1、医院骨科感染管理核心制度及无菌技术操作规范编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 感染管理核心制度1、 医院感染管理制度2、 医院感染知识培训制度3、 医院感染病例监测报告与控制制度4、 医院感染暴发和突发事件的监测、上报与控制制度5、 抗菌药物临床应用管理制度6、 消毒隔离制度7、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度8、 一次性医用无菌物品管理制度9、 消毒药械管理制度10、 医务人员手卫生管理制度11、 无菌技术操作规范12、 重点部门和重点部位医院感染预防和控制制度13、 生物安全管理制度14、 医疗废物管理2、制度15、 医务人员职业卫生防护制度16、 医院感染质量控制与考评制度17、 多重耐药菌医院感染管理制度18、医院感染管理组织体系及责任制一、医院感染管理制度（一）为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，安徽省实施医院感染管理办法细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染感染管理工作。 （二）建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 （三）感染管理办公室人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，做空气、物体表面、工作人员手等的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。（四）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登3、记上报院内感染病例，降低漏报率。 （五）分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8以内。 （六）与检验科微生物室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 （七）加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作知识和意义，提高医护人员的监控水平。 （八）拟定工作计划并认真落实。 （九）协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （十）对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。二、医院感染知4、识培训制度 依据卫生部医院感染管理办法及卫生厅医院感染管理办法实施细则的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。（一） 培训目的1.提高医院感染管理专职人员的专业水平；2.提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。（二） 培训内容1.医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；2.医院制定的相关制度、措施等；3.医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；4.国内外医院感染管理的新进展。（三） 专职人员的岗位培训1.认真学习、掌握国家和安徽省卫5、生和计划生育委员会等有关医院感染的各项法规、规章、制度等，参加安徽省医院感染管理的岗前培训并取得相应的执业资格。2.每年每人参加省级以上培训班、学术会等不少于2次。3.阅读专业杂志、书籍等，提高自己的专业水平、及时了解医院感染管理的新技术、新近展。（四） 全院性培训1.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于1次。2.在医务部、科教科和护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座。如医院感染诊断标准、医院感染监测、预防及控制、抗感染药物的合理应用、多重耐药性的控制、医疗废物管理、6、手卫生、消毒药械的正确使用及无菌技术操作等。每年集中培训不少于2次，并纳入医院继续教育管理。3.分科室培训，根据各科室特点，针对重点科室、重点环节进行分别培训。（五） 培训组织及方式1.在医务部、科教科和护理部等部门的协助下，由医院感染管理部门负责兼职监控医师及护士的集中培训及全院性集中培训。2.各科室由科主任负责组织科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）3.通过医院感染通讯等进行有关知识的宣教和信息通报。三、医院感染病例监测报告与控制制度1.根据医院感染管理办法7、要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.床位医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写医院感染病例调查表，掌握各类感染环节。医院感染发病率调查表应参照安徽省卫生和计划生育委员会病历书写规范中医院感染发病率调查表填写规定，由床位医师逐项认真填写。3.发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途径，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报感染管理科。4、病区监控员与感染管理科的人员保持联系，积极配合院感管理人员定期到病房8、进行前瞻性调查对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测的基础上每年开展1-2项目标性监测。5、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。四、医院感染暴发和突发事件的的监测、上报与控制制度1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务科、护理部等管理部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于12小时内上报至县卫计委：（1）3例以上医院感染暴发，5例以上疑似医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医9、院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向县卫计委报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。5、医院感染暴发和突发事件的控制制度 （1）科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。 （2）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理。 （3）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力10、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。 （4）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。五、抗菌药物合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。3、及时制定和更新怀远县人民医院抗菌药物分级分类表，严把药品质量关。4、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有11、处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。5、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。6、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。7、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。8、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。临床应用中要求做到：一、坚持合理应用抗菌药物的原则：1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌12、症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。 4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。 5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。6、加强临床微生物检测与细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%， 二、临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合13、病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。六、消毒隔离制度 为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范及安徽省卫生厅医院感染管理办法实施细则制定本制度。1.医务人员应掌握正确使用防护用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。执行手卫生管理制度，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。2.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.医疗区域执行标准预14、防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”。4.消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。5.抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。6.无菌物品每天检查一次，无菌包一经打开，应标明开启日期、时间、责任人，在24小时内使用；如果15、无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，应重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。严禁使用过期无菌物品。7.一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，严禁重复使用。8.