1、医院经营运作管理制度汇编（医师查房、交接等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、科主任、副主任医师查房制度。7利用典型、特殊病例、进行教学查房、以提高教学水平。8二、主治医师查房制度：8决定病人的出院、转科、转院问题。9三、住院医师查房制度9作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。9首诊负责制9一、门诊首诊负责制9二、急诊首诊负责制10七、实习医师、试用期医师医嘱必经上级医师签字后方可执行。11一、临床科室11二、手术室123、查无菌包的失效日期、无菌指示剂效果。125、手术留取标本，应查对科别、2、姓名、部位、标本名称。12三、药房12四、输血科12五、检验科13六、病理科13七、放射诊断科、CT与MRI室。13检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。13发报告时，查对科别、病房。13八、理疗科及针灸室13九、供应室14十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）14医师值班、交接班制度14九、年老体弱的医生原则上不参加值班，具体由各科室规定。15一、 处方规范16（三）、医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。16二、病历书写制度19（一）、病历书写的一般要求： 192、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。19（二）、住院病历书写要求：20（三）、门3、（急）诊病历书写要求：223、门（急）诊病历书写的内容：227、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。23一、科内会诊23二、科间会诊23（一）门诊会诊23三、急诊会诊24四、院内会诊24五、院外会诊25六、外出会诊25七、会诊时应注意的问题25（一）会诊科应严格掌握会诊指征。25术前讨论制度26术前讨论要做好记录，填写术前讨论表，并随同病历归档。26一、住院病历管理的基本方法282、病历书写293、病历质量检查294、住院病历的收集30（5）患者出院后其病历必需要有费用结算单。305、病历整理归档31二、病历质量管理31疾病证明管理制度33九、门诊进修医师只允许出具病休证明，其它证明无效4、。34三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。34六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。35病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度37一、患者知情同意权和隐私权38（一）、知情同意权387、患者有权利拒绝治疗，同时有权力被告知拒绝治疗的后果。38（二）、患者的隐私权39二、对患者知情同意权的实施办法39三、对患者隐私权的实施办法412、各科室要妥善保管好病历，严防病历丢失。41传染病、性病报告制度42一、传染病报告制度421门诊各科室(包括急诊科)必须建立门诊日志。42二、住院病人传染病管理制度447未获批准的科室不准擅自收治、截留传染病患者。45三5、性病报告制度451、预防保健科承担性病报告管理工作。454、加强人员培训：定期开展医务人员培训。45医疗意外和突发性事件报告制度4610、抢救处理结束，对医疗意外和突发性事件进行小结并记录。47附件：抢救领导小组名单（另发）47一、手术分类49(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。49二、手术医师分级49(一)住院医师49(二)主治医师49(三)副主任医师：49(四)主任医师50三、各级医师手术范围50四、手术审批权限50(一)正常手术504、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。51(二)特殊手术511、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。51五、医院手术范围526、六、管理要求523、开展科研性项目手术必须征得患者或家属同意。52附件二：临床输血申请单611、ICU在科主任领导下，由ICU医师、护士共同管理。6211、做好交接班工作，并认真写好交班记录及各种表格。62消毒隔离制度62第一章总则64第二章强化教育培训65第三章 实施临床准入65一、人员资格准入要求。65二、新技术准入要求。67三、药品、制剂、试剂要求。68四、器械准入要求及质量要求68第四章抓好重点环节68（一）临床工作69（二）医疗、护理技术操作69（三）手术70（四）麻醉72（五）检验、化验检查73（六）输血73（七）病理检查74（八）医学影像检查74（十）发药75第五章加强医患沟通，7、规范服务行为76第六章附则77医疗质量控制方案与实施细则77一、控制目标78二、医疗质量控制标准及要求：788、重点病人及同时抢救3个病人以上（含3个）要报告医务科。7910、单病种质控按“单病种质控方案”规定执行。79三、工作计划80四、奖惩812、医疗质量终合考核评分与“劳务费分配方案”挂钩。82（六）护理人员要做好三查八对，认真执行医嘱。83（八）全院对医疗安全每月检查一次，发现问题及时解决。83（一）使用原则：84（二）抗菌药物分级管理：84（三）门诊使用抗菌药物：85（四）预防性使用抗菌药物管理（指病房）861、抗菌药物预防应用原则862、手术室预防用药：（围术期用药）86清洁手术：8、甲、乙类863、内科疾病预防用药祥见抗菌药物合理应用管理规范87医务人员外出会诊管理制度87一、本院医师未经院领导、医务科批准，不得擅自外出会诊。88十二、本规定自下文之日起开始执行。89住院医师培养、管理制度89二、培训对象：901、高等医学院校医学本科毕业的临床住院医师；90四、培训内容：903、政治思想、医德医风的培训914、业务培训91（1）第一阶段（第一年至第三年）91（2）第二阶段专业培训（第四年至第五年）92五、考核办法921、考核的项目92六、各科培训细则93（一）、内科931.慢性肾功能不全 28.心率失常9315.呼吸衰竭的诊治 42.支气管哮喘9427.纤维内窥镜检查 59、4.糖尿病急性合并症95（二）外科9513泌尿系结石95（三）妇产科9513.子宫内膜异位症 40.宫内感染9627.内分泌基础及临床应用97（四）儿科97（五）皮肤科975.大泡性皮肤病 10.皮肤病的治疗97（六）心电图97进修医生管理制度98三、接受进修人员时间视科室情况酌情安排。98八、进修人员在我院进修期间要统一着装，佩带胸卡上岗。99贵重药品和麻醉药品、第一类精神药品管理制度101二、贵重药品须建立逐日消耗交班表和日清月结收支帐。101十、贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效。101十二、严格执行药品管理法，严防假、劣药混入。102麻醉药品、第一类精神药品管理制度102一、采购10、管理104二、入库保管管理104三、使用管理104四、使用监控105五、处罚措施105药物不良反应报告制度1063、药品不良反应的报告范围1066药品不良反应的报告时限。107院内感染报告制度107一、医院感染散发病例报告制度107（一）各科室按医院感染的诊断标准，发现和报告医院感染病例。107二、预警医院感染流行的报告与控制制度108三、医院感染流行、暴发的报告与控制制度108（二）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：108 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。109保护性医疗制度和保护病人隐私制度109（一）患者知情同意权和隐私权110一、知情同意权1106、患者有权利11、拒绝治疗，同时有权力被告知拒绝治疗的后果。110二、患者的隐私权111（二）对患者知情同意权的实施办法111二、对患者隐私权的实施办法1132、各科室要妥善保管好病历，严防病历丢失。113申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度114一次性用品管理制度1162、检验报告117三级医师查房制度一、科主任、副主任医师查房制度。科主任、副主任医师对新入院病人3天内查房,每周对疑难、危重病人至少查房1次，查房一般在上午进行，查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。查房前要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负12、责。解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。抽查医嘱、病历、医疗护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。利用典型、特殊病例、进行教学查房、以提高教学水平。听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度：每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必13、要时进行晚查房。对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排副主任医师查房。对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。检查病历，各项医疗记录，诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页签字。决定病人的出院、转科、转院问题。注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。三、住14、院医师查房制度对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查，会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效原则，疗效判定，诊疗操作要求，手术步骤及分析检查结果的临床意义。检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。首诊负责制一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾15、病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。 二、急诊首诊负责制 1. 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2. 重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3. 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，16、并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。医嘱制度一、医嘱一般在上班后二小时内开出（特殊医嘱除外），要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红钢笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍。经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。三、17、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对二次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对， 方可执行。四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。六、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向当班或经治医师报告。七、实习医师、试用期医师医嘱必经上级医师签字后方可执行。 八、每月25日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。查对制度一、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对费别、病18、员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、临床诊断；麻醉药品和第一类精神药品处方要查对身份证编号、代办人姓名、身份证明编号。执行医嘱要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；取药、注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称19、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、查无菌包的失效日期、无菌指示剂效果。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5、手术留取标本，应查对科别、姓名、部位、标本名称。三、药房1、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科血型鉴定和交叉配血试验，20、两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。六、病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。七、放射诊断科、CT与MRI室。检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、21、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、物品高压蒸汽灭菌后，先检查灭菌指示剂效果。3发器械包时，查对名称、消毒日期。4收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目22、的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。医师值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。临床科室实行一线、二线值班制度。二、值班医师要求在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，新入院病人、当天手术病人、危重病人、特殊检查病人做好床边交接班；交班本登记内容包括姓名、性别、床号、诊断、需说明的病情、注意事项、医生签名等，各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗23、措施记录，并扼要记入值班日志；第二天早晨必须作详细交班。三、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。四、一线值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或二线值班医师处理。五、值班医师必须坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。六、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况时，可根据情况给予适当补休。七、具有医师执业证书的新来的医师和进修医师到病区工作后，要在该区医师带领下参加值班工作，经科主任考核能独立工作后，才能单独值班，无执业资格的医生不能单独值班。八24、药房、检验、放射等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。九、年老体弱的医生原则上不参加值班，具体由各科室规定。处方、病历书写规范 一、 处方规范（一）、医师应取得医师资格证书和医师执业证书，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续方才有处方权，并将字样留于药剂科及药房。取得执业医师资格证书的进修医师一般工作个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 （二）、药师不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 （三）、医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。