1、 普安县人民医院 护理质量安全管理制度护理质量安全管理制度 普安县人民医院护理部汇编普安县人民医院护理部汇编 20162016 年年 0101 月月 前前 言言 护理安全是护理质量的重要保障，护理安全管理制度是评价护理安全的重要依据，为此护理部根据 2015 版贵州省护理质量安全管理制度 结合我院实际汇编了 普安县人民医院护理质量安全管理制度，对进一步规范临床护理行为，加强重点、薄弱环节安全管理，保证医疗安全具有重要的指导意义。此书为我院护理人员工作的指导用书，书中与 2010 年汇编的普安县人民医院护理管理手册冲突部分以本书内容为准。第 1 页 目目 录录 第一章第一章 护理安全管理制度护理2、安全管理制度5 5 一、护理安全管理委员会工作职责5 二、护理安全管理规定6 三、护理安全管理委员会工作流程15 四、各级护理质量管理组织职责16 五、护理安全监控预案16 六、护理安全监控预案（护理单元）19 第第二章二章 护理安全不良事件管理制度护理安全不良事件管理制度2121 一、护理不良事件主动报告制度21 二、护理安全不良事件管理制度22 三、护理安全不良事件登记报告制度23 四、护理安全不良事件防范措施24 五、护理安全不良事件投诉管理制度26 六、病房安全管理制度27 七、危重患者管理制度28 八、危重患者护理常规29 九、危重患者处理流程30 十、特殊、疑难、危重病人护理管理制3、度31 十一、危重病人护理查房制度33 十二、特殊、疑难、危重病人护理会诊制度33 十三、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度35 十四、生活不能自理患者护理管理制度36 十五、生活不能自理患者处理流程37 第三章第三章 重点环节护理安全管理重点环节护理安全管理3838 一、医嘱执行制度38 二、患者身份识别制度39 三、腕带使用管理制度40 四、婴儿识别安全预案41 五、患者转运安全预案43 第 2 页 六、患者关键流程转运交接制度44 七、住院患者转院流程45 八、病房之间危重患者转运交接流程46 九、急诊抢救室患者转运交接制度47 十、急诊与病房患者转运交接制度49 十一、急诊与手术室患者4、转运交接制度51 十二、急诊与 ICU 患者转运交接制度53 十三、ICU 与病房患者转运交接制度55 十四、ICU 与手术室患者转运交接制度57 十五、病房与手术室（麻醉）转运交接流程59 十六、手术（麻醉）与病房患者转运交接制度60 十七、手术（麻醉）与 ICU 患者转运交接制度62 十八、产科病房与产房患者转运交接制度64 十九、产房母婴与病房转运交接制度66 二十、手术部位确认安全预案68 二十一、病区患者手术安全护理管理预案69 二十二、患者术前护理评估71 二十三、接送手术病人管理制度72 二十四、手术室患者手术安全护理预案74 二十五、手术室患者术前管理预案99 二十六、手术室患5、者手术中管理制度102 二十七、手术室患者手术后管理制度104 二十八、特殊药品(重点药物)管理制度105 二十九、青霉素注射管理制度106 三十、药物过敏护理应急处理流程107 三十一、化疗药物注射管理制度109 三十二、细胞毒性药物使用安全路径110 三十三、扩血管药物使用安全路径111 三十四、胰岛素使用安全预案113 第四章第四章 护理风险防范措施护理风险防范措施115115 一、密闭式输血管理制度115 第 3 页 二、输血反应护理应急预案与处理流程120 三、化验标本采集与运送规范122 四、输液安全流程123 五、输液反应护理应急处理流程124 六、危急值报告与处理流程125 七6、跌倒、坠床管理制度126 八、跌倒、坠床报告制度127 九、跌倒、坠床防范预案128 十、患者跌倒、坠床防范措施130 十一、意外跌倒、坠床应急处理流程131 十二、T 管引流安全护理预案132 十三、气管切开护理安全预案134 十四、气管导管滑脱应急预案137 十五、脑室、硬膜外、硬膜下引流安全预案139 十六、胸腔引流护理防范护理预案142 十七、窒息护理防范护理预案144 十八、坠积性肺炎护理防范护理预案146 十九、住院患者烫伤的应急预案及处理流程148 二十、深静脉置管的安全护理预案：经外周中心静脉置管（PICC）149 二十一、留置尿管的安全护理预案151 二十二、留置胃管的安全7、护理预案153 二十三、导管监控流程155 二十四、导管风险评估及报告制度156 二十五、住院患者管路滑脱危险因素评估表157 二十六、导管滑脱管理制度158 二十七、导管滑脱防范预案159 二十八、压疮风险评估及报告制度161 二十九、压疮风险评估规范162 三十、压疮预防规范164 三十一、压疮预防监控流程166 三十二、压疮护理规范167 第 4 页 三十三、压疮治疗监控流程170 三十四、约束带管理制度173 三十五、患者发生躁动时应急预案与处理流程174 第五章第五章 护理风险预案护理风险预案175175 一、贵州省灾害救治护理应急预案175 二、患者有自杀倾向时应急预案与处理流程18、82 三、患者自杀后的应急预案与处理流程183 四、误用药物应急预案及处理流程185 五、患者猝死应急预案及处理流程187 六、患者外出或外出不归应急预案及处理流程189 七、患者误吸应急预案处理流程191 八、突发火灾应急预案及处理流程193 九、意外停电应急预案及处理流程195 十、计划性停水和突发性停水的应急预案196 十一、意外停蒸汽应急预案及处理流程198 十二、意外泛水应急预案及处理流程200 十三、突发群体事件应急处理流程201 十四、多发性创伤应急处理预案（突发重大交通事故）202 十五、患者失窃的应急流程203 第 5 页 第一章第一章 护理安全管理制度护理安全管理制度 一一9、护理安全管理委员会工作职责护理安全管理委员会工作职责 1.对医院护理安全、护理缺陷管理及护理风险防范进行监控。2.以持续改进护理安全质量为宗旨，制定护理安全、风险管理制度、应急预案、工作流程、检查标准及监控方法，有效指导临床护理工作，确保医疗安全。3.负责对各层级护理人员进行安全意识教育、相关流程和标准的辅导、咨询、培训、考核等事宜，保证制度得以落实。护理人员对其内容知晓率95%，以不断强化安全意识，规范护理行为。4.负责对医院护理安全质量进行检查、监控和评估，分析护理现状问题，不断找出安全隐患，提出有针对性的防范措施，做好资料记录及汇总并及时反馈。5.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。督促10、及时、主动上报护理缺陷及各类意外事件并定期召开护理安全管理会议，讨论各类护理不良事件（包括投诉、意外伤害、突发事件、药物不良反应等），本着“重原因、轻结果，重系统、轻个人”的原则，找出事件发生原因并制定策略，通过改善系统管理来减少护理不良事件的发生。6.负责对护理不良事件及重大或严重扰乱工作秩序的护理纠纷组织调查、讨论、分析原因、提出预防及整改措施，确定性质并向护理部提交处理意见，监督整改措施的落实情况。7.加强对高风险科室及护理关键环节（如：住院病人在住院期间发生的用药错误、压疮、跌倒、意外拔管等）过程的管理，收集各种风险信息并及时与相关人员沟通，研究疑难问题的解决办法，不断提高风险识别能力11、，有效规避护理风险，保证病人得到安全护理。8.协助解决安全管理中的难题，运用现代的管理方法和工具，结合典型事例进行剖析、讲评、通报，引以为戒。第 6 页 二二、护理安全管理规定护理安全管理规定 (一）严格执行“查对制度”，建立确认患者身份识别制度，完善关键流程患者识别措施。1.建立健全医嘱查对制度，执行医嘱时要进行三查七对：三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2.护士在对患者进行任何操作(如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食)等诊疗活动时必须严格执行“查对制度”，进行患者身份识别，确认无误后方可实施。至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名12、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3.输血前，需两人进行三查八对。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留24小时，必要时送检。4.完善重点患者如：产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、儿童、昏迷，意识不清，语言交流障碍、无自主能力的重症患者均应使用“腕带”识别患者身份措施。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者家属13、陈述患者姓名。5.“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄(出生年月)、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。6.对传染病、多重耐药菌株感染患者的隔离及药物过敏等特殊有识别标志（腕带与床头卡）。7.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。8.建立完善重点部门转运患者交接制度及交接流程。9.急诊至病房、急诊至手术室、急诊至 ICU，手术室(麻醉)至病房、手术室与麻醉复苏室、手术室(麻醉)至 ICU，ICU 至病房，ICU 至手术室、产科病房至产房，产科母婴至产科病房等患者，建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施14、，并对交接和识别有完整的记录。第 7 页 10.交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室与交接人姓名，离开科室与到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况(指卧床病人及昏迷病人)，护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。11.交接程序：按病人识别信息及生命体征，各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况(指卧床病人及昏迷病人)，护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行。（二）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。12.建立日常诊疗活动过程15、中医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况 护士不执行口头医嘱实施治疗或处置。13.实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时 间，确保医疗记录和护理记录的一致性。14.抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认 无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗 弃。15.已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。16.特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。17.接获的口头或电话通知的患者危急值或其他重16、要检验结果时，接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于危急值报告记录本，同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。（三）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。18.接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。第 8 页 19.入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤，约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生，并记录17、于手术清点记录单。20.麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术前皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。21.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。22.手术开始实施前，实行暂停程序，护士与手术者、麻醉师再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、诊断、手术名称、手术方式、手术部位18、与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术。23.凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。24.术中所采病理标本，巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管，及时登记，按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。（四）加强医务人员手卫生规范化管理，控制医院感染。25.认真执行卫生部医务人员手卫生规范，定期开展手卫生培训，正确配置安全、有效、便捷的手卫生设备和设施，保障措施有效，提高医务人员手卫生依从性，加强监督指导，开展效果监测。26.卫生部手卫生规范中手卫生19、指征：直接接触每个患者前后、从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后、穿隔离衣前后，脱手套之后、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后及处理药物或配餐前。第 9 页 27.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。28.WHO 推荐的手卫生的5个指征：接触病人前、清洁/无菌操作前、接触病人后、接触病人血液、体液及分泌物等暴露后、接触病人周围环境后。29.医务人员在下20、列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全。30.严格遵守给药的原则。31.严格根据医嘱给药，护士应熟悉常用药物的作用、副作用、用法和毒副反应，对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱。32.严格执行“三查七对”，护士在执行药疗时，应首先认真检查药物的质量、标签、失效期和批号，注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝等，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用。做好给药“五个准确”：准确的药物、21、准确的剂量、准确的途径、准确的时间、准确的患者。33.安全正确用药，准确掌握给药时间、方法；给药前应评估患者的病情、治疗方案、过敏史和所用的药物，药物备好后及时分发使用，避免久置后引起药物污染或药效降低。