1、市区人民医院护理核心管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX市XX人民医院护理核心制度病房管理制度一、病房由护士长负责管理，全科医务人员积极协助。二、医务人员必须穿戴工作服，着装整洁，佩带胸牌。病房内不得吸烟。三、统一病房陈设，固定放置室内物品及床位，摆放整齐，未经护士长同意，不得任意搬动。四、按“五常法“管理要求，保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。五、实施护士长责任组长责任护士三级护理管理，护士长全面负责病房的护理管理和质量控制，根据护士的工作能力确定和安排工作；责2、任组长由护师及以上职称的护士担任，负责组内护理质量控制，并指导下级护士；责任护士在组长的带领下对所负责的患者提供全程、全面、规范的护理服务。六、实施晨、晚间护理，落实患者的基础护理项目，减少患者家属的探视时间和探视人数。七、定期召开医患沟通会，向病员宣传讲解卫生知识，征求病员意见，改进病区工作。八、医护人员不得在工作区域聊天、打闹嬉笑、玩电脑游戏等，工作时间不得打私人电话、干私活及看非医学书报、杂志等，不得接待非住院病人，不会客。护士站及病房冰箱里不得存放私人物品。九、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，3、要办好交接手续。十、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。十一、病房及个人不得以任何名目收取病人现金、财物。护士值班、交接班制度一、各级护理人员，各个班次必须按医院规定的时间进行交、接班。接班者必须在交接清楚后方可接班。二、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。三、新病人、危重病人、手术/产后病人及特殊病例必须进行口头、书面及床旁交、接班。四、交班者应完成本班职责，并给下一班做好准备。如抢救用物、呼吸机、吸引器等器械、氧气等。五、交班的内容及要求：1、交清住院患者的总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、分娩、抢4、救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理要点及护理记录、留送各种标本完成情况等。2、床旁交接查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、专科护理执行情况及病人的心理状态等。3、交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。4、接班者应清点毒麻药、急救药品、物品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。5、手术及转科病人，双方护士应认真交接患者病情、皮肤、管道、重要财物、药品及病历资料等，并在手术/转科病人交接单上签字。护理查对制度各级护理人员在执行各项治疗护理操作时,应落实病人参与的“双向”查对制度，即宣传教育病人参与查对并5、监督查对。严格执行“三查八对”、 一注意”。三查即操作前查、操作中查、操作后查。八对即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和药品有效期。一注意即注意用药后的反应。一、医嘱查对制度1医嘱经查对后方可执行，医嘱不明时要问清后方可执行。电脑打印的治疗单必须与电子医嘱进行核对。2电子医嘱每班必须进行查对，每天大查对。3原则上口头医嘱不执行，抢救过程中执行口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误后方可执行，事后提醒医生及时补录医嘱。使用急救药品及毒麻药品须经二人核对。二、护理操作查对制度1清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、批号、有效期，发现安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。2护理操作前应清楚呼叫6、病人姓名，并核对病人其他信息（如：性别、年龄、诊断、住院号等）；对于意识不清、病情危重的病人，使用腕带识别方式，准确核对病人身份。3给药前询问病人有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。4无菌技术操作时，须查对无菌物品的有效期及质量，并做好开包记录。三、输血查对制度1输血前二人核对病人血型、原始报告单与住院号、血标签、献血员姓名、血型、交叉配血结果。2输血三查：检查血制品的有效期，血制品的质量及输血装置是否完好；八对：核对病人床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类和剂量。3输血结束后，血袋交检验科处理。四、手术室查对制度1接病人要查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄7、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的病人信息进行核对。2在麻醉实施前、手术开始切开皮肤前及患者离开手术室前,由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施手术安全核查，并在手术安全核查表中签字。3于手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字。术中添加的用物应及时记录。4手术应用的一切无菌物品须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对，证明已达到无菌效果方可使用。5手术切除的组织标本，应由手术护士与手术者核对，专人负责病理标本的管理。五、供应室查对制度。1准备器械包时，要查8、对物品名称、数量、质量及清洁度。2收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。3发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及灭菌日期，切忌发出湿包。