（四）、执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和25、规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。（五）、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 （六）、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（七）、处方须按现行处方格式书写,任何一项有缺陷,视为不合格处方。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处26、方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）、处方由药师严格把关，药师按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记，并按规定处罚。 （九）、药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。（十）、临床药学督查小组每月对全院处方进行抽查并做出全面分析评价，对重大差错处方和大处方及伪造处方应及时汇报，医务科及时解决。 （十一）、处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药27、。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（十二）、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（十三）、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、28、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（十四）、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 （十五）、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用。 （十六）、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 （十七）、药师调剂处方时必须做到“四查29、十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （十八）、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。（十九）、医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。 二、病历书写制度（一）、病历书写的一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝墨水）书写，字迹清楚、用字规30、范、语句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，医生应签全名。上级医生修改病历应用红墨水，注明修改日期和签名并保持原记录清楚、可辨。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；疾病诊断、手术名称填写要规范（符合ICD-10）。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量单位使用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。31、 6、日期和时间写作举例 2005-8-31 5pm 。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，经治医师应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （二）、住院病历书写要求： 1、住院病历由经治医师书写，试用期住院医师或进修医师书写，上级医师须签名。 2、住院病历包括：住院病历首页、出院记录（或死亡记录）、住院志、病程记录（含抢救记录，按页数次序排列：有手术者应填写手术同意书，麻醉记录单，手术及手术护理记录单）、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录、特殊治疗（检查）同意书32、会诊记录、医学影像检查资料、病理资料、化验单（检查报告）、特别护理记录、长期医嘱、临时医嘱、体温单等。 住院志书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3、入院记录在患者入院后24小内完成，内容包括入院日期、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、身份证号码、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊断、医师签名、完成日期等。 4、实习医师书写入院记录，应在有执业资格的医师指导下进行。该份入院记录不能纳入病案保管。 5、再（多）次入院记录的书写要求：同一种疾病再（多）次住入同一医院时书写的记录，与入院33、记录相同，不同的是现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次住院的入院记录。 6、准许新生儿病历和生理产的产科病历书写表格式入院记录，其他科室不得书写表格式入院记录。 7、病程记录：首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师完成，实习医师不能书写，内容包括一般情况、主诉、病史特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、已采取的诊疗措施、诊疗计划、医师签名等。病危患者当天、重病患者24小时内、一般患者48小时内要有上级医师查房记录，上级医师查房记录由经治医师书写。日常病程记录应包括患者病情变化情况、知情告知、诊疗计划的执行情况、各种会诊意见执行情况，重要的实34、验室及器械检查结果、诊治过程中施行的有创伤及无创伤的诊疗项目等内容。病程记录由经治医师记录，病人入院前三天每天至少有一次记录，之后一般病人每 l 2 天记录一次，慢性病患者可 3 天记录一次，实习医师书写的要有带教医师签名。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。手术科室病程记录还应包括：术前第一助手查看患者的记录，手术计划，术前讨论，术前小结，术前一天、术后连续三天病程记录，术前术后麻醉师查看患者的记录，手术记录、麻醉记录等。手术记录应在术后24小时内完成。凡移交患者的交班医师需书写交班小结，接班医师书写接班记录。住院满一个月以上的患者由经治医师每30天书写阶段小结一次。转科患者，要有转出（转入35、）记录、转院患者要有转院记录，转院患者要经科主任同意，报医务科或业务副院长批准。8、出院记录和死亡记录应在病人出院或死亡后24小时内完成。出院记录书写的内容按印制好的出院记录项目填写，并同时抄写于门诊病历中。死亡记录的内容包括患者的一般情况、入院时情况、住院诊疗经过、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个周内完成并有记录。出院记录或死亡记录由经治医师书写，实习医生书的要有主治医师签名。 （三）、门（急）诊病历书写要求： 1、凡在我院就诊的门（急）诊病人，接诊医生一律书写本院统一印制的“贺州市人36、民医院门（急）诊病历”，属医保病人可以书写医保中心统一印制的“医保门诊病历”。2、我院门（急）诊病历封面由挂号人员填写，不得漏项，接诊医生要核对门（急）诊病历封面的内容，特别是姓名。3、门（急）诊病历书写的内容： 初诊病历书写内容包括就诊时间（急诊病人记到分）、就诊科室、生命体征(各科的急、重、危病人必须书写生命体征)、主诉、现病史、既往史、体格检查（按各专科疾病的病情及病情的轻重程度进行相关的体格检查，包括各种阳性体征及重要的阴性体征）、辅助检查、初步诊断、处理意见、医生签名。 复诊病历书写内容与初诊病历书写内容相同，但可以不写既往史。4、检查申请单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐37、项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 5、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断书。 6、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写入院通知书，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 7、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 8、急、危、重病人的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。9、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察边记录，不得延误抢救。 会诊制度一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，副主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，38、进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 （一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊高年资医师在病历审签，由病人持诊门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师39、或指定医师据病情在 两天内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体诊疗意见，供申请科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 三、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师随请随40、到进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 四、院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前将病史摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 医务科要有人参加。必要时主管院长或院长参加。，五、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记41、录。主管院长或院长、医务科长参加。 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 六、外出会诊 外院邀请本院医师会诊，先到医务科办理登记手续。节假日、夜间急会诊，可先会诊后补办手续。医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供邀请医院参考。七、会诊时应注意的问题 （一）会诊科应严格掌握会诊指征。 （二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检42、查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 （三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 术前讨论制度所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织主持，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。对重大、疑难及新开展的手术，麻醉医师、手术室护长及有关人员须参加术前讨论。特殊情43、况可邀请病员家属或单位领导参加。讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。术前讨论要做好记录，填写术前讨论表，并随同病历归档。疑难病例讨论制度、病员住院1周内未能确诊或诊断明确但治疗1周末能控制病情，由科主任及时组织有关医务人员进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。、经治医师应积极准备有关资料，明确提出讨论目的，作好讨论记录，详细填写疑难病例讨论表格，以备查用。死亡病例讨论制度凡住院死亡病例，一般在死亡后周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于周。讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加44、，必要时请医务科派人参加。3、主要讨论诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。4讨论情况应记入病历并及时详细填写好死亡例讨论表，留存备查。危重病人抢救制度属于各科危重、抢救标准内的危重、抢救病例，必须及时组织人员抢救，对诊断不明确或抢救效果不好者，科主任及时组织有关专科医师进行讨论。若需组织多科讨论者，科主任应与医务科联系，并主持讨论会，医务科派人参加。抢救讨论意见，应及时详细记录在病历中，主管医师应及时执行并做好病程记录，填写危重，抢救观察记录单，详细填写危重抢救病例讨论表，以备查。住院病历管理制度一、住院病历管理的基本方法1、住院病45、历由住院部各临床科建立，患者出院前的病历由科室(病区)保管，除参与管理、质控、诊疗、护理、会诊、讨论等医务人员以外的其他任何人员，未经医务科批准不得查阅、复印、复制病历。 患者出院后三天内，经治医生、科主任、护士长要做好病历的质检工作，护士长要准确无误地填好工作日志。工作日志的内容包括出院病人的姓名、住院时间、出院时间、住院天数、第一诊断以及第一诊断的治疗转归，工作日志和出院病历要求在患者出院后三天内交到病案室。住院病历交到病案室，由病案室保管。家庭病床由科室主任根据顾客的意愿批准后办理入院手续，其病历的书写与住院病历书写要求相同。急诊科的病历书写与临床科室的病历书写相同。住急诊科观察的非急、46、危、重病人，三天内应转入专科病房治疗，在观察的三天内，每天或每次查房必须按门诊病历书写的要求书写门诊病历。若住急诊科观察的病人超过三天的，或在急诊科连续抢救进超过24小时仍不能转入专科病房的，必须按规定书写住院病历。急诊科对可能会引起医疗纠纷、医疗投诉、牵连案件的观察病人（三天内），除按规定书写好门诊病历外，急诊科必须建立专门的登记本进行记录，记录的内容包括病人的一般情况、病史、检查结果以及治疗情况。门（急）诊病历由门诊医师在病人就诊时书写，同时应填写表格式门诊日志。门诊日志应每医师一本，未写完前自行保管，写完后由所在科室保管。未写完的门诊日志在医师转科时，应交回原科室保管。2、病历书写按广西47、壮族自治区医疗机构病历书写规范手册和本院制订的病历补充规定要求书写病历。3、病历质量检查由医务科、质控科组织病案管理委员会成员或医院质控小组人员每月进行一次病历质量检查，也可由医务科、质控科进行专项的病历质量抽查，检查的内容包括病历书写各环节质量和病历终未质量，质量标准按照广西医疗机构病历书写规范手册、本院制定病历补充规定和病历质量管理规定所规定的质量要求进行检查。护士长收集病历是否按时，工作日志是否准确等也列入环节质量检查的内容。重点检查新、危、重等重点病人和围手术期病人的病历。每一环节质量不合规范的，按医院的有关规定处理。科室质控小组应按要求做好病历质量检查工作，把检查结果报医务科、质控科48、。4、住院病历的收集（1）为防止病历资料散失，住院病历由最终经治医师书写好出院记录（或死亡记录），准确填好病案首页，护士把各项辅助检查单粘贴完整，并按病历补充规定要求的出院病历的排列顺序初步装订，科主任、高级职称医师、质控医师、质控护士审查签字，护士长检查病历并准确填好工作日志后送病案室，由病案室工作人员初步质检合格后办理交接签字手续。患者出院后，三天内应把其病历交病案室保管。（2）出院病历若三天内不送达病案室的，为不按时上送病历，按医院规定处理。死亡病历进行死亡讨论时，由经治医师亲自到病案室借回科室，由病案室批准。（3）送达病案室的住院病历经病案室工作人员初步质检，住院病历若有不合格，原则上49、退回重新审查、完善，退回重新审查的住院病历，要求从退回时起24小时内审查修改完毕并送回病案室，否则以不按时送达病案室处理。