1、医院病房感染控制制度及无菌技术操作规程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 职 责第一节 医院感染管理组织与职责一、医院感染管理委员会职责（一）医院感染管理三级组织机构：主任：分管医疗副院长医院感染管理委员会委员（医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药械科、总务部、信息科等主要负责人）副主任：医院感染管理科负责人医院感染管理科科长医院感染管理科兼职护士兼职医生各科室/部门医院感染管理小组科室负责人兼职护士兼职医生护士长（二）职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标2、准，结合医院的具体工作制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督检查,对存在的问题及时反馈,避免制度与实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事件。2.制定医院感染年度发展规划；审议上年度工作总结，讨论、制定下年度医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。3.研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点人群的医院感染危险因素，制定预防控制措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4.研究并制定医院感染暴发及出现不明病原体感染性疾病聚集流行时的应急预案，在事件发生时负责组织协调、技术指导工作。5.根据预防医院感染和卫生学要求，结合国家的相关标准对医院新建、改扩建工程、重点科3、室建设的基本标准、基本设施和工作流程方案进行审查并提出意见。6.评估新技术相关医院感染危险因素，审核流行病学调查方案并参与调查，避免新技术相关医院感染的发生。7.与其它相关委员会进行交流和合作，共同加强医疗安全。8.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。9.完成其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科职责1.在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理日常工作；考核评价各部门/科室预防与控制医院感染规章制度的落实情况。2.对年度工作进行总结，起草年度工作计划，根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，提交医院感染管理委员会审议。3.负责医院感染4、管理委员会会议资料的整理和保管，落实医院感染管理委员会会议决议。完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。4.制订并执行医院感染监测方案，定期分析和反馈，针对问题提出整改意见并督促落实。5.制订并执行年度培训计划，对全院医务人员进行医院感染相关知识的教育和培训。6.推动手卫生，逐年提高手卫生正确率和依从性。7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，协调、组织有关部门进行具体实施，并总结经验教训，保存资料。8.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。9.对传染病的医院感染控制工作提供指导。10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作5、提供指导。对职业暴露的医务人员给予指引，并登记，随访、追踪。11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。12.督促药械科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。13.主持或参与医院感染预防与控制方面的科研工作。14.督促微生物实验室定期分析细菌耐药性监测情况，及时向临床反馈并提供指导临床落实多重耐药菌的防控措施。三、临床科室医院感染管理小组职责1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，科主任和护士长是科室医院感染管理的责任人，兼职医生和兼职护士配合科主任、护士长做好本科室的感控工作。2.根据法律法规及技术规范、标准和医院相关制度制定适合本科室的医院感染预防与控6、制制度。对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进，每月不少于一次。3.制订并执行本科室医院感染管理年度工作计划。4.制定并执行本科室医院感染知识与技能培训计划，根据本科室常见医院感染或常见病原体开展预防与控制培训。5.监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。发现医院感染或疑有感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结验教训。6.上报医院感染暴发或疑似暴发，参加并配合感染暴发的调查与控制。7.熟练掌握医院的抗菌药物合理使用，感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并指导监督相关人员完成各项工作。8.积极参与医院感染预7、防与控制方面的科研工作。9.完成医院感染委员会或医院感染管理科交办的其他工作。第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责一、医务科医院感染管理职责1.协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训与考核。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用及有关医院感染管理制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗作善后处理。在规定时间内上报卫生行政部门。4.严格执行传染病防治法，监督、指导科室做好传染病登记、统计、上报工作。5.定期检查医院感染的现状和干预措施的有效性。二8、护理部医院感染管理职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训与考核。2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术；一次性使用医疗用品的领取、使用及用后处理等。3.促进护理技术的发展和提高，经常动态检查无菌护理技术，确保无菌护理操作符合预防医院感染标准。4.监督特殊病区如手术室、供应室、抢救室、产科、新生儿活动室、化验室、内镜室等部门感染预防技术的执行。 5.监督病区严格执行消毒隔离，医疗废物分类、收集，确保病区符合卫生要求。6.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。三、总务部医院感染管理职责1.负责组织医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害9、化处理工作，监督其执行情况。2.负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求，并对其工作流程进行检查指导。3.负责保洁管理工作，协助组织保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与考核。4.负责织物清洗消毒管理工作，符合医院感染管理的要求。5.负责医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。6.负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。7.发生疫情时负责对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。8.保证各种卫生防护用品的供应。9.任何改扩建工程，都要符合院感管理要求。四、消毒供应室感染管理职责1.严格执行医院消毒供应中心管理规范(2017)、医院消10、毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范(2017)、医疗机构消毒技术规范(2012)等，学习预防、控制医院感染相关知识。2.负责重复使用的医疗器械物品（包括外来器械）的回收、清洗消毒、检查包装、灭菌、监测、储存、发放等。五、药械科医院感染管理职责1.定期向医院感染管理委员会提供抗菌药物应用的总结报告和趋势。2.负责抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析并通报应用情况。3.及时为临床提供抗感染药物信息。4.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。5.为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。 6.参与灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂选择的质量控制和监测。7.提供消毒剂、灭菌剂11、和其他抗感染制剂的信息。（1）与浓度、温度、作用时间、抗菌谱有关的活性特征。（2）对皮肤和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。 （3）不能和抗生素配合使用的物质或降低药效的物质。（4）贮存时影响药效的不利物理条件：温度、光线、湿度。（5）对物体的有害影响。8. 对消毒器械的相关证件进行审核，相关资料完整。9.负责消毒器械的维护管理。六、检验科医院感染管理职责1.负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液等医院感染微生物学监测。及时将结果报告医院感染管理科及相关科室。2.定期总结、分析、反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况。3.发现同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感12、染流行倾向，及时反馈医院感染管理科和相关科室。医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4.保证实验室操作符合要求，预防工作人员感染和污染环境，制订出各种标本的处理方法。七、信息科医院感染管理职责 1.负责全院院感上报系统的畅通，汇总数据正确。八、洗衣组医院感染管理职责1.严格执行医疗机构消毒技术规范、医院感染管理办法(2006)，工作人员参加相关预防、控制医院感染相关知识学习培训。2.按感染管理科制订的收、送衣物、运输流程工作。熟悉一般污染被服与特殊感染被服分类、清洗与消毒方法，并认真按操作规程操作。3.认真执行洗衣工作防护措施，保证自身工作安全，预防自身被机器刺伤或被潜在病原菌污染。九、饮食13、服务部门医院感染管理职责1.严格执行医院感染管理办法(2006)，掌握预防控制医院感染相关知识，并经岗前培训上岗。2.认真按食物购入、设备使用和保持高水平食品安全清洁的程序进行操作。3.保持使用的器械、工作区和贮藏区的清洁。4.保证贮存、准备和分发食品的方法尽可能避免微生物污染。5.有使用后餐具的清洁规程，特别是感染病人或隔离病人使用后的餐具清洁。6.做好剩余食物的正确处理和丢弃。第三节 医院感染管理相关人员的职责一、医院感染管理委员会各委员职责1.委员会主任职责： （1）领导并负责感染管理委员会的工作，组织并制订感染管理委员会工作计划，定期召开工作会议，督促工作计划落实。 （2）参加上级主管14、部门召开的感染管理工作会议，听取感染管理委员会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。 （3）审定感染管理委员会的工作报告和感染管理科工作计划。 （4）批准和签发感染管理委员会的各项决议和文件。 （5）参加省级以上医院感染管理知识培训。2.委员会副主任职责：（1） 在感染管理委员会主任委员领导下开展工作。 （2）组织拟订感染管理委员会的计划、工作报告和工作总结。 （3）分工负责感染管理委员会工作任务的组织、实施，并定期检查工作效果。 （4）负责定期向主任委员汇报工作落实情况，负责对各委员的考核。 （5）参加省级以上医院感染管理知识培训。3.各委员职责：（1）熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章15、，遵守感染管理委员会工作制度，接受并完成感染管理委员会所分配的任务和工作，积极参加感染管理委员会的组织活动。 （2）负责本专业组考核标准拟订及实施考核。 （3）负责本专业组的宣教和研究工作。 （4）参加医院感染管理知识培训。二、感染管理科主任职责1.负责全面主持医院感染监控的业务及行政工作，当好医院感染管理委员会的参谋。2.制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科学性和实用性。学习、使用国内外先进医学技术，开展科学研究，督促科内人员做好资料积累和登记统计工作。3.参与全院医院感染管理工作检查与考核。4.研究和检查科内任务完成和制度执行情况。5.参与全院医院感染疑难病例讨论、16、查房会诊。三、感染管理科兼职医师职责1.在感染管理科科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。2.掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制定初步控制措施，保证医院内感染监控工作具有科学性和实用性。3.掌握医院常见病原菌的抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。4.负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制效果。5.负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率及其有关监控资料。并定期检查各病房医院感染病例的漏报情况。6.参加感染危重病人的临床会诊。7.根据需要设计各种表格17、，并整理汇总资料进行统计分析。8.负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。9.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。10.按时完成感染管理科科主任交办的临时任务。四、感染管理科兼职护士职责1.在感染管理科科主任的领导下，做好有关医院感染的各项工作。2.检查各科室有关消毒隔离制度执行情况及防止医院感染各项措施落实情况。3.按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。4.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。5.积极参与医院感染监控各项工作，并按时完成科室的工作计划。6.做好接待来访者的工作，协助相关科室完成医院的18、中心任务。7.定期按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。五、临床科主任在医院感染监控中的职责1.负责组织协调科室内医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。2.根据全院感染控制计划制订本科室计划并负责组织实施。3.组织召开医院感染管理会议，针对本科室医院感染管理中存在的问题提出整改措施并组织落实。4.负责向医院感染管理科报告医院感染暴发或疑似暴发事件，并组织落实控制措施。5.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施，开展本科感染专题讨论。六、临床护士长在医院感染监控中的职责1.负责贯彻医院感染各项规章制度。2.督促并支持19、监控护士搞好医院感染管理工作。3.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施。4.发现有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映或提供建议。七、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责1.在本科主任领导下及院感管理科兼职人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。2.经常了解病人的病情变化，发生医院感染或疑似感染时，督促管床医生进行病原学检测，对诊断病例应督促管床医师填写医院感染病例登记卡上报，定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报。3.督促检查本病房医师无菌技术及感染管理制度的落实情况。4.发现医院感染暴发和流行苗头应立即向科主任及医院感染管理科报告并参与暴发控制工作。5.配合专职20、监控人员开展调查及科研工作。6.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。八、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责1.在护士长领导，医院感染管理科兼职人员业务指导下，做好本病房预防医院感染的管理工作。2.督促、检查与感染控制相关护理制度的落实。3.护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告管床医生，确诊为医院感染病例时，积极采取隔离措施，防止造成院内感染流行。督促医师按时填好医院感染病例登记卡，对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。4.参加感染暴发调查。5.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。6.负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育21、宣传工作。九、临床医护人员医院感染管理职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握医院感染诊断标准。3.医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.积极配合医院感染管理科进行各种常规监测和调查。7.掌握职业暴露和各种感染性疾病的防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。十、医疗废物监管部22、门职责 医疗废物的监管应由医院感染管理科、总务部、护理部等多部门协同进行。1.负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。2.指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。3.负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第二章 医院感染管理制度第一节 医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验23、部门、药械管理部门、总务部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管医疗副院长担任，各委员职责与分工明确，医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科。2.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。3.制定本院医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。季度、年度有工作总结。4.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5.研究并确定本院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部24、门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。7.对全院各科室的医院感染监测工作提供业务技术指导，并督导实施。8.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。9.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。10.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。11.根据本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。参25、与抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。12.定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态、相关举措。13.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行监督考评，并提出意见。第二节 医院感染管理委员会会议制度1.召开委员会会议每年不少于2次。研究分析医院感染管理质量相关问题，提出改进方案，并监督落实。遇到紧急情况随时组织召开。2.委员会会议由委员会办公室主任负责组织，会前3-5天将会议大纲及有关资料发给委员以便作好准备。3.委员会成员应按时参加会议，如有特殊原因不能到会的，须提前向委员会主任请假。为保证会议决议的有效性，必须有70%以上委员参加，主任委员必须参加会议，会议决26、议必须取得半数以上参会委员通过才能生效。4.委员会办公室主任负责整理会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。第三节 医院感染管理科工作制度1.在主管院长领导下，积极宣传落实各项法律法规，并根据本院实际情况制定具体的管理办法和制度，做好消毒隔离工作。2.认真做好医院感染的预防、控制和管理工作，制定医院感染管理计划，并组织实施，不断降低院内感染率。3.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。4.根据医疗机构消毒技术规范的要求，负责重点科室的环境卫生学监测，对于普通科室的环境卫生学监测进行定期抽查。5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室绩效考核挂钩。27、6.有目的，有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，并及时反馈给相关科室及医院感染管理委员会，达到有效控制医院感染的目的。7.对于疑似群体事件，及时组织相关人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长报告。8.对购入的消毒剂、消毒药械严格审证。9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训考核工作，培训考核结果与科室绩效考核挂钩。10.深入科室监督指导，发现问题及时解决。第四节 医院感染管理（预防和控制）制度为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据中华人民共和国传染病防治法(2004)、医疗机构管理条例(2017)、医院感染管理办法(2028、06)、突发公共卫生事件应急条例(2003)等相关文件的规定，制定本制度。（一）医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员(主要由医生、护士组成)；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。（二）医院感染管理工作制度1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2.医务人员的手29、卫生管理手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量（1）洗手与卫生手消毒的原则1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（2）在下列确情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3）穿脱隔离衣前后，摘30、手套后。4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）接触患者周围环境及物品后。6）处理药物或配餐前。(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.消毒与灭菌的管理我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮31、肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(32、201l年试行)的要求进行。4.不同传播途径的疾病的隔离和预防（l）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相关规定。5.职业卫生防护管理医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我院应建立和33、完善职业安全监测制度。（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。（3）医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指导。（4）医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。（5）医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。6.抗菌药物的应用管理合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和34、细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。(1)加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。(2)医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。(3)医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。(4)临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合35、理应用指导小组的监督、检查和指导。7.多重耐药菌感染的预防和控制多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。