1、人民医院护理交接、安全及设备使用管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院护理管理制度目录第一部分 护理核心制度8HL001：护理查对制度8HL002：护理交接班制度9HL003：分级护理制度10HL004：临床输血护理安全管理制度12HL005：危重患者抢救制度13HL006：护理首问负责制14HL007：口头医嘱执行与确认制度15第二部分 护理安全管理制度15HL008：患者身份识别管理制度15HL009：关键流程患者身份识别管理制度19HL010： “腕带识别”管理制度21HL011：患者转科制度21HL02、12：患者安全转运制度23HL013：患者跌倒防范管理制度25HL014：患者坠床防范管理制度25HL015：患者跌倒/坠床风险评估与报告制度26HL016：患者压疮防范管理制度27HL017：患者压疮风险评估与报告制度28HL018：压疮诊疗与护理规范29HL019：管道管理制度32HL020：管道评估与脱落报告处理制度33HL021：患者病情评估制度33HL022：危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度34HL023：围手术期护理评估制度34HL024：围手术期护理管理制度35HL025：危急值报告与登记制度36HL026：护理安全（不良）事件管理制度37HL027：护理不良事件自愿上报3、与激励制度37HL028：特殊药物及高危药物管理制度（护理）38HL029：病区基数药品与物品管理制度39HL030：病区用药安全管理制度40HL031：患者用药与治疗反应观察制度41HL032：急重患者、特殊患者及突发事件报告制度42HL033：护理纠纷相关实物封存管理制度42HL034：护理纠纷相关护理文书封存管理制度43HL035：鼓励患者参与护理安全管理制度43HL036：护理风险防范管理制度43HL037：护理告知管理制度44HL038：用药错误报告处理制度45HL039：护理人员职业防护制度45第三部分 仪器设备使用管理制度46HL040：抢救车、急救药品与物品管理制度46HL044、1：微量输液泵、微量推注泵使用管理制度47HL042：监护仪使用管理制度47HL043：呼吸机使用管理制度48HL044：呼吸机使用后的保养和维护管理制度49HL045：除颤仪使用管理制度50HL046：除颤仪日常检查与维护管理制度51HL047：病区冰箱使用管理制度52HL048：病区微波炉安全使用管理制度52第四部分 护理人员管理制度53HL049：护士职业素质要求53HL050：护士的行为规范管理制度54HL051：护士依法执业管理制度55HL052：护理人员执业准入制度55HL053：护理专项技术操作资格准入管理办法59HL054：护士执业守则60HL055：护理人员排班制度60HL05、56：护理人员休假、请假制度61HL057：护理人员分层与能级管理制度62HL058：护士层级管理划分标准和工作职责62HL059：护理人员考核制度65HL060：护理人员绩效考核制度66第五部分 护理行政管理制度67HL061：护理部工作会议制度67HL062：护理会诊制度67HL063：护理病例讨论制度69HL064：护理行政查房制度69HL065：护理业务查房制度70HL066：护士长夜查房管理制度71HL067：新业务、新技术准入管理制度72HL068：修订护理制度等文件的制度与程序73HL069：护理人力资源调配总则74HL070：紧急情况下护理人力资源调配制度75HL071：日常工6、作护理人力资源调配制度76第六部分 护理质量管理制度76HL072：护理质量管理制度76HL073：护理质量管理委员会工作制度78HL074：护理质量持续改进制度79HL075：护理投诉管理制度79HL076：护理质量安全教育制度80第七部分 病区管理制度81HL077：病房管理制度81HL078：住院患者管理制度81HL079：病房安全管理制度82HL080：入院、出院护理制度83HL081：优质护理服务工作制度84HL082：健康宣教工作制度84HL083：患者外出检查管理制度86HL084：饮食管理制度86HL085：物品、仪器管理制度87HL086：护士站微机联网管理制度87HL0877、：护士站管理制度88HL088：护理文书书写基本规范与质量监管制度89HL089：治疗室管理制度89第八部分 护理继续教育、科研、教学管理制度90HL090：护理人员在职培训与考评制度90HL091：新入院三年内护士规范化培训及考评制度91HL092：护理科研立项、护理论文管理制度92HL093：参加护理学术会议的管理规定92HL094：临床护理教学管理制度93第九部分 特殊部门护理管理制度94HL95：手术室管理工作制度94HL96：手术安全核查制度与流程95HL97：手术患者交接与护送制度96HL98：手术室查对制度97HL99：物品清点制度98HL100：医疗安全防护制度99HL101：8、手术室标本管理制度101HL102：消毒供应中心工作管理制度102HL103：消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测制度102HL104：消毒供应中心与临床科室联系制度104HL105：新生儿病房工作制度105HL106： 新生儿重症监护室患者护理安全制度106HL107： 重症医学科病房护理管理制度106HL108：血透室管理制度107HL109：急诊科护理工作制度108HL110：急诊分诊工作制度108HL111：产房护理工作制度109HL112：母婴同室护理工作制度110HL113：新生儿沐浴室工作制度111HL114：介入（导管）室护理工作制度112HL115：换药室工作制度112HL19、16：注射室工作制度113第一部分 护理核心制度HL001：护理查对制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、医嘱查对与执行制度1处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时，应查对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号。执行者签执行时间并签全名，若有疑问必须问清后方可处理。2医嘱处理做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量和途径不准不执行；自备药无医嘱不执行。3执行临时医嘱，需经二人核对无误后方可执行，并记录执行时间并签全名。医嘱班班核对，每周总查对一次，发现问题及时补救。4非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救时，10、医生下达的口头医嘱，护士应先向医生复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，2人核对无误后方可丢弃。5已执行的口头医嘱，应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作，医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名，执行护士补签名；特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。二、操作查对制度1严格执行“三查八对”。“三查”：服药、注射和各项治疗，在执行前、中、后各查对一次；“八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。2清点药品和使用药品前要检查药品质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3易致过敏的药物，给药注意询问有无过敏史11、。使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。用后保留安瓿以便必要时核对。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。三、输血查对制度 1. 在血液输注前，一名注册（在职）护士应同另一名注册（在职）护士（单人值班时与一名值班医生）一道进行核对。2 .核对医生的医嘱、血型报告单和输血执行单。3. 对血液上的信息与临床用血发血单的信息进行“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。 十对：对姓名、床号、住院号、 性别、年龄、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。4.在病床前再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕带），如果可能应直接向患者本人核实患者的姓名、性别12、年龄、床号、血型。5. 核对人均在临床用血发血单上签名（双签名）。6. 经复核无误后，用标准输血器进行输血，输血执行人双人在临床用血发血单上记录下输血的开始时间并签名。HL002：护理交接班制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、坚守岗位，履行岗位职责。交班者在接班者未到岗与交接清楚之前，不得离开岗位。 二、交班前要完成本班各种工作任务（交班者必须在交班前完成本班各项护理工作，按护理文书书写要求完成各项记录，处理好用过的物品，清理环境）。三、做好交班前工作（交班者在交班前应整理和补充常规需要的物品，为下一班做好必须用品的准备。白班应为夜班做好充分的物品准备，以便于夜班13、工作）。四、接班者提前30分钟到病房，完成各种物品清点并签名，阅读病室报告、阅读重点患者（危重患者、手术患者、新患者及特殊病情变化患者）的护理记录。五、做到清清楚楚交接班。书面写清、口头讲清、床前交清。交班中发现毒麻药、急救药品和其他物品器械的数量不符应立即查问、寻找。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 六、严格执行床边交接班。注意查看患者病情是否与交班相符，危重患者的基础护理、专科护理是否符合要求，病室是否达到管理要求。七、注意特殊患者。如情绪异常、行为异常、未请假外出的患者应及时向值班医生和护士长报告，并采取相应的措施，交接双方共同处理好后交班者方可离去。八、14、交接班方式：书面交班、口头交班、床边交班。 九、交班内容及要求： 1. 交清住院患者总数，包括出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、 死亡人数；以及新入院、明日手术、当日手术、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗等患者的治疗和护理情况、标本收集情况等；按要求书面病室护理交班报告。2. 床头交班要查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、分娩、特殊治疗、高危药物、生活不能自理的患者的病情（如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况）。 十、严格执行“十不交接”：1.仪表不规范不交接。2.治疗室、办公室不整洁不交接。3.医疗器械物品不齐不交接。4.抢救物品、药品不完好15、不交接。5.危重患者床铺不整洁、不干燥不交接。6.各种引流管不通畅不交接。7.输液输血不通畅不交接。8.本班医嘱或工作未完成不交接。9.医嘱未查对不交接。10.交班报告、护理记录未完成或记录不合要求不交接。HL003：分级护理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、特级护理（一）护理对象1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1.严密观察患者病情变化，监测生命体征16、；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。二、一级护理（一）护理对象1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道17、护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）护理对象1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）护理要求1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）护理对象1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要求1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。HL004：临18、床输血护理安全管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、严格执行卫生部管理临床输血技术规范。二、将临床输血护理管理纳入患者安全管理质控，确实做好输血安全管理的监控工作。三、受血者血样采集管理：在医生开出输血医嘱后护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边按查对制度的要求，严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断，然后按抽血操作规范采集血标本，一个护士每次只为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。四、血样送检和领血管理：由护士或服务中心工作人员将受血者血标本和输血申请单送交输血科，双方进行核对；取血时凭领血单与输血科工作人员按输血查对要求共同做好“19、三查、十对” （三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。五、输血：1取回的血液在30分钟内输入，不得放置过久和自行贮血。对于短期不能及时输注的多袋血液，不可在常温下放置过久，应暂时存放在符合温度要求的血液转运箱内或酌情送回血库保存，一袋血液输液时间不能超过4小时。2开始输血时，应观察510min后才能离开患者，并再次核对患者的信息。3输血前将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震动，血液内不得加入任何药物制剂。4输血前和输注两组血之间应用静脉注射用生理盐水冲管。5输血应在患者签署输血同意书及医20、生下达输血书面医嘱后方可执行输血。6输血前需经两人核对临床用血发血单（即交叉配血报告单）、血型报告单和血袋进行“三查、十对” （三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），无误后方可输入。核对人、执行人在交叉配血单上签全名。7输血开始和输血结束时间、有无输血不良反应及处理等情况应在护理记录单上记录。8在输血的全过程中加强巡视，严密观察输血反应，发现异常及时记录并报告医生进行处理。9. 一个护士一次只为一个患者输血，执行完后再为下个患者输血，禁止同时为两个患者输血。10. 输血完毕保留血袋送21、血库保存、处理。HL005：危重患者抢救制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、抢救患者时必须严肃认真，不得谈论与抢救无关的话题。二、抢救车、抢救设备及药品必须24小时处于备用状态，定位放置不准任意挪动或外借。班班交接，做到账物相符。三、熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技术，严密观察病情，并及时记录。四、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。五、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵两遍（抽吸药物前和准备注药前），抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并22、提醒医生抢救结束2h内据实补记医嘱。六、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。七、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束 6h内补记，并加以注明。八、及时与患者家属及单位联系，做好患者家属的安抚工作。 九、凡涉及法律、民事纠纷的患者，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。十、抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。HL006：护理首问负责制生效日期：XX年8月20日 修订23、日期: XX年8月26日一、护理工作首问负责制是指护士对患者、家属或其他有关人员询问的事项负有问答和解决的责任的规定。首问责任人是指在本病区范围内第一位被患者、家属或其他有关人员询问的护士。二、护理工作首问负责制要求全体护士必须熟悉本专业的业务知识和相关部门、科室的工作流程，明确自己的岗位职责。三、护士长必须对本科的护理工作首问负责制负全面责任。四、每个护士都要树立“患者至上”的护理工作理念。五、当患者或家属询问护士时，属于本人工作职责范围内的问题要立即给予答复，对其要求给以妥善解决；不能回答和解决时，一定要耐心细致地解释清楚，同时确保通知到相关负责护士，必要时报告护士长。六、为落实“首问负责24、制”，护士长负责对科内工作进行统筹安排，采取责任制整体护理。尽可能减少传呼，当患者传呼时，原则上由责任护士前往完成，其他护士接到传呼时也应立即应铃，不得以分组为由不理不睬。七、当患者病情变化时，每个护士都有责任进行及时和主动的应对处理，当患者需抢救时，所有护士都必须服从统一调度，投入抢救。八、探视者询问时，被询问者必须主动、热情应答。九、当有电话咨询时，接电话者应给予确切的回答，无法回答时应记录电话号码，帮助联系解决问题的人，做好超前服务以及患者离院的延伸服务。十、导诊护士必须认真解答患者的询问。HL007：口头医嘱执行与确认制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、在非25、抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。二、危重患者在抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。三、执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量、浓度、给药途径。四、执行口头医嘱后应保留药瓶到核对无误后方可丢弃。五、应请医生在抢救结束2h内按照抢救实时记录的顺序补开所下达的口头医嘱。第二部分 护理安全管理制度HL008：患者身份识别管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、门诊就诊患者身份识别：患者出示身份证、户口本、医保卡等有效证件，医务人员为患者进行诊断、开药、治疗前须用上述相关证件与患者26、本人核对信息；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪诊人员核对患者姓名、性别、年龄或身份证号，由家属或陪诊人员说出患者姓名、性别和年龄作为最后确认。二、医技检查（放射、CT、磁共振、心电图、超声、碘131、放疗等）患者身份识别：患者进行各种医技检查时，医务人员必须将医生开出的检查单与患者本人核对姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪检人员核对上述信息（由家属或陪检人员说出患者姓名）和检查项目，再将申请单与患者“腕带”上的信息进行核对，确认无误方可执行。三、标本检验（检验科、皮肤检验室、血液检验室等）患者身份识27、别：检验科（室）工作人员接收标本时，必须将化验单与标本上的信息进行核对（扫条码），确认信息无误方可执行；在出具报告时必须确认患者信息与结果报告单上的信息无误。四、病理检查患者身份识别：病理科工作人员在接收病理标本时，必须将病理申请单与标本上的信息进行核对，在出具报告时必须确认患者信息与结果报告单上的信息无误。五、介入患者身份识别：介入患者进入介入室时，接诊医护人员必须将介入申请单与患者本人（意识清楚）或护送人员核对患者姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；再将申请单与患者“腕带”上的信息进行核对，确认无误方可执行。六、高压氧患者身份识别：患者进仓前，高压氧工作人员必须将申请单与患者本人（意识清28、楚）核对姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清的等特殊患者，医务人员应和患者家属或护送人员核对上述信息（由家属或陪检人员说出患者姓名），同时核对患者“腕带”信息，确认无误方可入仓。七、手术患者身份识别：1.接入手术室前：由病区护士按照“腕带识别”管理制度，给患者戴上腕带。2.进入手术室前：手术室工作人员与病区护士将病历与手术通知进行核对（患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术名称），核对无误后，再到患者床边将手术通知单上的信息与患者本人核对姓名、年龄（由患者说出自已姓名、年龄；小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，由家属或陪护说出患者的姓名、年龄），同时与患者“29、腕带”上的信息进行核对，核对无误后方可由手术室工作人员将患者接入手术室。3.进入手术室或预麻室：患者进入手术室或预麻室时，巡回护士或预麻室护士与接手术患者的工作人员进行核对患者信息，将病历与手术通知单进行核对（患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号），核对无误后再将手术通知单上的信息与患者本人核对姓名、年龄（清醒患者，由患者自己说出姓名和年龄），同时与患者“腕带”上的信息进行核对，核对无误后方可建立静脉输液通道等措施。4.麻醉前：麻醉师、手术医师、手术护士三方由手术医师负责共同核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可实施麻醉。5.手术开始前：麻醉师、手术医师、手术护30、士三方由麻醉师负责共同核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可准备开始进入手术程序。6.切皮前：麻醉师、手术医师、巡回护士由麻醉师负责共同再次核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可开始手术。7.离开手术室前：麻醉医生、手术医师、手术室护士由手术医师负责共同核对患者患者身份（姓名、性别、年龄、病区、床号、病案号），确认无误方可离开手术室。八、无名患者身份识别：对意识不清或沟通障碍等又无家属或陪同人员，无法确认患者身份的无名患者，一律为患者挂上特别警示标识，配上“腕带”，在腕带上、病历上同时标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写31、英文字母依次向后推。核对程序：门急诊留观的无名患者，核对腕带上的“姓名”及科别；住院的无名患者除核对腕带上的“姓名”外还应核对科别及住院号。九、采集标本时患者身份识别：采集标本时，采集人员必须将标本采集单与患者本人核对姓名、性别、年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄；住院患者还要将标本采集单与腕带上的信息核对），同时还要将标本采集单与标本采集盒或试管上的信息核对，核对无误方可采集（采集血标本，尤其是采集血交叉标本，一次只能为一个患者采血，禁止同时为两个患者采血），标本采集后再次核对标本采集单与32、标本采集盒或试管上的信息，确认无误方可送检。十、给药时患者身份识别：给药前必须将给药单与患者本人核对姓名、性别和年龄（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清的等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄；住院患者还要将给药单与腕带上的信息核对），确认无误方可给药；给药后再次核对以上信息，确认无误方可离开患者。十一、输血时患者身份识别：1.输注前：两人（注册护士与注册护士或注册护士与注册医生）将临床用血发血单上的信息与医嘱和输血执行单、血型报告单核对（9项：患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血33、量）；核对无误后，再将临床用血发血单与血袋上的信息“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），核对无误后，核对双方在发血单上签名。2.