1、XXXX有限公司 XXXX管理制度儿童医院医患出院、保护性沟通管理制度及方法编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、医患沟通的内容（一）沟通的时间1.院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的应收入院治疗。期间门诊医师应与患者沟通，尽可能详细的向患者讲明所进行的各种医疗处置的意义，争取患者理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。2.入院沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成之前即与患者或家2、属进行沟通。急诊患者入院后，接诊医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。3.入院三天内沟通医护人员在患者入院3天内应当与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。4.住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通，让患者明白消费；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；特殊医疗器械使用、特殊给药途径前的沟通；临床试验性检查和治疗前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病转归时3、的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的诊疗项目和/或药品前的沟通；可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗前的沟通；其他需要沟通的情形等。对于术前沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术常见并发症及参加手术的人员等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时要征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症和必要性以及可能发生的并发症。5.出院时沟通患者出院时4、，医护人员应向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（二）诊疗内容的沟通1.诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2.诊疗过程的沟通 医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问5、题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。3.机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。二、沟通方式患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.床旁沟6、通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊疗方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院概况、科室布局、住院须知等入院宣教内容，并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2.分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或7、家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的主诊组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）和责任护士共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由主诊医师提出，科主任主持召开全科会诊，必要时全院会诊，由科主任、主诊医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部门，由医务部门组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证，签定医疗协议书。3.集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟8、通，介绍疾病发生、发展、预防、疗程、预后及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。4.保护性沟通对某些特殊疾病，如恶性肿瘤或预后不良的患者，为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响，责任医师应先将患者的病情如实告知患者家属，再根据家属的意见确定是否告知患者本人及采取何种方式告知患者本人；对于患者精神较脆弱或身体状况较差时，须告知患者本人的，可委婉或暂缓告知。5.出院后沟通对已出院的患者，医护人员采取电话回访、信件回访 或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。病人服务中9、心客户回访部门要及时统计出院病人信息，了解病人出院后的恢复情况并为患者出院后用药、休息等情况提供康复指导，收集整理出院患者的意见和建议，报送督查部。聘请患者及医院周边医保及公费医疗单位为社会监督员，每年召开社会监督员座谈会二次，对会上所提出的问题如实分析，及时解决。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感，也有利于加强医护人员的医德教育。三、沟通方法和技巧（一）沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放10、矢地做好沟通与交流工作。2.变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。4.集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。5.协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-医之间，医-护之间，护-护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。6.实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖11、图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。（二）沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，应耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，有愿为患者奉献爱心的姿态，本着诚信的原则，坚持做到以下几点：1.一个技巧：注重技巧，多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。2.二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的心理状况。3.三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4.四个避免：避免使用刺激12、对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。5.五个注重：注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责；注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱两可、同音异义或专业术语，以免患者产生歧义或不理解；注重语调语气，语调要适中，语气温和；注重目光、表情、手势等的配合使用，如用微笑、注视、点头等对患者表达安慰和鼓励；注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等，要多鼓励，多解释，如多说一些“您放心，我们会尽力的”、“我们会尽最大努力治好您的病”等有助于患者建立信任的语言。四、医患沟通的总体要求全院13、所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓并满意回答患者及家属提出的问题外，不同岗位工作人员尚需患者及家属就以下内容进行满意有效的沟通。 医生要客观、详细地告知患者及家属(委托代理人)有关病情，让患者及家属明白患者的病情、明白患者做何种检查及其目的意义；明白诊断或治疗方法实行后可能出现的不良后果及知道患者自己应注意的有关事项；知道看病时应遵守医疗法律、医院诊疗秩序和规章制度；理解看病时应尊重医生的诊治权；知道患者进行特殊检查（治疗）和手术前应当参与阅签知情同意书的程序等。每次医患沟通的内容，如果有相应的知情同意书，则记录在知情同意书上；如果没有相应的知情同意书，并且沟通医师认为有必要进行14、记录的时候，则记录在病程记录上。对于患者或其家属拒绝执行医嘱的，患者的主管医师应在其门诊或住院病历中注明，患者或其家属签字确认。一站式导诊应主动了解患者当前需要（包括预约挂号、分诊等）的主要内容并给予满意回答。挂号室应主动了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、职业、工作单位等内容。儿科患者还需要了解其监护人情况。住院处应当患者办理住院手续、补缴预交款、出院结算、查询费用等情况时，主动向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，住院处应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。医技科室应在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。禁止上述科室超过专业范围回答咨询。药剂师在处方书写存在问题时，征得患方同意后应主动找医师进行修改，不得推诿患者，发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。五、沟通记录格式及要求医患沟通应根据实际情况进行适当的记录，重要的医患沟通应在病历中详细记录。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，必要时由参加沟通的医护人员及患方签名。- 5 -