1、医院组织管理制度汇编（行政、财务等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分9行政管理制度9三、安排各种行政会议，做好会议记录。10计财科工作制度11二、积极组织业务收入，正确编制预算，努力保证资金的需要。11四、严格执行财务规章制度，监督资金与财产物资的使用。11六、建立和健全财务分析制度，为医院决策提供信息，当好参谋。11八、传达物价政策及价格，保证收费规范化。11物资设备科工作制度11三、对各类贵重仪器定期维护、保养并及时维修。12一、负责拟定医院总务工作计划，在主管院长同意下具体组织实施。12医疗保险2、办公室工作制度12一、医务科负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。13六、掌握各科室危重患者情况。14十八、负责组织实施医疗事故鉴定委员会、药事委员会等各项工作。14一、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。14七、检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。15十一、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。15感染管理办公室工作制度15十、开展医院感染管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。16护理部工作制度16三、制订各级护理人员岗位责任制，定期组织考核。17十、每季度组织护理业务查房，不断提高护理水平。17十四、建立完善的管理制度，收集，统计各种护理3、信息数据。17八、根据物品性质采用适当灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。18一、院长办公会议18二、全院科室负责人会议18三、医疗质量管理小组会议18四、医院感染管理小组会议18五、药事管理会议18六、医疗保险办公会议19七、设备、计量管理会议19八、医政监督会议19三、值班人员要严格坚守工作岗位，随身携带值班手机，以便联络。19医院领导深入科室制度19一、经常深入科室调查研究19二、医院领导行政查房20三、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作20行政查房制度21一、考勤管理22二、工作时间22三、迟到、早退及脱岗22四、旷工23五、休假23（一）病假23（二）事假23（三）婚假23（四4、）丧假23（五）休假的批准权限和程序23（六）夜班及加班24（七）调班（调休）及积休24五、医疗护理等专业培训由各职能部门主要负责组织、落实。252、按照医院年度培训计划开展培训工作。25社会与患者评价监督制度25一、设立社会监督电话和意见箱，电话：，由专人负责管理。25重大经济事项领导负责制和责任追究制度26一、医院职工的预防保健工作要纳入院务会讨论和医院计划内容。27三、每三年组织全院职工体检一次，(包括正式职工和试岗职工)。27六、做好职工特异性免疫预防，合理使用免疫制剂，并做好记录。28卫生宣教制度28四、及时评价病人掌握程度，根据情况予以强化。28一、节约用电28二、节约办公用品295、三、节约办公用纸29四、节约用水30五、节约用车303、司机合理安排办事的行车路线，尽可能的减少车辆的油耗；30六、奖励与处罚302、处罚：如遇违反本制度的行为，按下列处罚措施进行惩处：30七、本制度适用于全体员工，由后勤部负责监督执行和解释。31第二部分31六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。32二、开展医疗科研、预防工作，并向病人宣传预防知识。34八、负责本科室内物品、门窗保管及卫生清扫工作34三、严格执行各项规章制度和技术操作规程。34（一）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。35一、产科门诊工作制度35二、妇科门诊工作制度35（三）每次患者检查后，必须更换臀6、部垫单，以防交叉感染。36（七）积极宣传卫生防病知识，积极开展计划生育的宣传及指导。36三、妇产科住院部工作制度36（四）认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。36（六）认真做好带教实习工作。36一、在科主任的领导下，做好本科各项工作。39五、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标号导联。39七、管理和爱护仪器、定期保养，维护并做好记录。39一、在科主任的领导下，做好本科室各项工作。39六、中医治疗的病人，由诊治医师认真做好记录，定期随诊。40九、承担中医和西医学中的教学工作，认真带好实习进修人员。40十一、积极弘扬中医特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科40八、负责保存和送检7、手术采集的标本。42八、坚持卫生工作制度经常化，保持室内整齐干净。43第三部分43差错、事故登记报告制度44一、入院管理45二、出院管理46患者病情评估及方案修改制度46三、力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查，指导用药。48六、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。48一、手术的分类49二、手术医师级别491、住院医师492、主治医师493、副主任医师：494、主任医师:受聘主任医师岗位工作者50三、各级医师手术权限50(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。50(四)高年资主治医师：可主持三级手术。50四、手术审批程序50五、手术审批权限50六、特殊手术审批权限58、11、资格准入手术512、高度风险手术513、急诊手术514、新技术、新项目、科研手术515、需要向医务科报告或审批的手术。526、外出会诊手术52七、行政管理52八、手术分级标准53消毒隔离制度60四、业务学习要实行签到制度，以此作为继续教育学分的依据。60出具诊断证明、病休证明的规定61九、其他人员开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。61疫情报告制度61四、凡属固定资产管理的物资，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报分管院长审批。63急救药品管理制度64四、必须用计算机打印出生医学证明，手工填写无效。65第四部分66医疗核心制度66（一）诊断已明确的患者：应及时治疗或收住入院。67科室大查房69、7（五）结合临床病例考核下级医师“三基”知识。68五、相关问题说明：68一、科主任、正副主任医师查房制度68（三）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。68（六）结合临床病例考核下级医师“三基”知识。68二、主治医师查房制度68三、住院医师查房制度69（六）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。69分级护理制度70一、特级护理70二、一级护理71三、二级护理71四、三级护理72三、治疗组组长：提前指定病历报告者、检查病历资料完善情况。72三、会诊费用：与邀请方商议决定。73十、未尽事宜参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。74一、会诊对象74二、会诊程序74四、会诊相关问10、题74二、院内会诊程序74院内大会诊（病案）讨论制度75一、属以下情况者可申请院内大会诊75二、院内大会诊程序76三、相关人员职责76四、相关问题说明76一、危重抢救工作的主持者为：77一、进行丙级以上手术（不含丙级）前科室必须行术前讨论。77一、手术分类78二、手术医师分级78三、各级医师具有申报资格的手术范围78四、手术审批78（一）常规手术：平诊、非特殊手术79（二）特殊手术791、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。79（三）急诊、抢救手术79五、管理要求80疑难、危重病例讨论制度81一、根据我院人员情况，病区值班设“双线医师负责制”，即：82二、注意事项：82四、值班医师工作内容8311、四、接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。84六、交接班完毕后，交班者和接班者必须在交班记录本上签字。84一、新技术、新业务的概念86二、新技术、新业务的分级86三、新技术、新业务准入的必备条件86四、新技术、新业务的准入程序87五、可行性论证的主要内容87六、监察措施87(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。90(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。91(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。91(十)书写入院记录的医师签名。91医疗纠纷/事故防范处理管理办法（医疗事故责任追究制度）96第一章 总 则96第二章 医疗纠纷/事故的防范96第三章 医疗12、纠纷/事故的处置97（三）急诊危重患者进行抢救无果患者死亡，家属即刻提出异议的。98二十九、主管部门受理医疗纠纷/事故事件的，调查处理途经如下：99四十、聘用人员所造成的医疗纠纷/事故按本办法执行。100四十二、本办法自发布之日起实施，原办法自然废止。100四、对医院出现的突发事件或特殊病人用血，由医务科组织会诊，输血科参与备血。101一、医患沟通的内容101（二）“医患沟通”的三个层面101二、医患沟通的主要形式和要求101三、医患沟通的技巧与方法102（一）基本要求 尊重、诚信、同情、耐心102（二）沟通方法102四、“医患沟通制”的制度保障102第五部分103第一部分 院长及院级委员会职13、责104西安都市医院院长职责104四、负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作。104七、组织检查转诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作。104院务管理委员会职责105四、审议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度等。105六、审议干部、职工的奖惩等。105医疗质量管理委员会职责105四、向领导反映院医疗质量管理工作的情况。105六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。106医院感染管理委员会职责106七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。106危重病人抢救小组工作职责106一、在护理部统一领导下，以患者为中心，制定全院护理质量标准。106四、掌握各科室14、护士对患者心理护理及其服务满意程度。106十、对准入护士进行素质、理论及技能考核。107药事管理委员会职责107四、研究解决医院医疗用药的重大问题。107七、协调督促临床药学工作的开展。107继续医学教育管理委员会职责107三、定期公布市级以上已认可的继续医学项目。107计划生育指导小组职责108六、具体领导和经常检查计划生育办公室的工作。108安全管理委员会职责108一、在院长领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。108爱国卫生运动委员会职责109第二部分 行政及临床科室各人员职责110医务科工作职责110一、在院长的领导下，负责全院的质量管理工作。111六、进行病历书写培训，不断提高全15、院医生的病历书写能力。111护理部工作职责111九、负责护士教学及进修计划的落实。112十一、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。112三、安排各种行政会议，记好会议记录。112院感办主任职责113八、组织出院及死亡病例的总结讨论。114门诊部主任岗位职责114一、在院长领导下,全面负责医院门诊医疗业务及行政管理工作。114六、在职责和能力范围内尽量满足门诊患者的其他合理需求。115临床主任医师职责115七、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。116临床住院医师职责116十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。117药剂科主任职责117二、制订本科工作计划，组16、织实施，经常督促检查，按期总结汇报。118四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，督促检查并开展质量控制工作。118麻醉科主任职责118二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。118放射科主任职责119第三部分 后勤、财务人员职责120保卫处工作职责120二、做好普法宣传教育工作，增强法制观念。120九、做好院领导和公安机关临时交办的其他工作。120膳食科职责121一、在院办的领导下，负责全院职工的就餐。121第一部分行政管理制度院级主要委员会工作制度一、院级主要委员会是医院最高行政领导机构，在董事长和总经理领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。二、实行总经理17、负责制，院长在总经理领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。三、总经理、院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。四、要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。五、要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。六、重大问题、年初计划、年终总结要院级主要委员会集体研究讨论。院长办公室工作制度一、按院领导要求拟定工作计划，总结及起草各种文件等，并负责监督执行；编写大事记；主管全院往来行政文件的收发18、登记、转递传阅，催办督办、立卷归档；办理上报或下发的有关文件。二、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查研究，向院领导提供可行性方案和建议，起到参谋作用。三、安排各种行政会议，做好会议记录。四、负责公布院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院领导批示，并督促检查。五、负责行政公章及介绍信的使用、管理工作。六、负责全院病案档案管理工作。七、负责全院职工社会养老保险经办工作。八、做好外勤、通讯联络、人员接待及群众来信来访等工作。九、根据院领导的批示，对各科室的某项工作进行协调。十、按时安排好总值班表，负责全院劳动纪律检查和考勤19、汇总工作。十一、负责医院的行政档案管理工作。十二、负责全院职工住宿的登记、管理、食堂伙食、卫生许可证换证管理工作。十三、负责全院医师、护士的证件验收等管理工作。十四、负责全院人员外部招聘接待工作。十五、负责处理院领导临时交办的其它工作。计财科工作制度一、认真贯彻会计法、医院财务制度和医院会计制度，严格执行各项财经制度，加强财务管理监督，坚决杜绝违法乱纪行为。二、积极组织业务收入，正确编制预算，努力保证资金的需要。三、严格控制支出，加强经济核算，保证财务计划的完成，讲求经济效益与医疗保障。四、严格执行财务规章制度，监督资金与财产物资的使用。五、严格按照帐务处理程序进行会计核算，做到帐证相符、帐帐20、相符、帐实相符，及时准确编报会计月报、季报、年报。六、建立和健全财务分析制度，为医院决策提供信息，当好参谋。七、严格遵守银行核注的库存现金限额，不得坐支现金，不得白条顶库，定期盘点，做到帐实相符，保证货币资金的安全。八、传达物价政策及价格，保证收费规范化。九、加强财会人员的工作责任心，不断提高财务人员的思想素质、业务素质，定期进行岗位职责考核。信息管理科工作制度一、负责医院医疗业务科技情报、管理信息的收集、加工、传输、贮存和检索工作。二、负责医疗、经济、物质、人员等各项资料的统计分析，为医、教、研、防和管理过程的协调运行、有效控制提供服务和依据。三、负责病案管理，为医、教、研、防提供各种病案资21、料，为医疗纠纷、伤残鉴定提供原始资料或法律依据。四、负责订购、整理图书、期刊、医学情报、文献和声像等资料，为医院各部门提供可靠的信息反馈。物资设备科工作制度一、负责采购、供应医院所需的医疗、教育、科研的仪器设备，并进行管理和维修。二、每年年初根据各科申请，制定出年度设备购置计划，经医院医疗设备管理委员会讨论，上报集团公司批准后方可购置。三、对各类贵重仪器定期维护、保养并及时维修。四、各类设备、器械严格办好出入库手续，做到帐物相符，并妥善保管。五、仪器设备到货后及时验收、登记入册、资料及时归档。六、严格执行计量仪器管理制度及仪器报损更新制度。总务科工作制度一、负责拟定医院总务工作计划，在主管院长22、同意下具体组织实施。二、负责医院的正常供水、供电、供气及其物资采购供应，主动及时为全院业务第一线服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到三满意（病人、职工、领导满意）。三、总务主任具体领导总务、专业班组的工作，对各部门工作进行全面的指导，发现问题及时解决。重要问题向主管院长请示，汇报。四、有计划地改善院容、院貌，搞好庭院绿化、美化和卫生工作。搞好环境保护工作。五、加强后勤安全教育工作，做到八防（防盗、防火、防爆、防触电、防机器伤人、防交通事故、防破坏、防食物中毒）。六、安排好修缮工作，做到年初有计划，经常有检查，年终有总结。七、做好各种记23、录、登记，保存完整的档案资料。八、加强业务训练，提高人员素质，树立为第一线服务的思想。九、加强组织纪律，相互理解，团结协作，遵守医院各项规章制度。医疗保险办公室工作制度一、贯彻执行西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法的各项政策规定，并结合本院实际制定具体配套管理措施。二、负责监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策执行情况。三、负责审查就诊参保人员的人、证、卡及专用病历是否相符，并对门诊处方进行初步审核。四、负责对参保人员转诊、转院及门诊特检、特治进行初步审查，并提出意见报市医疗保险经办机构审批。五、对门诊主治医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合病种目录所列疾病，并做好审核、登记工作。24、六、负责对住院参保人员进行特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。七、负责统计参保人员门诊和住院医疗费开支情况，并按照暂行办法及其配套文件的要求，于每月五日前将上月出院病人的各种审核材料（包括住院收费明细表、门诊特检、特治审批单、大型设备检查报告单等）和统计报表（包括各种结算表）报送市医疗保险经办机构。八、负责本院“四专、四定”制度的落实，即专用病历、专用复式处方、专用挂号窗口、专用记帐收费窗口；定点就诊、定项检查、定量用药、定专人审核。九、协助市医疗保险经办机构完成对本院医疗费用支出的审核并与之办理结算手续。十、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机25、构进行检查。十一、接受市医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务科室之间涉及医疗保险方面的配合和业务衔接；调解医务人员与参保人员之间的纠纷。十二、积极宣传医疗保险制度，宣讲解释有关政策，使广大参保人员配合市医疗保险经办机构和各定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。医务处工作制度一、医务科负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况：三、协调各科室重大抢救的组织管理工作。遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况。必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。四、对各科室的危26、重病症患者、疑难病症患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上患者，有医疗纠纷的患者进行重点看望，协助科室解决医疗和管理问题。五、接待处理院内各种医疗纠纷。发现医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论、纠正，同时督促有关科室采取防范措施，举反三，对全院医务人员进行教育。六、掌握各科室危重患者情况。七、掌握各科室死亡病例情况。根据上报死亡报告书，参加科室非般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。八、组织全院疑难病例会诊。