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。9.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 10.病房应通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子、门把手等，每日擦拭。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不16、随地乱丢，不在病房走道清点。12.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位或病房终末消毒。 13.传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，应当按中华人民共和国传染病防治实施细则和医疗机构消毒技术规范的规定消毒处理。未经消毒的物品不得带出传染病区，也不得给他人使用。14.非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应及时会诊、转科。七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特做如下规定及要求：1、各科室对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的17、监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。2、各重点科室每季度监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率而虚报、作假、走形式。对作假者经核实将进行重罚。4、检验科（细菌室）保证对全院各科室监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。5、检验科（细菌室）对各科室送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝接收标本。6、感染管理科对全院重点科室的消毒灭菌效果、环境卫生学18、监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将纳入医院感染考核，给予扣1分处罚。7、科室监测时间具体安排重点科室（部门）：如：手术室、血透室、ICU、新生儿科、产房、感染疾病科、内镜室、检验科、血库、供应室、导管室、口腔科等。监测时间：每季度一次。（3月、6月、9月、12月的15日左右）怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与医院环境有关时，随时监测8、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见消毒技术规范。八、一次性医用无菌物品管理制度1.医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用19、科室不得自行购入和使用。2.医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容。3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭20、菌日期与失效期等中文标识。 4.医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，经办人姓名等。 5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。 6.临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。 7.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及21、时处理。 8.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。 9.使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。 10.医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。11、对骨科内固定器材等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。九、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2.感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问22、题及时汇报医院感染管理委员会。3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科和药械科。5.禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。十、手卫生管理制度（一）、 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （二）、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。 1、 设置流动水洗手。 2、23、 重点部门如 ICU、手术室、导管室、供应室配备非手触式水龙头。3、 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器为一次性使用，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中。4、 应配备干手物品或设施避免二次污染 5、 应配备合格的速干手消毒剂。 （三）、手术室、产房等科室配备合格的外科手消毒设施 1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。 2、配备洗手液，盛放洗手液的容器为一次性使用 3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品每日清洁与消毒。 4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。 5、配备干手物品，擦手毛巾灭菌后使用24、，每次用后进行清洁消毒 。6、配备计时装置。 （四）、全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。 （五）、手术室、产房、手术人员遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项 （六）、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。 （七）、感染管理科至少每年开展一次手卫生全员培训，医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。 （八）、感染管理科每月对医务人员手卫生进行监督检查，提高手卫生依从性。 （九）、手消毒效果应达到相应要求：卫生25、手消毒监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。 附：医务人员手卫生规范 洗手是预防医院感染最有效、最简单的方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。1.医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，保证洗手与手消毒效果；2.手卫生设施：2.1采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、导管室、治疗室等重点部门采用非手触式水龙头开关；2.2用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥26、皂应保持干燥；2.3配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。3.医务人员在下列情况下应当洗手：3.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；3.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；3.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；3.5当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。洗手的步骤：A.1 在流动水下，使双手充分淋湿。A.2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A.27、3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为。A.3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；A.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；A.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；A.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；A.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；A.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；A.4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤；4.医务人员在下列情况时应当进行手消毒：4.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；4.2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传28、染病病房等医院感染重点部门前后；4.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4.4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。5.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6.医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。7.外科手消毒应当遵循以下方法：7.1清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：a.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；b.