1、本资料授权三个皮匠文库（）独家收录佛山市南海广南医药有限公司文件发放、回收记录编号：GN-ZG-P01-01序号文 件编号分发号版本部门发放回收名 称签收份数日期签收份数日期 本资料来自企业管理资源网本资料来自企业管理资源网 三个皮匠文库报告与方案分享平台、高端文案策划服务平台佛山市南海广南医药有限公司文件更改申请编号：GN-ZG-P01-02文件名称编号版本更改内容及原因： 更改后内容： 受此影响引起的其他更改文件名称： 申请人： 日期： 审定意见： 签名： 日期： 审批意见： 签名： 日期： 佛山市南海广南医药有限公司文件销毁申请编号：GN-ZG-P01-03文件名称编号版本 份 数 销毁2、原因： 申请人： 日期： 所在部门意见： 签名： 日期： 质管部意见： 签名： 日期： 质量领导小组意见： 签名： 日期： 佛山市南海广南医药有限公司首营品种审批表编号：GN-YW-P02-01 填表日期： 序号：药品编号通用名商品名外文名剂 型规 格单位包装情况生 产企 业地址 药品性质、用途、疗效等情况批准文号或注册证号生产许可证号质量标准有效期储存条件零售价业务部意见签名： 日期：质管部意见签名： 日期：主管经理意 见 签名： 日期：注：1、质量标准是指该药品执行国家标准、部颁标准、地方标准。2、本表报审时要附上相关资料。佛山市南海广南医药有限公司首营品种目录编号：GN-YW-P02-03、2 建档人： 日期：序号首 营 品 种 名 称批 准日 期审 批 表序 号备注佛山市南海广南医药有限公司首营企业审批表编号：GN-YW-P03-01 序号：项 目供货客户名称供货客户类型生产企业 商业许可证号电 话营业执照号负责人/联系人传真、邮编详细地址经营范围质量保证能力GMP情况GSP情况质量体系验证是 否是 否是 否填 表 人日 期评 定 结 果业务部意见及主要经营品种签名： 日期：质管部意见签名： 日期：主管经理意见签名： 日期：注：本表报审时要附上相关资料。佛山市南海广南医药有限公司首营企业目录编号：GN-YW-P03-02 建档人： 日期：序号首 营 企 业 名 称批 准日 期审4、 批 表序 号备注佛山市南海广南医药有限公司供货客户评定记录表编号：GN-YW-P04-01 序号：项 目供货客户名称供货客户类型生产企业 商业许可证号负责人/联系人营业执照号360124210001895电 话传真、邮编详细地址上年度采购额主要经营范围质量保证能力GMP情况GSP情况质量体系验证是 否是 否是 否价 格 情 况填 表 人日 期评定结果业务部意见及主要经营品种（质量体系、药品质量、服务质量及价格、信誉情况等意见）签名： 日期：质管部意见签名： 日期：主管经理意见签名： 日期：佛山市南海广南医药有限公司合格供货客户目录编号：GN-YW-P04-02 序号供 货 客 户名 称首次列5、入日期评定表序 号年度复评结果编制： 日期： 批准： 日期：佛山市南海广南医药有限公司购进计划编号：GN-YW-P04-03 计划时间： 序号：序号品 名供 货 客 户名 称单位规格数量计划到货日期备注编制： 日期： 质管审核： 日期： 批准： 日期： 佛山市南海广南医药有限公司 购销合同 编号：GN-YW-P04-04供方： 合同编号： 签订地点：销方： 签订时间： 年 月 日经双方友好协商，同意订立此购（销）合同：一、药品质量符合国家标准和有关质量要求；二、药品附产品合格证；药品包装符合有关规定和货物运输要求；三、进口药品供应方提供符合规定的证书和文件；四、途损负担：按国家医管局（81）国6、药储字44号文办理；其它约定；五、交货方式：1、自提2、代办运输至 站（港）3、送货至 ；费用由 方负担；六、结算方式及期限 ；七、违约责任：违约方负全责（不可抗拒的自然灾害除外）；八、解决合同纠纷方式：合同发生争议时，双方应协商解决。九、其它约定事项：1、供方接购方的购药计划后三天内送货到购方医疗室； 2、按国家物价局核定批发价格的九折供货（ ）或按市场优惠价格供货（ ）；3、供方提供的药品有效期为一年的，要求至少有九个月的有效期限；有效期为二年的，要有一年半的有效期限；4、如购货方退回药品，必须有七个月或以上的有效期限。十、本合同一式（ ）份，经双方代表签字，盖章生效，供方执（ ）份，销方7、执（ ）份。