九、对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。十、办理外出会诊、转诊、转院手续。十一、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)27、。十二、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十三、审核办理院外进修等有关手续。十四、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。十五、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。十六、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。十七、年终对全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。十八、负责组织实施医疗事故鉴定委员会、药事委员会等各项工作。质量控制科工作制度一、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。二、根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进28、行全程有效监控，实施全程管理。三、定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。四、随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。五、参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。六、定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。七、检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。八、针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进29、和控制措施，控制医疗风险。九、检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。十、建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。十一、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。十二、定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。感染管理办公室工作制度一、根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理规范、消毒技术规范及医疗废物管理条例，拟定我院医院感染控制规划、工作计划、传染病登记报告制度等，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度，30、经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、有计划地对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识、传染病防治知识与技能的培训、考核。三、进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定整改控制措施，并督导实施。四、对医院发生的感染暴发、流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、对购入消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。六、与细菌室、真菌室密切合作，对住院病人的病原菌培养和药敏试验进行统计、分析，监测我院医院感染流行菌株的变迁及其药敏情况，严密监测对多种抗菌药物耐药的菌株流行情况，以防31、止医院感染的暴发流行。根据分离菌株的药敏情况，协同药剂科及时调整我院基础抗菌药物的种类，并及时反馈给临床科室。七、参与医院药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，进行合理使用抗菌药物的调查、分析；并协助药剂科拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。八、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。九、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。十、开展医院感染管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。十一、对职业暴露的医务人员按不同的传染病处理流程给与指引并登记，进行随访、追踪。十二、根据医疗废物管理条例与护理部、总务科配合，对医32、疗废物的分类、收集、处理等过程进行监督、监测等管理。十三、按上级主管行政部门的要求对传染病疫情进行管理，做好传染病疫情的登记、报告工作。十四、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制态势，并向全院通报。护理部工作制度一、护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。二、护理部对全院有综合性管理制度。建立各项护理工作制度和护理质量标准。对各护理单元进行不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录，有奖惩措施。三、制订各级护理人员岗位责任制，定期组织考核。四、制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。每年对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考试，33、并记录在个人技术档案。定期对各级护理人员的业务、技能进行评议。五、医德医风管理有要求、有措施。通过定期向患者发问卷或调查表等方式了解各级护理单元服务态度、服务质量。六、充分发挥不同层次的护理人员，以护理程序为基础，为患者提供整体化护理。七、做好各科护理人员调配和轮换工作。按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效领导。八、护理部定期参加病区晨会交班，对病区护理管理工作进行指导，帮助护士长解决存在的问题，并有记录。九、坚持护士长夜间查岗制，每周两次有记录。将存在的问题及时反馈到科室，以利改进工作。十、每季度组织护理业务查房，不断提高护理水平。十一、各种会议制度健全，定期召开护士长会、34、护理专题会，并有记录。十二、认真抓好护理教学、科研工作，做到专人负责，护理部定期检查。十三、经常对医院护理人员开展护理安全教育，严防差错事故发生。定期检查各护理单元查对制度执行情况，差错事故登记报告、讨论情况，及时分析差错事故原因，吸取教训，找出防范措施。十四、建立完善的管理制度，收集，统计各种护理信息数据。供应室工作制度一、及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证绝对无菌。二、供应物品如有错误和损坏,应及时纠正和补换。三、凡粘有脓血的器械,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。四、传染病用过之物品,由各科室先行消毒后方可退还。五、凡无菌日期超过一周或封闭口已被拆开者,一律不得再用。六、所有包布、治35、疗巾孔巾必须清洁无损,每次用后一律洗换。七、金属器械,每次清洁后擦油,以免生锈损坏。刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。八、根据物品性质采用适当灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。九、采用高压蒸汽灭菌时,须检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密；消毒时消毒员不得擅自离开,严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果。灭菌完毕后,必须待气压表下降到0处,方可打开锅门,以免发生危险。十、定期检查高压锅的灭菌效能。注意保养高压锅,每次使用前要洗刷一次。十一、拿取无菌物品时,必须洗净双手；灭菌时带口罩、帽子,穿工作服。十二、不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀剪、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁，36、所用消毒液应定期更换。会议制度一、院长办公会议每周召开一次，总经理、院长参加。研讨医院医政、行政、人事、经营工作中存在的问题，统一思想、制定解决方案。二、全院科室负责人会议每周星期一召开一次。总结上一周工作，包括医政与行政工作，制度落实、服务质量、科室协调等情况；布置下一周工作。三、医疗质量管理小组会议每月召开一次，特殊情况随时召开。总结本月医疗服务质量与业务考核情况；对发生的医疗纠纷、医疗差错或事故进行调查、分析，做出处理意见；对全院医疗业务工作进行考核。四、医院感染管理小组会议每季度末召开一次。总结本季度医院感染控制管理工作情况，布置下季度工作。五、药事管理会议每月召开一次。讨论本院药品使37、用、管理、增添、淘汰，合理使用抗生素、药物不良反应监测等情况，并提出解决办法。六、医疗保险办公会议每月末召开一次。总结基本医疗保险工作落实情况，包括医保处方、病历质量，布置下月医保工作。七、设备、计量管理会议每季度末召开一次。八、医政监督会议每半年召开一次。征询邻近居民对医院医疗服务质量评价，反馈患者意见和信息，并做出整改意见。医院总值班制度一、医院总值班由院级领导担任。负责医院非办公时间和节假日各项工作的管理，以及各种重大医疗抢救和突发事件的组织指挥，确保医院各项工作顺利完成。二、负责处理医院非办公时间的医疗、行政、后勤工作，检查值班人员在岗情况及时传达和处理上级下达的各项任务，承接有关未办38、事宜。三、值班人员要严格坚守工作岗位，随身携带值班手机，以便联络。四、遇突发事件、重大抢救任务或重大事宜处理有困难，应及时报告院领导，并赶赴现场组织协调。五、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。六、各值班人员遇值班时间有公事外出等原因不能值班，原则上须由自己调好班，并报告院长。七、要按时交接班，认真填写总值班记录，并在次日院部早会上汇报。医院领导深入科室制度一、经常深入科室调查研究（1）医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。（2）深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病39、人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。（3）院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、医院领导行政查房（1）医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。（2）行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。（3）行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室40、必须限期给予答复和反馈，并在下一次院周会时作汇报。三、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作（1）医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（2）紧密围绕医疗质量、安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。（3）每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。请示报告制度一、凡遇甲类传染病、重大交通事故、严重公伤、大批中毒等，需要动员全院力量进行抢41、救的病员，应立即向有关院领导或医务部报告。二、凡是致残手术、重要脏器切除手术、截肢手术等（科室负责人及家属同意后）均应先报告医务部审核同意后手术。急诊致残手术在征得家属同意、科室分责任认可、履行手术同意书签字后，方可手术，手术后48小时内向医务部申报备案。三、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床使用之前；均应先在科内讨论，科室负责人认可，报医务部审核后方可进行。四、紧急手术需要履行签字手续而病人的家属和单位领导不在场或无法到场时，必须及时向有关领导或医务部请示。五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时，应及时向有关领导、院总值班或医务部请示。六、危重病人在告病危时，由主管医师或值班42、医师认真填写“危重病人知情同意书”和危重通知书一式两份，请家属签字后病危通知书一份报医务部，一份给家属。七、发生医疗事故或严重差错，科室应在积极抢救病人、保护好现场各种原始证据、资料的同时，立即向有关领导或有关部门汇报。一周内科室要组织科内讨论，提出处理意见并书面报告医务部或护理部。如拖延不报或隐瞒不报，将按医院有关规定严肃处理。无论大小差错，科室均应有文字记载。小差错由科室内部处理后上报医务部或护理部备案，医院不另作处理。大差错按照医院有关文件规定进行处罚。八、丢失贵重设备药品、发现成批药品变质时，应保护好现场及各种原始证据等，并立即向有关部门报告。九、各级医师因公出差，应向医院有关部门请假43、。本院专家到院外会诊或邀请院外专家来我院会诊均应向医务部报告。科室负责人因公外出前应到医务部履行登记告知手续。行政查房制度一、行政查房主要是对医院各项规章制度和工作任务落实情况，包括医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障、劳动纪律等方面进行工作检查、听取意见，并解决实际问题。二、由院领导带领相关职能科室负责人参加，每月不少于一次。院办公室负责行政查房的组织、记录工作。三、行政查房中，凡能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关科室限期解决，对非分管范围的问题须及时与其它组织相互沟通。四、院办公室要加强查房工作的督办和协调，对需要解决的事项进行汇总，并通知有关部门44、协调解决。考勤管理制度一、考勤管理考勤工作由行政人事部具体负责。考勤对象为医院全体员工(总经理、院长不参加考勤)。医院采用指纹考勤机考勤。每天二次，上班及下班各一次。半天为最小出勤单位。遇到考勤机故障必须在医院大厅导医台签到。确实按时上下班但因特殊情况未打卡者，次日需填写未打卡情况说明，经科室负责人确认后报行政人事部，经查属实者，不扣工资；如情况不属实者，科室负责人和当事人各罚款30元，并予以警告一次。无故缺打卡，缺打一次扣20元。二、工作时间医院实行标准工时制。如有紧急事务或临时突发任务，应服从医院的工作安排。根据不同岗位，分为行政班、早、中、晚班。各班时间由各科室自行安排，报行政人事部备案45、。三、迟到、早退及脱岗上班时间超过5分钟以后打卡，视为迟到；于规定下班时间前5分钟打卡，视为早退；擅自离岗30分钟以上，视为脱岗。在一个自然月份里，考虑交通状况和员工应急需要，允许三次迟到，迟到和早退累计时间不得超过15分钟。超过15分钟，扣除缺勤时间的工资。一月内，四次以上迟到，每次扣发岗位基本薪资10元，早退一次扣发岗位基本薪资20元。迟到、早退、脱岗超过30分钟者，每次扣发岗位基本薪资30元。四、旷工未事先办理请假手续或离职手续而缺勤，视为旷工。旷工一天，扣日基本薪资三倍。连续旷工三天者按自动离职处理并要承担违约责任和院规处罚。五、休假（一）病假员工病假须提前告知科室负责人，并于24小时46、内持医院开据的病情证明书和病历，由本人或亲友到行政人事部办理病假手续。无手续者或提供虚假手续者按旷工论处。对于批准的病假，不发薪资。（二）事假事假必须提前向科室负责人提出书面申请，经审批后，方可休假。事假每月不能超过3天(含3天)；每年累计不超过30天(含30天)。员工事假，扣发事假期间的日基本薪资。试用期员工请事假，累计超过3天，应延长其试用期。请假理由不充分或影响正常工作者，科室负责人可不批准或可缩短其假期。事假无书面手续、续假未得到批准者，按旷工处理。（三）婚假正式员工，从领结婚证书之日起半年时间内，凭结婚证书可享受三天婚假,晚婚者(即男25周岁,女23周岁)增加四天。但婚假须提前一周申47、请，经批准后一次性休完，不分期休假。员工婚假，基本薪资照发。（四）丧假员工直系亲属（父母、岳父母、配偶、子女）丧亡，凭亲属死亡证明复印件，可请丧假三天。丧假期间薪资照发。（五）休假的批准权限和程序科室员工请假一天及以内者，由科室负责人核准，报行政人事部备案。科室员工请假三天以内者，由科室负责人核准，职能部门领导签署意见，报院长审批、送行政人事部备案。科室员工请假三天以上者，由科室负责人核准，职能部门领导签署意见，报总经理审批，送行政人事部备案。科室负责人请假者，由总经理签署意见审批，送行政人事部备案。请假批准前，应将担任的工作安排好代理人，请假申请单一律送行政人事部留存备案。假期结束后，应立即48、到行政人事部销假。婚假、丧假经科室负责人签字，报行政人事部审核后，送总经理批准。（六）夜班及加班值夜班及加班者将按照医院的薪酬管理办法计发。（七）调班（调休）及积休一般情况不准调班。特殊情况确需调班，须提前申请，经科室负责人批准方可调班。原则上周休不连休或跨月休。若有特殊情况需连休，2天（含2天）以内者，由科室负责人批准；连休2天以上者，职能部门领导签署意见，报总经理审批。培训制度一、加强员工能力建设、提高员工综合素质是领导干部的共同责任。对员工经常性地开展政治理论教育和业务素质培训，是医院的一项重要职责。为了规范院内培训，使全院员工能积极参加相关培训项目，同时也使院内培训一体化、规范化、常态49、化，特制定本管理办法。二、院内培训工作是人力资源开发的基本手段和提高员工素质的主要途径，医院各个科室要高度重视员工培训工作，并建立健全本部门的员工培训体系。三、按照统筹规划、统一标准、分级管理、分级实施的原则，建立健全医院两级培训网络体系，做好员工院内培训工作。四、人力资源部是院内培训工作的归口管理部门。其主要职责如下： 1、贯彻执行医院院内培训管理办法，并结合医院实际情况制定相应的制度和措施，加强和促进院内培训工作。2、根据医院院内培训整体规划，制定医院员工培训规划和年度培训计划，并负责组织实施。3、建立健全医院、科室两级院内培训网络。4、对医院所属科室的员工培训工作进行指导、监督、检查和评50、估。五、医疗护理等专业培训由各职能部门主要负责组织、落实。六、职能、临床、医技科室是院内培训的二级管理科室，其主要职责如下：1、按时向人力资源部、医疗护理部报送本部门年度培训需求和计划。2、按照医院年度培训计划开展培训工作。七、编制员工院内培训计划应紧密围绕医院发展目标，结合实际制定以提高员工业务技能和综合素质为主要内容的年度院内培训计划。八、每年12月31日之前，各科室根据工作要求和员工培训需求，制定本部门下年度院内培训计划。人力资源部结合医院实际对各科室申报的培训计划进行汇总、审核、调整，编制年度院内员工培训计划，经院领导审阅批准后并入年度工作计划。九、各科室依据年度院内员工培训计划，按要51、求认真完成院内培训任务。十、为了保证培训效果，人力资源部将组织医院学术委员会委员定期参与各个培训项目。社会与患者评价监督制度一、设立社会监督电话和意见箱，电话：，由专人负责管理。二、医院领导与所在地区群众、人大代表、政协委员每季度联系一次，听取和了解群众的反映与意见。三、每月向病人发放“征求意见表”，进行满意度调查。四、聘请社会义务监督员，每半年召开一次座谈会，征求意见。五、病区每月召开一次有患者参加的医患座谈会，征求意见。六、医院须实施下列公开制度：（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；（3）公开主52、要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和药品品种；（4）对出院病人出具其费用结算凭证；（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；重大经济事项领导负责制和责任追究制度一、为了强化医院重大经济事项管理，努力创建节约型医院，不断提高两个效益，为医院可持续发展奠定坚实的经济基础，特制订重大经济事项领导负责制和责任追究制。二、医院暂定的重大经济事项是指涉及金额在万元以上的事项。如：大型设备购置；药品供货单位选择及大宗购药计划；重大基建项目招标；大型维修项目；数额重大的职工福利事项；有关补（赔）偿事宜；其它大型经济事项。三、一般重大经济事项在有关科室进行考察论证后，经院长53、办公会研究（特殊情况可开碰头会）后，方可实施。四、涉及金额在10万元以上时，除按第三条办理外，需经董事会讨论通过后方可实施。五、重大经济活动涉及金额大、影响大、损失大，因此，必须实行责任追究。