输血时：带临床用血发血单及输血治疗单到患者床旁，由两名医护人员“三查、十对”，再将输血执行单、临床用血发血单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对于小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号）并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），确认无误后方34、可输注。3.输血后：再次将输血执行单与床头卡和患者本人核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄），特殊患者对手腕带信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认无误方可离开患者。十二、输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）患者身份识别：1.输注前：将执行单与医嘱单上的信息核对（患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、品名、浓度、剂量、用法、时间），核对无误后，再将执行单与血制品上的瓶签核对（对姓名、性别、年龄、床号、住院号、品名、浓度、剂量、用法、时间）。2.输液时：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核35、对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可输液（同时由家属或陪护再次确认药名）。3.输注后：再次将执行单与床头卡和患者本人或手腕带（特殊患者）的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认无误方可离开患者。十三、各种侵入性操作（胸穿、腹穿、腰穿、脑室穿刺、深静脉穿刺、骨髓穿刺、取各种活体组织等）患者身份识别：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上36、述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可执行。执行前应核对有关资料明确操作部位；执行后再次核对以上信息。十四、发放特殊饮食（管饲、要素饮食、肠外营养）患者身份识别：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可执行。HL009：关键流程患者身份识别管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、120与急诊科患者身份识别与交接登记流程：患者由12037、送到急诊科时，120医护人员要将患者有关证件交与急诊科医护人员，急诊科医护人员将患者的有效证件（身份证、驾驶证、军人证件、医保证等）与患者本人（清醒患者）进行核对（姓名、性别、年龄），并及时为患者配上“腕带”，填写120与急诊科交接记录单；对无名患者按无名患者身份识别方法执行；120医护人员对患者身份识别交接清楚后，并在交接单上签名，120医护人员方可离开急诊科。二、急诊科与手术室、病房、重症监护室、介入室患者身份识别与交接登记流程：转出前，由急诊科填写转科交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别38、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室、病房、重症监护室、介入室时，急诊科医护人员和接收科室医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，急诊科医护人员和接收科室医护人员在交接记录单上签名确认后，急诊科医护人员方可离开。 三、手术室（介入室）与病房、重症监护室患者身份识别与交接登记流程：转出时，由手术室巡回护士填写围手术患者评估与交接记录（术后），填写后将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到达病房或重症监护室时，护送手术患者的护士与病房或重症监护室护士共同将围手术期患者安全评估与交接记39、录单与患者手腕带核对患者信息（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，手术室护士和病房护士或重症监护室护士在交接单上签名，确认无误后手术室护士方可离开。四、病房、重症监护室、新生儿科、产房与手术室（介入室）之间患者身份识别与交接登记流程：转入时，由病房、重症监护室、新生儿科、产房护士填写围手术期评估与交接记录单（术前），将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号）；核对无误后与护送手术患者的工作人员共同将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到手术室时，护送工作40、人员与手术室巡回护士共同将交接单与患者手腕带上的信息共同核对，确认无误后将患者接入手术室，并在交接单上签名。 五、ICU与手术室（介入室）、病房之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由ICU护士填写围手术期患者评估与交接记录单或患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室或病房时，ICU医护人员和手术室或病房医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，ICU医护人员和手术41、室或病房医护人员在交接记录单上签名确认后，ICU医护人员方可离开。六、产房与新生儿科之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由产房护士填写产科新生儿转科护理交接单，将转科交接记录单与新生儿病历及医嘱核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与新生儿小床床头卡和双足腕带上的信息核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后方可转出；到达新生儿科时，产房医护人员和新生儿科医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与新生儿双足腕带上的信息进行核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号）核对无误，产科医护人员和新生儿科医护人员在交接记录单上42、签名确认后，产房医护人员方可离开。七、病区与病区之间转科患者身份识别与交接登记流程：转出前由转出病区护士填写患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡及患者本人核对姓名、性别和年龄（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清的等特殊患者应与腕带上的信息核对，核对无误后方可转出；到达转入病区时，转出和转入病区医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者本人（由患者本人说出自己的姓名和年龄）或腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，双方医护人员在交接记录单上签名确认后，转出43、病区医护人员方可离开。HL010： “腕带识别”管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、佩戴腕带前必须双人核对（班内只有1名工作人员时，由下一班人员在交接班时进行核对）。手术患者使用蓝色腕带，其它患者使用粉红色腕带。二、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号等基本信息，字迹清楚，严禁涂（修）改。三、新生儿必须佩戴“腕带”，其内容包括新生儿母亲姓名、床号、住院号、性别、出生时间、体重，同时做好与家属的核对工作。四、对于无法确认患者身份的无名患者，腕带上、病历上标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写英文字母依次向后推。五、44、患者使用腕带松紧适度，以能容入一指为宜，防止过紧，婴儿及新生儿要定期查看，预防皮肤损伤。腕带造成遗失、损坏、字迹不清等，必须及时更换“腕带”，不得在原“腕带”上进行修改。HL011：患者转科制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、凡住院患者因病情需要转科者，经转入科室会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科室医生在临时医嘱开出转科医嘱。二、转出科室护士告知患者和家属，转科的原因和需要配合的相关工作，做好转科准备。三、评估患者一般情况、生命体征，完成转科护理记录。电话通知转入科室，告知对方病人病情和需做好的相应准备。四、根据病情备好相应的抢救用物，选择转运工具。五、转入45、科室接到通知后，应立即备好床单位，危重患者应根据转出科室的通知要求备好相关的急救用品，通知医生。六、转出科室护士应整理好患者的病历，检查治疗完成情况、检查费用、填写好患者转科记录单。完善相关工作后，再次通知转入科室，是否准备好，确认后，带上患者和相关资料到转入科室。七、患者到达转入科室后，双方应共同将患者安置好，并进行认真仔细的交接。交接双方完成转科记录单并签名后，转出科室护士才能离开。八、患者转入流程：准备床单位，根据需要准备用物通知转出科室送患者与转出科室交接（病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤情况等）填写转科交接记录并双方签名通知医生检查病历、查当日治疗、核对护理记录与病情是否相符46、根据病情建立患者标识介绍经管医生、护士长、责任护士、病区环境执行转科后的医嘱按医嘱完成各项治疗和护理。九、患者转出流程：医生开出转科医嘱通知患者及家属评估患者一般情况和生命体征完成转科护理记录通知转入科室，告知患者病情，并做好相应的准备根据病情备好随带抢救用物选择转运工具（危重患者需护士和医生一起转运）撤销患者所有标识卡及电脑上的信息床单位终末消毒如有未返回的检查、检验报告单，待取回后及时送至转入科室。十、手术室患者转至病房、重症监护室的流程：手术结束手术前手术室巡回护士应电话通知病房护士或重症监护室护士做好迎接手术患者的准备转运前巡回护士与手术者、麻醉师共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病47、案号）、手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，查检皮肤完整、动静脉通路、引流管等和确认患者的去向评估转运途中的风险选择转运工具检查和安置好监护仪、微量泵、输液通道、引流管（瓶）等做好途中监护患者到达病房或重症监护室时手术室护士、麻醉师、手术医生和病房护士或重症监护室护士共同将患者安置好按照围手术期患者评估与交接护理记录单中的内容认真仔细的交接在交接记录单上签名。十一、急诊科转至手术室、病房、重症监护室的流程：急诊科护士应电话通知手术室护士或病房护士或重症监护室护士，做好迎接患者的准备。患者到达手术室或病房或重症监护室时，陪同的急诊科护士应和手术室护士或病房护士或重症监护室48、护士共同将患者安置好，按照转科交接护理记录单中的内容进行认真仔细的交接（必要时协助抢救）。交接清楚并在转科记录单上签名后，急诊科护士才能离开。十二、120与急诊科转接流程：120转入的患者，120护士和急诊科护士应共同将患者安置好，并进行认真仔细的交接（必要时协助抢救）。交接清楚并在交接记录单上签名后，120护士才能离开。HL012：患者安全转运制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、患者转运包括所有从原来科室转运到其他科室需要用推床、轮椅等转运工具转运的患者。一般患者转运须有护士或医院内陪检人员陪同。二、在转运前必须先通知护士长或责任护士（包括患者离开所在科室去其他科49、室检查或接受治疗），在转运前必须进行全面评估，陪同转运的医护人员必须配合检查科室和治疗科室工作，在整个过程中对该患者的安全负责。三、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）四、危重患者（手术患者）转运前护士应协同经管医生（麻醉医生和手术医生）对患者的病情作出全面评估，对途中可能出现的风险要做好应急准备，准备充分后再进行转运。生命体征不平稳时，应先进行处理，平稳后才能进行转运，转运前应先清空各种引流瓶，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在转运期间维持平稳方可转运。转运过程中应严密观察患者的病情，确保患者的安全。五、危重患者需要检查时，医50、护人员应事先与检查科室沟通，确定检查时间，以减少等候检查的时间，降低转运风险。六、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。七、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代，签署相关的知情同意书，取得理解和配合后才能转运。八、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时）医护人员应严密观察患者的生命体征，注意病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。九、转运过程中，患者一旦出现病情变化或发生其它意外情况，医护人员应果断采取措施，利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢51、救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。十、转运后陪同转运的医护人员应向接诊人员详细交接班。（交接内容为：交接科室与交接人姓名，离开原科室与到达接收科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，卧床患者及昏迷患者的全身皮肤情况，护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。交接完毕双方确认签全名，实施交接者应为在班注册医护人员。）附1：按危重患者转运要求的患者1生命体征不稳定。2意识改变。3抽搐。4气管内插管。5使用镇静剂后有意识抑制可能者。6带有有创压力监测管道。7使用调节血压、心律及呼吸方面药物。附2：禁止转运的情况1心跳、呼吸停止。2有紧急气管插管指52、征，但未插管。3血流动力学极不稳定。附3：危重患者转运前需做好的准备1开通留置的静脉输液通道，对于大出血患者，应保持两条以上的快速输液通道。2接上心电、血压、血氧饱和度监护仪。3使用血管活性药物者，应用已充电微量注射泵，以保证连续稳定给药，禁止用间断推注或关闭通道。4备好合适型号的呼吸球囊和充足的氧气。5急救经验丰富、应变能力强的高年资护士和医生陪同护送。HL013：患者跌倒防范管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、患者入院时要了解患者的既往史，对有“晕倒”病史的患者应加强安全护理管理，在患者床头牌上插上“防跌倒”标识，并作好交班。二、对患者所使用药物进行评估，如53、服用冬眠灵类药物、降压药等的患者，应做好防跌倒宣教，24小时有人陪护，观察服药后反应。三、了解患者的病情，对贫血、低钾、低钙、低钠以及老年人、视力障碍、高血压及心脑血管疾病等特殊患者，应加强防范跌倒的知识宣教。四、病区内环境应光线充足，地面保持平整、干燥，病室、走廊等处无障碍物，病室内的摆设简单，过道禁止放陪护床，床铺不能太高。五、卫生间地面应不能有积水、有防滑设施和设有扶手。六、患者的衣、裤、鞋不宜过于长、大，不穿拖鞋，鞋底应有防滑的软底；穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。七、患者在行动前应先站稳，站直后再起步，步态不稳患者应有人搀扶或拄拐杖。八、出现体位性低血压的患者切忌下床行走。九、给婴儿测体54、重和沐浴时，护士必须守护在旁边，不得擅自离开。十、高危患者医生要开陪护医嘱，告知家属24小时留陪护。HL014：患者坠床防范管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重等患者应根据病情使用护栏、约束带等保护性器具，防止患者坠床，在患者床头牌上插上 “防坠床”标识，并作好交班。二、睡眠中翻身幅度较大或身材高大的患者，睡觉时应拉起护拦。三、对于活动不便的患者，床铺不宜太软，软床不宜翻身和移动体位，并使用护栏。四、对没有护栏设施的病床，可使用活动护栏妥善固定于病床上，保护患者。五、家属不应睡在病床上，以保证患者睡眠舒适，防止坠床。HL015：55、患者跌倒/坠床风险评估与报告制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、对高风险人群如有跌倒病史，体位性低血压，肢体障碍，视力障碍，使用高危药物（主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等）的住院患者或入院患者，应进行跌倒/坠床风险评估。评估频次：总评分1-4分为低度危险，每周评估一次；5-9分为中度危险，每3天评估1次；10分为高度危险（医生要开陪护医嘱，每天进行评估）；危重、手术当天、手术后三天内的患者每天进行评估；患者病情发生变化时随时评估。经评估存在危险因素应挂警示标识。首次风险评估:由责任护士在患者入院当班完成，入院后行急56、症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。二、在患者入院时必须告知患者和家属跌倒/坠床的风险，签订告知书，并根据评估结果采取相应的防范措施。三、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知经管医生或值班医生。四、医生赶到现场后，护士应向医生说明事情经过，并协助医生对患者进行救治及伤情判断。五、如病情许可，护士和医生可将患者移至病床或推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和体检。六、当班护士立即通知患者家属，告知患者跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施等，并向家属作好解释和宣教工作。七、患者跌倒或坠床的经过、伤情与处理或抢救经过，应在护理记录及病程记录中记录。八、如患方不57、能认同院方的伤情判断结果，应报告纠纷办公室。九、护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织讨论，分析原因并提出改进意见和方案。十、报告流程：发现患者跌倒/坠床当班护士在1小时内报告护士长或当班责任组长护士长或当班责任组长接到报告后1小时内报告科主任及护理部护士长在24小时内使用信息平台报告上报护理部病区在24小时内召开分析讨论会议护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。HL016：患者压疮防范管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、建立患者压疮防范护理程序与工作流程。二、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬58、挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。三、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时，相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。四、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。五、注意观察发生压疮的高危人群，如：昏迷、瘫痪者；老年人；肥胖者；身体瘦弱、营养不良者；水肿患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；发热患者；使用镇静剂的患者。六、掌握压疮好发部位。如仰卧位时：好发于枕部、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟等处，尤其好发于骶59、尾部；侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝等处；俯卧位时：好发于面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处；坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。六、避免局部组织长期受压。每2小时翻身1次，必要时每30分钟1次，必要时建立翻身卡。七、避免摩擦力和剪切力的作用。防止患者身体滑动，搬动患者时切忌拖、拉、拽，忌使用破损搪瓷便盆，使用便盆注意保护皮肤。八、避免局部潮湿等不良刺激；促进局部血液循环，改善机体营养状况；鼓励患者活动。HL017：患者压疮风险评估与报告制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、压疮风险评60、估：新入院患者应在6小时内完成初次评估，将评估结果记录在患者入院护理评估单上，并根据Braden评分结果确定后续措施；若评分18分应采取预防压疮的措施并在床头挂“防止压疮”标识，填写压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）、压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮风险告知书，定时进行评分（评分在15-18分每2周评估一次；评分在13-14分每1周评估一次；评分在10-12分每3天评估一次；评分在9分以下每天评估一次）；评分10分还需在床头挂“压疮高危”标识。二、对院外发生的压疮或住院期间发生的压疮，启动压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）、压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）61、和压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）和压疮风险告知书，并采取积极的治疗措施。三、报告制度和程序：（一）评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，轻度风险报告责任组长；评估12分必须报告护士长。（二）住院期间发生或院外带入压疮，须报告护士长，24小时内在医院综合查询平台上进行网报。四、会诊制度：对护理效果不明显或期（含期）以上压疮、疑难病例、住院期间发生的压疮需填写护理会诊申请单上报压疮小组，压疮小组进行会诊，提出治疗措施，并定时监控措施的落实。五62、压疮的处理：、期压疮由临床护士在科内压疮小组的指导下处理，期压疮或疑难病例由医院压疮小组进行会诊讨论，确定护理措施，科室按照压疮小组确定的护理措施实施护理。六、患者转科时，相关记录单交由转入科室继续填写。转入科室需重新进行压疮危险度评估和在医院综合查询平台上进行压疮高风险上报。七、患者出院或死亡后，压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）和压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）及时归入病历保存。压疮转归在医院综合查询平台上填报。八、难免压疮，实行三级申报。（一）难免压疮的定义：患者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽63、经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。（二）申报条件：住院期间发生压疮并有以下情形者，强廹体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定（需使用血管活性药物维持血压或心率者、使用呼吸机患者）、重度心力衰竭、重度休克等病情严重，医嘱严格限制翻身，大小便失禁，重度营养不良、极度消瘦可申报难免压疮。（三）申报程序：科室护士长根据申报条件填写难免压疮申报表发至医院资源管理平台上的压疮上报平台，压疮小组进行会诊。（四）跟踪处理：对压疮小组确认为难免压疮和可避免压疮的病例，护士长应根据压疮小组提出的建议制订护理措施，并组织实施。压疮小组每周1-2次进行跟踪，观察效果，进行评估，及时纠正、调64、整护理措施。