(1)加强医务人员手卫生。(2)严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离病房或床牌上挂接触隔离标识。(3)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。(4)不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(5)切实遵守无菌技术操作规程。(6)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。(7)加强抗36、菌药物的合理应用。(8)加强对医务人员的教育和培训。8.医院感染的监测和报告(1)管理要求l)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3)制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。4)发生37、的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法(2004)和国家突发公共卫生事件应急预案(2006)的规定进行报告和处理。5)按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患： 开展全院综合性监测。开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。医院感染患病率调查每年至少开展1次。6)人员与设施要求人员要求按100张实际使用病床，配备1名医院感染兼职人员；兼职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。设施要求在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。(2)医院感染监测医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院38、综合性监测和目标性监测。医院感染调查。（3）医院感染报告按医院感染报告制度进行报告。各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，查阅各科室住院病历等，发现医院感染病例并督促报告。9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测(1)消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌效果监测。(2)医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培训39、，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。10.医疗废物的管理为了防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。(1)各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的医疗废物管理条例(2003)、医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003)、医疗废物管理行政处罚办法(2004)、医疗废物分类目录(2003)、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定(2003)、医院污水处理技术指南（2003）等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。（40、2）污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。11.医院感染相关知识和技能的培训。（1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。（2）内容包括管理知识和专业知识。1）管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。2）专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。(3)培训的方式1)由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。2)发放相关学习资料，由各科室41、/部门组织学习后进行考核。12.工作质量与安全的管理将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。13.各项措施的落实管理(1)全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度和要求并执行，将医院感染的预防和控制贯彻到医疗服务中去。(2)各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预防与控制工作实施计划并落实。(3)院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关制度的落实情况，对发现的问题和缺陷应及时反馈，持续改进。14.医院感染管理信息发布的形式和渠道我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组等通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。(1)发布形式1)口头形式，包括42、当面、电话等。2)书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。3)网络形式，包括即时消息、电子邮件等。4)会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。（2）发布渠道1）医院办公网（OA办公系统）。2）微信平台。3）院务公开宣传栏、电子屏幕公告栏、院刊、简报等图文信息发布工具。4）院务会、中层干部部、科内会议、职工代表大会等会议。15.紫外线灯消毒管理制度1、紫外线安装规范，按每1.5w/m3规格安装。2、在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦试。3、房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。4、用紫外线消毒物品时，应直接照射物品表面，且应达43、到足够的照射剂量。新灯管90uw/cm2，旧灯管70uw/cm2，否则不得使用。5、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。6、每日照射一次，每次30分钟。7、每次照射要做好登记，累计好使用时间，超过1000小时即报废。记上日期、消毒时间、签名。附 医院感染管理工作流程图医院感染管理委员会制定或核准各项医院感染管理制度、实施细则、规程、预案各科室/部门医院感染管理小组医院感染管理科合理使用抗菌药物制定科室控制措施落实各项管理制度医院感染病例报告制定各项医院感染管理制度、实施细则等消毒产品(含一次性医疗用品)的管理医院感染的监测和调查医院感染和传染病疫情控制培训教育医院感染散发、暴发、传染病病例44、控制落实各项控制措施结果分析及改进落实及监督落实购入及使用督查医院感染病例监测环境卫生及消毒灭菌效果监测重点科室部门的目标性监测消毒剂监测抗菌药物合理应用医院感染相关知识和技能培训结果分析考评考核报告和登记进行总结、分析医院感染管理工作进行通报反馈并制定改进措施核查落实情况各项资料备案第五节 各部门(含重点部门)消毒隔离制度为了进一步健全医院感染管理制度中关于消毒灭菌、对不同传播途径的隔离和预防、传染病疫情管理的工作制度，规范我院的消毒隔离工作，根据中华人民共和国传染病防治法(2004)、医院感染管理办法(2006)、医疗机构消毒技术规范(2012)、医院隔离技术规范(2009)等文件的相关要45、求，制定本制度。（一）门急诊的消毒隔离1.急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。2.各诊室各洗手区配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘/擦干设施、速干手消毒剂等。3.严格实行预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。4.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，及时进行手清洗或消毒。5.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌：与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。6.一次性使用医疗用品必须在消毒、灭菌有效期内使用，不得重复使用。7.使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并46、有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。8.保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。9.诊室、治疗室、输液室、厕所等区域使用的清洁工具（抹布、拖把等）须定点放置，拖把标志明显，不得交叉使用。分类清洗消毒，分类晾干。10.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。（二）各科室/部门病房的消毒隔离1.工作人员洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。2.须根据本科47、室部门病房医院感染的特点，制定各项管理制度并组织实施。3.患者的总体安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，及时进行手清洗或消毒。5.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6.病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。7.病床湿式清洁，每天一次，一床一套(巾)，床头柜等物体表面每48、天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。8.病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清洁和消毒。9.治疗室、办公室、病室、厕所等区域须分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，不得交叉使用。使用后分开消毒清洗，分类悬挂晾干。清洁用品实行颜色编码管理。10.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。11.感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，受条件限制时，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室，病床间距大于0.8m。（三）各科室/部门配药室、换药室、输液49、室、注射室的消毒隔离1.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。各室内各洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。2.无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。一次性使用无菌物品分类整齐码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。3.使用中的消毒液须保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测。4.使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，50、启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。6.可复用的侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。7.治疗车上物品应排放有序，上层为清沽区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。8.医护人员进入室内，应做到衣帽、鞋子整洁。9.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，须严格执行手卫生。10.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后51、再清洗、灭菌。11.每日进行清洁和或消毒(含空气、地面、物体表面等)，地面用湿式清扫，遇污染时及时消毒。12.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。（四）产房的消毒隔离产房在满足普通病房消毒隔离要求的基础上，还须达到以下要求：1.产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，应与母婴同室、新生儿科相邻近，便于管理。2.布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。3.室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。4.洗手间应临近分娩室。各洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。5.凡进入产房人员必52、须先洗手或进行快速手消毒、更衣、换鞋等。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。6.医务人员在治疗处置病人前后、接触污染物品后等情况下，及时进行手清洗或消毒。助产人员助产前须进行外科手清洗或消毒。7.配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。8.新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。9.严格执行医疗固体废物处理标准操作规程，特别是对患有或疑似传染病的产妇、急诊产53、妇的胎盘应严格相关规定处置。（五）手术室的消毒隔离l.手术室的消毒隔离管理人员、工作人员应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。 2.建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区、无菌物品储存区、洗手区、患者手术区域、污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。3.手术室内应设无菌手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。4.手术室手卫生、环境卫生管理应当达到以下基本要求：（1）室内洗手54、区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、擦干设施、手消毒剂等。医护人员在进行治疗处置病人前后、接触污染物品等情况下，须严格执行手卫生外科手消毒。擦手毛巾一人一用一灭菌。（2）手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙、排水系统良好。（3）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2至2.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。（5）手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有55、效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。5.医务人员在进行手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。（2）医护人员在处置病人前后、接触污染物后等情况下，须严格执行手卫生外科手消毒。进行外科洗手的工作人员，洗手后只能触及无菌物品和无菌区域。（3）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无56、菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应限制进入手术室工作。6.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装57、不合格或者，超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。（5）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放。（6）病人氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒或灭菌，干燥或无菌保存。（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。特殊污染(炭疽、破伤风、气性坏疽等)器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。7.严格执行医疗固体废物处理标准操作58、规程，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。8.患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法(2004)有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。（六）内镜室的消毒隔离内镜室必须严格遵守内镜清洗消毒技术操作规范(2017)、内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(2011)、呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012）等文件要求进行消毒隔离。1.布局合理，设立病人候59、诊室(区)、诊疗区、清洗消毒区、内镜贮藏柜等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。室内洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘/擦干设施、速干手消毒剂等。2.不同部位内镜的诊疗工作须在各自的区域进行，清洁消毒工作应当分槽进行。3.配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。4.根据工作需要，配备相应内镜和适配内镜的清洗消毒及存储设备。使用的消毒剂、清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合消毒管理办法规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。5.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况60、下，及时进行手清洗或消毒。6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。（2）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒。（3）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。（4）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用61、。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒(如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟)。（5）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（6）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用：消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。7.做62、好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。8.使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。9.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。10.从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。（七）消毒供应室消毒隔离1.工作人员上班必须做好自我防护，根据不同的区域要求进行着装防护。2.严格区分污染区、清洁区、无菌区和生活区，工作人员相对固定。3.各63、区每日按要求清洁、消毒并记录，去污区每日用500mg/L含氯消毒液抹工作台面2次，用消毒液拖地1次，检查包装灭菌区、无菌物品存放区每日清洁台面、清洁架、地面等各1次。各区使用的清洁工具如抹布、拖把、拖桶应分区使用、存放，并有明显标识。去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区每日用臭氧消毒机消毒2小时。4.严格区分污染、清洁、灭菌物品。物品在工作区域内流向采取由污染清洁无菌的单向流强制通过方式，不得交叉和逆行。5.下收下送专人专车，器械物品封闭运送。下收车上层为清洁区，放置待消毒物品和过期物品，下层为污染区放置污染物品。下收时防止污染公共设施和交叉污染。下收车每次使用后应清洁，用500mg/L含氯64、消毒液擦拭消毒；下送车每次使用后应用75%酒精方纱擦拭消毒，干燥分区存放。6.污染器械、物品的处理原则，应遵循先清洗后消毒灭菌，特殊污染器械物品处理原则，应遵循先消毒后清洗再消毒灭菌，接触无菌物品前应洗手或手消毒。7.包装前认真检查器械物品的清洗质量、数量和性能，包装时注意包装材料和器械物品、指示物放置是否符合要求，包装后检查化学指示标签内容完整、清晰，具有可追溯性。8.消毒物品、无菌物品应储存在无菌区清洁架内，按消毒灭菌日期先后顺序排列和使用，纺织类和清洁袋包装有效期为1周，无纺布和纸塑包装袋包装有效期为6个月，过期或疑有污染应重新消毒灭菌。（八）检验科的消毒隔离1.布局合理，工作区与生活区65、分开，限制与实验无关人员进入。 2.洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。3.必须使用合格的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用。无菌物品与非无菌物品分开存放，存放时须拆除外层大包装后，方可移入无菌物品存放柜。4.工作人员在操作过程中，做好个人防护工作。凡接触送检标本后、清洁物品前、污染物品后等情况下，及时进行手清洗或消毒，手套发生破损时，应当及时更换，并洗手或手消毒。5.严格执行检验相关操作规程。6.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。7.使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测；66、定期对消毒灭菌效果进行监测。8.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片(玻片)。9.对废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌。认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。（九）血库的消毒隔离1.我院所需的血液及血液成分制品应由市卫生局指定的血站或由具备资质的合格的生产、经营企业供应。2.血库布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。各洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘/擦干设施、速干手消毒剂等。3.必须严格按照医67、疗机构临床用血管理办法(2012)和临床输血技术规范(2000)规定的程序进行管理和操作。4. 工作人员在操作过程中，须做好个人防护工作，凡接触血液前、清洁物品前、污染物品后等情况下，须及时进行手清洗或消毒；手套破损时，应当及时更换，并洗手或手消毒。5.须严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。6.保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。7.储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。8.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。第六节 主要部位医68、院感染预防和控制制度为了进一步健全医院感染管理制度中关于医院感染监测和调查工作制度，加强我院对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危因素的监控指标管理，规范我院重点部位医院感染的预防和控制工作，根据中华人民共和国传染病防治法(2004)、医院感染管理办法(2006)、医疗机构消毒技术规范(2012)、医院隔离技术规范(2009)、医院感染监测规范(2009)、抗菌药物临床应用指导原则(2015)、抗菌药物临床应用管理办法(2012)等文件的相关要求，制定本制度。 (一)总则 1.医院感染管理科对重点环节、重点人群与高危因素进行监测，实施对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮69、肤软组织等主要部位医院感染的预防和控制。 2.各临床科室部门医务人员应遵守本规程，针对危险因素加强对主要部位医院感染的预防和控制。 (二)各个主要部位医院感染的预防和控制 1.下呼吸道感染 （1）建立预防和控制下呼吸道感染的技术操作规程并落实。 （2）感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 （3）保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。 （4）积极治疗基础疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通70、气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。 （5）重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换(一般情况每周更换12次，如有明显分泌物污染则应及时更换)；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。 （6）吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。 （7）注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。 （8）保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰71、。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。 （9）医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套)，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性隔离衣或围裙。 （10）不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。 2.手术部位感染 （1）建立预防和控制手术部位感染的技术操作规程并落实。 （2）手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术72、的规定。 （3）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。 （4）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。 （5）医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。 （6）严格遵守手术切口护73、理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。 （7）对择期手术的病人术前住院日应少于3天。 （8）避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天进行。严格消毒手术部位的皮肤。 （9）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。 （10）严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。3. 导尿管相关尿路感染（1）建立预防和控制泌尿道感染的技术操作规程并落实。（2）严格掌握留置导尿的指征，必须时才使用，并尽早拔除。（3）选择合适的导尿管，插管74、时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。 （4）维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。 （5）采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。 （6）加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日用0.05%-0.1%的碘伏消毒尿道口及周围皮肤黏膜，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；不提倡频繁更换导尿管。 （7）不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。 （8）严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。 4.血管导管相关血流感染 （1）建立预防75、和控制血管导管相关血流感染的技术操作规程并落实。 （2）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾)。置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （3）严格遵照医务人员手卫生规范(2009)，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 （5）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 （6）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 （7）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼76、吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 （8）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。无菌透明敷料至少每7天更换一次，无菌纱布敷料至少每2天更换一次；穿刺部位渗液、渗血时及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时立即更换。 （9）保持导管连接端口的清洁，经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，使用消毒剂多方位擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换。 （10）不要常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏，不要常规使用抗感染药物封管来预防血管导管相关血流感染。5.皮肤软组织感染（1）建立预防77、和控制皮肤软组织感染的技术操作规程并落实。（2）在诊疗、护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程。（3）注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染。及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。（4）新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持新生儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和新生儿活动室的消毒隔离工作，控制感染源。 （5）对烧伤患者加强感染监控，严格进行无菌隔离。（6）衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。（7）加强饮食管理，做好宣78、教。增加营养摄入，忌烟与烈酒，应少吃甜食.油腻与辛辣刺激性食品。 6.胃肠道感染 （1）建立预防和控制胃肠道感染的技术操作规程并落实。 （2）对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。 （3）严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。 （4）实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用。 （5）合理使用抗菌药物，尤其对口服广大谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、79、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。（6）加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。（7）加强饮食管理，对病人及家属做好卫生宣教，要食用卫生、新鲜的食物。（8）工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离病人直接接触的岗位。当临床症状消失和2次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性后，再回原岗位工作。第七节 多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，落实多学科、多部门参与多重耐药菌管理的协作机制，发挥各专业特点，特制定联席会议制度及多部门协作实施方案：1.联席会每年召开1-2次，并根据医院80、实际情况随时召开。2.联席会议由医院感染管理科牵头，成员科室由医院感染管理科、检验科、医务部、护理部、药剂科及发生多重耐药菌感染多的临床科室组成。参加会议人员资格为上述成员科室的主任或副主任。每次召开联席会议时，除抢救病人、外出公差等特殊情况外，各相关人员不得无故缺席。3.联席会议的任务：针对我院多重耐药菌管理广泛交流信息，加强相互协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进多重耐药菌管理各项防控措施的有效落实，达到多部门对细菌耐药进行联合干预的目的。4.分工与职责：参与多重耐药菌管理的多部门及科室应积极认真实施有效监控，并通过多渠道通报和反馈相关资料及信息，持续改进多重耐药菌感染管81、理工作。 （1）医院感染管理科1）负责确定会议议题并主持会议，做好纪录，编写、印发会议纪要。公布和反馈相关资料及信息。对会议做出的相关决定及已采纳的建议组织实施落实。2）负责多重耐药菌医院感染情况的监测和监督检查，根据监管情况采取相应改进措施，持续改进。 3）制定多重耐药菌培训及考核计划，并对培训效果追踪评价。（2）护理部1）负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防和控制多重耐药菌感染相关知识的培训。 2）协助医院感染管理科落实多重耐药菌防控的各项措施。3）协助后勤对全院的保洁员进行正确管理，并协助医82、院感染管理科加强对该人群多重耐药菌感染防控知识的培训，指导、监督其做好职业防护。4）发生多重耐药菌感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（3）医务科1）协助医院感染管理科组织医师和医技、药技人员参加多重耐药菌防控知识的培训。 2）监督、指导医师和医技、药技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品、职业防护的管理制度。3）协助医院感染管理科落实多重耐药菌防控的各项措施。4）发生多重耐药菌感染流行或暴发趋势时，根据需要进行医师人力调配。（4）检验科1）检出多重耐药菌感染标本后，应当尽快通过医院现有的多渠道报告相关临床科室，并记录，以便医务人员及时采取有效83、的治疗和感染控制措施。 2）落实细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。 3）每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（5）药剂科： 1）落实抗菌药物合理使用管理制度、分级管理制度及具体措施，落实围手术期抗菌药物的预防性使用规定、I类手术预防性抗菌药物使用规范。 2）进行抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。公布每季度各科室使用抗菌药物情况、抗菌药物合理使用的考核情况。 3）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，提出用药建议。提供抗菌药物用药咨询，促84、进合理用药。4）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，以利于持续改进。（6）临床科室： 1）提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位(有样必采)特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。2）临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。3）在诊疗护理工作中严格执行多重耐药菌预防与控制标准操作规程。4）对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。5）积极参加85、多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。附 多重耐药菌监测、报告、处置流程病人(感染性疾病) 病原学送检检验科细菌室细菌培养细菌阳性细菌阴性普通病人诊治多重耐药菌非多重耐药菌根据药敏结果进行诊治检验科在电子检验报告单标注，并通知送检科室、医院感染管理科、药剂科临床药师指导用药填写多重耐药菌感染报告卡、登记表并通知医院感染管理科、开隔离医嘱、48小时内完成科内自查记录临床科室 患者检查/转科等，通知相关科室，转科记录、转科交接单有相关记录实施接触隔离措施医院感染管理科指导、监督、检查、反馈科室及时跟踪改进（一周内），反馈表一式两份存于科室和医院感染管理科护送外出。无护送人员时佩戴隔离86、标识牌并告知转运中的隔离措施，必要时包扎或覆盖被病原体感染的部位病人标本复查3次阴性、出院/、死亡等解除隔离措施，在医院信息系统及时填写多重耐药菌感染报告卡的相关项目医院感染管理科检查科室整改措施落实情况相关科室采取相应消毒隔离措施或防控措施，转科有隔离医嘱，48小时内完成科内自查记录第八节 细菌耐药性监测及预警制度1.监测范围：主要目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。其它耐药菌也可参照本制度执行。 2.各临床科室要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗87、菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。严格按照抗菌药物临床应用指导原则（2015）要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，合理选用或调整抗菌药物。同时要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。要求接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不应低于40%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不应低于60%。3.检验科微生物室要根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发回报告88、。4.医院感染管理科与临床微生物实验室共同负责对病原学检查及细菌耐药监测结果进行统计，至少每年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、医院感染管理委员会、药事管埋委员会以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并向医务科、药剂科和各临床科室反馈。 5.医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用管理小组，根据细菌耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 6.建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率89、超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。附 细菌耐药监测与预警管理流程医院感染管理科、药剂科、检验科汇总分析数据通报全院并采取处理措施主要目标细菌耐药超过30%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过75%通报医务人员慎重经验用药参照药敏用药暂停使用医院感染管理科、药剂科、检验科督导执行并追踪监测采取消毒隔离措施，防止耐药菌传播第九节 医务人员手卫生与监管制度1.90、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。2.手术室、产房、诊室，医护办、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。3.洗手时建议使用洗手液。4.应配备一次性干手纸或干手器等干手物品；手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。5.洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。6.洗手池边应配备“七步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。7.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。8.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）或洗手液和流动水洗手。9.当手部没有肉眼可见91、污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。10.下列情况应进行洗手与手卫生消毒：（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。11.当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。12.外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损92、或手被污染时，重新按照外科手消毒的原则进行消毒。13.医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。14.摘除手套后，应用肥皂（皂液）或洗手液清洁双手。15.外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。16.手卫生合格标准：（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/ ；（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/。第十节 医院感染知识培训制度一、医院感染专职人员知识培训制度（一）培训要求1上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。2每年至少需参加15学时的医院感染相关继续教93、育学习班或会议。（二）培训内容1国家颁布的法律、法规、部门规章、标准等。2专业知识。(1)医院感染管理学科发展的新进展；(2)医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；(3)抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容；(4)医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判断；(5)医院感染常见病原菌与耐药现状，多重耐药菌预防与控制。(6)临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送；(7)抗菌药物种类、用药策略与使用管理；(8)不同传播途径医院感染常见疾病的预防：气源性、水源性、血源性；(9)导管相关感染的预防：94、呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染；(10)手术部位医院感染的预防；(11)消毒学基本原理与消毒灭菌新进展，消毒技术的正确选择、应用与质量控制；(12)医院隔离技术与正确应用；(13)医疗废物管理；(14)医院感染监测方法；(15)医院感染的暴发与处置；(16)手卫生与感染控制；(17)医务人员的职业安全管理；(18)本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点、控制措施及医院感染管理质量评价标准。(19)消毒灭菌效果、环境卫生学监测。(20)重要或新发感染性疾病的临床诊治与预防控制。3各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展。（三）培训后评估1.上级医院感染质量督查考核成95、绩合格。2.能正确有效地预防与控制医院感染暴发。参考文献1 中华人民共和国卫生部医院感染管理办法S. 2006.2 王羽医院感染管理办法释义及适用指南M.北京：中国法制出版社，2006二、全院工作人员医院感染知识培训制度（一）培训要求1.应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。2.临床科室进行医院感染知识与技能培训不少于1次/月，考核不少于1次/季度。根据各科室的医院感染发生情况和特点，进行有针对性培训，有利于提高本科室的医院感染管理水平。3.培训考核结果与绩效考核、评优、评优挂钩。（二）基本培训内容1国家有关医院感染管理的法律、法96、规、规章、制度、标准等。2预防和控制医院感染的目的、意义。3职业安全与个人防护。4医疗废物管理。（三）重点培训内容1.医生（1）培训范围：全院临床医生、进修医生、实习医生。（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。（3）培训内容：1)医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染）；2)医院感染诊断标准及医院感染监测；3)细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识；4)侵入性操作相关医院感染的预防与控制；5)手卫生与感染控制；6)临床微生物标本的正确采集与运送，常见多重耐药菌感染的预防与控制措施；7)医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术；8)医院感染暴发和处理步骤；9)本科室97、常见医院感染的预防与控制。2.护士（1）培训范围：全院护士（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。（3）培训内容：1)医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染）；2)医院感染诊断标准及医院感染监测，要求能够发现感染病例异常指征并及时告知相关医生；3)医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；4)消毒、灭菌药械的规范使用与强度监测；5)重点科室、重点环节的医院感染管理；6)医院感染暴发和处理步骤；7)一次性无菌医疗用品的医院感染管理；8)手卫生与感染控制；9)临床与环境微生物标本的采集与运送，常见多重耐药菌感染的预防与控制措施；10)侵入性操作相关医院感98、染的预防；11)抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应；12)本科室常见医院感染的预防与控制。3.医技人员（1）培训范围：全院医技人员包括检验科、药械科、放射科、B超室、心电图室等医技部门的所有医务人员。（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。（3）培训内容：1)本科室医院感染的特点与控制；2)消毒药械及一次性无菌医疗用品的规范应用；3)侵入性操作相关医院感染的预防；4)检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识；5)药械科人员：抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。6）放射科：应掌握诊疗操作中产生的化学性废液的处置方法。7）放射99、科、B超室、心电图室（以及其它可能进行床旁检查的科室）：应掌握常见多重耐药菌感染的预防与控制措施，杜绝多重耐药菌的传播。4.行政管理人员（1）培训范围：全院行政人员。（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。（3）培训内容：1)医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法；2)医院感染管理工作主管院长、医务科长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。5.后勤人员（1）培训范围：全院后勤人员。（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。（3）培训内容：1)医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识100、；2)医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理；3)污水站人员：国家、地方有关医院污水无害化处理的规定；4)垃圾站工作人员：国家、地方有关医院污物无害化处理的规定；5)太平间工作人员：国家、地方有关太平间消毒的规定；6)食堂工作人员：国家、地方有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定；7)洗衣房工作人员：国家、地方有关洗衣房管理与消毒的规定；8)药械科工作人员：国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理有关规定。三、工勤人员医院感染知识培训制度（一）培训范围 全院工勤人员。（二）培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂101、现场演示。（三）培训时间每年不少于2次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。（四）基本培训内容1预防和控制医院感染的目的、意义。2预防和控制医院感染的基础卫生学。3消毒隔离基本知识。4清洁程序及清洁方法。5相关消毒药械的正确使用。6手卫生。7职业安全与个人防护。8医院废物管理。（五）重点培训内容1.保洁人员：要求正确掌握医院环境、地面、物表的清洁与消毒方法，规范配制并使用消毒剂，严格执行一床一桌一巾一消毒的措施。2.污水处理人员：应掌握国家、地方有关医院污水无害化处理的规定，正确开展监测工作。3.医疗废物暂存处管理人员：应掌握国家、地方有关医院污物无害化处理的规定，做好医102、疗废物暂存处的环境清洁、消毒工作。4.食堂工作人员：应掌握国家、地方有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等规定。5.洗衣房工作人员：应熟悉国家、地方有关洗衣房管理与消毒的规定，掌握各类织物的清洗、消毒方法。四、新职工医院感染知识培训制度（一）培训要求1.医院感染管理科组织的岗前培训不少于3个学时，考核通过方可上岗。2.各科室/部门组织入科培训，考核通过方可上岗。（二）培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以讲座为主。