1、医院医患沟通、隐私保护制度与措施编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医患沟通制度、患者隐私保护制度与措施 一、医 患 沟 通 制 度 （一）医患沟通的时间 1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的现病史、既往病史、体格检查、辅助检查等情况对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入住院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊日志上。2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平2、诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成，急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通，做好书面沟通记录并让患方签字确认。3、入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行再次沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者入院后的检查结果、疾病诊断、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品、耗材使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病变化时的及时沟通；病人转科、转院3、前的沟通；术前沟通；术中改变术式时的沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的自费诊疗项目、药品、耗材时的沟通等。术前沟通，应明确告知术前诊断、 手术时间、拟采用的手术方式(多种手术方式时要告知每一种的优缺点，供病人自己选择)、手术人员以及手术常见并发症、手术风险及术中病情变化时的预防处置措施等，征得患者本人或家属的同意并签字确认(手术同意书)。麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防处置措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时需征得患者本人或家属的同意并签字确认(麻醉同意书)。输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性、因输血发生的并发症以4、及感柒经血源传播性疾病等。5、出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者住院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，自动出院患者还应讲明出院后可能存在的风险，签订自动出院责任书。（二)、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通(1)既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药5、物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。3、机体状态综合评估的沟通根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（三)、沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查的目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果6、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上或另页书写随病历保存。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并指导患者休息，把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通，同时要根据患者或亲属的文化程度、心理状态及要求的不同7、，采取不同方式的沟通，如已经发生或有发生纠纷苗头时，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、治疗方案、预后等详细情况，与患者或家属进行沟通：对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通：对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由诊疗组长、科主任、住院医生共同与患者沟通，或科内组织会诊后由诊疗组长、科主任、住院医生共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。必要时可将患者病情上报医务科，由医院组织有关人员与患者或家属进行8、沟通或请律师到场见证，签定医疗协议书。3、 集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。4、出院访视沟通对己出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况、并对出院后用药、休息等情况进行康复指导，开展出院后延伸医疗服务关怀，增进患者和医护人员的情感交流，提高9、病人满意度。（四）、医患沟通的方法1、沟通方法(1)预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。(2)变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。(3)书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，10、应当采用书面形式进行沟通。(4)集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。(5)协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。(6)实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：一个技巧：耐心倾听病人或11、家属的叙叨，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态以及对沟通的接受程度；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，使其产生被忽悠的感觉；避免强求对方立即接受医生的诊疗意见和已形成的事实，产生欲速则不达的相反结杲。（五） 沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录12、在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。（六）评价1、医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立做为质控点。2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚。 二、患者隐私保护制度患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求，因此，患者隐私必须得到尊重与保护。由于医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的隐私秘密，因此医务人员既13、是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者，在执业活动中，有关心、爱护、尊重和保护患者隐私权的义务。1、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗措施，不得在患者面前谈论，以及无关人员面前提及，造成不必要的伤害。2、 医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外或办公室进行。3、 当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益为重。如，被查出有传染病的病人，医生有义务和权利按照传染病管理相关法律法规及时上报，并告知与病人亲密接触的人。4、严格执行执业医师法第22条规定、护士条例第18条规定：医师、护士应当尊重、关心、爱护患14、者，保护患者的隐私。（1）患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的合法权益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。（2）不得收集不涉及病情需要的个人信息。（3）不得安排未经患者本人同意、涉及患者隐私的参观、学习活动。（4）对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。5、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、宗教信仰、性别、职业、文化程度、社会地位15、经济状况，应一视同仁，不得歧视。三、可能造成隐私泄露的十种情况在诊疗护理活动中造成患者隐私泄露情况很多，以下是可能造成患者隐私泄露最常见的情况，请医护人员在医疗护理活动中加以注意，规范医疗护理行为。1、医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”2、化验单公开发放引发各种有关隐私被泄露。3、临床教学与观摩未经病人同意隐私变成活教材。4、床头卡曝光病情、泄露患者疾病隐私。5、以书面形式（撰写医学论文、科研等）公开病人隐私。6、少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位。7、少数医、技、管人员以口头形式在不适当的场所宣扬病人隐私。8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露。9、16、电子病历糸统的应用，由于网络系统管理不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，造成病人隐私被泄露。10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。 四、 保护患者隐私措施 1、强化法律意识，树立维护病人隐私的观念加强相关的卫生行政法规的学习，提高我院全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。2、加强职业道德教育，提高医务人员道德修养加强全体医务人员职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，按技术操作规程办事。依法执业，提高职业自律性。认真落实执业17、医师法、护士条例的相关规定。3、了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。4、履行告知义务当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，经过患者同意后方可进行。医护人员未经患者本人同意，不得私自向他人公开患者个人信息、病史、病程及诊疗过程资料。5、改善就医环境（1）设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，如：建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置，以及超声、心电等辅助检查、实施暴露性操作、护理时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、禁止无关人员探视、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。（2）男医生检查女病人隐私部位应用屏障遮掩且要有女同事或家属在场。（3）设立检验单专人发放窗口，检验人员要妥善保管好病人化验单，患者须凭自己的有效身份证明或有关单据领取报告，影像科、检验科不能把患者的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所，让患者和家属自己去查找和领取。6、不在患者床头卡上、腕带上填写诊断。7、加强病案管理，增强病案管理及病案使用人员保护病人隐私权的意识。认真落实病案复印、借阅制度、完善借阅、复印手续并豋记，不得以口头或书面形式公开病案中患者的隐私内容。