HL018：压疮诊疗与护理规范生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：65、（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。2期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。3期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。4期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。5可66、疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。6难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（二）局部治疗：1期压疮处理原67、则：Braden评分并上报，卧气垫床减压或局部减压，班班交接，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康或者减压贴保护。2期压疮的处理原则：Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，红色伤口选择水胶体敷料或泡沫敷料，黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体方法：创面渗液少：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜）覆盖；有水泡者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。创面渗液多：藻酸盐+泡沫敷料外贴，根据渗液情况实时换药，避免局部68、继续受压，促进上皮组织修复。3期压疮的处理原则：Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，自溶与保守性利器清创相结合，根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。4期压疮的处理原则：Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味，选择清洗溶液和方法，选择清创方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标。5期压疮处理具体方法：有针对性地选择各种治疗护理措施黑色期：干痂使用水凝胶（清创胶）；或生理盐水纱布+3M透明敷料；或4层油纱布+3M透69、明敷料；或水胶体（透明贴、溃疡贴），1-2天换药1次。黄色期：水胶体或藻酸盐（优赛）+高吸收性敷料外敷，2-3天换药1次；或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次，渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。红色期：水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；清创胶或优拓，3-5天换药1次。窦道（潜行）：生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）；渗液多者用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料）；渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。增加营养摄入，促70、进创面愈合。特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。五、护理规范1对患者进行全面评估（原发病、全身情况、局部情况、营养情况、心理、认知等）。2床边标记，严格交接班。3使用减压床垫（海绵垫、气垫床），保护敷料；避免剪切力、摩擦力；避免拿捏、按摩骨隆突部位。4保持正确的体位：必要时建立翻身卡，增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。协助正确翻身及摆放体位。5保持患者皮肤及床单元清洁干燥，避免局部皮肤潮湿等刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑。71、6对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单，温水擦洗干净，避免使用过热水及有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 7根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用静脉营养支持。8.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。9.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，72、勤翻身多活动，促进血液循环，对患者及家属进行防压疮教育。10.健康教育：向患者及家属讲解压疮发生原因、临床表现、后果及其进展、治疗护理的要点，使之能重视、参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。11.护士长定期检查护士对住院患者压疮评估及预防措施的落实情况。HL019：管道管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、建立患者管道评估与管道脱落后报告流程。二、所有管道均要有标识（输氧管和输液管除外），标明管道的名称和置管时间，并在床头牌上插上“防管道脱落”的警示标识。三、熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量。四、对患者及家属做好宣教，告知各管道使用的目的73、注意事项及保护方法，取得患者的配合，预防非计划性拔管的发生。五、妥善固定各导管，防止脱落。六、加强巡视，患者翻身、排便、下床、搬移时应防止引流管脱出。管道过长的导管应注意有无扭曲缠绕现象，妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。七、烦躁不安、不合作的患者，应使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。八、引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。HL020：管道评估与脱落报告处理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、管道评估：按照导管评估监控要求执行。评分10分有发生导管滑脱危险，评估者要报告护士长，护士长要74、到床边评估，并签名。评估频次：I类导管每天评估，其他导管评分10分每3天评估，并挂上警示牌；评分10分停止评估。二、熟练掌握导管脱落的紧急处理预案。当发生管道滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 三、管道脱落报告处理流程：发生管道脱落 立即报告医生、护士长 由医生确认处理方法并进行处理（普通患者的胃管和留置尿管可由护士重新置入） 遵医嘱采取相应措施 安抚患者及家属 观察病情 做好交接班及记录 科室讨论分析 按不良事件上报护理部。HL021：患者病情评估制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、患者入院后6小时内完成初次评估并记录。二、75、病危患者至少每班评估一次；病重患者至少每天评估一次。三、手术患者术前和术后必须及时评估。四、患者出现病情变化时必须及时评估。HL022：危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、危重患者病情随时会发生变化，风险评估的目的是通过评估发现显性的或潜在的变化风险，及时采取或提前做好处理措施，挽救患者的生命。二、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：生命体征、出入量、意识、瞳孔、压疮风险、坠床跌倒风险、管道脱落风险、心理、营养、自理能力、家庭支持、教育要求。三、责任护士应根据患者的病情密切观察病情变化，发现变化及时报告经管医生或值班医76、生，并作好记录与床边交接。四、患者病情加重时再评估应报告护士长，护士长参加评估并指导落实护理措施。五、病危患者每班评估一次，病重患者每天评估一次。六、对危重患者应做好预防压疮、坠床、跌倒、管道脱落等发生，并按相关的护理措施执行。HL023：围手术期护理评估制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、术前评估：包括意识、术前准备、皮肤、管道、带入物品和药品、手术风险评估执行情况、腕带执行情况、切口标识情况等。二、术中评估：包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。三、术后评估：包括意识、生命体征、静脉通道、各种管道、皮肤、带出物、术中出血、术中尿量、术中余血、特77、殊用药等。四、择期手术患者术前评估由病区责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成（急诊抢救手术除外）。手术室责任护士（巡回护士）负责入手术室和手术后的评估。五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。HL024：围手术期护理管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、手术前管理1护理人员应向患者作入院宣教，全面了解患者的身体、心理、社会等情况。2护士必须通过良好的语言交流，按患者的个体差异进行健康教育。3术前做好常规准备工作（皮肤、血交叉、药敏实验、胃肠道、手术前晚、手术日晨的准备）。二、手术中管78、理1洗手、巡回护理人员应按规定手术时间提前到达，做好灭菌准备。2巡回护士应坚守工作岗位，物品准备齐全。3护士应掌握“十四查”内容：科室、姓名、性别、年龄、床号、术前备皮、术前用药、术前禁食、血型、药物过敏试验结果、术前诊断、手术名称、手术部位、切口标识。 4术后患者应由巡回护士送回病房，并与病区护士交接清楚。5洗手护士配合手术应迅速、准确，并严格执行无菌操作，与巡回护士查对术中所有器械和用物，并及时准确记录。 6标本浸泡符合要求，标签清楚，严格按照标本送检流程执行。7及时准确记录手术护理记录单和围手术期患者评估与交接记录单，字迹清晰。三、术后管理1详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液79、输血和用药等情况。 2交接患者时应及时观测生命体征、神志、切口和引流管位置及固定等情况。 3根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征、病情、切口和各种引流情况，并及时、准确记录。4及时做好手术后护理及术后康复教育。HL025：危急值报告与登记制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、“危急值”的定义：“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、记录与报告流程（电话或口头接获）：180、记录：接获检验信息后，准确记录检验结果（床号、姓名、住院号、检查名称及结果）、报告者（姓名、电话）、时间（接获报告的日期、时、分）。2复述：对接获信息与检验科进行复述核对，核对患者的科室、姓名、床号、检查名称及结果、报告者的姓名和电话，复述完毕后签名。3通知：立即通知医生，接获医生确认后签全名。4处理：护士遵医嘱进行相应的处理，并做好相关记录。三、接到书面报告的危急值时，接获者要立即交给医生做相关处理，并按照上述要求将检验结果、时间、送报告者的姓名、电话记录在危急值报告登记本上。四、接到危急值的护士将化验结果通知责任护士，应加强病情观察，出现病情变化时应做好记录。五、对于患者病情平稳，而化验结81、果与病情不符的危急值，护士要核实标本采集过程中是否符合要求，必要时重新采集标本。HL026：护理安全（不良）事件管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，所发生的预期结果之外的非正常事件。二、护理不良事件分级：1.近似错误：因提前介入，使可能发生的是事件并未真正发生于患者身上。2.无伤害：事件发生在患者身上，但是没有造成任何的伤害。3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外照护。4.中度伤害：事件造成患者伤害，需额外的探视、评估、观察或处置。5.重度伤害：事件造成患者伤害，除需额外的探视、评估观察外，还需手82、术、住院或延长住院处理。6.极重度伤害：造成患者永久性残疾或功能障碍。7.死亡：造成患者死亡。三、不良事件发生后，当班护士应立即通知值班或经管医生和护士长，采取及时有效的措施进行救治处理，将患者身体的损害及影响降至最低。四、发生护理不良事件科室应积极主动上报（详见医院不良事件报告制度与近似错误无责主动报告制度（暂行）报告制度）。五、科室要针对发生的护理不良事件要组织护士及时讨论，分析事件发生的原因、制定整改措施，并将记录上报护理部。六、发生重度护理不良事件，科室应在6小时内组织护士进行讨论，并通知护理部参加，分析事件发生的原因，制定整改措施，提出处理意见，并将记录上报护理部。七、护理部每月对不83、良事件进行案例分析，完善护理工作制度、工作流程，进行持续改进。HL027：护理不良事件自愿上报与激励制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、各科室建立不良事件登记本（册）。二、当护理不良事件发生后，当班护士应立即通知值班或经管医生，采取及时有效的措施进行救治，将患者身体的损害及影响降至最低。三、当事人应在事件发生后立即向护士长报告，报告时要陈述发生差错、事故的经过、原因、后果，护士长及时登记。四、病区护士长应将事件过程调查清楚，上报护理部。一般不良事件科室应在24小时内用院内运行监测平台上报护理部，如遇节假日等特殊时段，应在24小时内电话上报护理部，警讯事件应立即（3084、分钟内）电话上报护理部。事件发生后，护士长应及时在科室组织不良事件讨论分析会议，分析原因，及时整改，每月底将不良事件分析会议记录及汇总表，上报护理部。 五、发生严重的不良事件时，各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，并及时向医院纠纷办报告，进行封存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。六、激励：对主动上报不良事件的科室和个人按照康一医字【XX】24号文件由质管科审核后给予表扬、奖励等激励措施。七、惩罚：对瞒报者（一般护理不良件事发生24小时内未主动上报者；警讯事件30分钟内未主动上报者），视情节轻重给予相应的处理。HL028：特殊药物及高危药物管理制度（护理）生效日期：XX年885、月20日 修订日期: XX年8月26日一、特殊药品：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等。二、毒、麻、精神类药品管理：严格遵照相关的法律法规执行，加锁双人保管；病区内存有毒、麻、精神类药必须建立专用登记本，班班交接，护士长每周要检查一次。使用毒、麻、精神类药时要经过反复核对处方、医嘱，执行时需双人核对。麻醉药品使用后要保留空安瓿。三、对于高危药品的存放，要有特定位置并有醒目的标识。四、对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药物存放区应有醒目标识（警示标识）。五、护士行执行高危药品时，应高度警惕，使用时应双人核对。六、高危药品使用后15分钟内应密切观察，使用过程中加强巡视，注86、意疗效和反应。附：高危药品的定义-当一种药物在使用时，有很高的机率使患者造成伤害危险。主要分两大类：一类为没有固定规则化使用剂量的药品；二类为安全指数狭的药品，若不当使用易危及患者生命安全。HL029：病区基数药品与物品管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、基数药品应根据科室特点设立药品的品种及数量，每个品种基数不宜过多，以防过期。二、急救药品有效期在2个月内的应及时到药房更换，按照药品的有效期远近采取“先进先出”、“上取下放”、“左进右出”的原则进行摆放和使用，近效期药品有3个以上批号时，安瓿上应有醒目标识（红、黄、蓝），红色为最先使用，黄色其次，蓝色为最后使用87、。三、基数药品专人负责每天清点并补齐基数，药品负责人每月对基数药品必须盘点一次并按要求如实记录在病区基数药品管理登记本上。四、药品按种类、规格及性质分类放置（注射、口服、外用等）整齐放置；并有醒目标识，药品发生沉淀、变质、过期、药瓶无标签及标签字迹模糊等不得使用。五、高危药品不得与其它药品混合存放，并有醒目标识。六、药品存放应严格按照药品说明书执行，根据药品的性质和对储藏要求，分别置于干燥阴凉处或冷藏于冰箱（2-8）。按照我院避光药品目录，所有需要避光保存的药物均应采用避光袋进行避光，输注时使用避光输液器进行避光。七、所有药品物品标识应按照规定颜色、字体和格式进行标识：外用药（红底、白字、黑体88、字体加粗）、口服药（白底、黑字加蓝框、黑体字体加粗）、注射药与大输液（白底、黑字加蓝框、黑体字体加粗）、高危药（红底、黑字、黑体字加粗），其他物品（白底、黑字加绿框、黑体字体加粗）。八、药品摆放：1号抽屉摆放能量类，之后摆放专科用药品,11号抽屉放精神药品，12号抽屉放高危药品，13号抽屉放备用急救药品，14号抽屉放备用口服药；1-2号橱柜分别摆放NS,5%GS，之后摆放专科用液，6号橱柜放危险品，7号橱柜放外用药。物品摆放：23号抽屉放30ml、50 ml注射器，24号抽屉放1ml、2.5/5 ml注射器，25号抽屉放20ml注射器，26号抽屉放10ml注射器，27号抽屉放输液器，28号抽屉89、放留置针、胶贴、肝素帽、延长管，29号抽屉放瓶口帖、输液贴、棉签、胶布、头皮针，之后摆放专科用物品。 HL030：病区用药安全管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、结合本病区专科特点，确定药品基数，实行基数管理，定位放置，禁止混放，摆放整齐。二、保持药柜清洁。三、注射药、口服药、外用药分开放置，各类药物有醒目标记，药物与标签要做到定位对应，药柜内外均有药名标识。四、使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。五、用药时注意药物配伍禁忌。六、用药时应严格执行“三查八对”，询问过敏史，患者或家属提出疑问应重新核对医嘱，确认无误后方可执行，并向90、患者或家属做好解释；核对后发现有问题时及时与经管医生取得联系，并及时报告护士长。七、用药过程中加强巡视，注意疗效和用药后的反应，询问患者有无不良感觉，如出现不良反应要立即停止用药、报告经管医生和护士长，按医嘱及时作好相应处理，并作好记录。八、病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，并及时更新，必要时与药剂科主任联系提供用药指导。九、如发现给药错误，应立即终止用药并通知经管或值班医生、护士长，积极采取补救措施（错误给药认定：错误的患者；错误的药物；错误的途径；错误的剂量；错误的时间即未按照医嘱明确指定给药时间执行）。十、掌握给药时间、方法，药物配制后要及时使用，避免久置引起药物污染或91、药效降低。HL031：患者用药与治疗反应观察制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、掌握使用药物的药理作用、用药注意事项以及不良反应。执行治疗后，要观察治疗反应。二、用药前询问患者是否用过此种药、有过何种不良反应等，并详细告知患者或其家属将要使用的药物的名称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项等。三、静脉滴注给药时，护士应根据病情和药物性质调整输液滴速，定时巡视患者，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应。口服药品时，护士应详细交待服药时间和方法，指导患者服用。四、用药后应按时巡视病房，询问患者用药后有无不舒适感、有无不良反应等，对使用易导致过敏药物的患者、过敏92、体质的患者、初次使用某种药物的患者、化疗药物的患者等，应进行重点观察。五、患者用药后有不舒适感或不良反应时，护士应及时通知医生，遵医嘱给予停药、换药、抢救等处理。注意与患者或家属的沟通方式与技巧，避免误解，提高患者依从性。六、用药后如有过敏、中毒等反应，立即停药，报告医生和护士长，并做好记录。七、发生药品不良反应的处理流程：患者发生药品不良反应及时停止给药报告医生采取相应的治疗护理措施加强病情观察做好交班记录将药品不良反应的情况用信息平台上报药剂科。对患者有争议的药品不良反应，应报告医患纠纷投诉办公室，封存所用药物，按要求存放，并报告药剂科。八、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，要密切观察用药效93、果和不良反应，发现问题及时停止用药，报告医生和护士长、药剂科。九、科室专人收集药品使用说明书，定期组织学习。HL032：急重患者、特殊患者及突发事件报告制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、各科室发生重大抢救及突发事件时，当班护士应立即报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部，以便及时协调处理和组织力量进行及时有效的救治。二、有涉及突发公共卫生事件（灾害、事故、甲类传染病疫情、中毒、社会安全事件等）和涉及政治、法律相关事件的患者入院时，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。三、科室内有精神疾患、自杀倾向等特殊情94、况的患者，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。四、科内有特殊干部、特殊背景患者入住院时，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。五、科室内有潜在医疗纠纷和投诉的患者，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并根据情况报告护理部。六、科室内有猝死患者抢救时，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并报告护理部。七、本院职工住院抢救，当班护士应及时报告护士长，护士长立即到达科室进行处理，并报告护理部。HL033：护理纠纷相关实物封存管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日95、一、患者在治疗过程中出现不良反应时，如输液、输血、注射、用药等，当班人员应立即终止治疗，并报告经管医生和护士长以及上报告相关部门（正常工作日上报医患纠纷投诉办公室；非正常工作日上报总值班）。二、出不良反应时，应将相关实物留下，进行封存，包括剩余药液或血液、标签、配制药品的注射器、安瓿、输液器具、稀释液体、输液执行单等）。三、封存应由医患纠纷投诉办公室工作人员在现场封存，封存实物由医患纠纷投诉办公室管理。HL034：护理纠纷相关护理文书封存管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、当患者或家属提出要封存病历时，应立即向经管医生和护士长报告；经管医生立即向医患纠纷投诉办公96、室报告，护士长立即到科室进行处理。二、在患者（家属）、医患纠纷投诉办公室工作人员共同监督下，对所要封存的病历进行复印。三、当班护士应立即检查、完善护理相关文件数量是否齐全。包括体温单、医嘱单、护理记录单、各项护理评估单、护理告知书等。四、检查护理记录是否规范、完整，医嘱执行情况（抢救医嘱是否及时补开），执行后签名情况，体温单有无缺项漏填，费用三单是否相符等。HL035：鼓励患者参与护理安全管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士在为患者护理的过程中，要为患者提供相关的健康知识教育，主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是患者接受有创治疗和药物治疗时，对患者基本信息的97、确认要有患者参与。二、协助患方对诊疗方案的理解与选择。三、指导患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知真实的信息对诊疗服务质量与安全的重要性。四、及时征求患者意见和建议，按要求召开护患工休座谈会。