1、医院经营运作规范制度（查房、会诊等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、查 房 制 度3二、三级医师负责制度4三、病例讨论制度5四、会 诊 制 度6五、危重病人抢救、登记、报告制度7六、医师值班与交接班制度8七、病历书写基本规范与管理制度9一、病历首页填写：10二、住院病历：11三、记录：11四、各级医师签名：11五、病历书写要求：11六、三级医师查房：12七、化验单：12二、急诊首诊负责制12九、XX省医院手术分级管理规范(暂行)13 一、手术分类13(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、13二、手术医师分级13(一)住院医师13(二)主治医师13(三)副主任医师：14(四)主任医师14三、各级医师手术范围14四、手术审批权限14(一)正常手术14(二)特殊手术15五、各级医院手术范围15六、管理要求16十、临床用血审核制度17十一、查对制度18十二、转院、转科制度20医疗质量管理与持续改进21（一）建立健全院、科两级质量管理组织。21（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。21（三）医疗技术管理。22（四）重点中医专科质量管理与持续改进。22（五）主要专业部门质量管理与持续改进。22（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。25（六）护理质量管理与持续改进。3、26 一、查 房 制 度 1住院医师对所管病员每日上、下午至少查房各一次。在上级医师查房前要做好准备工作，如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 2主治医师对本病区病员的诊治全面负责，每日查房一次。 3科主任、主任医师每周查房12次，检查医疗、护理质量，解决疑难病例，进行重点示教等。护士长应随同科主任查房。 4住院医师对危重及特殊检查的病员，应随时掌握病情变化，及时处理。必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。 5护士长组织护理人员每周进行护理查房一次，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学等。 6查房的内容： （1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查4、对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。 （3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况；给予必要的5、临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7院领导及医务处、护理部负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。二、三级医师负责制度 1在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 2医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 3在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级6、医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。三、病例讨论制度 1疑难病例讨论会：当病员的病史及相关检查齐全时，科主任或主任医师对病员仍不能作出明确诊断者，称为疑难病例。疑难病7、例由病区提出，科主任召集全科医师组织讨论，充分发扬技术民主，集中群众智慧，允许各学术流派发表意见。最后由主持者归纳总结，提出诊断治疗方案，由管床医师进行记录，讨论记录续写在病程记录页内。2临床病例讨论会：主要为医疗教学需要而不定期举行，目的为提高医师的诊疗水平。由科主任或主治医师主持，全科（病区）医师参加，可以单科进行，亦可多科联合举行，有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，会前主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍8、和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。 3术前病例讨论会：凡重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，管床医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入术前讨论记录。4死亡病例讨论会：凡死亡病例，应在病员死亡后一周内进行讨论，尤其对未明确诊断、死因不明者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，以改进工作。由科主任或病区负责医师主持，医护和有关人员参加。讨论记录由经治医师书写，应另立专页，归入病案，并适当9、保密。5以上各类病例讨论如超出专科诊疗范围，可向医务处提出申请，进行全院会诊讨论，明确诊断，确定治疗方案及解决疑难问题。 四、会 诊 制 度 1院外会诊：参照医师外出会诊管理暂行规定执行。 2科内会诊：经治医师认为所管病人有会诊必要的，由经治医师提出申请，主治医师审签，科主任组织本科医生会诊，会诊由主治医师或科主任主持。 3科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 4急诊会诊：凡病人病情危急或病情发生急剧变化，需要立即会诊时，经治医师可直接向院内有关科室提出书面申请，紧急情况下，可电话申请，需及时补办10、书面申请手续，被邀请科室应按要求及时派出会诊医师，并在10分钟内到达。 5院内大会诊：由科主任申请，经医务处同意，并确定会诊时间，由医务处通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务处派人参加。 6申请会诊者需书写会诊申请单，内容应包括简要病史、体征、相关检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的以及邀请会诊的科室和医生。 7会诊医师需详细书写会诊内容，内容应包括会诊时间及日期、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步治疗的意见等，会诊医师必须签名。 8各临床科室应当建立会诊记录登记本，内容包括：会诊时间、住院号、病床号、病人姓名、性别、年龄、疾病诊断、会诊医师签名等项内容。 911、普通会诊应在24小时内完成，急会诊应及时完成，急会诊应在会诊申请单右上角标明“急”字。 五、危重病人抢救、登记、报告制度1重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工12、，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器13、材应处于备用状态，所有抢救药品和器材有专人负责，建立抢救设备使用、消毒、维修登记本及抢救药品使用登记本。6.管床（或值班）医师对危重病人的病情应及时向患者家属交代，重点介绍病情的诊断、己采取和即将采取的抢救措施、可能的预后等，以取得病人家属的理解。病区应建立病重、危病人登记本，详细记录病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、诊断、病重、危通知时间、医师和家属签名、抢救时间及转归；同时医师开具病重、危通知单，通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份报医务处备案。 7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致14、力于病人的抢救工作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时向上级医师请示或向医务处备案，申请外院专家会诊。抢救工作要做好记录，要求准确、及时、完整。8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。六、医师值班与交接班制度1.各临床病区、急诊科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。各科可按照实际情况安排值班人员。2.