六、如因开展有关重大事项，而违反国家法律法规及党纪政纪者，由有关部门或医院按照法律法规及有关党纪政纪处理。七、如因开展有关重大事项，对医院造成重大经济损失时，按有关行政处罚规定或医院经济处罚细则予以处罚。财产清查制度一、为维护财经纪律，保护财产安全，应对医院所属的所有财产进行定期或不定期的清查盘点，以保证帐实相符和会计资料的准确可靠。二、医院的固定资产、专项物资、低值易耗品、药库、药房药品、精神药品、卫生54、材料、其他材料、加工材料、货币资金、有价证券、债权债务等均属于清查范围。三、要根据财产的管理情况，及时组织对各类财产的清查。建立正常的财产物资管理秩序。财产的全面清查，可以二、三年进行一次。局部清查可根据财产管理情况，每年有计划地清查几项。各仓库管理人员，对药品、卫生材料、低值易耗品、其他材料、专项物资等月末余额，除每月与财务科同期余额核对外，还应与实物核对一次。如实物核对有困难，不得少于每季核对一次。四、特殊财产。如麻醉药品、剧毒物品、精神药品、现金等。应按相关部门规定指定专人管理，每日清点核对，发现问题及时报告。五、库存现金的清查，每年可不定期进行。清查时，出纳员要在场，现金要逐张查点，不55、得用白条、收据抵充现金。核对库存是否与帐面余额一致，有无超过核定限额，有无坐支挪用等违纪现象。六、银行存款的清查，以同一日为准，检查单位银行存款日记帐余额，经编制银行余额调节表后，看是否与银行存款对帐单的余额一致，如有误差，应与银行取得联系，查明原因。七、债权、债务的清查，主要是采用对帐和查帐方法来确定双方余额是否相符，以便及时催收或归还。八、实物清查盘点时，要逐项清点。为明确责任，实物保管人员必须在场参加盘点工作，并将清点结果填入财产清查盘存表，保管人员和清查人员应在盘存表上签章。九、财产清查结束后，要对盘存表进行整理、汇总。找出盈亏原因，经清查小组讨论同意，院领导批准后，进行会计处理和调整56、有关帐户。医院职工保健制度一、医院职工的预防保健工作要纳入院务会讨论和医院计划内容。二、建立职工个人健康档案，一人一袋，其内容包括病史记录(家族史、既往史、婚姻生育状况等)历次健康检查记录。三、每三年组织全院职工体检一次，(包括正式职工和试岗职工)。体检项目：（1)体格检查：内科、外科、五官科（2)检验、检查项目：血常规、肝功五项、胸透（3)其它：30岁以上已婚已育妇女增加妇科检查及宫颈涂片；40岁以上人员增加血脂四项、血糖及心电图及腹部B超；40岁以上已婚已育妇女增加乳透。四、手术室、供应室、产房、药剂科、两灶、检验科、放射科、医疗废物处置人员每年体检一次，体检内容按工作岗位要求。五、对全院57、职工开展健康教育，如改变不良生活习惯、健身训练、班前早操，组织文艺体育活动，活跃职工文化生活，放松身心，减轻工作、生活压力。六、做好职工特异性免疫预防，合理使用免疫制剂，并做好记录。七、院办公室负责组织体检、职工预防接种管理工作的落实和职工健康档案的管理，每次体检结束与医务科、护理部共同作好体检后处理工作。卫生宣教制度一、健康教育是每位医务人员的责任和义务，所有门诊和住院部的医务人员要随时做好健康教育工作。二、健康教育内容包括：疾病有关知识、卫生科普知识、疾病防治常识、饮食治疗、功能锻炼、治疗措施、用药、化验、检查等方面的知识。三、教育病人时要分清轻重缓急，语言必须通俗易懂，避免使用专业术语。58、四、及时评价病人掌握程度，根据情况予以强化。五、病人入院时由当班护士介绍病区环境、住院须知、饮食制度、探视、陪伴制度等，并介绍分管病人的医生和护士姓名。六、健康教育必须有计划进行。病人出院时做好出院指导，必要时制定专科出院健康教育处方发给病人。节约制度为了合理有效地利用资源，达到节约能源的目的，结合本院具体情况，特制定本节约制度，具体内容如下：一、节约用电1、全体员工必须树立节约用电和安全用电的意识：在工作需要时开启电器，不需要时随手关闭，离开办公室时，随手关灯，注意将所有电器关闭。2、在光线充足的情况下，尽量不使用日光灯，达到节约能源的目的。3、暑期用电高峰使用空调时，各办公室需将空调温度严59、格控制在摄氏25度。4、对打印机、复印机等耗电设备要严格管理，做到人离电断，所有电器严禁在无人情况下长时间保持开启，以免造成火灾隐患。二、节约办公用品1、使用可换笔芯的签字笔作为一般的书写工具；笔外壳完好的情况下，禁止直接丢弃，笔油用完后可更换笔芯；2、员工需使用自备水杯喝水，一次性纸杯主要供访客使用，并注意节约；3、使用回形针、大头针、订书钉来取代胶水或胶棒，并注意回形针、大头针等物品的回收再利用，禁止随意丢弃；4、为了避免不必要的浪费，可使用复印纸另一面打印一般材料，不得打印与工作无关的材料。5、医院的废旧物品如废旧纸张、报纸、杂志、纸箱、塑料制品等可回收物品，由专人负责集中回收，所得的废60、品款额报总务科登记，并由总务科按规定交回财务科入账。三、节约办公用纸1、医院对内对外文件的传阅及往来时，尽量使用电子文件和网络通讯等方式，以减少不必要的文本打印和复印；2、仔细检查要打印的文件，做到没有错误再打印。打印前做好排版，普通文本避免出现最后一页仅打一两行字的现象，可以适当缩小字号、间距、页边距等，使每页纸能打印更多内容，节省纸张，有特殊要求的文本除外；3、公文用纸、名片、宣传品及其它用纸在打印或复印时，除特殊情况外，须双面使用；4、复印一些证件及小面积的票据时，除必要情况外，应尽可能在一张空白纸范围内多复印几项内容，以节省纸张。5、若特殊情况如上级领导要求等，有必要进行手写修改的稿件61、在打印和复印时，需首先以废旧的文件纸的空白背面进行打印和复印。6、为了避免不必要的浪费，可使用复印纸另一面打印一般资料，不得打印与工作无关的材料。使用过的纸张凡有空白的部分应裁成便条纸使用，不应随便丢弃。四、节约用水自觉珍惜、合理利用水资源，应避免大水量冲洗和长时间流水，用完水后应及时拧紧水龙头，杜绝浪费。五、节约用车1、后勤部负责调配车辆的使用，本院员工用车外出办事，需要提前办理派车申请手续，由后勤部对车辆进行合理的分配，如有特殊情况，须经公司领导批准；2、医院员工外出公务用车时非紧急性活动、能几人同行的，建议不要分别乘车，减少车辆出行次数；3、司机合理安排办事的行车路线，尽可能的减少车辆的62、油耗；4、司机要以节约用油为本，使用时爱惜车辆，注意维护车内卫生；行使时，注意行使安全，小心驾驶，减少车辆部件的损耗；5、车辆使用完毕，用车员工应及时带走车内个人物品和垃圾；严禁将食物、饮料等，长时间放在车内污染车内环境；防止因放置个人物品而产生车辆安全隐患等问题。六、奖励与处罚1、奖励：医院鼓励全体员工积极节约办公成本，除遵守以上规定外，如有对医院节约做出突出贡献的行为或建议，经报上级领导批准后，对该员工将予以适当的奖励。2、处罚：如遇违反本制度的行为，按下列处罚措施进行惩处：（1）首次被发现有浪费行为的员工，将予以警告提醒；（2）反复出现浪费行为的员工，视情节严重情况，每次处以10到50元63、的罚款；（3）多次屡教不改，造成医院损失的，除赔偿损失外，处以100元到500元的罚款或扣发当月绩效工资。七、本制度适用于全体员工，由后勤部负责监督执行和解释。第二部分临床医疗制度门诊部工作制度一、门诊部在院长领导下负责门诊工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月64、评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生优育知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原65、地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施。二、值班护士不得离开接诊66、室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊患者， 进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。三、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。四、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密 观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者67、应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者需收入急诊观察室观察治疗的，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥 。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。内科工作制度一、在科主任领导下，认真执行各项规章制度和技术操作规程，认真学习68、积极开展新技术，不断提高业务水平。 二、开展医疗科研、预防工作，并向病人宣传预防知识。三、贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。 四、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。五、严格按照病历书写基本规范书写门诊病历和住院病历。对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，开具住院证，办理住院手续，方可入院。住院病人的病志要在 24 小时完成。六、住院病人及特殊的门诊病人，在下班前做好交班工作，对特殊需要观察的重患者，用口头及文字形式向值班医生交班。七69、住院病人要有高度责任心，每天至少在上下班时各巡诊一次每日查夜。八、负责本科室内物品、门窗保管及卫生清扫工作外科工作制度一、认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德规范及实施办法，健全科内医德医风的约束机制。二、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。三、严格执行各项规章制度和技术操作规程。（一）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。（二）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。（三）严格执行手术和有创操作前签字制度。（四）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，70、防止院内感染。（五）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。四、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。五、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。六、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。七、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单。妇产科工作制度一、产科门诊工作制度（一）接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师资格证。（二）遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴标识。（三）接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。（四）严格执行陕西省母亲安全行动计划。早孕建卡（71、或产科门诊病历）。规范填写保健卡、门诊登记，认真全面详细检查。（五）做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高位评分。对高危孕妇实行专册登记并在 保健卡（病历）上作特殊标记。（六）筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。（七）凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。（八）做好孕期保健及健康教育指导与咨询。（九）做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。（十）做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。二、妇科门诊工作制度（一）对病员要热情接待，询问病史要详细、查体认真，耐心解答问题。门诊病历记录要完整清楚，并向病人详细交代各种注意事项。（二）一般行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，72、必要时应征得其家属同意。（三）每次患者检查后，必须更换臀部垫单，以防交叉感染。（四）在门诊进行有关妇科手术时，应严格执行操作规程及无菌技术常规，并做好各种记录及术前检查，办理术前知情同意书及各种告知书的相关签字手续。（五）急诊病人优先就诊，危重病人立即组织抢救，并留其亲友，诊断不明时应立即请示上级医师，必要时紧急会诊，需住院者，由专人护送入院。（六）需住院治疗病人，由医生填写住院证，在住院前完成有关必要的化验及检查。（七）积极宣传卫生防病知识，积极开展计划生育的宣传及指导。三、妇产科住院部工作制度（一）科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。（二）主73、任医师每周查房1-2次；主治医师至少每天上午查房1次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡诊。（三）认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严防医疗事故发生。（四）认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。（五）认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。（六）认真做好带教实习工作。检验科工作制度一、各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证，方可检验，急诊病人随到随验，老年病人优先服务。二、收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不74、符合要求，应重新采集，危重病人至床边采集标本。三、严格遵守操作规程，认真制作标本，一切数据力求准确，建立室内质量控制制度，积极参加室间质量评价活动，以保证检验质量。四、与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。五、检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告，一般检验报告当天发出。门诊常规检验随检随报，急诊病人及时检验及时报告，发现检验目的以外的阳性结果应主动报告医师，提出检查建议。六、特殊检验标本发出报告后，应保留24小时再行处理。各种器具和一般标本检验后及时按消毒隔离制度清理、消毒、毁形，需保留存查标本要妥善保存，防止交叉感75、染。七、认真保管保养各种仪器设备，建立仪器设备档案，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。八、加强对剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂的保管，责任到人，专库存放，防止事故发生。九、有计划地进行业务学习，不断提高业务能力和技术水平。十、坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣帽整齐，室内清洁，做好科内安全、防火、防盗工作。十一、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。放射科工作制度一、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。临床各科特殊检查，应事先预约。二、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后76、方嘱病员离开。三、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。四、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。五、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。六、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。七、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。八、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。B超室工作制度一、超声检查，须持有临床医生填写的申请单和交77、费凭证，方可检查。老年病人优先检查，急诊病人随到随查，危重病人需由医护人员陪同。 二、检查前应详细阅读申请单，了解病员一般病情和检查目的、要求，询问病员是否按要求做好准备，检查时必须核对姓名、性别、年龄和检查部位。 三、结合临床需要，认真仔细检查，及时准确的书写检查结果，签全名后发出报告，遇疑难病例应邀请会诊或转诊作出正确诊断，或及时与临床科室取得联系，再做出诊断。 四、B超是临床辅助诊断技术，只能用于对疾病协助诊断，严禁运用B超对胎儿进行非医学需要的性别签定。实行B超诊断信息报告制度， B超操作员要对需要B超临床诊断的孕妇进行登记（包括姓名、年龄、妊娠月份、诊断结果）以方便查询。 五、本科室78、人员需熟悉机器性能、操作规程、安全使用方法和注意事项，方能上机操作。 六、严格遵守操作规程，爱护机器，注意安全。每次使用完毕，要切断电源，做好防尘、防潮及仪器的清洁、消毒工作，定期检查、保养、维修，校测仪器，建立仪器档案化管理，本科仪器不能外借。 七、建立检查登记簿，做好各项检查记录，及时研究分析，妥善保存各种资料。 八、坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，热情优质服务，衣着整齐，室内整洁，做好室内安全、防火、防盗工作。 九、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。心电图室工作制度一、在科主任的领导下，做好本科各项工作。二、检查前应详细阅读申请单，了解病员79、一般病情和检查目的、要求，并嘱病员做好必要的准备。检查时必须核对姓名、性别、年龄和检查方法。 三、结合临床需要，认真仔细检查，及时准确的书写检查结果，签全名后发出报告，遇疑难病例应邀请会诊或转诊作出正确诊断，或及时与临床科室取得联系，再做出诊断。四、坚守工作岗位，随时方便病员，急危重病员随到随做或直接去病床检查。五、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标号导联。六、分析图纸需认真测量，及时正确报告检查结果，如遇到疑难病例或与诊断有分歧的心电图，请教上级医师共同讨论，并与临床医师联系，结合临床做出正确诊断，防止差错发生。七、管理和爱护仪器、定期保养，维护并做好记录。药剂科工作制度一、在科主任的领导80、下，做好本科室各项工作。二、必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。三、负责药品采保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。四、根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。五、以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。七、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参81、与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。八、建立健全临床药师制度并积极开展以合理用药为核心的临床药学工作。中医科工作制度一、在科主任领导下，做好本科各项工作。二、严格遵守医院各项规章制度和操作规程。三、以健康发掘、整理提高祖国医学遗产为宗旨，积极提高中医诊疗工作。四、病员的诊断、治疗根据理、法、方、药的原则，突出中医的特点，按中医的理论辨症施治。五、特殊的煎药方法及服药时间（或饮食禁忌）医师要向患者及家属交代清楚，并在处方上注明，处方签全名。六、中医治疗的病人，由诊治医师认真做好记录，定期随诊。七、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和西医的成功经验，不断探索中西医结合治疗的新思路。八、院外处方原82、则上不能转抄，只能供参考，医师未见患者，一律不得开处方和抄方。九、承担中医和西医学中的教学工作，认真带好实习进修人员。十、积极采集民间土、单、验方，进行整理筛选，验证，对确有疗效的要推广应用。十一、积极弘扬中医特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科麻醉科工作制度一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时83、与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。