取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，29、应清洁指甲下的污垢；c.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；d.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。7.2进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。3、 医院感染管理科定期对医务人员的手卫生进行监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm2,，外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应5cfu/cm2,。十一、无菌技术操作规范1、各类物品必须严格30、按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期。2、凡进入病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞扬的活动。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。5、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械31、及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。污染敷料应放入感染性垃圾桶内。无菌持物钳标准操作规程1 护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：持物钳罐、持物钳（镊）。4 无菌持物钳（镊）置于大口有盖无菌干罐内，二者大小适宜，每罐只能放一把无菌钳（镊），4h更换一次。5 取放无菌持物钳（镊）时，先检查有效消毒时间，打开罐盖，手持钳上端两个环部或镊子的上1/3处，将钳（镊）端闭合，不可触及罐口缘。6 使用时保持钳端向下，用后将钳（镊）端闭合放回持物钳罐中，持物32、钳污染或疑有污染时不可再放回罐内。7 远处取物时应连同持物钳罐一并移至操作地点。8 无菌持物钳只能夹取无菌物品，不作他用。夹取油纱布时使用专用无菌持物钳。无菌容器标准操作规程1 护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：无菌容器、持物钳。 4 检查无菌容器标记、灭菌日期。5 取物时，打开容器盖，平移离开容器，内面朝上置稳妥处或手上。 6 取物时无菌持物钳及无菌物品不可触及容器口缘。7 取出物品后立即盖严容器，由近端向远端或由一侧向对侧盖上，避免手臂跨越无菌区并注明启用时间。已取出的物品即使未用也不可放回。 8 从贮槽中取物时，应将盖子完全打开，避免物品33、触及边缘而污染。 9 手持无菌容器(如换药碗)时，应托住容器底部，手不可触及容器内面及及口缘。取用无菌溶液标准操作规程1 护士准备：着装整洁、洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：无菌溶液、无菌容器、消毒液、棉签、弯盘。4 擦去无菌溶液瓶外面灰尘，核对标签，检查无菌溶液瓶有无破损，瓶盖有无松动，药液有效期及有无变质。5 准备好盛放无菌溶液的无菌容器。6 开启瓶盖，用拇指与食指或两手拇指将橡胶塞边缘向上翻起拉出瓶塞，手不可触及瓶口和橡皮塞下部。7 瓶签朝手心，倒少许溶液冲洗瓶口，（若为消毒液，勿需冲洗瓶口）从原处倒出所需溶液于容器中，塞进瓶塞。8 以碘伏棉签从瓶口端向上34、消毒瓶塞后盖好瓶塞，注明开瓶日期及时间，打开过的无菌溶液24h内有效。9 已倒出的无菌溶液不可再倒回瓶中。无菌包使用标准操作规程1 护士准备：着装整洁、洗手、戴口罩。2 环境准备：环境清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：方盘、无菌包、持物钳。4 查对无菌包名称、灭菌日期及灭菌标记。如包布潮湿、封口散开或过期者不能使用。5 将无菌包置清洁干燥平坦处，解开系带卷起放在包布下。6用手打开外层包布，先揭开包布外角，再揭左右角，最后揭开内角，不可触及包布内面，保持手臂不跨越无菌区。7 用无菌持物钳按顺序打开内层包布，取出所需物品后按原折痕包好。8 用手包好外层包布，将系带横向扎好，注明开包日期、时间，235、4小时后重新消毒。9如欲将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。10 在打开无菌包的过程中如疑有污染需重新灭菌。无菌盘标准操作规程1 护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。3 用物准备：治疗盘、无菌治疗巾包、无菌持物钳及容器、无菌溶液。4 治疗盘清洁干燥置宽敞处。5 按标准操作规程,打开无菌治疗巾包，用无菌持物钳取一治疗巾放治疗盘内。6 两手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上,或双手捏住治疗巾长边中点拉开，治疗巾呈双折铺于治疗盘上，上层扇型折叠,边缘向外，保持内面无菌。7 放入无菌物品后,展开36、扇型折叠层，盖住物品。上、下层边缘对齐盖好,开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次，备用。8 记录铺盘日期及时间，保持无菌盘清洁干燥,有效时限不超过4h。戴无菌手套标准操作规程1 护士准备：着装整洁、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。2 环境准备：清洁、宽敞。3用物准备：一次性无菌手套。4 洗净擦干双手，核对手套号码及灭菌有效期，检查包装是否完好。5 拆开无菌手套外包装，取出内包装平放清洁干燥处。6 掀开内包装纸，捏住手套反折面同时提起两只手套，对准五指先戴好一只手套。7 再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺内面，同法戴好。调整手套位置。8 将手套反折部扣套在工作衣袖外面。9 脱手套时一手37、捏住另一手套腕部外面，翻转脱下。再以脱下手套的手插入手套内面，将其翻转脱下。注意污染面不可接触皮肤。10 将脱下的手套集中处理，洗手。准备无菌器械台标准操作规程1 评估病人：了解病情，手术部位、范围、类别。2 护士准备：着装整洁，剪指甲、洗手，戴口罩帽子。3 用物准备：根据手术要求准备相应的无菌器械包、无菌手术衣、无菌持物钳、无菌手套、无菌生理盐水、大小合适的器械台。4 将无菌包置于器械台上，检查无菌包的包布有无松散潮湿、破洞，灭菌标记及有效期。5 将器械台置于空旷处，用手打开外层包布，先揭开包布外角，再揭左右角，最后揭开内角，不可触及包布内面，保持手臂不跨越无菌区。6 用无菌持物钳打开第二层38、包布，不跨越无菌区。7手的清洗：用皂液清洗双手，前臂至肘上10cm。手的消毒：用外科手消液或0.5%碘伏依序稍用力擦洗指尖、指间、掌心、手背、腕部、前臂至肘上10cm，时间约为2-6分钟分钟。手的擦拭：取无菌巾先擦双手，再将毛巾折成三角形，搭在一侧手背上，对侧手握住毛巾的两个角，由手向肘顺势移动，擦去水迹，不得回擦；擦对侧时换一块毛巾或将毛巾翻转，方法相同。擦后呈拱手姿势。8取无菌手术衣前，检查灭菌指示卡的灭菌效果，正确穿无菌手术衣，戴无菌手套，用无菌生理盐水冲去手套上的滑石粉。9 靠近器械台，但不得触及无菌手术衣，将已打开两层包布的无菌器械包居中，使大台布两边下垂距离相等，先打开近侧，再打开39、对侧，台面铺平整，不得触碰台缘以下部位，大台布垂下台面不少于35cm，检查器械包内灭菌指示卡的灭菌效果。10 按手术类别及要求布局器械台，将器械按使用先后顺序及类别整齐排列在器械台上（器械台须46层无菌单，防止水及血液渗透污染）。11 与巡回护士共同清点器械、物品，记录。12 手术开始后，该无菌器械台仅对此手术病人是无菌的，而对其他病人使用无菌物品，则属于污染的。十二、重点部门和重点部位医院感染制度门急诊医院感染控制制度(一)诊室的一般消毒制度1、工作人员要求(1)工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染病患者40、后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯5001000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂或75酒精擦拭l3分钟，流动水冲洗。(3)无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。2、清洁处理与空气消毒(I)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前l0分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。(2)每日擦拭诊查床。(3)治疗室、换药室每日消毒。3、一次性物品的处理：一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收处理。4、各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，41、湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干备用。吸氧管专用，一次性的用后放入感染性垃圾桶中，重复使用的用毕重新消毒。(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹，送消毒供应中心灭菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更换2次，容器每周灭菌2次。5、器械、敷料的消毒(1)换药盘(碗)、镊子用后浸泡在清水中，然后送消毒供应中心高压灭菌。(2)经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封日期和时间。(3)无菌持物钳干式保存，每4小时更换一42、次，并注明启用日期和时间。(二)专科特殊消毒制度1、接诊室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)体温计用75酒精浸泡消毒，指甲刀用75酒精擦拭消毒。(3)患者人院前检查衣服、头发是否清洁，条件许可可进行沐浴、更衣。2、妇产科(1)患者用后的检查床垫等每日用消毒液擦拭一次，检查患者均用一次性纸垫、手套，内窥器一人一用一灭菌。(2)检查阴道出血患者医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。(3)内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干，然后送消毒供应中心高压灭菌。一次性内窥镜用后按感染性垃圾处理。3、中医科 针灸针做到一人一穴一针，一次性使用的用后统一回收按损伤性垃圾处理。重复使用的先43、消毒后再进行清洁，然后再送消毒供应中心进行高压灭菌。