1、医院感染暴发报告标准操作规程及标准预防制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1、手术部位感染预防与控制标准操作规程42、医院内肺炎预防与控制标准操作规程63、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程84、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程105、ICU建筑布局和设施管理标准操作流程136、ICU环境管理标准操作规程157、ICU物品清洁消毒标准操作流程188、手术室物品清洁消毒标准操作规程209、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程2210、接台手术医院感染预防与控制标准操作规程2511、婴儿保温箱清洗2、消毒标准操作规程2712、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程3013、新生儿暖箱清洗消毒标准操作规程3314、新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程3615、产房医院感染管理3816、导管室医院感染管理4117、血液透析室医院感染监测制度4418、血液透析室建筑布局及环境卫生清洁消毒标准操作规程4619、血液透析室人员管理制度4820、血液透析物品清洁消毒制度5021、内镜室医院感染管理制度5122、软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程5323、口腔科清洗消毒间管理5724、牙科综合治疗椅医院感染管理5925、消毒供应中心（CSSD）管理6026、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程623、27、复用诊疗器械/器具和物品手工清洗操作标准操作规程6528、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程6729、无菌物品储存与发放管理标准操作规程6930、无菌物品下送标准操作规程7131、外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程7332、普通病房环境管理7733、普通病房人员管理7834、标准预防8035、安全注射8336、接触隔离标准操作规程8437、飞沫隔离标准操作规程8638、保护性隔离8839、医务人员洗手标准操作规程9040、卫生手消毒标准操作规程9241、医务人员外科手消毒标准操作规程9442、手套使用标准操作规程9643、面部防护用品使用标准操4、作规程10044、隔离衣、防护服使用标准操作规程10445、个人防护装备PPE穿脱次序标准操作规程10846、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程11147、生物安全柜的操作标准操作规程11448、微生物标本运送标准操作规程11749、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程12050、痰标本采集与运送标准操作规程12451、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程12752、尿液标本的采集和运送标准操作规程13053、多重耐药菌（MDRO）预防与控制标准操作规程13354、消毒药械管理13855、一次性使用医疗器械、器具管理14156、污水处理标准操作规程14457、医疗废物处理标准操作规程145、658、医院感染暴发报告标准操作规程15059、医院感染暴发处置标准操作规程152手术部位感染预防与控制标准操作规程一、手术前1. 择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2. 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3. 尽可能缩短患者术前住院时间。4. 若无禁忌证，术前尽量使用抗菌皂或皂液沐浴。5. 避免不必要的备皮，确需备皮最好在术前进行，尽量使用不损失皮肤的方法如剪毛或使用备皮器备皮。6. 需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收抗菌药物即可。7. 有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1. 有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉6、诱导期静脉给药。手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（1500ml），术中应追加一剂。2. 严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3. 手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4. 术前皮肤消毒用含有效碘 5000mg/L的碘伏或2%氯己定-醇。5. 术中应主动加温，保持患者正常体温。6. 手术野冲洗应使用温（37）的无菌生理盐水。7. 需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后1. 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2. 换药操作应严格遵守无菌操作原则。3. 除非必要，尽早拔除引流管。参考文献： 1中华7、人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004 2Rabih O. Darouiche,Matthew J. Wall, Jr.,Kamal M.F. Itani,etal. ChlorhexidineAlcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med,2010,36(1):18-25. 3WHO.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care.2009. 4 SHEA, IDSA. Strategies to prevent surgical site8、 infections in acute care hospitals S. 2008医院内肺炎预防与控制标准操作规程医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每6小时一次。2、如无禁忌症，应将床头抬高约30.3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、控制血糖在正常水平。6、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP7、对使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：1）严格掌握气9、管插管或切开适应证，优先考虑无创通气；2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；3）有建议保持气管插管气囊压力在30cmH2O以上；4）吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，执行手卫生5）呼吸机螺纹管和湿化器每周更换12次，有明显分泌物污染时及时更换；螺纹管冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器加水使用无菌水，每天更换；6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。7）定期对医护人员包括护工，进行有关预防措施的教育培训。 参考文献AMMI. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and vent10、ilator-associated pneumonia in adults S.2008导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管时1. 深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2. 权衡利弊后选择合适的穿刺点。3. 宜采用2%氯已定-醇消毒穿刺点皮肤。4. 宜选用内层含有抗菌成分的导管。5. 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后1. 应用无菌透明专用贴膜或无菌11、纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2. 应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专业贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3. 接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4. 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5. 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6. 输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及更换。7. 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8. 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9.12、 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理1. 置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2. 定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。参考文献CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程一、置管前1. 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2. 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，禁止使用。3. 根据患13、者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。4. 对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。二、置管时 1、医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 2、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 3、使用含有效碘 1000mg/L2000mg/L 的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：（1） 男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。（2） 女性：先清洗外阴，其原则按照由上至下，由内向外，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。5. 插管过程严格遵循14、无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。三、置管后1. 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2. 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3. 使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4. 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。5. 禁止常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿15、路感染。6. 保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。7. 患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8. 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。9. 患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10. 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。11. 维护导尿管时，医护人员严格执行手卫生。四、其他预防措施1. 定期对医务人员进行宣教。2. 定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发16、生率。参考文献IDSA. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults S. 2009.ICU建筑布局和设施管理标准操作流程一、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。二、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。三、应具备良好的通风、采光条件。自然通风不良时应安装辅助通风设施。四、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。五、有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的17、进出通道。六、医疗区域（一）设置病床数量不宜过多，以8到12张病床为宜。（二）新建或改建ICU应设置为单间或分隔式病房，条件许可时还应设置正压和负压单间病房各1个。 （三）每张病床使用面积不少于15m2，床间距不少于1米；单间病房使用面积不少于18m2。(四)温度应维持在22-25左右，湿度应维持在35%-60%。七、手卫生设施（一）洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸或烘手机，若使用肥皂应保持清洁与干燥。（二）洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。（三）每张病床均应配备卫生手消毒剂。八、在人员流动通道上不应设空气吹淋室。参考文献1中华人民共和国建设部医18、院洁净手术部建筑技术规范S20022中华人民共和国卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）S2009ICU环境管理标准操作规程一、基本要求（一）污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。（二）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。（三）清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训并考核合格方能上岗。（四）清洗消毒人员工作时应做好个人防护。二、空气（一）普通ICU1、保持空气清新，每天应开窗换气23次，每次不少于30min。自然通风受限时，应按照病室空间安装大小适宜的空气消毒净化器，并进行效果评价。2、不宜采用紫外线直接照射或喷酒消毒剂的方法消毒空气。（二）洁净ICU1、气流组19、织应为上送风下回风。2、换气次数，负压病室换气次数为6-12次/h，新建或改建负压病室不少于12次/h。3、当洁净ICU为正压时，压差梯度设计成病房洁净走廊（缓冲间）外界，病房大于走廊0.1Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。当洁净ICU为负压时，有两种气压设计：洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0.1Pa以上，同时相对外界为负8Pa以上；洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8Pa以上，同时相对外界为10Pa以上。4、正负压的自检方法：在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，吸入烟雾的房间为负压。但精确的压差应采用仪器检测。5、应对温度、湿度、压差（气流方向）、空气细菌菌落总数等指20、标进行观察并记录。细菌菌落总数每季度不少于1次，其余指标每天1-2次。三、墙面和门窗定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。四、地面所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应每日使用清水或清洁剂湿式擦拭。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去污，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。五、不适宜的做法（一）在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物。（二）在室内及走廊铺设地毯。（三）在入口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。（四）在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物21、。参考文献1 CDC and HICPAC.Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.2003.2 CDC and HICPAC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.ICU物品清洁消毒标准操作流程1. 基本原则：（1） 必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用22、品必须消毒。（2） 用过的医疗器械和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。（3） 各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。（4） 所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。（5） 应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。2. 呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒液擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒液擦拭，每日不少于1次。3. 呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、咽喉镜等诊疗器械、器23、具和物品使用后应直接于封闭的容器中，由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理。若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。4. 听诊器、血压计等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。5. 经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。6. 床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次，；有多重耐药菌等医院感染暴发时，每班至少1次。参考文献1中华人民共和国卫生部消毒技术规范20022CDC.Guideli24、ne for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.手术室物品清洁消毒标准操作规程1. 每天手术开始前、结束后彻底清洁手术部地面，每台手术结束后及时清洁手术间。手术间地面：无明显污染时，清水擦拭即可；被血液、体液或组织污染时，应先将污染物清除以后用含氯消毒液（500mg/L）擦拭。