对易发生过敏反应的药物，使用前应了解过敏史，按要求做过敏试验，结果阴性方可使用。34.密切观察用药反应，病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类,给药护士要监测患者的病情变化，动态评价药物疗效和不良反应，并作好记录。异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供用药指导。35.毒、麻醉、精神、放射性类药品管理应符合22、法规要求，应有明显标记，加锁保管，专人负责，使用专本登记，并实行严格交班制度。使用毒、麻、精神、放射性类药品时要经过反复核对处方、医嘱等。第 10 页 36.高浓度电解质(包括氯化钾及超过0.9%的氯化纳等)，肌肉松弛剂与化疗药物等高危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标识。37.药品应按内服药、外用药、注射药等应严格分类放置，先领先用、以防失效，药物与标签要做到定位对应，各类药物有全院统一的醒目标记。38.进一步完善药物配伍安全管理，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。39.严格执行输液操作规范与安全管理制度23、，护士要及时巡视病区，询问患者是否有输液的不良感觉，如出现不良反应要及时更换液体及输液器，并将输液器送检，保持静脉通道，以备抢救病人，请示医生，作好相应处理并作好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区(夜间护士长总值班要到达病区)协助处理。40.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。41.加强冰箱内药物存放、使用与管理，定期进行核查。（六）建立临床实验室“危急值”管理制度与工作流程。42.临床医技科室应根据所在医院提供服务的能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等确定适合本单位的“危急值”项目、建立完善并实施“危急值”报告制24、度及工作流程。43.“危急值”报告科室包括医技部门：临床实验室、病理、医学影像部门、血药浓度监测、电生理检查及内窥镜等医技部门。44.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。45.临床科室医护人员接获的口头或电话通知的患者危急值或其他重要检查结果时，接获者必须规范、完整、准确的将检查项目、检查结果和报告者的科室、姓名、电话、报告时间记录于危急值报告记录本，同时进行复述确认无误后签全名并转交医师；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和接收医生姓名。报告与接收临床科室医护人员均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。第 11 页 46.临床科室医护人员接到危25、急值报告后，在危急值检查结果登记本做好记录，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员，同时必须紧急通知主管护师、值班医师或科主任。47.临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。（七）防范与减少患者跌倒坠床意外事件发生。48.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。对患者进行跌倒、坠床风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。医务人员知晓患者发生坠床或跌倒的26、处置及报告制度。49.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估。并在病例中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。50.医院环境有防止跌倒安全措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、走廊扶手等。病区地面、卫生间等要采用防滑地板，并注意保持整洁、干燥；室内物品应放置稳固，移开暂时不需要的器械，减少障碍物；对昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿应根据患者情况使用床挡或其他保护具加以保护。51.对待特殊患者，如儿童、老年体弱、孕妇、行为不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床风险，医务人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告27、制度。52.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%,患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。53.常用物品应放于容易获取处，以防取放物品时失去平衡而跌倒。通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物，防止磕碰、撞伤及跌倒。病区走廊、浴室及卫生间应设置扶手，供患者行走不稳时扶持，浴室和卫生间设置呼叫系统，以便患者在需要时寻求援助，必要时使用防滑垫。第 12 页 54.为患者和家属提供预防跌倒的健康教育宣传栏目。让患者熟悉住院环境，根据患者的需要对住院环境的宣传和教育可重复进行。28、教会患者床头呼叫器的使用方法。55.告知患者所穿服装、鞋尺码应合适，穿防滑鞋，行动不便者应正确使用助行设备，如拐杖、轮椅等。教会患者上轮椅、上车、上床时都要确定先锁好轮子，防止滑动。家属变换时须重新教育。56.教育患者沐浴时使用座椅，沐浴后坐着穿衣服，避免弯腰捡东西。患者在需要时（如步行、上厕所、洗漱、拿物品等情况）应请求家属或护士的帮助。教育患者需要改变体位（如起床、站立或坐起）时如果有头昏、眩晕等症状，要请求家属或护士的帮助。教育患者，当其腹泻、尿频或有灌肠、拔尿管后，需要便器时应按床头呼叫器请求护士或护理员帮助。（八）加强压疮高危人群的管理 消除危险因素 防范与减少患者压疮发生。57.建29、立健全压疮风险评估、报告制度和工作流程。采用目前公认用于预测压疮发生的 Braden 压疮危险因素评估表和 Norton 压疮风险评估量表，及时对患者皮肤进行评估。58.建立和完善压疮的防范制度与措施。59.认真落实有效压疮诊疗与护理规范实施措施，有督促、检查、总结、反馈及有改进措施，无非预期压疮事件发生。60.预防压疮的护理规范及措施：60.1精心科学的护理，综合、动态、客观、有效的评估压疮发生的高危人群、危险因素及易患部位。消除危险因素，将压疮的发生率降到最低程度。60.2护士在工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。60.3交接班时，护士应严格、细致的交接患30、者的局部皮肤情况和护理措施的执行情况。60.4采取有效体位，避免局部组织长期受压。根据患者病情及局部皮肤受压情况决定翻身的时间间隔。正确使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色，温度的变化，认真听取患者的反映，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应及时通知医生，及时予以调整。60.5加强基础护理，保持患者皮肤和床单的清洁干燥，避免局部不良刺激。第 13 页 60.6护士应每日对长期卧床患者进行主动或被动的关节练习，促进皮肤血液循环。60.7补充营养，改善机体营养状况，鼓励患者尽早活动。60.8对患者和家属实施健康31、教育。确保患者和家属知情权，指导其掌握预防压疮的知识和技能。(九）主动报告医疗安全（不良）事件。61.建立完善主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件，指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。62.建立完善非惩罚性、不良事件报告系统。医院护理不良事件自愿报告系统具有以下特点：62.1非惩罚性。62.2保密性。不将有关信息提供给第三方。62.3独立性。系统应独立于任何有权处理报告者和组织32、的权力部门。62.4时效性。报告应得到及时的分析，从而迅速的提出改进建议并及时反馈。62.5专家分析。报告应交由相关临床专家分析。62.6针对系统。提出的改进建议应该针对系统或过程，而不是个人，以避免、防止失误的出现或再次发生。63.主动参加卫计委医政医管局医疗安全（不良）事件报告系统。64.建立医务人员护理不良事件报告的激励机制，具有良好的医疗安全文化氛围，积极支持倡导医护人员主动报告不良事件。65.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，定期分析医疗安全信息，对重大不安全事件进行根本原因分析有记录。66.利用信息资源改进医疗安全管33、理，应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。67.加强对医务人员进行护理不良事件的报告制度的教育和培训，医务人员对护理不良事件的报告制度的知晓率 100%。（十）鼓励患者参与医疗安全管理。第 14 页 68.鼓励患者及其家属积极参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围。针对患者的疾病诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，教育患者从入院开始，住院全过程、出院、延伸到社区。协助患者与家属对诊疗方案的理解与选择。69.医务人员认真履行患者参与医疗安全管理的责任和义务，实施任何诊疗活动前，医务人员应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检34、查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。70.告知患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对保障诊疗服务质量与安全的重要性。71.主动邀请和鼓励患者参与医疗安全活动，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前，告知其目的、配合要点、风险及注意事项。请患者参与身份识别、手术部位的确认。72.药物治疗时，告知患者用药目的、注意事项与及药物不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。73.主动邀请患者参与防止患者跌倒、坠床事件的预防。对待特殊患者，如儿童、老年体弱、孕妇、行为不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠35、床风险，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法预防意外事件的发生。74.针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理系统、运行机制与规章制度，采取切实有效的管理措施，实施持续改进。75.职能部门对患者参与医疗安全活动有监管，定期向患者举行医疗健康教育讲座，开展患者安全培训，取得患者的配合、监督和反馈，针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，采取切实有效的管理措施，实施持续改进，确保医疗安全。76.建立投诉机制，向患者公开医院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。第 15 页 77.需要使用设备或耗材的患者，医务人员应告知患者所提供设备和材料的相关信息。36、让患者知情确认设备及耗材和患者身份的对应性，以及和相应费用的对应性。三三、护理安全管理委员会工作流程护理安全管理委员会工作流程 安全措施修订 护理安全培训 护理安全查房 典型事例学习 护理部定期 汇总、分析 全院护理安全管理委员会 实施护理安全监控 每月评估 科内讨论 记录手册 差错事故、不安全隐患 主任负责制 第 16 页 四四、各级护理质量管理组织职责各级护理质量管理组织职责 在医院质控组织指导下，组织实施全院护理质量管理及考核工作，发挥护理二级、一级质量控制小组作用。不断完善监督机制。78.二二级质控级质控（护理部护理部）78.1根据医院总目标制定护理质量管理目标、计划和实施方案。78.37、2负责对全院护理人员进行质量意识的教育、护理质量标准理解、辅导等培训。78.3负责全院护理质量检查、监控、评估、反馈、整改和提升。78.4督促各级护理人员规范执行各项护理技术操作规程、疾病护理常规，认真执行各项 规章制度。78.5加强与各种职能处室的协调和沟通。78.6协助科室解决质量管理中的重大难题，为质量持续改进献计献策。78.7适时对全院护理质量管理制度、质量标准、监控方法进行补充、完善、提高管理效率。78.8深入一线，了解掌握患者、家属对护理工作的感受和满意度，及时做好有效的沟通，减少护患之间矛盾。79.一级质控一级质控（病区护士长病区护士长）79.1根据护理部总目标，结合病区专科情况38、制定护理质量管理目标、计划和实施方案。79.2负责对病区内护理人员进行质量意识的教育、护理质量标准理解、辅导等培训。79.3以临床工作为重点，深入病房，负责病区内护理质量检查、监控、评估、反馈、整改和提升。79.4督促片区内各级护理人员认真履行职责，规范护理行为，严格执行医嘱和各项规章制度，规范执行护理技术操作规程和疾病护理常规。加强病房护士业务技术管理，定期考核，严防不良事件的发生。79.5发挥创造性思维，收集、整理病区各级护理人员对护理质量工作的意见，拟可行性报告。79.6了解掌握患者、家属对护理工作的感受和满意度，及时做好有效的沟通，减少护患之间矛盾。五五、护理安全监控预案护理安全监控预39、案（护理部护理部）【技术规范技术规范】第 17 页80.建立健全护理安全管理体系，实行二级管理，职责明确，定期活动，对不安全因素进行控制监督，及时反馈，按期评估，有记录。81.贯彻预防为主管理原则，定期对各级护理人员，患者及家属、护工等进行安全知 识培训，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员培训率和对相关知识（法律、法规、规范、常规）知晓率80%。82.有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、护理、记录等程序。83.不断修订和完善各级护理人员岗位责任制、工作的流程质量标准、技术操作规范及各种疾病护理常规等，实用可操40、作性强。84.认真执行贵州省卫生厅有关“护理记录书写规范”。全院有符合规范要求的护理文件书写标准册，并严格执行。85.有完善的护理风险控制流程和危重病人重点监护的具体措施，如：危险因素评估 表和对应的护理措施。86.有医务人员医院感染预防职业防护制度，有护理人员职业安全与职业暴露处理流程，防护措施，培训制度，特别是特殊科室，如：肿瘤科、感染科、手术室、供应室、血透室、急诊科等。87.全省使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。88.各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训。