4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。5、门诊治疗室及门诊其他专科的消毒同上述有关条例。急诊科医院感染控制制度1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。3、进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。4、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医疗垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭。5、治疗室每日用空气消毒机进行消毒，拖布专用并有标志44、，每日擦拭地面；冰箱不得存放私人物品。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带人一用一消毒。7、地面及床头桌湿式擦拭，并湿式扫床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒剂浸泡消毒；拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。8、碘伏、酒精注明日期和时间，每周更换2次，容器每周灭菌2次。9、无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期为l周，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的静脉输入药液有效期为2小时。10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。11、呼吸机管路应专人专用，使用后按规定进行消毒处理。12、雾化药杯及做到一用45、一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后擦干备用。13、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。14、体温表做到一用一消毒，用75%酒精或含氯消毒剂浸泡消毒后干燥保存。15、血压计及听诊器用75酒精擦拭，袖带用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。16、床单位终末消毒：(1)清理床头桌，并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床档。(2)用紫外线灯管或太阳暴晒消毒床垫及被褥。(3)各种仪器用消毒湿巾或75酒精擦拭并保持其备用状态。治疗室、注射室医院感染控制制度(一)操作前医护人员的准备1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌46、操作规程。2、进行无菌操作前后要洗手，或用速干手消毒液消毒双手，方能进行下一项操作。3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。(二)清洁处理1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用空气消毒机消毒。5、每周大扫除1次，每季度进行空气培养1次，菌落计数4cfu/直径9cm平皿.5分钟。6、治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜1次，冰箱不得放置私人物品。7、静脉注射止血带做到一人一带一消毒。(三)无菌措施1、无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有47、标志及灭菌日期。2、治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。3、无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。4、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次。5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、注射、采血一人一针一管，用后分类放置。7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。8、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。换药室医院感染控制制度1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。2、器械使用后保持湿润，送消毒供48、应中心高压灭菌。3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时密封。4、一切废弃敷料放在感染性垃圾桶内。5、每周大扫除，每季度做空气培养一次。菌落计数4cfu/5分钟.直径9cm瓶皿。普通病房医院感染控制制度(一)空气消毒1、经常打扫卫生，保持清洁。每周卫生大扫除一次，包括玻璃、墙壁、灯及输液架等。2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾、湿扫帚，以保持空气清洁。3、普通病房每天开窗通风，上、下午各1次，每次30分钟。4、49、特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒。5、病房采用紫外线消毒，治疗室、换药室用空气消毒机消毒。(二)一般物品消毒1、病室、治疗室、办公室、厕所拖布专用，并有明显标记，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用紫外线消毒或阳光暴晒消毒，特殊感染被服尽量使用一次性用品或按有关规定进行消毒处理。4、脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、病室暖瓶每周擦洗两次，以保持清洁光亮，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者暖瓶专用，终末进50、行消毒处理。6、体温表用75%酒精或含氯消毒剂消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表专用。7、各种监护仪或血压计的袖带每周清洗1次，特殊污染随时清洁消毒。(三)非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后送供应室灭菌后备用。2、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。(四)一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后放入感染性垃圾桶内统一回收处理。(五)各种瓶类消毒1、碘伏、酒精瓶每周灭菌2次。2、氧气湿化瓶每天用消毒液浸泡后，51、再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，一次性的放入感染性垃圾桶内。3、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物用后随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡，再清洗干净备用。4、密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹送消毒供应中心灭菌。(六)器械、敷料的消毒1、换药盘(碗)、镊子、剪刀用后保持湿润，送消毒供应中心灭菌。2、经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间。3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起始日期和时间。(七)床边消毒隔离制度1、床头要有隔离标记。2、操作完毕，用消毒液消毒52、双手。3、餐具、药杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接触过的器械，要进行消毒或灭菌处理。5、血压表、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。6、手术患者需通知手术室，以采取隔离措施。7、废弃污染物放黄色塑料袋，统一回收处理。（八）隔离病房制度(除床边隔离制度外)1、病房门把手每日用含有效氯500-1000mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭。2、进入隔离室，穿隔离衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器专用，排泄物按规定用含氯消毒剂进行混合浸泡，放置2小时后倒入下水道。 4、患者出院后，行终末密闭消毒。严密隔离患者用过的被服应焚烧处理。5、废弃污物放入双层黄色塑料袋，统一回收处理。重症监护病53、房医院感染控制制度重症监护病房(ICU)的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定：1、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m。2、每天进行空气消毒。3、患者的安置应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。4、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。5、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。6、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。7、加强抗感染药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加54、强细菌耐药性监测。8、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。9、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。10、对特殊感染或耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。11、ICU的空气、物表、工作人员手每季度做生物监测1次，并保存化验单贴在监测本上。新生儿室医院感染控制制度(一)对工作人员的要求1、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。3、工作人员进行各项操作前后洗手，并用消毒液消毒双手。(二)清洁处理与空气消毒155、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、定期进行空气消毒。