4灭菌时查温度、压力、时间,灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。根据患者的情况变化进行动态调整。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理（一）适用范围：1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2重症监护患者。3各种复杂或者大手术后的患者。4严重创伤的患者。5使用呼吸机辅9、助呼吸，并需要严密监护病情的患。6其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点：1严密观察患者病情变化，根据医嘱监测生命体征,准确测量并记录出入量。2根据医嘱，正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3做好专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理及各种并发症的预防。4关注患者安全，根据患者具体情况，采取相应的预防措施。 5根据患者病情完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。6了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7严格执10、行危重患者床旁交接班。8履行告知义务，尊重患者知情权。9定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。二、一级护理（一）适用范围：1病情趋于稳定的重症患者。2各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3生活完全不能自理且病情相对稳定的患者。4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：1每小时巡视，观察患者病情变化。2根据医嘱、患者病情需要，定时测量生命体征。3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4提供专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理及各种并发症的预防。5关注患者安全，根据患者具体情况，采取相应的预防措施。6根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、11、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等。7提供护理相关的健康指导和功能锻炼。8定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。三、二级护理（一）适用范围：1病情稳定，限制活动仍需卧床的患者。2年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。（二）护理要点：1每2小时巡视，观察患者病情变化。2根据医嘱、患者病情需要，测量生命体征。3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4根据患者病情需要，提供专科护理。5指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移12、动等。7提供护理相关的健康指导和功能锻炼。8定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。四、三级护理（一）适用范围：1生活完全自理且病情稳定的患者。2生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点：1每3小时巡视，观察患者病情变化。2根据医嘱、患者病情需要，测量生命体征。3根据医嘱正确执行治疗及用药。4指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。5提供护理相关的健康指导及功能锻炼。6定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。五、共性护理（一）每天整理床单位2次。（二）病人每周测体重、血压1次。（三）常规每周更换床单、被服、枕套和病员服1次（特殊情况，及时更换）。（四）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化13、，应当及时与医生沟通。急危重症患者抢救制度一、定期培训医务人员急救知识和技能，要求必须掌握各种抢救技能及流程，确保抢救工作顺利进行。二、抢救工作在科主任、护士长的领导下进行。护士长（或由现场最高职称护理人员）负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。三、参加抢救人员必须全力以赴、分工明确、密切配合、听从指挥、坚守岗位、有条不紊、分秒必争；严格执行有关规章制度与操作规程，若遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。四、急救室的抢救器材、药品等必须齐全、完好，各项物品应做到“五定”：定数量、品种，定位放置，定专人保管，定期消毒灭菌，定期检查及时维修。五、各护理单元配14、备抢救车，车内物品、器械、药品应按医院统一规定放置，可酌情使用封条封存。每班对封条完好和其他抢救设施进行检查、记录、并签全名，启用后必须及时清点、检查、补充、封存。六、发现患者病情危急，立即通知医生，在医生未到达之前，护理人员应根据病情予以急救处理，同时监测生命体征变化。将急救药品、物品、器械放置床旁，以便急用。七、抢救患者时，执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，二人确认无误后方可执行，并保留空安瓿、药瓶或其它包装等物品，抢救结束无异常，经二人核对后方能弃去。八、患者病情危急应就地抢救，待病情稳定后方可移动；抢救过程中应密切注意病情变化，保持呼吸道及各种管道通畅。九、患者的病情变化、抢救过程15、用药等应准确、完整、及时填写在危重患者护理记录单上，时间精确到分钟，不能及时记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。