供 方销方法人代表委托签约代表法人代表委托签约代表地 址地 址电 话传 真电 话传 真电 挂邮 编电 挂邮 编开 户 行开 户 行帐 号帐 号税 号税 号佛山市南海广南医药有限公司商品进仓通知单 客户编码： 进仓日期： 进仓单号： 税率： 供货客户： 所属合同： 凭证号码： 编号：GN-YW-P04-05商 品编 码品 名、剂 型规格、生产厂（地）是否首营品种单位含税单价不含税单价来货数量来货金额实收数量实收金额升损数量升损金额包装批 号商 标有 效 期质量情况业务部制单： 验收： 保管员： 佛山市南海广南医药有限公司购进药品质量评审表编号：GN-YW-P04-06 评审日期：主 8、持 人审 核 人参加人员：评审摘要：评审结果：记录人： 日期：佛山市南海广南医药有限公司药品验收记录编号：GN-ZG-P05-01日期供 货单 位品 名剂 型规 格生产厂(地)单位件数数量合格证批 号注册商标批准文号(注册证号)有效期包装质量外观质量验收结论验收员签 字佛山市南海广南医药有限公司不合格药品台帐编号：GN-ZG-P05-02序号日期供 货客 户品 名剂 型规 格生产厂(地)单位数量生产批号(购进日期)不合格项处理结果验收人签 名备注佛山市南海广南医药有限公司药品拒收报告单编号：GN-ZG-P05-03 序号：品 名剂 型规 格生产厂、产地供 货客 户进货凭证生产批号（购进日期）单9、 位数量有效期金额抽检数量验收日期质量情况（包括内在、外观质量及包装等）：验收员意见： 签名： 日期：质管部意见： 负责人： 日期：业务部意见： 负责人： 日期：佛山市南海广南医药有限公司近效期药品催销表编号：GN-CY-P06-01 序号：库存年月： 第 页 共 页 商品编码品名、剂型规格、生产厂单位批号现有库存库存金额有效期限备注仓库负责人： 业务负责人： 质管员： 催销日期：注：本表一式三份，仓库、质管员、业务部各一份。佛山市南海广南医药有限公司温湿度记录表编号：GN-CY-P07-01 地点： 日期： 年 月日期上 午下 午温度相对湿度%超范围采取何种养护措施后记录人温度相对湿度%超范10、围采取何种养护措施后记录人温度相对湿度%温度相对湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031佛山市南海广南医药有限公司药品问题通知单编号：GN-CY-P07-05 序号：品 名剂 型规 格生产厂、产地生产批号(购进日期)数 量有效期质量问题： 养护员： 年 月 日复检结果： 质管部： 年 月 日 佛山市南海广南医药有限公司药品养护检查分析表编号：GN-CY-P07-06 年度： 序号：季度养 护 检 查情 况养 护分 析养护员： 日期：注：本表一式三份，储运、质管部各一份。佛山市南海广南医药有限公司重点养护品种确认表编号：GN11、-CY-P07-04 年第 季序号品 名剂型规格生 产 厂有效期确定理由备注养护员： 储运部： 质管部： 日期： 佛山市南海广南医药有限公司在库药品养护检查记录进货日期检查日期品 名剂 型规 格生产厂、地单位数量生 产批 号有效期质量情况处理意见养护员 签 名备注 编号：GN-CY-P07-02佛山市南海广南医药有限公司药品养护档案表编号：GN-CY-P07-03 建档日期： 序号：品 名剂 型规 格生产厂、地商品名批 准文 号存 放地 点外文名注册商标有效期用 途质量标准检 查 项 目性 状包 装情 况内：中：储 藏要 求外：年 月 日生产批号(购进日期)质量情况养护人年 月 日生产批号(购12、进日期)质量情况养护人佛山市南海广南医药有限公司退货通知单编号：GN-YW-P09-01 制单日期： 年 月 日 序号：来货单位原发票号来货日期生产批号(购货日期)存货位置品名剂型规格、生产厂地单位数量单价金额有效期退货原因经手业务：退货记录收到 公司退回上述品种 件，共 盒（瓶）。 