2、婴儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。3、空气培养每季度1次，并监测物体表面、医护人员双手和消毒液。(三)物品消毒与隔离1、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。2、产妇为澳抗阳性，新生儿进入高危室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。3、早产儿暖箱每周更换后用75酒精擦拭、通风、空气消毒机消毒，水槽每日更换水。4、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。5、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。6、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。产56、房医院感染控制制度(一)清洁处理与消毒制度1、工作人员进入产房衣帽整齐，换拖鞋。2、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。3、产房分区明确，无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。4、产妇宫口开全，入产房分娩，需换入室拖鞋。5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。6、每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。7、每季度对空气、物表、医务人员手、消毒液监测1次，并有记录。8、患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有57、效浓度。9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。(二)医疗用品的消毒及无菌技术1、手刷用后清洗干净并晾干，送消毒供应中心灭菌。2、无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。3、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。4、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。6、一次性医疗用品用后，放入感染性垃圾袋内统一回收处理。(三)隔离分娩室1、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封58、标记、统一回收。 2、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗用空气消毒剂消毒2小时。手术室医院感染控制制度(一)工作人员1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进人手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。(二)清洁与消毒1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要59、分开使用，并有明显标志。2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭；空气消毒机进行空气消毒。3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、窗台等。无影灯用酒精擦拭，保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。5、每周对灭菌器进行生物监测一次，每月对空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间60、。7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术。污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。9、手术室平车内外不得交叉使用。10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中处理。(三)特殊感染手术终末消毒措施特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；先行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。1、澳抗阳性手术处理(1)手术间挂隔离标志，门口备隔离鞋套。(2)严禁参观手术。(3)61、手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。(4)术后处理：被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。器械、吸引器瓶：用含氯消毒剂溶液浸泡后清洗。一次性物品及废弃物品：放双层黄色塑料袋内密封，标记，统一回收处理。手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，空气消毒机消毒2小时。2、特殊感染(绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌)和气性坏疽等患者手术的处理(1)尽量使用一次性物品，用后按感染性垃圾处理。器械应先消毒再清洗再灭菌。(2)手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房62、间消毒密闭l2小时后方可开放，进一步处理。透析室医院感染控制制度(一)工作人员要求1、工作人员上岗衣帽整齐、换工作鞋，无菌操作时必须戴1口罩，操作前后应洗手。2、严格执行各项无菌操作原则和操作规程，保护患者的血管，防止交叉感染。3、因工作需要进入透析室者，需换鞋或套一次性鞋套。4、接收表抗阳性患者透析，在隔离区透析，每6个月复查免疫四项一次，5、丙肝阳性者立即联系转院。(二)透析器材的消毒1、透析器、管路专人使用。2、使用后的透析器、管路等一次性医疗用品按感染性垃圾处理。3、消毒液浓度的监测工作，专人负责并有记录。4、机器在透析结束后每日用一次性湿纸巾擦拭消毒。5、对水处理容器和管道的进行消毒63、，并对透析用水进行细菌培养，保存原始记录。(三)室内清洁卫生、空气和其他物品的消毒1.每日坚持室内清洁制度，保持清洁、整齐、空气新鲜，每周大扫除1次。2、无菌物品和非无菌物品分开放置，每日检查1次，防止过期。3、透析间每日用空气消毒机消毒，每季度做空气培养1次，并有记录。4、无菌持物钳干式保存，4小时更换1次。5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。6、氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用无菌水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。(四)血液透析系统监测标本采集：采集透析用水和透析液、反渗水，疑有透析液污染应增加采样点，如原水口、软化水出口及逆渗透水出口64、及透析液配液出口。消毒供应中心医院感染控制制度(一)一般消毒隔离制度1、工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌室要更换鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。2、消毒供应中心分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装区、无菌物品存放区。区域间有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每周大扫除1次，保持各室的清洁整齐。4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。5、消毒供应中心对各科带有标记的特殊感染如朊毒气性坏疽及突发原因不明的传染病污染的诊疗器械、器具和物品，先消毒再清洗再灭菌。6、消毒供65、应中心无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。7、棉质包布一用一洗一更换，保证无缺损。(二)灭菌器消毒效果的监测1、每日晨对所用灭菌锅做B-D试验，监测灭菌锅的压力、温度，B-D包内指示卡和包外指示胶带均匀变色视灭菌锅合格。2、所有灭菌锅每周进行生物监测1次，无菌生长证明灭菌锅合格。3、消毒员随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。(三)一次性注射用品摆放专室、专柜放置。(四)无菌室检测1、无菌室地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。2、无菌室每日进行空气消毒，每季度空气培养1次，记录完整。3、无菌室护士严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。口腔科医院感染控制制66、度1、工作人员上岗衣帽整齐，操作前后必须洗手。2、医生操作时严格执行无菌操作技术规程。3、口腔器械盘(镊子、口镜、探针)、注射器、口杯、手套、吸托器若为一次性使用，用后统一回收无害化处理。4、手机头、超声波治疗头一人一用一消毒，清洁、干燥、塑封后高压蒸汽灭菌。5、钻针、拔罐针、洗髓针、根管锉等，一人一机一消毒。(预消毒一超声清洗_高压蒸汽灭菌)。6、口内器械(充填器、针柄、成形夹)、口外器械(剪子、拔牙钳、凿子、挺子)、修复用托盘等根据材质采用高压灭菌、紫外线消毒或含氯消毒剂消毒。7、方纱布、棉球、缝合针等采用高压蒸汽灭菌。8、无菌持物钳采用于式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换。9、漱67、口盂保持清洁，每日用含氯消毒剂溶液刷洗。10、诊室工作台面、地面等每日用含氯消毒剂擦拭。11、诊室空气每日用紫外线消毒，每半年监测并记录。12、对高压蒸汽灭菌锅进行生物监测。13、废弃敷料一律放入感染性垃圾桶内。输血科医院感染控制制度1、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室在半清洁区。2、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。3、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4、各区洁净度的要求：采集患者的血68、样、储存、发放血液应分室在类环境中进行。5、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。6、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每季度冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和真菌。