值班医师应提前半小时到岗，接收15、各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应做好口头交接、书面交接、床前交接工作。3.医师下班前，应将新入院、手术及危重病员情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时扼要记入交班本。4.值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况及时补写病历。5.值班医师在班期间，必须尽职尽则，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。6.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。716、.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以补休。8.每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。七、病历书写基本规范与管理制度1书写病历必须严肃认真、实事求是，记录要全面、准确、及时，语言通顺，字迹清楚。书写整洁，不得挖补、剪贴，医师应签全名。 2病历一律用中文书写，中医诊断的病证名称，暂用高等中医院校统编教材中的病证名称，西医的疾病诊断参照国际疾病分类(lCD-10)正确填写。 3住院病历必须按照病历书写规范的标准进行书写，要求做到： (1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、病案号17、年龄、婚况、职业、出生地、民族、国籍、单位名称、家庭地址、邮政编码、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史、四诊检查、四诊摘要、体格检查、辨证分析、实验室检查和特殊检查报告、入院诊断（中西两法）、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。 (3)实习医师书写的病历，需经本院住院医师审查，并应用红笔做必要的补充修改及用蓝黑水笔签名。住院医师另写住院记录，主治医师审查用红笔修正蓝黑笔签字。 (4)再次入院者应写明“第x次住院记录”。 (5)病员入院后，必须于24小时18、内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (6)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊治意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。新入院的病人病程记录应每天记录一次，需连续记三天。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程，慢性病人至少五天记录一次。危重病患者应随病情变化及时记录，并注明时间。手术后患者应连续记录三天。病程记录由经治医师记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 (7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。 (8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记19、录、术后记录，均应详细做好相应记录。 (9)凡移交病员均需由交班医师写出交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，阶段小结由经治医师负责记录。 (10)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转科记录由转入科室医师于患者转入后24小时内书写。 (11)各种检查报告单由住院医师按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 (12)出院记录或死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括入院情况、入院诊断、住院期间各项检查要点、诊疗过程、效果、出院诊断及医嘱，由经治医师书写20、，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过及主要措施、死亡原因、死亡时间、死亡诊断，由经治医师书写，科主任或副主任医师以上医师审查签字。死亡病例讨论也应做详细记录。 4中医院的护理病历要反映中医特色，进行辨证施护，护士长要进行检查、修改并签字。 附：病历书写说明 为认真执行XX省卫生厅病历书写规范，针对其中部分内容，我院作出统一要求，目的在于提高文件书写质量，特作如下说明： 一、病历首页填写： 1填写完整，不得缺项，保持清洁，空格要用斜线划去。 2婚况：选填代号1未婚、2已婚、3丧偶、4离异、5其他如：未婚填“1”。 3身份证号、邮政编码由住院处提供（见入院通知单后面）21、，或询问病员，由住院医师填写。 4出院诊断中医第一诊断须加证型。 5准确度”及“病历质量”由负责病历质量检查者填写。 6损伤和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理诊断”若没有，须写“无”。 7未做手术者，在“手术名称”栏中空格处写“无”。 8“过敏药物”包括食物中毒，用红笔填写。 9ICD编码”及费用类别由病案室填写。 10“病历整理者”由护士和病案管理人员分别签名。 二、住院病历： 1住院病历由实习医师、毕业后第一年住院医师书写。2入院记录由住院医师（或床位医师）书写。3再入院记录由住院医师书写“第X次入院记录”。424小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录内容包括：姓名、性别、年龄22、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（病史及体检）、入院诊断、诊治经过、出院（死亡）时间、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、出院医嘱、医师签名。 三、记录： 1病程记录另起一页，其标题单独占一行，并用蓝笔书写于中央，首次病程记录不需要列题。 2出院记录：其标题另列单独占一行，并用蓝色笔书写于中央。出院带药，要具体写出药物名称、剂量等。 3补充诊断或修正诊断一律用红笔写在入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。 4出院之前，须记一次病程记录。 5阶段小结：规定满一个月记录一次。 四、各级医师签23、名： 1住院病历或住院记录：自上而下，逐级签全名。 2病程记录：自右到左，逐级签全名。 五、病历书写要求： 1字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。 2不得挖补、剪贴、刀刮。 3书写者用蓝色钢笔，需修改时，用双斜杠作为修改符号，上级医师修改用红色笔。 4上级医师（或带教老师）修改后不要在修改处签名，按说明中第四条执行。 六、三级医师查房： 1书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。2主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。3上级医师的查房记录须由查房医师审阅并签名。 七、化验单： 三大常规化验单，与其他化验单（如生化等）分开张贴，按日期顺序张贴。 八、专科住院24、病历统一使用表格式病历，并报医务处备案。 九、出院病历整理： 1由护士按照出院后病历装订顺序的要求进行初步的整理，并在首页“病历整理者”一项用钢笔签名，写明页数。 2病案室工作人员应按规定对出院病历进行审核检查，整理装订。发现问题，及时通知有关医师补写、更正。“病历整理者”必须签名，“编码员”由当月负责疾病分类编码的病案管理人员签名。八、门、急诊首诊负责制 一、门诊首诊负责制 对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有25、关科室会诊。严禁相互推诿。 二、急诊首诊负责制 1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。 3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 九、XX省医院手术分级管理规范(暂行)（此规范XX省卫生厅已于2002年以苏卫医200251号文下26、发执行） 为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。 