供货客户经手人： 收货时间： 年 月 日 退货专管员：佛山市南海广南医药有限公司销后退回通知单编号：GN-YW-P09-03 序号：序号退货客户名 称品名剂型 规 格、生产厂地单位数量批 号(购进日期)备注编制： 日期：佛山市南海广南医药有限公司药品购进退出台帐 编号：GN-YW-P09-02 制表： 日期供 货13、客 户品 名剂 型 规 格、生产厂、地数量批 号（购进日期）有效期质 量情 况处理结果收货人备注佛山市南海广南医药有限公司销后退回药品验收记录 编号：GN-ZG-P09-04 日期退 货客 户品 名剂 型规 格、生产厂、地件数单位数量合格证批 号(购进日期)注册商标批准文号(注册证号)有效期包装质量外观质量验收结论验收员签字 佛山市南海广南医药有限公司药品销货退回台帐 编号：GN-YW-P09-05 制表：日期退 货客 户品 名剂 型规 格、生产厂、地数量批 号(购进日期)有效期质量情况处理结果保管员签名备注 佛山市南海广南医药有限公司销毁报废药品记录表编号：GN-CY-P10-02 序号：销14、毁地点及时间判定依据品种见报废申请表销毁方法提出销毁人年 月 日批准销毁人年 月 日销毁人 年 月 日监督人质管部：业务部：其 他： 年 月 日备注本表一式两份，主管部门和执行部门各一份。佛山市南海广南医药有限公司不合格药品处理情况分析表编号：GN-CY-P10-04 编制： 序号：本季度发生不合格药品情况处理情况质管部意见经理意见佛山市南海广南医药有限公司不合格药品报废申请表编号：GN-CY-P10-01 报告时间： 序号：商品编码品 名剂 型规 格、生产厂、地单位批号有效期库存单价报废数量损失金额供货客户进货日期不合格原因经办人意见签名： 年 月 日质管部意见签名： 年 月 日报 废金 额15、业务部意见签名： 年 月 日财务部意见签名： 年 月 日总经理审批签名： 年 月 日本表一式三份，质管部、财务部、储运部各一份。 佛山市南海广南医药有限公司报废（销毁）药品台帐编号：GN-CY-P10-03 编制： 序号：商品编码品 名剂 型规 格、生产厂、地单位批号有效期库存单价报废数量损失金额供 货客 户进货日期不合格原因销毁日期佛山市南海广南医药有限公司销售客户评定表编号：GN-YW-P12-01 序号：项 目评 定 内 容销售客户名称销 售 客 户类 型经营(生产)企业 医疗机构 许 可证 号负责人/联系人营业执照号详 细 地 址电 话传 真上年度销售额主要经营范围或主要销售品种填 表16、 人日 期评 定 结 果业务部意见 签名： 日期：质管部意见 签名： 日期：主管经理部意 见 签名： 日期：附：证、照及相关资料。197佛山市南海广南医药有限公司合格销售客户档案编号：GN-YW-P12-02 序号：序号销售客户名称首次列入日期评定表序号年度复评结果编制： 日期：佛山市南海广南医药有限公司销售客户审批表编号：GN-YW-P12-03 序号：项 目评 核 内 容销售客户名称销 售 客 户类 型经营(生产)企业 医疗机构 许 可证 号负责人/联系人营业执照号详 细 地 址电 话传 真销售品种填 表 人日 期评 定 结 果业务部意见 签名： 日期：质管部意见 签名： 日期：主管经理部17、意 见 签名： 日期：附：本表报审时要附上相关资料。199佛山市南海广南医药有限公司年度内审计划编号：GN-ZG-P13-01 审核目的：被审核部门：审核依据：审核方法：审核时间：批准意见：编制： 时间： 审核： 时间： 批准： 时间：佛山市南海广南医药有限公司审核实施计划编号：GN-ZG-P13-01 审核组长： 组员：时间： 第 页 共 页1、审核目的：2、审核依据：药品管理法、GSP及GSP细则；质量手册及质量管理体系其他文件。3、审核覆盖部门：4、审核时间： 年 月 日 年 月 日a首次会议时间： 年 月 日b末次会议时间： 年 月 日5、现场审核期间，请被审核部门有关人员参加下列活动18、：a首、末次会议：总经理或质量主管总经理及与审核有关的负责人参加。b审核活动：按审核日程安排，被审核部门有关员工在本岗位。