2. 术前做好手术间清洁卫生工作。3. 手术未结束，护士不得整理物品；病人未离开，卫生员不得清洁手术间。4. 手术床单位处理：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋25、内，通过污染走廊或采取隔离措施转移，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液、体液污染时，应先将污染物清除以后用含氯消毒液擦拭（500mg/L）。5. 手术间每周大扫除1次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、吊塔、显示器等。手术间回风口滤网每周清洗一次并登记。6. 每月清洗、机洗地面一次。7. 清洁用具（1）不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。（2）抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。（3）每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术26、间。（4）洁净手术间的清用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。8. 仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。9. 常用诊疗用品：如听诊器等，没有明确污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程 M.上海：上海科学技术出版社.2009感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程一、 填写通知单已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。二、手术安排感染性手术应安排在感染性手术专用手术间27、内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。三、患者转送1、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴医用防护口罩。2、患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服井使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。四、隔离措施医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。（1） 术前：1、 普通手术间应开启动态空气净化器。2、 将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。3、 若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。4、 若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩28、）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。5、 手术间外应配备1名巡回护上，以便传递短缺物品。（2） 术中：应始终保持手术间房门关闭。（3） 术后： 1）手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。 2）可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部消毒供应中心（CSSD）相关规范要求。 3）普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品；负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。（4） 环境清洁1） 空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30min；负压手术间负压循环应继续29、开启至少30min，并使用含氯消毒剂（500mg/L）喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30min以后再拆卸清洗。2） 物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒，保留30min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。3） 地面；地面有明显污染时，应先使用含氯消毒剂（500mg/L）覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。参考文献1中华人民共和国卫生部隔离技术标准操作规范S20092北京地方标准洁净手术室的污染控制标准S20083钟秀玲现代医院感染护理学M30、，北京：人民军医出版社，19954许钟麟洁净手术部建设实施指南M，北京：科学出版社，2004.435涂光备医院建筑空调净化与设备M，北京：中国建筑出版社，2005.217接台手术医院感染预防与控制标准操作规程一、 物品4） 标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。5） 废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道，或者消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。6） 医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射31、泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。二、 地面当无明显污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。三、 人员1. 手术人员应在手术间内脱掉手术衣、手套；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。2. 接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。3. 口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。四、 空气1. 普通手术室：有人情况下应32、使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。2. 洁净手术室：清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15min后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。五、 清洁用具1. 不同区域的清洁用具应专区专用，用后清洗、消毒、晾干。2. 抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。3. 每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。4. 洁净手术间的清洁用具宜使用不易脱落纤维的织物材料制作。参考33、文献1中华人民共和国卫生部消毒技术规范S20022中华人民共和国建设部GB 50333-2002医院洁净手术部建筑技术规范S2002婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程一、基本要求（一）应有12个备用婴儿保温箱用以周转清洗消毒。（二）婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。（三）报废婴儿保温箱应进行终末清洁消毒后再进行处理。（四）婴儿保温箱的清洗消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洗消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。（五）消毒剂浓度及使用时间，34、应根据污染程度和产品使用说明决定。（六）婴儿保温箱湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换。潮湿地区或季节（相对湿度55%65%，早产儿婴儿保温箱湿度60%70%）时湿化槽内可不加水。（七）婴儿保温箱的空气过滤材料至少应两个月更换一次，破损时随时更换，有记录。（八）清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洗消毒日期、失效日期、清洗消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为两周，两周之内使用，可仅擦拭恒温罩内外表面。（九）使用中的婴儿保温箱应注明启用日期。二、终末或彻底清洁消毒流程（一）先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洗消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。（二）抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉35、箱内残水后，清洗、浸泡消毒。（三）取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。（四）取出婴儿床，清洗、消毒。（五）取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。（六）取出床搁板，清洗、消毒。（七）婴儿保温箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体外面的加水杯或用螺丝刀卸掉，用小刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后将加水杯放入水箱内和水箱一起清洗、消毒后冲净，晾干备用。（八）拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。（九）用毛刷或湿棉签逐个擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。（十）取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。（十一36、）擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。（十二）擦拭恒温罩内、外表面，机身内、外表面和机架。（十三）更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。（十四）按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向、旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。（十五）安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。参考文献1中华人民共和国新生儿病室建设与管理指南（试行）20092金汉珍，黄德珉，官希吉实用新生儿学(第三版)人民卫生出版社，2003：1973孙眉月关于暖箱能否真的不加水问题的答复中华儿科杂志，2005：43（8）新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程一、沐浴间（区）基本设施要求（一）墙壁、天花板、37、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。（二）沐浴区与储存区应分区明确；应设流动水沐浴池。储存柜保持清洁干燥，柜门有良好的密封性。（三）应有空调等保温设施。（四）具备必要的沐浴用品，如毛巾、无刺激性婴儿浴液、护臀霜、沐浴垫或盆、一次性防水垫巾、防渗透罩袍或围裙等。二、沐浴基本管理要求（一）患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴手饰、手表等物品。（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴间（区）应开窗通风，保持室内空气清新、干燥。（四）病情允许时宜选择淋浴。淋浴应一人二巾（洗澡毛巾和擦干毛巾）一垫（用于衬垫体重称和沐浴垫）；盆浴应38、一人二巾一盆（或套一次性塑料套）。（五）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。（六）每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫、防水罩袍等；更换拆褓台与打褓台上的各种物品，并清洁擦拭台面、体重称等。（七）新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒，首选热力消毒，或必要时选择压力蒸汽灭菌，新生儿衣被按照织物清洗消毒标准操作规程处理，早产儿和皮肤有破损的新生儿使用的衣物应压力蒸汽灭菌。（八）沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。（九）治疗、护理用品如眼药水、油膏等应一人一用，有效期内使用。三、39、沐浴流程（一）关闭门窗，调节室内温度在2628以上。（二）做手卫生，穿防渗透罩袍或围裙。（三）调节水温，以手背或手腕部皮肤感觉不烫为度。（四）在拆褓台拆褓，查看新生儿皮肤及脐带情况，磅称上铺放一次性防水垫巾，新生儿称重后，连同一次性防水垫巾置放于沐浴垫上。1、头部沐浴顺序：用拇指和中指捏住新生儿双耳，眼睛（由内眦洗向外眦）脸部头发擦干。亦可沐浴结束后使用消毒棉签蘸0.9%生理盐水洗眼。2、身体沐浴顺序：颈部胸部腹部腋窝上肢腹股沟及外生殖器（女婴应从前向后洗）翻身下肢后颈背部臀部。3、将洗完的新生儿抱至包褓台，用擦干毛巾轻轻沾干全身。4、按相应操作规程护理脐带。（五）将婴儿衣被、毛巾、一次性防水40、垫巾等丢入指定容器，清洁双手后继续对下一个新生儿淋浴。参考文献1中华人民共和国卫生部消毒技术规范S20022中华人民共和国卫生部新生儿病室建设与管理指南（试行）S2010新生儿暖箱清洗消毒标准操作规程一、 基本要求1. 应有12个备用婴儿保温箱用以周转清洁消毒。2. 婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每日或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。3. 报废婴儿保温箱应进行终末清洁消毒后再进行处理。4. 婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进41、行清洁消毒。5. 消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。6. 婴儿保温箱湿化水应用灭菌水，每日更换。7. 婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录。8. 清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为2周，2周之内使用，可以仅擦拭恒温罩内外表面。9. 使用中的婴儿保温箱应注明启用日期。二、 终末或彻底清洁消毒流程1. 先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洁消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。2. 抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后再清洁、浸泡消毒。3. 取下恒温罩上输氧孔的塑料42、套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。4. 取出婴儿床，清洗、消毒。5. 取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。6. 取出床搁板，清洗、消毒。7. 婴儿保温箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体外面的加水杯或用螺丝刀卸掉，用小刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后将加水杯放入水箱内和水箱一起清洗、消毒后冲净，晾干备用。8. 拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上的旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。9. 用毛刷或湿棉签诸葛擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。10. 取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。11. 擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。12.43、 擦拭恒温罩内、外表面，机身内、外表面和机架。13. 更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。14. 按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、放心，旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。15. 安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程 M.上海：上海科学技术出版社.2009新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程一、 工作人员管理1. 配奶间工作人员应当经过消毒技术培训，患有感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。2. 配奶间工作人员应有良好的卫生习惯，配奶操作前应洗手。二、 配奶用品管理1. 奶粉应保存于清洁干燥处44、，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书要求。2. 取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。3. 配奶必须使用温开水进行配制。4. 配制后的奶保存条件及保存时间，应参照不同奶粉使用说明。5. 奶具使用后，统一回收清洗、消毒。特殊或不明原因感染患儿所有奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。6. 奶具及配奶容器的清洗消毒流程（1） 工作人员洗手后，取下奶嘴，倒净剩余奶。（2） 在流动水下搓洗奶嘴、奶瓶及配奶容器，必要时使用专用洗涤剂清洗。（3） 将清洗干净的奶嘴、奶瓶及配奶容器进行物理方法消毒，如煮沸消毒15min、流通蒸汽消毒（45、100，20min），必要时选择压力蒸汽灭菌。煮沸消毒时物品应完全浸入水中，消毒时间应从水开始沸腾时计算。（4） 将消毒后的奶具及配奶容器取出晾干后存放于清洁干燥的容器内，存放时应注意清洁操作。（5） 消毒后奶具及配奶容器的保存时间不应超过24h，未使用的剩余奶具应重新清洗消毒。盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。三、 配奶间环境管理1. 应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。2. 应设置足够的清洗水槽及专用清洗用具，保持清洁，每日清洗消毒。3. 每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。4. 保存奶制品的冰箱、奶具存放柜应保持清洁干燥，定期及有污染随时清洁消毒。参考文献1中华人民共46、和国卫生部消毒技术规范S20022中华人民共和国卫生部新生儿病室建设与管理指南（试行）S2产房医院感染管理一、建筑布局1、应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。2、分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。3、墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。二、人员管理1、医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道症候群及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。