一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、27、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。(三)副主任医师：1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。28、(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展29、的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。(一)正常手术1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。2乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦30、理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6高风险手术。7外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办31、理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。五、各级医院手术范围1三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。2二级医院：二级医院32、是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。3一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。4一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构的手术范围，由各市卫生行政主管部门认定。专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。六、管理要求1、各级医院33、和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须医院和主管局考核后裁定。2、乡镇卫生院(一级医院)具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县(市、区)卫生局审核确定。3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称34、的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。4、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：医疗机构执业许可证原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。各县(市、区)卫生局要在接到申请后35、组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县(市、区)卫生局初审后报各市卫生局审批。5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。十、临床用血审核制度1严格执行中华人民共和国献血法，卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理，不得自找血源、自采自供血液。血库所供血液及其制品均来自于南京市中36、心血站。2输血前必须与受血者（家属或监护人）签署输血治疗同意书。输血治疗同意书入病历存档。3经治医师填写南京市公民临床用血审核表、南京市中医院（输血及血浆）申请单，由病员家属到市献血办公室或代办点办理审批手续（我院有代办点）。并办妥交费手续后，“两单”一并送交检验科血库，否则，不予供血。 4大失血、危重病人用血时，可申请“急诊”用血，“急诊”用血可以先填“两单”。由病人家属办好交费手续，先用血后补办审批手续。 5治疗用血，必须提前三天将已办妥手续的“两单”送交检验科办理备血，否则，不能保证按时供血。 6交叉配血后，由医师或护士至检验科领取。输血前必须经二人查对无误后，方可输入。输血时注意观察有37、无输血反应，以保证安全。 7输完的血袋，应保留24小时，以便有反应时复查。十一、查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑间的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所38、用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。二、有关科室查对制度（一）检查科室查对制度1.采取标本时，查对科别、床39、号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。（二）血库查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24 小时，以备必要查对。（三）病理科查对制度1.收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、临床40、诊断、病理诊断。3.发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射线科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2.发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。（五）理疗科及针灸室查对制度1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4.针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（六）特检科室查对制度1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。341、.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。（七）药房查对制度1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3.发药时，实行“四查、一交代”: ( 1 ）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；( 2 ）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；( 3 ）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；( 4 ）查对姓名、年龄；( 5 ）交待用法及注意事项。十二、转院、转科制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科42、报请院长或业务副院长批准（本院职工需职工保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。 3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。 4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转43、科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。医疗质量管理与持续改进医疗质量是医院管理的核心内容，医院应当建立医疗质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，将中医特色转化为技术优势，提高医院核心竞争力。评价指标（一）建立健全院、科两级质量管理组织。考核内容：1医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导44、医疗质量管理工作。3医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5医疗质量管理实行责任追究制。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。考核内容：1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3加强医疗质量关键环节、重点部门和45、重要岗位的管理。4加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。