6、审核安排：时 间议 程安 排参 加人 员首次会议末次会议佛山市南海广南医药有限公司内审检查表编号：GN-ZG-P13-03 审核人员： 第 页 共 页被 审 部 门时 间年 月 日体系要求条款审核内容、方法记 录评 价佛山市南海广南医药有限公司不符合项报告编号：GN-ZG-P13-04 被审部门部门负责人审核员审核日期不符合项事实陈述：不符合项要求条款： 体系性 实施性 效果性审核员： 日期： 部门负责人： 日期：不符合项原因及对服务质量影响的分析： 部门负责人： 日期19、：建议的纠正措施计划： 部门负责人： 日期： 审核员认可： 日期： 纠正措施完成情况： 部门负责人： 日期：纠正措施的验证： 审核人： 日期： 佛山市南海广南医药有限公司内部质量管理体系审核报告编号：GN-ZG-P13-05审核目的：审核范围：审核依据： 审核日期：审核组长： 审核人员： 审核过程综述：不符合项统计与分析（包括数量、严重程度、执行情况、存在的主要问题等）：对质量管理体系的评价（包括程序符合程度、实施效果、改进体系运行措施等）：结论：审核组长： 日期： 审核： 日期： 批准：佛山市南海广南医药有限公司内审首（末）次会议签到表编号：GN-ZG-P13-06 时间：序号姓 名部 门职20、 务序号姓 名部 门职 务佛山市南海广南医药有限公司质量事故报表编号：GN-ZG-P15-01过 程 及 内 容事 故 原 因事故责任人签名： 年 月 日经 济 损 失杜 绝 事故 措 施事故责任人签名： 年 月 日事 故 责 任 部处 理 意 见负责人签名： 年 月 日质 管 部 处理 意 见负责人签名： 年 月 日质量主管经理处 理 意 见签名： 年 月 日质量主管总经理处理意见签名： 年 月 日总经理意见处理意见签名： 年 月 日 佛山市南海广南医药有限公司纠正及预防处理单编号：GN-ZG-P13-07 存在（潜在）不符合事实陈述及责任部门： 填表人： 日期： 原因分析： 责任部门负责人21、： 日期：拟采取的纠正（预防）措施：责任部门负责人： 日期： 主管经理： 日期： 实施情况： 主管经理： 日期：验证结果： 验证人员： 日期：备注： 佛山市南海广南医药有限公司客户质量投诉记录编号：GN-YW-P16-01序号日期投诉形式投诉内容核查处理情况经办人记录人佛山市南海广南医药有限公司客户非质量投诉登记本编号：GN-YW-P16-02序号日期投诉形式投诉内容处理情况经办人记录人山市南海广南医药有限公司售出药品质量报告编号：GN-YW-P17-01 时间： 年 月 日 年 月 日 主营品种销量及质量情况：销售客户的投诉、需求和期望：建议的改进、纠正和预防措施：备注：经理批示：编制： 时22、间： 审核： 时间：佛山市南海广南医药有限公司客户满意程度调查表编号：GN-YW-P17-02 序号： 客 户 名 称地 址电 话、传 真联 系 人提供的主要品种概况：对提供的主要品种满意程度：质量： 很满意 满意 一般 不满意价格： 很满意 满意 一般 不满意送货情况： 很满意 满意 一般 不满意 请分别说明原因（可另附纸）：对服务的满意程度： 售后服务：很满意 满意 一般 不满意咨询、答疑：很满意 满意 一般 不满意 学术指导：很满意 满意 一般 不满意请分别说明原因（可另附纸）：其他意见、要求或建议（好的建议一经采用，将给予奖励）：填好此表后，请2周内传回我公司，多谢！编制： 时间： 审23、核： 时间： 佛山市南海广南医药有限公司质量记录清单编号：GN-ZG-M16-01序号记 录 名 称编 号保存期（年）备 注佛山市南海广南医药有限公司信息联络处理单编号：GN-ZG-M06-01 序号：信息发出日期发出部门发出人信息名称接收部门接收人信息及内要容求传出日期传至部门传递人信息处理情况 接收人： 处理人签名： 处理日期： 佛山市南海广南医药有限公司质量信息台帐编号：GN-ZG-M06-02 建档人： 建档日期：序号质 量 信息 名 称质 量 信息 内 容日期发 生部 门处 理意 见日期备注佛山市南海广南医药有限公司20-年度培训计划编号：GN-ZG-M24-01培训日期受培训部门参24、加培训人员培训内容培训方式考核方式备注编制： 日期： 批准： 日期：佛山市南海广南医药有限公司培训签到表编号：GN-ZG-M24-02序号姓 名性 别年 龄技术职称任职部门现任职务佛山市南海广南医药有限公司培训记录表编号：GN-ZG-M24-03 序号：培 训时 间培训题目：培 训老 师地 点培训方式参加培训人员名单（共 人）：培训内容摘要：考核方式及成绩：考核合格率：编制： 日期：佛山市南海广南医药有限公司员工培训档案编号： GN-ZG-M24-04 序号：姓 名性 别年 龄部 门职 称职 务文化程度培 训 经 历序号培训时间课时内 