六、术后及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、值班人员必须熟练掌握各种抢救操作技术，做好急救器械应急准备。随时参加抢救工作。手术室工作制度一、在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁84、。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。三、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之85、数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。五、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。六、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。七、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。八、负责保存和送检手术采集的标本。九、择期手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。十、接手术病人时，必须要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿手术衣进入手术室。输血科工作制度一、工作人员必须以高度认真、负责、细心的态度，保质保量地完成输血工作各86、项任务。二、病人输血须经临床医师填写输血申请单，由护士将输血申请单和受血者血样4、5mL送往输血科。输血科工作人员根据病人血型及用血量联系血库，按量备血。四、急诊输血由医师填写输血申请单并写明情况，将其申请单同病人标本一并送输血科，医院立即派车到血库取血，做交叉配血试验后，立即将血输于病人。五、配血工作人员按规定着装并坚持三查三对，即查病人，姓名、床号、年龄、对申请单、受血人姓名、配血人姓名。六、血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。七、发血时取血者和发血者一起查对科别、病房、床号、姓名、血型和采血日期；血库人员对血液质量、血袋有无破损，袋口封闭情况严格检查，无误方87、可发出。八、坚持卫生工作制度经常化，保持室内整齐干净。第三部分其他临床医疗制度医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与88、评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。门诊登记统计制度一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容的详细和准确性。二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。差错、事故登记报告制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、89、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，90、任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。具备冷藏条件的可延长至7天。七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。出入院制度一、入院管理1、病人住院，须持本院门91、诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。2、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。二、出院管理1、病员出院92、，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。2、病员出院，经治医师下医嘱，填写“出院通知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应签字由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。患者病情评估及方案修改制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患93、者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。 一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，并依据评估情况拟定门诊治疗计划或收入院治疗。 二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 三、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 四、临94、床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 五、病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 七、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 八、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候95、，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。 九、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。 十、对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是96、否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。 十一、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。 十二、对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。 十三、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。 以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。合理使用抗菌药物制度一、抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌素菌药物。二、严格掌握抗97、菌素药物的适应症、毒副反应和给药剂量方法，制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。三、力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查，指导用药。四、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。五、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。六、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。七、实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。特殊用药需经特定程序审批。八、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。九、严格掌握联合用药的原则和指98、征。十、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。十一、合理使用抗菌药物领导小组负责本院抗菌药物使用督查、指导。手术分级管理制度为了不断提高医疗质量，确保医疗安全，加强医院的手术分级管理，制定本制度。一、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术二、手术医师级别依99、据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）100、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上101、级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术审批程序1手术科室带组主任必须由主任医师或副主任医师担任，带组主任按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患102、者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单，科主任及带组教授的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。常规手术：一级手术：带组主任审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。二级手术：带组主任审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证103、或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组主任审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主104、持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请国内外著名专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠105、纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。（6）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（7）可能导致毁容或致残的手术。（8）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组主任或科室主任根据规定审批参106、加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组教授实行具体考核，并以“术前小结”审批经过中签字盖章生效。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的107、责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。八、手术分级标准妇 科一级手术1.扩宫和刮宫术2.输卵管通气、通液术3.后穹窿穿刺4.外阴、宫颈活体组织采取术5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术二级手术1. 子宫切除术、子宫及附件切除术2. 腹腔镜下附件手术3. 经腹子宫肌瘤剜出术4. 子宫内膜异位症手术5.简单尿瘘修补术6.后穹隆切开术7.附件切除术8.异位妊娠手术三级手术1. 尿108、瘘、粪瘘修补术2. 一般宫腔镜手术3. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术4. 单纯外阴切除术5. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术6. 盆腔脓肿清除引流术7. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术8. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术9. 复杂子宫内膜异位症10.宫颈肌瘤切除术四级手术1. 盆腔清扫术2. 联合盆腔脏器切除术3. 新技术新项目手术4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术5. 外阴阴道成形术6. 外阴重建术7. 腹腔镜下子宫切除术产 科一级手术1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术2. 会阴、度裂伤修补术3. 古典式剖宫产术4. 引产术5. 胎头吸引术6. 常规助产二级手术1. 子宫裂伤修补术2. 臀位牵引术3. 人工109、胎盘剥离术4. 臀位助产术5.低颈剖宫产术6.古典剖宫产术三级手术1. 腹膜外剖宫产2. 剖宫产子宫切除术3. 晚期妊娠子宫破裂手术4. 毁胎术5.产钳术6.剖宫产子宫肌瘤核除术7.妊娠合并卵巢蒂扭转8.附件切除术、肿瘤切除术四级手术1. 重危手术2. 新技术新项目手术3. 会阴度裂伤修补术4. 子宫翻出复位术5.妊娠合并症（心脏病、甲亢、血液系统疾病等）6.剖宫产术生殖科一级手术1. 宫内节育器放置术2. 宫内节育器取出术3. 输卵管通气、通液术4. 人工流产吸刮术5. 腹部输卵管结扎术6. 羊水穿刺术7. 绒毛采取术二级手术1. 输卵管吻合术2. 输卵管造口术3. 输卵管成形术4. 人工授110、精三级手术1. 阴道输卵管结扎术2. 输卵管子宫内移植术3. 腹腔镜下取卵术4. 剖腹取卵+输卵管配子移植术5. 腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术四级手术1. 吻合血管的自体输卵管移植术2. 同种异体输卵管移植术3. 卵巢移植术4. 新技术新项目手术肝胆胰外科一级手术1. 简单开放性胆囊切除、胆囊造口术2. 简单胆总管切开探查及造口术3. 肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术4. 急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术二级手术1. 较复杂的开放性胆囊切除术2. 较复杂的胆总管切开探查及造口术3. 一般胆囊、胆总管十二指肠、空肠吻合术4. 肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术5. 边缘肝切除、肝左外叶切除术111、6. 肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术7. 胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术8. 腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗9. 脾切除术10. 肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术11. Oddi括约肌成形术12. 经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）13. 简单门体断流术三级手术1. 半肝切除术2. 肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术3. 复杂或改进的胆总管空肠吻合术4. 胆总管囊肿手术5. 再次胆道手术6. 腹腔镜胆道手术7. 内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术8. 胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术9. 胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术10. 112、门腔静脉分流及复杂门体断流手术11. 腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术四级手术1. 肝移植受体手术2. 半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除3. 活体供肝切取术4. 胰腺移植5. 布加综合征手术6. 新技术新项目手术胃肠外科一级手术1. 一般腹外疝修补术2. 阑尾切除术3. 胃十二指肠溃疡单纯修补术4. 简单胃肠道破裂修补及造口术5. 一般痔、肛瘘手术6. 小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术二级手术1 良性病变的胃、结肠切除及重建2 迷走神经切断手术3 简单门体静脉断流术4 十二指肠手术及广泛小肠切除术5 复杂疝修补术及人工补片疝修补术6 复杂痔、肛瘘手术7 弥漫性腹膜炎的剖腹探查术8 胃肠道113、瘘修补及造口闭合术9 一般消化道异物取出术三级手术1. 全胃、全（次全）结肠切除术2. 胃癌、结肠癌、直肠癌根治术3. 贲门部手术4. 肛门、肛管成形手术5. 腹部外伤休克状态下的探查术6. 消化道出血休克状态下的探查术7. 腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术8. 复杂胃肠内镜治疗9. 良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术10. 复杂及高危险消化道异物取出术11. 巨大息肉摘除术四级手术恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术2. 同种异体小肠移植3. 腹腔镜下结直肠癌根治4. 新技术新项目手术口腔外科一级手术1、一般拔牙术；2、舌、唇系带矫正术；3、活体组织取病理术；4、口腔颌面部脓肿切开引流114、术；5、牙外伤结扎固定术6、下颌骨单纯骨折牙间固定术7、牙槽突成形术8、颌面部外伤清创缝合术二级手术1、颌骨骨髓炎刮治术；2、唇裂、腭修复术3、牙再植术4、牙龈及龈瘤切除术4腮腺、颌下腺导管结石摘除术5、颌骨良性病变切除或刮除；6、颌间夹板结扎固定术； 7、牙再植术8、颌面部浅部异物取出术三级手术1、唇裂术后畸形修复术2、口角歪斜矫正术、唇外翻矫正术3、牙再植术4、颌骨、颧骨、颧弓骨折复位术5、低位埋伏牙拔除术6、颌下腺、舌下腺及肿瘤摘除术7、三叉神经末梢撕脱术8、舌部分切除术四级手术1、颞下颌关节成形术2、口腔颌面部血管瘤切除术3、保留面神经腮腺及肿瘤切除术4、口腔颌面部颌骨骨折复杂骨间内固115、定术5、舌骨上淋巴结清除术6、部分上、下颌骨摘除术7、巨型颌骨囊肿摘除术8新技术新项目手术整形外科一级手术皮肤手术，皮下脂肪范围手术，简单外伤美容缝合术，缝线法重睑术，简单隆鼻术二级手术单纯性瘢痕挛缩整形，游离皮片移植术、扩张器植入术、重睑术，内眦赘皮矫治术、眉整形术，眼袋整形术，简单耳畸形矫正术，隆鼻、隆颏术，吸脂术，斜颈矫正术，一般皮瓣转移修复术，外伤后整形美容修复术三级手术隆乳术，除皱术，巨乳缩小整形术，内眦韧带断裂修复术 、上睑下垂矫正术 、内外眦成形术、睑退缩矫正术、睑内翻矫正术 、睑外翻矫正术、全眉缺损再造修复、招风耳畸形矫正术，隐耳畸形矫正术，带蒂复合组织瓣成形术、歪鼻矫正术、复116、杂鞍鼻矫正术，鼻部分缺损整复术，唇畸形矫正术，扩张器取出皮瓣移植术，阴道缩紧术、外阴整形术，乳头乳晕整形术，下颌角截除术等四级手术复合组织游离移植，颅颌面严重畸形矫正术，眼窝再造术、断耳再植术、全耳廓再造术、全鼻再造术，唇缺损修复术， 阴茎再造术，阴道再造术，乳房再造、乳头、乳晕再造术手足外科一级手术1. 一般清创术2. 简单植皮术3. 腱鞘切开、松解术4. 肌腱缝合术5. 瘢痕松解术、手部“Z”字改形术6. 掌指关节侧副韧带切除术7. 赘指切除及软组织病损切除术二级手术1. 掌、指骨骨折内固定2. 指、掌骨病损切除3. 腕、掌、指关节融合术4. 腕骨脱位切开复位5. 关节离断与截指术6. 周117、围神经吻合术，松解术7. 手指肌腱的晚期修复三级手术1. 断指再植术2. 肌皮瓣转移术3. 肌腱、神经移位术与移植术4. 拇指及手指再造术5. 骨、关节瓣移植术四级手术1. 断肢、断掌及复杂断指再植术2. 手、足指转移手术3. 指关节移植、指关节人工关节置换术4. 新技术新项目手术内镜科一级手术1. 普通胃镜、结肠镜检查术、镜下活检术及刷检术2. 普通气管镜检查术、镜下活检术及刷检术二级手术1. 一般息肉摘除/电灼/切除术（息肉直径小于1.0cm左右）2. 一般消化道异物取出术3. 经内镜下电凝、激光、氩气及微波治疗，热活检术 4. 无痛胃肠镜检查术5. 染色、放大内镜检查术6. 胶囊内镜检查118、术7. NBI内镜8. 内镜下空肠营养管置入术9. 食管狭窄的探条扩张及球囊扩张术10. 内镜下放化疗粒子置入术11. 小儿胃、肠镜检查术12. 内镜下非静脉曲张出血的内镜下治疗（包括注射止血，药物止血，止血夹应用等）13. 心、肺功能和一般状况差的病人的操作14. 病房高危病人的床旁操作15. 鼻胃镜检查术16. 小儿气管镜检查术17. 经气管镜肺泡灌洗术18. 经气管镜细针穿刺术19. 经气管镜异物取出术20. TBLB三级手术1. 组织胶或硬化剂治疗术2. 曲张静脉套扎术3. EMR（内镜下粘膜切除术）4. ERCP 5. ENBD6. 内镜下乳头球囊扩张术7. 胆管支架置入技术8. E119、ST及针状刀乳头开窗术9. Oddi氏扩约肌测压术10. 内镜下胆管内机械碎石术11. 消化道支架置入术12. 经皮内镜下胃、空肠造瘘术（PEG）13. 共聚焦内镜14. 