第 18 页【流程流程】院内意外事件应急处理预案 公共突发事件应急处理预案 制定应急处理预案 汇报、处置41、保护、记录程序 健全病区安全管理系统 二级监控（护理部护士长）健全制度 各级护理人员岗位职责 各项工作质量标准 护理技术操作规范 各种疾病护理常规 定期安全知识培训 法律法规、规章制度、安全管理制度等 安全防护护理操作规范、应急预案 院内外护理事件预警 内容 各级护理人员、实习进修人员、新同志、护工 对象 制定完善监控措施 护理缺陷控制流程 危险因素评估量表 高危患者监护、护理措施 高危患者跟踪监控表 护理人员防护措 职业安全知识培训 职业安全防护措施 职业暴露后应急处理 警示牌醒目、清晰、规范、易懂 健全院内统一标识 定期分析汇总 典型实例剖析 安全措施修订 护理安全教育 优秀安全奖励 护42、理安全查房 第 19 页六六、护理安全监控预案护理安全监控预案（护理单元护理单元）【技术规范技术规范】89.各护理单元实行护士长责任制，并有与护理部相对应的安全管理人员，协助护士长做好安全管理工作。90.健全各班次护理人员岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规、消毒隔离制度等，并严格执行。91.做好高危环节有效控制：91.1关键人：新人（进修、调动、复工），情绪不稳定者（身边有重大事件发生者）。91.2关键服务对象：抢救、危重、高危和老年患者等。91.3关键事：特殊药物应用、化疗、输血等，新技术、新业务开展等。91.4关键时间段：刚上班、临下班、交接班、节假日、特别忙或43、特别空闲等时间段。92.加强安全管理，护理人员能熟练掌握突发事件的应急处理程序和原则，掌握职业暴露，职业防护知识。93.使用护理部统一标识、指示、警示牌，提示醒目、清晰、温馨，规范使用。病区走廊，各出入口、通道，保持通畅、安全。94.各种抢救仪器、药品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，定期检查、维修，定量供应，确保功能正常，保证有效急用。95.严格执行药品制剂分类管理，各类药品管理符合要求。96.规范执行贵州省卫生厅护理文件书写规范。97.病区备用护理安全约束保护具，以及轮椅、推车等，功能良好，使用安全、方便。98.病区一律禁止吸烟，禁止使用电炉、明火等，确保安全。99.加强对患者、家属、44、陪护人员的安全知识教育和管理，妥善保管贵重物品，自觉遵守医院有关规定，确保人身和财产安全。第 20 页【流程流程】及时记录、总结、汇报 定期分析、讨论 制定整改防范措施 分析存在问题（差错事故、不安全隐患发生原因）确定处理意见 实施护理评估、体检 高危人群评估监控 确认高危患者（跌倒、烫伤、压疮、坠床等）实施跟踪性监控 监控结果上报、汇总 定期安全检查 抢救用品、护理用具、仪器、设备、建筑通道等，督促维修并记录 各级护理人员、护工、患者及家属 法律法规、安全管理制度 安全知识、安全防范措施、应急措施 院内外护理事件预警事例等 定期护理 安全教育 对象 规范护理安全警示标志 及时、规范使用标识（45、PG、特殊药物、防滑、防跌）住院患者安全告知（环境、有关制度及注意事项）健全护理安全告知制度 有创性护理操作告知（导尿、深静脉穿刺）护理防护用具使用告知（约束带、制动措施）抓好关键环节 关键人（新人、情绪不稳定者）关键服务对象（抢救、危重、高危患者等）关键是（特殊药物、新技术的开展等）关键时间段（交接班、节假日等）健全病区安全管理系统 二级监控（护士长护士）明确各班次岗位职责 完善操作规程和服务规范 健全护理缺陷分析、报告、登记、讨论制度 有实习、进修生等外来人员带教管理制度 严格交接班制度 制定相对应的 安全管理人员 协助安全管理 定期自查 完善病区安全管理制度 内容 第 21 页 第二章第46、二章 护理安全不良事件管理制度护理安全不良事件管理制度 一一、护理不良事件主动护理不良事件主动报告报告制度制度 100.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。101.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。102.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。103.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。104.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。105.发生护理不良事件后的报告时间：47、当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任。由病区护士长报护理部，并交书面报表。各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。106.护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内将报表报送护理部。107.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应48、做好有关善后工作。108.发生不良事件后，护理部定期组织护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。109.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。110.护理不良事件的管理参照医疗事故处理条例执行。第 22 页 二二、护理安全不良事件管理制度护理安全不良事件管理制度 111.建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如预防各种导管脱落、跌倒、压疮等。112.各科室建立不49、良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理 均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。113.严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。114.发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。115.发生严重不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，50、以备鉴定。116.不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。117.护理部定期组织分析不良事件发生的原因，提出防范措施。对主动上报科室给予鼓励。第 23 页 三三、护理安全不良事件登记报告制度护理安全不良事件登记报告制度 118.各科室应建立不良事件登记本,有讨论、有记录、有整改措施，有追溯。119.发生不良事件后，要 求 以 患 者 安 全 第 一 的 原 则,迅速采取补救措施，避免或减 轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低的程度。120.根据护理不良事件的性质及等级选择先口头后书面报告或直接书面报告。51、121.报告范围：凡是医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）:由于及时发现错误，但未形成事实。发生级、级事件：当 事 人 要 立 即 报 告 护 士 长，护士长按不良事件流程上报护理部；发生级以上不良事件：护士长立即将发生不良事件的经过、原因、后果上报护理部，科室按规定52、填写护理不良事件报告表，护理部主任接到上报，经核实后立即上报分管院长。122.发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。123.不良事件发生后，科室要 组织护理人员进行 讨论，分析出现不良事件的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据不良事件的情节及对患者的影响，确定不良事件性质，提出处理意见。124.发生不良事件的单位或个人，有 意 隐 瞒，不 按 规 定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。125.护理部定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并 提 出 防 范 措 施，不断改 进护理管理制度。126.有些不53、良事件性质未定时，由护理部组织护理领导小组讨论，并上报院领导。第 24 页 四四、护理安全不良事件防范措施护理安全不良事件防范措施 126.1 医院成立护理部、护士长护理质量管理委员会及护理安全理委员会。126.2 防范于未然，执行解决方案预防危害，从根本上解决病房可获取水平。如麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品，从开放的病区移去或专柜放置，加锁由专人负责，班班交接清点登记。126.3 严格遵守技术行为，避免疲劳，尽量减少依赖记忆力的操作。126.4 规范护理行为，使用标准化作业流程。126.5 严格执行“三查七对”制度，做到治疗处置前、中、后查对。154、26.6 加强监督检查工作，加强不良事件（管理）、薄弱环节管理，纳入重点质控，坚持质量讲评，病房每周进行自查、护理部每季度进行检查。126.7 防止报错婴儿的防范措施见贵州省护理安全规定。126.8 防止手术患者、手术部位及术式安全错误见贵州省护理安全规定。126.9 防范输血错误的防范措施：11.1.9 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。11.2.9 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行55、输血。11.3.9 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。11.4.9 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。11.5.9 输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前 15 分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。11.6.9 输血完毕，应保留血袋，以备必要时检查。126.10 静脉输液抗菌素必须现配现用，化疗药物在注射前后均需用生理 盐水过渡，输入特殊药物，应56、加强观察，发现点滴不畅或渗出应立即处理。126.11 实习护生应在带教老师的严格带教下操作。126.12 护工及家属不得从事更换输液、拔针、雾化吸入等治疗性工作，也不得从事吸痰、第 25 页 鼻饲灌注等基础护理工作。126.13 长期卧床、营养不良、瘫痪等病人，做好风险评估。应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情予以气垫床，每班交接。如有发生压疮的可能，应及时向护理部预报并积极采取预防措施。126.14 病人入院后，应做好各项安全教育工作，如氧气安全，防滑安全等。126.15 对年老体弱、行动不便、危重病人的各项检查、治疗，科室应合理安排，并有人员陪同前往。126.16 在为患者医疗处置中，促进患57、者与公众的参与。第 26 页 五五、护理安全不良事件投诉管理制度护理安全不良事件投诉管理制度 127.凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门将信息转回到护理部，均为护理投诉。128.护理部在接待护理投诉时，认真倾听投诉者意见，使其有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，避免引发新的冲突，并做好投诉记录。129.接到护理投诉后，护理部应组织调查核实，并及时反馈相关科室，要求相关护士长组织科内人员认真分析事发原因，总结经验，提出整改措施，避免类似情况再次发生。如护理部是接到行风办公室护理投诉专项内容58、，及时将调查和处理经过及整改措施反馈。130.投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。11.1.1给予当事人批评教育和认真写出书面检查。11.2.1向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解。11.3.1按护理部制定奖罚条例进行处理。131.护理部在护士长例会上通报、分析产生纠纷的原因，采取相应措施，持续改进，不断提高护理服务。第 27 页 六六、病房安全管理制度病房安全管理制度 132.病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。133.各种物品、仪器设备固定放置，便于清点、查找及检查。134.病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及点燃明火，使用酒精灯时人员59、不能离开，以防失火。135.病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设备完好、齐全，防火通道应畅通，不堆、堵杂物。136.加强对陪住和探视人员的安全教育及管理；晚上及时请探视人员离开病区。137.贵重物品不要放在病房。138.空病房要及时上锁。139.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。第 28 页 七七、危重患者管理制度危重患者管理制度 140.严密全面观察，及时、评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效护理。141.医师开据“病危”医嘱后，护士应及时进行危重患者的护理评估，并将评估结果记录于护理记录单。142.患者病情发生变化时，如医师未到场，责任护士应做初步抢救处理，如吸氧、建立60、静脉通道，待医生赶到后继续配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留用药安瓿，经两人核对后方可弃之。事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。143.护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名.144.认真做好基础护理，防止并发症的发生。145.做好各种导管护理，各导管标识醒目、字迹清晰、衔接正确、牢固，观察各引流液的色、质、量并记录准确、保持通畅。146.及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。147.严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理、阳性体征及潜在并发症的风险评估，做好61、预防性护理。148.对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护性用具必须告知）。149.严格执行各项护理操作规程，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。150.