3、诊疗47、过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。4、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。5、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。四、环境管理（一）保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风不良时可安装空气净化消毒器。（二）每台分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（三）窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（四）清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。五、物品管理（一）产床上的所有织物均应一人一换，感48、染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。（二）接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。（三）脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。（四）备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。（五）接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。六、隔离管理对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。参考文献 1中华人民共49、和国卫生部医院感染管理办法S20062中华人民共和国卫生部.消毒技术规范S2002导管室医院感染管理一、建筑布局（一）应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区,医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物间。（二）手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。（三）地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。二、人员管理（一）科室应建立医院感染管理监控小组，由感控组长、感控副组长、感控医生、感控护师组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。（二）非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。50、三、手术管理（一）患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。（二）手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。（三）手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少二遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。（四）应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。（五）进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品灭菌，首选环氧乙烷等低温灭菌技术。（六）一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收51、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号、记录使用情况，传染患者使用后的不得重复使用。（七）医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。（八）手术床上用品一人一用一更换。四、消毒隔离（一）保持手术间空气清洁，可安装空气净化消毒器。（二）窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。（三）手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。（四）清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。（五）医疗废物应当按照52、医疗废物管理标准操作规程及有关规定进行分类、处理。参考文献 1中华人民共和国卫生部医院感染管理办法S20062中华人民共和国卫生部医院手术部（室）管理规范（试行）S2009 血液透析室医院感染监测制度一、 血液透析室应配合感染管理办公室做好患者医院感染的监测及透析用水、透析液的监测工作。二、 透析用水及透析液监测： 1、 每月采集透析液检测细菌总数，应少于200cfu/ml。采样部位为透析液进入透析器的位置，每台透析机每年至少检测1次；2、 每季度采集透析液检测内毒素，应小于2 Eu /ml。采样部位为透析液进入透析器的位置，每台透析机每年至少检测1次；3、 每月采集透析用水检测细菌总数，应少53、于200cfuml。采样部位为反渗水输水管路的末端；4、 每季度采集透析用水检测内毒素，应小于2 Euml。采样部位为反渗水输水管路的末端。三、 患者医院感染监测：1、 对于第一次开始透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。 2、对长期透析的患者应每6个月进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查，保留原始记录并登记。已知HBsAg(+)、抗-HCV(+)、抗-HIV(+)患者无需定期检查。 3、对长期透析的患者应每月检查ALT（谷丙转氨酶），当存在不能解释的ALT异常升高时应进行HBV DNA和HCV RNA定量检测54、。 4、透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。 5、对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在13个月后应重复检测病毒感染标志物。参考文献1. 中华人民共和国卫生部医疗机构血液透析室管理规范S20102. 中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程M2010血液透析室建筑布局及环境卫生清洁消毒标准操作规程一、 基本要求1. 布局合理，清洁区、半清洁区和污染区分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。2. 设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区。3. 治疗室和透析55、治疗区保持空气清新干燥，通风良好。4. 配备便捷、有效的手卫生设施。5. 清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干。6. 清洗消毒人员工作时应做好个人防护。二、 空气1. 治疗室、透析治疗区保持空气清新，每天、每次透析结束后清场，每日开窗通风2次，每次不少于30 min。2需要消毒时，有人情况下使用动态空气消毒机消毒空气；无人情况下使用紫外线照射消毒。三、墙面、门窗应保持清洁、干燥。定期清水擦洗，有血液、体液等污染时，立即先去除污染，再清洁、消毒。四、地面1. 所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水湿式擦拭，每日至少2次。2.56、 有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。五、物品和设施1. 每一位患者透析结束应更换床单、被套及枕套。2. 床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面每次透析结束后进行擦拭消毒。3. 隔离透析患者使用的物品，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪、小桌板等应标识明确、单独使用。每次透析结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。4. 透析机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒液擦拭，每日每班透析结束擦拭1次。3. 护理站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等每日清洁1次，污染时，先去除污染，再清洁消毒。参考文献1. 中华人民共57、和国卫生部医疗机构消毒技术规范S.2012.2. 中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程M20103. 中华人民共和国卫生部医疗机构血液透析室管理规范S2010血液透析室人员管理制度一、 医务人员1. 应根据床位设置配备足够数量医生和护士，医师和护士人数与透析单元数之比必须1：10和1：56。2. 医务人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等知识和技能的培训。卫生保洁人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识的培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。3. 工作人员疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。4. 上岗前应接种乙肝疫苗（HBV易感者），每年至少接受158、次健康体检。5. 严格遵循无菌操作技术原则及标准预防原则，执行手卫生规范。 6.护理人员应相对固定，HBsAg（+）和抗HCV（）患者的护理人员不能同时护理HBV和HCV阴性患者。二、 透析患者1. 新透析的患者首次透析前常规查HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查，根据检测结果安排机器。维持性透析者根据情况每隔6个月复查1次。2. HBsAg（+）和抗-HCV（）患者应分区专机隔离透析，抗-HIV（）患者宜到指定的传染病专科医院透析或转腹膜透析。3. 透析患者在透析过程中出现HBV、HCV等感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行相关检测，并立即报告医院感染管理办公室。4. 有呼59、吸道感染症状患者应提供口罩。条件许可时，应单间隔离透析。5. 发热的血液透析患者，首先排除感染性疾病，必要时隔离透析，并上报医院感染管理办公室。参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程 M.上海：上海科学技术出版社.2009血液透析物品清洁消毒制度1. 消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2. 所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。3. 每次透析结束后，对透析机进行有效的水路消毒。4. 根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。5. 透析结60、束后，透析管路、透析器归放于黄色垃圾袋中，密闭后由保洁公司集中处理。6. 听诊器、血压计、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一区一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。7. 感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。参考文献1.中华人民共和国卫生部医疗机构消毒技术规范S.2012.2.中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程M20103.中华人民共和国卫生部医疗机构血液透析室管理规范S2010内镜室医院感染管理制度1. 内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。2. 设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒61、室、配件与敷料库等。清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。3. 内镜诊疗室每个诊疗单位包括诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等基本设施，并配备手卫生装置。4.清洗消毒室独立设置， 遵循工作流程分为清洗区、消毒区、干燥区等。配备相清洗消毒设备，不同部位内镜的清洗槽宜分开设置和使用5.不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分室进行的，分时间段进行。6.内镜及附件的数量应与接诊患者数相适应。7. 贮镜库通风良好，保持干燥。8. 工作员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原则做好个人防护，穿戴必要的防护用品，如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。9. 做好内镜清洗消毒的登记工作，登62、记内容应当包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗消毒时间以及操作人员姓名等事项。10. 消毒内镜的消毒剂每日监测浓度并记录。11.每月对消毒内镜进行生物学监测；活检钳每月进行生物学监测并记录。参考文献1. 中华人民共和国卫生部内镜清洗消毒技术操作规范S2004软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程一、预处理1. 使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水送气10s。2. 取下内镜装好防水盖，送清洗消毒室。二、测漏清洗消毒前应进行测漏试验。一般情况下选用湿测；紧急情况下采用干测。三、水洗1. 将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。2. 取下活检入口阀门、吸63、引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。3. 安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道。4. 全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道。5. 用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。6. 内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和轴节处，清洗后擦干。四、酶洗1. 将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸含酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引64、器将含酶洗液吸入活检孔道，浸泡25min，操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一镜一换。2. 擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡，附件应在超声清洗器内清洗510min。五、清洗含酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪冲洗各管道，同时冲洗内镜的外表面，再用气枪向各管道冲气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面。六、消毒、灭菌1. 采用酸化水流动水浸泡消毒10分钟。浸泡消毒时将内镜置于消毒槽并全部浸没于酸化水中，各孔道用注射器灌满消毒液。2. 使用内镜清洗消毒机进行清洗消毒之前，先进行预处理和手工清洗。使用内镜清洗消毒机时遵循产品说明操作使用。3. 内镜附件应一用一灭菌。在超声清洗器内清洗后，首选压力蒸汽灭菌65、方法，不耐高温的附件选用低温灭菌。4. 相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；复用的口圈、注水瓶及连接管使用消毒剂浸泡消毒，复用的口圈再用流动水冲净；注水瓶及连接管用无菌水冲净，干燥备用。使用时注水瓶内应注入无菌水，每日更换。5. 使用消毒机进行清洗消毒之前，应先按照预处理、测漏、水洗、酶洗、清洗的要求对内镜进行清洗。七、冲洗1. 清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，并用气枪或注射器吹出各管腔内的消毒液。2. 将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。3. 用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗。八、干燥擦干内镜外表面，吹干各孔道水分。66、支气管镜需要用75%的乙醇进行干燥。九、储存1. 贮镜库通风良好，保持干燥。2. 消毒后的内镜悬挂于镜柜或镜房内，弯角固定钮应置于自由位。3. 贮镜柜每周擦拭清洁消毒1次。十、其他1. 吸引瓶、吸引管清洗后用消毒剂浸泡消毒，冲净残留消毒液，干燥备用。2. 清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用消毒剂擦拭。3. 消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗。参考文献1. 中华人民共和国卫生部内镜清洗消毒技术操作规范S20042. 中华人民共和国卫生部医疗机构消毒技术规范S.2012.口腔科清洗消毒间管理1、口腔诊疗器械的清洗消毒宜由CSSD统一清洗、消毒、灭菌，有清洗消毒间的口腔科也可自行进行清洗、消毒和灭菌。2、清洗67、消毒间应布局合理（1）环境宽敞、通风良好，建筑材料防水。（2）清洗去污区与检查包装区相对独立。（3）压力蒸汽灭菌器如无独立区域可放在检查包装区。3、清洗消毒间应配备相应清洗消毒设备。（1）去污区应配备专用流动水清洗槽，应满足洁污清洗分开的需要，超声清洗机、计时器、高压水枪、气枪或干燥设备、净水机或常水过滤器，相应清洗用品如各种刷子、纱布、棉棒等。口腔专科医院应配备手机自动清洗消毒机。（2）检查包装区应配备器械检查包装台、器械柜、带光源放大镜，注油机，如使用纸塑包装袋，还需配备包装材料切割机、医用热封机。（3）压力蒸汽灭菌器的灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。纯化水应符合电导率15S/cm(25) 68、。（4）其他耗材1）、清洗剂：多酶洗液。2）、消毒剂：适用于口腔诊疗器械的消毒剂、95%乙醇、75%乙醇等3）、润滑剂：专用水溶性润滑剂。4）、除锈剂：专门用于医疗器械锈迹去除。4、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。5、清洗、消毒或者灭菌人员操作时应根据CSSD防护用品使用标准操作规程选用口罩、帽子、手套、防水罩袍、专用鞋、护目镜等个人防护用品。6、压力蒸汽灭菌器的工艺、化学、生物监测应符合医院消毒供应中心第三部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准要求。参考文献1中华人民共和国卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范S20052中华人民共和国卫生部医院消毒供应中心第一部分：管理规范S20093中69、华人民共和国卫生部医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范S20094中华人民共和国卫生部医院消毒供应中心第三部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准S2009牙科综合治疗椅医院感染管理1应将控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换，提倡四手操作。2医务人员每次进行口腔诊疗操作前、后均应严格洗手或卫生手消毒，手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品表面。