HL036：护理风险防范管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、定期将医院护理不良事件鉴定小组对全院的护理差错缺陷评定结果通报至各护理单元，使全院护士从中吸取教训，减少类似事件发生。二、坚持“以人为本”，提供优质服务。三、认真执行各项规章制度和操作规程，严格执行三查八对、交接班制度、分级护理制度等核心制度。四、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，按各班职责履行工作职责。五、98、强化沟通意识，搞好医护配合，加强护患沟通。六、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。七、按要求执行护理评估、告知及上报制度。八、按要求执行院内感染制度及规范。九、执行患者安全管理制度，防止各种意外发生。HL037：护理告知管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属告知目的和操作方法及配合方法。二、护士在解释时应使用通俗易懂的语言，对文盲、聋哑等特殊患者使用图片或手语、文字资料。四、根据病情选择告知对象，清醒患者可对患者和家属告知，意识不清患者对家属或陪同人员进行告知。五、护士在进行危险性较大或侵入性护理操99、作技术（如PICC置管）时，应首先告知患者或家属，经患者或家属签名同意后，才能进行操作。六、患者入院后应对患者和家属进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。七、对压疮风险评估分值在危险范围的高危人群，应告知患者或家属风险的存在，填写压疮风险告知书，取得患者或家属对防范压疮护理措施的配合。HL038：用药错误报告处理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士在执行给药时，若发生错误应及时报告经管医生和护士长。给药错误包括（患者错误、剂量错误、途径错误、速率错误、剂型错误、溶酶错误、时间错误、微量泵或输液100、泵失误）二、报告及处理程序：1.护士在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告医生和护士长，护士长按不良事件上报要求及时上报护理部。2.按规定上报医务科、药剂科；严重用药错误需立即上报（2小时内）。3.护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院领导。三、用药错误发生后，应检查用药的医嘱、处方、审方、配方、给药等的各个环节，以便持续质量改进。包括医师的医嘱或处方是否有误；药师审方、配发是否有误；护士执行是否有误。HL039：护理人员职业防护制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作101、制度，避免发生职业暴露。二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。 三、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：1接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时；2接触患者粘膜和非完整皮肤时； 3清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。 四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。 五、配制化疗药物时需穿隔离衣，戴好口罩、帽子和双层手套等，摘掉手套后应认真洗手。六、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。七、及时清理被污染的被服及各种污染物102、，防止造成二次污染及微生物传播。八、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。九、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。十、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。第三部分 仪器设备使用管理制度HL040：抢救车、急救药品与物品管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、急救车、急救物品、急救仪器定位放置，不得随意移动更换位置。值班人员要熟练掌握急救车内物品、药品和仪器的放置位置，并能熟练使用各类抢救仪器。二、抢救车内配有物品和药品及仪器清单，专人管理。车内各项物品、药品及数量按护理部要求统103、一放置，并可按专科需要配备其它抢救物品和药品。药品要求保持原包装，护士长、质控员每月共同检查一次车内药品和物品。三、保持抢救车清洁、整齐，车上和车内不能放置其它任何杂物，应处于完好的备用状态。车内药品非急救不能随意取用，车内物品和药品使用后及时补充（不能超过2小时）。四、护士每班检查抢救车封条的完好性，护士长、质控员每周各检查一次，并在登记本上做好记录。五、无特殊情况，抢救物品不得外借，特殊情况需护士长同意。六、其它急救物品应处于完好的备用状态：氧气吸入装置接上输氧管芯和湿化瓶，配备输氧管；吸引装置接上吸引管，配备吸痰管（如有电动吸引器，应保持性能完好，清洁无灰）；复苏球囊接上氧气连接管，配上104、面罩放入专用放置盒内；照明灯性能完好，充电备用状态；心脏按压板置于抢救车背面。七、护士能熟练使用抢救车内仪器，掌握抢救车内抢救药品的药名、浓度、剂量、用法、主要作用和副作用，能快速地取出指定的物品和药品，熟悉抢救车使用和管理要求。HL041：微量输液泵、微量推注泵使用管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理。三、输液泵、微量推注泵上应有使用程序，方便护士速查。四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号，应全科培训），护士操作熟练。五、105、输液泵上做好编号，班班交接，及时记录。六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录。七、输液前，检查输液管路，确定连接正确，方可开始输注。八、更换药液时，应两人再次确认药名、浓度及剂量、泵速无误；换药后，药物剂量或输液速度若有更改，必须及时记录。九、使用过程中加强巡视，检查输液泵的性能，注意查看药液的剩余量是否与泵速一致；出现报警时，应及时查找报警原因，进行处理；出现残余量报警时，应配好下一管药。十、做好床头交接班。HL042：监护仪使用管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、定位放置，放于阴凉处，106、工作人员知晓存放位置。二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理（整理导联线时禁止用Z型 或S型方法整理，应使用打圆圈的方法整理，以防止导联线内的纤维丝断裂）。三、监护仪上应有使用程序，方便护士速查。四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号，应全科培训），护士操作熟练。五、监护仪上做好编号，班班交接，及时记录。六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录。七、妥善固定导联线和电源线，禁止将导联线及电源线放于地面上，加强巡视，定时检查线路及电极片有无脱落，及时发现监护仪数据的异常107、变化，发现异常应及时报告医生进行处理；选择监护导联时应选择P波较好的导联（II导联）进行监测。八、对可能要进行体外除颤时，安置电极片时禁止安置在除颤部位（胸骨右缘第二肋间和心尖部），以免影响除颤的及时性。九、监护仪数据与患者的实际情况相出现异常时，应及时查看患者的实际病情，注意显示的数据是否与患者实际情况相符，不可完全信赖仪器，必要时描记标准导联心电图。十、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他患者；报警音出现必须及时进行查看和处理；做好床头交接班，定时检查血氧饱和度测试部位末梢血运。HL043：呼吸机使用管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: X108、X年8月26日一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理（线路禁止使用打圆圈的方法整理）。三、呼吸机上应有使用程序，方便护士速查。四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号的呼吸机，应全科培训），护士操作熟练。五、呼吸机上做好编号，班班交接，及时记录。六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录。七、妥善固定电源线，禁止将电源线放于地面上，加强巡视，定时检查线路，及时发现呼吸机的异常变化，发现异常应及时报告医生进行处理。八、呼吸机出109、现异常变化时应与患者的实际情况相结合进行分析，保证患者安全。九、报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他患者；报警音出现必须及时进行查看和处理。十、做好床头交接班。HL044：呼吸机使用后的保养和维护管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、呼吸机一次使用时间无论长短都要清洗、消毒和保养。应严格按照要求选择消毒方法，对于贵重易损件如呼出流量传感器必须按使用说明书介绍的方法进行消毒。二、还应定期更换易损件、调试或校正有关参数，特殊情况下，需随时检查机器的工作状态，以便发现问题并及时解决，保证临床使用。三、备用呼吸机应放置在干燥通风处，呼吸机110、连接管口用无菌纱布包好后套一次性手套防尘；贴标识注明消毒时间，有效时间为一周。四、每天进行性能检查。定期校正各种度量表、传感器、报警装置等，以确保呼吸机处于良好状态，严禁违章开机或带故障工作。五、要设有医疗仪器设备使用管理登记本，对呼吸机每日使用情况进行记录（主要记录工作时间、设备工作状况以及各种维修、更换配件耗品信息，校正也要及时记录备案，以便以后核查，同时为维修提供便利）。HL045：除颤仪使用管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁、整理（整理导联线时禁止用Z型 或S型111、方法整理，应使用打圆圈的方法整理，以防止导联线内的纤维丝断裂）。三、除颤仪上应有使用程序，方便护士速查。四、定期培训，有培训记录（新入科护士应培训合格后才能独立操作；新购进的不同型号，应全科培训），护士操作熟练（工作人员应熟知操作面板上按键的功能；熟知仪器指示灯状态、文字提示、声音提示的含义，尤其是出现报警提示后的应对措施，如交流供电指示、机内蓄电池充电状态指示、机内蓄电池能量不足提示等）。五、除颤仪上做好编号，班班交接，及时记录。六、定期做校正及检测，确保正常运转，可疑异常或发现异常时应及时停止使用，并悬挂“障碍”标识，及时送维修，并作记录（每周监护功能检测方法。可将导联选择在Paddles112、桨形电极，用双手分别接触胸骨电极板和心尖电极板，如屏幕上显示出心电波形，说明监护功能基本正常；每周检查除颤功能的方法：可用肥皂作介质，观察放电火花。具体操作为：从机器上取下手柄，用一块肥皂夹在两电极板中间，然后进行“除颤充电”，充电完成后，同时按下放电按钮。此时，在夹持肥皂的电极板处，可以看到放电火花。火花的大小与选择的能量大小有关。放电时要注意人体不要触及电极板，也不能将两个电极板直接短路。上述方法不能代替严格的检测，但如果连上述检查都不能通过，则仪器必须进行修理）。七、根据患者适应证选择同步除颤或非同步除颤，并根据不同的机型，按照仪器操作手册的提示选择能量。八、操作时应使电极板与皮肤充分接113、触并施以一定的压力，确保接触良好；体外除颤最好使用导电膏，以使电极板与患者皮肤有良好的接触（超声耦合剂与导电膏性状相近，但性质不同，所以不能用超声耦合剂代替导电膏，以免造成接触不良），如果使用盐水，应在电极板上包上纱布，并注意防止盐水过多导致短路。九、严禁使用酒精，以免造成起火灼伤患者。十、每次使用后彻底除去电极板上的导电膏并保持电极板的清洁，要及时对机内蓄电池进行充电。HL046：除颤仪日常检查与维护管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、要认真执行仪器交接班制度。每班应进行下列检查：电源线是否有破损，导联线、电极夹子（按扣）是否完好，各种附件是否齐全，记录纸是否114、用完（如即将用完，须及时更换，并确认安装正确）。二、每天运行一次机内的自检程序（以飞利浦除颤监护仪（M4735A）为例，操作程序如下：先将仪器断开交流电，按住面板上“条图”按钮不松开手，再将能量选择开关旋至手动通，屏幕会进入自检状态，根据语音提示进行充电和放电，操作完毕仪器通过自检后会显示“Pass”并打印一份报告，将报告单粘贴在仪器维护登记本上。如果出现提示“Serves Unit”，说明仪器未能通过自检，应及时通知工程技术人员进行处理）。三、每天进行一次仪器外表的清洁。用软布清洁显示屏，用90%的酒精或中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内。四、每天关注仪器的系统时间。在国内使用的各种医115、疗仪器的系统时间一般应按北京时间校准（系统时间在操作面板上并不显示，但每次除颤操作后，仪器会依据系统时间自动打印一份包括操作时间、参数选择等内容的记录。这种记录是重要的医疗文件，如果系统时间错误，在涉及医疗纠纷举证时，将面临尴尬。因此，一旦发现系统时间错误，先自行进行更改，操作程序如下：将仪器断开交流电后，用手按住屏幕上方的1、2号键，并将能量选择旋至手动通，屏幕自动显示出仪器的相应参数，选择时间进行更改后按回车键即可。如果自行更改失败，应立即通知工程技术人员处理）。五、工程技术人员定期进行预防性维修，其中包括蓄电池性能的检查、除颤器实际放电能力的检查及电气安全方面的检查等。工程技术人员进行预116、防性维修时，医护人员应当配合，不能因仪器一直使用正常或怕麻烦而漏检。HL047：病区冰箱使用管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、定位放置，放于阴凉处，工作人员知晓存放位置。二、保持清洁，每周用消毒液擦拭一次，用后及时清洁；每月除霜并保持处于无霜状态。三、药品和物品定期检查，保持整洁，无过期。四、温度保持在2-8，每日上午和下午正常上班半小时内各监测温湿度一次，并做好登记。五、药物应分类放置，无药品混放。六、每类药品都应有独立的贮存箱（或篮、框），贮存箱外应有醒目标识。七、冰箱内药品数量不可积存过多（基数管理），特殊药物班班交接。八、原则上启封抽吸好药液不能回放冰117、箱，特殊情况需放入冰箱，必须注明日期、时间并签名，用无菌巾包裹。九、冰箱内不能存放食品及私人物品；但病人自带药品（设计统一格式，注明床号、姓名、药品）有专放区域。HL048：病区微波炉安全使用管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、医院微波炉的使用遵循定点摆放、定人管理和安全使用的原则。二、建立操作流程，流程和注意事项挂在或贴在微波炉上。三、定人或固定班次负责管理，每天检查并清洁一次。四、微波炉使用后，使用人要在转盘冷却后及时清洁，保持微波炉的干净、整洁。五、定时进行维护，查看各功能是否完好，如有问题及时进行维修，作好登记。六、微波炉应放置在平稳、通风处，后部应留有118、的空间不能少于10厘米，顶部不少于5厘米，微波炉上的散热窗不能被物品覆盖。七、使用微波炉时，微波炉内的食物不能放太满，不能超过容积的三分之一，食物不要直接放在转盘上，要用耐热的玻璃、陶瓷或耐热塑料做成的容器盛放。不能用金属或搪瓷容器，也不宜用带有金属花纹和普通塑料容器盛放。八、禁用微波炉加热密封的食物，例如袋装、瓶装、罐装食品，以及带皮、带壳的食品，如栗子、鸡蛋等，以免爆炸污染或损坏微波炉。袋装和瓶装食物要在开启后放入容器内再放进炉内;鸡蛋必须打碎并搅拌均匀后再放进炉内，以免引起爆炸事故。加热液体时应使用阔口容器，在煎煮带壳食物时要先用针或筷子将壳膜刺破，以免加热后引起爆裂。九、不得空载使用微119、波炉，以免空载烧坏微波炉，选择烹调时间宁短勿长，以免食物过分加热烧焦甚至着火。十、微波炉在使用过程中，注意炉门保护，防止因炉门变形或损坏而造成微波泄漏。不能在炉门开启时，试图启动微波炉，以免受损。十一、微波炉工作时，应远离炉体（距离1米以上），孕妇和孩子不能靠近，以防微波辐射伤害人体。十二、微波炉工作时，不要将眼睛紧靠微波炉厘米之内去观看微波炉工作，以免伤害眼睛。十三、不得将冰冷食品或冰冷器皿放置在炽热的转盘上，转盘的最大负载重量不能超过5公斤。十四、已煮好的汤圆、荷包蛋等，不能立即取出，应打开炉门后稍等半分钟再将食品取出。取出时应使用夹具或戴上布套，不能用手直接拿取，以防烫伤。十五、在使用微120、波炉时，不得离开现场，更不得使用微波炉代为煮饭。第四部分 护理人员管理制度HL049：护士职业素质要求生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士必须有健康的身体素质。二、护士必须有良好的专业素质。三、护士必须有良好的心理素质。四、护士必须有良好的政治素质。五、护士必须有良好的思想素质。六、护士必须有良好的道德素质。七、护士必须有良好的文化素质。八、护士必须有良好的美学素质。HL050：护士的行为规范管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士仪表：仪容整洁简约，端庄文雅，淡妆上岗；不戴影响护理操作的饰物，不浓妆艳抹，给人以亲切、端庄、纯洁、文明121、的印象；燕尾帽整洁，头发前不遮眉，后不过肩；护士服整洁、平整、无破损，裙子长不超过工作衣长，工作鞋、工作裤清洁无污垢和污迹，胸牌、护士表佩带整齐，不留长指甲，不涂指甲油。二、护士举止：举止端庄，稳重大方，符合人体力学原则，站姿、坐姿 、走姿保持最佳生理姿势。做到四轻：说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。三、护士谈吐：对患者语言亲切、语气温和、语音清晰，交流中认真倾听，解答时语调适中，使用尊称和敬语；做到来有迎声、问有答声，走有送声，为患者创造一个温馨的休养环境。四、相关礼仪1电话礼仪：接电话使用文明用语，响铃不要超过三声，回话时要态度和蔼，言简意赅，用语文明。2接待门诊患者礼仪：接待患者时，姿势端122、正，背部挺直，面向并注视患者，表情和蔼自然。3接待住院患者的礼仪：患者入院热情介绍医院环境，主动对患者进行健康教育，若患者有疑问时，应耐心细致地解释。患者出院时要做好出院指导。4接待手术患者的礼仪：术前做好充分的（心理）疏导和健康教育工作，教会患者如何对待手术，交待术中配合要点及术后注意事项等。5接待急诊患者的礼仪：要求接诊护士行动敏捷，技术熟练，做到急而不慌，忙而不乱，争分夺秒，处理果断。6接待老年患者的礼仪：对待老年人切忌直呼其名、床号，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退，造成不同程度的语言交流障碍，护士尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿势等多种方式与患者交流123、。7接待儿童患者的礼仪：儿童具有生活不能自理、发病急、变化快，不善于语言表达等特点，护士要细心看，仔细倾听，善于从细微变化中发现问题。HL051：护士依法执业管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理人员必须持本人护士执业证书，严格按照2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自2008年5月12日起施行的护士条例中的执业注册要求上岗。二、未取得护士执业证书的人员，不允许从事临床护理工作。三、对跨省、自治区、直辖市（调入、调出、应聘）的执业护士管理，应及时完成变更注册手续。未依照护士条例办理执业地点变更手续的护士不允许在本院从事诊疗技术规范规定的护理活动。124、四、护士必须按护士条例的规定每五年注册一次，护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士不能继续从事临床护理工作。五、对新毕业未经护士执业注册的见习护士，必须在取得执业资格的护士指导下从事临床护理工作，不能独立上岗。六、在临床实习的护士应当在取得执业资格护士的带教下进行护理工作。七、凡进入新的工作岗位的护理人员必须经过相应岗位技能培训后方可上岗。HL052：护理人员执业准入制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组125、织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。四、急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件1急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2急诊科护士应当为接受岗位培训的注册护士，定期接受急诊科相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3急诊专业护士应具备的知识与技能：(1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；(2) 急诊科内的医院感染预防与控制原则；(3) 常见危重症的急救护理；(4) 创伤患者的急救护理；(5) 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术126、；(6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；(7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧；(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3手术室护士应具备的知识与技能：(1)熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。(2)掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3)掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，127、掌握感染手术器械的处理。(4)熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。 (5)熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。(6) 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）重症医学专业护士准入条件1重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。2重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识128、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3重症医学专业护士应具备的知识与技能：(1)掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力；(2)掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等；(3)除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学室的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管129、理、重症监护的心理护理等。（四）血液透析专业护士准入条件1血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3血液透析护士应具备的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)掌握肾病及血液透析理论知识；(3)掌握血液透析机的基本性能及操作方法；(4)熟练掌握透析治疗流程及应急措施。（五）肿瘤专业护士准入条件1肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和一130、定的临床护理经验，具有一定的管理能力。2肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3肿瘤专业护士应具备的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法；(3)熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；(4)熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。（六）新生儿专业护士准入条件1新生儿科护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。131、定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3新生儿专业护士应具有的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；(3)掌握新生儿常见疾病的护理技能；(4)熟练掌握新生儿急救操作技术；(5)掌握新生儿病室医院感染控制技术。（七）产房专业护士准入条件1产房护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2产房专业护士应为经过产房专业培训并考核合格的注册护士。定期接受产房专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则132、上不超过2年。3产房专业护士应具有的知识与技能：(1) 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2) 熟悉新产房环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；(3) 掌握新产房护理技能；(4) 熟练掌握新生儿急救操作技术；(5) 掌握产房病室医院感染控制技术。六、准入程序：（一）护士根据其条件向病区护士长提出岗位准入资质申请，并填写申请表。（二）病区护士长对其评价，提出审核意见，报护理部审批。（三）护理部审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。HL053：护理专项技术操作资格准入管理办法生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理专项技术是指具有一定技133、术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC等。二、专项技术操作准入条件：（一）护师或工作5 年以上，从事相关专业2 年的注册护士。（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：1院内培训（1）参加专项技术操作理论授课，不少于10 学时。（2）在示教人上模拟操作10 次；在培训师指导下进行临床实践操作3 例。（3）理论、操作考核合格。2院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。三、授权与管理护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学134、术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理部审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再次考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。HL054：护士执业守则生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。二、护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。三、护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持。四、护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及135、执业行为负责。五、护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私。六、护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施。七、护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护。八、护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展。九、护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动。十、护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。HL055：护理人员排班制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、排班依据责任制整体护理工作的原则，实行弹性排班，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士科学、合理分工，确保护理安全。二、排班应适应护理136、工作连续性，体现24小时不间断的工作特点，各班次相对固定，避免轮换过频；人力搭配合理，以保证患者的安全、及时、连续的治疗和护理。三、责任护士职责清晰，分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者。四、护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。五、护士长排班时要根据医院要求，合理安排护理人员的法定休假。六、根据医院规定，护士每周工作40小时，保证护士休息一天半，因工作需要欠休者，应由护士长安排，在当年内补休完，欠休应在排班表上注明。七、护士如有特殊原因需要换班，必须经过护士长批准，护士不能擅自换班。八、护士应尊重护士长的安排，在不能满足个人要求时，应顾全大137、局，以工作为重。HL056：护理人员休假、请假制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理人员休假规定：严格按照医院下发的职工休假制度执行，需填写请假条，护士长审批后，再送护理部审批，再分管领导审批，再院长审批；病假要出示疾病证明书并由院内相关专家鉴定会审批；婚假要出示结婚证书；产假要出具准生证；非带环受孕不享受人流假；无特殊情况不能请事假。二、护士长请假制度1科护士长和护士长请假，必须提前安排好本病区工作，安排代班人员，提前1天报护理部审核批准，请假3天以上（含3天）须填写请假条并向护理部主任请假签字；同时要报告分管院领导。2请病假必须交疾病诊断证明并由院内相关专家鉴138、定会审批，因急诊院外就诊，应及时通知护理部。3全院护士长会、培训等重要会议，无特殊情况，不允许请假。4护士长因公外出、学习、开会须遵守护理人员外出参加培训学习会议有关规定并附上邀请函或会议通知。HL057：护理人员分层与能级管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、各能级护士均对工作负责，依法执业。二、根据工作年限、职称、学历、工作能力、技术水平等对护士分级，划分为N0、N1、N2、N3、N4五个能级。三、制定各能级护理人员的划分标准、能力要求和工作职责。不同能级的护士应有相应的责任、权利和利益。四、每一能级的护士，均有相应的培训、绩效考核、工资薪酬分配、晋升、续聘、139、解聘等标准。充分调动护理人员的积极性。五、建立健全护理人员各能级的申报、审核、评定标准和流程。评定结果及未获批准的原因应及时反馈给本人，确保护理人员对结果的知晓与申诉权。六、根据能级管理运行中存在的问题，定期修订标准，完善护理人员能级管理，满足各时期或阶段的工作需求。七、各能级护理人员按评定标准每年聘任一次。护理人员通过各能级的管理，为医院护理工作，奠定人才基础。 八、各科室可根据护理部制定的各能级护理人员评定标准，结合科室特点制定细则，并做好持续改进工作。HL058：护士层级管理划分标准和工作职责生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、各层级护士的划分标准（依据能力、职称140、经验）1N0级：新招聘入职的试用期注册护士，不能独立胜任工作。2N1级：本院工作3年护士或护师，有一定经验，能独立胜任工作。 3N2级：本院工作3年护师，熟悉掌握多种技能，可综合运用知识技能为患者提供整体护理。 4N3级：主管护师及高年资护师，理论与技能丰富，能迅速准确分析、处理、预测病情变化，有较强的管理能力。 5N4级：副主任护师及高年资主管护师，理论与技能丰富，能运用革新的方法对患者进行切实有效的护理。二、各层级护士的工作职责1N4级（1）在护士长领导下进行护理、教学、科研等工作。（2）协助护理部、护士长抓好护理管理和科室管理。对中、初级护理人员进行业务技术指导。（3）参加并指导重危、141、疑难患者的护理和专科特别护理及抢救工作，并检查护理计划执行情况，指导下级护理人员书写护理记录。（4）参加科主任查房、病例讨论和本科护理查房，解决本科复杂、疑难护理问题。（5）协助护士长对全科护理人员进行业务技术训练和考核。（6）组织负责本科室护理人员、进修和实习护士的培训与授课。（7）掌握国内外护理学科的发展动态，开展并指导下级护理人员开展新业务、新技术和科研工作，撰写学术论文。（8）参加护理质量管理、监控，对护理差错、事故提出技术鉴定意见。2N3级岗位职责（1）有权行使责任组长的职责，指导下级责任护士开展好各项工作。负责分管患者的各项护理工作，保证患者护理质量。（2）主管相应专科护理工作小组142、的工作，并履行相应的职责。（3）主持并组织、指导本院本专科领域的全面业务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，制定并审核所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。（4）参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析患者的护理问题，针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。（5）掌握本护理学科发展的前进动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。（6）培养专业护士，协助制定医院专业护士人才培养计划。主持或协助完143、成护理研究生的临床带教工作。（7）开设专科护理门诊，提供健康教育和咨询。3N2级岗位职责：（1）有权行使责任护士的职责。（2）参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。（3）在护士长的领导下及上级护士的指导下负责分管患者的各项护理工作，保证分管患者护理质量。（4）运用护理程序开展工作。带领初级责任护士对分管患者进行评估制定分管患者护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重患者抢救。（5）及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改并完善护理工作流程。（6）组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危患者护理会诊和护理个案讨论。（7）承担实习或144、进修护士临床教学任务。（8）完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。（9）完成二线值班和一线值夜班。4N1级岗位职责（1）在护士长、护理组长的领导和上级护士指导下实施所分管患者的各项护理工作。（2）按照护理工作流程、护理工作标准和技术规范、常规等熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作。（3）按要求完成病情观察及护理记录。（4）参与急危重患者抢救配合，熟练地保养、使用各种急救器材及药品。（5）参与常规性护理查房、护理教学查房，参与重危患者护理会诊和护理个案讨论。（6）参与临床教学工作。协助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务。指导助理护士完成相应的护理工作。（7）参145、与病区管理，确保病区环境整洁、舒适、安静；为患者制定安全防护措施（如防坠床、防跌倒、约束等）。（8）按时完成护士规范化培训计划。完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训。5.N0级护士岗位职责：在带教护士指导下，按分级护理要求，协助带教护士完成基础护理工作及非技术性护理工作。HL059：护理人员考核制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、建立护理人员能级管理档案。二、护理部每年定期组织全院护理人员进行考核，成绩记录能级管理档案。三、各科室针对各级各类的护理人员的工作制定相应的考核制度，成绩记录能级管理档案。四、日常考核与定期考核相结合，落实到位。五、考核合格率为100，146、不合格者给予补考机会1次。六、考核不得无故缺席，有特殊情况要请假并补考。七、病、事假累计不在岗6个月以上者，本年度考核不合格。附：（一）护士长夜查房、处罚性不良事件处罚标准1、未按护士仪表要求着装，每次扣当事人2元。2、迟到、早退、脱岗、串岗每次扣2元，超过30分钟按一般差错处理（扣10元）。上班时间私自外出扣6元。3、严格遵守护理质量标准、江西省病历书写规范、医院感染管理规范及医院消毒技术规范等规定要求，各项护理工作不及时或不到位每次扣2元，药液配制不规范（未戴口罩配药、换药，药液配制时间超过2小时）一次扣4元，各项工作弄虚作假一次扣6元。4、发生C级护理不良事件一次扣4元，发生B级护理不良147、事件一次扣10元，A级护理不良事件一次扣100元。发生护理投诉科内投诉一次扣10元，院内投诉一次扣20元。违反医院或科室规章制度一次扣10元。5、上班时间看娱乐杂志或在办公室吃东西干私活、戴耳机听音乐一次扣10元，上班时间玩手机第一次扣100元，第二次扣200元，第三次扣400元，以此类推，翻倍处罚。6、值班制科室严格执行医院值班制度，三班倒科室不得晚上上连班，否则查实一次扣护士长2元，扣当事人10元。三班制护士上晚班在办公室伏桌睡觉扣10元，躺下睡觉经查实扣当事人100元。（二）培训考核、再教育方面处罚标准1、护理部组织的业务学习请假一次扣2元（除学习、工作、特殊情况外），无故不参加者，每次148、扣4元，屡次缺席（或请假）扣6元/次。2、理论考试低于80分每次扣10元，操作考试低于80分每次扣当事人50元，并在次月进行补考，补考不及格加扣1倍（科室另扣当事人绩效考核5分），责任组长、护士长负连带责任，每人每次不及格扣责任组长20元、护士长10元，考试考核无故未参加者按不及格处理。3、实习生单独操作（除试体温）一次扣带教老师4元。（以上扣款由所在科室护士长每月收集后统一上缴护理部，全部罚款用于年底各项评比奖励）HL060：护理人员绩效考核制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理人员绩效考核方案应遵循按劳取酬、多劳多得、优劳优得的原则。二、护理人员绩效考核方案应149、基于工作质量、工作数量、护理难度、患者满意度、技术要求等。三、绩效考核方案做到公平公开，并能通过多种途径方便护理人员查询。四、绩效考核结果应与评优、晋升、薪酬挂钩。五、护理部通过“优秀责任组长”、“优秀质控护士”“护理安全标兵”等的评比，建立与完善护理人员绩效考核激励机制。六、各科室应根据医院的“综合质量目标管理考核方案”和护理部制定的“护理人员绩效考核实施方案（略）”进行二次分配。七、涉及护理部绩效垂直管理的部门，应当服从护理部的绩效分配，并在此绩效分配的基础上再落实科内护理组的二次分配。第五部分 护理行政管理制度HL061：护理部工作会议制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8150、月26日一、护理部主任（副主任）按时参加院务会、医院办公会等会议，保持护理工作与医院工作的一致性。二、全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各临床科室护士长，每月第二周和第四周二下午各1次。主要内容：传达医院工作重点，总结反馈上月护理工作情况，布置工作计划、本月护理重点。分析讲评护理质量、护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；分析工作中存在的问题并提出改进措施，介绍护理管理经验，交流护理管理信息。三、科护士长会：由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长，每周一次。主要内容：传达医院及护理工作重点。研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解151、决问题的措施和建议；护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。四、“512”总结表彰会：每年一次，总结表彰护理工作中的先进集体和先进个人。五、护理质量与安全管理委员会：由分管院长主持，护理质量与安全管理委员会成员参加，每半年一次。护理部主任通报护理工作质量检查情况，对全院护理质量、护理安全隐患、护理不良事件、护理管理中存在的问题等进行研究、讨论，制定改进措施，统一标准，促进护理质量持续改进。六、定期召开各类座谈会：如医护交流会、相关科室沟通会、各级护理人员工作研讨会等，了解相关科室对护理工作的意见和建议，倾听临床一线护理人员心声，探讨解决问题的方案，及时改进护理工作。七、会议记录：会议程序和会152、议记录完整，会后及时归纳汇总，形成文字规定认真执行。HL062：护理会诊制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理会诊：当本科室存在疑难护理问题时，可请相关科室进行护理会诊。二、会诊专家为护理部审定的具有会诊资格的护理专家库成员。三、由申请科室组织会诊、准备资料并做好相应记录。会诊指导意见由科室记录在会诊单上，经专家确认并签字后，一式两份，科室及护理部分别存档。四、申请会诊科室根据会诊意见制定相应护理措施并落实。五、科内护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护理会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊的意153、见及时准确实施，病区护士长和责任组长检查措施落实情况、目标达到情况、存在的问题等，给予必要的指导和帮助。六、科间护理会诊：病区内所遇的护理问题只需其它某一科室相助就能解决时，可实行科间会诊，由病区护士长提出，责任护士填写“护理会诊单”，向相对应的科室（或护理专科小组）发出邀请。应邀科室应及时派出专家前往，一般应在8小时内完成护理会诊，并将会诊意见和建议向病区护士长或责任护士（日班）或当班护士（值班）交代。七、全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报护理部，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，护理部主任或委派相关人员参加，责任护士154、做病例报告和会诊记录。八、紧急护理会诊与讨论：如遇急救或突发的护理问题，当班护士不能处理时必需及时向病区护士长报告，科内不能处理解决需要会诊求助时，病区护士长可直接向相关科室护士长和总值班护士长求助，总值班护士长和相关科室护士长应随叫随到（1520分钟内必须到达），必要时派业务骨干随同，病区护士长要将处理情况及时向护理部报告。九、护理会诊的流程：经管护士汇报会诊患者的基本情况、原有的护理问题、护理措施效果，提出所需会诊的目的即需要专家解决的护理问题会诊科室的护士长对经管护士的汇报给予补充说明护理专家给患者做护理体检、看阅资料护理专家对已实施的护理措施加以评价，并给予修订措施和解决技术难题由护士155、长和经管护士监督执行修订后的护理措施效果评估评估结果向护理部反馈。十、记录要求：及时、详细记录会诊所有内容，妥善保管护理会诊申请单（不进病历）；在护理记录上及时记录护理会诊意见及建议实施的护理措施（如：于*时间进行了护理会诊，根据会诊意见已实施*护理措施。）。HL063：护理病例讨论制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、凡遇疑难危重、大手术、新项目、新技术及特殊死亡病例时，各科室应进行护理病例讨论。二、护理病例讨论程序：护士长主持责任护士报告病例，包括患者资料、病情动态变化、主要治疗、主要检查化验阳性结果及护理要点等。并提出讨论中需解决的护理问题参加人员共同讨论，积极156、发言，针对护理问题提出可行性护理措施护士长进行总结，提出指导性意见，制定合理的护理方案科护士长给予点评及指导性意见。三、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，组织护理病例讨论，提出合理的护理方案；对重大、疑难及新开展的手术，护士长组织科内护理人员参加科主任组织的术前讨论，根据手术方案，组织护理病例讨论，制定围手术期护理方案及具体要求。四、护理病例讨论前应做好充分准备，疑难病例护士长应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。五、讨论内容有针对性，重点突出，对临床护理工作有指导意义。六、资料齐全，讨论内容有详细记录。HL0157、64：护理行政查房制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、查房目的：通过查房和加强护理管理，解决护理工作中的实际问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士长的管理水平及专业能力，保持护理工作的连续性，形成传、帮、带的管理。二、查房内容：实行院科病区三级护理查房。三、院级护理查房：护理部组织对全院各病区的工作进行检查，重点检查护理岗位职责落实及规章制度执行情况、危重患者护理质量、科室护理安全隐患以及各项工作计划贯彻执行情况等内容。四、科级护理查房：科护士长组织检查本科各病区护理管理工作质量、科室护理安全隐患、护理工作计划贯彻执行等情况，同时对科室内危重患者护理质量和特殊疑158、难患者进行查房，针对护理措施的落实情况对病区护士长给予指导性意见。五、病区护理查房：病区护士长组织检查本病区内各项护理工作的质量，如护理文件书写、抢救药品物品管理、护士行为规范、护理安全隐患等，重点对病区内急、危重患者、院内发生压疮、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者护理质量进行查房，针对护理措施的落实情况和存在的护理问题对责任护士给予指导性意见，如本科室存在不能解决的护理问题，可以根据护理会诊制度提出会诊申请。六、参加人员及时间：院级护理查房每月一次，由护理部主任（副主任）主持，科护士长及护理部干事参加；科级护理查房每周一次，由科护士长主持，管辖区护士长参加；病区护理查房159、每周一次，由病区护士长主持，病区责任护士参加。七、查房要求：护理查房要求做到查房与行政管理相结合；查房与检查护理质量、文件书写质量相结合。八、护理查房主持人须及时将查房时间、参加人员、查房内容、查房中发现问题及整改措施记录在登记本上。九、科级和病区护理查房，科室须年初将查房计划报护理部备案，护理部有计划的安排人员参加部分科室查房。HL065：护理业务查房制度 生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、查房目的：更新业务知识，更新知识结构，扩展护理知识范围；学习医护领域的新技术、新技能、经验等；找出护理上的难题，交流经验、吸取教训，确保护理质量和护理安全。 二、查房要求：1护理160、查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。3护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结；病房每月进行护理查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。4查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容；护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。5护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 三、查房程序：1护理查房前由护士长或教学老师及查房主161、持人选择适宜的病例，根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。2提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。