（三）培训内容1国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。2医院感染诊断标准和流行病学。3消毒灭菌与隔离基本概念。4手卫生与感染控制。5微生物标本的103、正确采集与运送，医院感染常见病原体及耐药现状，多重耐药菌预防控制措施。6重点部门和重点部位医院感染控制。7医院感染暴发与处置。8抗菌药物的应用管理。9医疗废物管理。10职业防护。（四）考核内容1.理论：医院感染管理科和各科室/部门均应组织医院感染知识理论考试。2.技能：医院感染管理科组织洗手、卫生手消毒、外科手消毒等岗前技能考核；各科室/部门根据专科特点组织入科技能考核；手术室、麻醉科的医护人员、手术科室的医生入科考核外科手消毒，考核通过方可上岗。五、探视及陪护人员医院感染知识培训制度（一）培训对象 家属、探视人员、陪护人员、志愿者。（二） 重点培训知识1. 手卫生：七步洗手法、卫生手消毒方法104、手卫生等指征。2. 医疗废物与非医疗废物的区分。3. 口罩的正确佩戴。4. 呼吸卫生（咳嗽礼仪）。六、预防多重耐药菌感染措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全体医护人员掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的防控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下。1.感染管理专职人员：接受国家与多重耐药菌感染的预防和控制相关的法律法规、部门规章、规范性文件的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制、诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新105、进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作做好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门或培训机构组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。2.检验人员培训内容：手卫生、检验技术、多重耐药菌资料的统计分析等相关知识。掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加各级卫生行政部门或培训机构组织的相关培训班及学术活动、继续教育项目、网络教育106、等。3.医护人员培训内容：手卫生、消毒隔离技术、无菌技术、多重耐药菌感染病例或定植病例的诊疗和报告、抗菌药物的合理应用、消毒药械正确使用、个人防护等相关知识。培训方式：举办专题讲座或发放学习资料、参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、网上学习、面对面指导等。4.工勤人员培训内容：环境清洁消毒、医疗废物处置、手卫生、个人防护知识等。培训方式：讲课、现场面对面的指导与演示等，由医院感染管理科专职人员进行相关培训，每年不少于1次，新上岗人员由科室主管负责培训。5.患者与家属培训内容：消毒隔离、手卫生。培训方式：图画宣传、现场面对面指导与演示，同时为他们提供必要的洗手设施或手消毒剂。附 医院感染知识培107、训流程医院感染管理专职人员参加省、市级医疗卫生部门或培训机构组织的医院感染管理相关知识培训与技能培训，每年不少于16学时。参加培训后，考试取证持证上岗各科室/部门新上岗人员实习/进修人员各类在职人员院级岗前培训每年不少于3学时院级在职培训每年不少于4学时科内每季培训不少于2学时考核备案监督、管理第十一节 医院感染报告制度1.控制医院感染是全院职工的职责，医护人员要如实、及时、准确、认真作好医院感染的报告工作。2.临床诊断医院感染病例后，经治医生应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内网上填写医院感染病例报告卡，每月填写医院感染病例登记表。3.临床医师在短时间内发现3例以上临床症108、候群相同或病原体相同的感染病例，2小时内电话报告医院感染管理科。4.临床微生物室发现某病区有同种细菌感染3株或3株以上者，或检出疑似医院感染暴发流行的病原体时，2小时内电话报告医院感染管理科，并有记录可查。5.出现医院感染暴发流行趋势时，医护人员必须立即向医院感染管理科报告。医院感染管理科及时报告主管院长并通报相关部门。6.经调查证实出现医院感染流行时，级医院感染暴发2小时内，级、级医院感染暴发12小时内，由医院感染管理科报告县卫生局和县疾病预防控制中心。7.确诊为传染病的医院感染病例，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。8.将医院感染监测控109、制质量纳入医疗质量管理考核体系。第十二节 医院感染暴发报告制度医院感染暴发事件分级（1）特别重大医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事件。这是影响或后果特别重大的医院感染暴发事件，这一级别的医院感染暴发事件，由国务院卫生行政部门进行认定。（2）重大医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事件。这一级别的医院感染暴发事件，由省级以上卫生行政部门进行认定。有下列情形之一者属于重大医院感染暴发事件： 发生甲类传染病、肺炭疽医院感染病例或传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感医院感染疑似病例； 发生20例及以上的医院感染暴发病例； 由于医院感染暴发导致10人及以上人身损害后果； 由于医院感染暴发直接导致患110、者死亡； 医院感染暴发事件波及二所以上医疗机构； 其它由省级以上卫生行政部门认定的其他重大医院感染暴发事件。（3）较大医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事件。这一级别的医院感染暴发事件，由市级以上卫生行政部门进行认定。有下列情形之一者属于较大医院感染暴发事件： 发生1019例医院感染暴发病例； 发生除甲类传染病外的法定传染病医院感染病例； 由于医院感染暴发导致39人人身损害后果； 其它由市级以上卫生行政部门认定的其他较大医院感染暴发事件。（4）一般医院感染暴发事件，又称级医院感染暴发事件。这一级别的医院感染暴发事件，由县级以上卫生行政部门进行认定。有下列情形之一者属于一般医院感染暴发事件： 111、发生59例医院感染暴发病例； 由于医院感染暴发导致3人以下人身损害后果； 其它由县级以上卫生行政部门认定的其他一般医院感染暴发事件。为了进一步落实医院感染报告制度，根据中华人民共和国传染病防治法(2004)、医院感染管理办法(2006)等文件的相关要求，制定本制度。1.医院法定代表人为医院感染暴发报告第一责任人，医院感染管理科为责任报告人。2.在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。 3.按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。4.医院感染管理科结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。 5.院内监测112、报告 (1)微生物实验室发现以下情形时,应及时（级立即、或级2小时内）报告医院感染管理科:短期内（视疾病潜伏期而定）发现某科室出现3例及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体；甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体；检出异常耐药模式；新的或少见病原体；某类标本检出病原体异常增多。(2)临床科室发现医院感染散发病例时，应24小时报告医院感染管理科；发现以下情形时，应及时（级立即、或级2小时内）报告医院感染管理科：短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上医院感染；特殊病原体或者新发病原体的医院感染；聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时；由于医113、院感染直接导致患者死亡；由于医院感染导致患者出现人身损害后果；发生传染病的医院感染；临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出现异常；诊治甲类传染病或依据甲类传染病管理的乙类传染病；发生不明原因肺炎病例；发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染事件。 (3)手术室或消毒供应室发现以下情形时,应及时（级立即、或级2小时内）报告医院感染管理科:短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的医院感染；手术患者手术部位感染异常增多。6.医院感染管理科收到医务人员报告，或通过感染监测、病原微生物培养报告资料等发现疑似医院感染暴发时，应立即赶赴现场开展调查与确认。初步确认后立即向114、医院感染管理委员会（小组）负责人或值班院领导报告。并根据暴发事件的级别提出是否启动应急处理措施的建议。7.确认级医院感染暴发事件时，经应急领导小组批准后由医院感染管理科于2小时内向县卫生局和县疾病预防控制中心报告；确认或级医院感染暴发事件时，经应急领导小组批准后由医院感染管理科于12小时内向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，并在规定时限内网络直报。8.所发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，按照中华人民共和国染病防治法(2004)和国家突发公共卫生事件应急预案(2006)的规定进行报告。9.将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系，确保医院感染监测信息报告及时、有效。对存在医院感115、染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报的科室和个人，将按照医院感染管理办法第三十二条至三十五条的规定对相关责任人进行处理。附：相关术语1.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3.级医院感染暴发事件，指发生以下情形之一时：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。4.级医院感染暴发事件，指发生以下情形之一时：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直116、接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5.级医院感染暴发事件，指发生以下情形之一时：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 第十三节 医疗废物管理制度一、医疗废物管理负责制1医院的法定代表人为医疗废物管理的第一责任人，负责落实医疗废物管理条例指导制订医院医疗废物管理的各项工作制度、落实人员职责、提供相关物品设施等。2总务科为医疗废物管理的主管部门，负责落实医疗废物处置的各项工作。3医院感染管理科为负责医疗废物管理的监控部门。4医院感染管理科履行以下职责：（1）负责指导、检查、督促、落实医疗废物分类收集、117、运送、暂时贮存及医院内处置过程中各项工作的落实情况；（2）负责指导、检查、督促、落实医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中的职业卫生安全防护工作；（3）协助总务科进行医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。二、医疗废弃物分类医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（一）感染性废物：是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。包括：1.病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生物品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被118、服、引流管、引流袋、血袋、输血器、胃管、鼻饲管、吸氧管、引痰管、导尿管、肛管、指套、手套、口罩、帽子、尿布、检查垫、尸体单、阴道窥镜、肠镜、治疗巾、擦手巾、皮肤清洁巾、压舌板、各类完整的药械包装盒；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品，及用于病区卫生清洁的擦布、拖把。2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医疗标本，如血、粪、尿、呕吐物。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。（二）病理性废物：是指诊疗过程中生产的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括：1.手术及其他119、诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官、胎盘等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。（三）损伤性废物：是指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括：1.医用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安、培养皿等。（四）药物性废物：是指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，包括：1.废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； 可疑致癌性药物，如：顺铂、120、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。（五）化学性废物：是指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性废弃的化学物品，包括：1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3.废弃的汞血压计、汞温度计。注：一次性使用卫生用品是指使用一次后及丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理过程中接触完整粘膜、皮肤的各类一次使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。三、收121、集方法及管理要求1.在医疗护理活动中产生的医疗废物应严格按医疗废物分类目录分类收集。2.根据医疗废物的类别，将医疗废物置于医院统一定制的有警示标示的医疗废物收集袋内，针头、刀片、玻璃安瓿和载玻片等要放入利器盒内。3.必须用黄色垃圾袋盛放医疗废物，在使用前应对医疗废物收集袋进行检查，确保不破损、不渗漏方可使用。4.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可混入感染性废物，但应当在标签上注明。5.废弃的麻醉、放射性、毒性等药品及其相关的废物管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。除上述药品外，批量报废的药物性废物，由药剂科统一焚烧、深埋122、或损毁玻璃容器后按损伤性废物处置。6.化学性废弃物中批量的化学试剂、废弃消毒剂应当交由专门机构处理。7.批量的含汞体温表、血压表等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。8.医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物品，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒60分钟，然后按感染性废物收集处理。9.胎盘、死胎等交由殡仪馆焚烧处理。10.隔离传染性病人或者疑似传染病病人生产的具有传染性排泄物，应先按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。11.隔离的传染病病人或者疑似传染病人生产的医疗废物应当使用双层包装物，并及时有效密封。123、12.放入包装物内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。13.盛放的医疗废物达到包装物的3/4时，应当使用有效封口，使包装物封口紧实、严密。14.包装物外表面被感染性废物污染时，应当对污染物进行处理或者增加一层包装。15.盛装医疗废物的收集袋，除有统一的警示标识外，还应注明医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。16.产生的医疗废物应及时运送至医院废物暂存地，暂存期间应严格保管，避免被盗或买卖医疗废物，防止医疗废物流失对环境造成的污染。17.严格交接当日手续，档案资料妥善保存至少三年。四、医疗废物运送1运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线（124、下图）运送至指定的暂时贮存地点。2运送前应检查包装物或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不符合要求的重新包装。3运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散。4应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。5每天运送工作结束后，应当在指定地点对运送工具及时进行清洁和消毒。6做好个人防护，防止意外损伤，避免医疗废物直接接触身体。五、暂存地点管理1.在医院感染管理科指导和总务科管理下进行工作。2.认真执行医疗废物管理条例、医疗卫生机构废弃物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法等法律法规。3.工作时间，认真做好自我保护，戴口罩帽子，穿防护衣，戴防护手套125、。4.认真落实医疗废物分类收集、运送及处置过程中各项要求。5.做好医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。6.做好有关医疗废物回收登记和档案、资料的管理工作，资料保存3年。7.发现有关医疗废物的问题及时向医院感染管理科和总务科汇报。华信泰康医院垃圾产生及运送路线图（箭头为运行方向）综合楼 产房 手术室 妇产科 客梯 南边步梯 外 科 内科 北东门 南东门综合楼东路 垃圾存放点天桥下影像科 附属楼门口 B超心电图室六楼 三楼五楼 附属楼西边步楼 二楼四楼 附属楼 六、安全处置1.认真贯彻执行医疗废物管理条例与医院消毒技术规范。2.科室主任或护士长负责检查、督促、落实本科室医疗废物126、的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。3.对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理知识的培训，由医院感染管理科负责组织人员进行培训。4.玻璃类废物用后放回原包装箱（盒）内密封保存，其他医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密封容器内，应标有警示标识和警示说明。5.使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每次运行后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。6.执行危险废物联单管理制度，对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种127、类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。7.禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。8.医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。9.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液体等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应就地消毒。传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。10.发128、生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。及时上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。七、工作人员卫生防护1.工作人员必须接受岗前培训及各项相关法律、法规教育，严格遵守医疗废物管理条例。2.收集、运送、贮存、处置医疗废物时穿戴好专用工作服、工作帽、鞋、手套及口罩。3.定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价结果存入医疗废物集中处置单位档案。4.医疗废物处置设施的环境应定时消毒，并设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防129、儿童接触。5.配制消毒液时，应带好手套，注意操作安全，避免烧伤。一旦溢出至皮肤或溅入眼内，应尽快用清水反复清洗。6.处理医疗废物应及时更换工作服并清洗或消毒双手。不得穿着被污染衣物进入公共场所。如不慎被锐器刺伤应首先尽量挤压伤口出血并清洗，然后对创面进行严格消毒处理。7.工作人员定期进行健康检查。八、工作要求1.医疗废物必须与生活垃圾严格分开。临床各科室必须将医疗废物进行分类处理。医疗废物和生活垃圾分开，不得混装。生活垃圾内不能混有医疗废物。医疗废物必须装入有黄色标识的废物袋内，由医院统一收集、运送。2.一次性医疗用品，不得私自回收、私自出售。使用后的一次性医疗用品，必须统一收集，集中销毁、焚130、烧。针头、头皮针等锐器使用后直接装入专用利器收集盒内，密封后统一收集、运送。3.医院废物的收集、运送责任到人，确保管理落实到位。全院各部门的医院废物收集、分类由专人负责。收集时穿戴必要的防护用品，每天定点、定时、定路线用专用、封闭的收集车清运、收集，并做好相应登记。每运送一次，应对车辆进行清洗、消毒。4.建立防潮、防湿、防渗漏的医疗废物储存处。医疗废物存放处有专人值守，防止丢失。医疗废物由环保部门资质认定的单位负责清运、焚烧处理，有交接登记手续，档案资料妥善保存至少三年。5.发生意外事故时的应急措施和防范措施：对于产生、收集、贮藏运输、处置医疗废物的单位，应当防止医疗废物直接接触身体，在医疗废131、物处置过程中，发生刺伤、擦伤等伤害时，应当及时上报医院感染管理科；医疗废物泄露时，启动应急程序，采取有效措施。6.定期进行医疗废物管理的相关知识培训。医院感染管理科负责定期对医疗废物管理人员进行个人安全防护及消毒知识的培训，并对其工作流程、收集、清运的各个环节进行监督、检查和指导。第三章 医院感染控制措施和流程第一节 重点部位医院感染控制措施一 、医院获得性肺炎预防控制基本措施医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染管理相关法律、法规要求和我院的具体实际，为有效预防医院获得性肺炎特定本措施。1、医务人员在132、接触病人和操作前后必须遵循我院手卫生制度和采取必要防护措施，严格执行无菌技术操作。2、正确管理病人体位，如无禁忌症，应将床头抬高30-450。3、对存在HAP高危因素的患者，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗，没2-4小时一次。4、鼓励术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早起下床活动。5、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背、以利于痰液引流。6、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。7、建议使用可吸引的气管导管，定期（通常每小时）作声门下分泌物引流。8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时清除133、，不可直接亲到在室内地面，防止冷凝水流向患者气道。9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。10、其他呼吸机及相关配件的消毒：按照消毒供应中心管理规范、消毒供应室清洗消毒剂灭菌操作技术规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准及有关产品使用说明书执行。11、消毒剂外科、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染时随时消毒；耐高温的物品如呼吸机螺旋管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可134、现在低温等离子或环氧乙烷灭菌处理。12、不宜常规采用选择性消化道污染来预防HAP、VAP；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。13、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西咪替丁和/或制酸剂。14、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣，严格无菌操作等。15、医务人员包括护工应该定期参加医院感染相关知识学习培训。二、外科手术部位感染的预防与控制措施一、分类外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。二、管理要求1、各手术相关科室要结合本科室实际制定并落实外135、科手术部位感染预防与控制相关工作规范和流程。2、加强对临床医师、护士以及相关工作人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3、主动开展或配合感染管理科开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。4、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。5、定期分析、评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。