容培训部门成绩结果证书书佛山市南海广南医药有限公司设备配置25、申请单编号：GN-ZG-M22-01 序号：设 备名 称购 置数 量型 号（规 格）单 价预 算使 用部 门到 货日 期主要技术参数： 用途说明：设备质量水平的评价（必要时附证明资料）申请人批 准日 期日 期佛山市南海广南医药有限公司设备验收单编号：GN-ZG-M22-02 序号：设 备名 称出 厂编 号型 号（规格）价 格生 产厂 家到 货日 期放 置地 点产 权归 属保管养护 人主要技术参数： 随机附件及数量：随机资料：设备安装调试情况：设备验收结论：参加验收人员：备注：使用部门签名、日期质管部签名、日期佛山市南海广南医药有限公司设备管理卡编号：GN-ZG-M22-03 序号：设 备名 称26、公 司编 号型 号（规格）验 收日 期生 产厂 家使 用部 门放 置地 点产 权归 属保管养护 人主要技术参数：随机附件及资料：检修历史记录：备注：编 制日 期设备一览表编号：GN-ZG-M22-04 编制： 序号：序号公 司编 号设 备 名 称 型 号（规 格）产 权 归 属价 格起 用日 期使 用部 门放 置地 点保 管养护人佛山市南海广南医药有限公司设备日常保养项目表编号：GN-ZG-M22-05 编制： 序号：设备名称编号使 用部 门保养人年 度 月份保养项目123456789101112异常情况记录备 注注：保养后，用“”为年保，“”为半年保，“”为季保，“”，为双月保，“”为月保，27、“”表示有异常情况，应在“异常情况记录”栏予以记录。佛山市南海广南医药有限公司设备检修计划编号：GN-ZG-M22-06 执行部门： 序号：序号设 备编 号设 备名 称检 修内 容检 修时 间检修人 编制： 日期： 批准： 日期： 佛山市南海广南医药有限公司设备检修单编号：GN-ZG-M22-07 设备使用部门： 序号：设 备名 称设 备编 号型 号规 格检 修申 请 人故障发生时间和现象：检修记录： 检修人： 时间：验收记录： 验收人： 时间： 备注：佛山市南海广南医药有限公司设备报废单编号：GN-ZG-M22-08 使用部门： 序号：设 备名 称设 备编 号起 用时 间型 号规 格原价格报28、 废申请人报废原因：审批意见： 批准人： 时间：备注： 佛山市南海广南医药有限公司设备使用记录表编号：GN-ZG-M22-09 仓库：使用日期设备编号运行情况记录人使用日期设备编号运行情况记录人上午下午上午下午佛山市南海广南医药有限公司 年度员工健康检查计划编号：GN-ZG-M21-01 序号：部 门检 查时 间参 加人 员档 案序 号备 注编制： 日期： 批准： 日期：佛山市南海广南医药有限公司员工个人健康检查档案编号：GN-ZG-M21-02 部门： 序号：姓 名性别出生年月岗 位职 务文件程度职 称检查时间健康情况检查部门调入或调出时间备 注建档时间：佛山市南海广南医药有限公司员工个人健29、康检查汇总表编号：GN-ZG-M21-03 序号：档案序号姓 名性别出 生年 月现岗位检查年度健康情况调入调出时间备注编制： 日期：佛山市南海广南医药有限公司卫生检查考核表编号：GN-ZG-M21-04项 目办公场所经营场所卫生药品仓库卫生个 人 卫 生卫生情况合格 不合格合格 不合格合格不合格办公场所、经营场所：a) 宽敞、明亮、舒适，并配备有适宜的通风降温等；合 格不合格b)屋顶、墙壁应牢固、平整，不得有剥脱性碎屑；合 格不合格c)地面应平整、光洁，不得留存垃圾、尘土；合 格不合格d)桌面应平整、清洁，桌面文件用具等应摆放整齐，不得堆积如山、杂乱无章；陈列架要保持清洁、无尘、整洁、有序；合30、 格不合格e)离开办公室外出或下班时，办公桌面不得随意摆放有关公司商业信息的文件资料；合 格不合格f)地板与桌应每天进行清洁，保持窗明干净，墙壁无积尘，地面无垃圾；门窗应装配有安全可靠的锁、栓设施；合 格不合格g)消防设施配备应符合消防管理要求；至少每季度应进行一次彻底的大扫除，以保持清洁卫生舒适的办公环境。