3护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。4在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈；查房后列出重点学习内容，以备考核。 HL066：护士长夜查房管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、加强护理质量控制，保证夜间、节假日等时段护理安全，护理部实施护理夜查房制度，由护士长及以上护理管162、理人员担任，班次由护理部统一安排。二、履行护理行政值班职责，检查护理质量，负责全院护理工作的检查、督促、协调工作，并及时向护理部领导汇报。三、履行夜班护士长职责，及时协调处理临床护理疑难问题，并负责解决。四、遇到紧急任务或重大抢救，要到现场协助组织人员参与抢救工作并及时向院总值班及护理部汇报。五、按排班顺序值班，如有特殊情况需要调班者，需提前报告护理部，经允许后方可调班。六、夜查房内容：重点检查危重病人、术后病人各项护理措施落实情况和药品物品及急救仪器设备的管理情况，兼查夜班劳动纪律及护理安全、护士仪表、服务态度、操作规程等。七、夜查房要求1护士长值班按周班制，按规定检查至少三次，P班N班各一163、次，周六或周日白班一次进行督查。2护士长于下周一将夜查房记录表交到护理部并汇报查夜查房情况。3护士长应按照检查内容及标准，深入病房进行巡查、督促和指导护理工作。 4针对查房过程中发现的问题，及时指导护士改进，并记录在夜查房记录表上。5护理部不定期检查护士长夜查房质量。 6每月对各病区夜查房存在的问题、护理缺陷、护理风险等进行反馈并纳入护理目标管理监控内容，夜查房结果与护士、护士长绩效考核挂钩。八、夜查房护士长工作职责1按照检查标准，对临床护理工作进行查看、督促和指导。2了解护士的出勤情况，必要时做好人力资源的调整。3随时巡视病房和门诊，掌握重患者信息及查看护理措施落实情况，对值班护士进行必要的164、指导和帮助。4检查带教老师对实习生的带教情况。5护士长对待护士应态度和蔼，指导为主，及时为临床解决问题。6及时发现安全隐患，突发事件及时上报护理部。HL067：新业务、新技术准入管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新业务、新技术的准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经主管部门审批不得开展。二、护理新业务、新技术经申报批准后严格按计划实施。三、护理部每半年对开展新项目检查一次，同时项目负责人向护理部书面报告实施情况。四、对已确认的新技术、新业务在推广应用前进行相关知识的培训，并165、有培训考核的记录。五、开展的新技术、新业务在临床应用时要按照告知制度要求，让患者知情同意并记录。六、准入实施后，应将有关技术资料妥善保存并有技术总结及论文，交护理部存档备案。七、新技术、新业务准入必备条件1拟开展的新技术、新业务应符合国家的法律、法规和各项规章制度。2拟开展的新项目应具备科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3拟开展的新技术、新业务所使用的医疗器械必须经我院器械科审核同意备案。4成立护理新技术、新业务准入管理领导小组（护理质量管理委员会）。八、准入流程1申报：申报者具有主管护师以上专业技术职称的护理人员，认真填写申请书，经科主任、科护士长审核批准后报护理部。2审核：护理部对新166、技术、新业务申请审核后由新技术、新业务准入管理领导小组审核评估。3审批：新技术、新业务准入管理，领导小组经充分论证同意准入，报主管部门审批。HL068：修订护理制度等文件的制度与程序生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、关于修订护理制度等相关文件的制度1护理部根据卫计委新文件标准及要求，对护理制度、岗位职责、工作标准等文件重新完善修订。2护理文件修订要确保患者生命安全，实事求是，确实达到提高工作效率和工作质量的目的。3护理文件修订由护理部负责。4科室根据护理部要求及临床工作需要，制订完善岗位职责、工作流程等，并上报护理部审核备案。5科室根据专科新技术、新业务的开展，制订与167、完善护理常规，并上报护理部审核备案。6护理部对科室修订的制度、职责等的落实情况进行督查，发现不足提出建议，科室及时修订完善。7修订的护理文件应标有本制度变更执行起止时间。二、关于修订护理制度等相关文件的程序第一步：试行。文件草案经护理部审批后试行，在临床实践中检验。第二步：修改。临床实施中发现不足，及时修订完善。第三步：审批。修订后的文件再次上交护理部审批备案。第四步：培训。审批后的文件制度对护士进行培训并掌握。第五步：执行。修订后的文件制度经审批、培训后应用于临床，落实到位。HL069：护理人力资源调配总则生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、各护理单元根据工作性质、工168、作量及护士能级配备一定人力，由护士长合理安排，调配。二、科室如发生重大抢救等事件需临时调配人员，由各科护士长与各护理单元护士长协调解决。三、跨科室的护理人力资源调配，由护理部主任和科护士长协商解决，根据护理工作量做好人员调配及奖金分配补偿工作。四、各护理单元每日安排备班，备班者联系电话要保持通畅，随叫随到，按时到岗。五、各护理单元根据科室特点、工作需要可实行弹性排班，但必须每人每周工作时间40小时，符合国家劳动法规定。六、如需请假、休假须提前告知本病区护士长，以便于护士长安排工作，护士长安排好替班之前，不得私自离岗。七、护士长应妥善安排各级护理人员休假，合理调配护理人力资源。HL070：紧急情169、况下护理人力资源调配制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、目的：为保证患者安全，在紧急状态下能迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人员调配制度。二、凡遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的守护、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。三、报告程序：护士护士长科护士长护理部主任（副主任）分管院领导。四、护理部主任和护理部副主任、科护士长、护士长必须保持24小时通讯通畅。五、遇紧急情况时，值班护士应及时向护士长汇报，护士长必要时赶到现场，协助指导和做好人员调配工作，并逐级汇报。六、根据应急预案，接到医院通知后相关科室护士长应尽快到达现场，合理调配人员170、，配合指挥小组协调相关护理工作。七、各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和应急预案调配小组的调配，不得以任何理由推脱、拒绝。八、具体调配方案根据紧急事件情况、危重患者例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备相应的专科护理人员，必要时全院护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与质量。九、应急小组成员接到通知后，根据指令及时参与应急工作，凡接到应急通知不能及时赶到岗位者，将追究到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情况严重者根据医院规章制度及相关法律法规处理。十、现场任务完成后，科室协调安排后续工作，护理部副主任或相关科室护士长对整体工作进行总结。十一、护理部有计划、有组织、系171、统地对护理人员进行应急预案（院内院外）的业务培训，提高应急救治能力HL071：日常工作护理人力资源调配制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、科室内护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室内突然接收大量急诊患者，或科室在短期内人员减少，应实施护理人力调配。二、护理人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺时，首先由科室内自行协调解决，以保证护理工作的正常运行。三、科室内不能解决时，由科护士长在负责的科室之间协调解决。四、科护士长不能解决时，由科护士长向护理部报告，护理部在全院内进行护理人力资源调配。第六部分 护理质量管理制度HL072：护理质量172、管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理质量与安全管理的组织成立医院护理质量与安全管理委员会，实行以护理部为核心的三级医院护理质量控制与安全管理组织，即院控科控病区自控。院控由医院护理质量管理委员会完成，科控由大科护士长与本科病区护士长组成的质控组完成，病区自控由病区护士长与科内全体护士组成病区护理质控小组完成。二、护理质量与安全管理工作模式1院控：医院护理质量管理委员会成员定期深入临床进行质量考评，并将质控中存在的问题进行分析和制定整改措施，充分发挥质量管理委员会在护理质量（安全）管理中的检查、督导作用。院控以科控检查反馈的内容为依据，每月以抽查科室及内容等形173、式进行。2科控：由大科护士长与本科病区护士长组成的质控组按照护理质量考核标准每季度对病区的护理工作进行质控，质控结果在次月1号前上交护理部。3病区自控：病区护理质控小组按照护理质量考核标准每月对本病区的护理工作进行质控，并将质控结果上交本病区护士长处。三、护理质量与安全目标考评方法1发挥各级护理质控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行常规检查与重点检查相结合；定时检查与随机检查相结合；现场检查与资料检查相结合；缺点检查与亮点检查相结合的原则。2每月由病区护士长召集本组质控成员，进行分工，并对上月质控过程中存在的分歧进行讨论，统一方法，修正偏差。病区护士长随机跟随一质控组进行质174、控指导。3每季度由医院护理质控管理委员会完成全院质控。4护理部将质控结果及时汇总，以护理质控反馈表的形式反馈给科室。科室根据存在问题进行改进，并以护理质控反馈形式汇报护理部，护理部再进行追踪评价，以达到持续质量改进的目的。5每月在分别在护士例会和护士长例会上进行专项分析讨论会，讲评当月科室与全院质控结果，对护理工作中存在的疑难问题进行分析、讨论、提出有效的整改措施。6定期（至少半年一次）举办一次全院护理质量与安全管理专题大会，对全院护理质量与安全管理进行评价、分析、讨论、总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。7护理工作质量考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容，纳入绩效考评，与科室护理175、工作评价挂钩，并作为护士长管理工作和护士日常工作的考核重点，与优秀护士长和优秀护士等评先评优工作相结合。8强化护理人员质量与安全意识，提高护理人员自我控制的自觉性，严格执行各项法律、法规、技术操作规范和各项制度，从思想上重视医疗护理安全，行为上严格执行。9、护理部对每月质量评价后三位的科室进行现场指导，对前三名的科室进行全面抽查（大内科和大外科分开进行）。四、护理质量与安全目标考评内容与考评月份1. 优质护理暨责任制整体护理质量（普通病房）3.6.9.12月份执行。2. 优质护理暨责任制整体护理质量（重症监护病房）3.6.9.12月份执行。3. 护理查对/患者身份识别质量2.5.8.11月份执176、行。4. 药品/仪器设备/急救药（物）品管理质量1.4.7.10月份执行。5. 消毒隔离管理1.4.7.10月份执行。6. 护理文书书写质量2.5.8.11月份执行。7. 护理教育质量2.5.8.11月份执行。8. 病房管理质量3.6.9.12月份执行。9. 特殊护理单元质量（血液透析室、高压氧室、产房、急诊预检分诊及留观病人管理、手术室、消毒供应中心、门诊输液室（成人、小儿）、内镜室（胃镜室、喉镜室）、介入室、体检科、门诊部（导分诊、特殊岗位）、影像科（B超室、放射科、CT室）、检验科、口腔科。（另注：外科门诊换药室与妇产科门诊检查室的护理质量由消毒隔离组进行督查）3.6.9.12月份执行。177、10. 病区满意度调查科室每月自查，护理部每季度调查11. 护士对优质护理病房工作满意度、临床科室对消毒供应中心工作满意度、医生对护士工作满意度、医生对手术室护理工作满意度护理部每季度执行。12.护士长工作质量考核每月执行一次。HL073：护理质量管理委员会工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、在分管院领导、护理部主任的领导下，负责全院护理质量管理工作。二、审定护理质量考核标准，研究护理质量问题，探讨提高护理质量的方法和控制手段。三、根据护理部工作安排，制定本委员会的工作计划、目标并负责落实，要定期深入科室监督、检查、考评护理工作质量。四、建立适合本组质量考核特点178、的质量反馈表，每月向护理部反馈一次检查结果，对临床中存在的问题及隐患提出改进意见和建议，如有特殊或重要问题及时反馈。五、检查中发现科室的工作亮点应及时详细记录，以便对科室予以表扬鼓励并保存资料。六、定期（至少半年一次）召开工作会议，讨论和分析护理质量管理存在的问题，提出整改意见，达到持续改进的目的。七、年终召开护理质量管理委员会议，总结本年度工作，分析并量化考核结果，同时审议下一年度的工作计划。HL074：护理质量持续改进制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、制定质量检查标准，根据管理目标不断健全护理工作制度、各级护理人员工作职责、行为规范、技术操作规程、疾病护理常规179、。二、落实护理质量计划、控制及改进三个环节，按照PDCA程序进行科学质量管理，以达到持续改进目的。三、落实护理质量三级管理体系，护理部实施护理质量总体监管，科室进行过程质量控制，护士是质量控制的基础，做好质量保证工作。四、各级质量控制组织认真落实岗位职责，定期质量检查与不定期抽查相结合，检查护理人员岗位职责落实情况，动态掌握科室工作；科室每日对护理工作进行质量检查，结果每月上报护理部。五、加强重点环节和重点科室的质量管理，定期进行专项检查，并不断完善和持续改进。六、护理部每月召开护理质量分析讨论会，反馈质量信息，针对检查中发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知单，限期整改。180、七、科室对护理质量检查结果按要求进行整改，达到护理质量持续改进的目的。八、护理质量检查结果作为科室绩效考核的参考依据。HL075：护理投诉管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、因护士服务态度、服务质量等原因引起患者或家属不满，并以书面或口头投诉反映到相关部门的意见均为护理投诉。二、对护理投诉，接待者应认真倾听投诉者的意见，耐心做好沟通工作，尽力帮助投诉者解决实际问题。三、护理部有专人负责投诉的接待工作，并建立投诉登记本，记录投诉事件发生科室、事件和原因。四、护理部通知相关科室护士长对投诉事件进行调查和核实。五、科室根据调查情况，认真分析投诉原因，总结经验，接受教训181、，制定整改措施并督查落实。及时填写整改措施记录单，上报告护理部。六、护理部根据事件情节严重程度，对科室整改措施进行评价，可向护士长提出整改管理流程和措施的要求和建议。七、针对分析属实的护理投诉和处理结果，护理部每月在全院护士长会上总结，并制定相应的措施。八、根据护理投诉情况，经查属实的，对相关科室护士长和当事人在当月绩效考核中落实处罚。HL076：护理质量安全教育制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理部根据当年工作重点制定护理质量安全教育计划。二、护理部根据临床护理工作中存在的问题，对全院护士进行护理安全培训，强化在职护士安全意识，保障护理质量安全。三、树立以“患182、者为中心”的护理服务理念，转变服务观念，倡导主动服务、人性化服务、细节化服务，增加创新意识，完善服务规范，调整工作流程，加强医院文化建设。四、提高护士长的业务水平和管理能力，有计划地举办护士长学习班，邀请专家进行专题讲座，集中学习新知识、新技术，学习现在管理知识，不断强化护士长的责任意识和质量意识，提高业务能力及护理管理能力。五、提高护理人员的整体素质：从提高思想素质入手，树立新的护理质量观，用全新的护理观念指导工作。六、严格执行护理技术操作规范，对广大护士进行职业道德教育和业务技术培训。七、在新毕业护士岗前培训及入科教育中融入护理质量安全相关教育内容。八、护理部定期组织全院护士长、全院护士大183、会，公布、讨论和分析护理不良事件，提高护士对护理风险的防范意识。第七部分 病区管理制度HL077：病房管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、病房由护士长管理，科主任积极协助，全体医护人员参加 。二、医护人员遵守纪律，坚守岗位，工作时间不聊天、不闲坐、不做私活；护士工作时须按要求着装。三、保持病室整洁、安静、舒适、温馨、安全，禁止吸烟、随地吐痰及乱扔污物，严禁大声喧哗，避免噪音。做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。四、保持室内清洁卫生，空气清新，定期进行空气消毒。五、病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，未经护士长同意不得随意搬动，地面、窗台184、不可堆放杂物，禁止向窗外扔垃圾及物品。六、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，陪护床按规定放置。七、每月召开工休会，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守医院各项规章制度，对患者反映的问题及时反馈，及时处理，不断改进工作。八、积极开展卫生宣教和健康教育。九、病房及时清理非住院陪护人员，对可疑人员进行询问，严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房，注意节约用水、用电；落实防火、防盗责任制，严防火灾事故发生。HL078：住院患者管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、患者陪住制度1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪住。2医生根据患185、者年龄、病情及自理能力，决定是否需要陪住，并根据病情变化动态调整。3护士根据医生医嘱通知患者家属留陪住人员。医护人员有加强对陪住人员的管理及告知的义务。4每位患者只限一人陪住，多家属陪伴者应合理安排时间，轮流到病房陪住。5陪住人员不得从事任何与医疗护理相关的操作。6陪住人员要与医务人员相互配合，并在医护人员指导下共同照顾患者。7陪住人员如患病应更换其他家属陪住。8陪住人员应保持病房清洁、安静、整齐，只得在本病房及公共区域活动，不得进入其他病房以免影响其他患者休息及治疗护理工作的正常进行。9陪住人员不能在病室内吸烟、洗澡，要爱护公共财产。10陪住人员要注意患者安全，不要在病床上睡觉，不能在病房使186、用各种电器。不要随意离开患者，如有特殊情况外出，必须通知值班人员。HL079：病房安全管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、物品固定放置，保证患者行动安全。 二、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电热器及点燃明火，以防失火。 三、有心理疾患或精神病者不能陪护。 四、贵重物品不能放在病房内。 五、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促患者休息。 六、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。 七、空病房要及时上锁。 八、按要求畅通消防通道，不堆杂物。 九、消防设施完好、齐全，随手可及。十、禁止向窗外扔垃圾及物品，以免伤人。HL080：入院、出院护理制度生效日187、期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、入院护理制度1患者入院时，护士要热情主动迎接患者，礼貌称呼、问好，并向患者和家属行自我介绍。2患者入院后要及时测量患者体重（特殊患者除外），将患者带入病房，让患者先在病床上休息。3及时测试体温、脉搏、呼吸、血压；做好入院宣教，了解病情与需求；填写入院评估单。4及时建立病历，记录生命体征，并通知主管医师（或值班医师），及时处理并执行医嘱，落实护理措施。5当班护士要及时完成健康教育（急诊抢救病人缓后，等病情稳定后再补做，但要在交班时说明健康宣教未做），书写护理记录，通知护士长看望患者。6危重患者入院时应安置在抢救室或靠近护士站的病床，立即通知医188、生和护士长，并备好急救药品及器材，向护送人员了解病情、治疗情况，并根据患者的病情给予相应的急救护理措施，上监护措施，密切观察生命体征及病情变化，做好安全护理措施（腕带、护栏架，必要时上约束带），填写入院评估单，建立病历，书写护理记录，根据医嘱及时执行医嘱，患者病情平稳后补做入院宣教。二、出院护理制度1患者出院时要严格遵照医嘱执行，停止一切住院医嘱，撤消所有治疗单及相关信息，进行出院审核。2向入出院处发出院通知，通知患者及家属做好出院准备。3根据疾病的种类做好出院指导和出院用药指导，并听取患者及家属的意见，协助患者整理用物。4填写出院相关表格，整理出院病历，检查患者离院手续。5护送患者出病室，清189、理床单位，进行终未消毒，铺好备用床，迎接新患者。HL081：优质护理服务工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、坚持“以患者为中心”进一步规范临床护理工作，提高护理质量，切实为患者提供安全、优质、满意的护理服务，提高患者满意度。二、加强优质护理服务病房护理质量控制工作，在护理部的领导下，病房护士长全面负责病房的基础护理和各项护理措施的落实，并检查督导。三、根据综合医院分级护理指导原则、住院患者基础护理服务项目，落实分级护理，试行责任护士包干制，每名护士负责护理患者人数810人，责任护士要全面掌握每位患者的整体情况。四、责任护士要坚守在责任岗位上，并按照要求主动巡视病190、房，细心观察患者病情及患者心理变化，对所负责分管的每位患者进行系统化、整体化、个性化护理，发现问题及时通知医生，及时做出处理，确保患者安全。五、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，根据卫生部下发的基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范要求，按照护理程序实施基础护理和专科护理，及时准确执行医嘱，保证各项护理工作落实到位。六、护理服务和护患沟通应“以人为本”，严格执行首问负责制，优化护理服务流程，主动提供疾病相关知识、治疗特殊检查等注意事项，提高患者及家属满意度。七、护理部制定优质护理病房护理质量评价标准，进行全面检查。病区护士长检查患者的基础护理、危重患者护理、健康宣教等各项措施落实191、情况，并与护士绩效挂钩。HL082：健康宣教工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、病房健康教育制度（入院、出院、疾病、药物等）1.健康教育包括对患者入院宣教、疾病知识指导、手术前后指导、出院宣教以及各种检查治疗用药前的指导。2.责任护士负责患者自入院至出院全程的健康教育工作，做好患者知识内容与程度的评估，根据患者具体情况给与个体化指导。3.应于患者入院24小时内完成入院宣教，包括：患者护理评估，介绍病房环境、住院制度、介绍主管医生、护士长、责任护士等。4.根据病情和治疗方案有计划完成疾病知识宣教，包括：疾病知识指导、药物知识指导、饮食知识指导、诊疗检查化验等注意事192、项。5.手术前一天完成手术相关知识指导及心理护理。手术后两天内完成功能锻炼指导。出院前一天完成出院指导。6.根据患者的病情进展，日常护理过程中随时对患者进行健康指导和宣教并检查宣教效果。7.根据宣教内容选择适当的宣教形式，如：集体讲解、个别指导、实物示范、幻灯演示等，科室的健康教育工作要有专人管理、计划，根据病房专业特点定期联系宣传科更换宣传栏的内容。8.实施健康宣教的护士应保证专业观点正确、宣教内容准确，对患者康复有指导意义，避免误导患者，并根据所分管护理患者的疾病及手术等特点进行个性化健康宣教，掌握交流技巧。9.做好各种宣教登记记录，护士长要定期检查宣教效果，定期总结。二、门诊健康教育制度193、1.门诊候诊宣教由分诊护士负责，用口头、书面（健康教育处方）或宣传媒体（电子显示屏、海报、宣传栏等）等方式进行，主动向病人宣传健康科普知识。2.宣教内容： （1）每日开诊前集中进行医院就诊须知、流程及就诊环境的宣教。