7、感染患者自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。8、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。9、一次性使用医疗用品、废血和血污染物必须分类收集，统一回收处理。内镜室医院感染控制制度内窥镜室的医院感染管理制度一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。内镜诊室应当设有诊疗床、吸69、引器、治疗车等基本设施。二、保持室内清洁、操作结束后严格进行消毒处理。三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒和灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等，严格遵守有关规章制度。四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须进行高水平消毒；活检钳灭菌处理。五、HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。六、用后的内窥镜及附件立即清洗、消毒或灭菌。七、工作人员清洗和消毒内镜时，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。八、70、内镜的消毒用2戊二醛消毒，浸泡时间为：（一）、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分种；（二）、支气管镜浸泡不少于20分种；（三）、结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。当日不再继续使用的内镜采用2%碱性戊二 醛浸泡消毒30分钟。九、采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡10小时以上。十、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。十一、使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应71、当使用计时器控制。十二、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。十三、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，十四、内镜室做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。十五、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。检验科医院感染控制制度1、工作人员着装整齐上岗，操作前后要洗手。2、严格区分工作区与生活区，每日用含氯消毒剂溶液擦拭工作台面、地面。3、严格执行无菌操作技术和有关操作规程。4、废弃的标本72、，如尿、胸水、腹水、脑脊液、关节腔液、痰、脓、血、粪及其他固形标本，放入双层黄色塑料袋内，锐器放人防渗漏容器内，每日专人回收并记录签名。5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒4小时，再清洗干净、烘干。6、细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。一次性使用的放入双层黄色垃圾袋中双扎口。7、无菌生理盐水应24小时更换。8、工作间每天通风，用紫外线进行消毒。碘伏、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌2次，应保持密闭。9、菌种、毒种按中华人民共和国传染病防治法进行管理。10、特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上73、级汇报。12、使用合格的一次性检验用品、严防过期。肠道门诊医院感染控制制度(一)工作人员与设施要求1、医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。2、医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒制度，以防院内交叉感染。3、医护人员为患者检查或操作完毕，须用消毒液消毒双手后再清洗。4、肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定)。5、门把手和水龙头开每日用消毒液擦拭。(二)物品与空气消毒1、无菌持物钳(干式保存)4小时更换1次。2、体温表用1000mg/l“84”消毒液30分钟清毒。3、一次性注射用品用后按感染性垃圾，统一回收处理。4、医护人员用过的工作服，74、患者用过的被服进行消毒处理。5、每天用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面。6、废弃物，如棉签、标本盒及污纸等放入双层黄色塑料袋内。7、各室每日进行空气消毒。(三)特殊感染患者的消毒隔离1、经检查可疑“霍乱”消化道感染患者后更换隔离衣、诊查床套，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，患者的呕吐物、排泄物按规定用含氯消毒剂消毒后方可倒入下水道。2、经医生、化验员、防疫站确诊为“霍乱”的患者进行严密隔离，患者转感染疾病科后，诊室必须进行密闭消毒处理后方能使用。3、每日填写传染病卡片，做到不漏报。针灸科医院感染控制制度1、一次性针灸针在有效期内使用。2、一次性针灸针用后，放入利器盒，医院统一回收处75、理。重复使用的高压灭菌。3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者先洗手再用速干手消毒液消毒双手。5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。放射科医院感染管理制度1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口杯。2、静注造影的注射器和针头，分别放入感染性垃圾桶和利器盒内。3、传染病人备一次性大单，用后按感染性废物处理，工作人员操作后进行手的消毒。4、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。救护车医院感染管理制度1、每周用消毒液擦洗冲刷消毒二次，保持车内清洁卫生。2、坚持每次收车后用消毒液擦拭消毒。3、运送传染病人或76、尸体后，随时用消毒液擦拭消毒。呼吸机相关性肺炎控制制度1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。一次性管路使用后按感染性垃圾处理。5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾倒。6、定期作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，77、72 小时无效重复病原学检查。7、有完整的操作与观察处置记录。8、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。血管内导管所致血行感染控制制度1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。5、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 78、小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。6、有完整的操作与观察处置记录。7、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。留置导尿管所致尿路感染控制措制度1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6、保持会阴部79、清洁干燥，尤其是尿道口。7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，及时给予敏感的抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。8、有完整的操作、观察与处置记录。9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。血液净化室医院感染控制制度1、严格执行血液净化的适应症。2、有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，有严格的操作与检80、测规范，定期进行监测，有完整的监测记录。5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7、有血液净化所致相关感染的监测、分析与反馈。 十三、生物安全管理制度1、微生物实验室主任为该实验室生物安全的第一责任人。2、微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。3、微生物实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。4、必须依照国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处置，并制定相应的环境保护措施。581、微生物实验室工作人员每年定期接受培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格，方可上岗。6、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员立即采取控制措施，立即报告实验室主任，并同时向医院感染科报告。7、发生实验室感染或病原微生物泄露，实验室工作人员出现与本实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室主任应向医院感染管理科报告，同时派专人陪同及时就诊。8、医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制82、度的实施情况。9、医院感染管理人员定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。10、医院感染管理科监控人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，应当立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查：确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向市卫生行政部门进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。