三、预防控制要点1、手术前（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手136、术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科137、手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2、手术中（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术138、执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3、手术后（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测，发现手术部位多重耐药菌等特殊感染时立即报告139、感染管理科。三、导管相关血流感染的预防与控制一、定义导管相关血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。二、管理要求1、各科室制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关人员职责。2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施。3、ICU等重点科室应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4、定期分析、评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流140、感染的工作措施。5、ICU等重点科室应当按医院感染监测规范要求，开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。三、预防控制要点1、置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫141、生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。2、置管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺142、点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，143、或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。四、导尿管相关尿路感染的预防与控制一、定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。二、管理要求1、各科室应当制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关人员职责。2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管144、的维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制措施。3、定期分析、评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。4、ICU等重点科室应当按医院感染监测规范要求，开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。三、感染预防要点1、置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。通常成年男性选16F，女性选14F。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知145、患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2、置管时（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。使用碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认146、尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3、置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的147、接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（148、11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。五、皮肤软组织感染的预防与控制一、定义皮肤软组织感染是指病人在住院期间发生（入院48小时后）和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。二、管理要求1、各科室应当制定并落实预防与控制皮肤软组织感染的工作规范，明确相关人员职责。2、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于皮肤软组织感染的预防与控制措施。3、定期分析、评估患者发生皮肤软组织感染的危险因素，实施预防和控制下呼吸道感染的相关工作措施。三、预防控制要点1、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗149、液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。2、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。3、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防压疮发生。4、对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器150、具防止压疮发生。5、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。6、若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施。7、认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。8、严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或卫生手消毒；接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套，脱手套后洗手或手消毒。9、每日做好病区环境的清洁和消毒工作。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯200151、0mg/L消毒剂擦拭消毒。10、怀疑患者发生皮肤软组织感染时，应当尽快采集分泌物送微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。第二节 医务人员手卫生的标准操作规程一、概念手卫生（hand hygiene）: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手（handwashing）：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。洗手目的：是为了消除或杀灭手上的微生物，切断通过手的传播感染途径。卫生手消毒(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。手的消毒是指使用消毒剂杀灭手上沉积的致病微生物，主要是暂住菌，常住菌也可被部分杀死。外科手消毒(su152、rgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。美国疾病控制中心（CDC）将洗手定义为：将手涂满肥皂，并对其所有表面进行强有力的短暂的摩擦，产生大量泡沫，然后用流动水冲洗的过程。洗手可分为使用单纯的肥皂或清洁剂和用含有消毒剂的洗涤两种方法。前者为机械去污过程，能使皮肤脂肪乳化和微生物悬浮于表面，再用水将其冲洗干净；后者为化学去污过程，能杀死或抑制微生物的生长繁殖，达到消毒灭菌的目的。二、洗手与手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手153、代替洗手。三、在下列情况下，选择洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。四、医务人员在下列情况是应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。五、手卫生方法（一）洗手的条件与设备1、洗手池的设置 洗手池位置合理，每154、个病房内应有一个洗手池。居住数个病人的大病房，特别是重症监护病房内，最好设置多个洗手池。洗手池的位置应便于使用，而且不妨碍有效利用室内空间，如紧靠门处，进行侵入性操作的邻近处。2、水龙头的开关 水龙头用肘式、脚踏式、红外线传感自动调节开关，比较安全、卫生、方便，而且节约用水。应特别强调指出，绝对不可为了防止溅水或使水流柔和，而将纱布缠绕或用其他材料“套管”。3、皂液的卫生 洗手用皂液，于封闭挤压容器中使用，每次用完后或每周容器必须经清洗消毒后再装入新的皂液，切不未用完就加新液，以防止细菌在溶液中生长。4、擦手巾及手的烘干装置 一次性使用的擦手纸巾；烘干器将洗后的手吹干，但手术室不推荐使用。（二155、）洗手方法 七步洗手法(三)医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。消毒双手代替洗手。（四）手消毒剂的选择遵循以下原则：1、选用的手消毒剂符合国家有关规定；2、手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能；3、手消毒剂的包装能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。六、外科洗手要求（一）外科手卫生设施遵循以下原则：1、外科洗手池设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；2、外科洗手池水龙头的数量根据手术台的数量设置，不少于手术间的数量；3、外科洗手使用皂液，或抗菌肥皂；4、盛装皂液的容器每周进行清洁消毒，对容器进行清洁156、消毒时，容器内剩余的皂液弃去；5、用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具一用一灭菌或者一次性使用，洗手池每日清洁；6、外科手消毒剂符合国家有关规定，手消毒剂的出液器采用非接触式，手消毒剂放置的位置方便医务人员使用；7、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器干燥、灭菌；8、洗手区域安装钟表。（二）外科手消毒剂的选择遵循以下原则：1、能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；2、含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；3、作用快速；4、与其他物品不产生拮抗性。（三）医务人员外科手消毒遵循以下方法：1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：（1）洗手之前先摘除手部饰物，并按要求修157、剪指甲；禁止佩戴假指甲、戒指。（2）取适量的皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，清洁指甲下的污垢；（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；（4）使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。2、进行外科手消毒时，将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂（waterless antiseptic agent）: 指取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。（四）摘除外科手套后清洁双手后，再进行其他操作158、。七、正确使用手套当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时戴手套。手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。预防病人身体的病原微生物传给医务人员。预防医务人员手上的病原微生物污染环境。在两个病人之间操作一定要更换手套；戴手套不能代替洗手。（一）手套的应用指征1、清洁手套的应用指征：（1）接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时。（2）接触污染物品时。2、无菌手套的应用指征（1）医务人员进行手术等无菌操作时。（2）接触病人破损皮肤、粘膜时。（3）接触机体免疫力极度低下的病人时。（二159、）无菌手套戴脱方法1、戴无菌手套的方法（1）打开手套包，一手掀起口袋的开口处。（2）另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上。（3）掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。2、脱手套的方法（1）一手捏住手套污染面的边缘将手套脱下。（2）用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下。（三）注意事项1、诊疗护理不同的病人之间必须更换手套。2、操作完成后脱去手套，必须按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。3、戴手套操作中，如发现手套有破损时立即更换。4、进行侵入性操作时戴无菌手160、套，戴手套前后洗手。一次性无菌手套不得重复使用。5、戴无菌手套时防止手套污染。第三节 无菌技术操作规程（一） 无菌技术操作原则 1、 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 3、 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 4、 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期161、，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。 5、 取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）；未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6、 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。 7、 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。 （二） 准备质量标准 1、 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。 2、 备齐用物。 3、 治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。 4、 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。 5、 162、用物排放有序，符合无菌操作要求。 （三） 操作流程质量标准 1、 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。 2、 解开无菌包系带卷放在包布下边。 3、 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。 4、 铺无菌盘： 单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。 双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于163、治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。 5、 打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。 6、 倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。 7、 打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶164、带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。 8、 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。 9、 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。 10、 操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。 （四） 终末质量标准 165、1、 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。 2、 能口述无菌操作的原则与注意事项。 （五） 注意事项 1、 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。 2、 无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。 3、 使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵166、塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。 4、 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。 5、 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。 （六） 操作流程图 操作者准备 衣帽整洁、剪指甲、洗手戴口罩物品准备 清洁治疗盘、无菌包、无菌容器、无菌持物钳、无菌溶液、无菌手套等打开无菌包取出治疗巾（1-2块） 按原折痕包好无菌包铺无菌盘 _ 半铺半盖 一铺一盖 双折无菌巾平铺于盘内 167、用一无菌巾由远到近铺于治（无菌面在内） 疗盘上（无菌面在上） 盖的半幅扇形折叠到对侧盘上 按需要放入无菌物品 按需要放入无菌物品 另一无菌巾由近到远盖于盘是 （无菌面向下） 按原样将上层无菌巾盖好揭开无菌巾一角洒滑石粉于双手上取出手套并对掌一手伸入手套内戴好 手不可触及手套外面再戴另一手套 用无菌纱布推擦使手与手套更贴合揭开无菌治疗巾 进行无菌操作操作完毕脱去手套 整理用物第四节 多重耐药菌医院感染预防控制措施一、多重耐药菌的预防 首先是合理使用抗生素目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。二、早期检出带菌者临床科室发168、现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及早发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。 四、各病区医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“医院感染病例报告卡”报医院感染管理科。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照医院感染管理办法和医院医院感染病例监测报告制度规定的时限报告医院感染管理科。 五169、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施： (一)加强医务人员的手卫生 1、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格执行医务人员手卫生规范和医院手卫管理生制度。 2、医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 3、手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。(二)严格实施隔离措施 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或170、定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生管理制度。6、在实施诊疗护理操171、作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防172、措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11、严格按照医院医疗废物管理制度要求处理患者的医疗废物，应单独收集。12、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。13、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。 (三)切实遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感173、染的危险因素。 4、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。 六、加强抗菌药物的合理应用，预防多重耐药菌的产生 认真贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知和医院抗菌药物临床应用管理制度与围手术期抗菌药物预防应用管理规范，合理使用抗菌药物，严格控制万古霉素、碳青霉烯类抗生素等“限制使用抗菌药物”的临床应用，减少或延缓多重耐药菌的产生。药剂科应加强对“限制使用抗菌药物”审批手续的监管，避免滥用。华信泰康医院多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素174、的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期175、擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈第五节 呼吸系统传染性疾病医院感染控制综合措施一、呼吸系统传染性疾病医院感染控制流程实施标准预防，严格手卫生就诊流程选择通风良好场所进行筛查，以发现记性呼吸道疾病咳嗽患者如筛查阳性：则采取防护措施，教育患者正确咳嗽方式和礼仪。隔离患者提176、供优先服务，随着患者诊断逐步明确，在标准预防的同时实施相应的额外预防措施，并正确安置患者。根据流行病学信息和临床指证，考虑患者是否感染有潜在公共卫生风险的急性呼吸系统传染性疾病或肺结核如疑似患者或确诊感染有潜在公共卫生风险的记性呼吸系统传染性疾病，则实施飞沫、接触传播预防，常规眼保护，如果感染肺结核等则实施空气传播预防。如果流行病学和临床特征提示高度可疑，立即报告医务科。及时填报传染病报告卡报告院感科。组织会诊、采样及各种检查二、呼吸系统传染性疾病医院感染预防控制综合措施第一部分：医院呼吸系统感染控制概述（一）医院呼吸系统感染控制的关键措施：1、通过预检分诊台，对有急性发热呼吸系统感染症状的患177、者进行初筛。2、建立优先服务机制，对可以患者优先提供服务。3、将疑似患者转至发热门诊，以进一步确诊，远离其他患者，减少医院感染。4、及时识别和上报医务科等职能部门有潜在风险的急性呼吸系统感染。5、会诊、采样送检，对高度疑似或确诊患者，通过医院规定线路转至指定病房，减少暴露给其他患者的机会。6、严格探视制度，限制患者活动范围，保持良好自然或机械通风的正确方向。7、工作人员做好个人防护。严格手卫生，按规定佩戴口罩。具体见表1。表1 医务人员院内接诊急发热性呼吸道感染病人应采取的预防医院感染控制措施场所/操作手卫生手套隔离衣外科口罩医用防护口罩眼保护措施病人注意呼吸道卫生和咳嗽礼仪通风良好单间（每小178、时空气交换次数12次）接诊区（不直接接触）病人咳嗽、打喷嚏距离1m体征或分诊患者转运常规护理雾化治疗痰标本收集复苏、插管、接管、吸痰、支气管镜检等尸体处理血标本采集注：表中“”为执行项目（二）患者抵达医院后应采取的防控措施1、筛查有关急性发热性呼吸道感染的症状和体征。2、教育患者采取正确的呼吸道卫生方法。3、单独安置疑似患者于通风良好的区域。4、提供优先服务，减少其他人员被传染的风险。呼吸道卫生：是控制传染源的重要措施。医务人员应指导和教育所有患者及探视者无论在何时何地都应注意呼吸道卫生，减少含呼吸道分泌物微粒物的传播。当你咳嗽和打喷嚏时：用纸巾或手前臂挡住你的口鼻；将用过的纸巾丢弃到废物袋内179、；进行手卫生；如果在医院内，当你咳嗽或打喷嚏时，建议佩戴外科口罩；无论在医院、社区还是家中，都应当遵从呼吸道卫生和咳嗽礼仪。(三)发现疑似有潜在风险的急性呼吸道感染患者（包括SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感疑似或确诊患者）时，应当采取以下措施：1、控制感染源：对患者进行呼吸道卫生宣教，如果患者可以忍受，建议患者佩戴外科口罩。2、立即报告医务科、医院感染管理科，将患者安置在单间或远离其他患者的区域。3、医务人员实施标准预防及经飞沫、空气或接触预防措施。4、工作人员应该接受标准预防、基于传播途径预防、个人防护用品使用等培训。5、相关科室必须提供足够的个人防护用品，并对感染控制措施进180、行监控。(四)患者安置和转运：医务人员需掌握如何综合考虑患者的传播风险和可能的资源，采取适当的安置措施。隔离要求：将疑似或确诊患者安置于单间，以防传播给他人。同类安置原则：当条件不允许时，可将相同诊断的患者安置在采取相同感染预防控制措施的病房。如果在实验室诊断前，需要将临床诊断患者，安置在同一个病房时，必须采取以下措施。病床之间的距离至少1米。护理人员相对固定。进入该病房的人数尽可能减到最小。避免共用设备，如果条件不允许，需要在下一患者使用前消毒设备。定期清洁，消毒公共区域和环境。确保患者，探视者和护理人员经常洗手或手消毒。避免患者见相互接触，病情允许时应戴口罩。第二部分：医院呼吸系统感染控制181、的主要措施在医院内有两个主要感染源：一是患者，二是污染的物品、器械。感染可以通过接触患者体液、血液、排泄物、分泌物、伤口渗出液等进行传播，某些疾病在症状出现前就是有传染性，因此，无论何时，只要给患者提供服务，无论诊断与否，都应当采用标准预防措施。(一)标准预防的主要措施1、严格手卫生。2、正确穿戴个人防护用品，避免接触病人血液、体液及伤口。3、养成良好的呼吸道卫生或咳嗽礼仪。4、避免针刺伤和其他锐器伤。5、做好环境、仪器设备的清洁和消毒。6、做好织物清洁和消毒。7、规范处置医疗废物。手卫生，在接触患者前后进行手卫生是最重要的感染预防控制措施之一。手卫生的关键点按医务人员手卫生规范执行。