复杂及高危险消化道异物取出术15. 巨大息肉摘除术及恶性肿瘤切除术16. 双气囊电子小肠镜检查术及小肠镜下的治疗17. 胆道镜检查术及胆道镜下的治疗18. 经气管镜淋巴结穿刺活检术19. 经气管镜良性肿瘤切除术四级手术1. 新开展的诊疗项目及手术2. 超声内镜及超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA）3. 胰管梗阻的内镜下处理4. 胰腺假性囊肿的内镜治疗5. ESD6. 经口子母胆道镜激光碎石术7. 超声气管镜8.120、 经气管镜气管狭窄扩张术9. 经气管镜气管支架置入术麻醉科一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。三级麻醉心内直视手术121、的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。四级麻醉复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。消毒隔离制度一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操122、作规程。二、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。四、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。五、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。六、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。七123、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。 八、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。业务学习制度一、临床、医技等科室坚持每月一到两次业务学习，具体时间及内容由各科室自定。二、各科的业务学习计划及执行情况（包括学习内容、地点、主持人），要设专本登记，要有专人负责。三、全院的业务学习原则上每月进行一次，医务科和护理部统一安排。讲课老师要认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知科教处，以便统筹安排。四、业务学习要实行签到制度，以此作为继续教育学分的依据。五、半年和124、年终的业务考试，根据院安排的业务学习讲座和“三基”等内容出题，考试成绩记入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。出具诊断证明、病休证明的规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。二、证明盖章时须持挂号证（或小病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信125、，由本院指定的专业组医师2人以上签名。五、健康查体者，由门诊部办公室办理体检手续。六、住院患者的诊断证明由住院医师填写，必要时由主任审核。七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。八、门诊医师一般不开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。九、其他人员开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。疫情报告制度一、建立健全疫情报告系统，院感办、临床科室均重视疫情报告，院感办负责组织疫情报告工作。二、各科疫情报告均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由院感办报防疫站，乙类传染病和检测区域126、内的丙类传染病12小时内报于防疫站。三、各科室门诊大夫接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，并送院感办。四、院感办负责每天收集疫情，分类登记，下午6时前网络直报防疫站。每月2530日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，如漏报、迟报、谎报、疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传127、染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、院感办定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况128、，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院院感工作计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。转科、转院制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，一般可由医生直接转院，危重病人由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、住院病员和门诊病员需转外地医院治疗时，应由科129、主任提出意见，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。130、医疗器械的报废和更新制度一、医疗设备、医疗器械及有关医疗、教学、科研专用设备，使用年限在一年以上，单价价值在二百元以上的均属固定资产范畴，应按固定资产管理。二、器械仓库会计负责建立明细账。由器械科长把关，严格执行采购、验收、出入库、调拨、变价、报损、报废等手续。对调入、损赠或自制加工设备，亦应及时办理编号、建账、入库、分配等有关手续，并根据凭证或管理作价，载入固定资产总账和明细分类内。三、各科增加设备时，均应事先按规定做出计划，经分管院长审批后，方可购置。四、凡属固定资产管理的物资，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报分管院长审批。五、领用的各种固定资产，不准随意变动，如确因工作需要在科室之间进行131、调配时，须经有关部门办理过户手续。对各科室某些不再使用或多余的物资，管理部门给予调出，以防止物资财产积压和浪费。六、器械仓库每年应对固定资产全面清查核对一次，发现余缺应及时作出记录，查明原因，由器械科提出处理意见，报分管院长批准后，进行账面调整，并追究责任。七、建立固定资产管理档案。大型、贵重、精密仪器参照仪器设备档案资料管理制度执行。八、固定资产管理和使用应纳入科室工作的重要位置，做到合理使用，管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程造成损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，说明原因，根据情节按有关规定处理。对隐情不报者应严加处理。急救药品管理制度一、急救药品应专人保管，编号定量、定位置存放132、，逐班交接，工作人员不得擅自私用。二、根椐药品种类和性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置，并按要求贮存，标签规范，随时领取补充，保证备用状态，防止积压。护士长每周检查一次。三、定期检查药品质量，防止受潮变质、过期失效；抢救药品必须用原装盒安全存放，标签模糊或经涂改者不得使用。四、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁。五、抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。六、特殊药品，按有关规定管理。并接受有关部门的指导、监督检查。出生医学管理制度一、办理出生医学证明仅限于在本院出生的婴儿，其它地方出生的婴儿一律不予办理。二、前来办理的人员必须提供婴儿父母双方的身份证原件和本人的133、身份证原件，并提供婴儿的姓名。三、工作人员必须认真核对婴儿母亲姓名是否与出生证信息本、阴道分娩登记本以及剖宫产分娩登记本相符。四、必须用计算机打印出生医学证明，手工填写无效。五、办理出生医学证明的工作人员要详细填写西安市助产医院出生实名登记表和陕西省出生医学证明发放登记册，并粘贴出生医学证明存根。六、出生医学证明和公章分别由住院部和医务科专人负责保管、使用。出生医学证明在住院部打印，医务科审核无误盖公章后方能起效。附：1、若原在我院已经办理出生医学证明未能及时报户口需要重新开具出生医学证明的人员，应在户口所在地派出所开具婴儿的父母未给婴儿办理户口的证明，并交回原开具的出生医学证明贴附存根处，才134、能由医院重新办理出生医学证明。2、若婴儿出生半年后仍未办理出生医学证明，应在户口所在地派出所开具婴儿的父母未给婴儿办理户口的证明，同时查阅我院的病案记录，确属我院出生又未曾办理过出生医学证明的婴儿，医院可以给予补办出生医学证明。3、若将婴儿出生医学证明丢失需要重新补办，在西安市卫生局办理。第四部分医疗核心制度首诊负责制度一、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。二、首诊医师职责：医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查判读等常规诊疗。（一）诊断已明确的患者：应及时治疗或收住入院。135、（二）诊断尚未明确的患者：应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。（三）危重患者抢救时：首位发现医师应首先实施抢救并及时报告相关诊疗小组、上级医师、科主任等，并由相应人员主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。（四）院际转诊：住院患者因本院条件所限确需转院者，按西安都市医院转诊制度执行。（五）院内转诊：门（急）诊、住院患者需要院内会诊及转诊的，首诊医师按西安都市医院转诊制度执行。（六）门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师与患者约定时间处理，或交由接班医师接诊。如无处置，接班医师可不收挂号费。（七）急诊首诊医师如遇“三无”136、患者时，应积极给予抢救，并按西安都市医院特殊患者救助制度向科主任、医教科研处或总值班请示汇报。（八）对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。（如需转诊，请参照西安都市医院转诊制度）查房制度科室大查房一、主持人：业务院长、科主任或科主任指定人员。二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。四、大查房内容：（一）对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；（二）抽查医嘱、病历、护理质量；（三）利用典型、特殊病历、进行教学查房；（四）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或137、建议；（五）结合临床病例考核下级医师“三基”知识。五、相关问题说明：（一）大查房日的上午原则上不排手术，急诊手术例外。（二）实习、进修医师必须参加科室大查房。（三）主管住院医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料。日常查房（三级医师查房制度）一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（一）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（二）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（三）利138、用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（四）对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（五）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。（六）结合临床病例考核下级医师“三基”知识。二、主治医师查房制度（一）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院患者48小时内查房完毕。（二）对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。（三）对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。139、（四）对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（五）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（七）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（八）决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（九）注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房140、管理。三、住院医师查房制度（一）住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（二）对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（三）有执业资格的住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（四）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（五）检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护141、理和管理方面的意见。（六）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。节假日查房一、参加人员：前一日值班的一线、二线医师，接班的一线、二线医师，进修生、实习生以及值班护士。二、查房时间：晨八点半医生办公室交接班完成后，开始查房。三、查房重点：（一）主要询查重危患者，同时进行床头交接。（二）一线值班医师上、下午必须巡查全科患者一次。分级护理制度分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。一、特级护理1、病情依据，合格率达到85%.（1）病情危重随时需要抢救的病人。（2）各种复杂和新开展的142、大手术的病人。（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。2、护理要求：（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。（7）制定护理143、计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。二、一级护理1、病情依据，合格率达到85%（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。2、护理要求：（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止144、交叉感染。（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。三、二级护理1、病情依据：（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。（3）一般手术后，轻型先兆子痫。2、护理要求：（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。（3）做好基础护理，防止并发症。（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。四、三级护理1、病情依据：（1）轻症、一般慢性病、手145、术前检查准备阶段、正常孕妇。（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。2、护理要求：（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。疑难病例讨论制度一、主持人：原则上由科主任主持，特殊情况可由科主任指定副主任或专业组组长主持。主持人应提前向科室人员通知讨论时间、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于病例讨论记录本总结性意见后签名。二、参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，特殊情况可由科主任规定部分人员回避。三、治疗组组长：提前指定病历报告者、检查病历资料完善情况。四146、病历报告者：治疗组组长指定（非记录人），认真准备、条理清楚的汇报诊治情况并提出需讨论的问题。五、发言人：各级各类人员应提前复习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。讨论结束后应在病例讨论记录本中发言记录后签名确认。六、记录人：科室根据情况指定科室秘书或主管医师担任。记录应条理清楚、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录无误。七、主管医师：讨论结束后应根据病例讨论记录本内容，整理后记录于病历中。八、病例讨论记录本：记录内容是医疗举证的重要内容之一，应专人管理，不得向非本科室人员借阅。各讨论记录的记录格式参见各种记录本的记录内容和时间规定。会诊制度医师外出会诊管理制度（参考147、试行）一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（班后经医院二线总值班批准），方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。二、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。会诊人员持会诊邀请单按陕西省医疗收费标准到门诊收费处148、缴费（本地院际会诊收费收100元；外埠院际会诊收费收150元）并获取发票。三、会诊费用：与邀请方商议决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的149、经济和行政处罚。七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。九、会诊补助：医院给予会诊医师相应补助（本地院际会诊50元/次，外地院际会诊100元/次），定期统一结算补助费。十、未尽事宜参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。邀请院外专家会诊管理制度一、会诊对象1、本院不能解决的疑难病例。2、患方要求，主管医师、科主任同意。二、会诊程序1、主管医师填写西安都市医院邀请院外专家会诊申请单，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。2、科主任签字后向医务科递交申请单。3、经医务科与有关医院联系，确定会150、诊时间。4、会诊由科主任、医务科或医疗副院长主持。5、会诊完毕后，请院外专家填写西安都市医院院外专家会诊记录单，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务科归档备案。三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，主管医师持申请单（加盖医务科公章后）和记录单陪同前往会诊。四、会诊相关问题1、费用：如为医院根据诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。2、车辆：邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。如遇特殊情况，需向医务科申请。院内会诊制度一、院内会诊包含院内科室间普通会诊、急会诊和院内多学科大会诊。二、院内会诊程序151、1、科室间普通会诊（1)主管医师书写会诊申请单；本组主治及主治以上我院注册执业医师签字、注明时间（精确到年月日时）；邀请科室护理部执行“会诊”医嘱后，60分钟内专人负责送达应邀科室护理部或负责人。（2)应邀科室护理部或负责人应在接到会诊申请单后的60分钟内，按科室的会诊管理规定通知相关人员（本专业主治及主治以上我院注册执业医师或指定应邀医师）前往会诊。（3)应邀医师在接到会诊通知后，必须在规定时间内完成会诊（院内普通会诊时限为邀请会诊科室发出会诊申请单后的24小时内），并书写会诊意见。（4)会诊过程中如需进行专科检查者，应邀医师应根据患者病情的情况，采取相应的方式完成会诊。2、院内急会诊（1)152、主管医师请示本组主治及主治以上我院注册执业医师获得允许后，可先电话邀请相关科室医师会诊，随后在会诊结束前完成院内会诊申请单并注明“急”字样。（2)应邀医师应为我院主治及主治以上注册执业医师。