11、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传染病病人或疑似传染病病人，医院应当在2小时内报告上级卫生主管部门。十四、医疗废物管理制度依据中华人民共和国国务院颁发的医疗废物管83、理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法制定本制度。1.各科室产生的医疗废物按医疗废物分类要求进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。2.盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口并贴附标签。封口须严实，严禁撒漏。3.锐器直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。4.感染病科医疗废物和具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。5.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处置前84、须就地消毒处理。6.医疗废物实行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中处置单位交接。交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。7.医疗废物暂贮地须符合卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。8.医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业公司确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物管理办法对当事人进行处罚。9.污水处理符合国家污水排放标准，按规定自行检测，并有记录。185、0.从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。11、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理科负责对全院医疗废物处置进行监督管理。十五、医务人员职业卫生防护制度医务人员防护措施遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：1、 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。86、2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头重新套87、上针头套。7、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。8、当出现职业暴露伤害时，遵循暴露后的处理原则，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。9、手术室、ICU、新生儿病房、血库、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。附：发生职业暴露后的处理措施医务人员发生血源性病原体职业暴露后，立即实施以下局部处理措施及全身处理措施。一）、局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽88、可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。二）、全身处理措施：医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗（按0、1月、6月间隔），应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。表面抗体阳性不需要注射高价免疫球蛋白。十六、医院感染质量控制与考评制度1.建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2.加强医院感染管理89、知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。4.临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录5.制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置等。6.对院感重要部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单独立项检查。7.考评方法以90、现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主。8.每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部、总务科等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。9院感科参对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。10医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改进意见,反馈科室,指导改进,并通过医院感染通讯向全院医务人员反馈。11发现医院感染流行趋势时，采取有效措施，预防和控制医院感染暴发12.医院感染管理科将每季度考核结果，91、报效能办，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。十七、多重耐药菌医院感染管理制度多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的监测、报告1、临床科室及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即通知全科工作人员，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“92、医院感染报告卡”，报感染管理科。2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌”的红章，同时电话通知医院感染管理科并填报检测单。3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科立即向分管院长报告。二、控制措施 临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁接触隔离标记，医生在医嘱单上下接触隔离医嘱，科主任和护士长加强宣传检查和督导工作，相关医务人员负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实，并做好病人及家属的相93、关知识的健康宣教工作。1、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、在隔离病房门上挂接触隔离标识牌，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的94、伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等),医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或）使用速干手消毒剂。6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩95、散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。9、病房固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10、注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。11、感染者或携带者应隔离至连续两次标本（每次间隔24小时）培养均阴性或临床症状消失后，方可解除隔离。三、监督、处罚院感科负责监督科室MDRO控制措施的落实情况，对发96、现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。相关科室不执行或没有认真落实MDRO的监测、报告和控制而造成医院感染暴发的，需受到以下处罚:1、医院规定“有样必采”,如因临床医师未及时采样延误诊断造成医院感染暴发的,扣主管医师当年年终奖，扣科主任当年年终奖的50%。2、检验科检测到MDRO未及时上报造成医院感染扩散的,扣当事人奖金2个月;造成医院感染暴发的,扣当事人当年年终奖,扣科主任当年年终奖的50%。3、检验科已发现MDRO并报告给相应科室,科室违反医院感染管理规定未及时采取有效措施导致医院感染暴发的,扣收到报告单当天当班医师和护士、主管医师、科主任、护士长当年年终奖,科室97、当年不能评优评先,同时扣科室当月奖金的50%。4、因上述原因导致医院感染暴发事件的，同时按照卫生部的有关规定,追究相关人员的法律责任十八、医院感染管理组织体系及责任制医院感染管理组织体系与职责医院感染管理组织建设 我院实行医院感染管理委员会感染管理科临床科室医院感染管理小组三级网络。 医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、供应室、手术室、检验科、药剂科、器械科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成主任委员由院长担任。临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控分护士组成科主任任组长、护士长任副组长。 医院感染管理的主要任务 （一）成立医院感染管理组织明确职责并根98、据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院的实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。（二） 制定医院感染管理的长效规划与工作计划 有组织地开展医院感染的防控工作。 （三） 对进入医疗机构的各类人员开展医院感染预防和控制知识的培训。（四） 开展医院感染的监测 包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施，及时发现和控制医院感染的暴发。（五）做好医院感染的控制工作包括传染病的医院感染控制。具体措施为严格清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌技术操作，消毒药械的管理，一次性使用医疗用品的管理，医疗废物的管理，医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。（六）开展医99、务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。