3治疗过程中用过的物品应放在指定容器内，不应随意放置在治疗台面。4每次治疗前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒。5综合治疗椅的表面应一人一用一消毒，遇血液污染时，应立即消毒。6每日诊疗结束70、后，每张综合治疗床应用含有效氯500mg/L的消毒剂抽吸消毒手机导管系统。7每日诊疗结束后应清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。8痰盂随时保持清洁，上、下午诊疗结束后用含有效氯500mg/L的消毒剂消毒痰盂30 min。参考文献1中华人民共和国卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范S2005消毒供应中心（CSSD）管理一、医院（一）应采取集中管理的方式，所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品（含手术室的可复用器械，用品）由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。（二）内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。（三）应理顺CSSD71、的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。（四）应将CSSD规模、任务和本医院发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。（五）应根据CSSD的工作量及各岗位需要，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。二、消毒供应中心（一）应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。（二）应建立质量管理追溯制度、完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。（三）应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结72、构、材质特点和处理要点。（四）对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。（五）清洗消毒及监测工作应符合WS310.2和WS310.3的规定。（六）诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：1、进入人休无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2、接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。（七）工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：1、各73、类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能； 2、相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程；3、职业安全防护原则和方法；4、医院感染预防与控制的相关知识。参考文献1中华人民共和国卫生行业标准消毒供应中心第一部分：管理规范S.20092中华人民共和国卫生部 .GB15982-2012消毒技术规范S. 2012 复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程一、准备（一）操作者：戴圆帽、口罩，专用鞋、防渗透罩袍或围裙，戴橡胶手套或防刺穿乳胶手套，戴面罩/护目镜。（二）用物：器械撑开架（U形架）、清洗网篮、各种清洗剂、纤维布、清洗刷、推车、清洗消毒机及清洗架。二、操作（一）检查电源、水、蒸汽、排风设备74、，确保在正常工作状态。（二）检查清洗消毒机清洗剂储存罐内各种洗涤剂的量，确保足够。（三）检查清洗消毒器腔体底部有无异物；清洗架及清洗网篮清洁；喷水臂可以自由转动且转动平衡，喷水孔无堵塞。（四）分类：评估器械物品种类、污染种类及程度；需要先行手工清洗的器械物品按手工清洗流程进行相应处理后，再放入清洗消毒机内清洗消毒。1、结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，吸管超声洗涤后再手工刷洗。2、锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性洗涤剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。3、干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡，再手工刷洗后上机。（五）装载75、1、清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一定空隙，保证被清洗的器械、器具和物品每个面均能充分接触水流。每层清洗架尽量放置同类物品，器械摆放完成后，手工转动清洗臂，观察能否正确定位及平衡转动。2、轴节器械应充分打开或用专用器械架（U形架）撑开，血管钳齿部向上，可拆卸的零部件应拆开；呼吸机管道、螺纹管等管腔类器械、物品应使用专用清洗架，必须将管道口与清洗架上喷水孔连接牢固。3、精细、贵重器械用带盖细网筐装放，锐利器械应固定放置。4、治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。（六）进机1、再次检查器械摆放是否正确。2、将清洗架推入清洗消毒机内并检查清洗架上器械是否在推进清洗消毒机过程中移位。（七）清洗1、76、按生产厂家的使用说明，选择正确的清洗程序，然后按下控制面板上的开始键，进入清洗程序。不得随意更改经评估确认的标准程序。2、清洗过程中机器故障报警，应按生产厂家提供的指引，记录故障代码，方便维修。（八）观察、记录、整理：清洗过程中，应观察清洗臂的旋转是否正常，并对机器运行情况进行记录。清洗完毕后检查清洗机腔体底部是否有异物残留，及时清除。参考文献1中华人民共和国卫生部，WS310.2-2009，中华人民共和国卫生行业标准消毒供应中心第二部分：洗清消毒及灭菌技术操作规范S20092钟秀玲医院供应室的管理与技术（第二版）M北京：中国协和医科大学出版社，2006：1-873中华人民共和国卫生部 .GB77、15982-2012消毒技术规范S. 2012复用诊疗器械/器具和物品手工清洗操作标准操作规程一、准备（一）操作者：戴圆帽、口罩，穿专用鞋、防渗透罩袍或围裙，戴橡胶手套或防刺穿乳胶手套，戴面罩/护目镜。（二）用物：清洗网篮、各种清洗剂、棉签、纤维布、清洗刷、高压水枪、高压气枪、推车、干燥柜二、操作（一）分类：按器械的材质、形状、器械特殊性或专科器械、单个器械包进行分类，再评估器械物品污染种类及程度以选择合适的清洗剂。（二）清洗：分类后的器械进入清洗阶段。清洗包括冲洗、洗涤、漂洗及终末漂洗四个步骤。清洗的水温为1530。其中洗涤应使用清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。1、冲洗：将器械、器具和物品置于流动水78、下冲洗，初步去除污染物。2、洗涤：有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗；锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；水垢用酸性洗涤剂除垢；精密、复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。3、漂洗：洗涤后，再使用流动水冲洗或刷洗。4、终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。（三）消毒：清洗后的器械应进行消毒处理。消毒首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得卫生部卫生许可批件的消毒药械进行消毒。选用湿热消毒法消毒应遵循的原则：消毒后直接79、使用的诊疗器械A0值应3000，消毒后继续灭菌处理的A0值应600。（四）干燥：器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸馏水再次进行漂洗，漂洗后的器械放入清洁网篮内，送干燥柜烘干；管腔类器械用高压气枪吹干。（五）器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。（六）清洗器械时一定要轻拿轻放，防止损坏。精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识牌，以防混乱。参考文献1中华人民共和国卫生行业标准WS310.2-2009消毒供应中心第二部分：洗清消毒及灭菌技术操作规范S.20092钟秀玲医院消毒M北京：化学工业出版社，2003：16-583中华人民共和国卫生部 .GB80、15982-2012消毒技术规范S. 2012朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程一、 准备 1. 操作者:穿工作服和抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。 2. 用物:清洗剂、毛刷、棉签、网篮、高压水枪、高压气枪、超声波清洗机、清洗消毒器。二、 操作 1. 将回收的感染器械(器具)和物品按病原体的不同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，严格控制消毒液浸泡时间，打开器械所有的轴节和卡锁，完全浸没在液面下，以便器械与消毒液充分接触。(1)朊毒体污染器械 1)预真空压力蒸汽灭菌器13418 min。 2)下排式灭菌器1321 h81、。3)浸入1 mol/L NaOH 1 h后，取出浸入水中，然后灭菌(下排式灭菌器132或预真空压力蒸汽灭菌器134)1 h。4)浸人1 mol/L NaOH 1 h后，下排式灭菌器12130 min，之后再清洗和常规灭菌。(2)气性坏疽病原体污染器械：含氯或含溴10002000 mg/L消毒剂浸泡3045 min；有明显污染物时应采用含氯500010000 mg/L消毒剂浸泡至少60 min。 (3)突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家当时发布的规定。2. 器械消毒完毕，将结构复杂及管腔类器械放入超声波清洗机中超声清洗510 min，然后根据医院的条件选择机器或手工清洗。机器清82、洗请参照“机器清洗操作流程”；手工清洗请参照“手工清洗操作流程”。 3. 使用的清洗工具及清洗池应消毒处理。 4. 小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。参考文献1中华人民共和国卫生行业标准消毒供应中心第二部分：洗清消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）2中华人民共和国卫生部消毒技术规范20023SHEA. Guideline for disinfection and sterilization of prion-contaminated medical instruments S. 20104中华人民共和国卫生部 .GB15982-2012消毒技术规范S. 2012无83、菌物品储存与发放管理标准操作规程一、储存（一）灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品物品存放区。（二）物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。宜使用开放式的物架。（三）物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。（四）消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。二、储存有效期（一）无菌物品存放区域达到相应环境标准时（相对湿度5m的感染因子，适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染的防护。（2） 医用防护口罩：符合GB19083，如N95防护口罩，能阻止吸入直84、径5m的感染因子，如结核杆菌、天花病毒、SARS病毒和含有感染原的粉尘，如曲霉菌属等真菌孢子，适用于经空气传播的呼吸道传染病的防护。（3） 普通医用口罩：符合YZB，为无纺布或复合材料制成，采用松紧带。3层材料分别为：外层防水、中层吸附、内层吸湿，并带有鼻夹。适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（4） 纱布口罩：符合GB19084，适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。2. 护目镜或防护面罩符合YY/T0691以及其他相关标准。（1） 对未被怀疑需要采取空气隔离的患者，如如结核杆菌、SARS或出血热病毒感染进行诊疗、护理操作过程中，患者血液、体液、分泌物等可能发生喷溅时，特别85、是支气管镜检查、非密闭式吸痰和气管插管时，应使用护目镜或防护面罩。（2） 对怀疑或确认需要采取空气隔离的患者进行支气管镜检查、非密闭式吸痰、气管插管等近距离操作，患者血液、体液、分泌物可能发生喷溅时，应使用全面型防护面罩。（3） 接触疑似或确诊SARS、禽流感或大流行流感等患者时应遵循最新感染口罩指南。二、 基本要求1. 除纱布口罩外，外科口罩、医用防护口罩以及普通医用口罩均应按照第二类医疗器械进行管理。2. 佩戴医用防护口罩的人员应进行密合性测试和培训，并选择个人合适的医用防护口罩。面部特征发生明显变化时应重新进行密合性测试。3. 佩戴时应注意内外和上下之分，防水层朝外，有鼻夹的一侧在上，或86、者按照产品使用说明书。4. 一次性口罩应一次性使用。口罩潮湿后，受到患者血液、体液污染后，应及时更换。5. 防护镜或防护面罩佩戴前应检查有无破损、变形及其他明显缺陷。每次使用后应清洁与消毒。三、 佩戴方法1. 佩戴外科口罩和普通医用口罩的方法（1） 将口罩下方带系于颈后。（2） 将口罩上方带系于头颈上方。（3） 将双手食指尖放在鼻夹上（不要用一只手捏鼻夹），从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。（4） 根据面部形状，调整系带的松紧度。2. 佩戴医用防护口罩的方法（1） 拿取合适的医用防护口罩。（2） 一手托住防护口罩，防水层朝外有鼻夹的一侧在上。（3） 将防护87、口罩罩住鼻，口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部。（4） 用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下。（5） 再将上方系带拉至头顶中部。（6） 将双手示值尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹。（7） 每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性测试。测试方法：将双手完全盖住防护口罩，快速呼气，若鼻夹附件有漏气，应调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。四、 摘除方法1. 摘除口罩的方法（1） 不要接触口罩前面（污染面）。（2） 先解开下面的系带，再解开上面的系带。（3） 用手仅握住口罩的系带至指定容器内。2. 摘除护目镜或防护面罩的方法捏住靠88、近头部或耳朵的一边摘掉，放入指定容器内。参考文献1CDC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. 2中华人民共和国卫生部医院隔离技术规范20093国家食品药品监督管理局关于进一步规范医用口罩注册工作的通知（国食药监械2009755号）20094国家食品药品监督管理局传染性病原体防护装备医用面罩抗合成血穿透性试验方法（固定体积、水平喷射）YY/T 0691-2008隔离衣、防护服使用标准操作规程一、 隔离衣或防护服的选89、用（一） 隔离衣符合YY/T0506.1,应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。下列情况应穿隔离衣。1. 接触经接触传播的感染性疾病患者和周围环境，如VRE（耐万古霉素肠球菌）、C.difficile（艰难梭菌）、NV（诺如病毒）和其他肠道病原体、RSV(呼吸道合胞病毒)等，不管是疑似或确诊感染或定植的患者。2. 皮肤或衣服可能接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物时。3. 接触的患者有非自制性的分泌物或排泄物时。（二） 防护服符合GB19082.下列情况应穿防护服。3. 接触甲类或按甲类传染病管理的患者时。4. 接触疑似或确诊SARS、禽流感或大流行流感等患者时，应遵循最新感染控制指南。二、90、 隔离衣、防护服穿脱方法（一） 隔离衣穿脱方法1. 穿隔离衣方法：（1） 右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手。（2） 换左手持衣领，右手伸入袖内，露出右手，举双手将袖抖上，注意勿触及面部。（3） 两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带。（4） 再扎好袖口。（5） 将隔离衣一边（约在腰下5cm）处渐向前拉，见到边缘捏住。（6） 同法捏住另一侧边缘。（7） 双手在背后将衣边对齐。（8） 向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处。（9） 将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好。2. 脱隔离衣方法：（1） 重复性使用。1） 解开腰带，在前面打一活结。2） 消毒双手。391、） 解开颈后带子。4） 右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手。5） 用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子。6） 双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣。7） 左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区；如果是悬挂污染区外，则污染面向里。8） 不再使用时，将脱下的隔离衣，污染面向内，卷成包裹状，丢至指定容器内。（2） 一次性使用：1） 解开腰带，在前面打一活结。2） 消毒双手。3） 解开颈后带子。4） 双手持带将隔离衣从胸前向下拉。5） 右手捏住左衣领内侧清洁面脱去左袖。6） 左手捏住右侧衣领内侧下拉脱下右袖，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入指定容器内。（二92、） 防护服穿脱方法1. 穿防护服：联体或分体防护服，应遵循先穿下水，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。2. 脱防护服：（1） 分体防护服：1） 应先将拉链拉开。2） 向上提拉帽子、使头部脱离帽子。3） 脱袖子，将污染面向里脱下后放入指定容器内。4） 下次污染面向里由上向下边脱边卷，脱下后放入指定容器内。（2） 连体防护服：1) 先将拉链拉到底。2) 向上提拉帽子，使头部脱离帽子。3) 脱袖子，从上向下降污染面向里边脱边卷。4) 脱下后放入指定容器内。三、 注意事项1. 隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。2. 穿前应检查隔离衣和防护服有无破损，有渗漏或破损应及时更换。3. 穿时勿使衣93、袖触及面部及衣领，脱时应注意避免污染。4. 接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服若无明显污染可连续使用。5. 接触疑似患者时，隔离衣或防护服若无明显污染可连续使用。6. 隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。重复使用的隔离衣应每天更换，清洗与消毒。参考文献1CDC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.2中华人民共和国卫生部医院隔离技术规范20093国家食品药品监督管理局病人、医护人员和器械用手94、术单、手术衣和洁净服第1部分：制造厂、处理厂和产品的通用要求YY/T 0506.1- 2005个人防护装备PPE穿脱次序标准操作规程一、 PPE穿着顺序1. 