（2）一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生）宣教。（3）本科室常见病、多发病的健康宣教。（4）根据季节变化情况进行季节病和季节性传染病的防病知识宣传。（5）急救知识宣传。（6）如遇突发病、突发事件应及时进行相关知识宣传。（7）随时进行健康处方的发放。（8）患者就诊后护士对患者进行相关检查机用药指导。3.宣传橱窗、板贴等墙壁宣传材料的内容每季度更换一次，并有记录。HL083：患194、者外出检查管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、根据医嘱做好患者拟检查项目的准备工作，对重症患者要评估其可行性，待患者病情稳定及医生允许情况下，方可离开病房外出检查，不间断输液、吸氧等治疗，必要时由医生陪同。二、送患者外出检查前要向患者讲解相关检查的注意事项和配合方法。特殊患者空腹检查，应备食品防止发生低血糖。三、患者外出检查有专人负责（外勤服务中心），要求认真核对患者姓名、检查时间、检查项目、并协助外勤服务中心准确、及时将患者送到检查科室。检查完毕，由检查科室通知外勤服务中心及时将患者送回病房。四、运送患者过程中，随时观察患者反映，保证各种管理通畅，防止管路脱出195、，保证患者检查途中的安全。五、送患者检查途中，负责保管好病历等资料，不能将病历交给患者或家属，确保病历等资料的保密性。六、对需要离院外出检查的患者，遵医嘱及医院的有关制度办理。HL084：饮食管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、医院由营养科负责全院患者的饮食配制。二、患者入院后由医生根据诊断和病情决定膳食种类（普食、软食、半流质、流质、特殊膳食等）并下达医嘱，护士应掌握各病种膳食治疗的原则和要求，认真执行饮食医嘱。三、医生开出饮食医嘱后，护士应及时填写膳食通知单，注明诊断、民族及过敏性食物，膳食更改需及时通知配餐员。四、责任护士要观察患者饮食情况，开饭时检查治疗196、膳食是否准确无误，发现问题及时与营养师联系解决。五、加强对患者及家属的膳食知识教育。自备食物需经医护人员认可方可食用，患者不得随意调换膳食种类。六、特殊病情需要的膳食，如鼻饲饮食、流质饮食、无渣饮食和对温度、时间及为食量有严格要求的食物，护士应严格执行医嘱，必要时对家属给予指导。七、责任护士要观察患者进食情况，指导患者合理膳食。针对患者病情做好膳食宣教。随时征求患者的意见，及时与营养科联系。HL085：物品、仪器管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士长对病区内物品负责领取、保管、报损。各种物品必须建立账目，分类保管，做到账物相符。做到“五定”，定品种、定数量、197、定期检查、定地点放置、定专人保管;设立账目登记，每季度或每半年清点一次，登记签名，保持仪器设备处于良好备用状态。二、按操作规程使用各种仪器，使用后及时清洁、消毒，贵重仪器设1机1卡做好使用登记，专人妥善管理，定期维修保养并记录，按时清点登记，保持仪器设备处于良好备用状态。三、掌握各类物品的性能，分别保管，注意保养维修，保证正常使用。四、根据科室实际需要领取物品，防止积压，杜绝浪费，提高使用率。五、库房内物品摆放整齐，经常通风，防止霉变，其他人员不得随意进入。六、科室借用物品时，建立借条登记，主动归还，不得丢失。七、个人损坏丢失物品，须由本人写明损坏原因请示科领导酌情处理。HL086：护士站微机198、联网管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士长负责护士工作的管理，所有设施应按要求连接、摆放，不要随意搬动，不得擅自拆卸。 二、未经允许，不得卸载、安装各类计算机中的预装软件。不得擅自安装与工作无关的软件和各种游戏等。三、禁止随意更改计算机系统设置（如IP地址、计算机名、BIOS等），保证计算机的正常运行。四、所有与主机外接设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等在开机状态下严禁插拔。五、为确保护士站信息安全，必须实行密码登陆制度，个人口令密码要严格保密，防止他人盗用。工作人员调离科室时，护士长应及时通知信息中心交还用户名和密码。六、操作完毕离开护士站时应及时退出工作199、系统，避免在本人口令下被他人操作，以确保系统安全。七、禁止在护士站用自带储存设备（如U盘、光盘等）进行与工作无关的各种操作。不能利用计算机进行娱乐活动，如玩游戏、听音乐、看视频、看小说等。八、如护士站计算机发生故障，应立即向信息中心报告，及时排除故障，确保系统正常运行。九、建立交接制度，明确责任，防止系统设备损害、丢失。HL087：护士站管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护士站是护士办公的地方，室内保持肃静，严禁高声喧哗、谈论是非、影响团结，不准做与工作无关的事情。二、保持护士站卫生清洁、环境安静、秩序井然，禁止吸烟、随地吐痰及乱扔污物，其他人员不得在此逗留，200、以免影响工作。三、保持室内整洁，物品定位摆放，台面禁止放置杂物，病历等使用后物归原处。四、护士站的病历、记录、表册，除本科室人员外，未经许可不得翻阅或借用。 五、爱护室内公共财物，严禁外人使用电脑或使用电脑进行游戏等与医疗无关的活动。六、非工作人员未经许可不得进入护士站，不准会客，患者、陪护及探视人员不得随便翻阅病历及使用电话。七、对患者和来访人员咨询要做到首问负责制，热情大方，接打电话使用文明用语，无特殊情况不打私人电话，有患者呼叫信号，随叫随到。八、及时填写和更换住院一栏表中患者信息及护理级别。九、白板的信息内容要准确填写，定期更新。HL088：护理文书书写基本规范与质量监管制度生效日期：201、XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。三、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。五、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。六、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。七、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护202、理文件书写规范、完整。HL089：治疗室管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、严格执行查对制度，杜绝差错事故发生。二、保持室内清洁，操作台整洁、干净，输液药品摆放整齐，每做完一项处置要随时清理。三、器械物品及一次性物品放在固定位置，及时清领，放入柜内，不可放在柜外，严格交接班。四、按计划领取大输液并及时放入柜内，不可堆积在治疗室及其它场所。五、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。六、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。七、严格执行无菌技术操作，每天空气消毒二次，除医务人员外，外人不可进入，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，医务人员不许在室内逗留、聊203、天。八、治疗车上的物品应摆放有序，推入治疗室要清理、清洁干净，并且固定位置放置。九、无菌物品须注明灭菌日期，超过有效期者重新灭菌。十、治疗室内所有的物品固定位置放置。十一、室内定人管理，及时补全物品、定时清洁、定时通风，确保室内物品齐全、清洁、干净。第八部分 护理继续教育、科研、教学管理制度HL090：护理人员在职培训与考评制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理人员培训实行分层分级培训方式，培训内容主要为基础操作、基础理论和新知识、新理论、新技术、新方法，以提升护士专业技能。1分层培训：根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历，将护士划分NO-N4五个层级。每204、一层都有培训目标，培训内容和考核要求。2分级培训：将培训内容进行分级。一级：护理部培训 内容为护理管理制度、普适性的护理业务知识和技能，以及专科护士相关培训。培训形式可为全员培训或专项培训。二级：科室培训 内容为专科知识和技能（按NO-N4护士分层培训计划进行）。三级：自学内容为岗位职责、工作制度、三基三严理论和技能以及本专业最新文献的学习。3依据分层分级培训方式，由护理部制定全院护士分层培训工作计划，并督导实施。科室制定本科室护士培训工作计划，并落实实施。4每月护理单元对NO-N4护士有明确的分层培训计划，并有落实。5每年根据护理部培训计划，科室内完成护理核心制度、心肺复苏、急救技能、安全输205、血规范等内容的全员培训及考核工作。6对新入院护士实施岗前培训，护理培训内容包括：基本护理操作技术，基础理论知识 ，医德医风与服务规范训练及规章制度、工作职责学习等，并于培训结束时进行考试。7新入院三年内的护士须参加护理部组织的规范化培训及考核。（详见“新入院三年内护士规范化培训制度”）8选派护理骨干及护士长外出进修、学习，参加培训班、学术会议，促进同行间交流。外出学习后一个月内在科内分享学习体会，护理部每年举办一次全院范围内的进修汇报。9选派护理骨干参加专科护士资格认证的培训。10每年组织护理管理人员参加管理相关培训，并选派护士长参加院外的管理岗位相关培训。11修订的护理工作制度或完善工作流程206、后须组织相关人员进行培训。12培训课程的实施有签到簿、有课件、有考核记录。HL091：新入院三年内护士规范化培训及考评制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日1、 新聘入院3年内护士（护师以上职称例外），必须完成3个或3个以上科室的轮转，即内科任一科、外科任一科、急诊科、儿科、妇产科、ICU任一科等科室，第一年固定在一个科室，第二年起原则上实行每半年轮转一次。2、 已进修过相应专科的护士原则上不轮科，如有轮科愿望必须提交书面申请到护理部。3、 临床科室入院3年以上或新入院护师以上职称未轮换过科室且有轮科愿望可由本人提出书面轮科申请，交护理部统筹安排。4、 入院3年内护士正常207、轮科由护理部统一作好轮科安排计划并下发至各科室，各科室按计划配合完成。5、 凡安排了轮科的护士如不服从，则第一个月给予停发绩效工资处罚，第二个月仍不服从者，则给予解聘处理，正式编制护士则停发一年绩效工资。6、每月由护理部按计划组织理论考试和操作考核，考试考核不达标按护士绩效考核标准处罚并给予补考一次，如补考仍不达标加倍处罚。一年内连续三次理论、操作考试第一次考试分别不达标将按照医院规定给予解聘处理。7、每月由所在科室主管培训的护理人员负责专科护理基本操作与考核一次。HL092：护理科研立项、护理论文管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理部按一定比例制定年度论文208、任务，各科室按要求完成，完成结果计入年终考核。二、发表论文严格按照我院论文投稿流程执行。三、每年举办一次护理论文年会并评选出年度优秀论文。四、论文发表署名“XX区第一人民医院”才能计入科室论文数量。五、发表论文奖励参照XX区第一人民医院科研奖励办法执行。六、科室对每年发表论文存档，发表期刊的封面、目录及文章复印后保留5年。七、发表论文费用报销，参照院内有关规定。八、凡我院护士申请的各级科研立项，需在护理部登记备案。九、凡是对以XX区第一人民医院的名义出版的护理书籍及音像制品，均需上报护理部登记备案。如未上报，年终不计入科室考核加分内容。HL093：参加护理学术会议的管理规定生效日期：XX年8月209、20日 修订日期: XX年8月26日一、会议均为中华护理学会组织的各专科全国性和国际性会议。二、中级职称以上护理人员原则上每两年可参加一次学术交流会。三、参会者必须是会议交流论文的第一作者，且为大会发言或大会专题讲座。四、参加同一学术会议时，同一科室护士长应至少一人不能参加。五、会议投稿流程同论文投稿流程（附投稿函，护理部审阅后，科教科盖章）。六、接到会议正式通知后，经护理部审批，进入院内审批流程。七、凡被邀请在会议上进行专题讲座者，需由会议组织方发邀请函送达至护理部备案。八、会议上进行专题讲座者，需准备多媒体课件，护理部备案。九、参会者返回后一个月内，在本科室内进行大会内容的交流，并做好记录210、。HL094：临床护理教学管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、护理教学为护理部进行统一规划、统一管理，每年召开临床教学工作研讨会，认真学习理解各校实习大纲，制定具体实施计划，保证教学计划如期完成。二、带教教师的资质与实习护生的学历相匹配。临床带教老师原则上由在本科室工作2年以上，责任心强的N1A以上层级的护理人员担任。三、护理部每季度组织实习生业务学习，定期组织临床带教教师规范化培训，提升实习生素质和护理人员教学管理水平。四、学生入科要进行入科教育，由护士长或科室教学负责人组织，主要内容包括：科室的专业特色、科室工作制度、医德医风教育、教学要求、带教老师情况等。211、五、各科、病区要求严格按实习大纲要求制定具体带教方案，认真指导学生。每月进行小讲课、教学查房，有计划、有记录。带教教师应采取多种教学方法，传授护理知识与技能，正规示范各项技术操作，在考虑患者实际情况的同时尽量为学生创造实践机会，认真审阅、修改实习生书写的各种文字记录并签字。六、临床带教中带教教师应注重护生素质教育，特别是责任心、慎独精神的培养，耐心指导，做好放手不放眼，护生如发生护理缺陷、差错、事故，应如实及时汇报，不得隐瞒。七、带教教师应严格履行职责，落实实习学生考勤请假制度，对实习护生应严格考勤，带教教师无权批假，对无故缺勤者及时上报护士长。八、带教教师负责对实习护生全面考核，包括业务技能212、，工作态度及思想状况。严格出科考核，理论和专业技能的考评应在科内完成。在护生出科前做出成绩评定和评语，按要求检查并填写实习手册。九、护士长负责督促带教教师对实习护生的带教工作，及时给予指导，对学生的全面考评工作应认真把关，与带教教师同时签字确认。十、带教教师、病区护士长或科室教学负责人、科护士长应定期接受教学评估检查，虚心听取意见，及时改进。十一、医院每年评选优秀带教教师、优秀实习生，给予表彰；对教学工作中的失职行为，查明原因并追究失职者的责任。第九部分 特殊部门护理管理制度HL95：手术室管理工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、凡进入手术室人员必须衣帽整齐，更213、换隔离鞋及穿手术室内的衣、裤，戴帽子、口罩。外出时更换外出鞋、穿外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、帽子、口罩须放入指定的位置。二、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不准入内；患严重呼吸道感染、手部感染者，不可进入手术室。三、手术通知单应在术前1 日上午11时以前送到手术室（急诊手术提前30 分钟或电话通知）。四、手术室内应保持安静、整洁、禁止吸烟及大声谈笑。限制区内禁止使用手机。五、正常工作日第一台手术，手术第一助手必须于8:30 以前进入手术室做术前准备，9:00 以前必须开始手术，以加快手术周转，节约运行成本。六、工作人员和参观人员，无菌器械、敷料应经限制区内走廊及手术间前门进入。214、工作人员和参观人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。七、手术室的药品、器械、敷料专人保管，定期查对及时补充，用后放在固定位置，各项急诊手术的全套器材、设备等应经常检查。手术室器械不得外借，如因工作需要外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显的标志，专柜加锁、专册登记，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。八、无菌手术与有菌手术应分室进行，若特殊情况，先做无菌手术，后做有菌手术。严禁同时在一室内施行无菌手术与污染手术，特异性感染手术需行特殊处理。九、需清点物品的手术，遇物品清点数量不符时应及时查找（必要时使用C臂机行X光检查），对反复查找仍215、数量不符，应在手术用物记录单上注明原因，术者、手术护士共同签名，并报告护士长、医务科、护理部；科内分析讨论。十、凡手术必须有本院有执业资格和手术资质的医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则，手术室有权拒绝安排手术。十一、认真做好手术室的清洁卫生，每周彻底清扫消毒一次，每季度作细菌培养一次（包括空气、医务人员的手、无菌物品）。十二、手术采取的标本，应标记清楚，正确无误，术者按要求填写病理检查申请单。同时填写在登记本上，及时派专人送病理科。防止标本遗失。十三、对实施的手术作详细登记，按月统计上报。HL96：手术安全核查制度与流程生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、手术安216、全核查是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。二、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。三、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并互相监督。四、认真实施手术安全核查的内容及流程。第一步（麻醉实施前）：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通217、道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内置入物、影像学资料等内容。第二步（手术开始前）：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步（患者离开手术室前）：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后，分别在手术安全核查表上签名。五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。六、218、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。七、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保管一年。八、手术科室、麻醉科主任与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。九、应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加于落实。HL97：手术患者交接与护送制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、术前交接与护送1.手术室工作人员应提前30分钟或1小时将手术患者接到指定的手术间。2.接手术患者时，手术室工作人员持手术通知单先到病区护士站与219、病房护士一起核对患者信息（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等)，再一同到病房核对患者的手腕带、切口标识等，无误后病房护士在手术患者交接记录单上签名手术室工作人员才能接走患者。3.若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由病房护送至手术室。4.患者到达手术室后，手术室护士应按程序再次核对患者信息，无误后在手术患者交接记录单上签名。病情允许时应向患者做自我介绍，消除患者的紧张焦虑情绪。5.检查术前准备是否完善，如：药物过敏试验结果、术前用药、禁食、配血、灌肠、胃管、导尿管、皮肤准备情况，衣服清洁，家属签字等。6.检查手术用物是否准备齐全，如：病历、抗生素、特殊用物、220、CT、X光片等，贵重物品交家属保管。7.接送患者应用平车或轮椅，并注意安全，防止跌倒/坠床。危重患者应有经管医生护送。连台手术，提前30分钟电话通知有关病室做准备。二、手术后交接与护送 1.手术结束，患者到达交换间即将返回病房，手术室应电话通知手术科室护理人员做好相关接手术患者的准备。2.病房护士接到手术室患者即将返回病房的电话通知后，应及时做好相关准备（用物准备、人员准备）。3.手术结束后，由手术医生、麻醉医生、护士、护工一起将患者及随同病房带来的一切用物送回病房，与病室护士当面交清。4.术后护送途中，麻醉医生、护士必须与患者同行，不能让患者脱离监护。5.患者到达病房后，病房护士应及时、主动221、到达病房，和麻醉师及手术室护士交接患者。6.麻醉医生、手术医生、手术护士、护工和病房护士共同完成患者过床操作。注意妥善固定各类管道，防止管道脱出和反流。7.病房护士和手术室护士及麻醉师，严格按照“围手术期患者评估与交接护理记录单（术后）”中的内容，对术后患者的情况进行评估和交接，发现问题应及时问清、查清，异常指标必须立即报告麻醉医生和手术医生。8.交接完毕，病房护士应及时填写交接单，并与手术室护士双方签名确认，不得拖延；手术室工作人员，在病房护士没有接清楚之前，不得离开病房。HL98：手术室查对制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、执行各项医疗护理操作要做到“三查八对222、”（操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有效期），防止差错事故的发生。二、所有手术患者均应配带“腕带”作为识别标记。接患者时，认真核对科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术方式、术前用药及药物过敏试验、血型等。三、手术前检查手术物品是否准备齐全，性能是否完好。检查无菌包的名称、有效日期、是否达到灭菌要求等。四、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，均应由手术医师、麻醉医师、手术护士共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式等，确保施行的手术正确。五、进行体腔或深部组织手术时，要在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤完全缝223、合后清点器械、纱布、缝针、线圈等一切用物，防止物品遗留体内。六、切下的病理组织标本，巡回护士与洗手护士、手术医师核对后，及时登记，妥善保管，术后由手术医师交患者家属过目并签名确认，按时送检，送检过程中各环节严格交接查对，双方签全名，防止丢失。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。HL99：物品清点制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、手术台上所有的物品均应由洗手护士、巡回护士、主刀医生在手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后进行清点，核对无误。二、清点时，对所有物品应清点两遍，特别224、要注意器械上的螺丝钉、螺丝帽等细小附件，确保器械的完整性。三、手术物品未清点清楚之前，手术医生不得开始手术。四、向体腔或深部组织填入物品时，主刀医生应及时告之洗手护士，并记清楚物品的数量、规格等，用毕及时取出，防止遗留体内。五、凡进入体腔内的纱布类物品，不得裁剪使用，引流管、缝线等物品剪下的残端不得留在手术台上，应立即丢弃。六、手术过程中增减的物品应及时清点并准确记录，手术台上掉落的物品应放于明显、固定的位置，以便清点。七、关闭体腔前，手术医生应取出体腔内所有物品，再进行清点。八、手术结束前，严禁将与手术相关的任何物品拿离或拿入手术间。HL100：医疗安全防护制度生效日期：XX年8月20日 修225、订日期: XX年8月26日一、防止发生错误的手术患者及错误的手术部位1接患者时须按手术通知单核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称及手术部位、手术间，并查看患者的“腕带”标识。2实施麻醉前、手术开始前，由麻醉医生、手术医生、巡回护士共同核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、手术方式等。二、防止发生跌倒、坠床、压伤及牵拉伤1接送患者用平车或轮椅，定期检查平车及轮椅的完好情况。使用平车时要打起护栏，防止患者坠床；使用轮椅时要固定好患者；进出电梯要注意保护患者头部及肢体，防止碰伤。2患者进入手术室后，及时安置舒适的体位并适当约束，防止坠床；固定手术体位时，要充226、份暴露手术野，同时要避免过度牵拉肢体，以防神经和血管受压，导致肢体功能受损。3. 固定手术体位前，要充分评估受压部位，并采取积极有效的保护措施，防止发生压伤。