一医院感染管理委员会的职责 1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准 ，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度，监督实施医院感染诊断标准。 2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者100、特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 二感染管理科职责 1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。 3.对医院感染发生状况进行调查、统计、分析，并向医院感染管理委员会报告。 4.对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析结果，发现101、问题及时制定控制措施，并督导实施。 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，针对传染源、传播途径和易感人群制定控制措施，并监督措施的实施。 6.协助医院感染管理委员会及药事管理委员会拟订合理应用抗菌药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并组织检查。及时掌握本院耐药菌的动态。7.对消毒药械，一次性使用的医疗、卫生用品购入环节中的相关证件及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。 8.结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染防控的专题研究。 9.及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并定期向全院通报。 10.对医务人员有关预防医院102、感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 11.完成医院感染管理委员会交给的其他工作。 三临床科室医院感染管理小组职责 1. 临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点制定管理制度并组织实施。 2. 严格执行医院感染控制制度，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时及时报告医务科、护理部、感染管理科，并积极协助调查。 3. 按照医院统一规定的监测方法，做好科室环境卫生学和消毒、灭菌效果监测工作。 4. 监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。 5. 组织本科室进行预防、控制医103、院感染知识的学习。 6. 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 7. 做好保洁员、护工、陪住、探视者的管理。8. 认真并及时填写科室医院感染管理手册，及时上交医院感染监控指标。四医院感染监控医师职责 1. 在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染防控知识、对本科室人员进行技术指导。 2. 负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3. 熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议。4. 及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任，报告医务科、护理部104、院感科，积极采取有效措施控制医院感染的发展和蔓延。 5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的执行情况，协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗菌药物。 五医院感染监控护士职责 1. 在科主任、护士长及院感专职人员的指导下检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。 2. 在日常护理工作中，发现病人有感染征象应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 3. 监督、检查病房日常消毒、终末消毒管理情况，一次性医疗用品使用及用后处理情况。 4. 负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理105、人员参加有关培训。5. 负责本病区的环境卫生学和消毒效果监测。六 医院感染兼职检验师职责 1. 负责医院感染常规监测中各种标本的微生物学检验、记录和总结分析，定期上报。2. 医院感染流行或暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采样和微生物学鉴定。3. 定期总结医院感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院发布，给临床合理应用抗菌药物提供信息。 4. 负责全院医院感染监控人员医院感染监测技术的培训。 5.负责医院感染特殊病原体的监测、统计和上报工作。 七 医务人员医院感染管理职责 1. 严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术规程。 2. 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。 3106、. 熟练掌握医院感染诊断标准。4. 发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科。发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任和院感科，并积极协助调查。 5. 积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 6. 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 7.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 八医务科医院感染管理职责 1. 支持、协助感染管理科组织全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。2. 监督、指导医师和医技人107、员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗、卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。 九护理部医院感染管理职责 1. 组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。 2. 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程，一次性使用医疗、卫生用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。 十门诊部医院感染管理职责 1. 负108、责门诊、急诊室、发热门诊、肠道门诊、手足口病门诊等的医院感染管理工作，组织医、护、技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。2. 监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。 十一检验科医院感染管理职责 1. 负责医院感染常规微生物学检测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结、分析一次，向有关部门反馈，并向全院公布。109、3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 十二药剂科医院感染管理职责 1. 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2. 及时为临床提供抗感染药物信息。3. 督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。十三 器械科医院感染管理职责1.器械科根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验和索要必要证件，监督进货产品的质量指定专人妥善保管，建立登记账册，每季度接受院感科的监督检查。2. 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热源反应、感染或其他异常情况时，立即停止使用并留取样本送检。器械科及时报告当地药品监督管理部110、门，不得自行作退、换货处理。3. 负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养，并记录备查。 十四医技科室医院感染管理职责 1. 医技科室医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，在科主任领导下，负责影像、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室工作特点制定管理制度并组织实施。 2. 严格执行医院感染控制制度，督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 3. 严格执行一次性使用医疗用品的管理制度和医疗废物管理制度。 4. 监督检查本科室有关医院感染监测、预防控制情况，发现门诊或住院病人有感染迹象及时报告有关科室。 5. 做好安全防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防感染。 6.组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。 十五总务科医院感染管理职责 1. 按照国家和医院的相关规定负责组织医院医疗废物的收集、转运和暂存工作。2. 按照国家医院污水排放标准负责组织医院污水的处理、排放工作。 3. 监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作，符合中华人民共和国食品卫生法的要求。 4. 加强对洗衣工作工作的监督管理，按照医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。 5.负责组织、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习和职业防护工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。