穿着有普通隔离衣的PPE顺序(在病房外，如有缓冲间，应在缓冲问内完成)：（1） 手部卫生(此时人员可穿着白大衣)；（2） 戴口罩；（3） 戴一次性帽子(接触隔离可省略该步骤)；（4） 穿普通隔离衣(后开口隔离衣)；（5） 穿鞋套(接触隔离可省略该步骤)；（6） 戴护目镜(防护面罩)(接触隔离可省略该步骤)；（7） 戴手套(压住袖口)。2. 穿着有防护服(连体衣)的PPE顺序(在病房外，如有缓冲间，应在缓冲间内完成)： (1)手部卫生(此时95、人员可穿着白大衣)； (2)戴口罩； (3)戴一次性帽子(接触隔离可省略该步骤)； (4)穿防护服：脱卸自己的鞋，穿着连体防护服裤子，穿着长筒套鞋，穿着连体防护服袖子，戴上连体防护帽子，拉上拉链；(5)戴护目镜(防护面罩)(接触隔离可省略该步骤)；(6)戴手套(压住袖口)。二、 PPE脱卸顺序1. 脱卸有普通隔离衣的PPE顺序：（1） 拿住护目镜(防护面罩)的前部，摘除护目镜(防护面罩)(在病房外如有缓冲间应在缓冲间内完成)；（2） 脱卸手套；（3） 手部卫生(洗手为主)；（4） 脱卸隔离衣(解开背带，双手胸前交叉反脱隔离衣，将外层包裹在内)；（5） 脱卸帽子(一示指伸入帽子内，摘除帽子)；（96、6） 脱卸鞋套；（7） 手部卫生(洗手为主)；（8） 脱卸口罩(此步骤在病房或缓冲间外完成)；（9） 手部卫生(可先洗手，再含醇手消毒剂擦手)。 2. 脱卸有防护服(连体衣)的PPE顺序： (1)拿住护目镜(防护面罩)的前部，摘除护目镜(防护面罩)(在病房外，如有缓冲间应在缓冲间内完成)； (2)解开拉链； (3)脱卸手套； (4)手部卫生(洗手为主)； (5)脱卸防护服：脱卸连体服帽子(手指伸人帽子内完成)，脱卸连体服袖子(慢慢翻转连体服内层，将外层包裹在内)，脱卸连体服裤子，脱卸套鞋，脚穿人自己的鞋内； (6)手部卫生(洗手为主)； (7)脱卸帽子(抓住帽子的顶部，摘除帽子)； (8)脱卸97、口罩(此步骤在病房或缓冲间外完成)； (9)手部卫生(可先洗手，再含醇手消毒剂擦手)。三、注意事项1. 口罩是医务人员预防空气传播、飞沫传播等疾病中最重要的PPE，应切记口罩始终是第一个穿戴，最后一个脱卸的PPE。口罩应在认为自己已处于安全的地方脱卸。2. PPE脱卸应切记动作轻柔、熟练；防止污染自身与环境物体表面；严禁无个人防护的人员在场。3. 脱卸的PPE，应根据是否回收复用，分类分容器(污物袋)收集。4. 相关人员应进行PPE正确选用与穿脱顺序的岗前培训。参考文献1 CDC, HICPAC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Tr98、ansmission of Infectious Agents in Healthcare Settings S.20072中华人民共和国卫生部.WS/T 311-2009医院隔离技术规范S.2009医务人员职业暴露防护处置标准操作规程一、 局部处理措施（一） 锐器伤1. 由近心端向远心端轻轻挤压，并流动水进行冲洗，边洗边冲；禁止进行伤口的局部挤压。2. 受伤部位的伤口冲洗后，应当用碘伏进行消毒。（二） 黏膜暴露 用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。二、 报告1. 报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。2. 填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交感染99、管理办公室。三、 评估与预防感染管理办公室接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24h内采取预防措施。1. 立即给发生职业暴露的医务人员开具乙肝两对半、肝功能、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体检测单。2. 若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。3. 患者HBsAg（+）：（1） 医务人员抗-HBs24小时）培养均阴性，方可解除除隔离。六、医疗废物的处理：医疗废物处置按照医院医疗废物管理规定执行。七、宣教：1、医护人员：通过专题讲座或科室业务学习OA网上感染管理办公室提供的学习课件，接受多重耐药菌医院感染防控相关知识培训。100、2、工勤人员：物业公司应组织定期学习，感染管理办公室科进行指导，主要学习手卫生、消毒隔离知识、医疗废物处置、职业防护等。3、患者与家属：医务人员应重视与患者及家属的沟通，告知相关的消毒隔离措施重要性。参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程 M.上海：上海科学技术出版社.2009消毒药械管理1. 消毒药械包括消毒剂和消毒器械。2. 购入消毒药械前，医院感染管理部门应根据消毒药械的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符、并签署审核意见。3. 采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。4. 审101、核的证件及主要内容。（1） 消毒剂应具备如下证件的复印件。1） 生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证（进口产品无）。2） 根据卫计委的规定，具备相关卫生许可批件及附件或符合资质的部门出具的检验报告。（2） 消毒器械应具备如下证件的复印件。1） 生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证（进口产品无）。2） 卫生部颁发的国产（进口）消毒器械卫生许可批件及附件。3） FDA（食品药品监督管理局）颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。4） FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。另有文件证明不再按照医疗器械实施行政许可的，如医用空气消毒设备不需索要（医疗器械产品注册证）。5） FIDA颁发的医疗器102、械经营企业许可证（一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询）。（3） 其他证件的复印件。1） 生产企业与经营企业的营业执照副本。2） 中国计量认证的消毒产品检验机构出具的检验报告。3） 各级授权委托书原件。4） 销售人员身份证复印件及联系方式。（4） 证件审核的主要内容。1） 证件是否在有效期内。2） 产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。3） 营业执照有无年检印章。4） 证件复印件是否加盖原证持有者印章。5） 证件的法人、厂址等信息是否一致。6） 各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。5. 采购部门验货：（1） 建立进货检103、查验收制度并做好记录，按照记录能追查到每批次进货来源。（2） 产品大、中、小包装上均应标注实际生产厂址和卫生许可证号。（3） 产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。6. 贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序摆放于货架上。7. 发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。8. 使用中的管理：（1） 科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况。（2） 严格按照卫生许可批件审批的方法、范围等使用。（3） 怀疑使用产品与医院感染暴发相关时，应立即停止使用、封存、送检、并在24小时内报告所在地卫生行政部门。（4） 大剂量不合格消毒剂（过期、污染）应按医疗废物管理条例中化学性废物的要求处104、理。参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程 M.上海：上海科学技术出版社.2009一次性使用医疗器械、器具管理1. 购入前，医院感染管理部门应根据医疗器械、器具的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。2. 采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。3. 审核的证件及主要内容。（1） 医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。1） FIDA颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。2） FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。3） FDA颁发的医疗器械经营企业许可证（一般指第105、三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询）。（2） 其他证件的复印件。1） 生产生产企业与经营企业的营业执照。2） 各级授权委托书原件。3） 销售人员身份证复印件及联系方式。（3） 证件审核的主要内容如下：1） 医疗器械产品注册证的审批机构是否与生产类别相符：进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。2） 医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。3） 证件是否在有效期内4） 产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。5） 营业执照有无年检印章。6） 证件复印件是否加盖原证持有者印章。7） 证件的法人、厂址等信息是否一致。8） 各级授权书的内容是否齐全，106、包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。4. 采购部门验货：（1） 建立采购、质量验收制度并做好记录。采购记录包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。（2） 产品大、中、小包装上均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。（3） 产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。（4） 进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。（5） 查验产品合格证。5. 贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序贮存于货架上，距离20cm107、，距墙5cm，距天花板50cm.6. 发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。7. 使用中的管理：（1） 进入限制区的产品必须拆除外包装。（2） 科室使用前应应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况。（3） 不得重复使用一次性医疗器械、器具。（4） 发现不合格产品，应立即停止使用，封存、送检、并在24小时内报告所在地FDA和卫生行政部门。8. 使用后处理：应按医疗废物管理条例的要求处理。参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程 M.上海：上海科学技术出版社.2009污水处理标准操作规程一、 管理1. 污水处理站新建、改建后，施工单位应出示正规的竣工验收报告。2.108、 根据污水处理设施的设计要求，设备安装、调试或运行一切正常，符合相关的国家标准，征求当地环保部门和卫生部门意见后，方可投入运行。二、 人员培训1 污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等。2 污水处理工每年进行一次培训。三、 日常检测1. 每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水。2. 每日做好设备运行及故障发生、排除等情况的记录。设备运行情况包括运转时间、处理水量、消毒剂消耗量、余氯检测次数、检测结果等；故障情况包括故障时间、故障主要情况、故障处理结果等。3. 每日在排放口测定排放的余氯总浓度，上、109、下午各一次。采用间歇式消毒处理的，每日排放前监测。可以采用余氯测试装置，方法参照产品说明书。4. 综合性医疗机构接触池出口排放标准总余氯为310 mg/L，粪大肠菌群500MPN/L, 不得检出肠道致病菌、肠道病毒；预处理标准总余氯为28 mg/L，粪大肠菌群500MPN/L。5. 每月监测一次粪大肠菌，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。6. 监测操作时做好个人防护，重点做好手部与面部防护。7. 应做好日常余氯自检工作，并记录备查。参考文献1中华人民共和国卫生部. 医院污水处理工. 北京，人民卫生出版社，20002GB18466-2005. 医疗机构水污染物排放标准S.医疗废物处理标110、准操作规程一、医疗废物产生地收集点（一）收集点应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。（三）禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。二、医疗废物分类（一）生活垃圾存放到黑色包装袋中，非损伤性医疗废物存放在黄色包装袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药学部联系处理。（二）在盛装前，应对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 （三）损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀等统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。锐器盒放置点应便于就近丢弃。（四）病原体的培养基、微生物标本和菌种、毒种保存液等高111、危废物，应先采用耐高温塑料袋打包，放入灭菌器后，打开袋口或在袋上多处戳洞，以便蒸汽穿透，在实验室内采用内循环式压力蒸汽灭菌（121，102.9kPa，20-30min）消毒，然后按感染性废物收集处理；(五)病人的体液（如胸水、腹水）及其他排泄物倒入下水管道，由医院统一进行污水处理； （六）放入包装袋或者锐器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。三、医疗废物运送1、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，医疗废物产生地医务人员应当使用有效的封口方式。总务处指定专人负责收集与运送医疗废物。按规定时间和路线到各科室收集医疗废物。2、搜集运送人员须进行适当防护：包括工作衣、口罩、手套；112、3、收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装后进行封装，与科室人员交接，并有记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。4、收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。5、医疗废物应放置在运送车辆内密闭运送，防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。6、每天运送结束后，应当对运送工具进行清洁、消毒。 四、医疗废物暂存 （一）总务处按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施113、。同时设置危险废物警示标志。 （二）严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超过7天。（三）总务处有专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，并有记录。每天对贮存设施和设备消毒1-2次。 五、医疗废物外运 （一）医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位集中处理，签订委托协议书，承担处置费用。 （二）医院与处置单位交接、转运医疗废物时，应填写记录，记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方各执一份，医院总务处专人保存。记录单保存3年。 六、人员培训 院感办负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有114、关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年培训一次。 七、人员防护 （一）总务处督促对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。 （二）使用后的防护品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物统一处理。 （三）感染管理办公室负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。 （四）总务处每年对相关人员进行体检，工勤人员由物业公司具体负责。 八、监督检查 （一）感染管理办公室进行日常性监督工作；医务处、护理部、总务处定期对医疗废物管理工作进行监督检查。 115、（二）在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。 （三）发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报感染管理办公室，感染管理办公室按照应急预案及时采取消除污染和影响的措施，同时向主管院长、区环卫局、疾病预防控制部门报告（具体内容见医疗废物流失、泄露、扩散等意外事件应急预案）。参考文献1中华人民共和国卫生部. 医疗卫生机构医疗废物管理办法20032中华人民共和国国务院. 医疗废物管理条例20033卫生部、环保总局.卫医发2003287号医疗废物分类目录医院感染暴发报告标准操作规程1医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系，确保医院116、感染监测信息报告及时、有效。2医院应在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。3医院应按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。4医院感染管理部门应结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。5医院内部报告系统。 (1) 临床微生物实验室短期内（视疾病潜伏期而定）发现某部门2名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 (2) 临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告医117、院感染管理部门。 (3) 消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。6医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。7经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12 h内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。8县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24 h内逐级上报至省级卫生行政部门。9省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24 h118、内上报至卫生部。 (1)5例以上医院感染暴发。 (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。参考文献1中华人民共和国卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范S20092中华人民共和国卫生部医院感染管理办法S2006医院感染暴发处置标准操作规程 医院感染管理办公室接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。 基本步骤如下。 1初步定义和确定病例：确切定义感染病例。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。 