个人防护182、用品：正确使用个人防护用品可避免接触病人的体液、分泌物和伤口渗出物，从而减少医务人员发生感染的风险。标准预防的个人防护用品常用的包括：手套、隔离衣、护目镜和外科口罩，可根据所接触病人感染的病原体传播途径，医疗操作的需要选择适当的个人防护用品。使用个人防护用品的一般原则：1、穿戴个人防护用品前应当洗手；2、立即更换有破损的个人防护用品；3、按照要求，立即处理用过的个人防护用品，避免污染周围环境和其他工作人员。4、脱去个人防护用品要立即洗手。表2 不同情况下个人防护用品的选择情况手卫生手套隔离衣外科口罩眼保护接触患者前后、接触污染的环境后直接接触患者的血液、体液、分泌物、粘膜和皮肤破损处患者体液可183、能溅到医务人员身上患者体液可能溅到医务人员的身体上和脸上注：表中“”为执行项目使用手套时应注意：1、选择适当的手套有可能接触患者的呼吸道分泌物或其他体液时应该戴手套。手套类型应便于操作。选择大小适合的手套。手套质量应不受任何洗手液的影响。2、正确使用手套戴手套前应进行手卫生，戴手套不能替代手卫生。如有破损，立即更换，并正确处理废弃的手套。同一个患者，更换操作部位，如果有可能将该部位的感染传播到另一个部位，必须更换手套。脱掉手套后应立即进行手卫生。戴手套操作的基本程序规范戴手套和无菌操作严格手卫生安全处理脱去的手套操作完后立即脱去手套使用隔离衣时应注意：1、医疗操作时，医务人员可能会被患者的体液184、或血液溅到。2、医疗操作的类型，如果接触患者体液较低，或操作过程中隔离衣有可能破损，则需要在隔离衣外加戴塑料围裙。3、确保大小合适，能够遮盖医务人员的身体和衣服。4、使用完后，立即脱去隔离衣，安全防止到规定容器中，以备下一步清洗消毒或处理。5、在处理下一位患者前，或进入不同污染区前，应更换隔离衣，只有在不同患者是处于同一诊断病区，同时医务人员没有直接接触患者身体及其他污染环境的情况下，不需要更换隔离衣。隔离衣穿脱基本顺序规范穿上隔离衣严格手卫生将隔离衣和手套一起卷起，由里向外安全放置到医疗垃圾桶戴手套并用手套将隔离衣插口遮住操作结束立即脱去隔离衣和手套进行诊疗、护理操作正确使用口罩：1、一旦口185、罩潮湿和污染，要立即更换和处理。2、不用口罩时，立即除去，不允许松垮地挂在脖子上。3、摘取或处理口罩后，要立即实施手卫生。4、选择医用防护口罩时，每次使用前，都应作密合性试验，调整适合后再行操作。穿脱个人防护用品的基本顺序脱去防护用品时，避免污染自己、他人和环境首先脱去污染最严重的用品脱隔离衣和手套脱隔离衣和手套时，将其由内外卷起安全放置到废物桶或其他容器评估感染风险，选取所需个人防护用品确定穿脱个人防护用品的地方是否有人协助或有镜子确定如何处理废弃物穿上隔离衣手卫生脱去帽子，从后面脱去护目镜带上口罩从后面摘口罩戴上眼保护装置（如面罩、护目镜），帽子可以自选，如需要，应在戴护目镜之后戴。进行手186、卫生预防针刺和其他锐器伤指南1、不要回针帽。2、除非注射前，不要将针头等锐利部分对着身体部位。3、不要分离针头和注射器，或用手折弯或折断用过的针头。4、用正确的方法和容器来处理注射器的针头等。5、避免重复使用针头和注射器。严禁将使用后的针头刺伤他人。仪器设备清洁和消毒的关键点：患者使用过的设备有可能被污染，并有可能传播疾病。使用过的仪器设备应避免接触医务人员的皮肤、粘膜和衣服。在清洁消毒呼吸道仪器设备过程中，应考虑到溅起水中可能含有病原体，并采取相关保护措施。应遵照有关说明，进行清洁消毒，避免破坏呼吸道仪器设备。所有可重复使用的设备必须要用清洗剂充分清洁，直至肉眼观察没有污物后，才进行消毒处理187、。物品清洗后，原则上要求干燥后才进行消毒，以避免稀释消毒液。根据物品的危险程度正确选择消毒方法。一次性设备必须在使用后立即处理，以避免污染他人或环境。保证清洁消毒好的物品干燥并打包或包装。环境清洁消毒的关键点：病区环境应定期清洁。清洁过程中应注意避免产生灰尘或气溶胶。接触过患者或皮肤粘膜的表面，或医务人员频繁接触的物表清洁后进行消毒。清洁人员工作是必须穿戴个人防护用品，在脱去防护用品后立即进行手卫生。无论采取何种消毒方式，消毒过程中和消毒后，都要保持环境通风良好。医务人员在清洗仪器设备或环境清洁时建议穿戴：橡胶手套 隔离衣或防水围裙 面罩或防水靴（视情况选择）尸体处理防护指南1、标准预防以及正188、确使用个人防护用品对于尸体处理过程中的感染预防来讲非常重要，医务人员应当遵从标准预防。2、急性呼吸道感染患者死亡后，在从隔离房间转运太平间前，尸体应当放置于全封闭、不渗漏的袋子中，以避免尸液渗漏。3、搬运尸体时，医务人员及其他工作人员应当穿戴个人防护用品，以避免潜在感染。在处理尸体时，应准备以下防护用品，根据需要穿戴一下个人防护用品。护目镜、外科口罩和防护面罩，以避免体液飞溅或污染。穿防水、长袖、袖紧口的隔离衣并且戴一次性乳胶手套。搬运尸体时，建议再带乳胶手套和防水围裙。第三部分 基于各类传播途径的感染控制措施飞沫传播预防飞沫预防是在标准预防的基础上的额外预防，适用于任何经飞沫传播的疑似或确诊189、患者。飞沫预防指南距离患者1米内，应戴外科口罩将患者安置在单间，或将一组相同诊断或相同风险的患者安置在一个房间，并保持患者见距离1米以上。尽量减少患者的离开病房的次数，并建议病人出病房时佩戴外科口罩。去除个人防护用品后立即进行手卫生。接触传播预防接触预防是在标准预防的基础上实施的额外要求，尤其诊治感染经接触传播疾病的确诊或疑似患者时应当采取的预防措施，尽量减少患者出入限制区域，并减少患者间的接触。接触预防的关键点：接触患者时，务必戴手套、穿隔离衣。接触患者后，要立即安全脱去手套和隔离衣，去除个人防护用品后要立即洗手。尽量保证医疗仪器专人专用，共用必须在下一个患者使用前进行清洁消毒。尽量避免接触190、脸部、眼睛和口鼻，因为手套或没戴手套的手很有可能被污染。尽可能将患者收治在单间，或者安置在与其相同诊断病人的同一病房内。空气传播预防通过吸入含有病原体的飞沫核引起感染，这些飞沫核可以漂浮在控制，并移动超过1米以上的距离，引起疾病传播。对于经空气传播的呼吸道疾病需要采取特殊的预防才能防止传播，如：肺结核、麻疹和水痘等疾病。当出现一个不明原因的呼吸系统传染性疾病时，传播途径不明确时，通常应考虑采取空气传播预防措施。一些飞沫传播的疾病如SARS、禽流感、甲型H1N1流感等，也可以通过近距离的气溶胶进行传播，如在进行一些可产生气溶胶的临床操作时，如通风不畅或是个人防护不到位的情况下容器导致感染。空气传191、播预防指南患者应单独安置于一个通风良好的单间，如果条件允许，应安置在负压隔离病房，保证每小时换气次数大于12次，控制气流方向。进入医院的高位区域，如负压隔离病房，或多重耐药结核杆菌感染的肺结核病人的治疗区时，应佩戴医用防护口罩，并确保每次使用前都进行口罩的密合度检测。限制患者活动，教给其正确的咳嗽礼仪和呼吸道卫生，病人出病房时，应佩戴外科口罩。脱去个人防护用品后，应当立即洗手。表3 感染预防控制措施在各类传播途径中的选择指南感染控制措施飞沫传播接触传播空气传播手套隔离衣眼保护装置取决于风险评估结果医务人员佩戴外科口罩进入病房佩戴医用防护口罩取决于风险评估结果距离病人1米以内时佩戴医用防护口罩取192、决于风险评估结果可产生气溶胶操作用佩戴医用防护口罩病人能离开隔离病区时佩戴外科口罩单间如果可能如果可能如果可能负压隔离病房如果可能标识粉色蓝色黄色表4 针对不同呼吸系统感染的主要防护措施感染种类标准预防飞沫传播预防接触传播预防空气传播预防病原体不确定未感染有潜在风险的急性呼吸系统传染性疾病肺结核急性细菌性呼吸道感染副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染病持续人传人流感病毒感染病持续人传人SARS肺鼠疫新型病毒感染第六节 预防耐万古霉素肠球菌医院感染的控制措施为预防和控制耐万古霉素肠球菌（VRE）造成医院感染暴发和流行，确保患者健康安全，根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫193、生规范等法规，制定被措施。请相关科室遵照执行。一、耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染的预防因为VRE引起医院感染是不少的，尤其在下述高危病人：1、重症病人（ICU病人）。2、免疫抑制病人（化疗、放疗或移植病人）。3、接受腹腔或心胸手术病人。4、中心静脉导管留置病人。5、延长住院时间的病人，或使用光谱抗生素，或接受口服或静脉万古霉素。二、VRE的登记、报告发现VRE病人首先要按照医院常见多重耐药菌感染患者的隔离措施进行隔离，科室加强督导检查，做好记录。如明确是医院感染，并及时填卡报告医院感染管理科。三、医院感染控制主要措施按照医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范要求，采用标准预防联合接触隔离预防194、。所有工作人员、探视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格执行标准预防和接触隔离防护措施。1、标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染或定植。2、接触预防：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接触传播：微生物通过手、仪器、环境等直接接触椽笔或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。）3、每天必须进行环境常规清洁消毒。有污染用含有效氯1000mg/L“84”擦拭，30分钟后清水擦净。4、工作人员严格执行医务人员手卫生规范，认真吸收和手消毒。5、病人的医疗护理物品专用。任何物品从病人房间移除后，在转至医院另一区域或用于其他病人前，均195、必须高水平消毒。6、VRE病人产生的医疗废物应装如双层黄色塑料袋有效封口，袋外注明“感染”标识，按照医院医疗废物管理规定和流程处理。第七节 医务人员医院感染防护措施根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）等法规，结合医院是集，制定本措施。一、标准预防的原则隔离对象：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离预防。防护目的：实施双向防护，防止疾病双向传播。根据传播途径执行接触、空气、飞沫隔离措施。重点是认真洗手和掌握洗手的时机。标准预防措施医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有196、人的血液、体液、及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施：手卫生（洗手和手消毒） 戴手套 实时戴口罩、面罩、护目镜 防护服装和屏障技术 小心使用医疗锐器 医疗器械正确的消毒措施 标准预防措施1、医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，不论是否戴手套，都必须立即洗手。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙；对同一患者既接触清洁部位，又197、接触污染部位时应更换手套、洗手或手消毒。3、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时进行处理，以防止病原微生物在医务人员、患者、探视者与环境之间传播。对于需重复使用的医疗仪器设备应确保在下一患者使用之前清洁干净和消毒灭菌。4、进行内窥镜检查等与病人血液接触时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。5、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双手套。6、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。如要回针帽，可用单手技术；禁止用手直接接触使用后的针198、头、刀片等锐器。8、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。9、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血。10、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。11、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，要有效避免折安瓿时玻璃划伤双手。12、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤199、害的发生。13、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。14、污染物品应及时处理，避免接触患者的皮肤与粘膜，以防污染其他物品，引起微生物传播。二、不同传播途径的隔离与预防（一）经呼吸道传播疾病的预防经呼吸道传播的疾病有肺结核、SARS、支原体肺炎、流感、肺炭疽、麻疹、白喉、百日咳、流行性腮腺炎、风疹、流行性脑脊髓膜炎、嗜肺军团菌肺炎等。1、接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。具体措施如下：（1）早期发现、早期诊断、早期隔离、早期治疗；（2）应严格区域流程，在不同的区域穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后的物品；（200、3）进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子，医用防护口罩，进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣、防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套；（4）应严格空气消毒。2、接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊水膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离预防，具体措施如下：（1）早期发现、早期诊断、早期隔离、早期治疗；（2）应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后的物品；（3）与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩，进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护201、目镜或防护面罩，穿隔离衣/防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套；（4）加强通风，或进行空气的消毒。如果患者的血液、体液等不慎溅洒于皮肤或粘膜，应立即先用肥皂，再用流动水清洗污染的皮肤，反复用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应在伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液，然后用肥皂水或流动水冲洗；禁止进行伤口部位的局部挤压。伤口冲洗后，再用消毒液如0.5%的碘伏或75%的酒精进行消毒，并包扎伤口。（二）经消化道传播疾病的预防经消化道传播的疾病有甲型肝炎（HAV）、戊型肝炎（HEV）、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、志贺菌、沙门菌、轮状病毒及大肠埃希菌感染等。其传播途径有：1、经水传202、播；2、经食物传播；3、经接触传播；4、经昆虫传播。医务人员预防控制措施：1、早期发现患者和病原携带者，及时进行隔离（单间隔离或同种病原体感染同住一室）治疗；2、对肠道传染病密切接触者，可采取医学观察、留验、检疫、给予预防接种和药物预防；3、注意手卫生，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套，摘手套后洗手和手消毒；4、进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗消毒；或使用一次性隔离衣，用后按照医疗废物管理要求进行处置；5、接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按照医疗废物管理要求进行处置；6、医务人员保护性措施包括加203、强锻炼、增强体质，有良好的生活习惯，增强抗病防病的能力；进行主动免疫（接种疫苗、菌苗等），使机体产生特异性免疫；或进行被动免疫（如注射人血丙种球蛋白），使机体获得免疫力。如果患者的血液、体液等不慎溅洒与皮肤或黏膜，处理方法同经呼吸道传播疾病的预防。（三）经接触传播疾病的预防经接触传播的疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、多重耐药细菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染等。医务人员预防控制措施：1、将患者收入隔离病房或同种病原体感染患者同住一室；2、注意手卫生，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套，摘手套后洗手和手消毒；3、进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，按要求204、悬挂，每天更换清洗和消毒；或使用一次性隔离衣，用后按照医疗废物管理要求进行处置；4、接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按照医疗废物管理要求进行处置；5、对于常见多重耐药菌感染患者，医务人员近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜；6、正确处理医疗废物。（四）经血源性传播疾病的预防经血源性传播的疾病主要有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、丁型肝炎病毒（HDV）、EB病毒感染和传染性单核细胞增多症等。其中最危险的3种病原体为HIV、HBV、HCV。感染途径主要为：1、医务人员通过医疗操作，经血与血的接触传给患者或者患者传给医务人员；2、医务205、人员被污染的针头或锐气刺伤，病原体进入血液而感染，临床多见于医护人员，尤以护士为多。血源性感染的高危人群为血液透析、器官移植、外科手术、口腔科、内镜、实验室等医务人员。医务人员防护措施：1、当皮肤与血液、体液、组织液、黏膜、血制品等直接接触时，应戴手套；2、当存在血液和体液飞溅、泼溅或喷溅至眼、口和其他黏膜时，应带防护性眼罩和口罩；3、在接触患者前后应洗手；4、正确处理锐器；5、不要讲针头重新戴帽、折断或进行其他人工操作；6、禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食及吸烟或其他；7、不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内；8、凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒；9、206、离心或处理血液是如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶危险时，应在有防护的区域内进行；10、个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，将所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污和其他处理。三、医务人员防护用品使用（一）口罩的使用 1、应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。 2、一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩；手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。 3、纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。 4、 应正确佩戴口罩，具体方法及注意事项见附录A。医用防护口罩的佩戴方法1、一手207、托住防护口罩，有鼻夹的一面背向外。2、将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部。3、用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下。4、再将上方系带拉至头顶中部。5、将双手指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹。口罩的摘除方法1、不要接触口罩前面（污染面）。2、先解开下面的系带，再解开上面的系带。3、用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。（二）护目镜、防护面罩的使用 1、下列情况应使用护目镜或防护面罩 ：a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 b )近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。c)为呼吸道208、传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 2、佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。 3、 护目镜、防护面罩的戴摘方法见附录 B。4、护目镜或防护面罩的佩戴与摘除方法佩戴护目镜或防护面罩的方法戴上护目镜或防护面罩，调节舒适度。摘除护目镜或面罩的方法捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入回收或医疗废物容器内。（三）手套的使用 1、应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套. （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。 （2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，209、应戴无菌手套。 2、无菌手套戴脱方法（1）戴无菌手套方法A、打开手套包，一手掀起口袋的开口处。B、另一手捏住手套翻折的部分(手套内面)取出手套，对准五指戴上 。C、掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。（2）脱手套的方法A、用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下。B、戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下。C、用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内。D、一次性手套应一次性使用。（四）隔离衣与防护服的使用 1、应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。防护服应符合G210、B 19082的规定。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。 2、下列情况应穿隔离衣 A、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。 B、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。 C、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 3、下列情况应穿防护服: A、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。B、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4、应正确穿脱隔离衣和防护服，具体方法及注意事项见附录 D 。5、防护服穿脱方法（一）穿防护服（联体或分体防护服），应遵循211、先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。（二）脱防护服1脱分体防护服时应先将拉链拉开。向上提拉帽子，使帽子脱离头部。脱袖子、上衣，将污染面向里放入医疗废物袋 。脱下衣，由上向下边脱边卷，污染面向里，脱下后置于医疗废物袋。2脱联体防护服时，先将拉链拉到底 。向上提拉帽子，使帽子脱离头部，脱袖子 ；由上向下边脱边卷 污染面向里直至全部脱下放入医疗废物袋内。（五）鞋套的使用 1、鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。 2、从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 3、应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。 （六）防水围裙的使用 1.分为重212、复使用的围裙和一次性使用的围裙。 2. 可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物质喷溅、进行复用医疗器械清洗时，应穿防水围裙。 3. 重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。 4.一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。（七）帽子的使用 1. 分为布制帽子和一次性帽子。2. 进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。 3.被患者血液、体液污染时，应立即更换。 4. 布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。5. 一次性帽子应一次性使用。（八）穿戴防护用品应遵循的程序（一）从清洁区进入潜在污染区：洗手戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋213、后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。（二）从潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。（九）脱防护用品应遵循的程序：（一）医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面罩脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。（二）从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。（三）沐浴、更衣离开清洁区。