（3)应邀医师在接到急会诊邀请后，必须在10分钟内到达应邀科室进行会诊，随后完成会诊记录。（4)邀请会诊的医师应尽可能准确把握“急会诊”适应症，避免扰乱正常的医疗秩序。3、符合院内大会诊指征的患者，可参照西安都市医院院内大会诊（病案）讨论制度的规定申请院内大会诊。三、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情允许移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则153、上不转科。院内大会诊（病案）讨论制度一、属以下情况者可申请院内大会诊1、经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。2、需联合制定治疗方案者。3、疑难少见病例或有教学意义者。4、外宾、港澳台同胞、特殊医疗保健人员及我院职工。二、院内大会诊程序1、主管医师提交院内大会诊（病案）讨论申请书，经科主任签字后，报医教处批复。2、经医务科审批同意会诊后，主管科室将申请书送达被邀请会诊医师处。3、在指定时间和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室主任本人或指定人员主持，主管医师记录。4、主管科室于会诊结束后向医教处反馈会诊结果。5、医务科派专职人员参会，联系电话8899。三、相关人员职责1、申请科室：准备详尽系统的154、病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时间、地点。主管医师详细记录讨论意见于疑难危重病例讨论本，记录内容包括时间、地点、主持人、参加人员名单、专业技术职务、病历汇报人、发言记录、总结意见，随后主管医师将会诊记录另立专页归入住院病历。2、被邀会诊医师：接到病历摘要后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备。3、医务科：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。四、相关问题说明1、院内大会诊有利于提高全院医务人员诊疗水平，是一种便捷有力的教学手段，欢迎各级医护人员，实习、进修人员积极参加。可获院内继续教育学分。2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无特殊情况，院内155、大会诊应安排在工作日的下午。4、院内大会诊至少提前一日申请，以便应邀人员充分准备。危重患者抢救制度一、危重抢救工作的主持者为：1、科（副）主任或业务院长。2、专业组组长。3、科（副）主任或专业组组长不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医务科。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持156、者认定后用于抢救。四、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他157、辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。术前讨论制度一、进行丙级以上手术（不含丙级）前科室必须行术前讨论。二、术前讨论的内容：术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案、术前情况评估、术中或术后可能发生的意外情况及对策、手术人员、麻醉方案及其他特殊情况。三、涉及特殊手术的，除进行全科术前讨论外，必须按西安都市医院特殊手术报告及审批制度上报医教科研处或主管副院长，严格执行特殊手术报告制度。手术分级管理制度一、手术分类各科室依照陕西省卫生厅手术分级管理规范结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分158、为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。二、手术医师分级本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。三、各级医师具有申报资格的手术范围1、住院医师：限于丁类手术和部分丙类手术。2、主治医师：限于丙类及以下手术和部分乙类手术。3、副主任医师：限于乙类及以下手术和部分甲类手术。4、主任医师：能完成本专业的各类手术。注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人159、相关手术操作资料，经科室专业组组长初评，评定小组审核并报医务科、质量控制科同意后方可开展。四、手术审批手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。（一）常规手术：平诊、非特殊手术1、甲类手术：科主任审批。2、乙类手术：科主任审批。3、丙类手术：专业组组长审批。4、丁类手术：主治医师审批。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人160、士及民主党派负责人者。3、各种原因导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一患者24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、其他非常规手术。特殊手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，并按西安都市医院特殊手术报告审批制度填写西安都市医院特殊手术审批表，经科主任签字后，报医务科、质量控制科审核备案，送达主管院长审批。由科主任签署手术通知单。术者如非我院注册执业医师，需按西安都市医院外请医师执业审批制度规定处理161、。（三）急诊、抢救手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医院医疗管理部门（医务科、总值班）汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。五、管理要求（一）医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。（二）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中162、无严重并发症及医疗纠纷；经专业组组长、科室两级评议通过者。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关人员责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。（五）急诊、抢救手术以及特殊手术不参与手术分级管理，按相应规定执行。（六）科室主任、专163、业组组长应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。死亡病例讨论制度一、患者死亡后，必须在一周内进行死亡病例讨论。二、尸检的病例，待病理结果报告后进行讨论，但不迟于2周。三、死亡病例讨论程序：1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录。2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因。3、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。疑难、危重病例讨论制度一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，164、科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见西安都市医院会诊制度。三、由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。查对制度护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对，防止差错事故的发生。一、服药、注射、输液查对制度（一）必须严格执行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。（二）备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可165、使用。 （三）摆药后必须经第二人核对，方可执行。 （四）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （五）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。二、输血查对制度 （一）严格执行三查八对制度。 三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。 八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。 （二）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。 （三）输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应166、保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。三、医嘱查对制度 （一）转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。 （二）临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。 （三）对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 （四）无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。 （五）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。 （六）护士长每日查对当日医嘱。 （七）夜班查对当日医嘱。 （八）每周大查对医嘱两次。 （九）查对者须做好登记，签全名。交接班、值班制度医师值班制度一、根据我院人员情况，病区值班设“双线医师负责167、制”，即：一线：住院医师、主治医师。二线：主任（副主任）医师。二、注意事项：1、住院医师值班资质规定：除实习医生外，招聘医师、进修医师、轮转医师、研究生均可参与病区一线值班。2、一线、二线医师必须在病区留宿。3、值班医师实行“逐级报告负责制”，即一线医师无法处理时，及时请示二线医师。4、值班医师值班期间如因公离开病区时，必须向值班护士说明去向，保证通讯畅通。三、医师应按照医师排班表轮流值班。节假日应将排班表抄报院办。如确有特殊情况需要换班者，应向排班医师说明，并在医师排班表上注明。调换双方应协调清楚，避免出现空岗现象。四、值班医师工作内容1、值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医168、疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。2、值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录。3、值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。4、各科值班医师在护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事，短时间离开时（如手术、清创、急会诊等），必须向值班护上说明去向，留下联系方法。如遇特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐。值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室有关人员。5、各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。6、医技科室169、值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。五、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。如前一日值班确实非常疲劳（如通宵手术、抢救等），精力体力无法支撑时，可向本组主任（副主任）医师说明情况，征得同意并妥善安排好工作后，予以休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。六、个别科室内因高级职称医师过少，二线值班过于频繁时，科主任可提名主治医师暂替参加二线值班，但需报医务科备案。值班时如遇急、危、重症抢救时，必须有高级职称医师到岗参加。医170、师交接班制度一、值班医师应认真完成值班记录，认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。二、每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。1、交班者按交班记录本或病史记录进行口头或书面交班，应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。2、危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。3、科室领导应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。三、接班者对交班内容如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。四、接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。五、对规定171、交班的毒、麻、限、剧药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清签字。六、交接班完毕后，交班者和接班者必须在交班记录本上签字。护理部交接班制度病房护理员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。一、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作后方可离开。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。三、交班中发现病情172、治疗、器械、物品交代不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，代教护士或护士长要负责修改并签名。四、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交代不清不得下班。交班内容:五、病人总数，出院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，新入院病人、重危病人、抢救病人，大手术前后或有特殊检查处理的病人，以及病情变化及思想波动的病人均应详细交班。六、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，173、对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。七、常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。八、在交班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救结束后交接清楚。有关科室值班交接班制度药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。如遇特殊情况需暂时离开科室，应向174、院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。附：六个不交不接本班任务没有完成不交接；办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；用过物品处理不当不交接；物品及急救药品器材不齐不交接；危重患者护理不周不交接。新技术准入制度开展临床医疗新技术、新业务是医院形成技术专长和发展学科特色的重要基础，是推动医学科技进步、提高临床诊治水平的重要途径，也是增强医疗机构竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新业务管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，促进我院医疗水平再上新台阶，特制订本规定。一、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展175、过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。 二、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。 （一）国家级 具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 （二）省级 具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 （三）市级 具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 三、新技术、新业务准入的必备条件 （一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新项目应具有科学性、先176、进性、安全性、创新性和效益性。（三）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业营业执照、医疗仪器经营企业税务登记证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 （四）拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产生产企业许可证、药品生产企业营业执照、GMP证书、药品经营企业营业执照、药品经营企业经营许可证和GSP证书，进口药品须有进口药品注册证、进口药品检验报告书，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 四、新技术、新业务的准入程序 （一）申报：申177、报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写医疗新技术临床应用准入申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。 （二）审核： 医务科对医疗新技术临床应用准入申请书进行审核合格后，报分管院长审核、评估、审批。 （三）审批： 拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门经相关程序审批后方可实施。需要增加新收费项目的由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报至上级医保部门审批。 五、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障178、条件及经费、预期结果与效益等。 六、监察措施 （一） 新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经院学术委员会审核同意，报分管院领导批准后方可进行。 （二）医务部与学术委员会每半年对全院开展的新项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估。项目负责人每半年向医务部书面报告新项目的实施情况：接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。 （三）对不能按期完成的新项目，项目申报人须向医务部详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。 （四）新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验179、收后，应将技术总结、论文复印件交医务部存档备案。 （五）严禁任何单位和个人不经申报，擅自开展临床医疗新业务、新技术。未经报批擅自开展临床医疗新业务、新技术者，一经发现，视情节按违反规章制度进行相应处罚，产生严重后果的，一切责任由科室领导和项目负责人承担。