（4）交病案室的住院病历经病案室工作人员初步质检，若发现下列缺陷之一的为丙级住院病历：病案首页、入院志、医嘱、手术病人的手术记录和麻醉记录、首次病程记录、病程记录、出院记录（死亡记录）、护理记录等。丙级病历不得收入病案室，病案室发现丙级病历应立即报告医务科或质控科，按医院有关规定处理。（5）患者出院后其病历必需要有费用结算单。（6）病案室要做好各科室及各医师书写的住院病历的统计工作，做好不按规定时间送达病案室的住院病历统计工作，每月向医务科、质控科书面报告一次。统计方法按病50、案首页的住院医师签名为准，无住院医师签名的，以主治医师签名为准，无执业资格的见习医师所书写的病历视为带教医师书写的病历。5、病历整理归档住院病历收集后，病案室工作人员按本院的病历书写补充规定中要求的出院病历的排列顺序重新整理，如有遗漏，质量缺陷，涂改不清等，由病案室通知相关人员，要求相关人员接到病案室的通知后24小时内到病案室补齐及改正，超过24小时仍不到病案室补齐及改正的，按不合格病历由病案室做好记录。病案室的工作人员要及时做好疾病编码、手术编码及病案编号，病案首页信息计算机录入，装订封面，归档保管等工作。二、病历质量管理（一）实行经治医师，科室质控（科室主任、护士长、质控医师、质控护士），51、医务科、质控科三级质控管理措施。1、上级医师应审阅、修改下级医师书写的病历，审阅、修改后要签注修改时间和签名。每页修改三处以上时，在不影响证据的前提下应及时重新抄写。2、见习期医师在没有取得医师执业资格前，必须在带教医师指导下完成病历书写，所书写的病历必须经带教医师审阅、修改，并在规定的完成书写时间内戴帽签名。手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血等同意书的谈话和签名应由执业医师按有关规定办理。如出现病历书写质量问题带教医师应负一定的责任；见习医师在没有取得执业医师资格证书之前，所主管的病人，应在执业医师指导下100%完成病历书写。3、住院病历送交病案室前，科主任、科室质控小组应按病历质量评分标52、准对病历进行检查、评分，总分不能低于90分，否则不能把病历送病案室。终未病历质量检查评分以抽查方式由质控科进行，或由质控科组织有关人员进行，原则上每月每科抽查5-10份病历，按病历评分标准进行评分，以此来计算科室的病历甲级率。4、在业务院长领导下，医务科、质控科将负责组织有关人员对各科医疗质量进行检查 ，其中病历质量是主要项目，检查结果反馈回科室并全院通报，对质量优良的科室和个人进行表扬、奖励，对较差的科室和个人，指出缺点，限期改正，质量优劣与评奖挂钩，不断总结，持续改进。5、门（急）诊病历质量责任由诊治医师负责。住院病历的全过程质量责任由最终经治医师负责，环节病历书写质量由经治医师负责。6、53、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册、本院制定病历补充规定和病历质量管理规定中，所规定的每一项内容均为病历质量标准，经检查病历质量不符合质量标准要求的，按医院规定处理，处理权在医务科、质控科。7、因病历质量问题引起医疗纠纷给医院造成经济损失的，有关责任人要对医院的经济损失负主要责任。三、科室质控小组每月要对本科室的病历质量进行一次检查，并要做好记录。四、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册、病历补充规定和病历质量管理规定在执行过程中出现争执时，由医务科、质控科做出终结解释。疾病证明管理制度一、医师要严格执行执业医师法，按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊病人的54、病休证明一般不得超过三天；住院病人以及在门诊治疗的慢性病，一般情况下由经治医师视病情酌情而定，超过一个月以上的须经科主任签字批准。二、证明盖章时须持门诊病历在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。 三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持市计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师二人以上签名。 五、外院诊疗者，由专业组主治医师以上人员填写转诊病历，医院办分室登记盖章，医保病员由医务科盖章，年终做好统计工作。 六、复工、复学证明，须持本单55、位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，方可出具证明。 八、门诊、病房医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。 九、门诊进修医师只允许出具病休证明，其它证明无效。 十、凡因违反规定开具虚假疾病证明书者，一经查出，按情节严重程度及本人认识态度给予批评教育，离岗学习，甚至行政处分。 门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各临床科室必须有一名科主任或科副主任负责本科的门诊工作。 二、参加门诊工作的医务人员，应派有临床经验、有独立处理本专科诊疗工作能力的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。 三、对疑难56、病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。 五、对病人要进行认真检查，按照区卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长或医务科。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。 七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收病员住院治疗。 八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，57、加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。 急诊58、工作制度一、急诊科必须 24 小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房门诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。 二、值班护士不得离开接诊室。急诊病人就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在 510 分钟59、内接诊病人，进行处理。对拒绝来急诊科诊治病人或接急症通知后 10 分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科或院领导，与有关科负责人联系，查清原因严肃处理。 三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于 6 -12个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任考核合格报医务科批准，授予处方权后方可参加值班。 四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、对急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化做好各项记录。疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待60、病情稳定后，并请专科医师会诊后再护送病房。对需立即进行手术治疗的病人，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人。 六、急诊病人收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊病人要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过 3 天，最多不超过一周。 七、值班医师遇重大抢救病员应立即报告科主任（副主任），必要时报告医务科、护理部以及主管领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度 为了保护患61、者的合法权益，维护我院正常的医疗秩序，我科根据国务院、卫生部颁布的医疗事故处理条例、执业医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则有关的法律、行政法规条文，制定出我院维护患者及亲属知情同意权和患者隐私权实施办法，现就有关具体事项规定如下：一、患者知情同意权和隐私权（一）、知情同意权1、医院必须将执业许可证，诊疗项目，收费标准悬挂于明显之处。2、医院工作人员必须佩戴有本人姓名、职务、职称的标牌。3、医院必须按规定收取费用，详列细项，出具收据。4、病人及亲属有权索取医疗费用清单。避免对患者产生不利后果的前提下，医生应如实向患者或其家属介绍病情。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明62、情况的，应当将有关情况通知患者家属。5、门诊处方大于100元的，需向病人说明原因，征得病人和家属同意，并在处方背面签“同意用药”字样，并有病人或家属签名。6、实施人体实验前，患者有先获得通知、商量，并有拒绝接受的权力。因此，实施人体实验要经批准，同时还要得到患者或家属同意。7、患者有权利拒绝治疗，同时有权力被告知拒绝治疗的后果。8、患者有权要求持续的医疗照顾、出院后保健康复的注意事项、随诊时间。9、医生做手术、特殊项目的检查或诊疗时，必须征得患者同意，而且要有签字。无法取得患者同意签字或者其家属同意并签字时，由医生写出医疗处置方案，医院负责人批准后实施。10、患者有权复印或者复制其门诊病历，住63、院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（二）、患者的隐私权1、医疗机构病历管理规定中第6条前款规定：“除涉及对患者医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。”2、病人在医院诊疗的过程中，医生和医院有义务和责任采取必要的措施保护病人的秘密，预防泄露。医生在对病情有知情权的同时，应严防病人隐私信息的泄露与扩散，保护病人的隐私权，使病人的人格在最大限度上得到尊重。3、任何单位和个人不得将艾滋病患者和病毒感染者的姓名、住址等个人情况公布64、或传播；医护人员必须严格为病人保密。4、从事艾滋病病毒感染者和艾滋病病人诊断、治疗及管理工作的人员，不得向无关人员泄露有关信息。二、对患者知情同意权的实施办法1、对各科住院的病人谈话，均应进行至少一次详细的谈话，必要时需反复多次。谈话的内容应包括：（1）对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；（2）需要进一步完善地检查（包括：B超、X光、心电图、检验以及特殊项目的检查）；（3）病人的病情程度或危险程度以及采取的治疗方法分别说明；（4）主要药物治疗的品种，作用与副作用，临床效果；（5）病人住院期间的预计的费用（应留有充分的余地）；（6）病人出院时的情况以及出院应注意的事项。2、实施手术必须进65、行一次详细的术前谈话，其全部内容应包括：（1）对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；（2）可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；（3）预定实施手术的内容、时间、医师名单；（4）手术所伴生的危险；（5）实施预定手术的效果及改善程度；（6）不实施手术将发生何种后果；（7）实施手术的医师对不确定危险因素时对策准备等。上述两项谈话内容应在病程记录上做好详细的记录，并包括谈话的时间、地点、对象以及证人，必要时要求病人或家属在病程记录上签字。3、病人在住院期间，因病情需采用特殊项目的检查和治疗时，如CT、MIR、超声刀、体外高频热疗、冷极射频肿瘤治疗、内伽玛刀、鼻咽镜、胃镜、肠镜、输血、66、验血、特殊用药、贵重药品以及医院规定的种类药品以及用药其目的、指征、副作用、费用等情况，必须向患者作必要的解释，征得病人或家属同意签字方可施行。4、病人入院以及若施行有关的特殊治疗和手术时、或病人死亡向其家属提出尸检时，要求经治医生和其上级医生根据病人情况，将相关的检查、治疗或手术的风险和尸检的情况如实的告知病人或者家属，直至其清楚为止。若病人或家属对告知的情况与风险已经明白和理解，要求病人其本人（特殊情况例外）在相关知情同意书上办理规范签字手续。如：上述有关情况医生已详细讲解，本人已理解，志愿检查和治疗/手术。三、对患者隐私权的实施办法目前，对于医生来说，哪些是病人的隐私权范畴，还不是很清楚67、。仅在执业医师法第三章第二十二条中提到过隐私权这个概念；第三章第三十七条中指出泄露患者隐私，造成严重后果的法律责任，为此，要求医务人员要增强关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。1、任何单位和个人（病人及代理人）提取住院病历，要求查询和复印，必须严格按照卫生部、国家中医药管理局卫医发200219号医疗机构病历管理规定的第十三条要求提供有关证明材料执行。2、各科室要妥善保管好病历，严防病历丢失。3、病人或家属要求复印、复制病历，应当由科室主任（或副主任）指定专门人员负责携带和保管，送交医务科按有关规定协助复印或复制病历。4、在给病人进行身体检查和处置时，设置专门检查室或用屏风遮挡。5、禁止与医院68、无关的人员进入诊疗室。6、患者有特殊疾病不宜公开的患者，在填写床头卡时应予以回避。7、任何单位和个人对艾滋病患者的感染者的姓名、地址等个人情况，不得以任何形式，在任何场合公布或传播。8、对自愿要求HIV检查的人员，应给予热情接待，按如下有关要求及规定实行。、医生接诊应主动介绍其到HIV初筛实验室去检查；、HIV初筛实验室由专人负责接待；、检查抽血前咨询谈话；、填写HIV检查知情志愿书；、应交纳初筛和确认检查所需的费用；、经确认为检查阳性结果，通知的对象、时机和方式由市（区）卫生行政部门决定。、HIV初筛实验室应做好有关资料的严密保管，严格做好保密工作。传染病、性病报告制度一、传染病报告制度 169、门诊各科室(包括急诊科)必须建立门诊日志。2每天当班的接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病人的姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。3门诊的接诊医生和住院医生发现法定报告的传染病，必须逐项填写传染病报告卡，并及时报送医院防保科。(1)发现鼠疫、霍乱等甲类传染病，接诊医生或实验人员应立即报告医院防保科和医院总值班，以便尽早采取疫点处理措施，及时做好抢救病人的工作。医院防保科接到鼠疫、霍乱病人，疑似鼠疫、霍乱病人或相应的阳性或疑似阳性样品，应立即以电话报告所在的卫生防疫机构，并将传染病报告卡于6小时内报到所在地的卫生防疫站。(2)发现乙类传染病中的艾滋病、肺炭70、疽病人、病原携带者和疑似病人，白喉病人以及脊灰野毒株病例等应于小时内报告医院防保科。防保科应在六小时以内以最快的通讯方式向市卫生防疫站报告，同时填报传染病报告卡，并及时采取防疫措施。(3)发现其他乙类传染病和丙类传染病人应于12小时内报告医院防保科。医院防保科应于24小时内上报医院所在地的市卫生防疫站。4发现急性迟缓性麻痹(AFP)病例，接诊医生应于12小时内报医院防保健科，医院防保科应于24小时内报所在地的市卫生防疫站。5接诊医生当发现短时间某局部地区或某单位发生多例传染病的暴发疫情时，必须及时报告医院防保科，医院防保科必须深入科室了解疫情，并应以最快的通讯方法，向市卫生防疫站报告疫情，并及71、时采取防疫措施。【传染病的监督检查】1各临床科室的主任每月必须组织本科室人员对传染病报告的登记填写、报告质量进行检查；对违反法律法规和医院管理制度的现象和行为予以纠正。2医院防保科每天到科室收集传染病报告卡，向防疫站报告疫情逢报旬报，每月日报月报。医院防保科必须对门诊部和住院各临床科室的传染病报告工作进行监督检查，每月到各科检查漏报情况，对不报、漏报和迟报的行为予以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3门诊部、住院部各临床科室、医技科室、病案室、信息科必须接受市卫生防疫机构的疫情管理指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。4对严格执行传染病报告制度，及时上报、无漏报的每月相应奖励。 二、住72、院病人传染病管理制度 1住院部各临床科室必须建立“住院病人登记册”，逐项填写，妥为保存备查。2在住院病人中发现法定报告的传染病病人时，分管的住院医生必须填写传染病报告卡，并按传染病报告制度逐级上报。3收治科室应依据国家有关传染病的诊断标准做好确诊工作。