2制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效119、的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。 3标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲场凝胶电泳以检测其同源性。 4流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。 5绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标(时间界限视疾病潜伏期而定)、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病区内的分120、布图。 6完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。 7控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。 8书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下。 (1)流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述； (2)主要假设； (3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论；(4)流行或暴发的起源与范围；(5)感染控制121、和预防措施及其效果； （6）总结经验教训。参考文献1中华人民共和国卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范S20092中华人民共和国卫生部医院感染管理办法S2006 博学至精 明德至善医院感染管理制度 医院感染管理科2015年10月目录1.医院感染管理委员会会议制度2.医院感染监测管理制度3.医院感染管理培训制度4.医院感染暴发报告制度5.医院感染质量督查与考评制度6.消毒隔离制度7.手卫生管理制度8.医疗废物管理制度9.医务人员医院感染职业防护制度10.多重耐药菌医院感染预防控制制度11.多重耐药菌管理协作机制制度12.预防多重耐药菌措施培训制度13.传染病疫情报告与管理制度14.传染病预检分诊122、制度15.手术室医院感染管理制度16.消毒供应中心医院感染管理制度17.产房医院感染管理制度18.新生儿(NICU)病房医院感染管理制度19.母婴同室医院感染管理制度20.重症监护病房（ICU）感染管理制度21.口腔科医院感染管理制度21.血液透析室医院感染管理制度22.内镜室医院感染管理制度23.职业暴露与防护管理制度医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会每季度召开例会，研究、协调和解决有123、关医院感染管理方面的事项。会议由感染管理委员会主任主持，相关委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。医院感染监测管理制度 1、医院感染管理办公室对在院病人开展医院感染监测，掌握医院感染发病率、多发部位、124、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染管理办公室应利用医院感染实时监控系统进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报并向全院反馈。 3、医院感染病例由感控专职人员通过医院感染实时监控系统抓取并初步判读推送，临床医生按照医院感染诊断标准（2001年版）进行确认诊断。对临床诊断明确的感染病例，临床医生应于24小时内通过“杏林医院感染实时监控系统”上报医院感染管理办公室。 4、与检验学部微生物室、药学部等部门协作，对医院感染病原体分布、多重耐药菌分布及其对抗感染药物的耐药谱进行监测，定期向全院反馈。 5、根125、据医院的特点、医院感染的重点和难点决定开展目标性监测类型，如ICU、手术部位、新生儿室等的医院感染监测。 6、医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率1.5。 7、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率达100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范（2012年版）。 8、环境卫生学监测：包括对空气、透析液、透析用水、灭菌剂、各类消毒灭菌内镜、医务人员手的监测。对洁净手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、各类移植病房、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、普通手术室（包含心导管室、介放）、血液和洁净病房、血液透析室等重点部门进行环126、境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。 9、医院感染管理办公室应每月对各类监测结果归类整理，并反馈全院及相关科室。 10、确诊为传染病的医院感染病例，应按江苏省人民医院传染病疫情报告与管理制度的有关规定进行报告。 11、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理办公室报告，积极协助调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照江苏省人民医院医院感染暴发报告制度进行上报。医院感染管理培训制度 1、医院感染管理办公室专职人员应加强在职教育，提高自身业务素质，科内每月组织业务127、学习，每年每人参加本专业继续医学教育培训不少于16学时。 2、临床科室感控医师、感控护师的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任感控医师、感控护师，由医院管理办公室每年定期对其组织业务培训。 3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有： （1）专家讲课。 （2）医院感染管理办公室组织学习班。 （3）试卷问答。 （4）科室组织学习和自学相结合。 （5）针对科室特点现场培训。 4、新职工、进修、实习等人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 5、每年对感染管理相关专题，有针对性地开展各种专业培训。128、 6、每年制定培训计划、培训内容及培训大纲。 7、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。医院感染暴发报告制度 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范，特制定本程序。 一、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 二、处理流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告129、感染管理办公室感染管理办公室立即到病房核查在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门隔离病人加强消毒 同时查找感染源及查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 三、报告 （一）口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理办公室。 1、感染管理办公室调查3例及以上医院感染疑似病例或确诊病例，及时报告分管院长，并通报相关部门。 2、经调查证实出现医院感染暴发时，报告医院院长；于12小时内报告鼓楼区卫生行政部门,并同时向疾病预防控制机构报告。 （二）书面报告: 向上级口头报告的同时形成书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院130、感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 四、应急处置 （一）流行病学调查 1、对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。 2、进行核实会诊，确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 3、采取相应控制措施并及时完成调查报告。 （二）隔离诊治病人 1、将院内感染病人及疑似病人分室诊治,与其它普通病人进行隔离。 2、将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。 3、相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。 （三131、）环境处理 院感专职人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。 五、制定控制措施 （一）根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 （二）医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。 （三）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 （四）积极做好诊治控制工作。 （五）根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施；必要时可采用关闭病房等措施。医院感染质量督查与考评制度 一、奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成132、下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。 （一）认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，医院感染病例24小时之内报医院感染管理办公室。 （二）医院感染漏报率低于10%。 （三）科室感染管理小组成员每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。 （四）积极配合感染管理办公室，结合本科室的特点开创性的开展医院感染预防与控制工作。 （五）科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。 二、罚则 科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定纳入科室综合目标考核。 133、（一）科室医院感染病例未能及时上报医院感染管理办公室。 （二）科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。 （三）在感染管理办公室对科室的日常督查发现的问题，不予纠正者。 （四）接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。医院消毒隔离制度 1、坚持每日清洁、消毒，空气、地面、物体表面消毒方法遵循江苏省医院消毒技术规范（试行）。 2、医护人员上班时应衣帽整洁，诊疗操作时严格执行无菌技术操作规程，遵循消毒隔离基本原则，必要防护用品，如：手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护服等。 3、遵循WHO手卫生五个时刻执行手卫生制度，病区内应配备速134、干手消毒剂。 4、接触皮肤粘膜的医疗用品可重复使用时应根据其危险程度选择消毒方法；一次性用品一人一用一废弃。 5、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须做到一人一用一灭菌；一次性使用无菌医疗用品使用后按医疗废物处理。 6、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。 7、小包装复合碘开启后使用期限为1周，酒精盛装容器每周灭菌2次，一次性小包装棉签、棉球、纱布一经打开，保存时间不超过24小时。 8、病床应湿式清扫，一床一套（巾）；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。 9、直接接触患者被服应一人一更换，住院时间长时每周更换，135、污染时应及时更换。更换后的用品由洗衣房统一清洗与消毒，禁止在病房、走廊清点更换的衣物。 10、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 11、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，针对不同的传播途径，采取相应的额外隔离措施：空气传播、飞沫传播、接触传播等隔离措施。 12、医疗废物按照江苏省人民医院医疗废物管理制度执行。2005年07月第1次修订2012年07月第2次修订手卫生管理制度 文件编号：JSPH-GRGLK-GL-ZD-007-03 审核者: 批准者：医院感染管理委员会 执行时间：2015.7 1、医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方136、法； 2、科室手卫生设施符合要求。包括配备流动水（重点部门配备非触式水龙头）、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手设施、洗手操作标准图示。 3、盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒；皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器； 4、配备干手物品或设施，应避免二次污染，快速手消毒剂应有在有效期内使用。 5、医务人员在医疗活动中应严格按照手卫生指征进行洗手或手消毒，自觉提高手卫生的依从性。 6、感染管理办公室每月对全院的手卫生依从性及正确率进行抽查考评，纳入科室综合目标和绩效考核。 7、感染管理办公室每季度对重点科室医务人员的卫生手及外科手消毒效果进行监测，怀疑医院感染暴发时137、随时监测。 8、临床科室医院感染管理小组应对本科室的手卫生情况进行经常性的督促检查。2005年07月第1次修订2012年07月第2次修订医疗废物管理制度 文件编号：JSPH-GRGLK-GL-ZD-008-03 审核者: 批准者：医院感染管理委员会 执行时间：2015.7 为落实中华人民共和国传染病防治法和医疗废物管理条例，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。 一、适用范围 本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作 二、医疗废物的定义 医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感138、染性、毒性以及其他危害性的废物。本管理制度所指的医疗废物包括： （一）感染病科门诊、病房以及根据疫情需要临时设置的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物。 （二）医院其他部门在诊疗活动产生的感染性、损伤性、化学性、药物性和病理性废物。 三、医疗废弃物管理职责 医院医疗废物管理实行院长责任制，院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 医务处负责监督临床医务人员的医疗废物管理。 护理部负责监督护理人员的医疗废物管理。 总务处负责监督医疗废物的安全处置和日常管理。 感染管理办公室负责医疗废物的全程监督管理。 各临床科室及辅助科室行政科主任为科室医疗废物管理直接责任人，护士长具体负责139、督促所有医务人员做好医疗废物的分类与管理。 医务人员对本岗位产生的医疗废物的安全处置履行相应职责。 保卫处负责做好医疗垃圾出门查办工作，严禁非专业处置机构外的任何人员将医疗废物运出院外；负责督查医疗垃圾院内运送时间及运送路径是否符合规定要求。 物业公司应做好工勤人员监督工作，杜绝医疗废物流向社会，造成危害。 四、医疗废物的分类和临时存放 （一）各科室做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄露等。 （二）严禁将医疗废物与生活垃圾混放。科室医疗废物临时存放在非公共场所，如处置室、污物间等处。不得设置在公共走廊、楼道、水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状140、况，以防止应监管不到位而造成医疗垃圾的流失。 （三）各科室按照医疗废物分类原则在临时存放地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围保持干净，在容器表面有警示和文字标识。 （四）生活垃圾存放到黑色包装袋中，非损伤性医疗废物存放在黄色包装袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药学部联系处理。 （五）损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀等统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。 （六）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物用双层黄色塑料袋包装。 （七）检验学部微生物室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭141、菌后再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。 （八）使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。 五、医疗废物的收集与运送 （一）总务处指定专人负责收集与运送医疗废物。按规定时间和路线到各科室收集医疗废物。 （二）收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装后进行封装，与科室人员交接，并有记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。 （三）收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。 （四）运送工具使用142、后立即消毒，保持清洁。 六、医疗废物的暂存 （一）总务处按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。同时设置危险废物警示标志。 （二）严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超过7天。 （三）总务处委派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，并有记录。每天对贮存设施和设备消毒1-2次。 七、医疗废物的外运 （一）医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位集中处理，签订委托协议书，承担处置费用。 （二）医院与处置单位交接、转运医疗废物时，应填写记录，记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方143、各执一份，医院总务处专人保存。记录单保存3年。 八、人员培训 院感办负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年培训一次。 九、人员防护 （一）总务处对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。 （二）使用后的防护品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物统一处理。 （三）感染管理办公室负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。 （四）总务处每年对相关人员进行体检，工勤人员由物业公司具体负责144、。 十、监督检查 （一）感染管理办公室进行日常性监督工作；医务处、护理部、总务处定期对医疗废物管理工作进行监督检查。 （二）在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。 （三）发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报感染管理办公室，感染管理办公室按照应急预案及时采取消除污染和影响的措施，同时向主管院长、区环卫局、疾病预防控制部门报告（具体内容见医疗废物流失、泄露、扩散等意外事件应急预案）。