合 格不合格药品仓库卫生：a)干燥，无粉尘、有害气体及污水严重污染源；库内不得种植易长虫的花草树木，地面应平坦、整洁、无积水、无垃圾，排水沟道畅通；合 格不合格b) 库房内墙壁和顶棚表面应光洁，库内地面平坦，无缝隙；库房门窗结构应严密，并装配有安全可靠的锁、栓设施；合 格不合格c) 库房应31、配备有防尘避光设施、防虫防鼠设施、通风排水设施，符合安全要求的照明设施及消防安全设施；库房内不得有蜘蛛网、鼠洞鼠迹；合格不合格d)仓库内地面与用具应保持清洁，不得有积尘污垢，药品包装不得积尘污损；仓库内药品摆放应符合储存要求及分类存放的有关规定；仓库内不得烹煮和存放食物，以免影响药品质量。合 格不合格个人卫生管理规定：a)注意个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤换衬衣、勤换袜；上班时着装应整洁、大方、庄重；合 格不合格b) 在办公场所、业务单位内不得脱鞋晾脚；办公及生活废物应装入垃圾桶（袋），不得随意撒于桌面或地板；在禁止吸烟的场所不得吸烟，在允许吸烟的地方吸烟后应将烟熄灭，不得随地乱丢。合 格不32、合格检查人： 日期：佛山市南海广南医药有限公司药品质量档案编号：GN-ZG-M07-01 序号：品名、剂型生产厂（地）商 品 名有 效 期规 格建 档 日 期批 准 文 号标签、说明书质 量 标 准质 量 情 况日期外观质量检验情况包装、标签、说明书情况临床疗效反映质量查询情况用户访问情况质量标准变更情况库存质量考察情况建档人： 日期：佛山市南海广南医药有限公司检测设备台账编号：GN-ZG-M23-01 序号：编号设 备名 称型号生 产 厂启用日期使用部门存放地点保管人备注佛山市南海广南医药有限公司强制周期检定计量器具台账 编号：GN-ZG-M23-02 序号：序号设 备名 称自编号型号生 产33、企 业检定部门周检时间效期使用部门保管人周检卡号备注佛山市南海广南医药有限公司强制检定计量器具定期检定记录卡编号：GN-ZG-M23-03 序号：器具名称检定部门型 号器 号生 产 企 业检定周期制卡日期 年 月 日 制卡人：政府计量行政部门周期检定记录检定日期检定证书号检修简况结 论检定人记录人佛山市南海广南医药有限公司检测设备使用记录编号：GN-ZG-M23-04 仪器名称： 规格型号：使用日期被检品名称检定项目使用情况使用人签名备注佛山市南海广南医药有限公司药品不良反应报告编号：GN-YG-M20-01 电话： 报告日期： 年 月 日 患 者姓 名姓别男 女 出生日期：年 月 日民 族国34、家药品不良反应：有 无 不详体重(kg)病历号/门诊号工作单位或地址：电话：既往药品不良反应情况：有 无 不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年 月 日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果： 治愈 好转 有后遗症表现：死亡 直接死亡 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗病症 导致死亡关联性评 价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品 并 用药 品曾在国内、外发生35、的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）报告人单位： 职务： 报告人签名：205佛山市南海广南医药有限公司药品不良反应调查表编号：GN-YG-M20-02 序号：各有关客户：为收集售出药品的不良反应信息，执行国家药品不良反应监测管理办法（试行）的规定。本公司决定 年 月 日开展收集“药品的不良反应”的活动，希望各有关客户支持。及时如实填写所附表格（药品不良反应指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，其中包括可疑不良反应和新的不良反应）。 谢谢！序号怀疑引起不良反应的药品名称、剂型、规格生产企业、产地生产批号效期不良反应的表现 被调查客户（盖章）： 年 月 日佛山市南海广南医药有限公司员工花名册编号：GN-ZG-M24-05序号姓 名性 别出生年月学 历职称或资格证 号部 门职 务岗 位上岗证上岗证号 码 本资料来自企业管理资源网本资料来自企业管理资源网 本资料来自企业管理资源网本资料来自企业管理资源网 编制： 日期： 质管部（盖章）：