如在收治过程中发现传染病病人的诊断与入院诊断不符，经治的住院医生必须于24小时内向医院防保科填报传染病订正报告卡，医院预防保健科必须于48小时内向所在的区级卫生防疫站发出订正报告。4如在收治的非传染病病人中发现患有传染病，应转传染病科或传染病医院治疗。5对住院的传染病人必须做好传染病隔离和消毒工作，防止交叉感染发生，防止传染源扩散。6病人出院时（73、指结核病人），经治医生必须填写传染病出院报告卡，并于48小时内报告医院防保科，医院防保科应于收到报告24小时内报至所在地的市疾病预防控制中心。7未获批准的科室不准擅自收治、截留传染病患者。【住院病人传染病监督检查】1各临床科室的主任每月必须组织本科室人员对传染病报告的登记填写、报告质量进行检查；对违反法律法规和医院管理制度的现象和行为予以纠正。2医院防保科每天到科室收集传染病报告卡，向防疫站报告疫情逢报旬报，每月日报月报。医院防保科必须对门诊部和住院各临床科室的传染病报告工作进行监督检查，每月到各科检查漏报情况，对不报、漏报和迟报的行为予以纠正，并报请医院领导按有关规定处理。3门诊部、住院部各74、临床科室、医技科室、病案室、信息科必须接受市卫生防疫机构疫情管理的指导检查和上级卫生行政部门的监督检查和考核。三、性病报告制度1、预防保健科承担性病报告管理工作。2、定期开展性病报告自检自查。明确责任报告人，实行报告责任追究制。3、建立性病报告与登记制度：各有关科室要建立门诊日志，及时填写、报告性病报告卡；预防保健科要建立性病登记簿，及时核实、登记并报告性病。4、加强人员培训：定期开展医务人员培训。5、发现艾滋病、淋病、梅毒，国家性病防治管理办法中规定的软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹。规定时间内向卫生防疫机构报告。6、从事性病防治、卫生防疫、传染病管理监督的人员75、， 不得隐瞒、谎报或者授意他人隐瞒、谎报疫情。医疗意外和突发性事件报告制度1、医疗意外和突发性事件的应急处理遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻分工负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，在医疗突发事件抢救领导小组的统一领导下，各级医务人员和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对医疗意外和突发事件。2、建立医疗意外和突发性事件抢救领导小组和抢救小组，医务科负责本单位医疗意外和突发性事件的联络、报告和协调工作。3、发现医疗意外和突发生事件的医院各级医务人员和相关人员均为责任报告人。责任报告人在任何时候发现有医疗意外和突发性事件发生，必须按照相关的规定即时进行报告，履76、行法律规定的义务。4、日间发生医疗意外和突发性事件的，责任报告人应立即报告医务科，夜间发生医疗意外和突发性事件的，责任报告人应立即通知医院总值班人员，总值班人员接到报告后立即通知医务科科长和院领导。5、医疗意外和突发性事件报告内容：事件发生场所、地址、联系电话、发生原因、伤员救治措施及伤员大致情况。6、医务科接到通知后，科长和相关人员应立即赶到所发事件地点，并向主管副院长汇报，同时对报告事项调查核实、判定性质，采取必要的控制措施，并及时报告调查情况。协同科室进行抢救。7、根据事件及抢救的具体情况，医务科负责组织有关专科的专家（抢救领导小组和抢救小组成员）到现场协助抢救。8、抢救中，要做好家属的77、工作，涉及院内感染的应通知感染办，须与院外防卫系统联系的应通知保卫科及预防保健科，涉及到法律的应报告有关部门及院领导，以妥善处理。9、凡对可能造成重大社会影响的医疗意外和突发性事件应立即报告有关的上级单位，涉及法律纠纷的，应与有关部门联系以取得有关部门的配合。10、抢救处理结束，对医疗意外和突发性事件进行小结并记录。附件：抢救领导小组名单（另发）抢救小组成员名单（另发）新技术、新项目申报审批制度1、医院成立新技术、新项目审批领导小组，各科室制订年度开展新技术、新项目的工作计划和项目计划任务书，报医院审批领导小组。2、医院审批领导小组经讨论研究后，将拟开展的新技术、新项目向科研项目领导小组提出立78、项。3、各科室对市科委或市卫生局立项的新技术、新项目按照项目计划任务书要求，完成各项科研任务。4、市科委、市卫生局适时对立项的项目进行中期评估和验收，由学科带头人汇报项目进展情况及下阶段工作打算。5、对有重大意义和潜在研发方向的科研项目，可向上一级立项单位进行申报。 医院引进国内外诊治新技术、新项目直接应用于临床的，应向市卫生局申报备案。6、对在科学研究及新技术临床应用中作出较大贡献的医务人员，医院给予一定奖励。手术分级管理规范(暂行)为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和79、基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内者80、。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当81、开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。(一)正常手术1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医82、师以上人员签发手术通知单。4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以83、上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、医院手术范围我院是二级甲等医院，按等级医院的管理规定，目前是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。有条件时可开展部分甲类手术。六、管理要84、求1、各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须医院和主管局考核后裁定。2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经院领导审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。3、开展科研性项目手术必须征得患者或家属同意。4、超范围(医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术85、委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：医疗机构执业许可证原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的资料（市卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复）。5、各科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利86、益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。附：1、甲、乙、丙、丁手术的分类2、手术审批单3、各级医师手术范围（详见各级医师手术范围执行暂行规定）附：手术分类普通外科甲类：胰十二指肠切除术，胰、肝、总胆管囊肿内引流术或剔除术。乙类：甲状腺全切除术，乳腺癌肿根治术，全胃切除术，脾切除术。丙类：疝修补术，甲状腺肿根治术，全胃切除术，大、小肠造瘘术、胃空肠吻合术。丁类：阑尾切除术，大隐静脉抽剥术，痔切除术，单纯脓肿引流术，疝修补术，表层良性肿瘤切除术。骨外科甲类：臂丛手术，胸颈椎间盘突出症手术，椎体肿瘤手术，复杂的断肢再植手术，各种新手术。乙类：加压钢板固定术，人工股骨头固定术，髋、肩关节切除术，半骨盆87、肩胛骨切除术。断肢（指、趾）再植术，胸、颈椎病灶清除术，肌腱、神经、血管手术，巨大肿瘤切除术，拇指再造术。丙类：骨折内固定术，胸、根椎结核病灶清除术，腰椎间盘突出摘除术，膝内，外翻矫正术、半月板摘除术，较复杂的手外伤处理：三关节固定术、关节蠹合术、简单的肌腱和神经吻合术，植骨术。丁类：清创术，截肢术，碟状成形术，单纯病灶清除术，一般植皮手术，中、小肿瘤切除术，简单截骨术。泌尿外科甲类：肾部分切除术，肾积水整形术，膀胱外翻术，尿道下裂修补术，膀胱全切除术。乙类：尿道下裂成形术，尿道吻合修补术，阴茎全切除术，肾上腺部分或全切除术。丙类：肾切除术，前列腺切除术，输尿管切开取石术，肾盂切开取石术，输88、精管结扎吻合术，膀胱部分切除术。丁类：鞘膜翻转术，睾丸、副睾丸切除术，膀胱造瘘术，膀胱切开取石术，睾丸牵引固定术，阴茎部分切除术。胸外科甲类：指导医师、主治医师进行手术，能开展各种新手术。乙类：高位房缺修补术，高位室缺修补术，简单的四联症手术，瓣膜置换术。丙类：肺切除术，纵膈肿瘤切除术，食管大段癌切除术，动脉导管结扎术，肺动脉瓣直视切开术。丁类：闭式引流术、胸壁结核病灶清除术，胸廓成形术，胸壁肿瘤切除术。肺切除术（简单的），纵膈良性肿瘤切除术（简单的），动脉导管结扎术（小导管）。脑外科甲类：桥脑小脑角肿瘤手术，斜破肿瘤手术，枕大孔肿瘤的手术，脑血管畸形的矫治手术，脑动脉肿瘤手术，脑缺血性疾病的89、诊治手术，以及开展新技术。乙类：大脑半球肿瘤切除术，小脑肿瘤切除术，脊髓手术，脑积水手术，脑室内占位性病变的手术，重症颅脑损伤的手术。丙类：颅内血肿清除术，脑脓肿引流术。丁类：头皮手术，颅骨肿瘤手术。妇产科甲类：阴道成形术，阴式子宫切除术，阴道前后壁修补术，膜外剖腹产术，宫颈癌根治术。乙类：产钳术，子宫广泛切除术，外阴广泛性切除术。丙类：剖腹产术，子宫切除术，内倒转术。丁类：电吸、上环、取环术，正常产接产，胎头吸引术，腹式结扎术。耳鼻喉科甲类：半喉、全喉切除术，鼓室检查术，喉成形术。乙类：鼓膜修补术，喉切开术，鼓室手术，鼻腔肿物切除术，额窦开放术。丙类：上颌窦囊肿切除，鼻前庭囊肿切除术，支气管90、镜检查术，食道镜检查术。丁类：扁桃体截除术，咽部小肿物切除术，耳鼻肉摘除术，耳后骨膜下脓肿切开术，鼓膜切开术，鼻息肉摘除术。眼科甲类：抗青光眼手术。乙类：复杂白内障手术。丙类：球内手术。丁类：各种外眼手术。口腔科甲类：新技术、新项目手术。乙类：复杂的先天性腭裂的修补术，保留面部神经肋腺肿瘤切除术，下颌骨切除即时植骨术，颌面、颈联合根治术。丙类：双侧唇裂修复术，颌下腺搞除术，肋腺混合瘤摘除术。丁类：颌面部囊肿摘除术，颌面部小血管瘤切除术，单侧唇裂修补术。麻 醉 访 视 制 度、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病历，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药91、选择麻醉方法，拟定麻醉方案。、向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑。、在麻醉前讨论会上，访视医生负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务科报告、备案。、麻醉前访视意见和讨论内容应在病历麻醉前小结中作好记录。、完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续。、病人术前准备不足或内科情况未纠正，为保证病人医疗安全，应予调整手术时间。建议手术医生补做缺项和加强内科治疗后视病人情况再酌定。、对全麻及危重病员麻醉术后随访、，应于24小时内进行随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重92、并发症要向科主任报告，必要时应向主管院领导或医务科报告。病人转院、转科制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。 三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院93、交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。 四、病员转科须经转入科室会诊同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。 临床用血管理制度1、经治医师应认真的学好临床输血指南，严格掌握输血指征。正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2、临床各科成份输血必须达到65以上，力争达到80以上的目标。3、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。受血者血样必须是输血前天之内的94、。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）、血液专科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。4、输血前经治医师必须向患者或其近亲属履行“告知”义务，征得其同意，并在输血治疗同意书上签字（见附件一：）。5、输血前受血者必须做五项检查（即：ALT、两对半、Anti-HCVAnti-HIV1/2）。、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样，并由医务人员将受血者血样与输血申请单（见附件二：）送输血科。、交叉配血试验原则上应由两人互相核对并签字；一人值班时，操作完毕后自己复核，并95、填写配血试验结果。、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。不允许病人家属及其他人员取血。、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等（下简称：九项查对），准确无误时，双方共同在输血记录单（附件三：）签字后方可发出。血液发出后不得退回。、输血前、输血时均应两名医护人员核对“九项查对”内容，准确无误方可输血。、医护人员应严格按输血技术操作，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。立即通知输血科（血库）值班人员。经治医师填写“贺州市人民医院患者输血不良反应回报单”（见附件四：），并返还输血科（血库）保存96、。输血科（血库）每月统计上报医务科。、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。、取血与发血的双方必须注意保存血的外观。凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、漏血；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6） 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。、检验科人员应严格按照操作常规做好血型、交叉配血试验工作，不能有误。、输血科（血库）对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不97、同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。输血科（血库）人员负责血液的收领、发放工作，按核查内容核查血袋包装。禁止接受不合格血液入库。输血科（血库）储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在按要求规定的温度，管理人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。注：附件一：输血治疗同意书 附件二：临床输血申请单 附件三：输血记录单 附件四：患者输血不良反应回报单ICU工作制度1、ICU在科主任领导下，由ICU医师、护士共同管理。2、本室内所有的抢救器械定点、定位放置，用后放回原处，不得外借，并每班都要检查，定期消毒，做到取之98、能用。3、所有的抢救药品、物品，应专人负责，定量、定位放置，定期检查，抢救病人完毕，应及时补充。4、交接班时如发现仪器损坏或遗失，应及时追查，并做好记录。5、临床科医师护士护送病人进入ICU后，要做好交接班记录。6、ICU护士接收病人后，开始对病人进行观察或施行特殊的监测，作详细记录。一旦病情发生变化，在进行初步处理的同时，立即通知ICU医师进一步处理，要详细填写观察记录单及特护单。7、做好危重病人的基础护理，保持床单整洁，按时测量生命体征，并做好记录。8、ICU病室危重病人流量大，病情稳定后需及时与有关病房联系，病人即可送回原病室。9、病人转出ICU后，其所用过的一切治疗器械用物，应用消毒后99、放回原处备用。10、室内空气应每日采用紫外线消毒一次，每周用福尔马林、高锰酸钾薰蒸一次。所有的医疗器械，病床及地面常保持清洁卫生。11、做好交接班工作，并认真写好交班记录及各种表格。消毒隔离制度1、工作人员上班必须穿戴衣帽，进入特殊区域应换专用鞋。