加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查、护理必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。151.加强手卫生，患者使用的仪器及物品专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。152.护理中遇到疑难问题时，本病区护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊、解决护理难题。153.因病情需要转科，转院、手术时，须严格执行转交接制度。154.备好急救药62、品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。第 29 页 八八、危重患者护理常规危重患者护理常规 155.危重病人是指病情危重，医生开出病危通知单的病人，其特点是病情重而复杂，变化快，随时都有可能发生生命危险的可能，因此对危重患者必须进行严密、全面的观察，及时评估病情变化，治疗及护理的效果，提供有效护理。156.危重患者初诊或发生病情变化时，如医师未到现场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧，开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿。事后督促医生及时，据实补记医嘱，并签署全名，经两大核对无误后方可弃之。157.密切观察病情变化，根据病情定时巡视。1563、8.护理记录准确、及时、清晰，用药、特殊治疗、检查及病情变化随时记录。159.认真做好基础护理，防止并发症的发生。要求：面部清洁或梳头 1 次/日，口腔护理 2 次/日，会阴护理及足部清洁 1 次/日。160.做好压疮预防及护理，翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤情况而定。161.做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各种导管标识应醒目、清晰、衔接正确牢固，保持通畅，观察各引流液的色、质、量并准确记录。162.及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。163.掌握患者主要治疗、护理，评估潜在并发症发生的风险，做好预防性护理。164.对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其64、安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护用具必须告知）。165.各项操作应严格执行操作流程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、摔伤、坠床等情况发生而加重病情，危及生命。166.加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查、护理必须取得患者或家人知情同意并做好健康宣教，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。167.特殊疑难患者按相关规定，申请护理专家会诊。第 30 页 九九、危重患者处理流程危重患者处理流程 紧急情况执行口头医嘱 必须复述无 误方可执行 保留所有安瓿，抢救结束两人核 对后方可弃之 及时据实补记 医嘱并签署全 使用保护性用具（护栏、约束带等）评估65、潜在并发症发生的风险，做好预防性护理,严格执行各项操作规程,加强医、护、患沟通，做好知情同意宣教工作 导管警示标志明确醒目,衔接固 定正确、牢固，保持通畅观察 引流液的色、质、量并正确记录 安全管理 导管护理 组织 组织护理查房特殊 疑难患者申请护理专家会诊 严密观察 及时记录 立即报告医生，初步抢救处理 严密监测生命体征，正确、准时、清晰记录患者病情，用药情况，特殊治疗及检查、出入量等。病情 病情变化随时记录，记录详细到 分钟 会诊 危重患者 基础护理 眼、口、皮肤、大小便 及呼吸道的护理到位 正确执行医嘱 吸痰建立静脉通道，心电血压监测，其他 第 31 页 十十、特殊特殊、疑难疑难、危重病66、人护理管理制度危重病人护理管理制度 168.在接到特殊、疑难、危重病人抢救任务时，应立即指定抢救负责人，组成抢救小组，科室内抢救一般由科主任、护士长负责组织实施。护士长应安排经验丰富、责任心强的护士作为病人的责任护士。169.参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。170.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决，必要时逐层上报：医务科、护理部院级分管领导院长。171.新入院或病情突变的危重病人，护士要立即通知值班医生，医生未到以前，护士应根据病情需要，予以适当、及时地紧急处理，如止血、吸氧、吸痰、人工呼吸67、胸外心脏按压、建立静脉通道、测量血压等。172.护士必须熟练掌握心肺复苏、吸氧、吸痰、洗胃等基本抢救技术，熟练掌握各种抢救器材、仪器的性能及使用方法，并能排除一般故障。173.各种抢救器械、药品应严格执行“五定”，即定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，班班交接，及时补充、更换，保持性能完好，随时取用。174.严格执行交接班制度，交接班内容包括病人的病情变化、抢救经过、各种治疗等，进行口头、书面及床边交接班。交班过程中突然发生患者病情危重需紧急抢救或其他意外情况的，交班者必须共同参与患者的抢救及处理，抢救处置完毕后再行交班。175.严格执行查对制度，护士执行口头医嘱时，须68、向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后医生应当即刻据实补记医嘱。所用药品的空安瓿、输血袋等须经二人核对及抢救结束无疑义后方可处理。176.责任护士应当掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。177.对高难度、风险性有创操作，护士必须提前向病人或其家属告知操作目的、必要性、操作方法、注意事项，以及由此带来的不适或有可能发生的意外情况。178.采取相应的措施，维护患者的安全，保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行不良事件报告制度。179.做各种操作前后要注意洗手，患者69、使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。180.按照贵州省护理文件书写规范（试行），做好各种记录，记录应当客观、真实、第 32 页 准确、及时、规范。181.抢救完毕，做好各种仪器、物品的整理、清洁及消毒等工作。182.监督机制：182.1 科室必须建立病人交接班登记本，做到班班交接。182.2 护理部制定质量考核评分标准及相关制度、流程，对全院护士进行培训教育和考核。182.3 特殊、疑难、危重病人护理管理制度执行情况由各级护理质量管理组织督查。182.4 护理部、科室定期、不定期召开管理会议，对存在的问题进行反馈，分析原因，提出整改措施，以保证护理质量持续改进。70、第 33 页 十一十一、危重病人护理查房制度危重病人护理查房制度 183.责任护士应对所分管的危重病人每日进行查房，通过查房落实责任制整体护理，包括基础护理、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等工作，了解并满足病人的需要，保障病人安全。184.各班次护理人员应对病区所有危重病人进行查房，通过查房跟进前期（班）护理工作，及时发现、掌握病人病情变化及需要，为病人提供帮助，保持护理工作的连续性，为接班或交班做准备。185.护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对危重病人进行查房，夜班护士、责任护士对病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。186.建立层级查房，根据病情需要下级71、护士可以向上级护士提出查房要求，解决护理工作中的疑难问题，上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“X X X 查房”等。187.查房应重在发现护理措施实施过程中的不足和遗漏，及时发现安全隐患，落实各项护理工作，保证护理质量和病人安全。188.护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的各方面情况。通过查房，及时指导、解决病人的实际问题，督查各项措施的落实，帮助护士提高业务水平。189.护理部主任应定期参加护理查房，查房应重点讨论危重病人的护理计划，解决疑难护理问题，了解病区护理人员业务水平，听取护理人员、患者及家属对护理工作的建72、议及意见，并对科室的护理工作提出指导性意见，持续改进护理工作。190.监督机制：190.1 护理查房制度由护理部负责监督执行。190.2 护理部每季度组织一次全院护理查房，年初制定时间安排，如期组织实施。190.3 护理部、护士长收集由科室整理的护理查房资料，进行审阅、指导。190.4 护理部定期、不定期检查护理查房情况并纳入科室管理及护士长年终考核。十二十二、特殊特殊、疑难疑难、危重病人护理会诊制度危重病人护理会诊制度 191.1 本科室不能解决的护理问题，需其他科室或多科室进行护理会诊的特殊、疑难、危重病人，根据病情需要，经病区护士长同意后进行科间、片区或全院护理会诊。第 34 页 19173、.2 按照要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。192.科间护理会诊经病区护士长签字后（特殊情况除外），送到相应科室，受邀方病区护士长安排护士进行护理会诊。193.全院护理会诊需逐层报告：病区护士长护理部，护理部负责会诊的组织协调工作。194.护理会诊的组织协调工作包括：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关科室护理人员进行护理会诊。195.会诊地点常规设在申请科室。196.护理会诊的意见由会诊人员填写在护理会诊单上。197.参加护理会诊的人员为专科护士、护士长或由护士长选派主管护师以上职称人员负责。198.所填护理会诊单由护理部留档。199.监督机制 199.1 74、护理部为护理会诊领导小组，组织协调和监督指导会诊工作。199.2 护理部和科护士长随机参加科室护理会诊。199.3 护理部每季度检查护理会诊工作开展及记录情况，纳入护理质量管理。第 35 页 十三十三、特殊特殊、疑难疑难、危重危重、死亡病人讨论制度死亡病人讨论制度 200.凡病情特殊、危重、疑难或死亡的病例均应进行护理病例讨论，对死亡病例，应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例（涉及纠纷和刑事案件的死亡病例）应当及时讨论，并认真总结经验、汲取教训，不断提高护理质量。201.讨论由护士长或主管护师职称以上的护士主持，病区护士均应参加（除值班人员外），对于本专科不能解决的护理疑难病例，可向护理部提出申75、请，组织相关科室人员进行讨论。202.讨论前，主持人必须事先做好准备，将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，发给参加讨论人员，预作发言准备。203.讨论时由责任护士介绍病情，参加讨论的人员，根据患者病情、诊疗、护理措施等问题进行分析，提出意见和建议。204.讨论结束时由主持人作总结，科室作好护理病例讨论记录。第 36 页 十四十四、生活不能自理患者护理管理制度生活不能自理患者护理管理制度 205.在落实患者生活护理时，护士应遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。206.患者入院时，护士应认真做好护理体检及评估，评估为生活不能自理者，严格按基础护理服务规范为患者实施生活护理。207.落76、实各项基础护理工作，保持头面、口腔、皮肤、会阴清洁，使患者舒适，避免发生感染。208.做好饮食护理，进食时有人看护及协助，防止拒食、噎食，需喂食者，避免大口及快速喂食，防止呛咳、窒息发生。209.做好排泄护理，评估患者排泄情况，发现异常及时处理，保持患者大小便通畅。210.落实患者安全管理，做好压疮、防坠床、防跌倒、防烫伤等风险评估，严格落实防范措施，预防不安全事件发生。211.密切观察生命体征及躯体情况，发现异常及时通知医生。212.加强和患者的沟通，做好心理护理。第 37 页 十五十五、生活不能自理患者处理流程生活不能自理患者处理流程 、落实基础护理 安全管理 监测生命体征及观察躯体情况 77、饮食护理 排泄护理 危险因素评估 安置患者病床（靠近护士站）确定生活不能自理 评估患者 加强沟通及心理护理 防烫伤等 防跌倒 防坠床 防 压 第 38 页 第三章第三章 重点环节护理安全管理重点环节护理安全管理 一一、医嘱执行制度医嘱执行制度 【技术规范技术规范】213.医嘱必须经过医生签名后方可执行。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。用过安瓿保留一定时间，以备核对。214.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。215.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不78、可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师上级医师报告或者科室的负责人报告。216.医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长总查对，查对后签全名。凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。217.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。218.计算机医嘱查时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。219.计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理79、环节中，实行操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行挂管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。【流程流程】审核、确认医嘱 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 每班查对、每日核对、每周总查对医嘱 签字并做好护理记录 护士发现医嘱存在问题须及时提出或报告 第 39 页 二二、患者身份识别制度患者身份识别制度 【技术规范技术规范】220.护理人员在执行各类治疗活动中，必须严格执行查对制度，正确识别患者身份标识，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。221.建立患者床头80、标识牌和手腕标识带，病人入院后护士填写各项信息，字迹清晰规范，准确无误，需要两人核对确认。222.手腕带一般配带在患者的“左手”，松紧适宜，注意腕带不要损伤患者的皮肤。损坏或丢失后应及时更换。223.