三、防止器械不足延误手术或性能不良造成意外1术前认真检查器械性能。重大手术或新开展手术，术者或第一助手应在术前1日亲自检查器械准备情况。2手术室应常备急救器械及快速灭菌器。3术中所需仪器，如电钻、电刀、显微镜等，应提前检查，保证性能良好。四、防止用错药1手术中使用药品前均要核对药名、浓度、剂量、用法、质量、有效期及配伍禁忌。2紧急情况下执行口头医嘱时，护士应向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。3局麻药加肾上腺素时，剂量要准确。4使用有227、可能导致过敏的药物前，应核对病历，检查是否做过药敏试验，确认皮试阴性和患者对该药无过敏史方可使用。5用过的安瓿、药瓶，应保留在指定的地点，经他人核对无误后方可丢弃。五、防止输错血1取血时严格执行“三查十对” （三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。 十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），确定无误方可取血。2输血前巡回护士和麻醉医生共同进行“三查十对”，无误方可输入。核对人、执行人在交叉配血单上签全名。3输血完毕，保留血袋送血库保存、处理。六、防止异物存留于伤口或体腔内1手术开始前及关闭切口前、后洗手护士和巡回护士应认真清点228、器械、纱布、纱垫、缝针的数目。2术中如缝针折断或脱落，应将缝针或折断端及时找到。七、防止灼伤患者使用高频电刀时，应该检查电极板是否完好平整，使电极板与患者皮肤全面接触，防止灼伤患者。八、防止手术标本错误或遗失手术台上切下的组织应保存好，多份标本应分别做好标记。手术标本离体后30分钟内要将标本装入合适的容器中，并加入足量的固定液（标本浸入在固定液中），标明科室、床号、姓名、标本名称等，放在固定存放的地点，并及时登记，严防标本遗失。严格按照“手术室标本管理制度”及“手术标本送检流程”进行送检。九、预防压疮固定手术体位前，要充分评估受压部位，并采取积极有效的保护措施，对病重、体弱、营养状况差、手术时229、间长的患者要特别关注手术压疮的发生。对易受压部位，特别是骨突处应垫好软枕；侧卧时，腋下应垫软垫，外展的上肢用手垫包好；截石位手术患者，托腿架上应垫衬软垫，固定牢固，手术人员勿将手臂放于患者腿上。十、预防院内感染严格执行医院感染管理相关制度，避免感染发生。HL101：手术室标本管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、凡在手术室内实施的手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。二、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体以及取出的体内异物、内固定物等均应让患者家属看后并做好手术标本的登记，放入感染性垃圾桶内，集中焚烧处理。三、洗手护士术中负责妥善230、保管切下的标本，术后与手术医生、巡回护士核对手术名称、手术部位无误后放入盛有10%福尔马林固定液的标本袋内，由巡回护士填写袋外标签项目（日期、科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、标本名称），再次与手术医生核对后放入标本存放柜内并做好登记，集中送检。四、标本固定液不少于标本的510 倍，防止标本风干和腐败现象发生。五、术毕主管医生应及时、正确填写病理检查申请单，包括患者姓名、性别、年龄、送检日期、病史摘要、临床检查及手术所见、送检标本的采取部位、送检标本名称、送检目的及送检医生签名等。六、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁由实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代231、送标本，防止标本遗失。七、每日8：30 和14：30 由手术室护士和临床服务中心工作人员共同将标本登记本、病理检查申请单及标本袋上标签逐一核对无误后签字确认，由临床服务中心工作人员将标本送病理科。八、术中做冰冻切片检查时，手术标本取下后立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体。接听诊断报告电话时，必须由手术医生接听，防止传达错误。HL102：消毒供应中心工作管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、在护士长的领导下进行工作，认真遵守各项规章制度及操作规程、岗位职责，防止差错事故及不良事件的发生。二、应熟练掌握各种器械、物品的清洗消毒、包装、灭菌方法，严格执行各项232、操作规程、规章制度。清洗消毒、灭菌物品的合格率达100%。三、认真完成本岗位每日的工作，经常检查工作质量，发现问题及时处理并上报护士长，发现不良事件和差错及时进行分析整改。四、定期参加医院组织的业务学习，认真学习护理基础和专科理论知识，全面掌握护理基础和专科技能，按时完成继续教育项目五、积极参加护理教学和科研，不断总结经验，提高教学、科研水平，指导实习生、进修生、外聘工人的工作，做到放手不放眼。六、进行灭菌时，消毒员不能擅自离开工作岗位，严密观察灭菌器、蒸汽锅的运行情况，发现问题采取应急措施。七、负责本岗位的各项设备维护及保养工作，完成护士长交办与工作有关的临时性工作。八、负责本岗位的各种表格233、登记及统计工作，认真做好各项监测工作，监测资料存档。对于生物监测不合格的物品要立即采取召回，并采取相应的措施。九、遵守护理人员的职业道德，坚持为临床服务，做好下收下送工作，服务主动热情，负责全院各科室无菌物品的供应工作，保证临床教学、医疗、科研的需要。十、定期深入临床各科室检查无菌物品质量、数量，征求意见及建议，做到质量持续性改进。一次性用品协同设备科把好质量关，保证临床使用安全，做到可追溯。十一、每日工作完毕做好室内卫生，保持工作区整洁。HL103：消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、消毒供应中心配有质控员，负责对日常工作监测及234、消毒灭菌效果的监测，并做好监测资料的整理、存档工作。二、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，应符合国家相关标准和规定。消毒、灭菌材料应有卫生部批件，在有效期使用。三、常规工作质量的监测：对每道工作流程的质量监测有具体的操作人员负责检查，质量监测员、护士长进行定期抽查把关。四、清洗质量的监测：1日常监测：对每件器械进行目测和或借助带光源放大镜监测并记录。2定期抽查：每月至少随机抽查3-5个包采用进行目测和或借助带光源放大镜监测并计录。3定期监测可借助ATP监测仪进行监测。4对清洗消毒器及其质量应每批次监测物理参数及运转情况并记录。5定期采用清洗效果指示物对清洗消毒器清235、洗质量进行监测。五、消毒的监测：1化学消毒监测：每天根据物品的性质配置有效的消毒液，并用监测试纸监测消毒液的有效浓度，并记录消毒时间。2湿热消毒应记录每次消毒的时间、温度或A0值。3每年定期监测清洗消毒器主要性能。4对消毒后直接使用的物品每季度监测，每次监测3-5个物品，结果符合要求。5配合院内感染科做好以下试验：无菌物品无菌试验、物体表面细菌试验、工作人员手细菌试验、空气细菌试验。六、灭菌的监测：高温、低温灭菌必须进行物理监测、化学监测、生物监测，脉动真空灭菌器每天灭菌前做B-D试验，B-D试验试验合格后才能进行灭菌，灭菌监测资料存档。1物理监测：每锅次进行，记录灭菌的温度、压力、时间及相关236、的参数，物理监测不合格不能发放。2化学监测：每包进行，并根据物品选择具有代表性进行批量监测每锅进行，批量监测不合格、包外监测不合格不能发放，包内监测不合格不能使用。3生物监测：低温灭菌应每批次进行生物监测，低温灭菌器或灭菌器大维修后，在使用前必须连续三天做生物监测，合格三次后才能使用。4脉动真空灭菌器每锅每周进行一次生物监测；新的脉动真空灭菌器或大维修后应先做B-D试验，在B-D试验合格后，在进行生物监测，必须连续三天，生物监测合格三次后才能使用。5.在灭菌植入物型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放，紧急情况可在生物监测时，再加批量监测中放入第5类化学指示物，5类化学指示物合格可237、作为放行的标志，生物监测结果应及时告知使用部门。HL104：消毒供应中心与临床科室联系制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、与职能部门进行联系，解决设备、水、电、管道维护及定期检查工作，保证消毒供应中心工作的正常运行。二、与临床科室建立多种信息沟通渠道，如口头、电话、书面、电子邮件、飞信、现场直接沟通，了解他们的需求，及时反馈问题，对科室关于灭菌物品要调查、改进及落实、不断吸取临床科室的建议及意见，为临床提供更加优质的服务。 2护士长每月深入临床各科室征求意见一次。3下收、下送时面对面直接沟通。4. 实行“三首”工作，首问负责制、首听负责制、首接负责制。5. 实行岗位238、负责制及处理问题时效制管理。6. 实行责任制护理，建立定期到临床巡访制度，每个护士明确自己管辖的临床科室，责任组长每周到自己管辖的临床科室进行沟通，及时了解需求，掌握各专科专业特点，包括专科器械种类、器械周转、使用注意事项、保养要求、运输注意事项等特点，并根据需要对器械组合方式、包装方法进行改进，方便临床操作，掌握工作质量及需要改进项目，并及时向护士长汇报，在科内进行分析整改， 做好优质服务7.消毒供应中心通过“OA”系统及时发送工作内容及温馨提示，还可以通过护理部邮箱发送与各个科室有关的供应室服务项目等相关内容。8.临床科室对消毒供应中心有好的建议及意见可以通过“OA”系统发电子邮件至护士长239、邮箱。9.护理部每季度发放“消毒供应中心护士工作满意度调查表”，科内每月发放消毒供应中心护士工作满意度调查表”，建立不合格物品登记表 、临床科室投诉登记表。三、护士长要根据临床科室对消毒供应中心所发放物品的质量及使用中的意见和病房物资保管情况 ，提供物品种类、特点建立规范性工作流程，并及时告知临床科室使用和更改信息，持续性改进质量，有问题时及时下科室进行解决。四、护士长要掌握下收、下送情况及服务态度、服务质量情况，以便及时调整、改进工作。 五、每月召开质量反馈整改会议，将所收集临床科室的建议及意见分别及时加以整改，措施跟进做到工作持续改进，并及时上报护理部。HL105：新生儿病房工作制度生效日240、期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、病室保持清洁，温度24-26度，相对湿度55%-65%，空气新鲜。二、工作人员进病室前应戴好帽子、口罩、更衣、换专用鞋，每次护理操作前后洗手并消毒。三、工作人员须定期查体并做咽拭子培养，无传染病者方能从事新生儿病房工作，非本室工作人员不得入内。四、患儿使用的面巾、浴巾、包被、衣服、尿布、奶瓶、奶嘴等，必须消毒后方可使用。严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。五、患儿必须佩戴手标示带、脚标示带，注明床号、姓名或母亲姓名、性别、入院诊断、住院号，发现脱掉及时补戴，以防差错。六、病室内备有抢救器械、药品、物品及各种仪器，均应固定专用，使用完毕常规消241、毒后备用，避免交叉感染或延误使用。七、患儿使用冷、热水袋时，均应加布套，并加强巡视认真交接班，切勿贴近皮肤以免冻伤或烫伤。八、护士长全面了解病房情况，指导护士工作，及时解决护理工作中的疑难问题，参加主治医师以上人员的医疗查房。九、每月做空气、医护人员手、物体表面的细菌培养1次。HL106： 新生儿重症监护室患者护理安全制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、保持床单位整洁，避免局部刺激。二、勤翻身，每2小时翻身一次；每日擦洗全身，更换衣服，检查全身皮肤情况。三、在患儿枕部可垫海绵枕圈或防褥疮枕圈，防止头枕部压伤；各种管线合理放置，防止压伤，约束带松紧适宜。四、防烫伤：热242、水袋水温50，烤灯距患儿为3050cm，时间2030min，严格执行交接班制度。五、严格按等级护理要求巡视，巡视仔细认真，关注细节。六、严密关注生命体征变化，经皮血氧饱和度监测探头要根据患儿病情14h更换位置，定期检查受压部位，防止压伤及烫伤。七、气管插管患者管道摆放合理，湿化温度3235之间。八、鼻饲管写明留置时间。九、将患者安全放在首位，保证得到良好治疗的同时落实优质护理服务。HL107： 重症医学科病房护理管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。二、重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度243、及执行各项医疗护理操作常规。三、重症医学科护士对患者实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。四、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。六、危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。七、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。八、重症医学科 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。九、重症医学科物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出重症医学科。十、重症医学科 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。十一、 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。HL108244、：血透室管理制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、在护士长的领导下认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。二、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。三、进入血透室应保持安静，为患者创造清洁整齐安静的治疗环境。四、室内定期进行消毒，做空气培养并记录。五、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。六、爱护公物，科内物品不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。七、节约水、电，增收节支是每个人的责任。八、提高警惕重视安全保卫工作，245、注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。九、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。十、工作人员保持手机畅通，随时参加急诊加班、值班。十一、规范实习生和进修生的管理和培养，加强护理师资培训，指定专人教学。HL109：急诊科护理工作制度 生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、遵守护理人员职业道德，坚守岗位，提供24小时服务。二、通过最简捷有效的手段迅速了解病情，准确分诊；危急重症患者，可先诊治后挂号。 三、严格执行各项操作规程、护理常规和有关工作制度。做好接诊、转科、转诊登记和交接班。 四、按时巡视，密切观察与记录危重患者的病情变化，并做到“四及时”：发现病246、情变化及时、报告及时、抢救处置及时、记录及时。五、在医师未到之前，护士根据病情可予以必要的急救处理，如吸痰、吸氧、止血、心肺复苏等。不宜搬动的危重患者要就地抢救。六、准确记录危重患者到达时间、抢救时间及住院或死亡时间。七、定期组织培训、考核急救基本技术和抢救仪器使用。建立抢救工作流程并有效实施。八、定期检查各类抢救药品、器材和物品，做到专人管理、定基数品种、定位放置、定期消毒、定期保养与维修。九、遇有大批（3人以上）外伤、中毒、传染病等群死群伤事件时，除组织抢救外，应立即按组织系统上报。凡涉及法律、刑事纠纷者，向有关部门报告。 十、对患者的贵重物品，由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。 十247、一、定期做好环境清洁与消毒工作，遇有传染病应做好疫情报告和消毒隔离工作。十二、维持科室秩序，做好患者家属工作，耐心解释，避免纠纷。 HL110：急诊分诊工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、遵守护理人员职业道德，坚守岗位，提供24小时服务。二、由经验丰富的医务人员承担分诊工作，热情接待患者，通过最简捷有效的手段迅速了解病情，正确分诊，通知相关医生进行诊治。三、与“120”的医护人员做好患者的交接、记录，双方签字。四、熟练掌握就诊患者的轻、重、缓、急，对危急重症患者立即送入抢救室，并通知有关医生、护士进行抢救。五、密切观察与记录危重患者的病情变化，并做到“四及时”：248、发现病情变化及时、报告及时、抢救处置及时、记录及时。六、遇有大批（3人以上）外伤、中毒、传染病等群死群伤事件时，除组织抢救外，应立即按组织系统上报。凡涉及法律、刑事纠纷者，向有关部门报告。七、掌握急救绿色通道的适应证，保证绿色通道通畅。八、重危病者入院时，由医务人员护送，并与病区护士作好交接班。九、配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。HL111：产房护理工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、工作人员应严肃认真，对待产妇态度和蔼、关心体贴，注意保护产妇隐私。二、进入产房必须更换专用衣、裤和鞋，戴好口罩帽子。非本室工作人员，未经许可，禁止249、入室。三、产房实行APN排班，工作人员不得擅自离开岗位。四、产房每日全面清洁消毒，保持室内安静、整洁，空气新鲜，温度适宜。每月对空气物体表面、工作人员的手进行细菌培养。五、产房应常备产程中所需物品、药品和急救设备，位置固定，专人负责，定期检查、维修、消毒及补充，未经护士长允许，不得外借。六、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。七、严密观察产程进展，特别注意胎心音、血压、羊水的变化，如有异常情况，及时报告医生。八、严格执行交接班制度。接班者要听胎心音、测血压、观察宫口开大情况，做好各项记录。九、打开的产包超过1小时未使用，应更换产包再行接生。十、产妇产后留观2小时，严密观察产妇阴道出血、子宫250、收缩情况和血压，无特殊情况方可送回病房。十一、新生儿出生后，应全面检查处理后抱给产妇做性别辨认和标记，如有畸形或其他异常特征，须向产妇和家属交待清楚，做好详细记录。验留新生儿足印和产妇拇指印，在新生儿右手右脚捆绑标识带，并注明母亲姓名、床号、新生儿性别等，及时进行母婴皮肤接触30分钟。十二、接产后，双人核对器械和敷料，清点情况在接生用物清点记录单上双签名；及时准确填写各项产程记录、新生儿记录及出生登记本等资料。十三、每次分娩结束，及时整理用物，器械送供应中心灭菌处理；物体表面及地面常规清洁消毒，拖把专用，定位悬挂。十四、有传染病的孕妇，应在隔离产房待产和分娩，分娩后器械、布类分别送消毒灭菌处理251、。十五、定期对消毒液进行更换，保持有效浓度。HL112：母婴同室护理工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、母婴同室实行责任护士负责制。母婴24小时同室居住，每天分开时间不得超过1小时。二、新生儿出生后即开始母婴同室。病理新生儿须由新生儿重症监护室医生会诊后，由产科护士抱入新生儿重症监护室进行治疗，做好相关交接。新生儿病情稳定、由新生儿重症监护室出院后，由产科医生进行检查，开出入科医嘱，可继续入母婴同室观察护理。三、责任护士负责指导母乳喂养，观察新生儿吸吮、大小便及母亲乳汁分泌情况，发现新生儿异常情况及时报告产科医生进行处理并做好观察记录。四、母婴同室应当保持整洁、252、安静、限制陪护，陪护人员不要超过1人。室内空气每天上下午各通风一次。消毒液拖地1次。每月由院感科对空气、物体表面、工作人员手进行细菌培养检测。母婴同室新生儿一律使用医院提供的高压消毒布类，新生儿出院后床单位进行终末消毒。五、注意护理安全1.刚入室的新生儿，护理人员对家属进行安全宣教，取得家属配合。2.新生儿一律睡小床，不和产妇共床。3.新生儿出室做任何治疗均需由家属陪伴，治疗结束护送到产妇床头。出入母婴同室应做好核对和相关登记。六、坚持母乳喂养。不得给新生儿使用代乳品和奶瓶（除非医学需要），病区不得发放任何代乳品宣传资料；责任护士了解产妇泌乳情况，床边指导母乳喂养，及时解决产妇母乳喂养中的困难253、；加强母乳喂养宣教，必要时进行集中授课和观看宣传录像。HL113：新生儿沐浴室工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、新生儿沐浴室由专人负责，具有极强的护理安全意识和责任心，身体健康，严防新生儿护理安全不良事件的发生。二、沐浴室应保持整洁卫生，空气清新，室温2426，相对湿度维持为5060%，新生儿护理用物准备齐全，定位放置，不得外借。三、严格执行院内感染控制操作规程，做好消毒隔离工作。每日空气消毒两次，每周卫生大扫除一次，每季度对空气、物体表面、工作人员手进行细菌培养检测。直接接触新生儿皮肤的布类须高压消毒，沐浴一人一巾一盆。医护人员接触新生儿前应先洗手。四、工作254、人员动作轻柔。沐浴时认真检查新生儿全身情况，观察和记录新生儿体重、大小便及体温，发现异常情况及时报告医生，做好相关登记。五、做好核对工作。新生儿入室沐浴前、后均要与家属核对新生儿床头卡、手腕带和性别，沐浴结束送回到产妇床边。六、及时做好各项新生儿护理及治疗。按规定进行免疫接种、疾病筛查。对不能按时进行免疫接种和疾病筛查的新生儿，应向监护人详细交待补种、补筛事宜，提供相关知识宣教。 七、积极落实母乳喂养及新生儿护理知识宣教，反复向家属进行母婴同室安全宣教，提升家属安全意识。HL114：介入（导管）室护理工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、导管室工作由科主任领导和全255、面负责，护士长协助进行日常管理。二、进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。三、明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。四、严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度和患者身份识别制度，依据预约通知单和患者病历查对，给药前严格执行三查八对制度。五、检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。六、备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。七、严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。八、保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。九、注意X线防护，各类造影机器运转期间256、，室内工作人员应着铅衣。HL115：换药室工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。二、除固定敷料(绷带等)外，一切换药物品均需保持无菌，无菌物品必须注明灭菌日期及有效期，定期检查，以保持无菌。三、 各种药品、物品分类、定位放置，标签明显，字迹清楚。四、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。五、污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。特殊感染用物不得在换药室处理。六、换药室每日空气消毒二次，记录消毒时间及签名。七、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。八、做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。HL116：注射室工作制度生效日期：XX年8月20日 修订日期: XX年8月26日一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。二、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。三、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。五、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。