在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩。不得穿工作服进入食堂、会议室等公共场所。2、严格遵守无菌技术操作原则。进行无菌操作时，应戴口罩，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时进行手消毒和戴手套，不得以保护自己为由换病人不洗手。3、手术室、分娩室（产房）、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供应室及ICU等区域应有严格的消毒隔离制度。4、无菌物品与非无菌物品应分开100、放置。无菌物品应有灭菌日期，超过有效期（7天）应重新灭菌，方能使用。5、病人用过的医疗用具要初步浸泡消毒后再与供应室交换。一次性物品要分类进行毁形和无害化处理。6、病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。7、病人用过的便器、面盆、洗澡桶应浸泡消毒。打扫厕所的清洁用具，应与打扫其他场所的用具严格分开，并有标记。8、污物应放置于指定地点，污物桶应带盖，并经常清洁消毒。特殊区域的各种污物应经指定路线送出。9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病管理的有关规定进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处理。病人出院或死亡后床单位应按相应的终末消毒处理。10、101、凡是芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过的医疗器械应严密消毒，用过的敷料要焚烧，出院后进行终末消毒处理。11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。12、各护理单元接受护理部和医院感染控制科对消毒隔离工作的质量控制。医疗事故防范、处理预案第一章总则第一条为做好医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防工作，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据医疗事故处理条例等法律法规要求，结合我院实际，制定本预案。第二条本预案所称医疗事故，是指医院各级各类工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第102、三条本预案所称医疗差错，是指医院各级各类工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失发生在病人身上的错误，未构成医疗事故。第四条本预案所称医疗纠纷，是指患者或其亲属对涉及我院医疗、护理以及管理等方面的工作提出意见并反映到有关职能部门，要求予以处理的问题。第五条本预案适用于医院各级各类工作人员。第二章强化教育培训第六条医院每年定期组织全体人员进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识。严格依法执业，防患于未然。第七条医务科、护理部，各临床科、医技科、门诊部和科室要定期结合专业、专科特点，定期组织医务人员，进行诊疗护理操103、作常规和“三基”知识培训，夯实医务人员基本功。医务人员自身也要通过持续的专业培训和继续教育，不断充实、提高自己的医疗技术水平和业务能力。第八条抓好医务人员职业道德教育。把医务人员的职业道德教育作为医院加强精神文明建设的重要工作。通过职业道德教育，使全院人员牢固树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念，树立高尚的道德品质和良好的医德医风。第三章 实施临床准入一、人员资格准入要求。、进入临床工作的医务人员必须是依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、执业药师资格制度暂行规定、处方管理办法和中央职称改革工作领导小组发布的卫生技术人员职务试行条例取得执业资格和执业注册的医104、护、药、技人员。、未取得执业资格和执业注册的临床医生，没有处方权，不能独立从事执业活动，必须在有执业资格的医师指导下按照其执业类别进行执业。 未取得护士执业证书和取得护士执业证书但未注册的护士不得从事护士工作。 其他的药、技新上岗人员，必须经上岗前培训、考核，合格者方能进入临床工作（从事大型医用设备操作的人员，如：CT、MIR、CDFI医师应持证上岗。从事放射工作的应持有放射防护知识培训及考核合格证）。 、取得药师以上专业技术职务任职资格的人员方有处方调剂资格。、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方；药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后方可调剂麻105、醉药品和第一类精神药品。 5、凡是从事母婴保健技术项目的产科的医师和助产士，均应经市卫生局培训，并取得孕产期保健助产技术考核合格证方才可上岗。 6、对患者实施的各种手术（含有创检查、治疗。下同），操作者人员资格准入要求。1）各级人员实施手术的范围，按我院制定的手术分级管理规范(暂行)中的规定执行。2）凡科主任认为须自行实施的手术，由其本人实施，并指定助手。3）科主任按工作分工，根据管理病房主治医师、管病房副主任医师的实际能力，可以授权管病房主治医师、管病房副主任医师决定患者是否实施手术、确定操作者或决定交何级住院医师操作，同时确定助手。对病情复杂或危重患者，决定实施手术前，管病房主治医师、管病106、房副主任医师应事先向科主任请示报告。4）住院医师、进修医师无权决定任何患者是否应手术、何时手术或由何人操作。决定权属本院主治医师以上人员。5）试用期医师、进修医师、实习医师参加各种手术时，只能担任助手。6）病人就诊疾病证明，应由经治的具有医师执业资格和执业注册的医师开具。7）每年底，由主管院领导组织35名副主任医师以上人员组成考核组，对各科主治医师以下人员进行一次考核，达到要求者，可施行高一年医师技术操作范围；达不到要求者，仍施行原来年资医师技术操作范围内的操作；经考核特别优秀医师，可提前施行高一年医师的技术操作范围。二、新技术准入要求。在我院首次开展的新业务、新技术以及临床实验性治疗项目时，107、科室项目负责人必须按“新技术、新项目申报审批表”中的要求，填写项目名称、项目可行性简介、实施项目具备的条件和可能出现的风险及应对措施预案，经科主任同意、医务科审核、学术委员会论证、主管领导批准后方可实施；特殊诊疗项目尚须按照国家法规要求，报区（市）卫生主管部门批准后实施。三、药品、制剂、试剂要求。医院采购生产药品、制剂、试剂时，药品主管部门必须根据中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等国家发布的药品管理法规、条例，严格审核、把关，确保有“三证”（即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证），质量可靠，杜绝假劣药品、制剂、试剂进入医院。四、器械准入要求及质量要求108、医院采购医疗器械、医用消耗材料时（一次性医疗物品），器械主管部门必须根据医疗器械管理条例等国家发布的医疗器械管理法规、条例，严格审核、把关，确保有“三证”（即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证、消毒器械还应有卫生许可证），质量可靠，杜绝未经国家主管部门批准注册使用的医疗器械、医用消耗材料（一次性医疗物品）进入临床。、抢救医疗设备使用科室定期维护，主管科室要定期检查、备案，处于完好备用状态，使医疗设备随时可以投入临床使用。第四章抓好重点环节第十三条医务人员实施各种诊疗项目时，必须严格掌握适应症和禁忌症。第十四条医务人员（指经管医生、手术者）须将患者的病情、医疗措施、医疗109、风险等如实告知患者，并及时解答其咨询，应注重告知的谈话记录（包括告知的对象，时间和内容），必要时要取得病人或家属志愿同意签字）。第十五条重点部门、重点环节医疗事故、医疗差错的防范措施。（一）临床工作、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。、执行医嘱要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；取药、注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或有疑点，不得使用。、用药前询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品时要经过反复核对。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。多种药物应用时，注意110、配伍禁忌。5、患者死因不明者出具的死亡医学证明，只作死亡的诊断，不作死因的诊断。（二）医疗、护理技术操作、对患者进行的各项诊疗操作必须严格掌握适应征，按医疗护理技术操作常规（医科大教科书第四版）要求实施。对操作过程中可能发生的并发症等问题要做到心中有数，并要有相应的处理措施。、实施有创操作前，必须向患者及其亲属或单位告知实施操作的目的、意义、可能发生的并发症等情况，认真履行书面知情同意签字手续。、操作前必须核对患者的床号、姓名及检查部位。、操作中要严格无菌操作，动作要规范、操作要熟练，防止粗心大意。、根据不同部位的解剖特点，操作中避免发生并发症，如刺破胸膜、损伤脏器、穿破血管或致肠穿孔、子宫穿111、孔等。、操作后，必须认真记录操作过程，严密观察病情，防止发生并发症或其它意外情况。、对新上岗人员进行的各种操作，带教人员要做到“放手不放眼”。（三）手术、手术必须坚持术前讨论制度。做到一例一讨论，切忌走过场。经治医师及手术者必须亲自参加术前讨论会，对患者做到诊断明确，适应征选择恰当，无绝对手术禁忌症。、对不能明确手术适应征的患者，不下达手术通知。、必须坚持手术审批制度，对重大手术或新开展的手术，必须填写手术报告单，经医务科或院长或副院长批准后方可实施。、必须坚持术前与单位、患者及其亲属谈话制度，认真落实维护患者及其亲属知情同意权实施办法。1）术前讨论后要书写术前小结，在不违反保护性医疗制度的前112、提下，术者应亲自与患者及其亲属谈话；2）谈话时应讲清患者诊断、病情现状、手术的必要性，简介手术方法及术中、术后发生的问题及其预防措施；3）谈话后若患者本人、亲属、单位负责人同意手术，应履行书面知情同意签字手续。5、做好术前准备工作，已确定手术的患者，按顺序做好术前准备工作。1）填写手术通知单，正确书写患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、麻醉方式及手术者。2）准确下达术前医嘱，包括可能发生情况的预防性医嘱。6、手术过程中应注意以下事项。1）手术者在为患者实施手术前，必须认真查对患者床号、姓名、性别、年龄及手术部位，确认无误后，方可开始手术。2）术中要严格无菌操作，动作要轻巧熟练113、，手术临结束前，必须仔细检查，确实无异物遗留在腔内、术野，方可缝闭创面。3）术后除按常规下达医嘱外，术者必须认真书写手术记录，严密观察病情，一旦发生并发症或意外情况应及时处理。7、对新上岗人员进行的相应手术，带教人员要做到“放手不放眼”。8、手术过程中，由在手术台上技术职务最高者对整个手术负总责；手术过程中，出现技术分歧时，术者应及时向科室领导或主管院领导汇报，由科室领导或主管院领导立即组织讨论，决定手术方案。9、因各种原因需要临床更改手术方案时，术者必须向科室领导或主管院领导汇报，并向患者亲属或单位负责人通报情况，告之更改手术方案的原因，征得其同意，并重新履行书面同意签字手续。（四）麻醉1、114、根据不同患者的麻醉需要，做好麻醉前准备工作。1）麻醉者必须于术前亲自查访手术患者。2）必须准确了解和掌握患者的诊断和病情，明确手术部位、手术方式及要求，确定麻醉方式。3）充分估计手术中可能发生的意外情况，并做好预防抢救准备。4）必须坚持麻醉前与单位、患者及其亲属谈话制度；谈话时应讲清患者的诊断、病情现状，简介麻醉方式，及麻醉过程中、术后可能发生的问题及其预防措施。5）谈话后若患者本人、亲属、单位负责人同意接受麻醉，须履行书面知情同意签字手续。2、严格执行各种麻醉方法的操作常规，操作中必须做到准确无误，动作轻巧、敏捷、熟练。3、慎用麻醉药，用药前严格“三查七对”，严格控制用药剂量。4、麻醉者必须115、坚守岗位，密切观察、记录病情变化，要及时与术者联系。5、麻醉者遇到技术困难时，应及时请求上级医师或科室领导协助处理，切忌不懂装懂、草率从事。6、麻醉者必须于术后亲自随访手术患者，并做好记录。（五）检验、化验检查1、做好四查：查姓名、查床号、查试剂质量、查仪器准确性。2、做好四对：对操作规程、对试剂、对检验项目、对标本。3、做好四准：配试剂准、遵守操作规程准、判断结果准、送报告单准。4、检验后查对目的、结果。5、发报告时查对科别、病房。6、血型鉴定：鉴定血型前应查对检验单、病人姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号，确认无误方可定血型。7、HIV自愿检查的人员，应按有关规定，由有关科室及人员做好检116、查前的咨询谈话，签写知情志愿书。8、要认真做好HIV阳性人员的保密工作，防止侵权行为。（六）输血1、认真填写输血申请单：对输血申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项，科主任（含副主任医师以上人员）、主治医师审签栏，必须由审签者亲自填写，其他人严禁代签名。2、审定输血申请单：收到输血申请单查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号及门诊号、住院号、血型、配血单联号与血样管号。3、交叉配血试验：配血时应查对配血单联号、患者姓名、住院号与血样管号是否相符。4、发血时要与取血人共同查对输血申请单与血袋病人的姓名、科别、住院号、床号、血型 、血号、供血者姓名及交叉配血结果、血袋有无破损、血液有无异117、常及采血日期完全无误 ，并经双方签字方可发血。5、输血前，经治医师必须对患者或其亲属进行输血风险教育，履行输血志愿书签字手续；输血前由两人查对，无误 后方可输入。输血时注意观察输血者反应情况。6、若出现输血异常情况应及时处理，立即通知输血科（血库）值班人员，经治医师填写输血不良反应回报表，并返还输血科（血库）保存。（七）病理检查1、认真填写病理检查申请单：对病理检查申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项；必须注明标本的取材部位、名称、数量；病理检查申请联号与粘贴在标本容器上的标识号必须完全一致。2、收集标本时，必须检查病理检查申请单，查对科室、姓名、性别、门诊号、住院号、病理检查申118、请单联号与标本容器上的标识号、标本名称、取材部位、数量和固定液，无误后，方可接收标本。3、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。4、诊断时要查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，经查无误后，签字以示负责。5、发报告时，做好登记、查对单位，由取报告人签字。（八）医学影像检查1）做各种医学影像检查治疗时，很必要认真审查申请单，查对病人姓名、年龄、片 号、部位、目的；做特殊（有创）放射检查或造影时，还要审查术前准备情况，是否履行知情同意签字手续等，造影剂过敏试验及必须的各项准备是否齐全。2）阅片及书写报告时，要查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、住院号，并将上述项目写在报告单上。3）119、发报告时，再次查对科别、病房、姓名及检查结果。（九）放射性检查严禁未经医院批准使用放射源；对放射源的进货、消耗等，必须做好使用登记手续；对放射性废弃物，必须按医院规定的处理办法处理，严禁乱扔乱放。（十）发药1、药剂人员为患者配药时，必须凭有处方权的医生开具的正确处方。2、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3、发药时做到六对：对科别、对姓名、对年龄、对药名、对剂型、对规格、对数量、对药品性状、对用法用量、对临床诊断。4、做好“一注意”：注意说明用法和有关注意事项。5、复核者120、双签字。一人调配时应自行核对两次个人签字，以示负责。6、处方书写内容或字迹不清楚，不能配药。7、对书写错误或有疑问的处方，严禁配药，须及时与医生联系。处方上有推销经销商药品嫌疑的，要做好登记，及时报告。8、已知是伪劣、过期、变质药品或属规定禁用的药品不能配药。9、严格执行贵重、麻醉、毒剧药品的配方规定，并严格控制发药量。10、药剂人员在发放抗生素时，按抗生素有关管理规定，要认真审查各级医生的抗生素使用权限，严格按其使用抗生素的权限发放。第五章加强医患沟通，规范服务行为第十六条医疗活动中，医务人员要主动与患者及其家属进行沟通。