对于能有效沟通的患者，护士应与病人实行双向核对，查对床头牌后，要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。224.对无法沟通的患者，如手术、昏迷、意识不清，新生儿、不同语种、语言交流障碍和镇静期间的患者等，必须使用“腕带”标识作为患者身份识别，在进行各项诊疗活动前除核对床头牌以外，必须核对腕带，并与其家属或监护人核对无误后方可进行各项诊疗活动。225.病人转科，护士要认真填写转科记录单，交接双方81、进行查对交接并有记录，转科、转床应及时更改标识，便于正确查对。226.床头牌、手腕带标识的内容应包括：病区、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、过敏史、主治医师、责任护士等。【流程流程】患者入院，准确建立患者床头标识牌和手腕标识带 执行各项治疗时均需严格执行三查七对 核对患者床头卡 核对患者手腕带 要求能沟通患者自行说出姓名，不能沟通者与其家属再次核对 患者转科时护士要认真填写记录单，交接双方进行查对交接并记录 第 40 页 三三、腕带使用管理制度腕带使用管理制度 为了提高患者身份识别准确率，降低因识别错误造成的不良事件的发生率，特制定腕带使用管理制度。【技术规范技术规范】227.使用“腕带82、”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无法进行身份确认的无名氏等；对传染病、药物过敏等特殊患者有“腕带”和“床头卡”识别标志。228.接诊护士负责为新入院患者系上腕带，并向患者/家属告知使用腕带的意义及注意事项，取得配合。229.护士采用不退色的专用笔在腕带上填写患者的信息：床号、姓名、科别、性别、住院号、年龄等，字迹清晰。230.腕带常规佩戴于患者上肢，特殊情况（如双上肢严重烧伤）佩戴于下肢，注意松紧适宜，避免损伤局部皮肤。231.护士做好患者/家属告知，严禁自行取下腕带、严禁涂、改腕带信息；若腕带脱落83、，护士为患者重新佩戴腕带，并确认患者信息的准确。232.护士执行治疗护理操作前要认真核对腕带信息，准确无误后方可执行。233.护士在患者出院时及时收回腕带，并按医疗垃圾分类进行处理。【流程流程】接诊护士核对腕带信息无误接诊护士核对腕带信息无误，为新入院患者系上腕带为新入院患者系上腕带 向患者向患者/家属告知使用腕带的意义及注意事项，取得配合 护士执行治疗护理操作前要认真核对腕带信息护士执行治疗护理操作前要认真核对腕带信息，准确无准确无误后方可执行误后方可执行 护士在患者出院时及时收回腕带护士在患者出院时及时收回腕带，并按医疗垃圾分类进并按医疗垃圾分类进行处理行处理 腕带损坏腕带损坏、遗失应及时84、补办遗失应及时补办 第 41 页 四四、婴儿识别安全预案婴儿识别安全预案 【技术规范技术规范】234.严格遵循查对制度及婴儿入出院流程。235.患儿入院时，根据医生开具的住院证，填写床头卡及腕带，护士与家属核对各项信息是否符合，并对家属进行入院知识宣教。236.认真体检患儿，当家属面在入院须知单上盖右脚脚印（特殊情况除外），佩戴手足腕带标识，再次与家属核对无误后，家属在“家属签名”栏内签字并右手拇指印，保留入院须知单下栏至病历保存，上栏由家长保管。237.实行双手佩戴腕带制度，女婴为粉红色腕带，男婴为蓝色腕带，腕带佩戴在患儿手腕或脚踝处，松紧适宜（能容纳一食指宜），床头卡、腕带填写的信息字迹清85、晰规范，准确无误；项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号。238.每班加强巡视，发现有腕带遗失或字迹不清晰等现象，应立即查对后及时补充。239.医护人员在进行诊疗活动时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。若将患儿抱离病床或返回病床亦应严格执行查对制度。240.患儿转床应及时调整床头卡，腕带等相关信息。241.患儿出院时，家属凭有效身份证件及入院须知单办理出院，护士与家属认真进行交接和查对，严格遵循婴儿入出院管理制度进行检查登记。第 42 页【流程流程】患儿入院时护士认真填写各项信息，与86、家属核对 认真体检患儿，当家属面在入院须知单上盖右脚脚印 实行双手佩戴腕带制度，为患儿正确佩戴腕带 再次与家属核对无误后，家属在“家属签名”栏内签字并右手拇指印 出现腕带遗失或损坏等应及时查对补办 医护人员在进行诊疗活动时，必须严格执行查对制度 患儿转床应及时调整床头卡，腕带等相关信息 患儿出院时，家属凭有效身份证件及入院须知单办理出院 护士与家属认真进行交接和查对，严格进行检查登记 第 43 页 五五、患者转运安全预案患者转运安全预案 为规范患者转运的管理，提高转运过程的安全性，防范因转运而导致的不良事件，特制定患者转运安全预案。【技术规范技术规范】242.实施患者评估，选择适宜的时机，做好87、相应抢救仪器、设备准备，避免盲目转运。243.经治医生应向患者或近亲属告知转诊、转诊理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。244.落实患者病情和病历的交接工作，保障诊疗的连续性。245.制定培训制度，并组织实施，提高转运人员的能力。246.转运传染性疾病患者时，应遵守消毒隔离管理规定。【流程流程】评估患者评估患者 转运前准备好相应抢救仪器及设备转运前准备好相应抢救仪器及设备 转运前医务人员应告知患者相关事项转运前医务人员应告知患者相关事项，家属知情同意家属知情同意 转运途中注意患者安全转运途中注意患者安全，避免坠床避免坠床，注意保暖注意保暖 落实患者病情和病历的88、交接工作落实患者病情和病历的交接工作 转运传染性疾病患者时转运传染性疾病患者时，遵守消毒隔离管理规定遵守消毒隔离管理规定 转运途中根据病情选择医护人员陪伴转运途中根据病情选择医护人员陪伴 制定培训制度制定培训制度，提高转运人员的能力提高转运人员的能力 第 44 页 六六、患者关键流程转运交接制度患者关键流程转运交接制度 【技术规范技术规范】247.凡大手术、急诊危重患者必须由护理人员全程陪护。248.根据医嘱，评估患者，填写危重患者院内转科交接本，电话通知转入科室。暂有生命危险应就地抢救，不宜转运，待生命体征平稳后再转运。249.转运前由医师向家属交代病情及转送过程中可能发生的意外，在征得患者89、和/或家属的理解和同意后履行签字手续。同时保证转运工具功能良好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。250.妥善固定静脉针和各种导管，药物标记明显，上好护栏和输液架。根据病情需要，选择合适的转运方式，并携带监护仪、呼吸机等急救器械、药品和物品等。251.转运前再次核对转科医嘱，事先电话（告知诊断、性别、年龄、神志、特殊管道和特殊用药、需准备急救物品）通知接收科室，接听电话者为当班护士，接收科室获信息后应立即做好床位、氧气等迎接准备。252.转运途中严密监测患者意识状态、瞳孔、呼吸频率与呼吸形态、脉搏等，并做好应急处理。253.转运后（病区交接）双方认真交接患者诊断、病情（包含已90、做的检查）、神志、管道、用药及皮肤情况。认真评估患者，转出、转入双方必须做到：患者生命体征要交清；患者身上各种导管要交清；患者使用各种仪器要交清；患者皮肤情况要交清；据实填写急危患者院内专科交接本及护理记录单。254.术后患者一般由该患者的麻醉师、护士一起送回病房。255.交接结束后，及时记录并双方签字确认。第 45 页 七七、住院患者转院流程住院患者转院流程主管医生向科主任汇报主管医生向科主任汇报 科主任主持科内会诊，必要时可申请全院会诊 充分告知转院必要性及途中的风险充分告知转院必要性及途中的风险 征得家属同意签字征得家属同意签字 联系院前急救联系院前急救，向院前急救医护充分交待患者病情向91、院前急救医护充分交待患者病情。途中必须由医护全程护送，并准备必须抢救器材及药品 转院转院 科室办理出院手续科室办理出院手续 主管医生提出申请(或患者家属提出)向医务科向医务科（或行政值班汇报或行政值班汇报）必要时医务科（或总值班）向主管院长（或值班院长汇报）第 46 页 八八、病房之间危重患者转运交接流程病房之间危重患者转运交接流程 上级医生决定转科 办公室护办公室护士与转入士与转入科室联系科室联系，告知有关告知有关事项事项；转入科室做好设备、人员等准备 通知病人及通知病人及家属做好准家属做好准备备；告知转告知转运的必要性运的必要性及风险及风险，征征得同意得同意签署签署知情同意书知情同意书 准92、备准备转运转运途中途中所需所需抢救抢救药械药械 检检查查管管路路保保持持通通畅畅 与转入与转入科室联科室联系确定系确定床位床位、时时间间，交代交代病情病情、治治疗疗、用药用药等等 写写好好转转科科小小结结 途中观察病情途中观察病情、保暖保暖、保持管路通畅保持管路通畅 异常就地抢救通知就近科室人员支援异常就地抢救通知就近科室人员支援 与转入科室交接并做好记录与转入科室交接并做好记录医生医生、护士同时护送病人转科护士同时护送病人转科 转出转出前评前评估病估病情并情并记录记录 通知通知电梯电梯工工，减少减少转运转运时间时间 传染病人启动特殊转运流程传染病人启动特殊转运流程 第 47 页 九九、急诊抢93、救室患者转运交接制度急诊抢救室患者转运交接制度 【技术规范技术规范】256.在严格遵照转科医嘱的同时并对患者的病情进行评估，暂时有生命危险的应就地抢救，不宜转运，待生命体征平稳后在转运。257.转运前的护理：257.1 认真核对转运医嘱；为患者佩戴腕带，由两名护理人员（与患者或家属）一起核对腕带信息卡。如无家属陪同、昏迷、语言沟通障碍等特殊患者，可核对患者身份证、医保卡及其他有效的身份证明；257.2 与接收科室沟通：转运患者前应事先电话通知接收科室当班护士，（告知患者性别、年龄、诊断、神志、特殊管道、特殊用药、需准备的急救物品）；当班护士接到信息后，通知当班医生并做好床位及相应抢救物品的准备94、；257.3 转运前由医生向家属交代病情、转运的必要性及途中可能发生的意外，征得同意后，履行知情同意书签字手续；257.4 整理患者的资料，核对并携带患者药品、物品；257.5 妥善固定静脉穿刺针和各种导管，药物标记清楚；257.6 根据病情选择合适的转运方式，并携带相应的抢救设备、药品和物品；257.7 转运人员应持有职业医生资格证和护士资格证的人员方能转运；257.8 转运前再次评估患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、SPO2 等病情，并详细记录；257.9 通知电梯管理员准备电梯，确保病人在最短的时间内转运。258.转运途中的护理：258.1 安置合适的转运体位，保持呼吸道通畅及有效氧气吸95、入；258.2 转运途中严密观察患者的意识、呼吸、脉搏等，并做好应急处理；258.3 注意患者安全，注意保暖；保持静脉输液及各种管道通畅，并注意滴速，妥善固定严防滑脱。259.病区交接：259.1 身份识别与信息核对：到达运送地点后，与接收科室的护士一起核对患者的身份：包括姓名、性别、年龄、诊断等；259.2 病情与物品交接：双方认真交接患者的诊断、病情、神志、管道、已作的检查、用药、静脉输液及皮肤情况、各种资料和物品等，交接完毕并在交接记录本上签字确认。交接本由急诊科妥善保存。第 48 页 第 49 页 十十、急诊与病房患者转运交接制度急诊与病房患者转运交接制度 【技术规范技术规范】260.96、急诊科的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，转运途中注意事项或可能发生的意外应由主管医生向病人交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。261.急诊危重病人入病房前，由急诊科护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，急诊科护士应给予热情指导，必要时予以护送。262.为保障危重病人绿色通道畅通，急诊科护士先电话通知相关检查科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情与护理措施，以便病房提前作好接诊危重病人的抢救准备。263.病房接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备97、，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。264.急诊科护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人，交接病人门（急）诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、皮肤情况、到院时间等。265.病房护士要认真听取、接、查急诊护士所交内容，在病人交接记录本上双方签字，急诊科护士将用物整理带回急诊科。第 50 页【流程流程】急诊科医护人员护送患者至病房 急诊科医护人员护送患者至病房（必要时通知担架队、电梯工）98、急诊科通知接收病区转诊时间 病房、ICU 医务人员做 好相关抢救准备 急诊科护士转运前评估病情 急诊科护士核对患者信息 急诊科护士（电话）通知病房护士 向患者及家属解释转运途中注 意事项及可能发生的意外 患者或家属办理住院手续 医生开出住院证 待病人病情稳定，确定 收入相关科室 第 51 页 十一十一、急诊与手术室患者转运交接制度急诊与手术室患者转运交接制度 【技术规范技术规范】266.急诊科对需要直接送手术室的手术病人，应先电话通知手术室及手术相应科室做好准备，简单介绍患者病情及注意要点，以便手术室及科室做好相应的准备。267.手术室护士接到电话通知后立即通知麻醉师并做好抢救及手术准备，必要99、时通知二值班。268.转出前，急诊科值班护士评估患者的一般情况、生命体征等，检查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果，按要求完善护理记录。269.急诊科根据患者病情选派医生及护士共同护送患者至手术室。270.急诊科护士与手术室护士交接好患者的急诊病历及相关资料，并由医生或急诊科护士简单口述患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况等，同时做好交接记录。271.手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或急诊科护士所交内容，并在病人交接记录本上双方签字，急诊护士将用物整理带回急诊科。272.病人病情复杂需多科室100、会诊抢救时，应立即通知相关医生到抢救室抢救病人。第 52 页 【流程流程】紧急手术患者 电话通知手术室 手术室做好抢救和手术准备 急诊护士评估患者病情 完善术前准备和护理记录 医生、护士护送患者入手术室 严格交接并记录 进行手术 简单介绍病情 第 53 页 十二十二、急诊与急诊与 ICUICU 患者转运交接制度患者转运交接制度 【技术规范技术规范】273.急诊病人进入急诊科时要根据病人病情及时遵医嘱输氧、建立静脉通道，随时观察病人的病情变化，急诊医生告知病情及转送风险，必要时由患者家属签字。、274.急诊护士接到病人转入 ICU 的通知后，立即电话通知 ICU 护士作好迎接新病人的准备，并告知101、需入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情。275.ICU 护士接到电话通知后立即通知值班医生并简略告知病人的基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。276.急诊科护士应与医生一起护送病人进入 ICU，并主动协助 ICU 护士安置好病人，交接病人门（急）诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、皮肤情况、到院时间等。