第八节 一次性医疗卫生用品管理措施为贯彻中华人民共和国传染病防治法及医疗机构消毒管理规范及卫生部医院感染管理办法及国家药品监214、督管理局第24号一次性使用无菌医疗器械监督管理办法的文件精神，加强对一次性使用医疗卫生用品的管理，特制订本措施：一、医院感染管理委员会是医院感染管理工作的技术指导管理机构，医院感染管理科为它的办事机构，负责对医院一次性医疗卫生用品的使用及回收等进行监督管理。二、药械科为一次性使用医疗卫生用品的采购科室，负责日常对一次性使用医疗卫生用品的质量审核把关，确保安全使用。三、一次性使用医疗卫生用品的使用，是加强消毒隔离工作的重要措施，为确保临床使用的顺利进行，一方面药剂科应经常按照相关卫生法规，检查产品质量及证件的有效性；另一方面个使用科室应根据本科室的工作需要，提前做好计划以备审核。四、药剂科从生产215、企业采购的一次性使用无菌医疗用品，应达到如下要求：（一）生产企业的销售人员应在销售所在的药品监督管理部门登记；（二）应具备加盖本企业印章的如下证件：1、医疗器械产品注册证有效期内复印；2、医疗器械生产企业许可证有效期内复印件；（三）应具备加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；（四）销售人员身份证；（五）对于某些标注“本品经环氧乙烷灭菌”字样的医疗器械必须索取有效的无菌检验报告。如一次性手套及口罩、帽子等。五、药械科从经营企业采购的一次性使用无菌医疗用品，除应达到第四条规定外，还应具备医疗器械经营企业许可证有效期内复印件。六、凡在国内216、经营或引进生产国外进口的一次性使用医疗用品，须索取加盖供货方印章的如下证件：（一）国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有效期内复印件。（二）进口的一次性导管等无菌医疗用品应具备灭菌日期和失效期等中文标识。七、药剂科购进的卫生用品，应具备加盖本企业印章的如下证件：（一）生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证（有效期四年，每年复核一次）的复印件。（二）省级卫生行政部门发放的产品备案凭证的复印件。（三）经过消毒产品检验机构检验合格后出具的检验报告（全国范围内有效，有效期六个月）复印件。八、凡在国内经营或引进生产国外进口的卫生用品，须索取加盖供货方印章的卫生部备案凭证217、复印件。九、进入医院的一次性使用医疗卫生用品药械科必须建立其有效证件档案袋，要求一个厂家一个档案袋，再次购货前应重新审查证件的有效性，必须做到证件齐全、有效。十、药械剂科应建立一次性使用医疗卫生用品采购、验收制度，严格执行并做好记录。（一）采购：检查证件是否齐全有效、产品与证件是否相符、是否具备与国家相应表尊相符的产品检验报告等。（二）验收：对每批次进入的用品按一次性医疗卫生用品包装标识要求随机抽样进行验收。（三）记录：至少应包括购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等，按照记录应能追查到每批用品的进货来源，做到产品与证件相符。十一、药械科及使用科室发218、现不合格用品，应立即停止使用、封存，并及时报告医院感染管理科，不得擅自处理。十二、物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。十四、超过有效期的证件及验收记录应另外妥善保存至少二年。十五、根据以上条款及其相关规章制度，医院感染管理科根据情况实施检查，必要时随时检查，检查结果与科室奖惩挂钩。第九节 病房医院感染控制措施按照卫生部传染病防治法、医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范及医疗废物处理条例等法规，结合实际，制定本措施。一、严格执行医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范和医疗机构消毒技术规范等有关规定，219、认真做好手卫生和消毒隔离工作。二、按照医院规定做好医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。三、患者安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人可以相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病房内应保持通风换气，必要时空气消毒。地面湿试清扫，遇污染时随即消毒，每月大扫除一次。五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时及时更换，并装入黄色塑料袋送洗衣房消毒，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。六、病床湿试清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。220、七、弯盘、体温计等用后立即处理。加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。八、对传染病患者及其用物按照传染病管理有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。九、注射室、配药室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十、做好经空气、飞沫、接触传播等感染性疾病的预防控制工作，防止院内传播流行。十一、对目标感染或定植菌病人单独安置或床旁隔离，采取相应隔离措施；诊疗活动应先非感染病人后感染病人。对疑似特殊感染病人，单间隔离救治，加强防护，有创操作时选择严密防护，防止锐器伤。一旦发生锐器伤221、，立即报告科主任及医院感染管理科，按照医院职业暴露于处理方法报告流程处置。十二、加强医疗废物管理，分类收集，密闭运送，做好交接记录。第十节 门急诊医院感染控制措施一、门诊护士应做好预检分诊工作，维护病人就诊秩序，设定卫生宣传栏，经常想病人进行预防、保健、卫生、消毒、预防感染等知识教育。二、传染病流行期间，门诊应设临时检疫岗，对每一就诊病人进行预检，可疑者要进行隔离观察，排泄物、分泌物要按规定处理。三、严格手卫生，工作人员工作是必须衣帽整洁，接触患者前后洗手或手消毒。四、保持室内空气清洁，一般情况下湿试清扫，每天二次，用500mg/L含氯消毒液擦拭检查台、床、桌、椅等。抢救室、配药室、输液室、清222、创室、换药室等每日空气消毒，并有记录。五、诊室每天开窗通风换气不少于二次，每次15分钟。必要时可采用紫外线消毒。六、无菌罐、镊、钳高压灭菌2次/周，无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，不超过24小时使用。抽出的药液，开启的静脉液体，必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）已经打开，使用时间不超过24小时，尽量采用小包装。七、做好消毒隔离工作，灭菌物品在有效期内使用。接触皮肤的一般诊疗器等保持清洁。体温表用消毒液定期消毒，有浓度检测和记录；血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁223、的基础上使用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用；听诊器先清洁再用酒精擦拭消毒。体温表每次用后500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净，擦干备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，统一送供应室消毒，要求每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水。八、疑似或确定为法定传染病者，应及时填写传染病报告卡。九、拖把应有明显标记，严格区分使用。拖把每次使用后清水冲洗，悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物污染时，先用2000mg/L含氯消毒剂适量到在污染地面30min后，用拖把擦干净，再将拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30min后，清洗干净，晾干备用。224、十、医疗废物和生活垃圾应分类放置，禁止乱放。第十一节 消毒供应中心医院感染管理措施根据卫生部医院感染管理规范、消毒供应中心管理规范、操作规程、监测标准、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范及医疗废物处理条例等法规，结合实际，制定本措施。一、管理：执行卫生部消毒供应中心管理规范（一）人员管理1、工作人员必须经过培训合格后方能上岗；压力蒸汽灭菌器械操作人员还必须取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证。2、进入工作区前需工作服、帽子穿戴整齐；进入污染区的工作人员还需戴口罩、穿防水隔离衣、手套、防水鞋。3、执行各项工作前、后应彻底洗手，工作过程中有污染也应及时洗手。4、回收使用过的器材225、，皆视为感染性物品，应小心谨慎处理，避免锐利物导致的锐器伤。5、工作人员除非必要，应减少在灭菌物品贮存区进出。人员不可在去污区、准备区、灭菌区、灭菌物品贮存区之间互相穿梭，且勿于工作区内进食。6、若皮肤有伤口或有传染疾病者，护士长应作出评估，必要时会同医院感染管理科评估该工作人员是否可作工作调整。7、若患有呼吸道感染者应戴口罩，并禁止面对灭菌物品咳嗽、打喷嚏。8、工作人员随时掌握有关感染及消毒灭菌的相关消息，并不定期接受相关在职教育训练。9、非供应室之外的其他人员，未经许可不得进入各工作区；参观者均在参观通道内进行参观，不得穿越其他区域。10、中心使用的清洁剂、酶制剂、润滑剂、包装材料等用品应226、符合国家相关要求。11、中心应制定各种操作流程并严格执行监督。12、按照国家相关要求制定各环节质量控制要求及标准，认真进行检查和记录。二、环境和物品（一）通风设备1、室内温度：维持18-24oC；相对湿度：30-50%。2、空调：灭菌物品存放区、检查包装区为正压区。去污区为相对负压区。气流走向：依序灭菌物品存放区、检查包装再至去污区。换气次数：6-12次/小时。（二）环境1、各工作区环境及工作台面及桌面应随时保持清洁、干燥；定期消毒。2、去污区的地面每日以500mg/L的含氯消毒液清洁；若有血迹或体液污染时，用2000mg/L的含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖把拖干净。工作台面的桌布每日227、更换。3、灭菌物品存放区内放置灭菌后物品的柜子、架子等物体表面每日500mg/L含氯消毒液擦拭。并做好环境卫生的微生物检测的自测工作（包括空气和物体表面）。（三）用物1、器械的清洗、消毒、灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存于发放等基本工作流程。2、所有的无菌物品和非无菌物品应该分区放置。3、污染器械和物品的回收使用科室应及时送供应室由消毒供应中心处理；特殊感染性疾病污染的器械和物品应放在防污染扩散的装置内，并标明感染性疾病类型。消毒供应中心的工作人员定时到使用科室收集使用后的器械，物品，回收应使用密闭式回收车或收集箱，并按规定的路线，密闭运送。收回的污染器械、物品，应及时228、进行清点，检查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点，减少交叉污染几率。使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和运转处理。回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。4、器械、物品的清洗：包括分类，清洁剂浸泡，清洗，漂洗与干燥。根据器械的不同材质，形状，精密程度与污染状况进行分类。根据器械类型和性质，采用不同的清洗方法：包括手工清洗，机械清洗。耐热，耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法精密；负责的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法或手工精洗。A、手工清洗的操作步骤包括初步冲洗，清洁剂浸泡，刷洗（超声清洗），漂洗与干燥。B、严重污染或有机物干固器械初步处理的步骤包括229、清洁剂浸泡，冲洗（刷洗），再用机械清洗方法清洗。C、精密，复杂器械的清洗方法包括冲洗，清洁剂浸泡，冲洗（刷洗），在采用机械清洗方法清洗。人工清洗时做好个人防护，清洗过程中营将器械轴完全打开，复杂的组合器械应拆开；在流动水中进行冲洗，在清洗液面下进行洗刷，防止产生气溶胶。人工清洗使用的专用器械清洗水槽，专用酶清洁剂与专用刷子或海绵，每天用后清洁消毒。机械清洗的用水根据污染情况及时更换；器械上有锈渍时必须先除锈，然后在进行机械清洗；器械轴节必须充分打开，容器，管状类放置专用冲洗架上清洗；器械表面和管腔内必须充分接触水流。机械清洗的设备清洗仓或水槽每天用后须清洗；每周检查自动添加清洗剂泵管是否通畅，230、准确控制清洗剂用量；带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵进行清洁。器械的清洗与保养应严格按照消毒供应中心管理规范、操作规范选择器械专用清洁剂和瑞华剂，其使用和操作应按照产品的使用说明书进行。用水原则应该按消毒供应中心管理规范、操作规范并根据清洗方法和程序使用不同水质的水。清洗、消毒后的器械禁止采用放置在空气中自然干燥；可采用机械烘干；不适用高温干燥可用清洁纱布擦拭干燥后采用95%的乙醇擦拭干燥采用以下方法进行干燥。5、器械、物品的检查与包装：经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，在检查包装区进行检查，包装后灭菌。清洗质量的检查：目测或借助放大镜，检查清洗后的器械是否光洁231、，无残留物质，无血渍，污渍和水垢，器械表面包括关节，齿牙等处不得有锈斑。不合格器械应退回重新处理。器械功能的检查：检查器械功能的完好性、灵活性、咬合性等，刀刃器械，穿刺针的锋利度等。器械包的组装与摆放严格按照消毒供应中心管理规范、操作规范，不得超出标准质量和体积。器械的包装时必须核对器械种类与数量；锐器应加保护套。用于器械包装的包布层数不得少于两层；使用的包装材料应符合包装材料要求。用于器械包装使用的盒式等硬质容器必须一用一清洗，清洗方式与器械清洗相同；使用的滤纸应一用一更换。用于器械包装使用的一次性塑封包装材料，密封度应大于6MM，保证热风严密完整。灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，使用232、外用化学指示胶带贴封。6、灭菌物品的装载严格遵守消毒供应中心管理规范、操作规范的要求，容量严禁超载或过小，并做好灭菌物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、菌程序、灭菌温度、灭菌日期、灭菌时间、操作者等的记录和存档工作。7、灭菌是方法应根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的（压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体）灭菌方式。8、灭菌物品的卸载压力蒸汽灭菌物品的卸载时：物品取出后放置于远离空调或冷空气入口的地方冷却；物品完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水。灭菌物品卸载时：检查灭菌包装的完整性，干燥情况，如有破损、湿包，应该视为灭菌失败，必须重新灭菌处理；灭菌包掉地或误放不洁处应视为污染必须重233、新清洗、检查、包装、灭菌处理。9、灭菌物品的存放灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手卫生，其他无关人员不得入内。所有灭菌物品均应仔细检查，符合要求后方可进入灭菌物品存放区储存；一次性使用无菌医疗器械用品须拆除外包装欧方能进入灭菌物品存放区。灭菌物品存放区应清洁，干燥。温度应在20-25oC，相对湿度应小于60%。灭菌物品应存放于洁净的橱柜内或存放架上；存放架必须距离地面20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。灭菌物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，严禁过期。灭菌物品存放的有效期：在温度低于25oC，温度低于60%的存放条件下，有效期为10-14天，其234、他环境存放期为7天。10、灭菌物品的发放：应根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人，封闭式运送车或容器进行发放，并做好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：A、发放物品的运送车、容器等工具应每日清洁，消毒后存放。B、从灭菌物品存放区发出的物品不能在退回存放区。C、过期灭菌物品必须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。11、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求保留标记清楚、包装清洁、没有污渍、水渍、霉变、包装没有破损、变形等。入库时检查并记录入库日期、产品的名称、规格、235、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等。定时进行物品的盘点并记录，做到收、发一致。发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。12、特殊感染病人用后器械的清洗消毒和处理破伤风、气性坏疽、炭疽等感染的病人使用后的器械，应先高水平消毒后，在采用机械或手工清洗方法进行清洗。朊毒体感染病人用后的器械按照消毒供应中心管理规范、操作规范、医疗机构消毒技术规范的要求进行处置。三、监测：执行消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准应专人负责清洗、消毒、灭菌的质量监测，包括工艺监测、化学监测和生物学监测，同时应对清洗、消毒、干燥、包装和灭菌的设备进行检验和验证。（一）清洗质量的监测1、日常监测在检236、查包装流程时进行。2、使用清洗消毒机进行装载、温度、时间等工艺监测。3、每月不定期抽查，每次抽查1-3个待灭菌包内所有物品的清洗质量。（二）消毒质量的监测1、化学消毒应每天进行浓度监测、定期进行消毒剂生物监测。2、不定期由医院感染管理科对消毒效果进行抽测。（三）灭菌质量的监测1、压力蒸汽灭菌质量的监测：应该使用武力监测法（工艺监测）、化学监测、B-D测试和生物监测法。物理监测法（工艺监测）：每锅监测，每次灭菌时必须连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测法：每包监测，（包括保外灭菌化学批示物监测、包内灭菌化学批示物监测）可进行化学测试监测。A、具体要求为每一灭菌包包外均应贴有237、包外化学指示胶带或包外指示卡，高危险性物品包内应放置包内灭菌化学指示物。B、每一批灭菌批次可进行化学测试包监测。C、通过观察指示胶带或指示卡（物）颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。D、对化学监测不合格的物品包不得发放使用部门使用。生物监测法：应每周一次，采用嗜热脂肪芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测，生物监测包放在排气口的上方，并设阳性对照。A、生物监测不合格时，应立即追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌；并应分析原因，生物监测连续三次合格后方能使用。B、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。C、新安装、移位、故障、大修后和灭238、菌失败后，应进行生物监测，空负荷连续监测三次，合格后方可使用。B-D试验：预真空压力蒸汽灭菌应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进。A、B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后方可使用。B、新安装、以为、故障、大修后和灭菌失败后，应在生物监测合格的基础上进行B-D试验并重复三次，合格后方可使用。2、环氧乙烷和低温等离子体灭菌质量的监测物理监测：每次灭菌应联系监测并记录灭菌时的温度、压力、灭菌剂的浓度和时间等灭菌参数。化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；包内防止化学指示卡。当化学指示物变色不239、符合要求时，产品不应放行和使用。当出现三个以上包内指示物变色不合格时，同一批次的灭菌物品不应放行。生物监测：每灭菌批次应做生物监测。A、生物指示物用枯草杆菌黑色变种芽孢，放在灭菌器最难灭菌的部位。B、生物指示物应在预处理之前放入被灭菌物品内或被灭菌物品包内。在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出并进行培养，同时设阳性对照。C、经36oC1oC培养7天（自含式生物指示物按照说明书执行），观察培养基颜色变化。D、移植物应在生物监测结果为阴性时方可使用。3、灭菌后医疗器械的监测：定期进行自我监测，医院感染管理科每季度对存放有效期内进行抽样采样监测。小件医疗器械如：缝合针、刀片等直接投入专240、用培养运送液试管内，送微生物实验室进行监测，无任何微生物检出为合格。大件医疗器械如：血管钳、镊子、刀柄等用有无菌脱洗液的棉试子反复涂抹后投入5ml的培养运送液试管内，送微生物实验室进行检测，无任何微生物检出为合格。注意事项A、被采样本表面积1 500 m1)，术中应追加一剂。2严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4术前皮肤消毒，2氯己定乙醇优于聚维酮碘。5术中应主动加温，保持患者正常体温。6手术野冲洗应使用温(37)的无菌生理盐水。7需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后 1接触切口以及切口241、敷料前后均必须进行手卫生。 2换药操作应严格遵守无菌操作原则。 3除非必要，尽早拔除引流管。第二节 医院内肺炎预防与控制标准操作规程医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。 1对存在HAP高危因素的患者，建议使用含02的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每26 h一次。 2如无禁忌证，应将床头抬高约30。 3鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。 4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110 mgd1。 6不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(V242、AP)。 7对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。 (1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； (2)如要插管，尽量使用经口的气管插管； (3)有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH2O上； (4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员应做手卫生； (5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换； (6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。第三节 导管相关血流感243、染预防与控制标准操作规程一、置管时1深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 2权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 3宜采用2氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。 4宜选用内层含有抗菌成分的导管。 5患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二.插管后 1应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。 2应定期更换穿刺点覆244、盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。 3接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。 4保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 5患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 6输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。 7对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。 8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 三.培训与管理 1置管人员和导管维护人245、员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2定期公布导管相关血流感染(CR-一BSI)的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施 1常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4全身用抗菌药物预防CR-BSI。5为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。第四节 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程一、插管前1严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。 2仔细检246、查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。4对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二、插管时1使用0.050.1 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。2插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。