医务人员医院感染职业防护制度 一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下： （一）工作人员上岗着装符合要求（145、工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 （二）锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。 （三）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 （四）从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。 （五）各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的146、保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 （六）医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 （一）基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 （二）加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视147、污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。 （三）严密防护（三级防护） 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。多重耐药菌医院感染预防控制制度 一、目的 多重耐药菌（Multidrug-R148、esistant Organism，MDRO）感染已成为全球关注的重要公共卫生问题。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，紧密结合多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的具体要求，制定本制度。 二、定义 多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）。 三、监测目标菌： MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐149、万古霉素肠球菌） MDR-PA（多重耐药铜绿假单胞菌） MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌） CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌） 四、诊断与监测：诊断主要依赖送检标本的病原学培养结果。临床科室、微生物室、护理部、感染管理办公室应根据各自的职责做好治疗、消毒、隔离、上报、监测等工作，以防止扩散、流行。 （一）临床科室 各科室医师应在患者开始抗菌治疗前进行微生物学培养，以尽早明确病原菌及药敏结果。获得病原学结果后根据患者临床症状、体征及必要的辅助检查判定系多重耐药菌感染、定植或污染，根据药敏结果合理选用或调整抗菌药物。由临床医生开“床边隔离”医嘱，责任护士在患者床头插隔离标识并将患者腕带换150、为蓝色腕带。每天早交接内容中增加科内是否有多重耐药菌感染或定植患者的相关内容，以提醒医务人员采取有效隔离措施；主管医师应在病程中记录多重耐药菌检出、抗菌药物使用及采取隔离措施的情况。 如科室一周内有3例或3例以上同种多重耐药菌检出，医院感染监控小组应对多重耐药菌检出情况进行讨论、分析并记录于科室江苏省人民医院感染管理工作手册上，并向科室医务人员反馈当月科室多重耐药菌检出情况。如发现疑似医院感染暴发应及时报告感染管理办公室。 临床各科室要关注每季度本院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。 （二）微生物室 1、临床微生物实验室检出多重耐药菌感染后，应当及151、时通知相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。微生物实验室对检出的多重耐药菌须在检验结果上备注“此菌为医院感染重点监测菌，请关注！”。 2、临床微生物实验室应不断完善细菌耐药的检测水平，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。 （三）医院感染管理办公室 1、通过医院感染实时监测系统每日对多重耐药菌进行监测，了解全院多重耐药菌检出情况，并对感染或定植患者，向该临床科室管床医生通过电话或短信平台发送提醒，指导、督查科室多重耐药菌防控措施执行情况并进行追踪，一旦发现或接到临床科室上报疑似多重耐药菌医院感染暴发，应与科室合作进行更深入的追踪调查。 2、每季度为全院提供多重耐药菌的152、检出变化情况、重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。 五、医疗废物的处理： 医疗废物处置按照医院医疗废物管理制度执行。 六、宣教： （一）医护人员：通过专题讲座或科室业务学习OA网上感染管理办公室提供的学习课件，接受多重耐药菌医院感染防控相关知识培训。 （二）工勤人员：物业公司应组织定期学习，感染管理办公室科进行指导，主要学习手卫生、消毒隔离知识、医疗废物处置、职业防护等。 （三）患者与家属：医务人员应重视与患者及家属的沟通，告知相关的消毒隔离措施重要性。 七、监督、处罚： 医院感染管理办公室到临床科室监督MDRO防控措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、督查、指导。 科室不执行MDR153、O防控措施或执行不到位的，按照医院科室综合目标考核标准和评价指标的相关要求进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发者，科室承担相应的责任。多重耐药菌管理协作机制制度 为进一步加强多重耐药菌感染预防与控制，降低医院感染发生风险，保障医疗质量和医疗安全，依据国家卫生部医院感染管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）和三级综合医院评审标准实施细则（2011版）等相关规范及标准要求，结合我院实际，建立医务处、医院感染管理办公室、检验学部微生物室、药学部、护理部和各临床医技等相关科室多部门合作机制，共同参与管理，望各相关科室明确分工、密切配合，共同做154、好多重耐药菌医院感染的管理工作。 相关部门职责： 一、检验学部微生物室 （一）发现多重耐药菌后，应当在第一时间报告相关临床科室及感染管理办公室（并有记录），同时在化验单上加盖“多重耐药菌”红色印章以提示临床采取有效的治疗和感染控制措施。 （二）一旦短时间内发现某一病区有3例及以上同种耐药谱相同的病原菌，应立即通知感染管理办公室。 （三）每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况。 （四）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持。 （五）每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题155、或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。 （六）每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。 二、医务处 （一）负责督促医生落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南。 （二）负责加强对临床抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。 （三）定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识和合理使用抗菌药物的培训。 （四）定期督导临床多重耐药菌管理的相关措施落实情况。 三、护理部 （一）主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在接到报告多重耐药菌后，护理人员应严格落实预防和控制措施。 （二）定期对全院护理人员尤其是各ICU病房进行有关多重耐药菌医院感染防控知识的培训，督促临床消156、毒隔离制度的具体实施。 四、临床科室 （一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。 （二）在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。 （三）对多重耐药菌感染患者及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。 （四）严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 （五）临床科室应了解全院前十位目标细菌及本科室前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报告，合理使用抗菌药物。 （六）157、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。 （七）护士长负责检查消毒隔离措施的落实，在科室内发现某一病原菌聚集性发生时，立即报告感染管理办公室。 （八）临床医院感染监控小组每季度对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。 五、药学部 （一）根据感染管理办公室提供的细菌耐药监测预警信息，分析相关科室抗菌药物使用情况，提出干预措施并指导实施。 （二）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。 （三）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（微生物室或感染管理办公室协助完成）158、。 （四）有各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。 （五）每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。 （六）有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。 （七）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。 六、感染管理办公室 （一）通过微生物室或医院感染实时监测系统获取多重耐药菌信息，一旦发现多重耐药菌定植或感染病例，感染管理办公室专职人员应及时到临床科室指导多重耐药菌感染控制措施的落实情况。 （二）感染管理办公室在接到临床或微生物室报告，或进行前瞻性病例监测中发现临床科159、室有某一多重耐药菌聚集性发生时应立即到现场进行调查指导，若发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发时应启动医院感染暴发报告流程与处置预案。 （三）有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度统计分析多重耐药菌的分布情况、病原体送检情况、全院前十位目标细菌、科室前五位目标细菌名称及耐药情况，并通过各种方式反馈给临床，以便临床及时掌握信息，更好地指导抗菌药物合理使用。 （四）定期对全院医务人员进行多重耐药菌的医院感染防控知识和医院感染知识的培训。预防多重耐药菌措施培训制度 1、感染管理办公室专职人员熟练掌握预防多重耐药菌感染措施，达到培训师资要求； 2、感控专职人员对每年新入院医护人员、微生物室工作人员、进修生160、实习生、住院医师规范化培训学员进行预防多重耐药菌感染措施培训； 3、每季度根据多重耐药菌监测及抗菌药物耐药情况，感控专职人员针对高危科室进行培训； 4、制作预防多重耐药菌感染措施课件，通过OA平台外挂督促全院工作人员学习并考核。传染病疫情报告与管理制度 1、传染病疫情报告与管理工作，实行院科两级负责制，分管院长总负责全院此项工作，各专科主任负责本科室此项工作。 2、院部安排专人（医院疫情报告管理员）负责对全院传染病疫情报告进行收集、网络直报、登记、统计、督查等工作，并负责对全院医务人员尤其是对新入院人员传染病疫情报告与相关法律法规的培训等工作。 3、医院内建立传染病疫情报告网络，实行门诊部和161、住院病房条块管理相结合的方法，各科室指定专人（传染病信息员）督查本科室传染病疫情报告工作，医院对信息员定期进行培训，加强传染病报告工作的质量管理。 4、医务人员发现传染病疫情时必须按照法定时限，填好疫情报告卡，做好传染病登记工作，并及时上报有关部门。 5、患者首次挂号时需将基本信息登记完整，若有缺项，复诊时请挂号处完善。 6、检验学部、放射科等医技部门应建立与传染病诊断有关的异常检查结果的反馈机制，发现与传染病诊断有关的异常检查结果时必须专册登记，并及时与开单医师或所在科室传染病室信息员联系，将结果告知，同时做好反馈记录，以免造成漏报。 7、各科室传染病信息员每月应认真核对本科室当月传染病报告162、情况。医院疫情报告管理员每月与病区、门诊、检验学部、放射科、病案室等部门核对传染病报告情况，发现漏报、错报等现象时应及时补报或订正。 8、所有传染病相关资料应妥善保留三年，并注意保护患者隐私。 9、临床科室应积极配合上级督导单位的检查以及疾病预防控制中心的流行病学调查与采样工作。 10、奖惩规定： (1)奖励：对于全年传染病疫情报告与管理工作完成较好的科室和个人，医院年终将给予一定奖励。 (2)惩处：对于漏报的传染病病例，发现一例扣除科室综合目标考核分1分，并在院内进行通报。发现迟报、错报等情况时酌情处理传染病预检分诊制度 为规范我院传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，163、保障患者和医务人员身体健康和生命安全，根据中华人民共和国传染病防治法中的相关规定，制定本制度。 1、门诊部具体负责本院传染病的分诊工作，并对门诊传染病预检、分诊工作进行组织管理。感染科和分诊点应当标识明显，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。 2、根据传染病流行季节、周期、流行趋势，做好特定传染病的预检、分诊工作，引导病人到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 3、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问流行病学史，结合病人主诉、病史、症状和体征，对病人进行传染病预检，预检为传染病病人或疑似传染病病人，应当将病人分诊到感染科或分诊点就诊，同时对接164、诊处采取必要的消毒措施。 4、对呼吸道等特殊传染病人或者疑是传染病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。 5、如遇到需要定点医院收治的，应当及时将病人转诊到相应的定点医疗机构诊疗，并将病历资料复印转至相应的医疗机构。 6、分诊点应当采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。 7、转诊传染病病人或疑似传染病病人时,应当使用专用车辆，车辆使用完应做好消毒工作。手术室医院感染管理制度 一、工作人员 （一）严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入165、手术室。 （二）凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。 （三）手术室人员必须严格执行无菌操作技术。 二、清洁与消毒 （一）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区。 （二）手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。 （三）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。 （四）无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期。无菌物品一经开封166、不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。 （五）手术室平车内外不得交叉使用。 （六）连台手术之间、及当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。 （七）手术室工作区域，每24小时清洁一次。 （八）每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。 （九）凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按江苏省人民医院医疗废物管理制度处理。 三、特殊感染手术预防控制措施 （一）特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。 （二）严禁参观手术167、。 （三）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。 （四）操作流程严格按照感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程执行。 四、洁净手术部要同时符合以下规章制度： （一）做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。 （二）根据手术间的净化级别护理分配手术间。 （三）保持手术间的清洁。 （四）做好洁净手术室的监测。 （五）严格执行手术室的净化要求。 （六）净化系统设专职人员进行维修保养，并有记录。 （七）对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。 （八）医疗废物处理严格执行医疗废物管理制度规定。消毒供应中心医院感染168、管理制度 1、应采取集中管理的方式，所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品（含手术室的可复用器械、用品)由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 2、内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，应按卫生部有关规定进行，如无条件的应集中到CSSD统一处理。 3、将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 4、应据CSSD工作量、岗位需要合理配置有执业资格的护士、消毒员和其他人员。 5、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 6、应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程相关记录，保证供应169、物品安全。 7、应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。 8、对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 9、清洗消毒及监测工作应符合WS 310.2-2009和WS 310.3 -2009的规定。 10、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。 11、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。 12、接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊170、疗器械、器具和物品，应执行WS 310.2-2009中规定的处理流程。 13、工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。 （1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 （2）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 （3）职业安全防护原则和方法。 （4）医院感染预防与控制的相关知识。产房医院感染管理制度 1、建筑布局:设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近.区域划分合理，标示清楚。分娩区总面积应在100平方米以上，集中设在病区一端，有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区。 2、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。