277.病人进入 ICU 时，ICU 需两人同时接诊病人。病人如需要使用呼吸机时，应一个接呼吸机，102、一人接心电监护仪，如果只有一人接诊时，应先接呼吸机，后接心电监护仪。278.ICU 护士应认真听取急诊护士的所交内容，并认真接、查各项内容并在病人交接记录本上双签名，急诊护士将用物整理带回急诊科。279.ICU 护士立即与值班医生一起积极抢救病人。第 54 页【流程流程】急诊医生告知患者及 家属病情和转运风险 急诊护士确认有效医嘱电话通知 ICU护士并简单介绍病情 ICU 护士通知值班医生 并做好抢救准备 急诊护士应与医生护送 患者入 ICU ICU 护士与值班医生抢救病人 严格交接并记录 转入 ICU 患者 第 55 页 十三十三、ICUICU 与病房患者转运交接制度与病房患者转运交接制度 103、【技术规范技术规范】280.根据医嘱将患者转运时，医务人员应履行告知义务，与患者及家属沟通，告知在转运途中可能出现的病情变化，转运工具、转运科室，以取得理解和配合。281.转运前做好评估工作，对途中可能出现的问题进行充分评估，完善护理记录，携带必要的抢救设备及药物。282.妥善固定各种管道，各种标识清楚。283.通知转入科室，做好接收转科病人的准备。284.转运途中，注意人文关怀，注意保暖，防止受凉。285.转运途中，医务人员应密切监测病情，发现异常立即进行就地抢救或转回 ICU做相应处理。286.转运途中确保病人安全，保持呼吸道通畅，各种管道通畅，固定良好，必要时约束患者四肢，防止坠床及脱管104、等意外情况。287.转入科室接到通知后根据病情准备抢救设备，并保证完好备用。288.到达接受科室后，双方科室进行床旁交接工作，核对病人身份，认真交接病人病情、生命体征、意识状态、各种管道、治疗用药情况、途中转运情况、注意事项、皮肤及病人所带物品等。289.交接完毕，双方签字确认。由转出科室妥善保管交接记录。第 56 页【流程流程】转运途中医务人员密切监测病情变化，确保病人安全，保持呼吸道通畅、各种管道通畅，固定良好，防止坠床、脱管等意外情况发生 转入科室接到通知后根据病情准备抢救设备，并保证完好备用 医护人员履行告知义务，患者及家属知情同意 评估患者病情、生命体征等，完善护理记录，做好途中急救105、准备 妥善固定各种管道，各种标识清楚 双方科室进认真行床旁交接工作 通知转入科室，做好接收准备 交接完毕，双方签字确认。由转出科室妥善保管交接记录 第 57 页 十四十四、ICUICU 与手术室患与手术室患者转运交接制度者转运交接制度 【技术规范技术规范】290.凡 ICU 患者需要手术治疗时，均需 ICU 主治医生确定后方可转运。291.ICU 事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。292.ICU 护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确定手术顺利进行。293.转运前，ICU 管床医生护士评估患者病情，确保转运过程中的安全。294.根据患者病情准备相关抢救设备及药品106、。295.护送患者时，保证搬运安全，尤其是特殊患者，如:神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者，必须有一名医师陪同护送，以保证患者安全。296.ICU 护士与手术室护士交接好患者病历及相关资料，并由医生或 ICU 护士对患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况等，手术室护士认真听取、核对 ICU 医生或护士所交内容，并在病人交接记录本上双方签字，无误后方可离开。第 58 页【流流程程】选派医生护士护送患者入手术室 术毕麻醉师与手术室护士护送患者回 ICU 严格交接并记录 患者进入手术室手术 与 ICU 护士交接107、患者，并做好交接记录 完善术前准备和护理记录 确定 ICU 需手术患者 ICU 电话通知手术室 手术室做好相关准备 ICU 护士评估患者病情 第 59 页 十五十五、病房与手术室病房与手术室（麻醉麻醉）转运交接流程转运交接流程 手术室护士填写转运交接单并签名。手术室护士核对及评估患者（评估内容：生命体征、各种治疗、导管、药品、物品、患者皮肤情况）病房护士填写转运交接单并签名 危重患者、大手术患者病房护士陪送到手术室 手术室工作人员到病房接手术患者 与病房护士一起核对病员床号、姓名（全麻、昏迷、小儿、意识不清者使用腕带）护士携病历评估患者，清点物品资料（评估内容：生命体征、各种治疗、导管、药品、108、物品、患者皮肤情况）第 60 页 十六十六、手术手术（麻醉麻醉）与病房患者转运交接制度与病房患者转运交接制度 【技术规范技术规范】297.全麻患者术后，经麻醉恢复室复苏至苏醒，由麻醉医生评估苏醒程度以决定是否送回病房。连续硬膜外麻醉、局部麻醉患者生命体征稳定可直接送回病房。298.术后患者由该患者的麻醉医生、护士和护工一起送回病房。299.护送前，核对患者病房、床号、姓名、病历、X 光片等物品，再次检查患者皮肤情况；观察患者切口渗出情况及引流袋内的引流物，发现异常及时通知手术医生进行处理后再行护送。为患者保暖；上好护栏和输液架；根据病情需要，备好简易呼吸气囊、氧气枕等急救用物。300.护送途中109、，护士位于患者右侧头部，协助推手术推车；注意观察患者神志、面色等，注意观察患者呼吸，保持呼吸道通畅；倾听患者主诉，及时排除患者不适感；保持患者引流管及输液通畅。途中有紧急情况发生时需协助麻醉医生及时处理。301.到病房后，与病房护士共同核对患者病房、姓名、床号、病历、X 光片、病员服等，协助将患者移至病床，监测生命体征，严格交接患者皮肤情况、手术方式、术中出血量、特殊病情变化、特殊用药、引流管及患者随身物品等。302.交接结束后，及时记录并双方确认签字。第 61 页【流程流程】麻醉医生评估确定患者可以送回病房 核对患者信息及物品，妥善安置患者，备好急救用物 麻醉医生、护士和护工共同护送患者回病110、房 途中观察患者生命体征，遇紧急情况协助医生及时处理 与病房护士核对、交接患者 及时记录并双方确认签字 第 62 页 十七十七、手术手术（麻醉麻醉）与与 ICUICU 患者转运交接制度患者转运交接制度 【技术规范技术规范】303.转运前 303.1 由麻醉医生及手术室护士共同对手术病人病情进行正确评估后将病人转运至 ICU；303.2 手术室护士联系 ICU 值班护士做好接收手术病人的准备并通知家属；303.3 备齐用物（转运工具、病历、X 片、CT 片、MR 片等），根据病情准备急救药品、器械及其他物品（如氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等）；303.4 妥善处理动静脉管路，可靠固定引流装置，111、确保通畅、妥善固定、标记清晰在位、防止感染。304.转运中 304.1 注意病人保暖；304.2 转运过程中护士应始终站在推床头侧，密切监测各项生命体征；304.3 保证各种管路固定可靠，防止病人发生导管脱落及意外损伤；304.4 保证生命支持设备工作稳定；304.5 做好病人心理护理。305.转运后交接 305.1 手术室及 ICU 护士共同确认病人身份，包括腕带标识、病历等；共同将病人安全转移至病床上，包括卧位、固定管道、吸氧等；共同评估生命体征；305.2 手术室护士对病房责任护士交接病人存在的关键问题，包括病人神志及生命体征；麻醉方法及体位；伤口敷料及各种管道（包括引流管、胃管、尿管、112、气管切开等）护理情况；各种监护治疗设备（如监护仪、输液泵等）的数据指标和仪器使用情况；输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静滴液体、治疗药物以及抗生素的使用等；口腔、皮肤及易受压部位；护理记录单的填写；需要交接的其他物品（X 片、CT 片、MRI 片、病历等）；305.3 手术室护士在登记本上登记转科病人信息并签名，内容涉及住院号、床号、姓名、诊断、病情、物品、药物、引流管、皮肤情况等，ICU 护士核查登记内容与实际相符后，在登记本上签全名。第 63 页【流程流程】电话通知 ICU 护士作好接收病人准备并通知家属 麻醉医生及手术室护士评估病人病情后确定转运至 ICU 备转运途中所需物品及药品，妥113、善固定各类导管，确保通畅、标记在位、防止感染。转运途中密切观察病人病情，防止病人发生意外，安全转至ICU 手术室及 ICU 护士交接病人情况 手术室及 ICU 护士共同确认病人身份、妥善安置病人 双方交接内容确认无误后签全名 第 64 页 十八十八、产科病房与产房患者转运交接制度产科病房与产房患者转运交接制度 【技术规范技术规范】306.由产科病房医生及护士共同对产妇进行正确评估确定临产后将产妇转运至产房待产；307.根据医嘱，填写好交接登记表，产科病房护士联系产房值班护士做好接收产妇的准备并通知家属，做好产妇及家属心理护理；308.为产妇做好会阴准备，备齐用物（病历、生活用品等），根据病情准114、备急救物品及其他物品（如氧气袋、心电监护仪等）；309.转运过程中必须全程陪护，确保各种管道通畅、妥善固定、标记清晰、防止感染、导管脱落及意外损伤；310.转运途中注意产妇保暖，密切监测产妇生命体征、子宫收缩情况以及胎心音等；311.产科病房、产房护士及患者三方共同确认患者身份，共同将产妇安全转移至待产床上，包括卧位、固定管道、吸氧、胎心监测等；注意保护产妇隐私。311.1 产科病房护士与产房护士共同交接产妇的姓名、床号、住院号、腕带标识、诊断、生命体征、是否破膜、宫缩、宫口开大情况、有无传染病、有无并发症、会阴准备、胎心音监护、管道、监护仪及药物使用情况、皮肤黏膜完整度等；还需要交接的其他物115、品（B 超结果、病历、生活用品）等；311.2 产科病房护士在交接登记本上登记产妇信息并签名，内容包括住院号、床号、姓名、诊断、入产房具体时间、病情、物品、药物、引流管、皮肤情况等，产房护士核查登记内容与实际相符后，在登记本上签全名；311.3 产房护士据实填写护理记录本，并通知医生诊治患者。312.如有其它特殊情况（如产妇是否为传染病患者、意识不清、评估障碍、镇静期间患者）的病情交代要明确，并记录于特殊情况栏。第 65 页【流程流程】电话通知产房护士作好接收产妇的准备并通知家属 产科病房医生及护士对产妇进行 评估确定临产后送产房待产 备转运途中所需物品及药品，妥善固定各类导管，确保通畅、标记116、清晰在位、防止感染 转运途中密切观察产妇生命体征，子宫收缩情况以及胎心音，防止病人发生意外，安全转至产房 病房及产房护士交接病人情况 病房及产房护士共同确认产妇身份、妥善安置在待产床上 双方交接内容确认无误后签名 第 66 页 十九十九、产房母婴与病房转运交接制度产房母婴与病房转运交接制度 【技术规范技术规范】313.阴道分娩的产妇及新生儿在产房观察 2 小时后，如无异常，必须由产房护士全程护送。314.填写好病人交接记录单，电话通知病房做好准备。315.保证转运工具功能完好，确保产妇、新生儿在转运过程中的安全，为危重患者准备应急物品及药品，注意保暖，保护病人隐私。316.病房护士接到通知立即117、准备病床及必需物品。317.产妇、新生儿入病房后，病房护士妥善安置产妇、新生儿，产房护士与病房护士共同交接产妇情况：姓名、床号、住院号、诊断、手腕带、分娩情况（正常分娩、产钳助产、臀位助产、流产）、血压、子宫收缩是否良好、产时、产后出血情况（量及颜色）、会阴情况（会阴有无裂伤：、会阴有无侧切：会阴左右侧切、会阴正中切开、会阴缝合：皮内、外缝、会阴有无水肿阴道壁和会阴有无血肿）、有无治疗、病历、产妇有无传染病。318.新生儿情况：出生情况、性别、Apgar 评分、体重、新生儿识别带、新生儿皮肤是否完好、新生儿有无畸形及新生儿脐带敷料情况等。319.产房护士与病房护士交接无误后，双方在病人交接记录118、单上签名。第 67 页【流程流程】产妇交接产妇交接：新生儿交接新生儿交接：与家属共同护送新生儿至洗澡间 产房护士与病房护士进行交接：出生情况、性别、Apgar 评分、体重、新生儿识别带、新生儿皮肤是否完好、新生儿有无畸形及新生儿脐带敷料情况等 产房护士与病房护士交接无误后，双方在病人交接记录单上签名 阴道分娩的产妇及新生儿产后 2 小时，如无异常，由产房护士护送回病房 产房护士与病房护士进行床头交接：产妇姓名、床号、住院号、诊断、手腕带、分娩情况（正常分娩、产钳助产、臀位助产、流产）、血压、子宫收缩是否良好、产后流血情况（量及颜色）、会阴情况 确认病床功能完好产房护士与病房护士共同把产妇移至病119、床 保证转运工具功能完好，确保产妇、新生儿在转运过程中的安全，为危重 患者准备应急物品及药品，注意保暖，保护病人隐私 填写好病人交接记录单，电话通知病房做好准备 与家属共同护送新生儿至洗澡间 产房护士与病房护士进行交接：出生情况、性别、Apgar 评分、体重、新生儿识别带、新生儿皮肤是否完好、新生儿有无畸形及新生儿脐带敷料情况等 产房护士与病房护士交接无误后，双方在病人交接记录单上签名 与家属共同护送新生儿至洗澡间 产房护士与病房护士进行交接：出生情况、性别、Apgar 评分、体重、新生儿识别带、新生儿皮肤是否完好、新生儿有无畸形及新生儿脐带 敷料情况等 产房护士与病房护士交接无误后，双方在病120、人交接记录单上签名 第 68 页 二十二十、手术部位确认安全预案手术部位确认安全预案 为规范患者手术部位确认的管理，确保手术医疗安全，特制定手术部位确认安全预案。【技术规范技术规范】320.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有统一的标记。321.手术部位标记由具有执业资质的手术医师采用红色专用笔在患者术前拟手术的部位标识红十字“+”，并与患者或家属共同确认。322.患者在送达手术室前须完成手术部位的标识工作。323.病房管床护士、手术室护士，核对患者手术标识部位，若发现错误时应及时与手术医生联系更正。324.手术患者均应配戴患者身份识别信121、息的标识以便核查。325.手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并逐项填写手术安全核查表。【流程流程】病房护士与手术室护士共同确认手术部位标识是否正确 麻醉前，麻醉医师与手术护士共同确认手术部位标识是否正确 手术患者及家属同意做手术部位标识 医师在病历上记录，患者在病历上认可、签字 手术患者为及家属拒绝做手术部位标识 术前手术医师进行手术部位标识并与患者及家属共同确认 若手术部位不能进行标识（如，手术部位有纱布、石膏等包扎，或手术部位从解剖学角度不能进行标识等）需采用书面 的手术部位标识 第 69 页 二十一二122、十一、病区患者手术安全护理管理预案病区患者手术安全护理管理预案 【技术规技术规范范】326.确认有效手术医嘱，了解手术名称及方式，核对姓名、手术名称、手术部位。327.系统评估患者全身情况，如现病史、既往史、家族史、生育史、药物过敏史及可能影响手术伴随疾病的其他系统疾病等。评估患者心理社会状况，给予有效的心理支持。完善血常规、血生化、凝血功能、肺功能、心电图、影像学等辅助检查。328.做好术前宣教，使患者及家属了解和掌握术前、术中、术后注意事项，并指导患者练习有效咳嗽、深呼吸、床上大小便、手术配合等方法。329.做好术前准备工作，包括术区皮肤准备，备血、皮试、留置导尿及胃肠道准备等。330.手123、术晨评估患者睡眠、生命体征、月经、禁食等情况，如有异常及时告知医生。检查各项准备是否落实。嘱咐患者取下假牙、金属物品、贵重物品等并妥善保管，协助更换手术衣裤，随带病历及术中用物。331.患者进入手术室。332.准备床单位，根据手术部位、麻醉方式铺麻醉床；准备术后用物，如氧气、监护仪、引流装置等，确保处于完好备用状态。