十、认真做好抢救患者的基础护理，对神志不清伴有烦躁和其它安全隐患者，加床档并采取保护性约束，预防并发症发生。十一、及时与患者家属或单位联系，沟通了解病情变化过程和抢救措施，做好安抚，力争做到相互理解和支持。十二、做好抢救后的处置工作，详细登记抢救过程与患者病情转归情况。危重患者护理管理制度一、护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理，正确实施基础护理和专科护理，密切观察患者病情，做好相关急救准备。如患者病情变化，应立即通知医生处理，及时、客观、准确做好护理记录。二16、护士下班前除做好护理病历记录外，必须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床旁两种形式交班，不得仅做口头交班。三、实行危重患者护理质量三级控制，责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施，并向责任组长汇报，责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题，应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。 四、实行危重患者责任护士参与医疗查房制，以利于制定正确、科学、合理的护理计划。五、对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理会诊。病房药品管理制度一、各科室根据需要设定病房药品种类和基数（含急救药品，麻17、醉及一类精神药品、大输液制剂等），交药学部、护理部审定并备案。二、药品领回后，根据储存要求按“五常法”管理原则分类放置，标识清楚，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放。三、急救药品应专人管理，定点、定量放置，每班清点并登记签名。四、麻醉及一类精神药品按相关规定管理。病房设专人管理，专柜存放，加双锁保管；每班两名护士清点、交接并双签名，保证基数；医生开具医嘱及专用处方后方可使用，用后保留空安瓿，其他人员不得私自取用、借用；建立麻醉及一类精神药品使用登记本，注明使用时间、患者姓名、床号、药名、剂量及余量处理方式，护士两人核对签名。五、高危药品如氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等应使用红色醒目标识，单18、独存放。六、每月清查库存公药，检查公药数量、质量并记录，防止药品积压变质。七、病人的药品应注明床号、姓名，单独存放，专药专用，停用后及时清退（退药应保持包装完好）。如病人已结帐出院，应将剩余药品交病人带走或召回病人，退药后重新办理结帐。八、护理部、药学部每季度组织联合检查，督导病房药品管理的落实。 消毒隔离制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。二、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复19、使用。三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。选用化学方法消毒或灭菌，定期检测消毒剂的有效浓度，定时更换；更换灭菌剂时，必须对浸泡的容器进行灭菌处理。四、凡规定可重复使用的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。五、重复使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机与麻醉机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材必须定期消毒；未使用者，常规每周消毒一次，并干燥保存；湿化液应使用灭菌水。六、医护人员诊疗前后必须严格执行手卫生规范，认真洗手或使用手消毒剂。七、严格管理传染源。传染病病人与普通病人严格分开安置，感染病人与非感染病人分室安置，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。八、接触病人的血20、液、体液、分泌物、排泄物及被传染性物质污染的物品时，要采取标准预防措施：接触病人前、后洗手；必要时使用手消毒剂、戴手套；正确使用口罩、防护镜和面罩；适时穿隔离衣、防护服、鞋套。护理告知制度一、护理人员应按照医院健康教育实施评价记录表实施患者入院、住院及出院阶段的护理告知内容，及时评价告知效果并记录签名。病区设立健康教育督导员，督导护理告知及健康教育的落实。二、各项护理操作前应向患者或家属告知操作的名称、目的、必要性，主要的程序步骤，可能出现的不适、创伤，应承担的风险及操作后注意事项等，取得患者或家属的同意及合作。高难度、高风险的护理操作如PICC等应制作相应的告知书，患者或家属签字同意后方可实21、施。三、告知患者医疗费用情况，提供住院费用一日清单，及时解答患者有关住院费用的疑问。四、安排和指导护生临床教学实践活动前应告知患者，尊重患者知情权。五、落实住院患者安全告知，如防火、防盗，防范跌倒等意外伤害，不私自离开医院等。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者陪护的注意事项，患者家属签字并保存。 护理查房制度一、教学查房（一）科室教学查房：每月组织1次教学查房，针对典型疑难病例的护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或护师以上人员主持，并做详细记录。（二）全院教学查房：护理部组织护理查房每季度一次，护士长和进修护士长参加。科室选择典型病例，做好准备，必要时可随时提问及进行答疑22、。二、常规查房（一）一般护理查房：护理部组织每月1次，逐科重点检查执行护理规章制度、专科护理质量、危重病人护理、病区管理、护理文书，服务态度等。（二）护士长查房： 每日1次，检查、指导危重病人护理、护士职责履行、临床护理、病区管理等。（三）等级护理查房：依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视病人。（四）整体护理查房： 对新病人、重危、特殊检查、术前、术后病人，老年特殊病人随时查房，及时解决护理问题，必要时做好记录及交接班。三、疑难病人护理查房（一）全院护理会诊查房：护理部根据各科提出申请，有目的地安排护理会诊，解决危重疑难病人的护理问题。