医患双方交换意见时，要做到热情、耐心，认真倾听患者陈述，解答患者及其亲121、属提出的咨询。特别是在患者对医疗工作存在意见时，更要注意谈话的方式方法，切忌对患者及家属的询问不耐烦，待答不理，或态度蛮横，生、冷、硬、顶。第十七条医务人员在医疗过程中，应随时注意自己的一言一行，以防诱发纠纷。切勿当着患者及家属的面议论诊治过失或不足，对同行的医疗工作说三道四，或无根据地发表议论，不得将医疗过程中不同意见、学术分歧或内部矛盾暴露给患者及其亲属。第十八条要严格按制度办事，不乱开疾病诊断证明书，不开人情假条、人情处方。对工伤事故、伤害案件的伤情证明，要客观、实事求是地反映事实情况。第十九条对医疗活动中碰到个别不讲道理、不尊重医务人员的病员或家属，尤其对于来自患者的指责、挑剔刁难、训122、斥或辱骂，要保持冷静的头脑，冷静处理，不与其发生言语冲突，避免矛盾激化。第六章附则第二十条认真落实预防医疗差错、医疗事故预案，是法律对医院和医务人员的具体要求，是贯彻依法治院的具体措施，全院工作人员在医疗活动中要认真执行本预案，严格落实诊疗规章制度、规范医疗行为，并以此作为规避医疗风险，确保医疗安全，提高医疗质量的重要保证。第二十一条医务科在各临床科、医技科、门诊部协助下，负责定期或不定期对全院落实执行本预案的情况进行监督检查。本预案的执行情况作为考核科室医疗质量和管理水平的重要内容。第二十二条本预案自下文日起执行，由医务科负责解释。医疗质量控制方案与实施细则根据国家卫生部医院分级管理办法和自123、治区卫生厅关于实施医疗机构质量控制指标管理和临床督查工作的通知（桂卫医2002103号）、广西壮族自治区医疗质量控制与管理试行办法，以及医院管理年活动的具体要求，结合本院的实际情况，制定本方案。一、控制目标按照卫生管理法律、行政法规、医疗护理规范和常规、医院工作制度、以及本院制定的各项医疗管理方案、制度、措施、细则等作为各科室医疗质量控制的总目标。二、医疗质量控制标准及要求：1、科室要设立质控小组，负责科内的医疗质量检查，科主任是科室的医疗质量责任人，必要时要参加医院组织的质量督查工作。2、科室的各项规章制度，各级人员岗位责任制完善，有医疗质量管理方案、合理使用抗生素措施、医疗急救应急方案、抢124、救技术操作常规等。3、建立事故、差错登记制度，无重大医疗差错事故发生，如有发生要及时上报。4、新技术、新业务开展前要进行必要的可行性论证，按照有关要求上报医务科审核，经院领导批准后实施。5、严格执行广西医疗机构病历书写规范手册和各项医疗核心制度。如：首诊负责制度、交接班制度，三级查房制度，重点病人报告制度，会诊制度，病历书写、管理制度，围手术期病人管理制度，重大手术、凝难、危重病例报告、会诊、讨论等医疗核心制度。6、科室要做好下列各种台账记录：疑难、死亡、术前病例讨论记录、交接班记录、科内业务学习（会议）记录、差错、纠纷、事故记录、危重病人抢救记录、出诊电话和救护车出车记录（急诊科）、医疗质量125、检查记录。7、院内急会诊随叫随到，急救处置5分钟内开始，急诊电话24小时开通，救护车应召10分钟内到位（5公里内）。严格执行“贺州市人民医院急诊、急救医疗工作管理规定”。8、重点病人及同时抢救3个病人以上（含3个）要报告医务科。9、终末质量控制标准：技术操作常规、“三基”考核合格率100%；甲级病案率90%（无丙级病历）；病历环节质量合格率90%；出院病历按时归档率95%；门诊病历书写合格率90%；门诊日志书写率70%（法定传染病不得漏记）；处方合格率98%；各类辅助检查申请单书写合率98%；常用诊疗技术、规范（含抢救技术）执行率100%；法定传染病漏报率为0；抗生素使用率在50%以下；入、出126、院诊断符合率95%；临床、病理诊断符合率90%；术前、后诊断符合率90%；愈好率90%；三日确诊率95%；病床使用率80%；病床周转次数17次/年；出院病人平均住院日小于18天；危重病人病房抢救成功率80；大型X线机检查阳性率40%；CT检查阳性率40%；X光摄片甲片率40%；废片率2%；仪器使用率95%、作用率30h/W；成份输血60%；B超阳性率40%；麻醉成功率：全麻98%，硬外麻97%，阻滞麻90%，麻醉死亡率0.02%；各类辅助检查报告单书写合格率98%。其它医疗质量统计指标达标。10、单病种质控按“单病种质控方案”规定执行。11、麻醉科要按约定时间准时手术，麻醉记录要符合规范要求，127、术后病人护送回病房，要做好交接班工作，并要有护送回病房的记录。保持麻醉机、呼吸机以及各种医疗设备、仪器、器材等性能良好。12、检验科实验室的建设与管理按照广西医疗机构临床实验室考核评价标准执行。血库按照临床安全用血的管理规定执行（具体方案另定）13、放射科要坚持每日主治医师读片制度以及每周一次与有关临床科会诊阅片制度。14、药剂科要严格执行处方制度，确保药品发放准确，调配处方差错率1，饮片中药处方称量误差5%。每月抽查每个门诊医生处方质量50100张，检查结果上报医务科，认真执行广西壮族自治区整顿和规范药品市场秩序，加强药品使用环节管理专项工作实施方案。15、胃肠镜室、心电图室、B超室要严格执128、行技术操作规范，检查的原始数据要妥善保管。16、住院病历质量标准按照“广西医疗机构病历书写规范手册”执行；门诊病历质量标准和检查方法按照“关于加强门（急）诊病历督查工作的通知（2005年3月）”和“贺州市人民医院门（急）诊病历书写规定（2005年3月）”执行；检查申请单、检查报告单质量标准和检查方法按照“贺州市人民医院医疗质量督查方法（2004年4月）”执行。三、工作计划加强质量教育和学习，转变观念，不断强化质量和服务意识，在医疗质量管理委员会的领导下，发挥三级质控网的作用，把医疗质量作为医疗工作的生命线。工作方法及信息反馈1、医院成立医疗质量管理委员会和医疗质量督查组，科室设立质控小组。各科129、质控小组在科主任的领导下负责科室的医疗质量控制工作，医疗质量管理委员会每年召开会议2次，对医疗质量管理进行总结及听取委员的意见，部署下步的管理工作。2、各科室质控小组按照质控标准以及医务科印制好的检查表格（已发），每月进行检查一次，每季度总结一次。并在每月月底前把医疗质量检查资料及检查总结报医务科、质控科。3、医务科、质控科定时或不定时对各科的质控小组的质控工作进行检查，每季度抽查每科室的运行病历质量、门诊病历质量、出院病历终末质量，并对检查结果进行评价、反馈。4、医务科、质控科对各科的医疗质量信息每月通报一次，每季总结一次，每半年对各科的医疗终末质量指标进行综合考评，将通报、总结、考评情况下130、发置各科室，上报院领导和分送各职能科室，5、综合考评方法：按100分制评分，90分为合格。扣分方法：少一次质量检查或检查结果不按时上报医务科的扣10分，医疗质量统计指标（病案室统计提供）不达标一项扣一分，医疗质量检查终末指标不达标一项扣2分。四、奖惩1、医疗质量检查结果的奖罚按照“贺州市人民医院管理若干规定”执行。2、医疗质量终合考核评分与“劳务费分配方案”挂钩。3、科室按规定完成医疗质量检查以及按时上报医疗质量信息的每次奖励20元，参加医务科组织的医疗质量检查，每人每次奖励20元，评阅一份出院病历终末质量奖励2元。五、本方案的解释权在医务科、质控科，执行过程中本方案出现矛盾时，在不违背本方案131、的基本精神下，由医务科酌情处理。医疗安全管理制度（一）建立组织领导机构；由一名业务副院长分管，医务科，护理部具体分管医疗、护理的医疗安全及教育。各科室相应成立小组，科主任、护士长具体负责落实。（二）各科室主任、护士长要定期组织学习各项规章制度和医疗护理常规，各种技术操作规程。（三）各科室要认真保养好各种医疗仪器，按操作规程操作，严防差错及事故发生，使仪器是完好率达100%。（四）各科室认真定期或不定期自查，及时发现医疗隐患，及时解决，必要时上报医务科或护理部。（五）医务科、护理部定期或不定期到科室检查，狠抓事故苗头教育，严防差错及事故的发生。（六）护理人员要做好三查八对，认真执行医嘱。（七）各132、科室对医疗安全问题每月终结一次，有记录本记录，如有差错事故，及时按相关规定调查、上报、处理、讨论，提出整改措施。（八）全院对医疗安全每月检查一次，发现问题及时解决。单病种质量管理与控制方案根据卫生厅的有关文件精神以及医院管理年活动的具体要求，对我院单病种实行质量管理与控制，具体方案如下。1、选取上一年度各科前3位病种作为当年的单病种质控（按病案首页管理系统的病种排位，以第一诊断为主，个别病种作适当的人工调整）和卫生厅规定的10个单病种作为当年的单病种质控。2、各科室的单病种质控要从源头抓起，做好本科的单病种质控方案及措施，以提高诊断质量及治疗质量，工作效率及医疗费用指标保持平衡为质控目标，力求133、病种综合指数大于1。3、单病种质量统计，数据由病案室提供，要求以每季度为一个统计周期。质控科每半年收集一次单病种质量信息，并计算病种综合指数（上半年为半年，下半年为统计分析全年）。4、单病种综合指数1，说明病种质控做得较好，1说明病种质控存在缺陷，所在科室要查找原因，提出整改措施。5、单病种综合指数本年（季）愈好率 / 上年度（季）愈好率上年度（季）平均住院日 / 本年（季）平均住院日上年度（季）平均费用 / 本年（季）平均费用3。6、由于单病种质量管理与控制涉及面广，各科在实施单病种质量管理与控制的过程中，遇到问题请及时与医务科或质控科共同解决。抗菌药物使用与管理规范 为贯彻卫生部抗菌药物临134、床应用指导原则和区卫生厅制定的抗菌药物临床应用指导规范，结合我院在抗菌药物使用中存在的问题，特制定我院抗菌药物使用管理规范，请各级医务人员正确、合理使用。 （一）使用原则： 有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理；诊断为细菌性感染者（包括支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌）以及经病原学检查确为细菌性感染者有指征应用抗菌药的。（二）抗菌药物分级管理：1、非限制使用的抗菌药物：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响效小，价格相对效低的抗菌药物，即一线药物，一般对清度与局部感染患者首先选用非限制使用药物。凡有处方权的医师都能够使用。2、限制使用的抗菌药物：与前者相比，其疗135、效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。凡严重感染、免疫功能低下者合并感染，或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用使用抗菌药物治疗。即二线药物，一般经执业主治医师以上同意才能使用。急诊、危重抢救病例除外。3、特殊使用抗菌药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵，即三线药物和新药，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床应用指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任签名。 紧急情况下临床医师可以越级136、使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。（三）门诊使用抗菌药物：1、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用非限制性药物，如因病情需要使用限制性药物，应经专科主治医师以上任职资格的医师同意签字后方可使用，严禁在门诊使用特殊和限制性的抗菌药物。2、门诊原则上应使用单一抗菌药物，严禁三联使用，用药时间不超过3天。严禁使用三级抗菌药物。3、门诊抗菌药物使用应限口服、肌肉注射，若必须静脉用药时，需收入留观室，由留观室医师观察使用，监察药物不良反应，及时处理。留观三天后即应收住院治疗。（四）预防性使用抗菌药物管理（指病房）1、抗菌药物预防应用原则抗菌药物指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预137、防应用抗菌药的，一旦发生感染将引起严重后果。预防性用药，不应随意选用广谱、高效抗菌药物、新品种、昂贵药物，或多种药物联用。2、手术室预防用药：（围术期用药）根据医院或本病区手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素。预防应用抗菌药物如下：清洁手术：甲、乙类甲类：疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中、小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。若需用时，可在术前0.5-1小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中抗菌药物应用可参照此类手术。乙类；如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术，预防用药以非限制性药物为主，一般于术前0.5-1小时静脉给药138、，若手术时间超过3个小时，要在术中加用一次，术后用药不超过24小时。糖尿病或免疫功能低下等情况的介入治疗可参照此类用药。清洁但易污染手术:如胃、肠、脾、耳鼻吼、妇产科、口腔颌面等手术遗迹开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48-72小时。如经阴道子宫切除术，可用药物延长至术后2-3天，腹腔镜、胸腔镜手术，参照此用药。污染手术：如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎、烧伤感染等术前已明确感染的手术 ，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。各类手术预防用药品种和用药时间可参考抗菌药物合理应用管理规范。药物品种可扩大至限制性使用药物。3、内科疾病预防用药祥见139、抗菌药物合理应用管理规范4、若外科围手术期预防用药违反上述规定，并无延长用药时间和选用药物品种的确凿理由者，每份病历扣罚科主任和经治医师资金各10元（内科预防用药违规者照此扣罚）。5、本条例由医务科、药剂科监督执行，并定期将检查结果公布。本条例由公布之日起执行。医务人员外出会诊管理制度根据自治区卫生厅桂卫医2005100号转发卫生部令（第42号）医师外出会诊管理暂行规定（简称：暂行规定）的文件精神，对我院医师外出会诊作出如下规定：一、本院医师未经院领导、医务科批准，不得擅自外出会诊。二、未经批准，擅自外出会诊的医师，所发生的意外包括医疗纠纷（事故）引起的一切责任，由其本人承担。其个人的行为均与140、医院医疗行为无关。三、会诊医疗机构向我院、科室或医师提出会诊邀请时，医院或被邀请的科室及医师应主动要求邀请的医疗机构发出书面邀请函。邀请函内容应当包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的姓名、专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。书面邀请函会诊医疗机构应经治医师、科主任签名，加盖公章。用电话方法提出会诊邀请的，经批准同意前去会诊的医师要求邀请的医疗机构及时补办书面手续，并将邀请函带回医院，交给医务科存档备案。四、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。五、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章141、和诊疗规范、常规。六、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告之邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转回我院或转往其他具备收治条件的医疗机构。七、医师接受会诊若需携带我院的检查医疗物品、仪器以及设备出诊的，应报告该科主任和设备科主任。经同意方可携带。会诊所耗损的医疗物品等费用，应按医院规定项目收费标准收取。八、医师会诊结束返回院后，应当在两个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室主任和医务科。九、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条142、例的规定进行处理，我院可给予协助处理。十、经过院领导、医务科批准外出会诊医师，外出会诊应持贺州市人民医院接受会诊手术通知函交给邀请会诊的医疗机构医务科或办公室。差旅费由邀请会诊医疗机构或患方给付。医院财务科收到邀请医疗机构的支付的会诊费，应将50%作为劳务报酬支付会诊医师或科室处理。十一、医师出诊要严格执行医师外出会诊管理暂行规定中的有关规定。若违反暂行规定中的第二、第七条规定和执业医师法有关规定的，按照暂行规定中的第二十条、执业医师法第三十七条处理。十二、本规定自下文之日起开始执行。住院医师培养、管理制度根据自治区卫生厅桂卫教（1993）29号转发卫生部卫教发（1993）第1号关于实施临床住143、院医师规范化培训试行办法的通知精神，结合我院的实际情况，特别定本规定。