333.迎接手术患者，确认患者身份，协助过床。按医嘱给予合适体位、上氧、连接各种仪器，正确连接各种管道，妥善固定，保持通畅并注意保暖。334.评估患者意识、神志、面色、肢体温度、伤口及皮肤情况。全麻未清醒患者必须给予安全保护。335.病房护士与手术室护士及麻醉医生认真交接，了解术中124、情况，特殊用药及当前输液情况。交接完毕，双方在手术患者交接单上签名。336.正确、及时处理术后医嘱，准确记录和报告接待过程和患者情况。337.及时巡视，密切观察患者病情变化，包括生命体征、意识、伤口及引流情况等，密切观察各种仪器设备，保证设备运转正常。发现异常立即通知医生。338.按护理常规给予按护理常规给予疼痛护理、导管护理、伤口护理、皮肤护理、心理护理等，加强基础护理，预防并发症。及时准确书写护理记录。第 70 页 339.对患者进行康复指导，包括自我护理、健康教育、早期活动及功能锻炼等。【流程流程】评估患者意识、神志、面色、肢体温度、伤口及皮肤情况 监测并记录生命体征 病房护士与手术室护125、士及麻醉医师详细交接病人的注意事项、病情及物品等，双方在手术患者交接单上签名 迎接患者，协助过床，根据手术部位及麻醉方式选择适合体位 遵医嘱给予心电监护、上氧，固定检查各种管道 病室环境准备，铺麻醉床及备齐床旁用物（氧气、监护仪、引流装置等）确认手术医嘱，系统评估患者全身情况，完善各项辅助检查 做好术前宣教及各项准备工作，包括皮肤、备血、皮试及胃肠道准备等 手术晨检查各项准备是否落实。嘱咐患者取下假牙贵重物品等，备好手术中用药、用物 护送患者进入手术室 确认并处理医嘱（先执行后整理、记录）观察病情及生命体征，观察记录引流液性质及量，发现异常及时报告医生并配合抢救 按护理常规给予疼痛护理、导管护126、理、伤口护理、皮肤护理、心理护理等，加强基础护理，预防并发症 正确书写护理记录 康复指导（自我护理、功能锻炼、健康宣教等）第 71 页 二十二二十二、患者术前护理评估患者术前护理评估 【技术规范技术规范】340.一般资料：姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、手术方式、术前用药、皮试结果、手术中给药通道的情况等。341.生理状况：341.1 现病史 本次发病的时间、原因和（或）诱因、症状、生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、皮肤完整情况和相关检查等。341.2 健康史 既往史、家族史、遗传史、生育史、药物过敏史及可能影响手术伴随疾病的其他系统疾病，如循环、呼吸、消化、127、泌尿、内分泌、血液和免疫系统疾病等。342.心理社会状况：342.1 心理状况 对疾病的知晓程度、对疾病和手术的认知、对环境的认识度以及医患关系的评估。342.2 家庭社会状况的评估。342.3 自身健康关怀 受教育程度、职业背景和宗教信仰个人信仰、护理要求等。343.辅助检查：343.1 三大常规检查 血常规检查有助了解有无感染、贫血、血小板减少等现象。尿常规检查包括尿液比重和有无红、白细胞等对判断病情有重要作用。便常规检查可了解粪便颜色、性状和有无寄生虫虫卵、有无出血或隐血等，对判断消化道疾病有重要临床意义。343.2 出、凝血功能检查 包括出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等，出、凝128、血功能异常可导致病人术中或术后出血。343.3 血液生化检查 包括肝、肾功能、电解质、血糖检查。如对血清谷丙转氨酶、直接或间接胆红素升高者，积极护肝治疗后方可手术；血清白蛋白30g/L 者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，术前须予以纠正；糖尿病病人血糖控制不佳易影响术后组织愈合、可并发局部或全身性感染、增加心血管及肾脏并发症的发生率，术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。第 72 页 343.4 肺功能、心电图检查 协助评估病人的心肺功能，有问题者，术前应积极予以药物控制。343.5 影像学检查 胸部 X 线检查可了解肺部有无占位性及渗出性病变；B 超、CT、MRI 等检查可明确病变部位、大129、小、范围甚至性质，有助于临床诊断。二十三二十三、接送手术病人管理制度接送手术病人管理制度 【技术规范技术规范】344.根据手术安排，术晨由手术室护工携带接送病人登记卡从手术室 到相应病房。345.手术室护工与病房护士共同正确使用“腕带”识别手术病人身份及相关信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院病历首页、手术知情同意书、输血同意书、配血单、高值耗材同意书等。346.手术室护工与病房护士共同核对手术病人随身携带用物，包括影像学资料、药物、各类引流管、皮肤情况、静脉输液、手术部位标识等，并在接送病人登记卡上登记和签名。347.手术室护工与病房护士共同在病房转运交接登记本上签名。348.手术130、室护工与病房护士共同评估手术病人身体、精神情况及皮肤情况，采用平车、轮椅等方式接病人进入手术室，做好心理护理，耐心安慰患者、解答患者疑问。349.手术室巡回护士与护工认真核对病人信息及携带病历资料，在接送病人登记卡签名后，接手术病人进入手术间。350.手术结束后麻醉医生、巡回护士、护工共同将病人送回 PACU、病房或 ICU，与接班护士交接并签字。第 73 页【流程流程】手术室护工携接送病人登记卡入相应病房 与病房护士进行认真核对手术病人及相关信息 与病房护士分别在接送病人登记卡上签字 护工挂标识牌将手术病人接入手术室 巡回护士与护工进行认真交接，在接送病人登记卡上签字 手术开始前，巡回护士、131、麻醉医生、手术医师认真核 对病人后分别在手术安全核查表上签字 手术结束后麻醉医生、巡回护士、护工将 病人送回病房、PACU 或 ICU 巡回护士与接班护士认真交接并签字 第 74 页 二十四二十四、手术室患者手术安全护理预案手术室患者手术安全护理预案 351.手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案 【技术规范技术规范】351.1 手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸处心脏按压，人工呼吸，气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救，必要时再开放一条静脉通道。351.2 参加抢救人员应注意互相密切配合、有条132、不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物空安瓿及药瓶，抢救结束，须经二人核对无误后方可弃去，口头医嘱在执行时护士应加以复述，做到据实准确的记录抢救过程。351.3 急救物品和器械做到“五定”，班班清点，完好率达 100%，保证应急使用。351.4 护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。【流程流程】立即抢救 胸外按压 气管插管 快速输液 遵医嘱给药 密切配合 对症处理 及时记录 第 75 页 2.2.大面积创伤出血性休克患者的应急预案大面积创伤出血性休克患者的应急预案 【技术规范技术规范】2.1 接到通知立即做好迎接病人的一切准备工作。2.2 患者进入手术室迅速开放133、静脉通道快速补液、吸氧、备血，同时监测生命体征及血氧饱和度。2.3 通知麻醉师与有关科室的手术医师立即到达。2.4 做好一切抢救准备，备好抢救药品及麻醉机，积极配合抢救。2.5 准备手术所需的各种器械物品。2.6 对于神志清醒的患者，做好心理护理、关心并安慰患者。【流程流程】立即抢救 吸氧、备血 监测生命体征及血氧饱和度 迅速开放静脉通道快速补液 通知麻醉师与手术医师 积极配合抢救 及时记录 第 76 页 3.3.手术中病人休克应急预案手术中病人休克应急预案 【技术规范技术规范】3.1 当手术病人发生休克时，立即去枕取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。3.2 快速建立静脉通道（选择大血管或应用留134、置针），及时补充血容量。3.3 迅速准确执行医嘱,口头医嘱应重复 2 遍无误后方可用药.严格执行查对制度.3.4 抗休克的原则是：扩容，纠酸，糖皮质激素和血管活性药物的应用。【流程流程】立即去枕取中凹卧位 吸氧，保持呼吸道通畅 快速建立静脉通道 及时补充血容量 遵医嘱给药 积极配合抢救 及时记录 第 77 页 4.4.手术室高频电刀灼伤的防范手术室高频电刀灼伤的防范、处理预案处理预案 【技术规范技术规范】4.1 预防高频电刀灼伤的发生：使用高频电刀前应掌握电刀的型号、功能、功率及使用方法，正确连接各导联线，检查机器运转是否正常，正确放置电极板，评估病人身体是否带有金属物，必要时用双极电凝。4.135、2 高频电刀灼伤：一旦发生电刀灼伤，立即进行对症处理，并和医生一起查找原因；护送病人回病区时，手术室护士要向病区护士仔细交代术中情况和皮肤灼伤情况；做好皮肤护理和换药。预防感染的发生。【流程流程】检查设备 正确连接设备，检查患者金属物件 发生电刀灼伤，立即对症处理 查找原因 护送病人回病区 做好皮肤护理和换药 预防感染 第 78 页 5.5.病人病情突然发生变化的应急预案病人病情突然发生变化的应急预案 【技术规范技术规范】5.1 应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医师及麻醉师进行抢救。5.2 立即准备好抢救物品及药品。5.3 必要时通知相关科室进行会诊。5.4 某些重大抢救或特136、殊病人抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班室。5.5 做好病情及抢救记录。【流程流程】按规定及时通知医务处或院总值班室 应立即通知医生及麻醉师 立即准备好抢救物品及药品 积极配合抢救 做好病情及抢救记录 第 79 页 6.6.发生输血反应时的应急预案发生输血反应时的应急预案 【技术规范技术规范】6.1 立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。6.2 报告医生并遵医嘱给药。6.3 若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。6.4 填写输血反应报告卡，上报输血科。6.5 怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及输血装置，并抽取患者血样一起送输血科。6.6 配合医师进行抢救，密切观察病情变化，做好137、记录。6.7 患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。6.8 按护理不良事件程序报告护理部。【流程流程】立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水 立即报告医生 配合医生抢救 严密观察病情变化并做好记录 填写输血反应报告卡 上报输血科 保留血袋及输血装置 抽取患者血样，送输血科 按不良事件程序报告护理部 第 80 页 7.7.发生生输液反应时的应急预案发生生输液反应时的应急预案 【技术规范技术规范】11.1.4 立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。11.2.4 报告医生并遵医嘱给药。11.3.4 情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。11.4.4 记录患者生命体征、一般138、情况和抢救过程。11.5.4 及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。11.6.4 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液 体、输液器和注射器分别送检。11.7.4 患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。【流程流程】遵医嘱给药，观察生命体征 记录抢救过程 及时上报 保留输液器和药液，送检 立即停止输液，更换液体和输液器 报告医生 就地抢救 第 81 页 352.术中压疮预防术中压疮预防预预案案 【技术规范技术规范】8.1 术前探视病人，对有可能出现术中压疮的高危人群包括婴幼儿、高龄、糖尿病、低蛋白血症、恶液质、长期卧床患者等做出评估，制订预防措施139、。11.1.1 入手术室后，巡回护士检查其全身皮肤情况，若已有压疮应及时与病房护士联系，或让手术医生查看签名。11.2.1 术中采取的措施：11.应用抗压体位垫保持局部皮肤清洁干燥。12.手术床单平整清洁防止损伤皮肤。13.有压疮的部位用体位垫保护，避免进一步加重；可能出现压疮的部位，也采取保护措施，减轻受压部位压力；对时间长的手术，用体位垫保护外，在手术许可情况下，每隔 2 小时托起受压部位按摩。14.术后巡回护士再次检查全身皮肤情况，与病房交接并签名。术后回访，了解病人是否有术后并发症。【流程流程】术前评估 入手术室后，巡回护士检查其全身皮肤情况 手术床单平整清洁，应用抗压体位垫 术后巡回140、护士再次检查全身皮肤情况 与病房护士交接并签名 第 82 页 353.病人坠床病人坠床/摔倒的应急预案摔倒的应急预案 【技术规范技术规范】354.9.1 病人不慎坠床/摔倒时，护士立即到病人身边，检查病人摔伤情况，立即判断病人的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，同时通知医生。355.9.2 立即测血压、心率、呼吸等，密切观察病情变化。356.9.3 医生到场后，协助进行检查，提供信息，遵医嘱进行正确处理。357.9.4 如病情允许，将病人移至手术床上。358.9.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。359.9.6 向上级领导汇报(夜间通知院总值班室)。360.9.7 认真记录坠床/摔倒病人的经141、过及抢救过程。361.【流程流程】立即检查病人摔伤情况，做出判断 通知医生 立即测血压、心率、呼吸等，密切观察病情变化 协助医生进行检查，遵医嘱给予处理 如病情允许，将病人移至手术床上 及时上报 认真记录坠床/摔倒病人的经过及抢救过程 第 83 页 362.接送病人途中出现意外应急接送病人途中出现意外应急预预案案 【技术规范技术规范】10.1 接送手术病人途中不慎坠车，应立即将病人抬至手术推车上，同时马上通知主管医生。11.1.1 对病人的情况初步判断，观察有无外伤，到病房测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。11.2.1 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。11.142、3.1 遵医嘱进行必要的检查（检查有无骨折和颅内出血）及治疗。11.4.1 严密观察病情变化，发现问题及时处理。11.5.1 向上级领导汇报。11.6.1 认真记录患者坠床的经过及抢救过程。【流程流程】立即将病人抬至手术推车上 马上通知主管医生 对病人的情况初步判断 协助医生进行检查，遵医嘱进行正确处理。认真记录患者坠床的经过及抢救过程 及时上报 第 84 页 11.11.手术中突然手术中突然停电的应急预案停电的应急预案 【技术规范技术规范】11.7.1在手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，立即取用备好应急灯、手电、简易呼吸器等，如有抢救患者，出血部位可暂时用沙袋、棉垫等按压，143、备好 60ml 大空针，必要时进行抽吸，以保证手术的顺利进行。