（二）护士长夜查房：由护理部安排每天一名护士长总值班，23、不定时下科室进行查房，重点巡视解决护理问题，指导危重病人抢救，必要时提出处理意见。护理会诊制度一、科内会诊（一）对本科疑难病例、危重病例及开展新技术病例，由责任护士提出，护士长或责任组长召集、主管护师、护师参加会诊讨论；（二）会诊时由责任护士报告病情及护理情况、要求会诊的目的和主要问题，通过讨论明确护理诊断，采取有效的护理措施。二、科间会诊：（一）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者。本专科不能解决的护理问题，需其他科会诊，病房护士长可直接与会诊科室联系进行会诊。由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室。（二）应邀科室应派护师以上人员会诊，会诊人24、员遇到自己难以解决的问题或与邀请科室在护理诊断原则上有明显分歧时，应及时请上级护师再次前往会诊。(三)会诊时责任护士、护士长、责任组长应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。并做好记录。三、全院会诊：凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者。需多科进行护理会诊的患者，由病房护士长向护理部提出会诊申请。院内平会诊：先由请会诊科室将会诊邀请单送至邀请科室，24小时内完成会诊。院内急会诊：强调在接到电话通知后20分钟内应到达邀请科室。若遇紧急情况，如（抢救病人），应尽量在最短时间内赶到；所有有资格会诊的护师正在技术操作或抢救病人时，可由下级护师先会诊，但随后负责会诊的护师必须复查病人、认可会25、诊记录并签名。（一）申请科室责任护士填写护理会诊记录单，注明患者一般资料、病情概况、请求护理会诊的理由等，填好后经护士长签字，通知护理部。（二）护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。（三）会诊地点常规设在申请科室。护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，注明会诊完成时间和会诊人姓名。（四）会诊科室应派出能代表本科室水平的高年资护师（护士长、副主任护师、主管护师、护师）参加并提出会诊意见。护理病例（疑难、死亡）讨论制度一、各护理单元建立护理病例讨论登记本，根据病房实际情况组织召开护理病例讨论会。二、参加人员：本护理单元全体护理人员。三、26、实施对象：急、危重、极度衰竭病人，长期卧床病人，疑难、死亡病人等。四、讨论要求：（一）确定此病例的护理疑难问题。（二）找出护理中存在的不足。(三)提出解决问题的方法及改进的措施。（四）提出总结应吸取的经验及教训。五、护理病例讨论程序：（一）讨论前责任护士必须完成有关记录。（二）讨论时责任护士汇报病情摘要、治疗、护理经过、相关辅助检查等。(三)讨论内容应包括护理记录。（四）讨论发言顺序从低年资护士到高年资护师、主管护师或护士长。（五）讨论情况应做好记录，由主持人作总结。安全输血制度一、护理人员依据输血医嘱，核对患者资料、原始血型，Rh血型，采集抗凝血样后送输血科备血。二、临床输血全过程必须严格执27、行“三查，十对”。三查：一查血液有效期；二查血液质量（凝块和溶血）；三查血液包装是否完好无损。十对：对科室、床号、姓名、血型、住院号、血型交叉配血试验结果、供血者条形码、采血日期、血液的品种、血液的数量。三、护理人员到检验科取血时，应与检验科人员认真核对以下资料：1.患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型。2.献血者：献血码、血型。3.血液量、血液品种、有效期。4.血液外观检查：标签、供血单位、条码、血袋的完整性、有无凝血块、血液颜色有无异常、有无溶血等。5. 交叉配血试验结果。四、核对无误后，发血人员及取血人员共同签字后取血。取血人员在血液运送过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。血液28、出库30分钟不能退回，血液一经开封，不能退换。五、输血时，由两名医护人员共同到床旁，再次进行三查十对及核查患者的腕带无误后输注。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能与患者进行确认，可与其家属共同进行确认。六、输血前两名医护人员（核对者和输血操作者）在交叉配血单上签全名，严格执行无菌技术操作，使用符合标准的输血器，连续输注血液时，同一输血器连续使用超过5小时应更换。七、输血前后用注射生理盐水冲洗输血管道，如输注不同供血者的血，中间应输入生理盐水；血液内原则上不得加入其它药物，如因血液粘稠等原因影响输血速度，可适量加入生理盐水稀释。八、输血时限1、全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟29、内开始输注，一袋血必须在4小时内输注完毕。2、血小板在收到后尽快输注，1个单位血小板要在3小时内输完。3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，速度宜快且患者可以耐受，一般200mL血浆在3小时内输完，1U冷沉淀在1小时之内输完。4.输血时要遵循先慢后快的原则。输血的前15分钟要慢，每分钟不超过20滴，并严密观察病情变化。5.输血速度应根据患者的具体情况决定。输注红细胞类血液成分时，成人一般控制在4060滴/分钟，老年或心功能较差者要调节到较低的速度（1ml/分钟，小儿10滴/分钟左右）。九、一般输血不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛，需加温的情况为：大量快速输血，成人50ml/千克/小时，儿童15ml/千克/小时，婴儿换血治疗，患者体内有高效价冷凝集素。血液加温应使用专用血液加温器，不得在装有热水的容器中加温。十、如果已建立的通道输血速度不能满足抢救需要时，可以进行加压输血，但应采用专门设计的加压输血器或血泵。十一、输血中一旦出现异常情况应立即停止输血，及时报告临床医生，更换输液器用生理盐水维持通道，密切观察患者病情变化，并做好记录，同时填写不良反应记录单反馈检验科, 封存、保留输血器及血袋，以备送检。十二、输血结束后，将相关输血资料存入病历保存，血袋按规定处置，并登记。