病历书写规范及管理制度第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第180、四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书181、写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实182、施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病183、历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意184、书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容185、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚186、育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者187、因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)188、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人189、员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括190、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录191、的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时192、间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理193、由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的194、记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时195、完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治196、疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡197、时间应当具体到分钟。第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分198、为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重199、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。医疗纠纷/事故防范处理管理办法（医200、疗事故责任追究制度）第一章 总 则一、为了防范医疗纠纷/事故发生，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，依据执业医师法、医疗事故处理条例等法规，修订西安都市医院医疗纠纷/事故防范处理管理办法。（以下简称办法）二、办法所指医疗纠纷/事故其定义为：医、护、技人员在医疗活动中，违反各级卫生行政部门法规、规章制度、诊疗常规、操作规范，导致病人不满意或对患者机体造成伤害。（经济赔偿1万元以上，含1万元）三、办法强调科主任为医疗安全第一责任人。四、各级医务人员在医疗活动中，须严格遵守各级卫生行政管理部门法律、法规、规章制度、诊疗常规和护理规范。五、各级医务人员要树立以病人为中心理念，改善服务态度，提高质量，增强201、法制观念与安全意识，提高医患沟通技巧。第二章 医疗纠纷/事故的防范六、科室应有计划的组织全科人员学习有关法律法规等，增强医疗安全意识。七、各级医务人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，班后及节假日值班人员不得擅离岗位。八、各科室应严格执行各项查对制度，严把发药、注射、静滴、抽血、输血或血液制品、检查、化验、治疗、手术、麻醉等诊疗技术关。九、未获得相应执业证书的医务人员，禁止单独从事医疗活动。十、急救中心各部门医护人员须保证24小时在岗。危重抢救应分秒必争、紧张有序，组织严密，上下级各负其责。在场人员不讲与抢救无关的话，无关人员不得介入。医务人员务必在抢救结束后6小时内据实完成抢救病历记录，并附加补记说202、明。定期做好急诊抢救室，手术室药品、物品、器械、敷料的补充和日常维护。十一、各种药物注射应严格按医嘱执行，护士应密切观察注射过程，对发生不良反应或意外者，应及时报告医生进行处置。门诊患者注射后发生不适症状的应留观。十二、知情告知过程，应严谨、客观、科学、实事求是，不夸大疗效，严格执行医院知情同意管理制度，与患者或家属谈话签字时，要认真耐心，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。无处方权医生、进修实习医生不得与患者或家属谈知情同意。病情复杂或特殊治疗应由本院主治医师以上人员知情告知。重大有创检查、治疗或应用新治疗方法及实验治疗知情告知时，应有医务科人员介入，并发症及不良后果的应对方案一并知情告知。十203、三、严禁在病区治疗室、换药室、处置室、病房等做手术（除诊断穿刺外）。十四、严格执行医院重大手术报告管理制度。凡重大、疑难、新开展及特殊病例的手术（截肢、重要脏器切除、脏器移植等）须上报医务科或主管院长批准。十五、严格执行医院新业务、新技术申报准入制度。十六、各临床科室应认真及时做好病程记录及上级医师查房记录及签字确认、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术、麻醉、死亡病例讨论等记录。十七、患者或家属要求终止治疗、出院或转院时，病程记录中应详细记录原因，患者或家属签字确认。第三章 医疗纠纷/事故的处置十八、患者或其家属对诊疗活动提出异议时，主管医生或主管护士应积极接待，客观解释和安抚，并及时上报科主任204、或护士长，其他人员不随意解释。十九、科主任或护士长在听取上报后，应立即了解情况，协助当事医生、护士处理争议，力争问题妥善解决在科内。二十、患者或其家属对科室解释尚存在较大异议时，由科主任或护士长上报医院主管部门。二十一、患者或其家属直接到医院主管或相关部门投诉时，首次接待人员应进行投诉登记管理，内容包括：投诉科室、床号、病人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、主管医师、主管护士姓名，随后，责成当事科室主任或护士长解释处理，并将处理结果书面上报主管部门。二十二、发生下列重大医疗过失时，当事人应立即向科室主任报告，科室主任应立即向医务科主任或主管院长报告。同时，科室应迅速组织积极抢救，做好各种记录：（205、一）在进行麻醉、手术、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品、各种途径用药时，患者突然发生医疗意外的。（二）手术切错部位、发错药病人已服用、输错血或出现严重输血反应、疑似药物引起严重不良反应的。（三）急诊危重患者进行抢救无果患者死亡，家属即刻提出异议的。（四）患者住院或门诊就医期间，发生非医疗意外（摔伤、自杀、死亡等）。二十三、医疗纠纷/事故管理部门有权决定，患方、当事科室和主管部门三方当场封存病历（可是复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。二十四、发生医疗纠纷/事故后，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书；严禁患者及其家属抢夺医疗文书。二十五、在科主任和医务科同意下，患者或其家属有206、权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理记录。二十六、无法判断死因或其家属对死亡诊断有争议而引起的医疗纠纷/事故，科室和医院均有权要求尸检。科室或主管部门应及时告知家属尸解，尸检应在死亡后48小时内进行，我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。患方拒绝或拖延尸检的，当事医生应客观书写病程记录，并由患者家属或第三方见证人签字确认。二十七、引起医疗争议的当事人和与之相关人员、科室、部门，须积极配合医院主管部门进行医疗争议处置。二十八、主管部门受理医疗纠纷/事故事件后，应迅速调查，同时告知患者或其家属解决医疗纠纷/事故的途207、径。（一）医患双方协商途径。（二）医患双方或单方要求医学会医学鉴定途径。（三）直接向人民法院诉讼途径。二十九、主管部门受理医疗纠纷/事故事件的，调查处理途经如下：（一）和当事科主任或当事人了解患方的质疑答案，当事科主任或当事人应给出符合事实的合理解释。（二）初认当事人在诊疗护理中，存在违规、过失、缺陷、不足等。经医务科或经一定范围院内专家复议确定后，进行医患双方协议处理。参照医疗事故处理条例中的第五十条等，决定酌情给患者或其亲属赔偿。（三）医患双方协议不成，可建议其进入医学会医疗事故鉴定或向人民法院诉讼解决途径。三十、患方通过医学会医疗事故鉴定或直接向人民法院诉讼时，主管部门应组织好当事科主任208、和当事人，做好申诉、答辩、出庭等准备工作。三十一、当医疗纠纷/事故经医学会鉴定或人民法院判决，定为事故或判决应负过错责任承担经济赔偿时。主管部门上报医务科主任或主管院长，最终提交院长办公会决定。第四章 医疗纠纷/事故的处罚三十二、造成医疗纠纷/事故的直接责任人，应根据等级、情节轻重，本人态度和一贯表现给予经济处罚。相关科室主任、护士长负有连带责任，承担部分经济赔偿。三十三、造成医疗纠纷/事故直接责任人是否给予行政处分，由主管部门联人事处等部门商议后，提交院长办公会议决定。三十四、造成医疗纠纷/事故的原因、教训、改进措施及承担责任划分和经济处罚比例等，由医务科主任、主管院长、医院医疗纠纷/事故评209、估委员会成员会议决定。三十五、医院医疗纠纷/事故评估委员会参加仲裁评估分析会，组成人数应为5人以上单数，根据半数以上委员的一致意见形成结论。报告院长办公会决定。（一）完全责任。（二）主要责任。（三）次要责任。（四）轻微责任。根据责任的不同由院长办公室决定处罚金额处罚方式及当事人和责任领导成员。对玩忽职守以责任为主的严重医疗事故，经济处罚当事人，并按第三十三条追加行政处理。三十六、医院主管部门应将医疗纠纷/事故的原因书面告知当事人和科主任，科室应上报改进措施。三十七、进修生、研究生、实习生造成的医疗纠纷/事故，由科主任和带教人员承担相应责任，对直接责任人应由科室查明情况，提出处理意见，上报主管部210、门。三十八、主管部门进行医疗争议调查时，当事人/科室不得以任何借口懈怠、推诿、逃避及不配合。否则，承担相应后果。三十九、医疗纠纷/事故如涉及服务态度恶劣、生、冷、硬、推等，追加当事人行政处分及2%经济处罚。四十、聘用人员所造成的医疗纠纷/事故按本办法执行。四十一、严禁医务人员间挑拨离间，激化矛盾。严禁医务人员怂恿患者及其家属上告。己经查实，处3000-20000元罚金。四十二、本办法自发布之日起实施，原办法自然废止。 临床用血审核制度一、医疗机构临床用血管理办法规定，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医 院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。二、临床输血一次用血、备血211、量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师 会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以 上要求补办手续。三、医院医务科根据本地区血液供应情况及本院输血科血液供应能力可授权审批权限到 输血科（医院输血质量委员会办公室）执行。四、对医院出现的突发事件或特殊病人用血，由医务科组织会诊，输血科参与备血。医患沟通制度一、医患沟通的内容（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手212、术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。（二）“医患沟通”的三个层面1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求（一）床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12213、小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。（二）住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。（三）出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法（一）基本要求 尊重、诚信、同情、耐心1、一个技巧 倾听多听病人或家属说几句，介绍（解释）多向病人或家属说几句，2214、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3、三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免 避免强求对方立即接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，注意适时舒缓。（二）沟通方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，就要把问题作为沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并215、记录在晨会记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。四、“医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情216、况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。第五部分各科室人员职责第一部分 院长及院级委员会职责西安都市医院院长职责一、在董事长及总经理领导下负责医院的医疗业务和医疗行政管理工作。二、督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的制定和执行情况。三、主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，并做出科学决策。四、负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作。五、 负责接待卫生防疫、药监、物价、医保等有关上级职能部门的业务检查工作。六、 217、负责组织医务科、护理部、院感办等职能部门定期深入门诊、病房，检查工作，并采取积极有效措施，不断提高医疗质量，保障医疗安全。七、组织检查转诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作。八、对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常有序开展。九、 管理并指导、协调职能部门处理好医院的医疗纠纷和其它突发事件。十、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。十一、及时研究处理人民群众对医院工作的意见，并制定针对性的可行措施。218、院务管理委员会职责一、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。二、对上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作布署，研究制定贯彻落实的措施。三、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。四、审议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度等。五、审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。六、审议干部、职工的奖惩等。医疗质量管理委员会职责一、在院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。二、制定医院医疗质量评价标准及219、医疗质量检查操作程序，指导、检查科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。四、向领导反映院医疗质量管理工作的情况。五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。医院感染管理委员会职责一、在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。三、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见220、。四、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。五、对全院抗生素的使用情况进行调查研究、统计、评估、指导，避免对病患和带菌者使用不敏感的药物。六、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。危重病人抢救小组工作职责一、抢救小组成员必须严格执行西安都市医院抢救小组工作制度及职责相关要求，负责全院各科危重的病人抢救工作。二、抢救小组成员24小时手机开通，接到抢救信息后必须在规定时间内到达现场，并221、积极参与抢救。三、熟练掌握各种抢救流程。四、定期组织全院医护人员学习各种抢救相关知识及具体操作方法。五、对于违反抢救小组规定，并对医院造成损失的人员，将追究相关责任。护理质量控制小组职责一、在护理部统一领导下，以患者为中心，制定全院护理质量标准。二、以护理程序为核心，规范全院护理工作，检查指导全院护理工作。三、掌握各科室基础护理、重患者护理、专科护理实施程度及健康宣传教育计划的落实程度。四、掌握各科室护士对患者心理护理及其服务满意程度。五、评价各科室护理工作效率及护理人员技术操作水平，使其达到质量标准。六、监查是否有护理缺陷，及时反馈总结，保证护理安全。七、监查医嘱执行是否及时、准确、护理文件222、书写是否达到要求。八、监查各项护理规章制度、工作流程及应急预案贯彻落实程度。九、确立质量管理指标体系，进行质量控制，通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，不断完善护理质量管理。十、对准入护士进行素质、理论及技能考核。十一、每月进行一次例会，分析反馈当月护理工作运行情况，提出改善措施，做好记录。药事管理委员会职责一、在院长领导下，负责审定医院的用药计划。二、制（修）订医院基本用药品种目录及处方手册。三、组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，指导并检查全院合理用药情况，并提出淘汰品意见。四、研究解决医院医疗用药的重大问题。五、监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进223、。六、对医院进购药品工作进行协调，并对所提供的有关资料、资质进行审查，提出意见。七、协调督促临床药学工作的开展。继续医学教育管理委员会职责一、研究我国继续医学教育的政策，制定本院继续医学教育计划，并提出具体要求。二、参照陕西省继续医学教育委员会指定的认可及学分授予标准，负责本院继续医学教育项目的申报及学分的审批，也可以委托科教科具体执行。三、定期公布市级以上已认可的继续医学项目。四、组织和协调本院各专业、各层次卫生技术人员积极申报省、市级继续医学教育项目。 五、对全院的继续医学教育工作和项目进行检查、指导和评价。学术管理委员会职责一、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研224、人才培养、图书资料及病案管理等工作中的重大问题。二、审查、研究制定医院的学术计划及专业科室发展规划。三、审查、研究医院的学术论文。四、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。五、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。六、为分配使用医疗、教学用房和购置大型医疗器械提供咨询意见和实施意见。七、受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。八、在院长指导下审核、评估、授权医务人员的手术资格和其他执业资格。计划生育指导小组职责一、在院长领导下认真贯彻国家计划生育方针、政策和规定，及时传达上级的有关指示，并制定具体执行措施。二、根据国家的有关规定，做好计划生育安排，保证医院不225、出现违反计划生育政策的现象。三、不定期的对各科计划生育宣传员进行计划生育政策、人口理论、节育知识的培训，搞好计划生育的宣传工作。四、定期下科室检查和了解计划生育工作的情况，对执行计划生育好的科室进行表扬和奖励。五、对计划生育工作差的科室和违反计划生育规定的个人，给予严肃处理。六、具体领导和经常检查计划生育办公室的工作。安全管理委员会职责一、在院长领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。二、做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。三、组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保要害部门的安全，确保各类安全设施的完好。四、领导保卫科的工作，切226、实加强治安管理，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。五、协助有关部门做好保密工作。六、完成领导和公安机关交办的其他任务。病案管理委员会职责一、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案和其他临床医疗资料的管理工作。