6不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。（三）医疗技术管理。医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。考核内容：1医疗技术管理符合国家有关规定。46、建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。3对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。4建立新开展的医疗技术档案，以备查。5进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权47、和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。6医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（四）重点中医专科质量管理与持续改进。考核内容：1制定专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。2学术（科）带头人及人才梯队应能满足专科中医内涵建设需要。3制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。4制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。5提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。6提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的48、安全性、合理性。7提高重点专科中医治疗率。8发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。（五）主要专业部门质量管理与持续改进。1非手术科室质量管理与持续改进。考核内容：（1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（4）加强对卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。（5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。（6）提49、高特色科室中医治疗率和其它科室中医、中西医结合治疗率。2、手术科室质量管理与持续改进。考核内容：（1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。（2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。（4）围手术期管理措施到位：术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代50、理人等。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。（10）提高特色病种中医治疗率和其它病种中西医结合治疗51、率。3门诊工作质量管理与持续改进。考核内容：（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（2）规范门诊医疗文书书写。（3）规范医疗证明文件管理。（4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。4急诊质量管理与持续改进。考核内容：（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。（4）加强运行病52、历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。（6）建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，并加以落实。（7）提高急诊中医药使用率。5重症监护病房质量管理与持续改进。考核内容：（1）设置符合效率原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平及运用中医药知识技术的能力。（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化。（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（53、5）提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。（6）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。6传染病管理。（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7临床检验质量管理与持续改进。考核内容：（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验54、室管理统一标准，统一质控，保证质量。（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务。（5）落实全面质量管理与改进制度，建立并执行标本核对制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。8病理质量管理与持续改进。考核内容：（1）病理工作能够满55、足临床工作需要。（2）建立并执行标本核对制度。（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度。（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。（5）病理切片、蜡块保存符合规定。（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。9医学影像质量管理与持续改进。考核内容：（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。（5）环境保护与个人防护达到标准。（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。10药事质量管理与持56、续改进。考核内容：（1）贯彻落实中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）、医疗机构中药饮片质量管理办法等有关规定。（2）药学部门布局合理，管理规范，具有提供中药服务的设备、设施，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药57、物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。（6）药事部门的人力资源配置合理，能适应中医医院业务需要。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。（7）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。（8）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（9）加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮及医疗机构中药制剂的质量控制。（10）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。11输血质量管理与持续改进。考核内容：（58、1）落实中华人民共和国献血法有关规定，执行临床输血管理办法、临床输血技术规范。医院严禁非法擅自采血。（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。12医院感染质量管理与持续改进。考核内容：（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院59、感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。13病案质量管理与持续改进。考核内容：（1）贯彻落实医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全60、病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）建立病案管理制度并组织落实。