电话手术室（8040），需气管切开电话I28、CU（8055），需静脉置管电话ICU（8055），需要消毒无菌包电话供应室（8063），晚上特殊情况电话总值班（短号660661），护士长夜值班电话（短号660662）。ZK-7-4病房接到“危急值”通知登记报告制度1.凡检验科、放射科、超声科、心功能室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室；如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。2.临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者姓名、接受者姓名。3.护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结29、果报告管床医生(或值班医生)，同时记录汇报时间、医生姓名。4.医生接获“危急值”报告后，应根据该病人的病情，结合“危急值”的报告结果，对该病人的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，并在病程记录中详细记录报告结果、分析处理情况、处理时间（记录到时与分)。若为住院医生，应有向上级医生报告的内容、上级医生查房情况记录。5.护士配合医生对病人进行紧急处理，加强巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做好记录。 ZK-7-5安全护理技术操作制度1. 杨执行查对制度。2. 严格执行无菌操作规程。3. 认真执行护患沟通和风险告知30、制度。ZK-7-6医用导管标识制度1. 凡来院就诊患者（包括住院或门诊），一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘贴位置。2. 根据管道的种类选择合适的标识。ZK-7-7患者安全转运规范1.转运前1.1病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程安全的基础。1.2解释：告知病人、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。1.3备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片等，根据病情备急救药品器械等物品。1.4妥善处理动静脉管路。1.5妥善固定引流装置，搬运病人到轮椅或平车前后均需要重点保护。16导管安全原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染。2.转运中2.1注意保暖2.2密切监测各项生命指征（始终站在患者头侧）。2.3保证生命支持设备工作稳定。2.4转运过程中病人头部始终处于高位。2.5保证各种管路固定可靠。2.6防止病人发生意外损伤。2.7做好心理准备。3.转运后交接3.1确认病人身份：腕带、病历、病人本人或家属。3.2确保病人安全转移至病床上。3.3评估生命体征。3.4交接病人存在的关键问题。3.5交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。3.6皮肤情况：伤口、压疮。3.7用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。3.8物品：X片、CT片、病历等。3.9口头交接+书面交接：床头交接完毕后，需双方护士共同填写转科交接记录单，确认无误后签全名。