一、目的：使临床住院医师在聘用主治医师以前，强化基础理论、基本知识、基本技能培训，使其在思想、政治、医风医德、临床专业技术、医学理论及组织管理水平得到提高，进一步完善其医学院校毕业后医学教育制度的组成部分，培养出合格的临床医师。二、培训对象：1、高等医学院校医学本科毕业的临床住院医师；2、专科医学院校的临床医学毕业，通过执业医师资格考试并取得医师资格后，严格按临床住院医师规范化培训试行办法执行；三、培训时间：临床住院医师培训期定为5年；若培训时间结束经考核不合格的，再延长1-2年。四、培训内容：1、岗前培训：由院领导介绍院史144、及医院规模、宗旨和现各科室设置、技术水平、服务半径以及发展规划的情况。使临床住院医师在上岗前达到初步了解医院、爱我医院，树立四个第一观念，即医疗质量第一、服务质量第一、病人利益第一、医院声誉第一。2、组织临床住院医师认真学习执业医师法、医疗事故处理条例、传染病防治法、广西壮族自治区抗菌药物的临床应用规定和病历书写规范等法律法规文件，加强医疗安全方面的教育，使住院医师了解和掌握有关的法律法规，注重医疗安全，做好预防医疗事故及差错的各项工作。3、政治思想、医德医风的培训政治思想、医德医风的培训主要由医院党总支、政工科、院办以及科室主任共同指导与教育，加强对临床住院医师进行社会医德医风教育，使临床住145、院医师认真贯彻执行卫生部医务人员医德规范及实施办法和医务人员八项行业纪律，以病人为中心，努力提高医疗服务质量。4、业务培训住院医师培训方式以临床实践，提高工作能力为主。理论知识和外语以自学为主。积极参加院内、科内的学术活动，完成医务科的“三基”培训或其他专业性培训和考试。并要适当参加基层预防、保健工作。取得临床医师资格后1-5年内必须在急诊科从事临床工作一年以上。临床住院医师在五年内完成有关项目、内容的培训后，按规定填写好临床住院医师规范化培训考核手册，带教老师和科室主任审核签名后交医务科考核签字盖章。临床住院医师的业务培训主要由科主任（科副主任）指定具有主治医师以上技术职称的人员负责带教，主146、任（科副主任）给予协作指导，并进行督促和检查培训进展情况，医务科负责定期审核。业务培训分二个阶段进行：第一阶段为三年，第二阶段为二年。（1）第一阶段（第一年至第三年）第一阶段为二级学科基础培训，培训目的是使住院医师掌握二级学科基础理论、基本知识和基本技能，实行12小时住院医师负责制。培训方法以二级学科轮转为主，兼顾相关科室。每科约2个月，主要是参加科室的工作，进行初步的临床技能训练，按规定参加理论学习，根据各科具体情况分管8张以上的病床。要求掌握各科的病历书写、体格检查、各种常做的诊疗技术操作。初步掌握各科专业临床技术，逐步学会独立处理各科常见病及常见急症的处理。掌握“心肺复苏”的基本要领，为147、其顺利通过执业医师技能实践考试和理论考试打下良好的基础。第二、三年后定科进行专科培训。主要在本科各专业组进行轮转，每专业组3-6月，重复循环，并参加门诊工作。（2）第二阶段专业培训（第四年至第五年）第二阶段专业培训是第一阶段培训的继续。住院医师经过3年的培训后，在广泛奠定本科各种诊治技能和专业知识的基础上，进一步加强本专科的“三基”训练，主要从事本专业临床工作。要更深入掌握本科专业的临床技能，逐步学会独立处理本科专业常见病及某些疑难病症。在此基础上，安排总住院医师半年以上，并安排适当时间参加基层预防保健工作。阅读有关的参考书、医学文献，根据自己的实际情况学习外文。有条件的可在科室组织读书报告会148、。病例讨论时要进行中心发言，积极地参加院内大会诊，并进行发言，培养教学能力。此阶段内要求在省级以上级刊物发表1-2篇论文，并积极创造外出进修条件。进修科目，根据医院及科室的发展规化，可自行申请、科室推荐、院领导研究同意，可安排到省内（外）进修专业科目。五、考核办法1、考核的项目政治思想、医德医风、完成临床实践时间、病种病例、医学理论、临床技能、病历质量、专业外语、临床科研能力、临床教学能力等。2、为了使考核手册填写的内容全面、客观、真实、并做到有据可查，要求临床医生自备“笔记本”做好日常的工作情况记录。记录的项目、内容包括：各种技术操作、手术名称、收治的病例以及实际完成的工作量情况，院方和科室149、抽查的门诊病历、住院病历和处方的份数及合格率、自我小结等，按培训阶段时限汇总后再填写到考核手册。带教指导老师和科主任审核后，实事求是填写与审核考核结果及评语，并签署姓名。3、考核手册医务科每半年审核一次，请临床住院医师到时主动的把考核手册提交医务科审核盖章签字。临床住院医生师年度考核的成绩均要达85分以上为合格。考核不合格或在培训期间发生医疗事故责任者不能参加晋升中级职称评审，也不能选送外出进修。并根据情况延长1-2年住院医师培训时间，经考核合格后方可参加晋升中级职称评审。六、各科培训细则各科（内、外、妇、儿）的培训细则，原则上均参照广西壮族自治区临床住院医师规范化培训实施细则要求进行，但至少150、在五年内（专科7年）掌握如下各科病种的基础理论，诊断、鉴别诊断和处理原则以及具体治疗方案。（一）、内科1.慢性肾功能不全 28.心率失常2.肺癌 29.室性心动过速的治疗3.肺癌的临床分期 30.休克4.肺癌的鉴别诊断 31.病毒性心肌炎和心脏病5.弥漫性肺间质纤维化 32.心肌炎和心肌病6.甲状腺功能的实验室检查 33.抗菌素的合理应用7.弥漫性甲状腺肿伴甲亢 34.尿路感染8.垂体前叶功能减退症 35.贫血总论9.甲状腺炎 36.缺铁性贫血10.尿崩症 37.再生障碍性贫血11.垂体瘤 38.溶血性贫血12.慢性肺原性心脏病 39.高血压13.慢性气管炎、阻塞性肺气肿 40.心脏瓣膜病14151、.咯血的诊断与处理 41.肺炎15.呼吸衰竭的诊治 42.支气管哮喘16.成人呼吸窘迫综合症 43.发热疾病的诊断与鉴别诊断17.血气分析和酸碱平衡 44.上消化道出血18.抗溃疡药物及合理应用 45.慢性胃炎19.幽门螺旋菌与慢性胃炎 46.消化道溃疡20.心功能不全 47.克隆病21.心功能不全的治疗 48.溃疡性结肠炎22.心包疾患 49.肠结核23.冠状动脉性心脏病 50.结核性腹膜炎24.感染性心内膜炎 51.肾上腺皮质功能亢进25.出血性疾患总论 52.慢性肾上腺皮质功能衰退症26.出血性疾患各论 53.糖尿病27.纤维内窥镜检查 54.糖尿病急性合并症（二）外科1甲状腺机能亢进 152、14.泌尿及男性生殖肿瘤2大肠癌 15.泌尿系损伤3门脉高压症 16.前列腺增生症4急性阑尾炎 17.泌尿及男性生殖系结核5胆道疾病、急性胆囊炎 18.颅内压增高6胆道疾病 19.颅脑损伤7急性胰腺炎 20.急性化脓性胆囊炎8乳腺疾病 21.急性胰腺炎外科治疗9腹腔脓肿 22.门静脉高压症血液动力学10、腹部脓肿 23.肛管直肠疾病11、腹部损伤 24.肛管直肠、痔12出血的鉴别诊断 25.肛管、食道周围脓肿、瘘管13泌尿系结石（三）妇产科1.妊娠图 28.输卵管妊娠2.产后出血 29.不孕症的诊断与治疗3.头位难产的处理原则 30.生殖器发育异常4.妊娠高血压综合症的诊断 31.胎儿宫内窘迫153、5.病毒性肝炎分类 32.胎儿监护6.产前出血 33.产程图7.妊娠合并心脏病 34.节育手术的并发症及治疗8.过期妊娠 35.人工流产的并发症及治疗9.胎儿药理基础 36.闭经的诊断与治疗10.高危妊娠 37.功能性子宫出血的治疗11.产科领域DIC 38.新生儿窒息12.妇产科休克 39.新生儿黄疸13.子宫内膜异位症 40.宫内感染14.女性传播疾病 41.婚前检查15.女性生殖道感染防治 42.围产保健16.滞产的预防和处理 43.阴道细胞学检查及临床应用17.产钳术 44.遗传基础知识及咨询18.臀助产和臀引产 45.母儿血型不合的诊断19.卵巢肿瘤的诊断和治疗 46.避孕方法评价与154、选择20.滋养细胞肿瘤 47.更年期综合症21.优生学基础知识 48.子宫颈癌的防治22.终止早期妊娠方法的评价 49.剖宫术23.新生儿颅内出血 50.引产术24.子宫肌瘤的治疗 51.子宫切除术25.新生儿肺炎 52.流产的病因与治疗26.女性生殖器结构 53.超声诊断与妇产科的应用27.内分泌基础及临床应用（四）儿科1.急性肾小球肾炎 8.小儿感染性腹泻2.智力低下 9.小儿感染性腹泻治疗3.血尿 10.小儿腹泻液体治疗4.Iga肾病 11.小儿感染性休克5.小儿急性肾功能衰竭 12.小儿充血心衰6.急进性肾炎 13.病毒性心肌炎7.小儿病毒性肝炎（五）皮肤科 1.病毒性皮肤病 6.色素155、性皮肤病2.球菌性皮肤病 7.先天性角化性皮肤病3.杆菌性皮肤病 8.皮肤附属器疾病4.物理性皮炎 9.性传播性疾病5.大泡性皮肤病 10.皮肤病的治疗（六）心电图1.心电产生的原理 11.期前收缩2.心电图波形的命名 12.幻灯片3.正常心电图 13.阵发性心动过速4.心脏肥大 14.扑动与颤动5.心肌梗塞 15.房室传导阻滞6.冠状动脉供血不全 16.室内阻滞7.二级梯运动实验 17.窦房传导阻滞8.其他病源心脏病 18.预激综合征9.药物与电解质的紊乱 19.心电图机的使用及注意事项10.心率失常概念进修医生管理制度一、凡申请到我院进修人员，进修临床科室者须具有大专以上学历，在本专业工作156、3年以上，具有医师资格；进修医技科室和护理专业须具有中专以上学历，在本专业工作3年以上，具有技师资格或护士资格。二、为保证医护质量，我院原则上不接收私立卫生单位和个体诊所人员来院进修。三、接受进修人员时间视科室情况酌情安排。四、凡申请来院进修人员须如实填写进修医师申请表，推荐单位填写审批意见及盖章后经当地卫生行政主管部门审批意见及盖章与申请进修人员学历证书及任职资格证书复印件一并寄到我院医务科。五、在接收进修前由医务科和相关科室对申请进修人员资格进行审核，经审核同意后，由医务科寄出“进修通知书和进修协议书”。六、进修人员凭“进修通知书和进修协议书”及单位介绍信按规定日期来院报到，并办理有关手续157、。如有特殊原因不能按时报到者，应事先向我院说明情况。凡未与本院联系，过期三天未来报到者，按自动放弃处理，不再保留名额。 七、进修人员在进修期间接受医务科和科室的双重领导。入院后接受医院组织的进修人员培训，介绍我院概况及各项规章制度及要求。八、进修人员在我院进修期间要统一着装，佩带胸卡上岗。九、进修人员报到后一个月内，科室领导对其政治思想、劳动纪律、技术水平、身体情况进行考察，确定进修资格。对不适合本专业进修学习者，可提出取消进修资格的意见，并报医务科，由医务科报院领导审批，可终止进修，退回原单位。 十、进修人员在进修期间，选送单位或进修生本人不得随意更改进修专业和科室，不得随意增加科目，不能安158、排与进修无关的内容。确实需要调整者，应有选送单位公函，经医务科与科室协商同意后方可调整。十一、进修人员要严格遵守“进修须知”的要求及医院的各项规章制度，上班时间不脱岗，严防事故差错发生。对擅离职守、违反操作规程、造成设备损坏、医疗差错或事故者，按有关规定处理。十二、对在进修期间表现优秀的进修人员予以表扬，并向原单位通报。对表现差者，将视情节轻重给予批评或警告。对医德医风差、犯有严重错误者，由医院提出意见，连同书面材料与本人一起退回原单位处理。 十三、进修人员在进修期间不享受探亲假及原单位工龄假和双休假等，特殊情况须请假者，须由原单位来函说明理由，本人填写请假条，经科主任酌情批假（一般不超过2周159、），假条交医务科备案，假期满返回后到医务科销假。进修期间请病假、事假累积超过一个月者，按自动终止进修处理，不发结业证。十四、进修期间要爱护各种医疗设备和公共设施，无故造成损坏或丢失的，要照价赔偿。十五、进修生住宿期间要遵守宿舍管理制度，服从管理，严禁使用电炉，违者除没收电器外，并按医院相关规定处罚款项。进修宿舍严禁留宿外来人员。十六、进修结束前一周，进修生到医务科领取“进修鉴定表”，做出书面自我鉴定后交科主任，由科主任对其工作表现及业务素质进行综合评定，填写科室鉴定意见后，将进修鉴定表交医务科，经医务科审核填写医院意见，合格者发给结业证书，并将鉴定表寄回原单位。 十七、进修人员离院前须办妥离院160、手续，医务科方可予以办理结业手续。十八、进修时间原则不得少于半年，进修结束后发给进修结业证及进修鉴定。贵重药品和麻醉药品、第一类精神药品管理制度贵重药品管理制度一、按上级有关规定及医院临床用药的实际情况，划分贵重药品管理范围。二、贵重药品须建立逐日消耗交班表和日清月结收支帐。三、凡属贵重药品，值班人员必须每日认真盘点，填写逐日消耗交班表，如有差错和丢失现象按科有关规定处理。四、统计员每日根据门诊用药消耗数量及时补充药品，以保证临床用药，当日消耗的贵重药品应及时登记入帐，并应帐物相符。五、自费药品均按上级有关规定执行，严禁自费药品用医保结算的现象发生。六、贵重药品如有自然破损，应按上级规定的报损161、制度执行，认真清点破损药品，填写药品报损单，由科室负责人和主管理院长签字方能报损。报损单为二联，其中一联报院财务销帐。七、药库如遇药品调价时，应及时清点库存药品将药品差价填写调价单，上报财务科。八、值班人员调配处方时，应调配无误，错发及多发出的贵重药，均按差错登记处理，损失由调配人员自费赔偿补足。九、属医疗保险的患者，应按医疗保险制度执行，严格控制用量现象。十、贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效。十一、凡属生物制品的药品均按要求冷藏保存，易潮解霉变的药品应存放于阴凉、干燥处。十二、严格执行药品管理法，严防假、劣药混入。麻醉药品、第一类精神药品管理制度一、为严格麻醉药品、第一类精神药品的管162、理，保证临床使用安全，根据中华人民共和国药品管理法及实施办法和国务院麻醉药品和精神药品管理条例的精神，制定本制度。二、麻醉药品和精神药品，是指列入国家制定的麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。三、使用麻醉药品、第一类精神药品必须经培训考核合格、能正确使用麻醉药品的医生，方有麻醉药品处方权。四、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其它剂型处方不得超过7日用量；第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，特殊情况可适当延长处方用量，但医师应注明理由。盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于院内使用。麻醉药品、第一类精神药品处方应书写163、完整，字迹清晰，签写开方医生姓名，配方应和核对人员均应签名。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品、第一类精神药品。五、门诊就诊的癌痛、慢性中毒、重度非癌痛患者，病人凭身份证到医院门诊挂号，门诊办公室建立用药档案后，方能开方取药，发药部门应详细记录发药的数量及发药时间。麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量，其它剂型处方不得超过7日用量。六、严格麻醉药品、第一类精神药品的管理禁止非法使用、转让或借用麻醉药品、第一类精神药品。麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方（红色）、专册登记。麻醉药品、第一类精神药品实行交接班制度。麻醉药品处方保存年，精神药品处方保存164、2年。对违反规定、滥用麻醉药品、精神药品者，药师有权拒绝发药，并及时向院领导或上级卫生行政部门汇报，对利用工作方便，为他人开具不符合规定的处方，或者为自己开具处方，骗取、滥用麻醉药品、精神药品的直接责任人，将给予行政处分。情节严重者，报告公安机关处理。生物制品管理制度应用微生物（细菌、噬菌体、立克次体、病毒等）、微生物代谢产物、寄生虫和动物的毒素、人或动物的血液或组织等，直接制成或用现代生物技术、化学方法制成，作为预防、治疗、诊断特定传染病或其它有关疾病的制剂，通称生物制品。血液来源的生物制品又称血液制品。生物制品和血液制品是我院临床治疗必不可少的药品，鉴于其使用时常发生各种反应，或者可能导致165、其它疾病，以及保管不善时可产生严重不良反应，根据有关法律法规要求，制不定期本制度。一、采购管理根据药品集中招标采购的中标目录，选择名优厂家的生物制品和血液制品，以及尽量选择信誉良好的医药商业大公司供货，认真执行本院药品采购工作制度和药品采购管理办法进行采购。采购时，要求供货单位提供每批生物制品和血液制品的合格检验报告书复印件，并加盖公章，并提供批签发的有关证明。二、入库保管管理保管员根据药品的品名、批号、规格、效期、保存温度及注意事项，办理入库手续。效期与贮存温度的检查是重中之重，必须确保需冷藏的药品进冷藏库，阴凉保存的进阴凉库或冰箱阴凉柜，同时注意经常检查有效期，以免药品变质失效。严禁失效期166、药品进入各药房、病房。药库和药房必须确保药品处于药品说明书标示的保存状态，发生停电时要及时报告科室领导和医院有关科室，及时采取措施。三、使用管理使用血液制品前，必须对拟用患者进行艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等传染病的血液检查；使用后或出院前，再进行同样项目的检查，以排除生物制品导致的传染性疾病，避免产生医疗纠纷。