二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。三、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。五、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。六、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥227、梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。七、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。爱国卫生运动委员会职责一、在院长领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。二、领导和布置，检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。三、组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠为中心的的除害灭病规划，有计划有步骤的付诸实施。四、增添必要的卫生设施，划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。五、对医院环境卫生，坚持每月小检查，每季度大检查、并评出表彰和批评的部门和个人。第二部分 行政228、及临床科室各人员职责医务科工作职责医务科是在院长领导下，对全院医疗业务、医疗质量、医疗技术行施科学的组织与管理的机构。 一、在医务科主任的具体主持下，坚持以医疗工作为中心，努力提高医疗质量和医疗技术水平，保证医疗、教学和科研任务的完成。 二、根据全院的年度工作安排，每年初做好全院医疗工作计划和重点工作的部署，同时制定实施方案，经院长审批后执行。经常督促检查，协助解决困难，组织协同攻关，按期总结汇报。三、深入各科室，检查和分析医疗、护理工作质量、新业务开展进程，参加指导业务活动，组织重大手术，急诊、危重、疑难伤病员的会诊和抢救；组织全院性的病例讨论；组织科室间的协作，密切相互间的关系；组织好全院229、的门诊工作及伤病员的入院、出院、转院工作。 四、组织好各种抢险、救灾、上山下乡和计划生育医疗队，及时完成上级政府部门下达的应急医疗工作。五、督促各级医务人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规。检查和指导各科室完成各自制定的工作计划。 六、及时调查了解各类医疗事故、差错的发生情况，组织讨论、鉴定，认真吸取教训，及时报告并提出处理意见。七、负责组织、检查、安排全院医务人员的业务训练、技术考核，以及新毕业医师和进修、实习人员的学习、轮转，建立业务人员技术档案。 八、抓好全院医务人员的医德医风教育，从业务和思想上不断地、有计划地提高人员素质。 九、熟悉全院医务人员特别是技术骨干的业务技术状况230、，熟悉医院各业务科室的专业发展水平和现状，对医务人员的任免、调配、奖惩、使用，对制定医院短期和长期发展规划等提出意见。 十、随时总结经验，进行管理理论研究，采用科学方法，不断健全和完善规章制度。十一、组织好医护联合查房。并协助有关部门共同做好季度和年度科室工作大检查。质控科工作职责一、在院长的领导下，负责全院的质量管理工作。二、负责制定医院各部门、科室的质量标准及实施方案，负责收集、整理、分析、反馈全院医疗质量信息，并提出改进意见。三、负责定期抽查出院病历，门诊病历以及处方质量，每季度出一期质量分析简讯，按时抽查结果反馈给有关科室。四、协助有关职能部门做好对临床、医技、功能科室的环节质量控制工231、作。五、建立并领导全院医疗质控网络医疗质量互检网络，并负责质控人员的业务培训。六、进行病历书写培训，不断提高全院医生的病历书写能力。七、负责组织全院全面质量考核，考核结果由主管院长签字后交财务科。护理部工作职责一、在院长领导下负责全院护理工作，包括临床护理、教学科研、管理工作。二、拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。三、负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理、整体护理和执行分级护理工作。四、深入科室，对抢救危重患者的工作进行技术指导，对所有护理工作进行指导。五、负责拟定护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业232、务技术训练，每月组织一次业务学习，每半年进行一次业务技术考核。六、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长、副院长提出护理人员调动、奖惩的意见。对于护理人员发生的差错事故，负责组织有关部门和科室进行调查，提出处理意见。七、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况，提请总务科予以发放。八、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化。督促检查护理人员执行各项规章制度，提出具体监控办法。九、负责护士教学及进修计划的落实。十、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长互相检查、学习和交流经验，不断提高护理质量233、，每月检查、学习和交流经验一次。十一、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。医院办公室工作职责一、按院领导要求拟定工作计划，总结及起草各种文件等，并负责监督执行；编写大事记；主管全院往来行政文件的收发登记、转递传阅，催办督办、立卷归档；办理上报或下发的有关文件。二、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查研究，向院领导提供可行性方案和建议，起到参谋作用。三、安排各种行政会议，记好会议记录。四、负责公布院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院领导批示，并督促检查。五、负责行政公章及介绍信的使用、管理工作。六、负责全院病案234、档案管理工作。七、负责全院职工社会养老保险经办工作。八、做好外勤、通讯联络、人员接待及群众来信来访等工作。九、根据院领导的批示，对各科室的某项工作进行协调。十、按时安排好总值班表，负责全院劳动纪律检查和考勤汇总工作。十一、负责医院的行政档案管理工作。十二、负责全院职工住宿的登记、管理、食堂伙食、卫生许可证换证管理工作。十三、负责全院医师、护士的证件验收等管理工作。十四、负责全院人员外部招聘接待工作。十五、负责处理院领导临时交办的其它工作。院感办主任职责一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批235、准后，具体组织实施、监督和评价。 二、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训。 三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 四、已被确定医院发生医院感染的流行、暴发时，应于24小时内报告卫生局并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群采取控制措施并监督措施的实施。 五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 六、负责医疗废物的管理监督，防止医疗废物混入医院废物（生活垃圾）中造成危害。 七、对购入消毒药械、一次性使用医疗236、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 八、开展医院感染的专题研究。 九、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 十、收集有关信息，推荐新的消毒方法及消毒剂。 十一、负责接待上级有关医院感染方面的检查和落实情况，做好记录并对有关改进意见进行反馈。住院部（内、外、妇产科）主任职责一、实行主任负责制，负责住院部的医疗、护理、教学、预防保健、行政管理、相关数据统计汇报等各项工作。 二、制定住院部工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 三、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。 四、领导住院部人员开展医237、疗、护理工作，完成医疗任务。保证病历甲级率达95%以上。 五、定时查房，共同研究解决疑难危重病例诊断治疗上的问题。 六、确定医师轮换、值班、会诊、出诊工作。 七、领导组织住院部医护人员的“三基”“三严”训练和技术考核、竞赛等工作，提出奖惩意见。八、组织出院及死亡病例的总结讨论。 九、做好住院部物资管理和维护保养，严防失盗。医技设施严禁带病运行，设备完好率达100%。督促急救药品储存、调换等工作。十、制定住院患者管理制度，保证住院患者住院期间安全。领导护士长督促做好住院部各个区域卫生和保持工作。随时检查水、暖、电及设施设备，及时排除不安全隐患。门诊部主任岗位职责一、在院长领导下,全面负责医院门诊238、医疗业务及行政管理工作。二、经常巡查门诊各诊室、辅助检查科室、服务窗口，检查门诊各类人员遵守劳动纪律和有关规章制度情况，及时处理和解决门诊部发生的突发情况。三、掌握门诊患者就诊动态，遇到患者就诊高峰未能按时接诊的情况，及时与医务科等有关职能部门、各临床科室主任沟通协商，合理调配人力资源，保障门诊患者就医。四、加强门诊医疗质量管理，制订门诊病历书写规范，组织门诊医疗质量和病历文书质量的考核和评比。五、改善服务措施，提高门诊服务质量；改进服务流程，确保门诊就诊畅通。六、在职责和能力范围内尽量满足门诊患者的其他合理需求。七、负责接待和受理患者投诉，可以即时处理的当场予以解决；情况复杂不能即时解决的，239、需上报有关管理部门予以解决。临床主任医师职责一、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。 三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。 四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 五、定期参加门诊工作。 六、运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。 七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责一、在科主任和主任（副主任）医师的指导下，负责240、完成本专业规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有良好的服务意识和服务态度，能正确对待病人的合理要求。二、主持病房的日常临床工作，全面负责病区病人的诊断和治疗，参加交接班晨会，及时检查新病人，在24小时内作出诊断及处理意见；每天按时带领下级医师查房，对于危重病人至少上、下午各查一次，随时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其他重要问题时，应能及时处理，并主动向上级汇报；具体参加和指导住院医师进行特殊诊疗操作；根据手术审批规定做好审批工作申请；参加计划手术并参加手术每周不少于三次；组织好科主任查房和病例讨论的准备工作。 三、及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案的质量标准；决定病人241、出院，审签出（转）院病历；决定院内会诊和陪同院外医师的会诊。 四、在主任医师的指导下开展新技术、新项目，不断提高本科室的医疗技术水平。 五、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转考核），做好记录。协助护士长抓好病区、门（急）诊室的管理及病人的思想工作，保证医疗工作的正常运转，不断提高服务质量和医疗质量，严防差错事故。 六、参加值班、会诊、出诊工作，严格执行值班、交接班制度；定期参加门（急）诊工作。 七、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。 临床住院医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数242、量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 三、书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。 四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 六、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各243、巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 九、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。药剂科主任职责一、在医院院长领导下负责药剂科的各项工作，制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 二、拟定药品及相关物质预算、采购计划，244、经院长批准后组织实施。 三、负责督促检查药品管理情况，实行管理制度化、科学化、规范化，满足医疗、科研的需求。 四、负责密切配合临床工作，努力开展临床药学工作，建立药品信息网络，搜集整理药品情报资料，宣传用药知识，配合医护人员做好新药验证、临床疗效评价，药品不良反应报告和监测工作。负责定期向卫生行政部门及药品监督管理部门反映有关药品生产、流通及使用中的问题。 五、组织领导药品调剂与制剂工作，指导和亲自参加复杂的药品调剂和制剂，保证配发的药品质量合格。 六、组织中草药的加工炮制和改革剂型、开展科学研究技术革新。 七、督促和检查毒、麻、精神、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真245、执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。 八、深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。 九、组织实施药品登记、统计工作。 十、督促检查各科室的药品使用、管理情况。 十一、领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。 十二、组织及指导药学院校学生生产实习和医疗机构药剂人员进修的技术指导工作。 十三、确定本科人员轮换和值班。检验科主任职责一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程246、，做好登记统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领，仪器设备的购置、报销，经常检查安全措施，严防医疗差错事故。四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，督促检查并开展质量控制工作。五、负责本科人员的业务技术考核、晋升、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。六、确定本科人员轮换和值班安排。七、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作，强化质量建设。八、负责本科人员政治学习及医德医风考核。麻醉科主任职责一、在院长领导下负责全科的医疗、教学、科研、培训和行政管理等工作。二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、根据本科任务和人员情247、况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。四、领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。五、组织本科人员的业务训练和技术考核。搞好资料积累，完成科研任务。六、领导本科人员认真执行各项各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故。七、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。八、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊。九、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。十、严格执行毒、麻、限制药品的管理制度。放射科主任职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 二、制定本科工作计划，组织实施，实行对常规X248、线统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。 三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。 四、审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断、治疗、投照质量。 五、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 六、学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。七、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。 八、定期业务培训和技术考核九、审签本科药品器材的请领与报销。B超、心电图室主任职责一、在院长领导下，负责本科室的业务和其他各项工作249、。二、主持科室内疑难病例的诊断，严防差错缺陷的发生。三、对科室的满意度负责，及时完成指令性任务，正确传达上级指示。四、负责科室的业务学习及疑难病例的讨论。五、配合临床积极开展新技术、新项目。六、对管辖的设备完好及机房环境卫生整洁负责。七、带头执行并检查监督各项制度、技术操作规范的落实。八、参加科主任会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。九、负责处理多环节因素的投诉、协调好相关科室之间的关系。第三部分 后勤、财务人员职责保卫处工作职责一、在院长的领导下，负责全院医疗、教学、科研等各项任务的安全保卫工作。保卫人员应轮流值班，负责处理安全保卫问题。二、做好普法宣传教育工作，增强法制观念。三、配合250、有关部门搞好医院安全保卫的综合治理，加强治安管理，建立健全各项规章制度。四、认真贯彻执行中华人民共和国消防法，定期督促检查消防设施，加强对防火器材的管理，定期检查，保持完整好用，非火警不得动用，积极做好消防工作。五、做好义务消防队员和保安人员的管理工作，发现火警应及时报告，奋力扑救，并保护火场，协助消防部门查明原因，做好善后处理工作。六、库房和病案室应有可靠的安全防护措施，以达到防霉、防火和防盗的要求。发现丢失和差错应立即报告。七、严格执行国务院颁发的保守国家机密暂行条例和有关法律规定，严防遗失和泄密事件的发生。发现遗失、泄密等应及时追查处理。发现重大泄密和窃密应立即报保卫部门，并报警立案侦查251、。九、做好院领导和公安机关临时交办的其他工作。膳食科职责一、在院办的领导下，负责全院职工的就餐。二、按医院的规定按时准备早餐、午餐和晚餐，保证所有工作人员准时就餐。三、根据大多数员工的口味，提前排好每周食谱，并随时和员工沟通，尽量多做经济实惠的美味佳肴。四、遵守食品卫生法，不采购过期、腐烂变质食品，使员工吃的既营养健康又称心如意。五、爱护公物，节约能源，妥善保管好厨具餐具。六、及时完成上级领导交办的其它工作。财务科工作职责一、严格贯彻执行中华人民共和国会计法、中华人民共和国预算法、财政部卫生部医院财务制度和财政部卫生部医院会计制度。科学设置岗位，配备和充实相应的财会专业技术人员，积极开展业务和252、政治学习，不断提高财会队伍政治业务素质，切实履行财经处各项工作职能，完成医院交办的各项工作任务。二、按照会计法、医院会计制度、医院财务制度及国家的有关规定和财经法规的要求，做好会计核算工作，设置会计科目，建立账簿，进行现金收付、银行结算、审核、归类、制单、复核、记账、编制报表及债权债务的核算管理工作。会计凭证及会计资料的归集、保管工作。三、成本核算和奖金分配核算工作。四、门、急诊与住院收费管理和核算工作。五、公费医疗、医疗保险、合作医疗的结算工作。六、物价管理工作。七、基本建设会计核算和财务管理工作。八、固定资产及对外投资的财务管理工作。九、医院财务预、决算的编报工作；十、医院融资工作。十一、依法申报纳税工作。十二、参加医院经济活动的调研、论证和经济合同的审核工作。十三、进行医院财务活动分析。十四、制定医院内部财务管理和内部控制制度。十五、医疗收费价格、年度财务预（决）算、大额资金使用、成本核算办法等财务有关方面的院务公开工作。十六、卫生、财政、审计、物价、税务等政府对口管理部门的联系。十七、其他财务工作。