（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、中医药管理部门、医学会、保险机构、公安司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。（六）护理质量管理与持续改进。1健全护理管理组织体系。考核内容：（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制订护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。（5）有院内紧急意外事件的应急预案。2护理人力资源管理。61、考核内容：（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与病人安全的需要。（2）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（3）西医院校毕业的护士应接受至少100学时的中医基础知识与技能培训。（4）有各级各类护士的在职培训计划。（5）实施对护士的绩效考核和工作评价。3建立健全护理管理与业务工作制度。考核内容：（1）有健全的护理工作制度、护理常规、操作规程等文件或手册，并有执行与监督的体制。（2）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。（3）落实相关护理工作制度、护理常规、操作规程。4制定并落实护理质量考核标准、考核办法62、和持续改进方案。考核内容：（1）建立并实施基础护理质量评价标准。（2）建立并实施专科护理质量标准。（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。（4）按照病历书写基本基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价。（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。5以病人为中心，开展基础护理服务和护理专业技术服务。考核内容：（1）临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。（2）基础护理与等级护理的措施到位。（3）护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。（4）对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。（563、）提供适宜的康复和健康指导。（6）各种医技检查的护理措施到位。（7）严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。6中医护理开展情况及质量管理。考核内容：（1）开展整体护理与辨证施护。（2）建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，并加以执行。（3）在专科（专病）中开展中医特色护理。7急危重症患者的护理质量。考核内容：（1）对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。（3）能够保证监护与抢救仪器设备使用中的有效性和消毒与灭菌的可靠性。（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。（5）建立并完善护64、理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。8护理差错报告和管理制度。考核内容：（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等。（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。9手术室与中心供应室的管理。考核内容：（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。（2）制订并实施相关的工作制度、程序、操作常规。（3）主动配合临床工作，满足临床需要。患者杨秀英，女，77岁，因“肛门便血色紫黯3月余。”由门诊拟“结肠肿块，1.结肠癌？2.结肠腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛肠科。患65、者于3月前无明显诱因下出现肛门便血色紫黯，量中等，便血时无腹痛腹胀，无恶寒发热，患者未予重视，未予就医，近来患者便血量渐多，甚则肛门内自行流出，遂于XX省第二中医院就诊，检查血常规：HB6.1g/l，贫血明显，肿瘤放免未见明显异常，肠镜检查乙状结肠降结肠20-28cm可见占肠腔一周肿块，已取活检，病理未出。患者于11月14日入住我院，予纠正贫血等相关治疗，完善相关检查，省第二中医院行肠镜加病理活检回示：乙状结肠腺癌，诊断明确，排除手术绝对禁忌证后于今日下午在全麻+连续硬膜外麻醉下行经腹乙状结肠癌根治术，术中出血400ml，补液2300ml，术后患者全麻未醒，于16:30转入ICU继续监护。查体66、：T:36.,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，切口敷料无渗出，左下腹引流管一根在位畅，引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢无凹陷性水肿。转入诊断：中医：肠蕈（气滞血瘀）西医：乙状结肠癌术后高血压病。诊疗计划：1.监测生命体征、引流量、出入量，予机械通气SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陈华67、尧主任查看病人并指出予头孢呋辛钠3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡及补液维持水、电解质酸碱平衡，予生脉益气养阴，耳穴压豆促进肠蠕动，患者血压偏高，予硝酸甘油泵入控制血压。注意调控、监测血糖等治疗；3.向家属交待病情。 陈畅泉患者徐素春，男，50岁，因“排便困难2月”由门诊拟“直肠占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛肠科。患者约于2月前无明显诱因下出现排便困难，伴有腹胀不适，自以热水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，无鲜血，每日排便约6-7次，大便后左下腹疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，无腹胀，无里急后重感，2011-11-68、17于XX省第二中医院行肠镜检查提示：距肛门10-20cm可见结肠环周菜花样增生。入住我院后，予完善各项检查，查肠镜示：横结肠可见一息肉，大小约1.5*1.0cm，予以EMR术，直肠8-15cm可见一肿块，占肠腔2/3周，活检病理示：腺癌。诊断明确，有手术指征，排除手术绝对禁忌证，于今日上午在全麻下行经腹直肠癌低位前切除术。手术顺利，术中出血量少，术后患者全麻未醒，于12:20转入ICU继续治疗。查体：T:36.3,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未及69、干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，切口敷料少许血染，无渗出，左下腹引流管一根在位畅，引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢无凹陷性水肿。转入诊断：中医：锁肛痔（气滞血瘀）；西医：直肠癌低位前切除术后。诊疗计划：陈华尧主任医师查看病人后示：1.予以机械通气，监测各项生命体征、各引流管引流量、计24小时出入量；2.予头孢呋辛钠3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡及补液维持水、电解质酸碱平衡，予生脉益气养阴，耳穴压豆促进肠蠕动，注意调控、监测血糖等治疗；3.向家属交待病情，并签署相关医疗文件。 傅元冬14:270、0患者麻醉渐醒，自主呼吸增强，予脱呼吸机，查血气：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除气管插管，密切观察。发育正常，营养中等，平车入室，查体不能合作；全身皮肤粘膜色泽无黄染、未见出血点，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射正常；口唇红润，颈部无抵抗感，双侧颈静脉未见异常，气管插管在位，两肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，腹腔引流管在位，引出少量血性液体，敷料外观干燥，肠鸣音未及，双下肢无浮肿。