三、插管后1悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2保持尿液引流系247、统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。7患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导248、尿管2周1次，普通集尿袋2次周，精密集尿袋1次周。11应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四、其他预防措施1定期对医务人员进行宣教。2定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率第五节 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程一、填写通知单 已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。二、手术安排1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。 2患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。 三、患者转送 1患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。2患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷249、料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。四.隔离措施 医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。 (一)术前1普通手术间应开启动态空气净化器；负压手术间应查看负压表负压值并记录，一般不得低于一5一10 Pa。 2将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。 3若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。4患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。5若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如250、N95口罩)；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。6手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。(二)术中 应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压维持情况，必要时联系工程人员协助处理。(三)术后 1手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。 2可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。 3普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品，负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。 (四)环境清洁 1空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启251、至少30 min；负压手术间负压循环应继续开启至少30 min，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30 min以后再拆卸清洗。 2物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30 min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。3地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。第六节 接台手术医院感染预防与控制标准操作规程一、物品1标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。2废弃物：将分类收集的固体废弃物252、，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道(有完善污水处理系统的医院)，或者消毒后倒人下水道。每日清洁消毒容器。3医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。 4手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。5仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理253、。6常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，必须消毒。二、地面当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。三、人员1手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。2接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。3口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。四、空气 1普通手术室：有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。 2洁净手术室：254、清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15 min后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。五、清洁用具 1不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。 2抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同医疗表面。 3每个拖布清洁面积不宜超过20 m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。 4洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。5清洁与感染手术室用洁具应分室(卫生处置室)分池(抹布与拖布分高低水池)清洗。第七节 洁净手术255、室空气净化效果监测标准操作规程洁净手术室的监测包括工程验收检测和日常监测，工程验收检测分竣工验收和综合性能全面评定检测。各项监测资料应保存完好，记录存档。 一、工程验收检测 1竣工验收检测：是指建设方对经过施工方调试使净化空调基本参数达到合格后的洁净手术室的施工、安装质量的检查认可。 (1)由施工方负责完成。 (2)检测项目： 1)通风机的风量及转数； 2)系统和房间风量及其平衡； 3)系统和房间静压及其调整； 4)自动调节系统联合运行； 5)高效过滤器检漏； 6)洁净度级别。2综合性能全面评定检测：洁净手术室投入运行前应进行综合性能评定，由第三方对已竣工验收的洁净手术部的等级指标和技术指标进256、行全面检测和评定。 (1)必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成。(2)检测项目： 1)截面风速； 2)换气次数； 3)静压差； 4)洁净度级别； 5)温湿度； 6)高效过滤器抽查检漏(1级洁净用房抽查比例应大于50，其他洁净用房应大于20)；7)噪声； 8)照度；9)新风量； 10)细菌浓度。3注意事项：(1)工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度。(2)不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定。(3)不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检测。(4)竣工验收和综合性能全面评定的检测以空态或静态为准。二、日常监测257、 1每天通过净化自控系统进行机组监控。 2空气细菌浓度监测： (1)静态监测：每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。 (2)动态监测：每月对各级别洁净手术室监测1次，3静压差：运行动态监测，在手术开始时，直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定。4相对湿度：级每2日监测1次，级每周监测1次；在手术缝合时由室内仪表直接读取。三、年检实行静态检测，每12年1次，应测项目为截面风速(I级)、换气次数(级)、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB 50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验检测单位进检测。第八节 内镜室医院感染管理1内镜诊疗和清洗258、消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。 2清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。 (1)清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。 1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬镜必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50m1注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75乙醇。 3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。 (2)诊疗室应设置合理，配备基本设施。 1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。 2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时259、间段进行。 3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 4)诊疗室的净使用面积20 m2。 3内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。 4工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。 5内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。 6浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。 7消毒后的内镜应每季度进行生260、物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。第九节 软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程一、预处理 1使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水送气10 s。 2取下内镜装好防水盖，送清洗消毒室。 二、测漏 清洗消毒前应进行测漏试验。一般情况下选用湿测；紧急情况下采用干测。 三、水洗 1将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。 2取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。 3安261、装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道。 4全管道灌流器接50 ml注射器，吸清水注入送气送水管道。 5用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 6内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和轴节处，清洗后擦干。 四、酶洗 1将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸含酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸人活检孔道，浸泡25 min，操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一镜一换。 2擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡，附件应在超声清洗器内清洗510 min。 五、清洗 含酶洗液浸262、泡后的内镜，用高压水枪冲洗各管道，同时冲洗内镜的外表面，再用气枪向各管道冲气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面。六、消毒或灭菌1采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 2非全浸式内镜的操作部，应用清水擦拭后再用75乙醇擦拭消毒。 3消毒灭菌时间参见消毒剂的产品使用说明。 4内镜附件应一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法，也可用环氧乙烷或者符合卫生行政部门相关规定的其他灭菌方法。5相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；复用的口圈、注水瓶及连接管使用消毒剂浸泡消毒，复用的口圈再用流动水冲净；注水瓶及连接管用无菌水冲净，干燥备用263、。使用时注水瓶内应注入无菌水，每日更换。6使用消毒机进行清洗消毒之前，应先按照预处理、测漏、水洗、酶洗、清洗的要求对内镜进行清洗。 七、冲洗 1清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，并用气枪或注射器吹出各管腔内的消毒液。 2将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。 3用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗。 八、干燥 擦干内镜外表面，吹干各孔道水分，支气管镜还需要用75的乙醇或洁净压缩空气等方法干燥。 九、储存 1灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。 2消毒后的内镜悬挂于镜柜或镜房内，弯角固定钮应置于自由位。 3储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁264、，每周擦拭清洁消毒12次。 十、其他 1吸引瓶、吸引管清洗后用消毒剂浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用。2清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用消毒剂擦拭。3消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。第十节 硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程一、预处理 使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，置于封闭、防渗漏的容器中送内镜清洗消毒室处理。 特殊感染性疾病患者使用后的内镜应双层封闭包装并注明感染性疾病名称，由CSSD单独送内镜清洗消毒室特殊处理。 二、清洗 1用流动水彻底清洗并擦干。 2将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡。 3内镜管腔应用高压水枪冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗510 min。 4器械的轴节265、部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底轻柔刷洗。 三、消毒或灭菌 1内镜的消毒可用煮沸消毒方法，水沸腾后计时20 min。 2内镜的灭菌可用压力蒸汽、等离子体和消毒剂浸泡等方法。连台手术应具有快速灭菌条件，否则一套内镜一天限做一台手术。 3用消毒剂进行消毒或灭菌时，器械的轴节应充分打开，管腔内应充分注入消毒液。常用消毒剂及作用时间参见医院常用液体消毒剂使用标准操作规程。 四、冲洗 1浸泡消毒的内镜应用流动水彻底冲洗。 2浸泡灭菌的内镜应用无菌水彻底冲洗。 五、干燥 消毒的内镜可用气枪等设备干燥，灭菌的内镜应用无菌巾擦干。 六、储存 1带包装的内镜及附件应按无菌物品储存。 2裸露灭菌的内镜及附件应储存于266、密闭无菌容器中，有效期不超过4 h。 3裸露消毒的内镜应储存于密闭消毒容器中，有效期不超过1周。第十一节 内镜清洗剂选择标准操作规程1应选择液体多酶清洗剂，不宜选择固体多酶清洗剂，液体多酶清洗剂应符合以下几点。 (1)应有足够的酶含量，酶含量宜在40以上。 (2)至少应含4种酶(蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶)，这样才能有效分解内镜和附件上所有生物污染物(血液、脂肪、蛋白质、糖)。 (3)不应含有毒添加物，如乙二醇。 (4)应透明、易冲洗，无残留。 (5)pH值应为中性或弱碱性。 2机洗和手洗均应选用低泡多酶清洗剂，但机洗宜优先选择内镜清洗机厂家推荐使用的酶清洗剂。 3诊疗量多的医疗机构宜选择分267、解速度快、标准浸泡时间短的多酶清洗剂。 4选用多酶清洗剂前应先了解当地的水质状况，水质较硬的区域宜选择受水质影响较小的酶清洗剂。 5应选择有良好性价比的酶清洗剂，清洗效果和价格相同时，应考虑酶清洗剂分解时间和附加功能(如防锈)、软硬水适应性、水温等。 6配制中的注意事项： (1)应根据多酶清洗剂产品说明书选择适宜水温的水配制多酶洗液，温度较低时应注意保持使用温度，增加酶的活性。 (2)应根据内镜的污染程度和多酶清洗剂产品说明书配置合适浓度的多酶洗液。若内镜污染较重，可适当增加酶的浓度或延长浸泡时间。 (3)应根据当地的水质情况配置合适浓度的多酶洗液，水硬度越高，酶浓度亦应越高。第十二节 清洗消268、毒管理一、消毒供应中心(CSSD)管理（一）医院 1应采取集中管理的方式，所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品(含手术室的可复用器械、用品)由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 2内镜器械的清洗消毒，可按卫生部有关规定进行，也可由CSSD统一进行。 3应理顺CSSD的管理体制，是在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。 4应将CSSD规模、任务与本医院发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 5应据CSSD工作量、岗位需要合理配置有执业资格的护士、消毒员和其他人员。 6有条件的可为附近医疗机构提供消毒供应服务。 （二）消毒供应中心 1应建立健全269、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 2应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程相关记录，保证供应物品安全。 3应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。 4对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 5清洗消毒及监测工作应符合WS 31022017和WS 31032017的规定。 6诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。 (1)进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人270、体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。 (2)接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 (3)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS 31022017中规定的处理流程。 7工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。 (1)各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 (2)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 (3)职业安全防护原则和方法。 (4)医院感染预防与控制的相关知识。二、消毒供应中心(CSSD)环境管理1.消毒供应中心辅助区域有工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间271、等；工作区域包括去污区及检查、包装、灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下。1)物品由污到洁，不交叉、不逆流。2)空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。3)工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数，照明等宜符合下表要求：表1 工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求工作区域 温度(_c) 相对湿度() 换气次数(次h)去污区 1621 3060 10检查、包装及灭菌区 2023 3060 10无菌物品存放区 24 70 410表2 工作区域照明要求工作面(功能) 最低照度(1ux) 平均照度(1ux) 最高照度272、(1ux)普通检查 500 750 1000精细检查 1000 1500 2000清洗池 500 750 1000普通工作区域 200 300 500无菌物品存放区域 200 300 5002工作区域设计与材料要求，应符合以下要求。(1)去污区、检查包装区、灭菌区和无菌物品存放区三区之间应设实际屏障。(2)去污区、检查包装区、灭菌区之间应设物品传递通道。去污区设污染物品接收区；并分别设人员出入缓冲间(带)。 (3)缓冲间(带)应设洗手设施，去污区工作区域应增设洗手设施和洗眼装置。采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。(4)检查包装、灭菌区的洁具应设置独立的洁具间。(5) 工作区273、域的天花板、墙壁应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒；地面与墙面脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗耐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。三、消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理1应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或规定。 (1)应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、高压水枪、高压气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。 (2)宜配备机械清洗消毒设备，特别要有针对管腔器械清洗有效的专用清洗架，可选择加超声的清洗消毒设备，确保清洗干净。 2检查、包装设备：应配有带光源放大镜的274、器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。 3灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备压力蒸汽灭菌用蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。 4储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。 5防护用品： (1)根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护装备，包括圆顶工作帽、口罩、抗湿罩袍或围裙、手套、专用鞋、护目镜、防护面罩等。 (2)去污区应配置洗眼装置。四、消毒供应中心(CSSD) 不同区域人员防护着装标准操作规程（一）不同区域人员防护着装 1去污区：在该275、区缓冲问(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍(抗湿围裙加抗湿袖套)，戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。 2检查包装及灭菌区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。 3无菌物品存放区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。 （二）防护用品使用注意事项 1防护面罩(护目镜)：内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。 2抗湿罩袍或围裙：内面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或污染时应及时更换。 3手套：手套外面为污染面，内面为清洁面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。 4一次性防护用品不得重复使用；重复使用的各类防护用品用后要清洗消毒处理。 5脱卸防护用品后要做手卫生。五、消毒供应中心(CSSD) 耗材管理 1清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。 (1)碱性清洁剂：pH值7.5，对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。 (2)中性清洁剂：pH值6.57.5，对金属无腐蚀。 (3)酸性清洁剂：pH值6.5，对无