药品领回后尽快使用，如果不能及时使用，注意根据保存条件保管，以免变质失效，产生副反应。使用过程中，发生任何明显的副反应，应立即通知药剂科和医务科，并注意保管原药品包装盒、安瓿、玻瓶、输液器、注射器等，同时使用其它药品时也需保管相关材料，利于进一步处理。主管医生或护士填写药物不良反应表，有底167、汇总上报广西药物不良反应监测中心。发生严重不良反应，应立即上报卫生厅、区药监局和不良反应监测中心。生物制品的使用应有临床适应症支持，并注意按疗程使用，以防止长期应用导致患者体内相关功能更丧失。门诊开方使用生物制品也需要临床适应症支持，并注意估算处方药量应在有效期内使用完毕，以免产生纠纷。对红细胞生成素等可作为兴奋剂使用的药品，要注意掌握适应症，以免产生不良后果。严禁在门诊或带药出院使用血液制品。门诊药剂人员发药时应注意解释保存方法和可能发生的副反应。四、使用监控由院内相关部门组织人员，定期对药剂科库房保管条件、药品资料进行检查，发现问题提出整改意见，交院领导处理。对病历进行季度抽查，是否进行了168、抽血检查传染病，是否按适应症、疗程使用，是否存在滥用现象。由药剂科药品仓库监控生物制品的季度用量，有异常用量情况的，分析原因，上报监察科和院领导。五、处罚措施对药剂科有关生物制品资料不全的，查实后扣罚责任人或科室劳务费，每短缺一种药品的资料扣50元，并责令尽快补全。病历抽查发现未按规定检查，未按适应症、疗程使用生物制品的，扣罚主管医生当月劳务费20元，并责令采取措施补救。同一医生出现3次以上问题的，扣罚一个月的全勤奖。药物不良反应报告制度1、为促进合理用药，防止历史上严重药害事件重演，提高药品质量和药物治疗水平，根据药品管理法和药品不良反应监测管理办法（试行）的有关规定，制定制度。2、药品不良169、反应，主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，其中包括可疑不良反应和新的不良反应；可疑不良反应，是指怀疑而未确认的不良反应；新的不良反应，是指药品使用说明书或有关文献上未收载的不良反应。3、药品不良反应的报告范围主要界定于由本院临床使用的药品发生的不良反应情况。31 上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，应报告该药品引起的所有可疑不良反应；32上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。4、由临床药学室负责药品不良反应的报告工作。5、药品不良反应的信息收集与报告程序。51本院卫生技术人员均有搜集和报告药品不良反应信息的义务和责任。在工170、作中，注意收集从本院所使用的药品发生的不良反应的反馈情况，并应及时向临床药学室报告。52临床药学室应对收集反馈的药品不良反应信息，进行详细记录、调查、核实、汇总后及时按规定向上级药品不良反应监测专业机构书面报告。6药品不良反应的报告时限。61 各科室所收集到的药品不良反应信息，应在个工作日内反馈到临床药学室，以便核实汇总上报；62 临床药学室对所收集反馈的药品不良反应信息进行汇总，每季度向县药品不良反应监测专业机构报告；63对严重、罕见或新药品不良反应，须采用快速方式报告，最迟不超过个工作日，上报到药品不良反应监测专业机构。院内感染报告制度按中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、突发公171、共卫生事件应急条例的要求，制定医院感染散发病例报告制度、预警医院感染流行、医院感染流行及暴发的报告与控制制度如下：一、医院感染散发病例报告制度（一）各科室按医院感染的诊断标准，发现和报告医院感染病例。（二）各级医护人员在诊疗工作中发现医院感染病例要及时做相应检查，明确诊断，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。（三）医院感染监控专职人员在各病房巡视中，通过查阅医、护记录，发现新的感染172、病例，及时进行登记。（四）专职人员以回顾性调查方式每月查阅34个科室的出院病历，审核漏报情况。漏报率应10%。并纳入质量管理中。二、预警医院感染流行的报告与控制制度出现医院感染流行或暴发趋势、诊断不明的有传染性疾病和群发性传染性疾病、ICU病人和隔离病人入住突然增加时，医院感染管理科于24小时内报告业务院长，并通报相关部门，配合有关部门进一步核查。三、医院感染流行、暴发的报告与控制制度（一）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向市卫生局及市疾病预防控制机构报告，并同时采取措施对患者进行救治，控制流行。、发生5例以上医院感染暴发；、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；、由于医院感染暴发导173、致3人以上人身损害后果。（二）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 3、 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人174、甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。（四）当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。（五）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 保护性医疗制度和保护病人隐私制度为了保护患者的合法权益，维护我院正常175、的医疗秩序，我科根据国务院、卫生部颁布的医疗事故处理条例、执业医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则有关的法律、行政法规条文，制定出我院维护患者及亲属知情同意权和患者隐私权实施办法，现就有关具体事项规定如下：（一）患者知情同意权和隐私权一、知情同意权1、医院必须将执业许可证，诊疗项目，收费标准悬挂于明显之处。2、医院工作人员必须佩戴有本人姓名、职务、职称的标牌。3、医院必须按规定收取费用，详列细项，出具收据。4、病人及亲属有权索取医疗费用清单。避免对患者产生不利后果的前提下，医生应如实向患者或其家属介绍病情。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患176、者家属。5、实施人体实验前，患者有先获得通知、商量，并有拒绝接受的权力。因此，实施人体实验要经批准，同时还要得到患者或家属同意。6、患者有权利拒绝治疗，同时有权力被告知拒绝治疗的后果。7、患者有权要求持续的医疗照顾、出院后保健康复的注意事项、随诊时间。8、医生做手术、特殊项目的检查或诊疗时，必须征得患者同意，而且要有签字。无法取得患者同意签字或者其家属同意并签字时，由医生写出医疗处置方案，医院负责人批准后实施。9、患者有权复印或者复制其门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其177、他病历资料。二、患者的隐私权1、医疗机构病历管理规定中第6条前款规定：“除涉及对患者医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。”2、病人在医院诊疗的过程中，医生和医院有义务和责任采取必要的措施保护病人的秘密，预防泄露。医生在对病情有知情权的同时，应严防病人隐私信息的泄露与扩散，保护病人的隐私权，使病人的人格在最大限度上得到尊重。3、任何单位和个人不得将艾滋病患者和病毒感染者的姓名、住址等个人情况公布或传播；医护人员必须严格为病人保密。4、从事艾滋病病毒感染者和艾滋病病人诊断、治疗及管理工作的人员，不得向无关人员泄露有关信息。（二）对患者知情同意权的178、实施办法1、对各科住院的病人谈话，均应进行至少一次详细的谈话，必要时需反复多次。谈话的内容应包括：（1）对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；（2）需要进一步完善地检查（包括：B超、X光、心电图、检验以及特殊项目的检查）；（3）病人的病情程度或危险程度以及采取的治疗方法分别说明；（4）主要药物治疗的品种，作用与副作用，临床效果；（5）病人住院期间的预计的费用（应留有充分的余地）；（6）病人出院时的情况以及出院应注意的事项。2、实施手术必须进行一次详细的术前谈话，其全部内容应包括：（1）对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；（2）可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；（3179、）预定实施手术的内容、时间、医师名单；（4）手术所伴随的危险；（5）实施预定手术的效果及改善程度；（6）不实施手术将发生何种后果；（7）实施手术的医师对不确定危险因素时对策准备等。上述两项谈话内容应在病程记录上做好详细的记录，并包括谈话的时间、地点、对象以及证人，必要时要求病人或家属在病程记录上签字。3、病人在住院期间，因病情需采用特殊项目的检查和治疗时，如CT、MIR、超声刀、体外高频热疗、冷极射频肿瘤治疗、放射粒子植入、鼻咽镜、胃镜、肠镜、输血、验血、特殊用药、贵重药品以及医院规定的种类药品以及用药其目的、指征、副作用、费用等情况，必须向患者作必要的解释，征得病人或家属同意签字方可施行。4180、病人入院以及若施行有关的特殊治疗和手术时、或病人死亡向其家属提出尸检时，要求经治医生和其上级医生根据病人情况，将相关的检查、治疗或手术的风险和尸检的情况如实的告知病人或者家属，直至其清楚为止。若病人或家属对告知的情况与风险已经明白和理解，要求病人其本人（特殊情况例外）在相关知情同意书上办理规范签字手续。如：上述有关情况医生已详细讲解，本人已理解，志愿检查和治疗/手术。二、对患者隐私权的实施办法目前，对于医生来说，哪些是病人的隐私权范畴，还不是很清楚。仅在执业医师法第三章第二十二条中提到过隐私权这个概念；第三章第三十七条中指出泄露患者隐私，造成严重后果的法律责任，为此，要求医务人员要增强关心、181、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。1、任何单位和个人（病人及代理人）提取住院病历，要求查询和复印，必须严格按照卫生部、国家中医药管理局卫医发200219号医疗机构病历管理规定的第十三条要求提供有关证明材料执行。2、各科室要妥善保管好病历，严防病历丢失。3、病人或家属要求复印、复制病历，应当由科室主任（或副主任）指定专门人员负责携带和保管，送交医务科按有关规定协助复印或复制病历。4、在给病人进行身体检查和处置时，设置专门检查室或用屏风遮挡。5、禁止与医院无关的人员进入诊疗室。6、患者有特殊疾病不宜公开的患者，在填写床头卡时应予以回避。7、任何单位和个人对艾滋病患者的感染者的姓名、地址等个人情况，不182、得以任何形式，在任何场合公布或传播。8、对自愿要求HIV检查的人员，应给予热情接待，按如下有关要求及规定实行。医生接诊应主动介绍其到HIV初筛实验室去检查；HIV初筛实验室由专人负责接待；检查抽血前咨询谈话；填写HIV检查知情志愿书；应交纳初筛和确认检查所需的费用；经确认为检查阳性结果，通知的对象、时机和方式由市（区）卫生行政部门决定。HIV初筛实验室应做好有关资料的严密保管，严格做好保密工作。申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度为规范我院诊疗行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医务人员、医院的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例和医183、师外出会诊管理暂行规定的要求，结合我院具体情况制定申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度。1、本制度所称外聘医师是指经所在医院批准，为我院的患者开展短期执业范围内的诊疗活动的医师。受聘外院医师是指经我院批准，为外院的患者开展执业范围内的诊疗活动的医师。2、医院或科室外聘医师，需由相关科室提出书面申请，经医务科组织有关专家讨论并经过院办公会议讨论。未经我院批准的外院医师不得擅自在我院从事诊疗活动。3、医院原则上不允许本院医师受聘外院医师。本院医师受聘外院医师，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，由受聘外院医师提出书面申请，经所在科室主任审批同意后，经医务科组织有关专家讨论并经过院办公会184、议讨论决定。未经我院批准的本院医师不得擅自在外院从事诊疗活动。4、医院同意外聘医师后，外聘医师本人必需提交相关资质证明材料以及其所在单位的同意外聘证明，并与我院共同签订协议书。协议书必须包括收下主要内容：外聘医师的目的、具体项目、地点、时间和需承担责任的划分及费用等。5、外聘医师在我院进行诊疗活动之前，需先实行备案制度。备案时必须要提交聘请医师的相关资质证明材料（执业证书、资格证书、身份证）以及其所在医院的同意外聘证明。由我院向上级卫生行政主管部门提交上述证明材料和双方的协议书，经过上级卫生行政主管部门审查备案后，外聘医师方能在我院接诊患者。6、经医院讨论同意本院医师受聘外院医师后，医院为受聘185、外院医师出具同意外聘证明。7、外聘医师、受聘外院医师从事诊疗工作中，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，按要求完成相应的工作，并按照规定书写医疗文书。8、外聘医师、受聘外院医师在从事诊疗工作中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。9、外聘医师在从事诊疗工作中发生的医疗事故争议，由我院按照医疗事故处理条例的规定进行处理。受聘外院医师从事诊疗工作中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。一次性用品管理制度一、医院使用的一次性无菌用品应取得食品药品监督管理局批准的、证件齐全、合格的产品。二、一次性无菌医疗用品的品质及合法性由医院感染管理部门进行审186、核并接受卫生行政部门的监督检查。三、医院感染管理科按传染病防治法、消毒管理办法对购入的一次性使用医疗用品的品质及合法性进行审核，按消毒技术规范、医院消毒卫生标准，进行监督、检查和指导，对储藏及使用后的处理进行监督，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。四、负责一次性无菌医疗用品采购科室根据临床需要和医院感染管理科审定意见进行采购，并按照消毒管理办法及国家有关规定查验证件、产品的质量并做好登记，防止假冒劣质产品进入医院，确保医疗安全，五、各使用部门应掌握一次性无菌医疗用品使用范围、方法、注意事项，一次性无菌医疗用品保管和存放符合要求。不得使用过期或不合格产品，发现问题及时报告医院感染管理委员会。187、六、一次性无菌医疗用品做到一人一用，严禁重复使用。使用后的一次性无菌医疗用品如注射、输液管、针头、导管类、采血器具等按医疗废物管理进行处理。检验报告管理制度检验科作为诊断、预防，或者治疗任何人类疾病或者损伤，或者为了人类健康而对人类的物质进行生物、微生物、血清、化学免疫血液、血液、生物物理、细胞等其它检验的机构。包括鉴定、测试，或其他方法来记述在机体存在或者不存在不同的物质或者有机体，即检验报告单。检验报告是提供医疗举证、防止医疗纠纷、杜绝医疗事故发生的载体，必需有严密的管理制度：1、检验的申请实验室只有当收到具有执业资格医师的书面申请时方可进行检测。检验申请单至少保存二年。当有关部门有要求时188、，实验室能提供检验材料。实验室必须保证申请单上包括：（1）患者姓名和/或其它特定的识别号；（2）申请检验的负责人的姓名，或者其它识别号。（3）要求检测的项目；（4）标本收集的日期；（5）任何其它为保证准确和及时报告结果所需要的有关信息。（6）检验记录当进行标本的处理或检测时，实验室必须有措施来保证能可靠地识别患者标本，以保证报告的结果的准确性。记录必须能识别进行检测的工作人员。患者检验的记录包括仪器的打印结果至少要保存2年。检验记录必须包括：（1）患者的识别号码，标本的特定唯一编号；（2）实验室接受标本的日期和时间；（3）未达到标本接受标准的标本情况；（4）进行检测的工作人员。2、检验报告实验室报告必须及时地送达最初提出申请检验的负责科室，或负责使用结果的个人。检验实验室至少在送出报告后二年保存原始报告或者报告的拷贝内容包括（最终和初步报告）。（1）检验报告必须有进行检测实验室的名称和所检测的项目，检验结果，有需要时说明测量单位。（2）必须由进行检验的实验室向申请检验的负责医师或者负责使用检验结果提供可靠的“参考”或“正常范围”。（3）实验室必须建立并遵循报告危及生命的实验室结果及紧急时的书面程序。此外，当一检验结果提示存在紧急危及生命情况时，实验室必须警告申请检验的人士或科室或者负责使用检验的人士。（4）实验室必须妥善保存原始或者复印件，以保证及时取到和确认。