11.8.1如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相应问题进行解决。11.9.1如果是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时通知电工班、总务科、医务科等，若无蓄电池装置的仪器，可行手工操作。11.10.1 停电期间，本手术间护士不得离开手术间，并密切观察患者的病情变化，以便随时处理紧急情况。11.11.1 将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。11.12.1 来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。11.13.1 护理人员将停电经过、时间、原因及患者的特殊情况，准确的记录于巡回记录单上，或书写144、报告交有关科室。11.14.1 每位护士应熟悉电工班的电话及各手术间线路走行情况。11.15.1 仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保持应急使用。【流程流程】查找原因 启用蓄电池维持 观察病情 关闭各仪器参数 来电后重新调整各参数 记录停电过程及患者情况并上报 蓄电池充电备用 第 85 页 363.突然停水应急预案突然停水应急预案 【技术规范技术规范】12.1 遇突然停水立即通知科室领导、医院行政值班，请求查找原因 12.2 通知还未开始的择期手术暂缓手术时间，待维修恢复正常后开始手术。12.3 如遇紧急情况需抢救患者时，可使用科室内纯净水或无菌生理盐水替代普 通用水。【流程145、流程】.泛水泛水应急预案应急预案 【技术规范技术规范】13.1 立即关闭手术室水源总阀，寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。13.2 如不能自行解决，立即找维修组，夜间通知院总值班。当班人员立即通知护士长。13.3 关闭泛水区内仪器电源开关，防漏电。13.4 协助维修人员工作，白天通知手术室清洁人员及时清扫地上积水；夜 间主动将污水清理。13.5 水灾区要经过消毒处理，手术间要保持清洁干燥，并开启层流 30 分钟，保证手术安全 13.6 告诫手术患者，切不可涉足泛水区域或潮湿处，防止摔倒。【流程流程】立即通知科室领导、医院行政值班 未开始的择期手术暂缓手术时间 如遇紧急情况需抢救患者时，可146、使用科室内纯净水或无菌生理盐水替代普通用水 排查原因，恢复用水 第 86 页 手术室火灾预案手术室火灾预案 【技术规范技术规范】11.1.1做好手术室安全管理工作和防火灭火知识的学习，经常检查电源和线路，发现隐患及时通知后勤保障部门，消除隐患。11.2.1手术室必须有消防通道示意图，平时注意宣传和教育所有工作人员明确安全的重要性，安全门的使用常识。安全通道必须常年保持通畅。11.3.1发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班。使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救，控制火势。放下防火闸门，隔离火灾区域。11.4.1发现火情无法扑救，马上拨打“119”147、报警，并告之准确方位。11.5.1所有工作人员首先将手术病人以最快的速度、最安全的方式转移。11.6.1通知气体控制中心关闭医疗气体，尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品。11.7.1在生命安全不受威胁，火势可以控制的情况下尽可能抢救贵重仪器设备及重要科技资料。11.8.1转移病人时，不要乘坐电梯，走手术室专有安全通道，用湿毛巾捂住口鼻，并尽可能地将身体放低位置。【流程流程】立即关闭手术室水源总阀 通知维修组，夜间通知院总值班 关闭泛水区内仪器电源开关，防漏电 消毒处理水灾区，保持手术室干燥 防止手术患者摔倒 做好手术室安全管理，消除隐患 紧急疏散患者 积极扑救并立即通知保卫科或总值班 火情无法扑148、救，立即拨打“119”，告知准确方位 立即关闭手术室水源总阀 通知维修组，夜间通知院总值班 关闭泛水区内仪器电源开关，防漏电 消毒处理水灾区，保持手术室干燥 防止手术患者摔倒 第 87 页 364.地震地震应急预案应急预案 【技术规范技术规范】15.1 工作人员明确紧急出口的准确位置，熟悉手术室逃生路线图。15.2 地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障生命和财产安全。15.3 发生强烈地震时，需将患者撤离手术室，疏散至广场、空地，安慰患者。15.4 维持秩序，防止因混乱影响撤离。15.5 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或 坐下，保护头颈149、眼睛、捂住口鼻。【流程流程】明确紧急出口的准确位置 关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障生命和财产安全 将患者撤离手术室，疏散至广场、空地，安慰患者 维持秩序 第 88 页 365.防止开错手术部位的安全防范措施防止开错手术部位的安全防范措施 【技术规范技术规范】365.1 实施术前访视，有效防止开错手术部位，有效术前访视包括：正确核对术前知情同意书及手术医嘱、正确核对诊断报告和影像资料、与手术患者进行身份识别腕带核对、核对手术标识。365.2 手术患者入手术室后的核对：手术患者入室后，巡回护士以开放式提问患者姓名、年龄、手术部位、手术方式、药物过敏史等基本信息与身份识别腕带以及病历、术前知150、情同意书一同核对，并检查手术患者的手术标识是否完成。365.3 严格执行“查对制度”，防止开错手术部位，手术医生、麻醉医生、手术室护士在麻醉实施前、手术划皮前和手术患者离开手术室前根据手术安全核查表进行三方核对，并如实记录。【流程流程】术前访视 手术患者入手术室后核对 麻醉实施前、手术划皮前和手术患者离开手术室前根据手术安全核查表进行三方核对 做好记录 第 89 页 366.防止异物遗留在体腔或切口内的防范措施防止异物遗留在体腔或切口内的防范措施 【技术规范技术规范】366.1 建立标准化手术物品包。366.2 防止手术用纱布遗留在体腔或切口内:正确清点纱布，严格遵循“两人四遍清点法”制度；维151、持纱布完整性；术中纱布添加及时清点记录；术后清点过的纱布不得带出手术间。366.3 防止手术器械遗留体腔或切口内：正确清点器械；术中添加手术器械及时清点并记录；术中器械掉落，巡回护士应及时找到并放在手术间指定位置。366.4 防止缝针遗留在体腔或切口内：清点缝针的名称、数量、完整性，检查针尖和针尾是否存在裂缝和断裂。366.5 正确填写手术用物清点单。【流程流程】标准化手术物品包 正确清点纱布数量、完整性 正确清点器械名称、数量、完整性 清点缝针的名称、数量、完整性 正确填写手术用物清点单 第 90 页 367.防止未经灭菌的器械上手术台的防范措施防止未经灭菌的器械上手术台的防范措施 【技术规152、范技术规范】367.1 正确实施各环节的有效灭菌监测。367.2 严格监控无菌物品储存有效期。367.3 正确判断常用灭菌方法的化学监测结果。367.4 规范使用快速压力蒸汽灭菌。367.5 有效规范手术室植入物的灭菌管理。【流程流程】检查无菌物品储存有效期 检查包布有无潮湿、破损 严格执行无菌操作、防止污染物品 有效规范手术室植入物的灭菌管理。正确实施各环节的有效灭菌监测 第 91 页 368.防止标本遗失的防范措施防止标本遗失的防范措施 【技术规范技术规范】368.1 手术室护士应熟悉临床常见须送检标本的手术及标本名称。368.2 准备用于放置或送检标本的合适物品。368.3 手术医生和洗153、手护士之间的标本交接。368.4 术后标本的核对和标本的放置。【流程流程】正确填写标本袋信息 手术医生和洗手护士之间仔细交接标本 术后核对标本 正确放置标本，防止遗失、错放 第 92 页 369.防止手术用错药的防范措施防止手术用错药的防范措施 【技术规范技术规范】369.1 建立标准术前核对流程。369.2 有效获取与患者用药有关的各类关键信息。369.3 正确执行手术过程中的口头医嘱。369.4 有效管理围手术期用药安全。【流程流程】建立标准术前核对流程 用药前核对患者用药信息，三查七对及药敏试验等 正确执行手术过程中的口头医嘱 有效管理围手术期用药安全 准确记录 第 93 页 370.防154、止手术患者坠床的防范措施防止手术患者坠床的防范措施 【技术规范技术规范】370.1 接送患者前检查车辆安全。370.2 转运过程中 34 名医护人员共同协作。370.3 手术患者入手术室后正确使用安全装置。370.4 手术患者变化体位时手术室护士应高度提高安全意识，保护患者安全。370.5 密切关注手术患者杜绝其单独留于手术间内。【流程流程】检查车辆安全 取得患者配合，必要时进行保护性约束 转运过程中 34 名医护人员共同协作 进入入手术室后正确使用安全装置 手术患者变化体位时注意保护患者安全 密切关注患者，杜绝其单独留于手术间内 第 94 页 371.防止因器械不足防止因器械不足、不良造成意155、外的防范措施不良造成意外的防范措施 【技术规范技术规范】371.1 手术前专人准备。371.2 手术中洗手护士提前上台检查器械的完整性及数量。371.3 术后需使用正确的保养方法对器械进行保养。371.4 更新专业知识，建立专科手术配合手册。371.5 重视术前医护沟通。【流程流程】专人准备手术器械 洗手护士提前上台检查器械的完整性及数量 术后正确洗涤、保养器械 更新专业知识，建立专科手术配合手册 手术室护士与医生充分沟通 对器械的缺损进行报备 第 95 页 372.防止电灼伤的防范措施防止电灼伤的防范措施 【技术规范技术规范】372.1 评估手术患者的皮肤情况正确粘贴负极板。372.2 保证156、环境安全，无易燃易爆气体、液体及注意含氧量的问题。372.3 正确进行电刀的基本操作。372.4 正确调节电刀功率。372.5 维持手术野的干燥。372.6 注意手术患者身体的隔离保护，勿接触金属。【流程流程】373.接错手术患者接错手术患者 【常见原因常见原因】11.1.1 手术通知单项目书写错误。11.2.1 接患者时未严格将手术单、病历、患者三项核对或核对时有漏项。11.3.1 巡回护士人手术间再次查对不严格 11.4.1 手术医师及麻醉医师术前未再次查对。【预防措施预防措施】11.5.1 接手术患者时，根据手术通知单核对以下内容：科室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称及规定157、手术时间。检查并正确连接设备，保证完好备用 评估手术患者的皮肤情况正确粘贴负极板 保证环境安全 避免手术患者勿接触金属 正确调节设备参数及电刀操作 维持手术野的干燥 第 96 页 11.6.1 患者接到手术室时须送到规定的手术间内，并由该手术间巡回护士第二次核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术时间等。11.7.1 麻醉及手术开始前，麻醉医师、手术医师及巡回护士再次核对。【流程流程】374.术中低体温术中低体温 【常见原因常见原因】11.1.1 室温过低（低于 22）。11.2.1 手术床及平车温度低。11.3.1 手术中暴露时间过长。11.4.1 皮肤消毒挥发散热。11.5.1 应用158、低体温冲洗液。11.6.1 与静脉输液和麻醉用药有关。【预防措施预防措施】11.7.1 术中常规调节室温为 22-24。11.8.1 在秋冬季节接送患者时，平车上盖被先用电热毯加温至 37在使用。11.9.1 在危重患者麻醉手术过程中要使用体温监测仪，动态监测体温的变化。11.10.1 手术室配有恒温箱，放置常规用的液体，术中所用的冲洗液都需经恒温箱加热至 37左右再使用。11.11.1 手术完毕回病房后，应加盖棉被等保暖措施，取得良好的保温效果。巡回护士认真进行术前访视，核对病人信息 接手术患者时，根据手术通知单再次核对 患者必须送到规定的手术间 巡回护士第二次核对患者信息 麻醉及手术开始前159、，麻醉医师、手术医师及巡回护士再次核对 第 97 页【流程】375.手术切口感染手术切口感染 【常见原因常见原因】11.1.1 手术环境消毒不严格。11.2.1 物品灭菌不达标。11.3.1 参加手术人员手卫生消毒及无菌操作不规范。11.4.1 手术医师操作不熟练、器械准备不全使手术时间延长。11.5.1 无菌手术间安排手术不规范。11.6.1 手术过程中，将手术野污染。【预防措施预防措施】11.7.1 加强无菌观念，严格遵守手术室无菌技术操作规范。手术间内应尽量减少不必要的活动，以免层浮尘飞扬。严格限制参观人员数量，原则上每个手术间参观人员限制在 1-3 人。11.8.1 医护人员应经常检查160、及提醒自己及他人是否遵守无菌技术操作原则，发现有违反无菌技术操作原则，发现有违反无菌技术操作原则之处应立即纠正。11.9.1 凡耐高温高压的手术器械，均实行高压灭菌、环氧乙烷消毒及低温灭菌消毒的器械应注明消毒日期及失效期。11.10.1 类切口手术应小心保护切口及手术区，标本及器械应放在指定的盒内 11.11.1 类、类、类切口手术应分别设专用手术间，以减少无菌手术感染接送患者时，注意保暖 术中常规调节室温为 22-24 危重患者麻醉手术过程中要动态监测体温的变化 术中所用的冲洗液都需经恒温箱加热至 37左右 手术完毕回病房后，应采取加盖棉被等保暖措施 第 98 页 率。11.12.1 手术者161、尽量缩短手术时间，以减少组织创伤及创面暴露时间。【流程流程】术前检查所有器械有效日期及包布完好性 术中减少人员走动，尽量缩短手术时间 严格遵守手术室无菌技术操作规范 类、类、类切口手术应分别设专用手术间 手术标本及器械按指定摆放 第 99 页 二十五二十五、手术室患者术前管理预案手术室患者术前管理预案 【技术规范技术规范】376.各种管道脱出的预防及应急预案各种管道脱出的预防及应急预案 376.1 转运前，确认管道种类、位置、妥善安置各种管道确保转运安全。376.2 转运过程中管道处理，注意管道勿逆流，尽量靠近病人躯体。376.3 发生管道脱出或断裂时，应及时报告医生、护士长，同时及时采取有效162、抢救措施，防止给病人带来更多伤害。376.4 及时准确交接班，严防遗漏。376.5 发生问题后，科室质控组认真分析原因，提出整改措施，严格执行。377.手术物品遗留体内的预防及应急预案手术物品遗留体内的预防及应急预案 377.1 预防：11.1.1 手术使用敷料如纱布、纱垫等均应完整无破损，并含有显影线，以便在体腔内易于显影便于查找。11.2.1 手术用缝合针符合手术标准，不易折断。11.3.1 手术开台前，洗手护士应有充分的时间提前刷手，与巡迴护士认真清点手术器械及使用敷料。11.4.1 术中添加纱布、缝合针及纱垫等物品时，必须经巡迴护士及洗手护士两人认真核对后，并认真记录在护理记录单上。11.5.1 关闭手术切口前，洗手护士与巡迴护士再次核对所用器械敷料数量级完整性。377.2 应急预案：11.1.2 发现数量与实际不符时，再次清点确认后，立即通知手术主刀医生及护士长，停止关闭切口。11.2.2 巡迴护士组织现场工作人员认真仔细寻找。11.3.2 确认未发现时，征求主刀医生同意，及时请放射科协助拍床旁 X 光片。11.4.2 X 光片证实确不在体腔内时，再次认真在台下查找若未发现经主刀医生同意关闭手术切口。11.5.2 巡迴护士认真记录发生及查找的过程，由主刀医生下台后确认并签名。