非本室人员未经许可不得入室，所有人员入室前应做手171、卫生。 3、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗，严格执行保护性隔离制度。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。 4、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。 5、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。严格遵守各项无菌操作规程。. 6、保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟，通风不良时可安装空气净化消毒器。 7、每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 8、加强各类监护设备清洁与消毒管理，病人使用的吸氧装置、负172、压吸引装置每24h更换一次，墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵、胎心监护等仪器，每日请洗消毒。 9、窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 10、拖鞋每日用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干备用。 11、产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。不在产房内和走廊上清点脏污织物。 12、新生儿衣物应严格清洗，高压灭菌消毒，一人一用一消毒，传染病人衣物先用含氯液浸泡，再清洗高压灭菌消毒。 13、隔离管理 （1）凡传染病人（包括HBsAg阳性者）或患各种感染性疾病的产妇在隔离待产、隔离产房分娩，医务人员采取相应消毒隔离173、及职业防护措施，尽可能使用一次性物品。，各种污染器械按消毒隔离原则处理，器械、敷料和各种用物应单独、及时进行双消毒。 （2）各种注射用品、敷料、胎盘及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。 （3）分娩后房间应严格进行终末消毒处理，用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗空气消毒。 14.废物处理 （1）医用垃圾严格按医疗废物管理制度分类收集，由后勤统一处理。 （2）胎盘处理（登记、产房与产妇双签字）: 产妇需要时，自行处理。 产妇不要签字后产房放在冰箱并登记或需病理切片时送病理科，用黄色垃圾袋包 装，太平间统一回收后与火葬场清点、签字、回收。 凡传染病人（包括HBsAg阳性174、者）或患各种感染性疾病的产妇胎盘不得自行处理必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。新生儿病房医院感染管理制度 1、建筑布局：流程合理，区域相对独立，分医疗区和辅助区，医疗区包括分普婴室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括接待室、清洗消毒间、配奶间等.做到洁污区域划分明确，标志明显。 2、床位数应当满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积3，床间距1m。 3、NICU床位数应当满足患儿医疗救治的需要，每张床位面积不少于一般新生儿床位2倍，有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施。分感染区与非感染区，感染区每床使用面积不少于9.5。 4、病区175、入口处设置流动水洗手设施和更衣室。每个房间内应至少配备一套有效、便捷的洗手设施。每张床配备快速手消毒液。 5、进入新生儿室一律穿工作服、换鞋、戴口罩、帽子、洗手、剪短指甲，不戴任何首饰，入室前应做手卫生。非本室人员未经许可不得入室。 6、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。 7、严格执行无菌技术操作规程，认真按照六步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套。 8、保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风不良时可安装空气净化消毒器。 9、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头176、桌等，每日湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 10、地面每日湿式擦拭不少于2次，地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂倒在污染地面30min后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒剂浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。 11、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集. 12、湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒，呼吸机管路由CSSD集中回收处理。雾化器、氧气管、体温表、吸痰管等，应当一人一用一消毒。 13、婴儿暖箱、兰光箱按婴儿暖箱、兰光箱清洁消毒流程处理 14、婴儿沐浴按照新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程。 15、患儿使用的哺乳177、用具一人一用。配置放奶液的容器每日必须清洁消毒，保存奶制品的冰箱应当定期清洁与消毒。 16、新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、治疗用具等，一人一用。 17、新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用，患儿出院后床单位应进行终末消毒。传染病人衣物先用含氯液浸泡，再清洗高压灭菌消毒。 18、医疗废物分类收集，标志清楚.医疗废物垃圾暂存处统一处理，登记项目齐全。交接记录保存三年。 19、隔离措施 （1）在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则，并严格执行医务人员手卫生标准操作规程、隔离技术标准操作规程以及无菌技术标准操作规程。 （2）按照患儿疾病合理安排病室，对一般病人实行保护性隔离，178、传染患儿安置隔离病室。 （3）诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。 （4）发现特殊或不明原因感染患儿，应单间隔离、专人护理，并采取相应消毒隔离措施。所用物品优先选择一次性物品，一次性物品必须一人一用，不得交叉使用。 （5）对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐万古霉素金葡菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等)的病人，应严密隔离并作标识，用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用后的敷料要焚烧。母婴同室医院感染管理制度 2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于2m2。室内设有流动水洗手设施。 2、严格执行179、无菌技术操作规程，认真按照六步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套。医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。 3、严格执行保护性隔离制度。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。 4、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。 5、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。 6、室内定时开窗通风换气，每日不少于两次，温度、湿度适宜。病室每日空气消毒。空气消毒机2周擦洗外网1次，每月擦洗内网1次，有记录。 7、做好室内清洁消毒工作，每日拖地二次；床头柜、床架、门窗、输液架180、护理车等物每天擦拭。拖把、扫帚、抹布等清洁用具应固定专用，每天用消毒液浸泡处理，使用后分开清洗消毒晾干备用。 8、床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其床单位终末消毒处理。 9、婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日更换湿化液、水槽，湿式清洁恒温罩内外表面，有记录备查。 10、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集。 11、新生儿使用的衣服、包被等物品必须一人一用一消毒。.婴儿用眼药水、药扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，保持浴垫清洁干燥。拆褓与包褓应严格分台，避免交叉感染。 12、隔离管理:凡传染病人（包括HBsAg阳性者）或患各种感染性疾病的产妇有181、条件尽量住单间，医务人员采取相应消毒隔离及职业防护措施，尽可能使用一次性物品。，13、各种污染器械按消毒隔离原则处理，器械、敷料和各种用物应单独、及时进行双消毒。 14、出院后房间应严格进行终末消毒处理，用含氯消毒剂溶液擦拭地面、病床等污染物品，关闭门窗空气消毒。 15、废物处理:严格执行医院医疗废物管理制度。重症监护病房（ICU）感染管理制度 1、独立设置，布局合理，分治疗室（区）和监护室（区）。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人，配备足够的非接触182、式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要有条件的可配备负压病房；配备空气净化装置，保持环境清洁，空气新鲜，通风和采光良好。 2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人如：MRSA、VRE等要有隔离警示标志。 3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。 4、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 5、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测。 6、加强设备的183、管理与消毒，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其它床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。 7、不设陪护，严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。 8、ICU或CCU室的空气、工作人员手每季作生物监测一次，并做好记录。 口腔科医院感染管理制度 一、口腔科应布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。应严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。 二、从事口腔工作的医务人184、员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。 三、保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。 四、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后进行手卫生；操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。 五、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则： （一）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求； （二）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、185、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌； （三）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒； （四）控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用； （五）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒； （六）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过2小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时。一次性使用医疗用品不得重复186、使用； （七）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒； （八）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 六、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。 七、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、储存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、再清洗保养、干燥、注油、灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。 八、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规187、使用条件下，每周进行一次生物监测。 九、口腔诊疗过程中产生的医疗废物按照医疗废物管理制度的规定进行处理。血液透析室医院感染管理制度 一、血液透析室应当环境整洁、安静，合理布局，严格区分清洁区和污染区。 二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜；终末用紫外线灯消毒30分钟。 三、医务人员的手以及透析室空气，每季度进行一次卫生学监测。 四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，188、应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。 五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，操作前后严格执行手卫生。非血液透析室工作人员不得随意进入。 六、透析患者所用床单、被套、枕套等一人一用一更换；换下的床单、被套、枕套等送洗衣房处理。 七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照血液透析器复用操作规范执行；一次性血液透析器不得重复使用。 八、传染病患者血液透析应在隔离透析间或区内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。 九、血液透析患者出现医院感染暴发或疑似暴发时，应及时向感染管理办公室汇报，积极查找感染源，采取相应的隔离189、措施。十、产生的医疗废物按医疗废物管理制度规定处理。内镜室医院感染管理制度 一、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。 二、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。 （一）清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。 1、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬镜必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 2、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75乙醇。 3、不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。 （二）诊疗室应设置合理，配备基本设施。 1、应设有190、诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。 2、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。 三、灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 四、诊疗室的净使用面积20 m2。 五、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。 六、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。 七、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)191、以及操作人员姓名等。 八、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。 九、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。职业暴露与防护管理制度一、职业暴露定义指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。二、职业暴露的分类 分为感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性（如某些化学药品）职业暴露及其他职业暴露。三、职业暴露防护管理（一）感染性职业暴露防护管理 1.遵照标准预防原则进行防护，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的感染性物质。 2.进行有可能接触上192、述感染性物质的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 3.诊疗、护理操作过程中，有可能发生感染性物质飞溅到面部时，应戴手套、口罩、防护眼镜；有可能发生感染性物质大面积飞溅或者有可能污染身体时，还应穿隔离衣。 4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触感染性物质的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 5.被病人感染性物质污染的物品、医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行清洁和消毒。（二）锐器刺伤的防护管理： 1.使用后的针头或锐器立即扔进耐刺的锐器盒中；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 2.禁止将使用后的一次性针头193、重新套上针头套。 3.手持无针帽的注射器时，行动要特别小心。（三）化学治疗的防护管理 1.严格化疗药物管理，设专用的化疗药柜或药箱保管。 2.从事化疗的护理人员必须经过化疗防护等方面的培训，增强防护意识及防护知识。 3.化疗病房配药室要求配备必要的防护设施，配药室要求能够自然通风，有条件的应安装排气扇（或生物安全柜）。 4.护理人员在配制化疗药时，应穿低渗透隔离衣、戴口罩、圆顶帽子（能有效覆盖全部头发）及双层手套；必要时应戴防护目镜、面罩，穿防护服。 5.已配置好化疗药的输液袋（瓶）外面套有一次性防护塑料套，并有化疗药物标识。 6.有化疗药的病区应备有化疗药溢出应急处理包，一旦发生化疗药溅洒，立即执行化疗药溅洒处理应急预案。 7.配制化疗药后的垃圾应按医疗废物处理，放入专用垃圾袋并置于有警示标识的“化疗专用垃圾桶”中，且不可敞口放置，防止化疗药物挥发于空气中污染环境。 8.化疗患者的排泄物、分泌物应及时处理，处理时必须戴口罩、帽子和手套。应给呕吐患者专用容器与塑料袋，便盆、便壶应专用，用后严格消毒处理；排泄物、分泌物弃入便池时要反复多次冲洗。